DIABETES GESTACIONAL

INTRODUCCION

Los trastornos metablicos durante el embarazo, no son muy comunes en nuestro medio, en la mayora de las ocasiones se presentan debido a un contexto anterior a la gestacin, pero mismo asi, se convierten en situaciones delicadas que deben ser manejadas con cuidado para salvaguardar la vida de la madre y de su futuro hijo. Entre las patologas que ms se presentan tenemos Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, Diabetes gestacional, y la fenilcetonuria de las cuales trataremos en este trabajo. Segn la Sociedad de Endocrinologa, aproximadamente una de cada 100 mujeres en edad frtil tiene hipotiroidismo (un trastorno caracterizado por una disminucin de la funcin tiroidea). Desafortunadamente, muchos sntomas del hipotiroidismo estn velados por los sntomas del embarazo, como el cansancio, aumento de peso y menstruacin anormal, como consecuencia no se detecta ni se trata la enfermedad. Adems, el riesgo de desarrollar hipotiroidismo aumenta con la edad, lo que es significativo porque cada vez ms mujeres retrasan sus embarazos hasta que son mayores. Las mujeres que padecen diabetes durante el embarazo se dividen en aquellas que se sabe que eran diabticas antes del embarazo y aquellas que presentan diabetes gestacional. Las mujeres con concentraciones altas de glucosa en sangre, niveles de glucosa en orina no presentan problema para el diagnostico. La mujer en el extremo opuesto del espectro, que presenta solo trastornos metablicos mnimos, puede ser difcil de identificar. Por lo general la diabetes gestacional desaparece despus del embarazo, pero una vez que ha tenido diabetes gestacional hay la posibilidad de que 2 de cada 3 mujeres presenten nuevamente esta enfermedad en futuros embarazos. Sin embargo, en algunas mujeres el embarazo ayuda a descubrir la diabetes tipo 1 o tipo 2. Es muy difcil saber si estas mujeres tenan diabetes gestacional o empiezan a presentar los sntomas de la diabetes durante el embarazo. Estas mujeres deben continuar un tratamiento para la diabetes despus del parto. Muchas de las mujeres que han tenido diabetes gestacional desarrollan ms tarde diabetes tipo 2. Parece que existe una conexin entre las tendencias de la diabetes gestacional y la diabetes tipo 2. La diabetes gestacional y la diabetes tipo 2 con llevan una resistencia a la insulina. Ciertos cambios bsicos en el estilo de vida pueden ayudar a prevenir el desarrollo de la diabetes despus de la diabetes gestacional. Los efectos de la diabetes en el embarazo se basan en el hecho de que algunas mujeres no presentan evidencias de diabetes cuando no estn embarazadas desarrollan diversas anomalas de la tolerancia a la glucosa durante el embarazo y a veces incluso diabetes con niveles de glucemia bien elevados. Con suma frecuencia estos cambios son reversibles. Despus del parto desaparecen rpidamente las evidencias tanto de induccin como de empeoramiento de la diabetes y la capacidad de la madre para metabolizar los hidratos de carbono retornan al estado previo antes del embarazo. JUSTIFICACION La diabetes mellitus es un problema de salud que afecta a todas las comunidades, con independencia de su grado de desarrollo y que ocasiona un importante coste humano, social y econmico (OMS). Este trabajo se ha diseado atendiendo a las siguientes razones: Prevalencia de la diabetes en aumento, cada ao las cifras aumentan. Y en el caso de las pacientes embarazadas tambien. Gran trascendencia socioeconmica. Existencia de mecanismos de control de la enfermedad que suponen un tratamiento largo, continuado y costoso. Competencia de la Atencin Primaria en ste campo, desterrando la idea de que el control de la diabetes es exclusiva del segundo y tercer nivel de atencin sanitaria. Se deberia hacer mas nfasis en el grupo de embarazadas con los factores de riesgo para esta enfermedad. Evaluar el impacto de las acciones desarrolladas en ste campo.

 Diagnstico precoz es la unica forma de que el embarazo sea bien tratado y llevadero. Beneficios como el de que las internas de enfermeria conozcan el protocolo a seguir para tratar las hiperglicemias y lo que se espera al termino de la gestacion y posteriores acciones. INTRODUCCIN. El proceso de atencin de enfermera es un mtodo sistemtico de toma de decisiones, para solucionar los problemas de salud, priorizando de mayor a menor gravedad. En la fase de valoracin, recolectan los datos los problemas que presenta el paciente de los cuales se podr sacar el diagnostico de enfermera para luego planificar las acciones a realizar y ejecutarlas, con el objetivo de disminuir o calmar el problema que presenta el paciente, continuamente se evalan las intervenciones que en la gran mayora contribuyen a su recuperacin. Es importante sealar, que el PAE tiene un enfoque holstico, considerando tanto los problemas fsicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las necesidades nicas y ayuda a la enfermera ha adaptar las intervenciones al individuo (y familia) en vez de hacerlo a la enfermedad. El uso del enfoque de patrones funcionales facilita realizar una valoracin integral y sistematizada. As mismo permiten a la enfermera identificar patrones funcionales y patrones disfuncionales que constituyen los diagnsticos de enfermera, los cuales proporcionan la base de la eleccin de intervenciones de enfermera que permitan alcanzar los resultados deseados en el usuario. OBJETIVOS Objetivo General Describir los principales trastornos metabolicos del embarazo, de manera especial, el caso de una paciente con diabetes gestacional, conociendo las implicancias del proceso de enfermeria en dicho caso. Objetivos Especficos 1. Explicar los trastornos metabolicos mas comunes que aparecen en el embarazo 2. Identificar los principales factores de riesgo que conllevan a la diabetes tanto pregestacional como gestacional 3. Realizar la valoracin de enfermeria y seguimiento de una paciente con diabetes pregestacional. 4. Aplicacin del plan de cuidados de enfermeria en dicho caso. MARCO TEORICO La diabetes gestacional es la intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza o se diagnostica por primera vez durante el embarazo. A diferencia de los otros tipos de diabetes, la gestacional no es causada por la carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras hormonas en la insulina producida, una condicin denominada resistencia a la insulina, que se presenta generalmente a partir de las 24 semanas de gestacin. La respuesta normal ante esta situacin es un aumento de la secrecin de insulina, cuando esto no ocurre se produce la diabetes gestacional. En muchos casos los niveles de glucosa en sangre retornan a la normalidad despus del parto. Su prevalencia global se sita entre 1 3 %. La diabetes gestacional es un estado de resistencia y antagonismo a la insulina que se manifiesta con hiperglucemia casi siempre postprandial y en mujeres por lo regular obesas y con antecedentes familiares de diabetes. Puede repetirse en embarazos subsecuentes y se estima que en 40% de los casos evoluciona a diabetes tipo 2 en los siguientes cinco aos. Un alto porcentaje corresponde a embarazadas con diabetes tipo 2 que no fueron diagnosticadas antes

