Depresiones.

Aspectos interdisciplinarios, aportes psicoanalticos actuales

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entro de las patologas que con ms frecuencia (10 %) en los adultos, (20 %) en los adultos mayores producen sufrimiento psquico est la Depresin; afeccin que es necesario comprenderla en sus mltiples vicisitudes e interdisciplinariamente. Me referir a un antiguo relato persa, el de los tres sabios ciegos, a quien el rey convoca para describir un elefante, el primero toca una pata y dice es como una columna, el segundo toca la trompa y dice es algo tubular y rugoso, el tercero toca la cola y dice delgado y pequeo, es decir cada uno lo describe acorde a lo que percibe. Creo, por lo tanto, necesario para pensar en este tema el tener una visin amplia y global para que no nos suceda lo de los tres sabios ciegos. En primera instancia considero necesario reflexionar si estamos ante un duelo o una depresin, ya Freud nos planteaba que los duelos deben acompaarse y las depresiones tratarse. El trmino depresin implica al menos tres significados (Lehman 1959) como sntoma, como sndrome o como identidad nosolgica. Si hablamos de depresin es importante plantearnos desde que lugar la definimos, si lo hacemos desde la semiologa psiquitrica con la clsica triada de tristeza, inhibicin y dolor moral, nos dice H. Ey, el elemento semiolgico elemental se caracteriza por descenso del humor, que termina siendo triste, alrededor de este sntoma que denominamos provisoriamente elemental, se agrupan otros que han podido justificar la descripcin del sindrome e incluso de las entidades nosolgicas. En efecto, se trata de un proceso patolgico, extremadamente complejo, que parece muy difcil referirlo a un efecto primario... sea como consecuencia, sea como simple asociacin, se encuentran aadidos a los trastornos del humor, otros dos fenmenos: la inhibicin y el dolor moral, otros autores, en lugar del dolor moral ubican a los sntomas somticos (comunidades primitivas, en la vejez) o el autorreproche . H. Blechmar, en su libro "La depresin: un estudio psicoanaltico" refiere que no es indispensable el cumplimiento de la triada completa ya que hay depresiones sin tristeza o sin inhibicin (depresin ansiosa, melancolas agitadas) o sin sntomas somticos, o con autorreproches y enojos, pero sin tristeza, por lo tan-

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to, replantea el concepto de causalidad, propone el de copresencia de sntomas, no que uno de ellos sea el que pone en marcha la triada. Desde lo epidemiolgico ser importante conocer las situaciones desencadenantes, de valor estadstico y preventivo, duelos, migraciones, fallecimientos. Desde lo clnico detectar las enfermedades mdicas capaces de provocar depresiones: hipotiroidismo, demencia del lbulo frontal, polfarmacia, cncer de pncreas, infartos cerebrales silentes, etc.

Enfermedades relacionadas frecuentemente con depresin

Endocrinopatas y trastornos metablicos - Hiperliroidismo - Hipotiroidismo - Enfermedad de Addison - Enfermedad de Cushing - Diabetes - Hipoparatiroidismo - Hiperparatiroidismo - Hipoglucemia - Anemia - Sndrome adiposogcnital - Hiperprolactinemia Enfermedades infecciosas - Vricas (gripe, hepatitis, neumona vrica) - Tuberculosos - Fiebre tifoidea - Mononucleosis infecciosa - Infeccin por colibacilos - Infecciones urogenitales - Encefalitis - Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana Enfermedades reumatolgicas y sistmicas - Artritis reumatoidea - Lupus eritematoso Neoplasias - Carcinoma de la cabeza del pncreas Trastornos del sistema nervioso central - Enfermedad de Parkinson - Corea de Huntington - Artcrioesclerosis cerebral - Demencia senil - Hidrocefalia normotensiva - Accidente vascular cerebral - Miastcnia - Hemorragia subaracnoidea - Esclerosis mltiple - Epilepsia - Traumatismo craneoenceflico - Afecciones degenerativas Intoxicaciones - Plomo - Benceno - Mercurio - Bismuto - Quinina - Monxido de carbono

Tomado de : "Interconsulta Psiquitrica". Rojo Roces, J. E, Cirera Cosa (199'.

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Frmacos que pueden provocar reacciones del crculo depresivo

Acctozol amida Amantadina Anabolizantes Anfetamina (A) Anfotericina B Anticonceptivos Asparaginasa As prtame Aureomicina Azatioprna Baclofeno Blcomicina Bloqueadores B Bromocriptina Butaperacina Carbamacepina Cicloserina Ciclosporina Cimetidina C i naricina Clomifeno Clonacepam Cionidna Clotrimazol Cocana (A) Corticoides Dapsona Dexfenfluramina Difenoxilato Digital Disulfiram Escopolamina Espirinolactona Estrgenos Etanol Etionamida Etosumixida Fenacetina Fenilbutazona Fenilpropanolamina Fenitoina Fluranicina Fluoroquinolona Griseofulvina Guanetidina Hidralacina Indometacina Interferon Isotretinoina L-DOPA Levonorgestrel Lovastatin Mefloquina Metildopa Metiscrgida Metoclopramida Metronidazol Mitran icina Morfina Nicotina (A) Nifedipino Ondansetrona Ofloxacino Opiceos Primidona Procainamida Procarbacina Progesterona Propanolol Provastatina Psicolpticos Ranitidina Resrp i na Sumatriptan Tamoxifeno,t Ti acidas Timolol Tiocarlide Verapamilo Veratrum Vigabatrina Vinblastina Vi n cristi na Vitamina D (altas dosis)

Tomado Je : "Intewansulta Psiquitrica". Rojo Roces, J. E. Cirera Orna (1997).

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Signos fsicos y posible etiologa en pacientes mdicos con sindrome depresivo

Prdida de peso Aumento de peso Apariencia general Ictericia Palidez Cncer Hipertiroidismo Sindrome de inmunodeficiencia adquirida Abuso de cocana Hipotiroidismo Enfermedad de Cushing Hepatitis Alcoholismo Abuso de drogas Cncer de pncreas Anemia

Apariencia general Actividad motora Temblor Hemiparesia Agitacin/Inhibicin Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Huntington Hipertiroidismo Sindrome de abstinencia Accidente vascular cerebral Sindrome de abstinencia Enfermedad de Cuhing Sndrome de Kaposi Abuso de drogas Enfermedad de Cushing Enfermedad de Parkinson Hipertiroidismo Hipotiroidismo Ciruga tiroides Abuso de opiceos Abuso de cocana Anticolinrgicos Intoxicacin por frmacos Esclerosis mltiple Hipertiroidismo Hipotiroidismo Epilepsia Hipertiroidismo Abuso de cocana Sindrome de abstinencia Hipotiroidismo Enfermedad de Cushing Alcoholismo Hipotiroidismo Accidente vascular cerebral Enfermedad de Parkinson, Neurolpticos Hipertiroidismo

Piel

Hiperpigmentacin Lesiones pigmentadas Venopuncin

Cabeza Cuello

Cara de luna llena Facies hipommica Bocio Cicatriz Miosis Midriasis Nistagmo Exoftalmos

Ojos

Lengua Corazn

Macroglosia Cicatriz Taquicardia

Abdomen Extremidades Neuroigico

Bradicardia Estrias vinosas Hepatomegalia Edema pretibial Asimetra facial Hemiparesia Reflejos asimtricos Facies hipommica Temblor

Neurolgico

Marcha festinante Retrasos reflejos osteotendi nosos

Tomado Je : "Intercnnsulra Psiquitrica ". Rojo Roces, J. E. Cirera Costa (1997).

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Desde el modelo biolgico, la alteracin de los neurotrasmisores y neuromoduladores. Hoy disponemos de una amplia gama de psicofrmacos, cuyo uso racional nos permitir aliviar el sufrimiento del paciente, si su depresin lo requiriese, para poder abordar su tratamiento psquico.
Grupos de An ti depresivos Agentes Clsicoss Antidepresivos tri cclicos Aminas Terciarias Imipramina, Amitriptilina, Doxepina Aminas Secundarias Inhibidores de la Nuevos Antidepresivos monoamino oxidasa Inhibidores Selectivos * Inhibidores selectivos de la recaptacin De serotonina (ISRS) Fluoxetina, Citaiopram, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, Nefazodona De noradrenalina (ISRNA) De dopamina (ISRDA) Antidepresivos duales Antidepresivos atpicos Inhibidores mixtos NA/5-HT(IRNS) Moduladores selec. NA/5HT (NASSA) (Grupo heterogneo) Tianeptino Mianserina Bupropion Trazodona Mirtazapina Amineptina Venlafaxina Reboxetina Moclobemida Inhibidores no Selectivos Desipramina, Nortriptilina Tranilcipromina

* los IMAO selectivos no son estrictamente agentes clsicos

Tomado de : Bertera H. J. Rev. de Psicofarmacologla, Vol 1, 2, 2000.

