Ctedra de Farmacologa Aplicada Facultad de Ciencias Mdicas.

UNLP

CURSO 2012

ANTIMICROBIANOS
Dra. Karina Aguilera*, Prof. Dr. Osvaldo Farina**, Dra. Carolina Perez Duhalde* Ctedra de Farmacologa Aplicada. UNLP.
* Ayudante Diplomado ** Profesor Titular

OTROS ANTIMICROBIANOS DE USO RESTRINGIDO, PARA INFECCIONES PRODUCIDAS POR GERMENES RESISTENTES EN PACIENTES HOSPITALIZADOS AMINOGLUCSIDOS
Los aminoglucsidos son antimicrobianos bactericidas que fueron ampliamente utilizados para infecciones por bacilos gramnegativos. Debido a su toxicidad y a la disponibilidad de nuevos agentes fueron relegados a un pequeo nmero de indicaciones. Actualmente son considerados antimicrobianos de rescate para las infecciones por bacilos gramnegativos multirresistentes. Existen varios frmacos dentro de este grupo y los ms destacados son: gentamicina, tobramicina, estreptomicina y amikacina. Mecanismo de Accin Alteran la sntesis de protenas al unirse de forma irreversible en la subunidad 30S del ribosoma bacteriano. Esto determina que se formen protenas anmalas que se unen a la membrana y alteran su permeabilidad, causando la lisis bacteriana. Ingresan a la clula bombeados por un sistema activo que implica la cadena de electrones, lo que implica que no sern activos contra anaerobios Son bactericidas. Tienen una actividad dosis dependiente, con un marcado efecto post antibitico. Esta situacin permite la administracin de altas dosis una vez por da en determinadas infecciones.

Espectro til
Poseen actividad contra la mayora de bacilos gramnegativos, pero son inactivos contra los anaerobios y cocos grampositvos. Contra este ltimo grupo se utilizan por su efecto sinrgico siempre asociados a betalactmicos en ciertas infecciones. Tambin son activos contra M. tuberculosis, Brucella spp, F. tularensis, y Y. pestis Resistencia La resistencia adquirida a los aminoglucsidos est generalmente mediada por la elaboracin bacteriana de enzimas que los inactivan. Estas enzimas estn ampliamente distribuidas en los cocos grampositivos y los bacilos gramnegativos, y usualmente son mediada por plsmidos. La amicacina tiene la ventaja comparativa de poseer solo un locus susceptible a las enzimas inactivadoras, a diferencia del resto de aminoglucosidos que poseen 6.

A qu pacientes y cuando? Indicaciones

Como monoterapia Infecciones por F. tularensis Infecciones por Y. pestis Combinados con otros antimicrobianos Infecciones por Brucella spp (+ doxiciclina) Endocarditis infecciosa por estreptococo (+ betalactmico)

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Endocarditis infecciosa por enterococo (+ betalactmico) Endocarditis infecciosa de vlvula protsica por estafilococos (+ vancomicina + rifampicina) Infecciones por M. tuberculosis (+ isoniazida/rifampicina/pirazinamida) Tratamiento emprico del paciente neutropnico febril de alto riesgo (+ ceftazidima) Existe discrepancia en los estudios publicados sobre la efectividad de la sinergia de los aminoglucosidos en el tratamiento de las infecciones severas por P. aueruginosa.

