PUERPERIO NORMAL Y PATOLOGICO

Dra. Irene Gonzlez Muoz Mdico Gineco Obstetra Jefe de Maternidad Hospital Provincial Ovalle. Julio 2010
1 2 DEFINICION Perodo que se extiende desde el alumbramiento hasta la recuperacin de los cambios fisiolgicos y anatmicos inducidos por el embarazo. ETAPAS Puerperio inmediato: primeras 24 horas postparto Puerperio temprano: 2 al 7 da Puerperio tardo: 6 semanas

3CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS UTERO

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Durante el embarazo, su peso es de 1000 a 1200 gr. Disminuye a 500 grs. al 7 da. Volumen y peso normal (60 gr.) a la sexta semana. Contracciones miometriales intensas y frecuentes (2 o 3 da): Retraccin del tero. Compresin de vasos que irrigan el lecho placentario, efectuando la hemostasia y trombosis de stos. INVOLUCIN UTERINA

6Loquios: eliminacin de la capa superficial basal de la decidua, mezclada con sangre, detritus celulares y material necrtico. Hemticos (2 3 das) Serohemticos (hasta 6 da) Serosos

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Cantidad 800 a 1000 gr. en los primeros 5 das, hasta 1500 gr. durante el puerperio. En los loquios se debe observar: Duracin Cantidad Aspecto Olor Loquios patolgicos: turbios, achocolatados o purulentos. Endometrio: Se restituye completamente al 16 da, a partir de las glndulas endometriales residuales, ubicadas en la capa profunda de la decidua. Reconstitucin del lecho placentario a las 6 - 8 semanas.

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Cuello uterino:

Reduce su dilatacin a 2 3 cm. post alumbramiento, a la semana 1 cm. Orificio cervical adquiere una disposicin transversal en lugar de circular.

Trompas de Falopio

Cambios histolgicos: Epitelio atrfico y ausencia parcial de cilios (2 semana). Epitelio cilndrico ciliado (6 a 8 semanas).

Vagina En el postparto se encuentra lisa, edematosa y flccida. A las 3 - 4 semanas desaparece el edema y reaparecen los pliegues. El epitelio se recupera entre la 6 a 10 semana. 9- Regresin de vas genitales bajas es rpida, los msculos recuperan su tonicidad, la vulva se cierra y las lesiones mucosas cicatrizan en pocos das. 10FUNCION OVARICA Retorno ovulacin: Sin lactancia : 70 - 75 das Con lactancia: 190 das. Retorno menstruacin: Sin lactancia: 70% a las 12 semanas Con lactancia: 70% a las 36 semanas MAMAS 2 a 4 da, ingurgitadas, sensibles, gran pigmentacin de la areola y el pezn. Aumenta nmero y tamao de los alvolos, proliferacin vascular e hiperplasia del sistema ducto alveolar.

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En condiciones fisiolgicas slo se produce secrecin lctea en el puerperio. 12INICIO DE LA SECRECIN LCTEA El alumbramiento produce cada de las hormonas placentarias (estrgeno y progesterona), aumenta la prolactina plasmtica, lo que da inicio a la produccin de leche. * Mantencin de la lactancia depende del adecuado y frecuente vaciamiento de la glndula, con cada succin se produce aumento de la prolactina plasmtica (reflejo liberador de prolactina). * Niveles de prolactina disminuyen desde las 10 a 18 semanas. 13 15 SISTEMA ENDOCRINO Descenso precoz de las hormonas placentarias (HCG, lactgeno placentario). Disminucin de niveles de estrgeno y progesterona (dependiendo de la lactancia). FSH baja durante los primeros 10 a 12 das, se normaliza hacia la 3 semana. Ciclo menstrual se reanuda dependiendo de la correlacin entre la elevacin de FSH y cada de PRL. GLANDULA TIROIDES Retorno a tamao normal a las 12 semanas. Niveles hormonales normales a las 4 semanas.

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SISTEMA CARDIOVASCULAR Volumen sanguneo: disminuye 16% al 3 da, descendiendo gradualmente hasta llegar a 40% a las 6 semanas. Gasto Cardaco: Aumenta 13 % despus del alumbramiento, se mantiene estable la 1 semana, Descenso a 40% en la 6 semana. Resistencia Vascular Perifrica: Aumenta al cerrarse el lecho placentario, normalizndose presin arterial y frecuencia cardaca primeras 2 semanas.

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SISTEMA HEMATOLOGICO Glbulos Rojos Aumento de la masa eritrocitaria en 15% en la 1 semana. Valores normales a los 120 das. Leucocitos Leucocitosis de hasta 25.000 x mm3. (granulocitos) en el puerperio temprano. Plaquetas

