UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTA ANA UNASA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ODONTOLOGIA

CIRUGIA BUCAL II

Dra. ALMA GRISELDA LINAREZ

CRISIS ASMTICAS EN EL SILLN DENTAL"

ALUMNA: AIDA DEL LOS ANGELES VASQUEZ JOVEL.

FECHA: 15 DE OCTUBRE DE 2013

INTRODUCCION En los ltimos tiempos el asma se ha convertido en una enfermedad relativamente comn en nuestra poblacin, la cual afecta tanto a nios y jvenes como a personas mayores. Es de vital importancia en el rea de la odontologa el conocer acerca de esta enfermedad, como se comporta, los factores desencadenantes y mas importante el reconocer cuando se trata de una crisis aguda. Debemos conocer el protocolo a seguir en caso de que alguno de nuestros pacientes presente una crisis de este tipo en el silln dental, contando con los implementos y medicamentos esenciales para la estabilizacin del paciente durante una crisis.

ASMA Actualmente, la American Thoracic Society define el asma como enfermedad caracterizada por el aumento de la capacidad de respuesta de trquea y bronquios ante distintos estmulos y que se manifiesta por un estrechamiento extendido de las vas areas, cuya gravedad varia, bien de forma espontanea, o como resultado del tratamiento. Las crisis asmticas suelen ser autolimitadas; sin embargo, existe una entidad clnica denominada status asmtico, que se puede definir como una exacerbacin persistente del asma. Es potencialmente amenazante para la vida, y no responde en principio al tratamiento que suele ser curativo, como la administracin de broncodilatadores adrenrgicos del tipo de la adrenalina o la teofilina. FACTORES PREDISPONENTES. Segn los factores etiolgicos, el asa suele clasificarse en dos tipos principales: extrnseco e intrnseco. En el asma extrnseco existe una historia de alergia, mientras que en el intrnseco no existe tal historia. Asma extrnseco. Asma alrgico, representa el 50% de todos los asmticos y es mas frecuente en los nios y adultos jvenes. Las crisis asmticas agudas pueden desencadenarse en estos individuos por la inhalacin de alrgenos especficos. Estos alrgenos pueden ser trasportados por aire, como el polvo de la casa, plumas, guano, rellenos de cojines, esporas de hongos y una gran variedad de plenes de plantas. Los alimentos mas alergnicos son la leche de vaca, los huevos, el pescado, el chocolate, el marisco y los tomates. Los frmacos y agentes qumicos implicados con ms frecuencia son la penicilina, las vacunas, la aspirina y los sulfatos. El broncoespasmo suele desarrollarse pocos minutos despus de la exposicin al alrgeno. Aproximadamente el 50% de los nios asmticos se encuentran asintomticos antes de la edad adulta. Sin embargo, es posible que el asma extrnseca se cronifique, situacin que es

mucho mas frecuente cuando el asma se desarrolla originalmente al principio de la niez y se asocia a eccema. Asma intrnseco. Aproximadamente el 50% de todos los asmticos, es el intrnseco. Suele desarrollarse en adultos mayores de 35 aos. Los episodios se precipitan por factores no alrgicos, como infeccin respiratoria, ejercicio fsico, polucin ambiental y del aire y estmulos profesionales. Son sinnimos de este tipo de asma: el asma no alrgico, el asma idioptico y el asma infeccioso. No suelen existir antecedentes de alergia. El factor causante mas frecuente es la infeccin viral del tracto respiratorio. En el asma inducida por el ejercicio (AIE), los sntomas comienzan 6-10 min despus de iniciarse el ejercicio, seguidos por una fase tarda mas grave de broncoespasmo que se desarrolla al finalizar la actividad fsica. El entorno odontolgico es otro lugar frecuente para las crisis asmticas. El nio asmtico puede desarrollar un episodio agudo mientras le acompaan a la sala de tratamiento. Al sacar al nio de la zona de tratamiento, suele producirse una espectacular resolucin de los sntomas y signos agudos. En los adultos asmticos tambin pueden ser importantes los factores de estrs. Las situaciones de estrs, por ejemplo, las sesiones con el odontlogo producen sntomas en muchos adultos asmticos. El autor ha observado que los estudiantes de odontologa, que normalmente estn bien controlados, experimentan crisis de broncoespasmo crnico durante la semana de exmenes finales. Los episodios agudos de asma intrnseco suelen ser ms fulminantes y graves que los de asma alrgico. El pronstico a largo plazo del asma infeccioso tambin es peor, ya que la enfermedad suele cronificarse y el paciente puede presentar espordicamente sntomas y signos en los intervalos entre episodios.

