INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Religin:
Discapacidad

No. Afiliacin: Edad: Edad:

Si No

Gnero:
M F

aos Idioma
Espaol

Escolaridad:
Otro

Lengua:

PADECIMIENTO ACTUAL

Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS Y SISTEMAS Neurolgico: Respiratorio: Digestivo: Cardiovascular: Genitourinario-Renal Musculo-esqueltico: Piel y anexos: Diagnsticos previos:

Exmenes de laboratorio y gabinetes previos:

Teraputica previa:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre vive:
si no

Eda d: Gest a: Especifiqu e:

si no

aos

Escolaridad:

Ocupacin: Toxicomanas:

Part o:

Abort os:

Cesre as:

Padre vive:
si no

Eda d: Toxicomana s:
si

aos

Escolaridad:

Ocupacin:

Especifiq ue:
no

Hermanos: nmero Muertos: Causa (s):

Vivos:

Edades:

Padecimientos heredofamiliares:
(marque con una X los positivos)

Negativos: Cardipatas: Hematolgicos: Malf. Congnitas:

Positivos: Nefrpatas: Oncolgicos: Alrgicos:

Diabticos: Hipertensin Neurolgicos: Especificar:

Contacto con enfermedades infecciosas:

si no

Especificar :

ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales Embarazo N o.: Curso normal:
si no

Caus a:

Gestacin: Parto eutcico:

si no

Semanas. Caus a: K g. Tall a: Cua l:

si no

Sitio de atencin del parto:

Peso:

cm.

Rup. Pret. membran.

si no

hor as:

Anestesia:

Apnea neonatal: Cianosis: Informacin adicional:

Convulsiones: Otros:

Hemorragias:
Especifique

Ictericia:

PERSONALES NO PATOLGICOS Alimentacin: Pecho materno:

si no

Duraci n: meses. Huevo: Leguminosa s

meses.

Ablactacin:

meses

Destete: Leche: Verduras:

Alimentacin actual Frutas:

(no. de das por semana)

Carne: Cereales:

INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIN. Marque con una cruz

BCG al nacer ( )

Sabin al nacer ( ) 2 meses ( )

) 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m Dosis adicionales campaas ( ) 6 meses ( ) Refuerzos ( ) ) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )

Hepatitis B al nacer ( Rotavirus 2 m ( Influenza: 6 m (

Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2 m ( ) 4 m ( ) 4m( Pentavalente esquema previo DPT+HB+Hib; ) 7 m ( ) anual ( DPT REFUERZO: 4 a ( )

Antineumocccica conjugada 2 m ( ) 4 m ( ) Refuerzo 12 m ( 2m ( ) 4m( ) 6 m( ) Refuerzo 18 m ( ) )

) Fecha ltima aplicacin: ___________________________________ ) Refuerzo 6 a (

Sarampin, rubola, parotiditis: 1 a (

Vacunas adicionales (anote tipo de vacuna, dosis y edad de administracin)

Desarrollo psicomotor (precisar la edad en meses) Sigui objetos: Camin: Escolaridad actual: Datos anormales en el desarrollo: Desarrollo puberal Inicio de: Telarca: Pubarca: Adrenarca: Sonri: Sostuvo la cabeza: Anal: Se sent:

Control de esfnteres: Vesical:

Aos escolares reprobados:

Edad de espermaquia: Ciclos Menstruales: Dismenorrea:

si no

Frecuencia:

Duracin: Si Cul?

Cantidad:
( num. toallas promedio/ da)

Uso de anticonceptivos:

No

NA

Habitacin: Eliminacin de excretas: Agua intradomiciliaria:

si no

Fecalismo: Bao familiar:

Letrina:

Tipo ingls: Comunal:

Convivencia con animales:

si no

Cual (es): Cemento: Recubrimiento:

Piso de la casa:

Tierra:

Nmero de cuartos en la casa

(excluir cocina y bao):

Nmero de personas que duermen en la casa

(incluir a todo los nios)

Refrigerador:
si no

Telfon o:
si no

Automvil:
si no

Exposicin a substancias txicas:

si no

Cuales:

Personales patolgicos (especifique todas las enfermedades) INCLUYA ALERGIAS Y EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS

EXPLORACION FISICA
Peso: P. pierna: F.C.: Aspecto General Piel y faneras: Cabeza: Ojos: Odos: Boca y faringe: Cuello: Trax: a) Ap. Resp.: b) Ap. Card.: Tanner mamario: Abdomen: Extremidades: Genitales: Tanner genital: Ano y recto: Tanner pbico: Vas. Perifrico: Neurolgico: Col. Vertebral: Nombre del mdico que realiz la historia:
Firma

Kg.

Talla: cm. Seg. sup: F.R.:

cm .

P. cef: cm. x Temp: Seg. inf.:

cm .

P. Brazo cm.

cm .

C.

T.A.:

Nombre y firma del mdico que revis la historia: