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Sndrome de Cushing (hipercortisolismo)

ltima revisin: 26. mayo 2011Autor: Redaccin OnmedaRevisin mdica: Dr. Palestino Abdeljabbar El sndrome de Cushing (hipercortisolismo) se produce por un exceso de la hormona cortisol (hidrocortisona) generada por la glndula suprarrenal. Los sntomas caractersticos son el aumento de peso con obesidad de distribucin central, un rostro redondo y enrojecido, as como una presin sangunea alta. El cortisol pertenece al grupo de los glucocorticoides que influyen, entre otros, en el metabolismo, el sistema cardiovascular y el sistema nervioso. Un exceso de cortisol que provoque un sndrome de Cushing puede tener diferentes causas: un hipercortisolismo puede darse porque la glndula suprarrenal emite demasiada hidrocortisona por diferentes causas o porque se suministran al cuerpo constantemente glucocorticoides (por ejemplo, cortisona) dentro de un tratamiento de larga duracin. Dependiendo del origen se diferencia entre una forma exgena (causada desde el exterior) y otra endgena (causada desde el interior) de sndrome de Cushing:

Sndrome de Cushing exgeno: esta forma comn de hipercortisolismo surge por un tratamiento de larga duracin con glucocorticoides o con la hormona ACTH (hormona adenocorticotropa) que estimula la liberacin de glucocorticoides. Sndrome de Cushing endgeno: la causa de esta forma ms bien rara de hipercortisolismo suele hallarse, casi siempre, en tumores situados en la glndula suprarrenal, en la hipfisis del cerebro o en los bronquios.

Adems de obesidad central y un rostro redondo (la denominada cara de luna llena o facies lunata), provocados sobre todo a un tratamiento con cortisona, as como una presin sangunea alta, el sndrome de Cushing puede provocar otros sntomas, como por ejemplo:

Cuello de bfalo. Exceso de vello en mujeres (sobre todo en la barbilla, labio superior, pecho y muslos). Prdida de apetito sexual, problemas de impotencia en los hombres. Alteraciones de crecimiento en nios. Alteraciones cutneas (por ejemplo, en forma de estras), deficiente curacin de heridas, acn. Alteraciones psquicas.

Para diagnosticar un hipercortisolismo, existe la posibilidad de comprobar la existencia de un nivel de cortisol elevado en sangre y orina. Por otro lado, algunos mtodos por imgenes como la tomografa computerizada, las radiografas, la angiografa o la escintigrafa, son muy tiles para detectar tumores como posibles causas del sndrome de Cushing. El tratamiento del hipercortisolismo depender de su causa. Si el sndrome de Cushing se debe a determinados medicamentos, puede tratarse adaptando la administracin de
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dichos medicamentos como corresponda. Si el sndrome de Cushing se debe a un tumor, el tratamiento consiste por lo general, en extirparlo quirrgicamente, radiarlo o tratarlo con medicamentos. i existe un exceso constante de cortisol, se producen las caractersticas molestias del sndrome de Cushing. Entre los efectos tpicos del hipercortisolismo se encuentran:

Obesidad: es uno de los signos ms frecuentes. Tpicamente el exceso de grasa se acumula en el eje central del organismo (obesidad troncular). Se deposita predominantemente en la cara (facies de luna llena), en la regin posterior de cuello y en el abdomen, mientras que las extremidades permanecen delgadas y con escaso desarrollo muscular. Cuando ocurre en nios la aparicin de obesidad se acompaa de detencin del crecimiento. Delgadez y atrofia de la piel. Hematomas. Estras en abdomen, raz de brazos y muslos que son anchas y habitualmente tienen un color morado o vinoso. Disminucin del volumen y fuerza muscular especialmente manifiesta en las extremidades inferiores. Descalcificacin de los huesos (osteoporosis). La diabetes mellitus es frecuente. La tensin arterial se eleva en la mayora de los casos y contribuye a daar el corazn y las arterias. Cansancio generalizado que dificulta la realizacin de las tareas cotidianas. La depresin es comn. Aumenta la susceptibilidad a las infecciones por disminucin de las defensas inmunitarias. Aumento de vello en las mujeres, trastornos de la menstruacin, disminucin del deseo sexual e infertilidad. Cuando la causa es la enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario) pueden aparecer sntomas derivados del efecto compresivo de estructuras prximas a la hipfisis como el dolor de cabeza o cefalea y disminucin de la visin o de los movimientos oculares.