Asma mixto. Es la combinacin del asma alrgico e infeccioso. En esta forma, el principal factor precipitante es la existencia de infeccin, especialmente del tracto respiratorio. Status asmtico. La forma mas grave del asma, con sntomas como sibilancias, disnea, hipoxia y otros, que son refractarios a 2-3 dosis de agentes -adrenrgicos, se denomina status asmtico. Esta forma constituye una verdadera urgencia clnica, que si no se trata adecuada y rpidamente puede dar lugar a la muerte del paciente por los cambios secundarios al sufrimiento respiratorio (p. ej., hipotensin y acidosis respiratoria producida por la hipoxemia y la hipercapnia). PREVENCIN El objetivo del tratamiento odontolgico de los pacientes con asma es evitar los episodios agudos de la enfermedad. Esto se consigue mejor recogiendo informacin de la historia medica y de la historia dialogada entre medico y paciente. Cuestionario de historia medica. Ha tomado algn frmaco o medicamento en los ltimos 2 aos?

Muchos pacientes asmticos, en especial los nios, toman frmacos orales entre los episodios agudos, en un intento de evitar o reducir las frecuentes recidivas. Qu tipo de asma tiene: alrgico (extrnseco) o no alrgico (intrnseco)? A que edad comenz a desarrollar asma? Con que frecuencia presenta crisis asmticas? Qu precipita sus crisis asmticas? Cmo trata sus crisis asmticas? Cmo trata sus crisis asmticas agudas?

Determinar que frmacos utiliza el paciente para cortar sus crisis agudas. La mayora llevan siempre consigo sus medicamentos.

Categora Broncodilatadores, simpaticomimtico.

Nombre genrico Albuterol. Metaproterenol. Pirbuterol. Terbutalina. Isoetarina. Isoproterenol. Adrenalina.

Nombre comercial (EEUU) Proventil, Ventolin. Alupent, Metapent. Maxair. Brethaire, Brethine, Bricanyl. Bronkometer, Boronkosol. Isuprel y otros. Atrovent. Muchos nombres. Intal. Muchos nombres. Varios nombres. Varios nombres. Varios nombres. Beclovent, vanceril. Azmacort.

Anticolinergicos.

Bromuro de ipratopio. Sulfato de atropine.

Teofilinas.

Teofilina. Aminofilina.

Antimediadores corticoides.

Cromolin sdico. Prednisona. Succiato sdico de metilprednisona. Succinato sdico de hidrocortisona. Dipropionato de beclometasona. Acetato de triamcinoloma.

Ha necesitado alguna vez tratamiento de urgencia u hospitalizacin por sus crisis asmticas?

La pregunta pretende determinar la gravedad de los episodios. Aunque la mayora de las crisis ceden inmediatamente tras la administracin de broncodilatadores, el status asmtico es refractario al tratamiento -adrenrgico habitual. CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO ODONTOLGICO Las modificaciones del tratamiento odontolgico dependen de la gravedad del asma. Los episodios agudos precipitados por el estrs emocional de un paciente con mucho miedo al odontlogo requieren un tratamiento juicioso por parte del medico con el fin de evitarlos.

No existen contraindicaciones para utilizar cualquier tcnica de sedacin en el paciente asmtico temeroso, excepto algunos grupos de frmacos, como los barbitricos y narcticos, en especial la meperidina. Barbitricos y narcticos que pueden incrementar el riesgo de broncoespasmo en el paciente susceptible. Por tanto, ambos grupos de frmacos estn relativamente contraindicados en el asma. Si el paciente presenta asma extrnseco, debe tenerse cuidado de eliminar de la consulta los alrgenos provocadores. En estos pacientes se evitara el empleo de frmacos que puedan estar implicados en la precipitacin de los episodios agudos. Aspirina, AINE (antiinflamatorios no esteroides) y penicilina son los frmacos que con ms frecuencia precipitan crisis asmticas agudas. En vez de estos frmacos pueden prescribirse alternativas, aunque dada la considerable sensibilidad cruzada entre aspirina y otros componentes antiinflamatorios no esteroides, hay que tener cuidado al prescribir un analgsico. Entre los AINE se incluyen indometacina, fenoprofeno, naproxeno, ibuprofeno, acido mefenamico, sulindac,