del embarazo y otro nmero importante a mujeres con antecedente de embarazo con macrosoma, hipertensin arterial, y morbilidad y mortalidad fetal y del recin nacido La diabetes Gestacional es un tipo de Diabetes que se presenta solamente durante el embarazo, y se denomina de esta manera cuando se detectan cifras elevadas de glucosa POR PRIMERA VEZ en una mujer embarazada. Normalmente este tipo de Diabetes se detecta entre la 24 y la 28 semanas del embarazo y en la gran mayora de los casos, desaparece en cuanto se presenta el parto. No se sabe exactamente las causas de la diabetes gestacional pero existen algunos indicadores del porqu de su existencia. La diabetes del embarazo se debe a una gran resistencia a la insulina por parte de las clulas del organismo, la que es de igual magnitud en la embarazada normal que en la diabtica, pero es tres veces mayor que la observada fuera del embarazo. La placenta es la encargada de proveer nutrientes y agua al feto en crecimiento, y produce varias hormonas para mantener el embarazo. Algunas de estas hormonas como el estrgeno, cortisol y el lactgeno de la placenta humana pueden bloquear la accin de la insulina de la madre en el organismo, es decir tienen efectos bloqueadores o contra regulador (en contra) en la insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina haciendo que la madre tenga ms difcil el empleo de esa insulina. La diabetes gestacional empieza cuando el organismo no es capaz de producir y utilizar toda la insulina que se necesita durante el embarazo. Sin la suficiente insulina, la glucosa no puede abandonar el torrente circulatorio y ser convertida en energa en el interior de las clulas, de manera que se acumula en la sangre, aumentando sus niveles, dando como resultado hiperglucemia. FISIOPATOLOGIA Al inicio del embarazo el aumento de la secrecin placentaria de estrgenos y progesterona induce una hiperplasia (aumento en la cantidad celular) en las clulas beta del pncrea ( clulas productoras de insulina), lo cual produce un aumento de la secrecin de insulina, aumento del uso de glucosa y disminucin de los niveles de glucemia en ayuno en un 10 a 20% con respecto a los niveles pre -gestacionales, mucho antes que las demandas fetales sean significativas. En el segundo y tercer trimestre a medida que la placenta crece, se producen ms de estas hormonas placentarias y la resistencia a la insulina aumenta. Se da un aumento de la demanda de nutrientes por parte del feto lo que hace que se movilicen los depsitos de glucosa materna y se estimula la glucogenolisis heptica (liberacin de glucosa a partir del glucgeno del hgado). Normalmente, el pncreas es capaz de producir la insulina adicional necesaria para superar la resistencia a la insulina, pero cuando la produccin de insulina no es suficiente para contrarrestar el efecto de las hormonas placentarias, el resultado es la diabetes gestacional. La mayora de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia perifrica mediante un aumento significativo de la secrecin de insulina basal (no estimulada, secretada entre comidas, noche y ayuno) y la estimulada con alimentos. Aquellas que no logran realizar esta compensacin se transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables, hasta alcanzar los criterios diagnsticos que definen a la diabetes gestacional. Esta situacin se hace ms evidente entre las 24 y 28 semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de contra- regulacin y el aumento del requerimiento de insulina. Los cambios en la accin de la insulina condicionan la adaptacin del metabolismo materno para favorecer la disposicin de los nutrientes que requiere el feto en su desarrollo; de esta forma se establece un estado de resistencia a la insulina que genera mayor produccin de insulina a fin de compensar dicha resistencia. Sin embargo, las clulas- del pncreas podran estar lesionadas y ser insuficientes para compensar esta demanda lo que desencadenara la hiperglucemia en el embarazo. La Insulina es una hormona proteica producida en las clulas Beta de los Islotes de Langerhans del pncreas. Es liberada como pro-insulina (dos cadenas de aminocidos unidas por puentes disulfuro) que al ser hidrolizada libera Insulina biolgicamente activa y el pptido C, inactivo (como marcador).

La Insulina es una hormona que aumenta el nivel energtico intracelular, hipoglucemiante y anablica, est relacionada al metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos, iones y los aminocidos, por lo tanto la hiperglucemia es el principal estmulo para su liberacin. Las clulas Betas del pncreas y el hgado poseen los GLUT 2 y los adipositos los GLUT 4, transportadores celulares que funcionan como verdaderos glucostatos. Los factores que regulan la liberacin de insulina son: 1) sustancias ricas en aminocidos y grasas 2) estmulos hormonales como el glucagn, entero -hormonas, prostaglandinas, somatotrofina, somatostatinas, prolactina, glucocorticoides 3) estmulos nerviosos: vagal, efecto B2 adrenrgico, adrenalina y noradrenalina 4) frmacos: sulfonilureas, teofilina, drogas colinrgicas Su receptor es una glicoprotena que se encuentra en la mayora de las clulas del cuerpo, pero sus principales funciones se producen en el hgado, msculo y tejido adiposo. Los efectos biolgicos mximos se observan cuando slo un 10 % de los receptores han sido ocupados. La disminucin del nmero, afinidad o funcionalidad de los mismos, depende de los niveles de insulina y crea situaciones clnicas de alteracin en la sensibilidad a la insulina El gen del receptor de la Insulina se encuentra en el brazo corto del cromosoma 19; su transcripcin es inhibida por las concentraciones de insulina. El inhibidor del activador del plasmingeno PAI 1, no slo regula la eliminacin de los depsitos de fibrina de los vasos sanguneos sino que, dentro del ovario, suprime la ruptura de la pared del folculo preovulatorio por la colagenasa y, a nivel endometrial, alterara el proceso implantatorio. Est demostrado que las concentraciones de insulina se correlacionan directamente con las concentraciones del PAI 1. Durante el embarazo la unidad fetoplacentaria secreta protenas y hormonas esteroideas en la madre alterando el estado endocrino de la misma. Estos cambios son adaptativos y permiten que la madre nutra al feto. La hormona Lactgeno Placentaria Humana (HLPH), tambin denominada somatotrofina, tiene concentraciones que son detectadas en suero recin a las 4 5 semanas de embarazo. Si bien no tiene la capacidad de crecimiento de la Hormona del crecimiento (GH) es, al igual que sta, diabetognica. No se conocen totalmente las funciones pero se sabe que es la causante del aumento de la resistencia a la insulina durante el embarazo. En el pncreas materno se producen los cambios ms significativos desde el punto de vista del funcionamiento, debido a las necesidades nutricionales del feto. El tamao de los islotes aumenta despus del tercer mes de gestacin, perodo durante el cual la sensibilidad a la insulina disminuye considerablemente debido, en parte, a la accin antiinsulnica de la HLPH. Por lo tanto, la hiperinsulinemia postprandial obedece a un mecanismo meramente compensatorio. El pncreas fetal aparece a las 4 semanas de gestacin. Los contenidos de insulina y glucagn del pncreas fetal van aumentando a medida que crece el embarazo y son ms altos que en el adulto. En contraposicin, la Insulinemia fetal es baja y no responde a los cambios de glucosa fetal. Cuando el feto esta expuesto a altas concentraciones de glucosa materna, se observa una hipertrofia de las clulas Beta y aumenta la secrecin de insulina en el feto. Modificaciones metablicas durante el embarazo. Son mltiples los cambios que la madre sufre en su metabolismo debido al desarrollo del feto y sus anexos. Al metabolismo de los hidratos de carbono se le ha dedicado una especial atencin, dado que se ha considerado que el embarazo es un factor diabeto- gnico en potencia. Durante el embarazo normal la glucosa y los nutrientes son suministrados al feto de una manera bien regulada. La transferencia de glucosa al feto se realiza por difusin facilitada, determinada por el gradiente materno fetal de la misma; el nivel de glucemia fetal suele ser 10 a 20 miligramos menor que el materno; la transferencia excesiva de glucosa altera la embriognesis. Durante el primer y segundo trimestre de la gestacin la hiperfagia materna estimula el aumento de peso, el depsito de grasa y el aumento del ndice de masa corporal.