Seguridad. Efectos Adversos

Su toxicidad es muy alta, por lo que siempre se deben considerar ATM menos txicos. Los efectos adversos ms importantes asociados a los aminoglucsidos son la nefrotoxicidad y la toxicidad oto-vestibular. Tambin pueden causar bloqueo neuromuscular por la interferencia de la neurotransmisin de las uniones musculares. La nefrotoxicidad se produce por el dao del tbulo contorneado proximal. La captacin de los aminoglucsidos por las clulas renales parece ser un proceso saturable, por lo que una nica dosis diaria provocara menor concentracin intracelular (y menor dao) que mltiples dosis. Ocurre entre un 5-25%. Inicialmente puede ser reversible. Determina una incapacidad para concentrar la orina y disminucin del filtrado, pudiendo producir una necrosis tubular aguda. El riesgo de nefrotoxicidad se incrementa en ancianos, en pacientes con niveles elevados en el valle, con el uso prolongado, en pacientes diabticos y con la administracin concomitante de otros nefrotxicos (vancomicina, diurticos del asa, ciclosporina, cisplatino). La ototoxicidad puede ser coclear o vestibular, y puede aparecer finalizado el tratamiento o por el dao acumulado en tratamientos posteriores. Penetra en la endolinfa y destruye irreversiblemente clulas ciliadas. Tarda 5 veces ms para salir de la endolinfa que su vida media plasmtica. La toxicidad coclear afecta la percepcin de los sonidos de elevada frecuencia, y el paciente en la mayora de los casos no presentar sntomas. El diagnstico debe realizarse por audiometra. El dao vestibular no es frecuente, puede ser unilateral o bilateral, y gran parte de los pacientes se recupera meses despus de suspender el tratamiento. El bloqueo neuromuscular es un efecto infrecuente pero potencialmente letal, y en la mayora de los casos se produce en pacientes con enfermedades o drogas concomitantes que interfieren con la transmisin neuromuscular.

Conveniencia
Farmacocintica Los aminoglucsidos son sustancias muy polares, no logran adecuada absorcin oral, por lo que se administran por va parenteral (endovenoso o intramuscular). La vida media es de 2 a 3hs, y la unin a protenas es baja (<10%). Debido a que son drogas hidrosolubles se distribuyen ampliamente en el espacio intravascular y lquido intersticial. Alcanza buenas concentraciones en el lquido sinovial, pleura y pericardio, pero no en el LCR y bilis. En ausencia de grandes derrames y edemas, el volumen de distribucin es bajo. La eliminacin de los aminoglucsidos es por filtrado glomerular, y su clearence disminuir en los pacientes con insuficiencia renal, y aumentar en nios, embarazadas y en pacientes con fibrosis qustica. Dosificacin en adultos (IV/IM)
Amicacina: 7.5 mg/kg cada 12hs* Gentamicina/Tobramicina: 1.7 mg/kg cada 8hs* Estreptomicina: 15 mg/kg por da

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*La actividad bactericida de los aminoglucsidos depende de su concentracin. Una dosis diaria total sera ms efectiva que pequeas dosis divididas en alcanzar la concentracin mxima. Los estudios publicados demuestran una pequea mejora en la eficacia cuando se administran en dosis nica, en algunas infecciones (sin embargo, no est demostrado en endocarditis infecciosa).

Precauciones
Tener en cuenta los factores y los frmacos que pueden potenciar tanto la nefrotoxicidad como la ototoxicidad, y el bloqueo neuromuscular.

Embarazo y lactancia Son considerados frmacos del grupo D. Solo sern usados si los beneficios superan el riesgo de toxicidad en el feto. No se contraindican la lactancia. Interacciones Presenta interacciones con otras drogas que pueden incrementar el riesgo de toxicidad renal como las penicilinas, cefalosporinas, vancomicina, anfotericina B y diurticos del asa. Tambin pueden potenciar los efectos de los agentes que bloquean la transmisin neuromuscular.

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CLORANFENICOL
El cloranfenicol es un antibitico aislado en de Streptomyces venezuelae. A pesar de su eficacia en un nmero amplio de bacterias y su importante de sicapacidad de atravesar la barrera hematoenceflica, su uso se ve limitado por su potencial toxicidad en el sistema hematopoytico. . Mecanismo de Accin El cloranfenicol inhibe la sntesis de protenas al unirse de forma reversible a la subunidad 50S del ribosoma impidiendo la unin aminocido con la peptidiltransferasa. Su efecto es bacteriosttico, pero logra efecto bactericida sobre algunas bacterias (H. influenzae, N. meningitidis y neumococo)

Espectro til
Posee un amplio espectro de actividad que incluye bacterias grampositivas como los estreptococos, neumococo y enterococos (incluso cepas resistentes); gramnegativas como las enterobacterias, y; anaerobios como B. fragilis; espiroquetas, rickettsias, chlamydias y mycoplasmas Resistencia La resistencia bacteriana al cloranfenicol ocurre fundamentalmente por enzimas metabolizantes (acetilacin), tambin puede disminuir la permeabilidad o mutar el sitio de accin.