meclofenamato, tolmetina, piroxicam, oxifenbutazona y fenilbutazona. Los anestsicos locales que contienes vasopresores (p. ej., adrenalina, levonordefrina) llevan aadidos bisulfitos para evitar la oxidacin de vasopresor. El empleo de anestsicos locales que contienen bisulfitos esta absolutamente contraindicado en estos pacientes, utilizndose como alternativa los anestsicos locales sin vasopresores (p. ej., adrenalina, mepivacaina o prilocaina simples). En la siguiente tabla se muestra la clasificacin del estado fsico de los asmticos segn la ASA (sociedad americana de anestesilogos). El asmtico tpico bien controlado y fcil de tratar, tiene un riesgo ASA II durante el tratamiento odontolgico. Los asmticos que experimentan episodios agudos precipitados por estrs o ejercicio (es decir AIE) o que hayan requerido tratamiento urgente u hospitalizacin para tratar sus episodios agudos, pueden ser considerados de riesgo ASA III, mientras que los pocos asmticos que muestran sintomatologa clnica en reposo tienen riesgo ASA IV.

Clase ASA II

Descripcin Asmtico tpico: intrnseco o extrnseco. Episodios infrecuentes. Tratamiento sencillo. Sin necesidad de tratamiento de

Modificaciones del tratamiento. 1. Reducir estrs si fuera necesario. 2. Determinar los desencadenantes. 3. Evitar los factores factores

urgencia ni hospitalizacin.

desencadenantes. 4. Tener disponible el

broncodilatador durante el tratamiento. III Asma inducido por ejercicio (AIE) Paciente miedoso. Necesidad anterior de tratamiento de urgencia u hospitalizacin. 1. Seguir las modificaciones ASA II. 2. Administrar sedante

(inhalacin de NO-O o benzodiacepinas orales, si estuviera indicado).

IV

Signos y sntomas crnicos en reposo.

1. Solicitar

interconsulta

medica antes de iniciar el tratamiento. 2. Proporcionar los cuidados de urgencia solo en la consulta. 3. Posponer el tratamiento electivo hasta que mejore el estado o hasta que el paciente pueda ser tratado en un entorno controlado.

MANIFESTACIONES CLINICAS La gravedad de los signos y sntomas del ataque asmtico varia segn los episodios, y que van desde falta de aire, sibilancias y tos que remiten por completo (ASA II o III), hasta un estado mas crnico en el que los signos y sntomas clnicos se presentan de forma casi continua, aunque con intensidad variable (ASA IV). Evolucin clnica habitual. Los signos y sntomas del asma agudo pueden desarrollarse de forma gradual o sbita. En el episodio tpico, el paciente nota una sensacin de opresin o congestin en el pecho, producindose despus una crisis de tos, asociada o no con produccin de esputo y sibilancias audibles durante la inspiracin y la espiracin. Estos sntomas tienden a aumentar de intensidad al continuar el proceso. El paciente experimenta un grado variable de disnea, que se aprecia porque en la mayora de los episodios el paciente se sienta incorporado, como si luchara por obtener el aire. Durante el episodio agudo se produce un atrapamiento areo en los pulmones, con lo que los asmticos se sientan y utilizan los msculos respiratorios accesorios de la respiracin (es decir, msculos esternocleidomastoideos y escalenos) para tirar de toda la caja torcica en direccin ceflica y generar una elevada presin intrapleural negativa, lo que incrementa el trabajo respiratorio. La respiracin durante el ataque agudo de asma es laboriosa, aumentando la frecuencia de respiracin a ms de 20 respiraciones por min en la mayora de los episodios y no menos de 40 respiraciones por min en el asma mas grave. Adems aumenta la frecuencia cardiaca. Una frecuencia superior a 120 pm es frecuente en el asma grave. Durante el episodio agudo pueden aparecer otros signos clnicos, que no son diagnsticos de asma, pero si de sufrimiento respiratorio, como diaforesis, agitacin, somnolencia o confusin, cianosis, retraccin de partes blandas en las regiones intercostal y supraclavicular y aleteo nasal. Si no se trata, el episodio asmtico agudo que acabamos de describir puede durar minutos o varias horas. El final del ataque suele anunciarse por un episodio de intensa tos, con