Adems, hay un incremento marcado de los niveles de leptina e insulina sricas. La sensibilidad de la insulina en los tejidos es normal o se encuentra aumentada y, debido al consumo de glucosa por la placenta y al crecimiento fetal, la madre se encuentra predispuesta a la hipoglucemia del ayuno. Durante el tercer trimestre del embarazo, la sensibilidad de los tejidos maternos a la insulina disminuye (insulina-resistencia fisiolgica), la utilizacin de glucosa por los tejidos maternos es menor, a pesar del aumento marcado de la produccin de insulina y de la secrecin de insulina estimulada por la glucosa. La resistencia a la insulina promueve entonces la liplisis y la cetonemia del ayuno, as como la hiperglucemia e hiperinsulinemia postprandial, con lo cual hay mayor oferta de nutrientes al feto. Casi todas las gestantes responden a estos cambios produciendo la debida cantidad de insulina; sin embargo, es conocido que de 3 al 6 % de las embarazadas no pueden aumentar en forma apropiada su produccin presentando diabetes gestacional, tendiendo ms a esta alteracin aquellas que tienen antecedentes familiares directos de diabetes o son obesas. Insulina-resistencia Es la disminucin de la capacidad de la Insulina para ejercer sus funciones, asociada a defectos de la misma hormona, de su receptor o su sistema efector. Otra forma de definirla es como una respuesta biolgica subnormal de la insulina, por lo cual, el mantenimiento de la normo glucemia es a expensas de un perinsulinismo de ayuno y postprandial. O bien, un estado en el cual una concentracin determinada de insulina, en un individuo con reserva normal, desencadena una respuesta subnormal de la glucosa. La Diabetes Mellitus Gestacional es un sndrome orgnico multisistmico crnico que se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre (hiperglucemia) resultado de concentraciones bajas de la hormona insulina o por insensibilidad de los tejidos perifricos a su accin lo que conducir posteriormente a alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas. La poliuria (produccin excesiva de orina), la polidipsia (incremento de la sed), la prdida de peso, algunas veces polifagia (aumento anormal de la necesidad de comer) y la visin borrosa son los sntomas cardinales de este padecimiento. CAUSAS . Las causas a las que se atribuye el desencadenamiento de la diabetes gestacional son: concentracin elevada de las hormonas placentarias; pptidos producidos por el tejido adiposo, a los cuales se les ha asignado un factor de prediccin para el desencadenamiento de resistencia a la insulina; efecto adverso de la mala nutricin en la vida intrauterina; autoinmunidad que se activa por el consumo de algunos nutrientes en la vida neonatal; procesos virales que aparecen en la niez. Esto puede lesionar los islotes pancreticos y volverlos deficientes para reaccionar a una sobrecarga metablica como el embarazo.

Factores de Riesgo Antecedente de diabetes gestacional en embarazos anteriores. Edad mayor o igual a 30 aos. ndice de masa corporal preconcepcional o al inicio del embarazo mayor o igual a 25. Antecedentes de familiares en 1er grado con diabetes. Antecedente de sndrome de ovario poliqustico o insulino resistencia preconcepcional.

 Preeclampsia, hipertensin inducida por el embarazo sin preeclampsia y/o antecedentes de hipertensin preconcepcional. Multiparidad. Pertenencia a grupos tnicos con alta prevalencia de diabetes gestacional (hispanas, asiticas, afro-americanas, indias nativas de Amrica del Sur o Central). Embarazo mltiple. Utilizacin durante el embarazo de drogas hipoglucemiantes (Glucocorticoides, betamimticos, etc) Complicaciones Efectos de la Diabetes gestacional Abortos recurrentes La frecuencia de abortos espontneos vara del 10 al 25% y depende directamente si la enferma est bien controlada desde el principio del embarazo. Macrosoma fetal. Un tercio de los hijos de las diabticas pesan 4000g o ms. Mortalidad perinatal. Implica la muerte en el ltimo mes de vida intrauterina y en las primeras 48 horas posteriores al parto que se evita con el adecuado control prenatal, dieta, ejercicio y en pocos casos con el uso de insulina. Infecciones. Las diabticas gestacionales tienen mayor predisposicin de sufrir infecciones urinarias y vaginales que las gestantes no diabticas. La infeccin urinaria, infeccin de orina, o infeccin del tracto urinario (ITU), es la existencia de grmenes patgenos en la orina por infeccin de la uretra, la vejiga, el rin o la prstata. Los sntomas que acompaan a una infeccin de orina son los que componen el sndrome miccional, teniendo en cuenta que las infecciones de orina tambin pueden ser asintomticas. Desde el punto de vista microbiolgico, cuando se detecta un crecimiento de 10.000 unidades formadoras de colonia por mililitro (ufc/ml) en una muestra de orina bien recogida, puede existir una infeccin urinaria. Cuando existen sntomas urinarios o piuria se considera ITU con valores mucho menores (hasta 100 ufc/ml). Cuando el recuento de colonias es superior a 10.000 ufc/ml y hay ms de dos especies de grmenes indica contaminacin de la muestra. Se considera bacteriuria asintomtica cuando, en ausencia de sntomas, hay ms de 10.000 ufc/ml de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes. Ante un sndrome miccional en el que se excluyen otras causas del mismo (vaginitis, uretritis, prostatitis) y se confirma la presencia de leucocitos en orina se puede hacer el diagnstico de infeccin urinaria sin necesidad de realizar urocultivo. Las infecciones del tracto urinario pueden ser tratadas con xito con antibiticos. Durante el embarazo, el alto nivel de la hormona progesterona relaja el tono muscular de los urteres (los tubos que comunican los riones y la vejiga), y esto los dilata y hace ms lento el flujo de la orina. Adems el tero, que cada vez est ms grande, puede comprimir los urteres lo cual dificulta el paso de la orina. Por eso se da la IVU en la mujer embarazada. Y a menudo una infeccin urinaria en las mujeres diabticas cura en 2-3 das siempre y cuando sea tratada a tiempo, y se mantenga en cifras dentro de lo normal, aunque el tratamiento debe continuar por los das prescritos por el mdico para no recaer.