A qu pacientes y cuando? Indicaciones

Actualmente es considerado un antimicrobiano de rescate para las infecciones por grmenes multirresistentes.

Seguridad. Efectos Adversos

Los efectos adversos ms frecuentes son los disturbios gastrointestinales y el rash. Puede presentarse anemia y neutropenia en la primera semana de tratamiento, vinculada con un freno medular proporcional a las concentraciones sricas (> 25mg/L) y es reversible con la discontinuidad de la misma. Esta condicin est asociada con la inhibicin de la sntesis de protenas mitocondrial. Los efectos adversos graves, muchas veces fatales incluyen la anemia aplsica y el sndrome gris. La anemia aplsica es rara (1 caso cada 25.000-40.000). Es una reaccin idiosincrtica que puede ocurrir con cualquier formulacin de la droga (aun las tpicas) y con cualquier dosis. Generalmente aparece entre 3 semanas y 12 meses de la exposicin inicial. Suele ser letal, y quienes se recuperan presentan un aumento del riesgo de leucemia aguda. El sndrome gris se caracteriza por colapso circulatorio, cianosis, acidosis, distensin abdominal, depresin miocrdica, coma y muerte. Es dosis dependiente y es frecuente en neonatos con dficit de glucoronidasa.

Conveniencia
Farmacocintica Tiene una biodisponibilidad oral que supera el 80%. Por su gran liposolubilidad pueden detectarse niveles sricos cuando se utiliza de forma tpica. La distribucin es amplia en todos los tejidos, alcanzando excelentes concentraciones en el LCR.

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Es metabolizado en el hgado y luego se elimina por la bilis conjugado con cido glucornico. Menos del 10% de la droga se elimina por orina sin modificar. Dosificacin en adultos (IV) 50 a 100mg/kg/da dividido en 6 dosis, mximo 4g por da.

Precauciones. Contraindicaciones Por sus efectos adversos hematolgicos no debe ser usado cuando existen tratamientos alternativos menos txicos, incluso en las formulaciones de uso tpico por el potencial riesgo de absorcin sistmica. Uso con precaucin en pacientes con falla renal o heptica, y en neonatos. Embarazo y lactancia Droga C en el embarazo. Produce efectos txicos en el embrin y teratognesis en los animales. Atraviesa la barrera placentaria, y ha sido reportado el sndrome gris en el neonato durante la administracin de la droga a la madre durante el parto. No se recomienda la lactancia. Interacciones Inhibe la enzima CYP2C9 y 3A4 del citocromo P450, por lo que altera el metabolismo de anticonvulsivantes como la fenitona y anticoagulantes orales. El fenobarbital y la rifampicina disminuyen las concentraciones y el efecto del cloranfenicol.

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COLISTINA (Grupo POLIMIXINAS)

Las polimixinas son un grupo de antimicrobianos que se comercializaron hace ms de 50 aos y que por su toxicidad y ante la disponibilidad de nuevos antimicrobianos cayeron en desuso. Actualmente son de gran importancia como antimicrobianos de rescate para el tratamioento de infecciones producidas por bacilos gramnegativos multiresistentes como las eneterobacterias productoras de carbapenemasas o cepas de P. aeruginosa. Existen diferentes formulaciones de polimixinas (tabla 1). En nuestro medio solo disponemos de la colistina metansulfonato. Tabla 1. Formulacin Preparaciones disponibles Vas de administracin Polimixina B Polimixina B Parenteral/tpica/ intratecal/intraventricular Colistina sulfato Oral Polimixina E (Colistina) Colistina metansulfonato Parenteral/nebulizacin/intratecal intraventricular Mecanismo de accin Las polimixinas provocan disrupcin de la membrana celular bacteriana a travs de cambios electroestticos por alteracin del Ca y Mg, y como agente anfiptico por contener grupos lipoflicos y lipofbicos. Tambin se une al lpido A de las endotoxinas o los lipopolisacridos bloqueando su efecto.

