HISTORIA CLINICA - ANEXO: ODONTOGERIATRIA

A- Datos Personales
Nombre y Apellido:..H.Cl. N.
Ingresos
J.N.
J.P P.N.
P,P
P,NO C.P. P.NO.CN.
OTROS
econmicos
.
Lugar de Origen:
Lugar de Residencia:
Ambito de
Casas
Geritrico
Hogar de ancianos
Hospital
residencia:
de
privado
estatal
familia
Estado Civil;
Si fuese viudo o separado indique fechas respectivas:.........
Ocupacin Actual.
Ocupacin anterior .
Como es su relacin con su familia?: buena-regular-mala-no tiene relacin
Con quin vive?.........................................................................................
Datos de personas allegadas/familiar/persona legalmente autorizada
.
..
B- Motivo de Consulta:

C- Antecedentes Personales clnicos y heredo-familiares

1- Generales:
-Toma bebidas alcohlicas?
desde cuando?.......................................
Cunto toma por da?............................
2-Infecciosos
-Tuberculosis
3-Respiratorios
-EPOC
-Neoplasias
4- Cardiovasculares
-Infarto agudo de miocardio
5-Gastrointestinales
-colon irritable
-divertculos
6- Vas urinarias
-Dilisis
-Infecciones urinarias a repeticin
7-Gineco-obsttricas
-Edad de la menopausia
-Alteraciones en mamas
8- Neurolgicas
-Temblores Mareos vrtigo-Parkinson- Movimientos
involuntarios de boca
9- Observaciones Generales:..
..
D- Antecedentes Psicolgicos
-Hospitalizaciones: motivos
-Ingreso a Geritricos-Instituciones de larga estancia:
-Prdida de cnyuge-familiares-amigos:
-Cambio de roles (dej de trabajar-cambio en ingresos econmicos)
-Otros:.

E- Antecedentes Odontolgicos:
Si es desdentado completo indique desde cuando:.
Si usa prtesis dental indique tipo y fecha de uso:.
Si usa prtesis dental indique tcnica o forma de higiene de las mismas que
emplea:
Tiene dificultades para realizar por s mismo la higiene bucal y/o de las
prtesis?:SiNo..
F- Autopercepcin de salud general Buena -----Regular-----Mala----G- Autopercepcin de salud bucal Buena -----Regular-----Mala----H-Estado
Alimentacin
Uso del bao
Higiene
Vestimenta
Manejo
Funcional
personal
de dinero
solo/ con
solo/ con
solo/ con
solo/ con
solo/ con
ayuda
ayuda
ayuda
ayuda
ayuda
I- Estado Nutricional
Mini Tamizaje de Nutricin en la Comunidad- Adultos Mayores ( Cuestionario de
la Nutrition Screening Initiative)
Nutricin
Tiene enfermedades o condiciones que le hicieron cambiar el tipo o cantidad de la
alimentacin?.......(tache lo que no corresponda)...............................si......no......(2)
Come menos de dos comidas por da en promedio?..............................si......no......(3)
Come pocos vegetales, frutas o lcteos?.............................................si......no......(2)
Bebe tres o ms vasos de cerveza, licor o vino por da?.........................si......no.....(2)
Tiene problemas dentales o bucales que dificultan la alimentacin diaria?..si......no....(2)
No siempre tiene suficiente cantidad de dinero para los alimentos que
necesita?.si...no...(4)
Come solo?.............................................................................si......no......(1)
Toma tres o ms medicamentos, recetados o no, por da?......................si......no.....(1)
Sin desearlo, perdi o aument ms de 5 kg. en los ltimos seis meses?..si......no.....(2)
No siempre tiene capacidad fsica para realizar las compras, cocinar o alimentarse
por sus propios medios?...............................................................si......no......(2)
A las preguntas afirmativas se les asignar el puntaje de la derecha, el que se sumar.
(0 - 2 ) Volver a controlar en 6 meses.
(3 5) Riesgo de desnutricin moderado. Mejorar hbitos alimentiy estilo de vida. Volver
a controlar en 3 meses.
(6 ms) Riesgo de desnutricin alto. Derivarlo al mdico.
J- Estado Mental
Excelente -Bueno-Moderado deterioro-Severo Deterioro