Polihidramnios (Aumento de lquido amnitico) El Polihidramnios es frecuente y a veces el gran volumen de lquido amnitico junto con la macrosoma fetal (feto grande) causa sntomas cardiorrespiratorios en la madre. Alrededor del 2 por ciento de las mujeres embarazadas tienen demasiada cantidad de lquido amnitico, la mayora de los casos son leves y vienen como resultado de una acumulacin gradual de lquido excesivo durante la segunda mitad del embarazo. Polihidramnios es un trmino mdico que se refiere a la presencia excesiva o aumento de lquido amniticopor lo general mayor a los 2 litros o un ndice de lquido amnitico >18 mmalrededor del feto antes de que este nazca. La alteracin puede ocurrir cuando el feto no puede tragar la cantidad normal o suficiente de lquido amnitico o debido a diversos problemas

gastrointestinales, cerebrales o del sistema nervioso (neurolgicos) o de otro tipo de causas relacionadas con el aumento en la produccin de lquido como cierto trastorno pulmonar del feto. Los estudios muestran un aumento del riesgo de anomalas fetales en sus formas ms graves asociadas con polihidramnios. En una serie en 1990, el 20% de los casos con polihidramnios tenan asociados anomalas fetales, incluyendo problemas del sistema gastrointestinal (40%), CNS (26%), sistema cardiovascular (22%), o sistema genitourinario (13%).2 Entre estos casos de polihidramnios, las gestaciones mltiples se produjeron en el 7,5%, 5% se debieron a la diabetes materna, y el restante 8,5% se debieron a otras causas. Sin embargo, al menos el 50% de los pacientes no tenan factores de riesgo asociados. Causas La causa de poli- hidramnios es diversa, pero podemos clasificarla de la siguiente manera: Factores Idiopticos (desconocidos) - 60%,factores maternos (5%),diabetes gestacional. El polihidramnios se observa en el 1.5 a 66% de todos los embarazos de mujeres diabticas. La diabetes gestacional puede ser responsable de aproximadamente un 15% de todos los polihidramnios. COMPLICACIONES

Maternas: - Descompensacin metablica aguda: cetoacidosis diabtica, siendo mortal para la madre y el feto. - Infecciones urinarias recidivantes que agravan la evolucin de la diabetes. - Preclampsia/eclampsia, que aumenta el riesgo de morbimortalidad materno/fetal.5 - DG en embarazos posteriores y diabetes mellitus tipo 2: por lo general la diabetes gestacional desaparece despus del embarazo, pero una vez que se ha tenido DG hay posibilidad de que dos de cada tres mujeres presente nuevamente esta enfermedad en futuros embarazos. Hasta un 30 a 40% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollan una diabetes mellitus manifiesta dentro de 5 a 10 aos. El riesgo puede incrementar si la obesidad est presente.11 Datos recientes apuntan a un mayor riesgo de hipertensin, dislipidemia, y enfermedad cardiovascular.13 Fetales: - Macrosoma: Peso excesivo para la edad gestacional, constituye el atributo ms caracterstico de la diabetes gestacional. Se la ha considerado como una consecuencia del hiperisulinismo fetal en respuesta a las altas concentraciones de glucosa materno/fetal.12 Existen complicaciones relativas a la macrosoma fetal, llevando a un aumento de la tasa de partos por cesrea, mayor riesgo de tocotraumatismos y aumento de la neomortalidad. - Malformaciones congnitas pueden ocurrir, ya que no siempre se trata diabetes que aparece por primera vez en el embarazo, pero si es diagnosticada en esta ocasin.5 - Problemas respiratorios: Enfermedad de la membrana hialina por inmadurez pulmonar, ya que el hiperinsulinismo fetal, interfiere en la

accin madurativa de las catecolaminas y corticoides endgenos. - Hiperbilirrubinemia: es significativamente mas frecuente e intensa, tanto por la prematuridad como por la policitemia secundaria a una mayor secrecin de eritropoyetina por hipoxias leves en teros. - Hipocalcemia: se presenta a los dos o tres das del nacimiento, cuya causa es la reduccin transitoria de la secrecin de Paratohormona.12 - Hipoglucemia: es frecuente, especialmente en los neonatos macrosomicos.
Desprendimiento de placenta., Amenaza de parto pretrmino, RPM, Parto distcico, malformaciones fetales Graves: Prolapso de Cordn, Hemorragias puerperales Cerca de la mitad de las veces, el poli- hidramnios se cura sin que sea necesario realizar ningn tipo de tratamiento. En otros casos, puede desaparecer cuando se corrige el problema que lo provoca. Por ejemplo, el tratamiento de los niveles elevados de azcar en sangre en las mujeres que sufren diabetes o el tratamiento de determinados trastornos del ritmo cardaco fetal (medicando a la madre) a menudo disminuye los niveles de lquido amnitico.

Otras. (RCIU, Hipertensin arterial, Parto pretermino, Parto traumtico, hipoglucemia) Diagnostico La diabetes gestacional generalmente no produce sntoma o molestia alguna. Por esta razn es indispensable que a toda gestante debe realizarse el control de glucemia durante el embarazo; el estudio suele realizarse entre las semanas 24 y 28 porque en esta etapa el organismo produce una hormona lactgeno placentario que tiende a aumentar el nivel de azcar en la sangre. Si en un embarazo previo se ha tenido diabetes gestacional, el estudio se har a partir de la primera visita al gineclogo. En caso contrario, el estudio suele realizarse entre las 24 y las 28 semanas de embarazo Existen diferentes procedimientos para llegar a su diagnstico: La embarazada puede diagnosticarse como diabtica cuando la Glucemia en ayunas es> 120125 Mg/Dl, En caso contrario, se realiza la Prueba de Tolerancia oral de glucosa en la cual se valoran los niveles de glucosa en sangre, 1 hora despus de haber tomado la embarazada 50 g de glucosa. Si la glucemia es igual o superior a 140 Mg./dl se realiza posteriormente una nueva administracin oral de glucosa (100g.) o "curva de glucemia", y se comprueban los correspondientes niveles de glucemia a lo largo de 3 horas. Glucemia postprandial> 200 MG/DL. RESULTADO DE TEST DE SCREENING Negativo: menos de 140 mg/dl Positivo: mas de 140 mg/dl Si el resultado es negativo, repetir test a als 24-28 semanas, y a las 32 y 34 semanas, Si el resultado es positivo hay que realizar el test de tolerancia oral a la glucosa TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (TTOG) 1. Administre una sobrecarga de 100g 2. Realizarlo en ayunas y sin restricciones dietticas previas 3. No consumo de tabaco 4. Reposo antes y durante la prueba 5. Determine la glicemia en ayunas a la 1, 2 y 3era hora HORAS VALOR DE GLICEMIA