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CLASE I: Inhibidores de a monoaminooxidasa (IMAO) No selectivos (MAO A y MAO B) Irreversibles Hidrazfnicos (derivados de la isoniazida) Fenelzina Iproniazida Isocarboxazida Procarbazina (antineoplsico) No Hidraznicos Parglina Reversibles Tranlcipromina Selectivos Irreversibles MAO A - Clorgilina MAO B Selegilina Reversibles MAO A (drogas IRMA) Moclobemida Brofaromina Toloxatona MAOB Almoxatona Caroxazona CLASE II: Bloqueantes puros de la recaptacin neuronal tipo I II A: Noradrenrgicos y serotonrgicos con alta incidencia de efectos adversos Aminas terciarias (por desmetilacin heptica dan la amina secundaria Imipramna Amitripilina Clomipramina Otros Aminas Secundarias Desipramina Nortriptilina II B: Relativamente selectivos con baja incidencia de efectos adversos De la neurona serotonrgica (IRSS: Inhibidores selectivos de la recaptacin de 5-HT)(l) Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram

Depresiones. Aspectos interdisciplinarios... De la neurona noradrenrgica (2) Maprotilina Viloxacina Reboxelina De la neurona dopaminrgica Amineptina

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IIC: Noradrenrgicos y serotoninrgicos con baja incidencia efectos adversos (2) (IRNS- Inhibidores de la recaptacin noradrenrgica y serotonrgica) (1) Venlafaxina Lofepramina Duloxetina Tomoxetina Milnacipran IID: Noradrenrgicos y dopaminrgicos con baja incidencia de efectos adversos Bupropion CLASE III: Frmacos con un mecanismo de accin diferente a los de Clase I y II III A: Moduladores Noradrenrgicos y Dopaminrgicos Con alta incidencia de efectos adversos Amoxapina (Bloqueante de recaptacin NA, Antagonista DA) III B: Moduladores Noradrenrgicos Con baja incidencia de efectos adversos Mianserina (Antogonista) III C: Moduladores Scrotnrgieos Con baja incidencia de efectos adversos Tianeptina (estimulante de la recaptacin de 5-HT) Trazodona y Nefazodona (SARIs: Antogonisla serotonrgico 5-HT y bloqueante de la recaptacin de 5-HT) (1) Flibanserin (Agonista 5-HT y Antogonista 5-HT) III D: Modulador Noradrenrgico y Serotonrgico Con baja incidencia de efectos adversos Mirtazapina (Antagonista a2, 5-HT2 y 5-HT3) Si se piensa la depresin desde el psicoanlisis ser en trminos del YO y los Ideales, siendo las estructuras narcisistas las ms amenazadas, se expresa por el descenso de autoestima, sentimientos de inferioridad, de culpa, y dificultades en el manejo de la agresividad que pueden, en extremo, conducir al suicidio.

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Bosquejos para la comprensin y abordaje de las problemticas depresivas

Se propone un examen de los aportes que un campo puede ofrecer al otro, considerando la complejidad que ambos presentan actualmente. Se describen alternativas problemticas: 1) Las discusiones acerca de los enfoques biologistas psicologistas: se con sidera un gradiente de alternativas causales, preponderantemente psquicas o biolgicas, implicando variantes teraputicas sujetas a cada situacin cl nica en particular. 2) Se exponen algunos modelos psicoanalticos que han implicado aportes a la comprensin de las depresiones. En primer lugar, los ms globales vin culados a la obra de Freud: a) Los referidos a las vicisitudes del narcisismo, conflictos e interferencias vinculados a la construccin de ideales y valores en el psiquismo humano, como la teora explicativa ms global. b) El que surge de los aportes sobre el procesamiento de las prdidas en el ser humano, a partir de Duelo y Melancola , vinculado a la nocin de "traba jo psquico" y sus vicisitudes productivas o psicopatogicas. c) La necesidad de ampliar la nocin de "inconsciente" a la manera de la se gunda tpica freudiana , que contenga tanto el trabajo depresivo, como a las estructuras histricas identificatorias que subyacen a las prdidas. d) Se menciona en el campo del abordaje de las problemticas depresivas los aportes de David Liberman, quien examina el intercambio comunicativo en la sesin psicoanaltica, sealando la interferencia en la decodificacin de los mensajes interpretativos por parte del paciente proponiendo distin tas modalidades con un particular cuidado de los elementos no verbales y los contenidos, para evitar que se instalen las interpretaciones a la manera de un juicio valorativo descalificatorio.
Tomado de: Wmograd, B. Las depresiones y los psicoanlisis (1998)