expectoracin de un tapn mucoso grueso y tenaz. Inmediatamente despus aparece una sensacin de alivio y aclaramiento de los conductos areos. El tratamiento adecuado con un aerosol suele cortar la crisis en pocos segundos. En el siguiente recuadro se hace un resumen de los sntomas y signos del asma agudo. El asma agudo, sea cual sea su origen, se caracteriza por el espasmo del musculo liso de las vas areas, inflamacin de la via area con edema, hipersecrecin mucosa e hipersecrecin de moco. SIGNOS Y SNTOMAS DEL ASMA AGUDO Sensacin de congestin torcica. Tos, con o sin produccin de esputo. Sibilancias. Disnea. Paciente sentado o incorporado. Uso de los msculos accesorios de la respiracin. Aumento de la ansiedad y la aprensin. Taquipnea (20 a 40, si es grave). Presin arterial: basal o elevada. Frecuencia cardiaca aumentada (120 en episodios graves). Diaforesis. Agitacin. Somnolencia. Confusin. Cianosis. Retraccin supraclavicular y/o intercostal. Aleteo nasal.

FISIOPATOLOGA Independientemente del tipo de asma, un hallazgo comn a todos los asmticos es su extremada sensibilidad de las vas areas, que no solo consiste en una respuesta contrctil del musculo liso de la va area, sino tambin en la produccin y aclaramiento anormal de las secreciones y en un reflejo de tos anormalmente sensible. TRATAMIENTO Crisis asmtica aguda: El tratamiento del episodio asmtico agudo requiere la inmediata administracin de frmacos, adems del tratamiento sintomtico. Paso 1: interrumpir el tratamiento odontolgico. Paso 2: colocar al paciente. Una vez detectada la crisis asmtica, hay que colocar al paciente en una posicin comoda. Normalmente, esta posicin ser sentado, con los brazos hacia adelante. Paso 3: retirar materiales dentales de la boca del paciente. Paso 4: calmar al paciente. Muchos asmticos, sobre todo los que tienen una historia de broncoespasmo fcilmente tratable. Paso 5: soporte vital bsico, si estuviera indicado. Durante la crisis asmtica, el paciente esta consciente, respira a travs de una via area parcialmente obstruida y tiene una tensin arterial y frecuencia cardiaca elevadas. Paso 6: administrar broncodilatadores. Antes de comenzar el tratamiento odontolgico de un paciente asmtico, el medico debe colocar a su alcance el aerosol broncodilatador que lleve consigo el paciente. En caso necesario, se utilizara la medicacin del paciente para tratar la crisis aguda.

Los broncodilatadores son los frmacos que se emplean para tratar el episodio asmtico agudo. Los dilatadores mas potentes y efectivos del musculo liso bronquial son los agonistas -adrenergicos, como adrenalina, isoproterenol y metaproterenol. Estos son agonistas del los receptores inhibe la liberacin de la histamina por los mastocitos, la produccin de anticuerpos por los linfocitos y la liberacin de enzimas por los leucocitos polimorfonucleares. Estos agentes se pueden administrar por via oral, sublingual, aerosol de inhalacin o inyeccin parenteral. Clnicamente el mejor mtodo para conseguir la dilatacin del musculo liso bronquial es administrar agonistas -adrenrgicos mediante la inhalacin de un aerosol. Este mtodo tiene un comienzo de accin igualmente rpido, pero su absorcin sistmica es mnima y tambin sus efectos secundarios. El albuterol es un broncodilatador muy selectivo de accin rpida y prolongada, asociado con mnimos efectos colaterales. El autor considera que es el broncodilatador de eleccin a incluir en el equipo de urgencia de la consulta, si es que se decide incluir algn frmaco de este tipo. La adrenalina y el isoproterenol producen palpitaciones, taquicardia y alteraciones del ritmo y de la frecuencia cardiaca. Adems, la adrenalina puede producir cefalea y aumento de l ansiedad. La adrenalina esta contraindicada en paciente con hipertensin concomitante, diabetes mellitus (ya que produce hiperglucemia), hipotiroidismo y enfermedad cardiaca isqumica. El albuterol se recomienda con mucha ms frecuencia para utilizarlo en el asma agudo en pacientes con problemas mdicos asociados. Los broncodilatadores en aerosol suelen administrarse mediante un envase presurizado con freon, que mide las dosis unitarias. El adecuado empleo del inhalador de aerosol requiere una inhalacin muy lenta (aproximadamente una inhalacin de 5-6 seg). Se puede comparar al hecho de sorber una sopa caliente. Despus se mantendr la respiracin con la capacidad total pulmonar durante 10 seg., a lo que seguir una espiracin lenta a travs de los labios fruncidos.