Ayunas 95mg/dl 1 hora 180mg/dl 2 horas 155mg/dl 3 horas 140mg/dl TTOG NEGATIVO: menos de 2 valores positivos, repetir screening con 50 gramos a las 24-28 semanas y a las 32-34 semanas. TTOG POSITIVO: dos o mas valores que sobrepasan los valores de corte diagnostico para diabetes mellitus, asi se confirma el diagnostico. Luego de esto se indica la realizacin de ejercicio fisico, una dieta equilibrada y fraccionada con 6 comidas al dia, calculando de 20 a 25 kcal por kg de peso. Con restriccin de carbohidratos y grasas. Debe de mantenerse la glucosa en ayunas no mayor a 90, la posprandial no mayor de 120 y la hemoglobina glicosilada bajo 6%. Si en dos semanas no se obtienen estos valores se indica iniciar el uso de la insulina. TRATAMIENTO: Los requerimientos de insulina NPH son: PRIMER TRIMESTRE: 0,7 UI /kg/dia SEGUNDO TRIMESTRE: 0.8 UI /kg/dia TERCER TRIMESTRE: 0.9 UI /kg/dia Se recomienda comenzar con 0.2 -0.3 UI /kg/da de insulina NPH 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. Luego debe de hacerse un control cada 15 das de glicemia, PA y peso Control mensual de fructosamina y de hemoglobina glicosilada. Terminacin del embarazo segn criterio obsttrico por parto o por cesrea. Si el control de la glucosa es inadecuado y hay macrosomia considere la terminacin del embarazo a las 38 semanas. MANEJO INTRAPARTO Administrar Dextrosa al 5% sin exceder 125 cc por hora. Solo si la glucosa es mayor a 140 mg/dl administrar insulina lenta, o una dilucin de 0.1 U /ml (25 unidades en 250 ml de solucin salina) en infusin continua. Si la paciente ser sometida a induccin o ciruga programada no debe suministrarse la dosis habitual de la maana. MANEJO POSPARTO Indicar dieta para diabticos con aporte de 27kcal /kg/ da durante la lactancia materna. La insulina en el posparto rara vez debe ser utilizada y debe iniciarse si la glucosa en ayunas excede los 110mg/dl o la glucosa 1 hora postprandial 160mg/dl Se sugiere 0.5-0.6 U/ KG/da sobre la base del peso posparto dividida en varias dosis : por la maana NPH + rpida, por la tarde NPH + rpida, y al acostarse NPH Indicar prueba de sobrecarga de 75 g en 2 horas seis semanas posparto para determinar una posible diabetes preexistente. Indicar control anual de glicemia en ayunas Alentar la perdida de peso con un programa de ejercicio peridico. MANEJO DE LAS HIPERGLUCEMIAS Glicemia IR indicada 250 4 UI 300 5 UI 350 6 UI 400 8 UI Formula: Glicemia -100 /40 450 9 UI Una vez aplicada se repetira el HGT en 45 minutos, si hubiese 500 10 UI aun cifras altas se aplica nuevamente la IR, hasta llegar a una 550 11 UI glicemia de 200 mg/dl

METODOLOGIA Los patrones funcionales de Marjorie Gordon constituyen una herramienta esencial, para la valoracin de enfermera, primera etapa del proceso de atencin de enfermera (PAE). Ya que la valoracin permite al personal de enfermera, comenzar a programar en gran parte los cuidados que luego dispensara a los pacientes y/o usuarios del servicio de salud. Es por eso que en el presente trabajo se realiza una valoracin por patrones funcionales de Salud de MARJORY GORDON. Se aplic tambin el formato PES (problema: Etiqueta Dx, Etiologa: Relacionado con R/C y signos y sntomas Manifestado por M/P), y se realiza una fundamentacin cientfica a cada diagnostico.

Modelo de enfermera: Autocuidado de Dorotea Orem Historia de Dorotea Orem 0rem naci en Baltimore, y se educ con las Hijas de la Caridad de S. Vicente de Pal. Se gradu en 1930. Dentro de su trayectoria como teorista no influy ninguna enfermera ms que otra, sino que fue el conjunto de todas con las que haba tenido contacto, y la experiencia de las mismas lo que le sirvi de fuente terica. En la que explica el concepto de autocuidado como una contribucin constante del individuo a su propia existencia: "El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre s mismas, hacia los dems o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar". Teora del Autocuidado: Explica el concepto de autocuidado como una contribucin constante del individuo a su propia existencia: "El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo .Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre s mismas, hacia los dems o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar". Define adems tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado:- Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e incluyen la conservacin del aire, agua, eliminacin, actividad y descanso, soledad e interaccin social, prevencin de riesgos e interaccin de la actividad humana. - Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones necesarias para la vida y la maduracin, prevenir la aparicin de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones, en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano: niez, adolescencia, adulto y vejez.- Requisitos de autocuidado de desviacin de la salud, que surgen o estn vinculados a los estados de salud. Teora del dficit de autocuidado: Describe y explica las causas que pueden provocar dicho dficit. Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado oel cuidado dependiente. Determina cundo y por qu se necesita de la intervencin de la enfermera. Para Orem el objetivo de la enfermera radicaba en: " Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por s mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad. Adems afirma que la enfermera puede utilizar cinco mtodos de ayuda:- Actuar compensando dficitGuiar- Ensear- Apoyar- Proporcionar un entorno para el desarrollo.