Espectro til
La colistina posee excelente actividad contra los bacilos gramnegativos aerbicos incluidos aquellos resistentes a mltiples drogas como algunas cepas de Pseudomonas y Acinetobacter.
La excepcin es el Proteus spp que es intrnsecamente resistente a las polimixinas. Tiene pobre actividad contra especies de Serratia, Providencia, Burkholderia, Vibrio, Brucella, Helicobacter, Moraxella, Aeromonas, Morganella, y Edwardsiella. No es activo contra bacterias grampositivas y anaerobios.

Resistencia La resistencia de las bacterias gramnegativas usualmente est relacionada a cambios en la arquitectura de las molculas de los lipopolisacridos de la pared celular, interfiriendo con las interacciones entre los pptidos de la polimixina y estas molculas. Se han reportado otros mecanismos menos frecuentes como las bombas de eflujo.

A qu pacientes y cuando? Indicaciones

La colistina se utiliza en infecciones intrahospitalarias por bacilos gramnegativos resistentes a mltiples antimicrobianos. Infecciones por Acinetobacter spp Infecciones por Pseudomona aeruginosa Infecciones por cepas de Klebsiella productora de carbapenemasa (KPC) Efectos adversos La nefrotoxicidad es el efecto adverso ms comn asociado a las polimixinas, y se produce por dao directo de las clulas del tbulo contorneado. En la mayora de los casos revierte al discontinuar la droga. Ocurre con una frecuencia cercana al 10%, y aumenta con el uso concomitante de otras drogas nefrotxicas.

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La neurotoxicidad ( 5%) se manifiesta con bloqueo neuromuscular con afectacin de los msculos respiratorios; alteraciones de la sensibilidad (parestesias periorales, de la lengua y de las extremidades) y polineuropata. El bloqueo neuromuscular generalmente se presenta cuando la droga es usada en dosis elevadas y en pacientes con falla renal o en aquellos que reciben drogas curariformes. Los aminoglucsidos pueden potenciar el efecto neurotxico. Las reacciones de hipersensibilidad son raras pero el 2% de los pacientes pueden desarrollar manifestaciones alrgicas como fiebre, eosinofilia y rash.

Conveniencia
Farmacocintica La informacin farmacocintica de la colistina que se dispone en la actualidad es muy limitada. Ninguna de las polimixinas se absorbe cuando se administra por va oral. Alcanza bajas concentraciones en LCR, tracto biliar, lquido pleural y articular. La eliminacin es principalmente por filtrado glomerular por lo que su vida media aumenta en pacientes con insuficiencia renal. Precauciones Pacientes con enfermedad renal preexistente Embarazo Droga C. Interacciones Puede presentar interacciones con otras drogas nefrotxicas o con bloqueantes neuromusculares

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DAPTOMICINA
Mecanismo de accin La daptomicina es un lipopptido cclico, con actividad bactericida dependiente de la concentracin. Acta a travs de la unin mediada por calcio a la membrana celular, terminando con la sntesis de protenas, ARN y ADN causando la muerte celular.

Espectro til
Es activo contra Staphylococcus aureus, estreptococos, y enterococos, incluyendo a aquellos resistentes a mltiples drogas. Sumado a los aminoglucsidos logra actividad bactericida sinrgica.

A qu pacientes y cuando? Indicaciones

Su uso se limita a infecciones severas bacterimicas (endocarditis infecciosa) por S. aureus con sensibilidad intermedia o resistente a la vancomicina y por enterococos multiresistentes. No se recomiendo para las infecciones pulmonares ya que se inhibe al unirse al surfactante.

Seguridad. Efectos adversos

Los ms significativos son: Hematolgicos: anemia Gastrointestinales: constipacin, vmitos y diarrea. Neuromusculares: dolor de los miembros, dolor lumbar, artralgias, incremento de CPK, miopata.

