Caso Clnico

PACIENTE DE 53 AOS, SIN ANTECEDENTES MRBIDOS CONOCIDOS NI CONTROL HACE MUCHO AOS.

MIENTRAS REALIZA COMPRAS SUFRE CEFALEA

Y CAE AL SUELO.

Es llevada al hospital y al ingreso presenta:

- Sopor mediano - Presin arterial 110/200 - Desviacin conjugada a la derecha ojos y cabeza - Hemiplejia:
Facial-braquio-crural (FBC) izquierda Directa Armnica

-Hemianestesia hasta linea media a izquierda.

CEFALEA
Molestias craneales en forma de pesadez o tensin que suelen darse en un solo lado de la cabeza. Puede clarificar la causa de un accidente vascular, si es por oclusin o ruptura arterial. Ya que la cefalea es un sntoma caracterstico de HEMORRAGIA CEREBRAL (causada por ruptura arterial). La Hemorragia puede ser intracerebral o subaracnodea

SOPOR :
Es un grado de compromiso cuantitativo de la conciencia. Despus del sopor, se encuentra el coma, en grado de compromiso. De acuerdo con la intensidad y calidad del estmulo necesario para despertar la respuesta de un paciente con sopor, ste, se suele dividir en: superficial, MEDIANO y profundo.

SOPOR MEDIANO
Con Sopor Mediano el paciente da la impresin de estar durmiendo, al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, manifiesta desorientacin temporoespacial, y responde escasamente a preguntas simples. Adems, al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Este tipo de sopor se puede manifestar cuando existe hemorragia dentro del espacio subaracnodeo

RANGOS NORMALES DE LA PRESIN ARTERIAL EN HUMANOS ADULTOS

Sistlica 120 mm Hg Diastlica 80 mmHg
Mediciones de presin sistlica entre 120 y 139 mm Hg o presin diastlica entre 80 y 89 mm Hg corresponden a una condicin denominada prehipertensin.

 Es bueno recordar que la posibilidad de una trombosis o hemorragia cerebral o de enfermedad al corazn se duplica por 110/200 cada 20 mm Hg de aumento de la presin sistlica o 10 mm Hg de aumento de la presin diastlica.

Hemiplejia:
Disminucin de fuerzas en la mitad del cuerpo (Facial-braquio-crural)

Armnica

Disarmonica

Directa

Alterna

Espinal

Afecta por igual a la Extremidad superior e inferior. Se presenta cuando existe una lesin en la Cpsula Interna

Presenta compromiso ipsilateral de los pares craneanos con relacin a la hemipleja. La lesin se localiza por encima de la decusacin de las vas corticobulbares.

Desviacin conjugada de ojos y cabeza hacia un lado determinado

Se puede observar al comienzo de un Accidente Vascular Enceflico. La mirada se dirige hacia el lado de la lesin por el efecto predominante del hemisferio sano ("los ojos miran hacia la lesin del cerebro" o "evitan mirar la hemipleja").

Hemianestesia
Es el desaparecimiento total de una o ms modalidades de la sensibilidad tras estimulacin adecuada. Generalmente se usa para la prdida de la sensibilidad Tctil, se reserva el trmino de analgesia para la sensibilidad dolorosa. La hemianestesia en el lado hemipljico indica un sndrome sensitivomotor que corresponde a una lesin en tlamo y brazo posterior de la cpsula interna.

Qu datos sobre la lesin hemos obtenido a travs de los sntomas y signos?

Hipertensin Lesin en la Cpsula Interna derecha Hemorragia Cerebral, causada por ruptura arterial, en el espacio subaracnodea

Cpsula Interna

Cpsula Interna

La cpsula interna es una banda gruesa de fibras nerviosas (aferentes y eferentes) En direccin superior se contina con la corona radiada del tlamo y en direccin inferior con los pednculos cerebrales.