Fundamento del porque elegimos este modelo: Creemos que este modelo se adapta correctamente a la realidad de nuestro caso clnico .Donde pudimos observar durante el desarrollo del caso, que nuestro objetivo en la intervencin del plan de enfermera tendra un enfoque educativo, que travs de ella podramos fomentar el autocuidado y lograr un mejor manejo de esta enfermedad Diabetes Gestacional, y as entregar herramientas a nuestra paciente, para que est tuviera los medios como para enfrentarla de mejor manera y tener una buena calidad de vida. Y as poder disfrutar de su embarazo y posteriormente a su bebe. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EXAMEN FSICO CEFALOCAUDAL : Paciente orientada en T/E y P, lenguaje verbal claro, cooperadora, inquieta y ansiosa.HDM inestable presentando los siguientes valores: P/A sistlica aumentada. AfebrilSAT: 98% HGT: 146 FC 60X MIN, pulsos perifricos palpables, CABEZA :Normo crneo, higiene adecuada. OJOS : visin normal, derrame (+) en ojo derecho, reflejo pupilarnormal, alteracin pupilar (-) NARIZ :Tabique normal BOCA : Hidratada, mucosa rosadas e hidratadas, piezas dentalesadecuadas OIDOS : Normales, odos izquierdo con tapn de cerumen CUELLO : Sin adenopatas palpables, manchas (-) cicatrices (-)ingurgitacin yugular (+) TORAX : Simtrico, respiracin normal, sin cicatrices, ruidos bronquiales PULMONES :MP (+) MAMAS :Ndulos (-) refiere dolor a la palpacin, secrecin (+) ABDOMEN : Tamao adecuado a las semanas de gestacin, piel elstica,presencia de estras, marcacin lnea media oscura,movimientos fetales (+) Ruidos cardiacos fetales escuchadoscon fetoscopio justo por arriba de la snfisis pubiana FCF 120Xmin. GENITALES : Exudados (-) higiene adecuado EXTREMIDAD SUPERIOR : Simtrico, temperatura adecuada, cicatrices (-)hematomas (-) dolor (-) buena movilidad y fuerza, edema (-) llene capilar,manos y uas con un adecuado higiene. EXTREMIDAD INFERIORES : Simtrico, movilidad y fuerza disminuida,edema (+) piel hidratada. PIES : Temperatura adecuada, pulso pedio palpable.Paciente refiere no tener problemas de deglucin, ni intolerancia a losalimentos, pese a estar con dieta hipoglicemica, se observo aumentoexcesivo en su peso en el embarazo, no refiere tener problemas en lamiccin, realiza su aseo personal sin ayuda, se moviliza sin dificultad, solo le

molesta el cansancio que siente en sus piernas al termino del da, sueo yvigilia optimo.La paciente conoce bien su diagnostico, y tiene disponibilidad paratratamiento.

HISTORIA DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES Valoracin De enfermera Nombre: Suarez Palma Betsy HC: 137487 Edad: 22 aos Ambiente: Cuidados Intermedios Cama: 2 Direccion: Guasmo central APP: diabetes mellitus desde los 18 aos de edad. APF: no refiere Signos vitales: PA: 100/70 mmhg Pulso: 80 X FR: 20 T: 36.5 C PATRON PERCEPCION MANEJO DE SALUD Paciente de 22 aos de edad, que ingresa al la Hospital Materno infantil Dra Matilde Hidalgo de Procel por presentar Embarazo de 38 Sg, programada para cesarea segmentaria por ser paciente diabetica insulinodependiente desde los 18 aos de edad. Algo con lo que no contaba el dia de la ciruga fue una crisis asmatica, la cual sufre desde pequea. A la edad que descubrio que era diabetica, referia polifagia, polidipsia y poliuria, Se hacia tratar en el Hospital Luis Vernaza donde le dieron la siguiente terapeutica insulinica: Desayuno: NPH 15 UI + Rap 10 UI Almuerzo: Rap 8 UI Cena: NPH 10 UI + Rap 5 UI Se mantuvo con esta terapia, y cuando salio embarazada por primera vez abort, quedo otra vez en estado de gestacion y abort por segunda vez, Por lo cual descubrieron que la causa de estos abortos era debido a que la teraputica de insulina solo bajaba la glicemia hasta 200 mg/dl. La paciente decidio acudir a la maternidad del Guasmo donde la derivaron al Dr Triana quien cambio el esqueme de insulina a la siguiente forma: Desayuno: NPH 10 UI + Rap 5 UI Almuerzo: Rap 5 UI Cena: NPH 10 UI + Rap 5 UI Lo cual dio mejores resultados. La paciente quedo embarazada y se trato con ese esquema, logrando dar a luz un bebe de 3800 gramos y 53 cms de talla. Tratamiento durante su hospitalizacin: Dw al 5% en solucin salina 1000 ml IV 30 gtts x Ampicilina 1gr IV q 6h Abrilar 5cc PO q8h Paracetamol 500 mg VO PRN Terres Sol Salina 2cc + Fluimucil 1amp+ Terbutalina 5 gtts q8h

Patrn Nutricional Metablico Al momento de la valoracin se encuentra con fascie plida, no refiere dolor, pero si un poco de decaimiento. Antes del nacimiento de su bebe sus medidas antropomtricas eran: Peso: 51 kg Talla: 1.43 Peso normal para las semanas De gestacin

Dieta actual: hipocalorica La Glicemia que tuvo en su primera Noche luego de la cesarea estuvo en 60 mg /dl por lo cual se le instauro Dw al 10 % (primero un bolo de 100cc) Y luego para mantenimiento se le dejo Dw al 5% IV En 20gtts. Ya para el segundo dia su glicemia Mejoro, llegando a 120 mg /dl con lo Cual ya fue dada de alta medica. Cabe recalcar que es importante no Administrarse insulina dos dias antes De la ciruga, y tampoco 2 dias despus Hasta ver normalizado los niveles de La misma. Patron Eliminacin Diuresis espontanea y eliminacin intestinal disminuida. Patron Actividad- Ejercicio Permanece en reposo, de ambulacin temprana sin problemas. Al comienzo se senta muy dolorida pero ya en el segundo da se encuentra con mas disposicin. Presin arterial y FC en parmetros normales. El problema del asma que padece de forma crnica ha menguado con la medicacin, pero si embargo si manifiesta alergia por el aire acondicionado. Patrn Cognitivo Perceptual: Conoce muy bien de su patologa, sabe cmo administrarse la insulina y como esa beneficia su vida. Presenta leve dolor en sitio de incisin quirrgica. Patrn Rol Relaciones: Pertenece a una familia estable, cuenta con el apoyo de su marido, y madre. Patrn Sexualidad y Reproduccin G: 3 P:0 A: 2 C: 1 FUM: 10 /05/2010 Menarqua: 12 aos de edad Eliminacin de loquios rojos en cantidad moderada. Patrn Adaptacin Tolerancia al estrs: Al principio su enfermedad si le molestaba muchsimo consideraba que era muy joven para tener que administrarse dosis de insulina todos los das y tres veces al da, y lo que era peor que los antidiabticos orales jams le sirvieron de mucho por lo que se hizo insulinodependiente. Sin embargo a pesar de tantos problemas para mantener sus primeros embarazos y haber fracasado, cree que ha sabido ser perseverante y seguir adelante. Patrn Valores y creencias Catlica. No cree en el mal de ojo ni en el uso de talismanes ni amuletos etc. Patrones Disfuncionales Patrn Nutricional Metablico Patrn Actividad Ejercicio