Incidencia

El sndrome de Cushing endgeno (hipercortisolismo) se da con una incidencia anual de 10 casos por milln de habitantes. Afecta especialmente a mujeres entre 30 y 50 aos.

Causas
ltima revisin: 26. mayo 2011Autor: Redaccin OnmedaRevisin mdica: Dr. Palestino Abdeljabbar Detrs de un sndrome de Cushing (hipercortisolismo) puede haber diferentes causas. Pero lo tpico en todos los casos es un exceso de cortisol constante, una hormona que pertenece al grupo de los glucocorticoides, que se generan en la glndula suprarrenal. En algunos casos, el sndrome de Cushing tiene como causas un exceso de ACTH (hormona adenocorticotropa). ACTH es una hormona que se forma en el cerebro, en la

hipfisis, que estimula la liberacin de glucocorticoides: cuanto mayor presencia de ACTH hay, mayor cantidad de glucocorticoides se forma. Dependiendo de las causas que dan origen al hipercortisolismo (internas o externas), el sndrome de Cushing se presenta en una de las siguientes formas:

Un sndrome de Cushing exgeno es la consecuencia de un hipercortisolismo causado desde el exterior. Un sndrome de Cushing endgeno es la consecuencia de un hipercortisolismo causado desde el interior.

Sndrome de Cushing exgeno

Un sndrome de Cushing (hipercortisolismo) se produce en su mayora por causas externas al cuerpo. Este sndrome de Cushing exgeno es provocado por un tratamiento de larga duracin con glucocorticoides (por ejemplo, cortisona) o con la hormona ACTH.
Sndrome de Cushing endgeno

Un sndrome de Cushing (hipercortisolismo) rara vez es provocado por causas internas. Un sndrome de Cushing endgeno se da cuando el cuerpo forma demasiado cortisol sin influencias externas. Esto puede ser tanto ACTH dependiente como ACTH independiente:
Sndrome de Cushing ACTH dependiente

El sndrome de Cushing (hipercortisolismo) es ACTH dependiente cuando el cuerpo emite demasiados glucocorticoides porque estimula la produccin de la hormona ACTH en cantidades elevadas. Un sndrome de Cushing (hipercortisolismo) es ACTH dependiente tiene generalmente como causas tumores benignos (adenomas) o tumores malignos (carcinomas) que estimulan la formacin de ACTH:

Sndrome de Cushing central: esta forma frecuente de hipercortisolismo se da casi siempre por un tumor benigno hipofisiario (la llamada enfermedad de Cushing): en el 70 por ciento de los casos, la enfermedad de Cushing es responsable de un sndrome de Cushing endgeno. Otro posible desencadenante es una hiperfuncin del hipotlamo (una parte del cerebro intermedio). Sndrome de Cushing ectpico: la causa de esta forma de hipercortisolismo es una elevada formacin atpica de la hormona ACTH o CRH (hormona liberadora de corticotropina) que se produce casi siempre por un cncer bronquial de pequeas clulas.

Sndrome de Cushing ACTH independiente

El sndrome de Cushing (hipercortisolismo) ACTH independiente se caracteriza porque el nivel de glucocorticoides ha aumentado a pesar de que el nivel de ACTH es normal. Las posibles causas de un sndrome de Cushing ACTH independiente son, por ejemplo, lceras de la glndula suprarrenal que provocan un aumento en la formacin

de cortisol. En raras ocasiones tambin pueden ser responsables de un sndrome de Cushing ACTH independiente, alteraciones o aumentos del tejido.