Conveniencia
Farmacocintica Se administra por va endovenosa, una sola dosis diaria Se excreta por el rin como droga intacta. Requiere ajustar la dosis ante un clearence < 30 ml/min. Dosificacin en adultos 4 a 6 mg/kg/da en una sola dosis, segn la severidad del cuadro. En pacientes con filtrado < 30 ml/min. : 4 a 6 mg/kg cada 48hs Precauciones Insuficiencia renal. Su seguridad y eficacia no ha sido probada en nios. Embarazo y lactancia Categora B, no posee efectos teratognicos en animales. Uso con precaucin en la lactancia. Interacciones El uso de estatinas aumenta el riesgo de miopata No se han identificado interacciones clnicamente significativas. Bibliografia

Ctedra de Farmacologa Aplicada Facultad de Ciencias Mdicas. UNLP 1.

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2.

3. 4. 5.

Michael D. Nailor, Jack D. Sobel. Antibiotics for Gram-Positive Bacterial Infections: Vancomycin, Teicoplanin,Quinupristin /Dalfopristin, Oxazolidinones,Daptomycin,Dalbavancin, and Telavancin. Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 965982 Christopher F. Carpenter and Henry F. Chambers. Daptomycin: Another Novel Agent for Treating Infections Due to Drug-Resistant Gram-Positive Pathogens. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:994 1000. Kenneth H. Rand and Herbert Houck. Daptomycin synergy with rifampicin and ampicillin against vancomycin-resistant enterococci. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004) 53, 530532 Jos Garnacho-Montero, et al. Papel de daptomicina en el tratamiento emprico y dirigido de infecciones por cocos grampositivos del paciente crtico. Rev Esp Quimioter 2011;24(1):13-24 Jason A. Crompton, et al. Outcomes with daptomycin in the treatment of Staphylococcus aureus infections with a range of vancomycin MICs. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 17841791

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FOSFOMICINA
La fosfomicina es un antimicrobiano descubierto en 1969. Su formulacin endovenosa ha sido reintroducida recientemente en nuestro pas por su potencial utilidad en las infecciones por bacilos gramnegativos multirresistentes. Mecanismo de accin La fosfomicina es un antimicrobiano bactericida derivado del cido fosfnico, que acta en los primeros pasos de la sntesis de la pared celular bloqueando la formacin del complejo uridindifosfato-N-acetilmurmico por inhibicin de la piruviltransferasa.

Espectro til
Posee muy buena actividad contra cocos grampositivos resistentes (SAMR y neumococo resistente a la penicilina), y contra enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido y carbapenemasas.

Resistencia
Ocurre por alteraciones en el sistema de transporte a travs de la pared celular, por alteraciones del sitio especfico de accin y raramente por rotura enzimtica de su anillo. La resistencia bacteriana a la fosfomicina puede desarrollarse rpidamente durante el tratamiento, por lo que no se recomienda como monoterapia en las infecciones severas.

A qu pacientes y cuando? Indicaciones

Se utiliza en infecciones intrahospitalarias por bacilos gramnegativos resistentes a mltiples antimicrobianos.

Seguridad. Efectos adversos

La frecuencia de efectos adversos es baja. Los principales son gastrointestinales, flebitis, dolor en el sitio de inyeccin, cambios en el recuento de eosinfilos.

Conveniencia
Farmacocintica La formulacin parenteral es la fosfomicina di-sdica. Posee un volumen de distribucin bajo. Tiene una buena penetracin en diversos tejidos incluyendo pulmn, endocardio, hueso, secreciones purulentas de piel, va biliar, tubo digestivo, lquido asctico, y lquido cefalorraqudeo. Se elimina sin metabolizar por la orina. Dosificacin en adultos 4gr cada 6hs en infecciones graves

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LINEZOLIDA
La Linezolida es una oxazolidinona que fue sintetizada en 1987. Actualmente su uso se limita a infecciones por bacterias grampositivas resistentes. Mecanismo de accin Las oxazolidinonas interfieren con la sntesis de protenas a travs de la unin a la unidad 50S (subunidad 23S) del ribosoma e impide la formacin del complejo de iniciacin Es bacteriosttica.