NECESIDADES ALTERADAS/ PATRN FUNCIONAL IDENTIFICADAS: Alimentacin: Costumbres de consumo de alimentos y lquidos, en relacin con las necesidades metablicas de la paciente, y las posibilidades de disponibilidad de aquello. Tambin se explorar los posibles problemas en su ingesta que conlleva a su patologa .Percepcin y manejo de la salud: Es necesario que la paciente logre entender su estado y concientizarse acerca de sus riesgos de poseer una diabetes gestacional, as evitar riesgos mayores y goce de bienestar. Autopercepcin y autoconcepto :Implica el autoconcepto y la percepcin de la paciente, Incluye las actitudes de la paciente hacia s misma. Rol- Relaciones

Se incluye en esta necesidad el rol que juega la paciente en su familia, asi como las responsabilidades que debe asumir debidas a ella misma(cuidado e integridad). Se dar importancia, al valorar este patrn, a la existencia de problemas en las relaciones familiares y/o sociales. Valores y creencias :Patrones de valores, objetivos y creencias (incluidas las espirituales) que guan las decisiones y opciones vitales del individuo, en este caso clnico se relaciona con la necesidad numero 10 del modelo de Henderson el cual se refiere Comunicarse con otros , expresar emociones ,necesidades , miedos u opiniones; debido a la identificacin de temor por parte de la paciente a perder nuevamente a su hijo por causas iguales o diferentes

Diagnsticos de Enfermera: Riesgo de lesin de la madre r/c administracin inapropiada de insulina, hipoglucemia o hiperglucemia. Riesgo de alteracin en la nutricin R/c aumento de las necesidades corporales vinculado a un desequilibrio entre la ingesta y cantidad de insulina disponible. Riesgo de infeccin r/c hiperglucemia e incisin quirrgica Ansiedad relacionada con la incapacidad de respirar de manera eficaz

Diagnstico priorizado Riesgo de lesin de la madre r/c administracin inapropiada de insulina, hipoglucemia o hiperglucemia.

Diagnsticos REALES 1-Alteracin nutricional: Relacionada con aporte excesivo de glucosa, manifestado por examen de PTGO alterado. INTERVENCIONES Educacin a la gestante y a su familia sobre la administracin de insulina. Control de os niveles de glucosa con exmenes de glicemia y hemoglobinaglicosilada. Educacin autoanlisis. Educar sobre signos y sntomas de hipoglucemia y hiperglucemia. Controlar con examen de orina por cualquier sintomatologa urinaria. OBJETIVOS La administracin correcta de insulina evita complicaciones como hipoglucemia. Comprobar evolucin de DM. Se podr decidir el cambio de tto. o evolucin del mismo. Las mujeres con diabetes gestacional tiene riesgo a hacer hper o hipoglucemia. El riesgo de padecer infeccin urinaria aumenta 2-Alteracin de la nutricin por exceso o por defecto relacionado con incumplimiento del rgimen alimenticio manifestado con control inadecuado del peso y poco conocimiento del tema.

INTERVENCIONES Educacin en cuanto a las modificaciones en la alimentacin. Control peridico del peso. Individualizar el programa de acuerdo a las necesidades de la mujer y sus prescripciones mdicas. OBJETIVOS Mantener un adecuado estado nutricional de la madre para mantener su normo glicemia. Ganar durante la gestacin no ms de 12 kilos ni menos de 9kilos. Prevenir o retardar complicaciones vasculares o de algn otro tipo. Modificar el rgimen de acuerdo a las complicaciones o presencia de enfermedades. Hacer la prescripcin diettica atractiva y adaptada a las caractersticas de la gestante. POTENCIAL 3-Riesgo de incumplimiento relacionado con falta de comprensin de la diabetes y el embarazo y su plan de cuidados. INTERVENCIONES Identificacin de su enfermedad Superacin de las barreras en el aprendizaje mediante una buenacomunicacin teraputica Atencin a factores como recursos econmicos para control deglicemia y seguimiento de el rgimen alimenticio Comunicacin con otros profesionales para solucin de problemasde carencias OBJETIVOS Que se puedan adquirir suministros para vigilar la glicemia sanguneao el uso adecuado de la insulina. Atencin integral para la gestante con diabetes gestacional. Reconocimiento de la enfermedad y autocuidado consigo

TRASTORNOS ENDOCRINOS Y METABLICOS DURANTE LA GESTACIN Varios trastornos endocrinos pueden complicar el embarazo, de ellos por su frecuencia e importancia destaca la Diabetes Mellitus, Despus la patologa tiroidea es la ms frecuente y afecta al 5-10% de las embarazadas. El origen de este trastorno se basa en la interaccin de un agente autoinmune con cierta predisposicin gentica y factores ambientales. Hipotiroidismo Materno Hipotiroidismo es una condicin caracterizada por hipofuncin de la glndula tiroides (disminucin de los niveles de hormonas tiroideas en el plasma sanguneo, tiroxina. Y aumento de la TSH) y puede ocurrir durante embarazo. Causas La causa ms comn de hipotiroidismo es la enfermedad de Hashimoto, que es una enfermedad de la glndula tiroides en la que el sistema inmune del cuerpo ataca a la glndula. Sntomas:

Tratamiento La droga de eleccin en la actualidad para el tratamiento de sta enfermedad es la levotiroxina, La levotiroxina tiene que ser administrada lo antes posible, sobre todo en el primer trimestre, ya que la tiroxina es una hormona crucial para permitir el normal desarrollo del sistema neurolgico y reduce el nmero de abortos. Hipertiroidismo Materno El trmino hipertiroidismo se refiere a un aumento de la funcin de la glndula tiroides la cual puede deberse a una hiperfuncin de la glndula o ser secundaria a otras causas Etiologa Esta hiperactividad puede ser causada por muchos factores, entre ellos: La enfermedad de Graves, inflamacin (tiroiditis), Presencia de ndulos en la glndula, Exceso en la ingestin de yodo, La causa ms comn de hipertiroidismo durante el embarazo es la enfermedad de Graves. Segn algunas investigaciones se cree que esta enfermedad puede ser ocasionada por un anticuerpo que sobre estimula la glndula tiroides, provocando la produccin excesiva de hormona tiroidea. Sntomas: Los sntomas del hipertiroidismo pueden ser percibidos de diferentes maneras por las personas, sin embargo los ms comunes son: Irritabilidad Nerviosismo, Temblores en las manos, Debilidad muscular (especialmente en muslos y brazos), Taquicardia Diaforesis Cabello fino y quebradizo, Perdida de peso Fotofobia Si el hipertiroidismo est asociado a la enfermedad de Graves se suman a estos sntomas: aparicin de bocio (protuberancia en el cuello), protrusin de ojos (exoftalma) y engrosamiento de la piel en la zona de la barbilla. Efectos Sobre el feto Si el hipotiroidismo no es tratado bajo correcta medicacin existen riesgos de parto prematuro, bebs de bajo peso al nacer y a complicaciones en la madre como preeclampsia (hipertensin del embarazo). Tratamiento En general el tratamiento se basa en la administracin de medicamentos antitiroideos, aunque ciertos frmacos podran afectar al feto, control de laboratorio de niveles tiroideos durante todo