Sndrome de Cushing (hipercortisolismo): Sntomas

ltima revisin: 26. mayo 2011Autor: Redaccin OnmedaRevisin mdica: Dr. Palestino Abdeljabbar Los sntomas tpicos del sndrome de Cushing (hipercortisolismo) son:

Obesidad: es uno de los signos ms frecuentes. Tpicamente el exceso de grasa se acumula en el eje central del organismo (obesidad troncular). Se deposita predominantemente en la cara (facies de luna llena), en la regin posterior de cuello y en el abdomen, mientras que las extremidades permanecen delgadas y con escaso desarrollo muscular. Cuando ocurre en nios la aparicin de obesidad se acompaa de detencin del crecimiento. Delgadez y atrofia de la piel. Hematomas. Estras en abdomen, raz de brazos y muslos que son anchas y habitualmente tienen un color morado o vinoso. Disminucin del volumen y fuerza muscular especialmente manifiesta en las extremidades inferiores. Descalcificacin de los huesos (osteoporosis). La diabetes mellitus es frecuente. La tensin arterial se eleva en la mayora de los casos y contribuye a daar el corazn y las arterias. Cansancio generalizado que dificulta la realizacin de las tareas cotidianas. La depresin es comn. Aumenta la susceptibilidad a las infecciones por disminucin de las defensas inmunitarias. Aumento de vello en las mujeres, trastornos de la menstruacin, disminucin del deseo sexual e infertilidad. Cuando la causa es la enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario) pueden aparecer sntomas derivados del efecto compresivo de estructuras prximas a la hipfisis como el dolor de cabeza o cefalea y disminucin de la visin o de los movimientos oculares.

Diagnstico
En caso de sospecha de un sndrome de Cushing (hipercortisolismo) para el diagnstico es importante determinar el nivel de cortisol en sangre y en orina, porque un exceso de la hormona cortisol es tpico del sndrome de Cushing: el nivel de cortisol puede medirse con el test rpido de dexametasona, en el que se administran al paciente de uno a dos miligramos de dexametasona. A continuacin, el mdico determina el nivel de cortisol en sangre. Para garantizar el diagnstico, el mdico determina adems la concentracin de cortisol libre en la orina en 24 horas. Si ambos valores son normales, por lo general, no existe ningn sndrome de Cushing. Por otro lado, es posible examinar el ritmo diario de cortisol. Si los sntomas tpicos y los resultados de los anlisis de sangre y de orina sealan hacia un sndrome de Cushing, el mdico determinar a continuacin, si se trata de una forma

de sndrome exgeno (provocado por causas externas) o endgeno (provocado por causas internas). Esto es importante para poder iniciar el tratamiento adecuado tras el diagnstico. Puesto que el sndrome de Cushing causado por influencias externas puede deberse a la ingesta de medicamentos, esta forma puede diagnosticarse de forma relativamente sencilla examinando a fondo de la historia del paciente (anamnesis). Para poder comunicar de forma exacta un sndrome de Cushing causado desde el interior, el mdico debe aclarar en el diagnstico si se trata de una forma ACTH dependiente o independiente. Para ello, determina la concentracin de la hormona ACTH en el suero sanguneo. Con un nivel bajo de ACTH la causa podra ser un tumor de la glndula suprarrenal (sndrome de Cushing adrenal). Con ayuda de mtodos de diagnstico por imgenes como la tomografa computerizada, las radiografas, la angiografa o una escintigrafa, el mdico puede detectar posibles tumores en el diagnstico y establecerlos como causa del sndrome de Cushing.

Tratamiento
El tratamiento del sndrome de Cushing atiende a cada caso concreto.
Adenoma hipofisario

Ciruga hipofisaria. Si la causa es una adenoma hipofisario el tratamiento es su extirpacin quirrgica mediante ciruga por va transesfenoidal. La curacin es ms probable en adenomas pequeos que en los de gran tamao, en los que puede quedar tejido adenomatoso tras la operacin. Es importante que esta ciruga sea realizada por un equipo experto en este tipo de intervenciones. Puede ocurrir que los das posteriores a la intervencin se orine excesivamente, pero habitualmente se resuelve espontneamente, aunque en algunos casos puede ser permanente (diabetes inspida). El goteo de lquido cefalorraqudeo por la nariz o por la faringe se debe a una fstula de lquido cefalorraqudeo y es una complicacin postquirrgica rara. Excepcionalmente puede producirse meningitis postoperatoria que requiere de tratamiento antibitico intensivo. Si la intervencin ha sido eficaz es frecuente un cortisol plasmtico muy bajo tras la ciruga, que indica el establecimiento de una insuficiencia suprarrenal que se puede extender hasta un ao despus de la ciruga y obliga a mantener durante este tiempo tratamiento con corticoides (habitualmente hidrocortisona o prednisona). Radioterapia hipofisaria. En caso de que quede tumor o vuelva a aparecer tras la ciruga puede aplicarse radioterapia en la hipfisis para eliminar la funcin del resto de adenoma. Su efecto tiene lugar a largo plazo (1-2 aos), por lo que entre tanto debe mantenerse tratamiento medicamentoso con ketoconazol a fin de mantener el nivel de cortisol en la normalidad y evitar el efecto del sndrome de Cushing en los tejidos. Uno de los efectos secundarios de la radioterapia a largo plazo es el desarrollo de alteraciones en la funcin del resto de hormonas hipofisarias (hipotiroidismo, hipogonadismo y deficiencia de hormona de crecimiento) que precisarn de tratamiento especfico.