Paso 7: tratamiento odontolgico posterior. Una vez cortada la crisis asmtica aguda, el medico determinara el origen del ataque. Deben practicarse los pasos adecuados del protocolo de reduccin del estrs como mtodo para evitar futuros episodios. El

tratamiento odontolgico planeado puede continuar en esa misma sesin si medico y paciente lo estiman oportuno. Paso 8: dar de alta de la consulta. Tras resolver el ataque agudo de asma, se puede dar de alta al paciente sin necesidad de compaa si el medico opina que esta en buenas condiciones. Crisis asmtica aguda grave: Paso 1: interrumpir el tratamiento odontolgico. Paso 2: colocar al paciente en la posicin mas cmoda. Paso 3: retirar materiales dentales de la boca del paciente. Paso 4: calmar al paciente. Paso 5: soporte vital bsico, si fuera necesario. Paso 6: administrar broncodilatadores por inhalacin. En el caso de que varias dosis de broncodilatador por inhalacin no corten el episodio agudo, hay que considerar ciertos pasos adicionales en el tratamiento. Paso 7: administrar oxigeno, ya sea mediante mascarilla facial completa, gafas nasales o canula nasal. La existencia de cualquier signo o sntoma de hipoxia e hipercarbia es una indicacin para la administracin de oxigeno. Se administrara un flujo de 5-7 l por minuto. Paso 8: solicitar ayuda medica. Si los broncodilatadores nebulizados no resuelvan el broncoespasmo, se deber solicitar ayuda medica. Paso 9: administrar broncodilatadores por via parenteral. En el equipo de urgencia de la consulta, el frmaco esta disponible al menos en forma de una jeringuilla precargada que contiene 1 ml de dilucin al 1:100, y en los equipos mas avanzados tambin estar

disponible en concentracin de 1:10000 (en una jeringuilla de 10 ml). Esto equivale a 1 mg de adrenalina. En el paciente adulto, la dosis habitual de adrenalina SC o IM habitual es de 0,3 ml (dilucin al 1:1000), o de 3 ml de 1:10000 IV, que pueden repetirse si fuera necesario, cada 30-60 min. Los nios asmticos suelen dejar de apuntar sntomas agudos cuando se les retira del entorno de la sala de tratamiento. Si esta simple medida resultara ineficaz, se administraran 0,125-0,25 mg de adrenalina acuosa. Paso 10: administrar medicacin IV (opcional). Los pacientes con probada refractariedad a los broncodilatadores ms habituales requieren el empleo de un tratamiento farmacolgico adicional que corte el episodio agudo. Los frmacos utilizados en estas circunstancias son el isoproterenol CIH y los corticoides. El isopreterenol se administra cuando la insuficiencia respiratoria es inminente, independientemente de un tratamiento agresivo previo con aerosoles. Los corticoides se han considerado durante mas de 40 aos como frmacos importantes para tratar actividad broncodilatadora directa, parece ser que sus propiedades antiinflamatorias aconsejan su administracin precoz en este tipo de asma. Paso 11: otras consideraciones. Dado que el paciente asmtico suele estar bastante ansioso durante el ataque agudo, hay que considerar la utilizacin de sedantes durante los episodios. Cuanto mas grave sea el ataque de asma, mas potencialmente peligroso es la administracin de frmacos depresores del SNC y /o de la respiracin. En los episodios menos graves puede estar indicado el uso juicioso de sedantes (diazepam, a dosis de 5 mg IM o IV, ajustadas) para disminuir el componente de ansiedad de la crisis; sin embargo, rara vez esta indicada su administracin. Paso 12: traslado del paciente. Tras la resolucin de un ataque agudo de broncoespasmo que haya requerido la administracin de frmacos parenterales, lo normal es que el paciente necesite un periodo de hospitalizacin, en el que se valore el tratamiento a largo plazo.

TRATAMIENTO DEL ASMA AGUDO

Interrumpir el tratamiento odontolgico

Colocar al paciente en la posicin ms cmoda (por lo general incorporado)

Retirar objetos de la boca del paciente

Calmar al paciente

Soporte vital bsico (si estuviera indicado)

Administrar broncodilatadores por inhalacin

Termina el episodio

Continua el episodio

Tratamiento odontolgico ulterior Dar de alta al paciente.

Administrar oxigeno. Solicitar ayuda medica. Administrar frmacos parenterales. Hospitalizar al paciente o enviarle a casa.

BIBLIOGRAFIA

LIBRO: Urgencias medicas en la consulta odontolgica. AUTOR: Stanley F. Malamed EDICION: 4 1994