Espectro til
Posee actividad contra las bacterias grampositivas como estafilococcos, estreptococos y enterococcos, incluyendo las cepas resistentes a vancomicina. Es activa in vitro contra algunos anaerobios tales como Clostridium, Bacteroides fragilis, Prevotella, Peptostreptococcus. Tambin es activa frente a Nocardia spp y Micobacterium tuberculosis. Resistencia Por alteraciones del sitio de unin de las oxazolidinonas. Estas mutaciones afectan los genes correspondientes al dominio V del ARNr 23S, el gen de la metiltransferasa ribosomal y el gen que codifica la protena L4 del ribosoma 50S. Pueden generar resistencia cruzada con otros antimicrobianos como la clindamicina y el cloranfenicol. Poco tiempo despus de su uso clnico se ha descripto la aparicin de resistencia en el SAMR y en los enterococos resistentes a la vancomicina

A qu pacientes y cuando? Indicaciones

Infecciones causadas por enterococos resistentes a la vancomicina Infecciones severas NO BACTERIEMICAS por S. aureus resistentes a meticilina y con susceptibilidad disminuida a la vancomicina (CIM > 2). Neumona por S. aureus resistente a la meticilina de la comunidad (alternativa a la vancomicina)

Seguridad. Efectos adversos

La diarrea, las nauseas y la cefalea son los efectos adversos ms frecuentes de linezolida. Ocasionalmente incrementa los niveles de transaminasas y de creatinina. Mielosupresin tiempo y dosis dependiente, principalmente trombocitopenia con una frecuencia del 2 a 3% , y el 10% si el tratamiento se prolonga por ms de dos semanas. Se ha reportado en tratamientos prolongados (<1%) neuritis ptica, polineuropata y acidosis lctica. Dado que es un dbil inhibidor de la MAO se ha descripto un sndrome serotoninrgico cuando se administra conjuntamente con drogas adrenricas o serotoninrgicas como los antidepresivos.

Conveniencia
Farmacocintica Se puede administrar por va oral y endovenosa. Tiene una rpida absorcin luego de la ingesta con una biodisponibilidad del 100%. Posee muy buena penetracin en los distintos tejidos

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Se elimina principalmente por metabolismo heptico (oxidacin) y aproximadamente el 30% se elimina sin metabolizar por la orina. No requiere ajustes de la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Dosificacin en adultos IV/Oral 400 a 600mg cada 12 hs. Precauciones Pacientes con sndrome carcinoide, hipertensin no controlada, hipertiroidismo no tratado, feocromocitoma. Evitar su uso con agentes serotoninrgicos. Embarazo y lactancia Esta droga est incluida dentro de la Categora C para su uso durante el embarazo, Se desconoce si la droga presenta excrecin en la leche materna. Interacciones Agentes adrenrgicos Mielosupresores, Agentes adrenrigicos, serotoninrgicos (antidepresivos) y el tramadol. Evitar la ingesta de alimentos ricos en tiramina.

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VANCOMICINA
La vancomicina fue descubierta en la dcada del cincuenta y su uso inicialmente se vio limitado por los efectos adversos asociados a la infusin y a la toxicidad renal, ya que contena un alto grado de impurezas. Posteriormente stas fueron depuradas, con la subsecuente disminucin de las reacciones adversas. La vancomicina contina siendo el antimicrobiano de eleccin para las infecciones graves por S. aureus resistente a la meticilina. Mecanismo de accin Es un antimicrobiano bactericida que interfiere con la sntesis de la pared celular. Su efecto lo genera al unirse a los residuos de D-alanina-D-alanina de los precursores del peptidoglicano impidiendo la formacin de uniones cruzadas entre estos. No compite con el sitio de accin de los betalactmicos ya que actan en fases diferentes de la sntesis de la pared. Posee moderado efecto post antibitico.