Ciruga suprarrenal. Cuando despus de haber transcurrido un lapso de tiempo razonable tras la aplicacin estos tratamientos persiste el sndrome de Cushing puede plantearse la suprarrenalectoma bilateral como tratamiento definitivo, si bien en este caso el paciente debe tomar de por vida hormonas suprarrenales para evitar caer en insuficiencia suprarrenal.
Tumor suprarrenal

ltima revisin: 26. mayo 2011Autor: Redaccin OnmedaRevisin mdica: Dr. Palestino Abdeljabbar Ciruga suprarrenal: se extirpa la suprarrenal afectada. Tras la intervencin se va a producir insuficiencia suprarrenal por encontrarse atrfica la suprarrenal del otro lado. Los carcinomas suprarrenales pueden requerir la administracin de radioterapia postoperatoria y de medicamentos dirigidos a destruir el tejido que no ha podido extirparse localmente o el correspondiente a la posible diseminacin metastsica. El ms empleado en estas situaciones es el Lysodren (Mitotane). Cuando la causa es una hiperplasia autnoma suprarrenal bilateral (macronodular o micronodular) el tratamiento es la suprarrenalectoma bilateral.
Tumores ectpicos secretores de ACTH

Ciruga del tumor responsable. En el caso de que no haya sido posible su localizacin tras la aplicacin de las exploraciones pertinentes es necesario mantener tratamiento medicamentoso encaminado a normalizar el nivel de cortisol (ketoconazol). Cuando este efecto no puede conseguirse debe plantearse la suprarrenalectoma bilateral.
Sndrome de Cushing iatrognico

Se debe proceder a la retirada progresiva del tratamiento, siempre que lo permita el motivo por el que se instaure el mismo.

Evolucin
En caso de sndrome de Cushing (hipercortisolismo), la evolucin depende de las causas. En la mayora de los casos un sndrome de Cushing tratado presenta un pronstico favorable: la tasa de xito del tratamiento se halla entre el 50 y el 80%. Si la causa del sndrome de Cushing ha sido un tumor benigno (adenoma) de la hipfisis, por lo general, suele ser curable si el tratamiento se inicia a tiempo. Si los responsables del sndrome de Cushing son tumores malignos como cncer de las cpsulas suprarrenales o el cncer bronquial, el pronstico es ms bien desfavorable.
Complicaciones

Un sndrome de Cushing (hipercortisolismo) puede ir asociado a complicaciones en su evolucin posterior. Sin el tratamiento adecuado, pueden pasar meses o aos hasta la

muerte. Por otro lado, en caso de una enfermedad de Cushing no tratada, el riesgo de suicidio es mayor por los sntomas psquicos. Si en el marco de un tratamiento del sndrome de Cushing adrenal tiene lugar la extirpacin de una cpsula suprarrenal, se desarrolla en hasta el 50 por ciento de los afectados, el llamado sndrome de Nelson, una lcera benigna del lbulo frontal de la hipfisis.

Prevencin
Solo es posible prevenir un sndrome de Cushing (hipercortisolismo) de forma limitada: las correspondientes medidas son eficaces exclusivamente contra la forma exgena (causada por influencias externas). Consisten en minimizar el riesgo de la formacin de un sndrome de Cushing por medicamentos. Para ello es importante un control mdico estricto durante un tratamiento con medicamentos. No es posible prevenir un sndrome de Cushing endgeno (provocado por influencias internas).

fuentes:
Tratado de Medicina Interna. Farreras, Rozman; 16 Ed. 2008; Elsevier.