el embarazo y en los casos de presencia de ndulos hiperfuncionantes, muy raros en el embarazo, ciruga para extirpar parte de la tiroides. FENILCETONURIA La fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en ingls) es un trastorno gentico en el cual el organismo no puede procesar parte de una protena llamada fenilalanina (Phe, por sus siglas en ingls). La Phe se encuentra en casi todos los alimentos. Cuando los niveles de fenilalanina aumentan demasiado, esta protena puede lesionarle el cerebro y causar retraso mental grave. Etiologia La fenilcetonuria tiene como rasgo principal la herencia gentica autosmica recesiva, es decir, los padres son portadores de los genes defectuosos y al ser traspasados de ambos progenitores, la enfermedad se expresa en los descendientes. Cuadro Clnico La enfermedad se manifiesta, por primera vez, algunas semanas despus del nacimiento, inicindose con una elevacin en el plasma de la fenilalanina hasta un nivel 30 veces superior al normal y por la excrecin de cido fenilpirvico por la orina. El portador de esta anomala, que nace tras un embarazo normal y sin complicaciones, se desarrolla durante los primeros meses casi siempre sin mostrar anormalidad ninguna. Sin embargo se ha encontrado que casi en la mitad de los lactantes, la existencia de vmitos en los primeros meses de vida y en un tercio de ellos una irritabilidad inacostumbrada. En una proporcin similar de casos, a los padres ya les haba llamado la atencin un desagradable olor del cuerpo del nio. Una parte de ellos mostr dermatosis eczematiformes durante el primer trimestre, 7 de 36 ya haba tenido en el primer ao de vida ataques convulsivos. A los 9 meses llama la atencin el retraso en el desarrollo psicomotor. Datos fsicos Tendencia al enanismo, aunque tambin se han descrito casos con tallas superior a la frecuente. La denticin suele retrasarse hasta despus del undcimo mes. La gran mayora de los enfermos muestran una piel clara, ojos azules, y color claro del pelo. La piel de los portadores adems de ser clara es muy suave aterciopelada y muy sensible. En ciertos pacientes se puede encontrar tambin una tendencia a la acrocianosis. Datos conductuales Se espera que el desenlace clnico sea muy alentador si la dieta se sigue estrictamente, comenzando poco despus del nacimiento del nio; pero si el tratamiento se retrasa o el trastorno permanece sin tratamiento, se presentar dao cerebral. El desempeo escolar se puede deteriorar levemente. Si no se evitan las protenas que contengan fenilalanina, la fenilcetonuria puede conducir a retardo mental hacia el final del primer ao de vida. Diagnostico El diagnstico de la enfermedad se hace, prcticamente siempre, con ayuda de la positividad de la prueba del cloruro frrico en la orina. Existen casos raros en los que no se encuentra el cido fenilpirvico en la orina siempre, slo cuando se ha expuesto al nio a una sobrecarga diettica o cuando tiene fiebre este aparece estos casos se consideran como defectos parciales Tratamiento Su tratamiento consiste en darles una alimentacin en la que apenas existe fenilalanina y de ese modo, se logra que no se produzca dao neurolgico. La dieta libre de fenilalanina no es fcil de seguir pues este aminocido est presente en mltiples alimentos comunes, entre ellos la leche, incluida la leche materna. Tambin est en la mayora de alimentos proteicos como la carne, el pescado. Por tanto durante la lactancia deben tomar unos productos similares a la leche llamados hidrolizados que contienen los aminocidos necesarios para el correcto desarrollo del nio, as como otras sustancias: vitaminas, minerales, .....

La dieta sin fenilalanina debe seguirse hasta que termina de madurar el sistema nervioso, al menos hasta los 8 aos. Despus, la dieta no necesita ser tan estricta, pero conviene evitar las protenas. Conclusiones: La diabetes gestacional conlleva numerosos riesgos tanto para la madre como para el feto, no tiene sntomas ni signos propios, se manifiesta exclusivamente a travs de complicaciones, sin embargo no suele haber complicaciones si se sigue un control y cuidados estrictos. Por todo ello se hace necesario un diagnstico precoz. La paciente estudiada aqu, ha sufrido mucho con su enfermedad. Mas all de tener que de por vida aplicarse insulina, no una ni dos veces en el da, si no tres, y el haber tenido que abortar a dos de sus bebes, ha sido para ella una situacin muy complicada y difcil de sobrellevar. He ah la importancia de una buena valoracin medica preconcepcional, y as poder evitar cualquier tipo de complicacin, mas aun al ella ser una diabtico pregestacional, conocedora de su patologa, y cumplidora de la misma, y que al llevar a cabo un mal tratamiento anterior abortara. Cuanto podra haberse ahorrado la seora, tanto econmicamente como emocionalmente, quizs una mala valoracin, quizs una negligencia mdica o en fin, cualquiera de las razones que sea, no se puede volver al pasado. Pero si se puede construir un mejor presente y futuro. Se observo en el estudio de caso que nada est dicho, ni es inamovible. Si bien una dextrosa est contraindicada en los pacientes diabticos, esta fue necesaria para la supervivencia de la seora post cesrea. Tambin el hecho de que, cada ser humano es completamente diferente, y que si bien existes parmetros de administracin de la insulina, esto puede fallar y el sentido comn del equipo de salud debe ser preservar la vida as sea cambiando un poco. Esta paciente es fiel ejemplo que cada persona es un mundo diferente y que debe ser tratada exactamente cmo lo mismo, con un ente nico e inigualable. La profesional de enfermera debe de encargarse de la educacin pos parto, para que la madre pueda continuar con su teraputica insulinica, y tener una alimentacin equilibrada rica en protenas, minerales y vitaminas para poder brindar a su hijo el mejor alimento que es la leche materna. Recomendarle continuar sus controles y no desfallecer ante la cronicidad de su enfermedad.