Espectro til
Presenta una amplia actividad contra los microorganismos grampositivos como estafilococos, estreptococos, enterococos, neumococo y Listeria monocytogenes. Tambin es activa contra algunos anaerobios grampositivos como especies de Bacillus, Corynebacterium y Clostridium, incluyendo a C. difficile. La vancomicina no tiene actividad contra bacterias gramnegativas. Resistencia A diferencia de otros antimicrobianos, la resistencia a vancomicina tard muchos aos en aparecer. En 1980 se reporta en Europa el primer aislamiento de enterococo resistente y en 1996, en Japn, el primer S. aureus con sensibilidad intermedia a la vancomicina. Los enterococos desarrollan resistencia al reemplazar la terminacin de D-alanina en la cadena de peptidoglicano por un lactato generando una prdida de la afinidad por la vancomicina. En los estafilococos se desconoce el mecanismo que genera tal resistencia.

A qu pacientes y cuando? Indicaciones

Infecciones severas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina Infecciones por estafilococo coagulasa negativa Endocarditis infecciosa por estreptococos resistentes o alrgicos a la penicilina Infecciones por enterococo resistente a ampicilina Colitis pseudomembranosa grave

Seguridad. Efectos adversos

Las reacciones adversas ms frecuentes estn relacionadas con la infusin. Es caracterstico el sndrome del hombre rojo, que se produce por liberacin de histamina ante una infusin rpida (menor a 30minutos. El paciente presenta prurito, eritema en la parte superior del tronco, angioedema y ocasionalmente hipotensin. Asimismo la administracin en bolo puede generar espasmo muscular del trax. La ototoxicidad es poco frecuente, pero suele ser progresiva a pesar de la discontinuacin del tratamiento. Se relaciona con altos niveles sricos de vancomicina. La nefrotoxicidad tambin es rara, si se utilizan dosis convencionales (1g cada 12hs), pero es ms probable con dosis iguales o mayores a 4g por da. El riesgo incrementa en pacientes con enfermedad renal previa o por el uso concomitante de otros medicamentos nefrotxicos.

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Raramente se puede producir neutropenia, generalmente en tratamientos prolongados (> de 14 das), que revierte con la discontinuacin.

Conveniencia
Farmacocintica Se administra por va endovenosa en infusin lenta (en una hora). Tiene un alto volumen de distribucin. Alcanza niveles adecuados en el lquido asctico, pericardio y sinovial. La penetracin en el LCR es pobre pero aumenta con las meninges inflamadas. No alcanza buenos niveles en las secreciones respiratorias. Se elimina por filtrado glomerular en ms del 80% en las primeras 24 hs. Dosificacin en adultos Adultos: IV: 15 a 20mg/ kg cada 8-12hs segn la severidad del cuadro En pacientes crticos se debe considerar la indicacin de una dosis de carga. Se debe monitorear los niveles sricos (vancocinemia) a partir de la administracin de la cuarta dosis en pacientes que presenten infecciones severas (bacteriemia, endocarditis, meningitis, osteomielitis, etc), falla renal y/o tratamientos prolongados. Para evitar la emergencia de resistencia y la falla del tratamiento en las infecciones severas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, es necesario alcanzar concentraciones sricas de vancomicina de 15 a 20 ug/ml. VO: 125-500mg/6hs, solamente para el tratamiento de la Colitis pseudomembranosa

Contraindicaciones Evitarla en pacientes que en tratamientos previos produjeron ototoxicidad. Precauciones Para evitar la nefrotoxicidad/ototoxicidad se debe usar con precaucin en los pacientes con falla renal previa, uso concomitante de otras drogas nefrotxicas, edad avanzada y deshidratacin. Discontinuar la droga ante los primeros signos de toxicidad renal. Embarazo y lactancia Es considerado un frmaco del grupo C. Usar con precaucin en la lactancia. Interacciones No presenta interacciones relevantes clnicamente. Incremento del riesgo de nefrotoxicidad con el uso conjunto con aminoglucsidos y otras drogas nefrotxicas.