Se concluye que las distintas perspectivas descritas no pretenden un enfoque abarcativo total, sino ilustrar contribuciones a un campo clnico sumamente variado y complejo. Considero, por lo tanto, para tener una visin global del tema, pensar en los aportes que cada uno de estos modelos nos provee, aunque el profesional est posicionado en uno de ellos. El trabajo interdisciplinario colaborar en desarrollar mejores estrategias y abordajes en beneficio dei paciente Depresin en la vejez La depresin del adulto mayor suele ser subdiagnosticada ya que se presenta

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clnicamente de manera diferente al adulto, tampoco el DSM IV y la ICD 10 tienen contempladas las caractersticas de este grupo etareo. Se manifiestan con leves trastornos del humor, predominio de sntomas somticos, hipocondracos, dolores, insomnio, prdida de energa, inhibicin anhedonia, esto puede dar lugar a confusin con caractersticas propias de la edad, con un trastorno sistmico o con secuelas de un trastorno fsico. La Melancola Agitada (a mayor agitacin mayor riesgo suicida), Melancola Involutiva, Bipolaridad de inicio tardo, Depresiones asociadas a enfermedades mdicas, (CA de Pncreas, Enf. de Parkinson), Polifarmacia, Depresin Enmascarada, Depresin del viejo Hostil (cambio reciente de personalidad, irritabilidad, aislamiento), Formas seudoregresivas, Trastornos Cognitivos asociados a Depresin, Depresin Esencial (P. Marty), as como el Sndrome de Desmoronamiento son las formas ms frecuentes de presentacin clnica. Es importante diferenciarlas de las de inicio temprano. Entendemos por inicio tardo aquellas que comienzan a partir de los 65 aos. En 8 de cada 10 depresiones tardas se describen alteraciones somticas, de ah la importancia def estudio y abordaje interdisciplinario, as como la prevencin del riesgo suicida. Los viejos no amenazan, se suicidan, y lo hacen con mtodos drsticos. Por lo tanto, es necesario investigar cuidadosamente la ideacin suicida. Debemos estar atentos a las manifestaciones hipocondracas, de enlentecimiento psicomotor y sentimientos de inutilidad no como propias de la edad, sino como sntomas de depresin, favorecen un diagnstico temprano y por lo tanto tratable, dando la posibilidad de mejorar la calidad de vida. Bibliografa
Bertera H. J.: Bases Farmacolgicas del uso de los antidepresivos. Rev. Ps'icofarmologa, vol 1, 2. Marzo 2000. Bleichmar, H.: La Depresin: un estudio psicoanaltico. Nueva Visin, Bs. As., 1991. Bleichmar, H.: Avances en psicoterapia psicoanaltica. Paids, Bs. As., 1997. Ey, H; Bemard, P; Brisset, C. H.: Tratado de Psiquiatra. Masson, Barcelona, 1978, Ferrey, G.; Le Goues, G.: Psychopathologie du sujet age. 2da. cd. Masson, Paris,1993. Freud, S.: La Afliccin y Melancola TI Obras Completas, Bibioteca Nueva, Madrid, 1968. Lovestone, S.; Howard, R.: La Depresin en el Anciano. Martn Dunitz, Londres, 1996. Rojo Rodes, J. E.; Cirera Costa, E.: Interconsulta Psiquitrica. Masson, Barcelona, 1997. Winograd, B.: Las Depresiones y Los Psicoanlisis. Rev. Asoc. Esc. Arg. de Psicoterapia para Graduados, N24, pp. 105-122, 1998. Zieher, L. M.: Neuropsicofarmacologa Clnica. 2a ed. N 5, Ia Ctedra de Farmacologa, Fac. Medicina, UBA.