Las lesiones vasculares en el brazo posterior de la cpsula interna se relacionan con hemiplejia contralateral y perdida hemisensorial

Tracto Corticoespinal
Es un tracto descendente, que inerva el tronco y las extremidades superior e inferior. Se encuentra organizado somatotpicamente, de modo que las fibras para la extremidad superior se localizan en la parte anterior, seguidas por las fibras para el tronco y la extremidad inferior.

Tracto Corticoespinal

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HEMORRAGIA CEREBRAL HIPERTENSIVA

Es la principal causa de hemorragia intracerebral espontnea. Se presenta habitualmente como una coleccin sangunea (hematoma) a tensin que, desplaza el tejido adyacente, provocando edema perifrico y hemorragias petequiales satlites. Afecta ms frecuentemente al ncleo lenticular y evoluciona expandindose a travs de la sustancia blanca, vaciando su contenido al sistema ventricular. Este ltimo se dilata, especialmente el ventrculo lateral contralateral al lado de la hemorragia, contribuyendo as a acentuar la hipertensin endocraneana. Solo excepcionalmente el hematoma se abre paso a travs de la corteza cerebral hacia el espacio subaracnoideo. Los hematomas de tamao discreto, (menores de cuatro centmetros de dimetro), en especial aquellos que no se abren a ventrculo, suelen evolucionar mas favorablemente. En estos casos se formar una cavidad qustica cicatricial de bordes netos, de color amarillo ocre. Esta se colapsar con el paso del tiempo, dejando como secuela definitiva una hendidura.

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PATOGENIA DE LA HEMORRAGIA HIPERTENSIVA

La teora mas aceptada sugiere un dao progresivo de los vasos de pequeo calibre (entre 50 y 200 micras), vasos perforantes que sufren un reemplazo paulatino de su endotelio y tnica media por un tejido conectivo delgado, menos resistente, a consecuencia de la constante distensin mecnica que genera la hipertensin arterial. Se forma as un microaneurisma (descrito por Charcot y Bouchard), cuya pared mas permeable permite el depsito de fibrina y lpidos (lipohialinosis arterial) lo que aumenta su fragilidad y riesgo de ruptura. Estas lesiones se localizan de preferencia en los vasos perforantes lo que da sustento a la descrita teora

CAUSAS DE HEMORRAGIA CEREBRAL MAS FRECUENTE SON

I Hipertensin Arterial A. Hipertensin crnica. B. Encefalopata hipertensiva.
III Arteriopatas A. Angiopata amiloide. B. Arteritis. V TEC VII Drogas A. Cocana. B. Pseudo efedrina. C. Fenil propanolamina. D. Anfetamina. VIII Espontneas

II Alteraciones vasculares A. Aneurismas. B. MAV. C. Angiomas.

IV Condiciones hemorragparas A. Anticoagulantes. B. Agentes fibrinolticos. C. Discrasias sanguneas. VI Hemorragia en lesiones preexistentes A. Tumores. B. Granulomas. C. Meningitis. D. AVC isqumico hemorrgico.

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EVALUACION Y MANEJO
En el manejo de un AVE se recomiendan los siguientes pasos: I II III IV V Hospitalizacin. Historia Clnica. Examen fsico y neurolgico. Tac Cerebro. Laboratorio. A. Hemograma - VHS. B. Glicemia. C. Creatininemia. D. Electrolitos plasmticos. E. Orina completa. F. VDRL. G. Perfil lipdico. H. Tiempo de protrombina - TTPK Electrocardiograma. Ecocardiograma. RNM (en caso de lesiones isqumicas pequeas).

VI VII VIII

http://www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL2NUM1/cerebr o.htm http://neurociencias.iespana.es/sistemapiramidal.htm http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/Integra doTercero/ApSemiologia/44_ExNeurol.html http://www.clc.cl/ver_pregunta.cgi?cod=1106143182 http://anatomy.yonsei.ac.kr/neuro/web.htm http://www.lumen.luc.edu/lumen/meded/Neuro/neurovas c/navigation/aca.htm http://www.med.uchile.cl/apuntes/archivos/2006/medicin a/apuntes_neuro%202006.pdf

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