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Aumento en el recuento postparto y agregacin plaquetaria. Velocidad de sedimentacin globular elevada. COAGULACION SANGUINEA Sistema fibrinoltico se mantiene en equilibrio dinmico, con los factores pro- coagulantes. Durante el parto hay gran consumo de factores de la coagulacin, posteriormente se produce un alza secundaria de Fibringeno, F VIII y plaquetas, que predispone a enfermedad trombo - emblica en la primera semana de puerperio. SISTEMA RESPIRATORIO El trax recupera su capacidad para expandirse al disminuir el volumen del contenido abdominal. En la 1 semana la capacidad respiratoria mxima esta disminuida, se normaliza en los primeros 6 meses. En los primeros das aumento PCO2, Exceso Base y Bicarbonato plasmtico. Aumenta consumo de O2 en reposo e intolerancia a ejercicio. Funciones que se normalizan hacia la 3 semana. SISTEMA DIGESTIVO En la 1 semana se recupera la motilidad intestinal, cesa el reflujo, la pirosis y el retardo del vaciamiento gstrico. El metabolismo heptico de los lpidos, la actividad enzimtica y los niveles de Fosfatasa Alcalina se normalizan a la 3 semana. SISTEMA URINARIO Dilatacin del sistema pielocaliciario, puede persistir hasta 3 meses post parto. Un 11 % queda con dilatacin ureteral permanente. Durante la 1 semana se normaliza Clearence de creatinina y Nitrgeno Ureico se eleva. Funcin renal normal a las 6 semanas. ASISTENCIA PUERPERIO * Sala de parto: Observacin 2 hrs.: CSV, retraccin uterina, metrorragia, dolor, apego, lactancia, fiebre. * Sala de puerperio: Reposo: Parto vaginal: relativo, levantada precoz. Cesrea: absoluto por 6 hrs., deambulacin. Rgimen: Parto vaginal: comn, rico en fibras. Cesrea: rgimen cero por 6 hrs. y alimentacin progresiva. Observacin retraccin uterina y loquios. Analgesia en caso necesario (AINES). Examen de Mamas. CSV cada 6 hrs. Aseo perineal 2 - 3 veces por da. Ducha desde el primer da. Alta a las 24 - 48 hrs. y a las 72 hrs. en parto quirrgico. 1. 2. Hemorrgicas: Postparto Tarda Infecciosas: Tracto genital Glndula mamaria Tracto urinario Psquicas Otras

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3. 4.

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Hemorragia postparto: Prdida > 500 ml. parto vaginal, > 1000 ml cesrea. Cada 10% en el hematocrito. Incidencia 3,9 % en partos vaginales y 6,4 % en cesreas. Factores de riesgo: Trabajo de parto prolongado. Infeccin Ovular y Corioamnionitis. Preeclampsia eclampsia. Parto instrumental o quirrgico. Sobredistensin uterina: embarazo gemelar, polihidroamnios, macrosoma fetal. Manejo Clnico Diagnstico precoz. Reposicin de volumen. Monitorizacin de signos vitales. Mantencin de diuresis entre 30 60 ml/hr. Tratamiento de la causa especfica.

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271. HEMORRAGICAS 1.a) Postparto

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Inercia Uterina Desgarros, laceraciones o rupturas genitales Retencin parcial o total de la placenta Hematomas Rotura uterina Inversin uterina

1.b) Tarda (24 hrs.) Restos ovulares Sub involucin uterina por Endometritis 1.a) Postparto Inercia uterina: Masaje uterino y oxitocina. Uso de metilergonovina. Misoprostol 800ug rectal, primera lnea. Quirrgica: histerectoma. Desgarros del canal de parto:

Persistencia de sangrado, con buena retraccin uterina. Tratamiento: sutura de lesin. Retencin parcial o total de la placenta: Extraccin manual de placenta, Revisin instrumental. Hematomas: Perineales, vaginales, espacio subperitoneal. Dolor plvico o perineal agudo, incapacidad miccional, taquicardia, hipotensin, anemia inexplicada. Incisin, retirar cogulos, ATB, ligadura vasos. Rotura uterina:

1/1000 - 1500 partos. Factores riesgo: cicatriz cesrea anterior, sobredistensin uterina, hiperdinamia. Laparotoma: sutura de la laceracin o histerectoma.

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Inversin uterina: 1/2000 - 20000 partos. Dolor agudo, hemorragia profusa, shock. Completa e incompleta: reinversin uterina manual bajo anestesia general. Tratamiento quirrgico. 1. b) Hemorragia puerperal tarda Entre 6 y 10 da Manejo clnico conservador Oxitcico Antibioterapia. Curetaje de la cavidad uterina

30INFECCIOSAS a) Tracto genital:

Endometritis Parametritis Flebitis pelviana Peritonitis Endometritis: Ms frecuente. Diagnstico clnico. Infeccin polimicrobiana. Cultivos bajo rendimiento (30%). Flora vaginal asciende a cavidad endometrial.

Factores riesgo Husped: Edad materna menor Bajo Nivel socio econmico Vaginosis bacteriana Rotura prematura de membranas prolongada Corioamnionitis Edad gestacional pretrmino

Atencin de Salud: Trabajo parto prolongado Tactos vaginales mltiples (+ 5) Extraccin manual de placenta Cesrea con trabajo de parto Instrumentacin uterina Cesrea sin profilaxis (atb)

Agentes frecuentes: Escherichia Coli St. Coagulasa (-) Sp. hemoltico 38% 17% 11%


Clnica:

St. Aureus Otros

9% 6%

Fiebre sobre 38. Sensibilidad uterina. Subinvolucin uterina.

Loquios turbios, mal olor. Tratamiento: PNC sdica 5M c/6 hrs. EV + CAF 1gr c/8 hrs. EV + Gentamicina 80 mg. c/12 EV Gentamicina 80 mg. c/12 hrs. EV + Clindamicina 900 mg. c/8 hrs. EV Ampicilina 500 mg. c/6 hrs. + CAF 500 mg. c/8 VO Parametritis:

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Inflamacin del tejido subperitonial pelviano. Empastamiento difuso periuterino, unilateral en la pared de la pelvis. Dolor a la palpacin. Imposibilidad de mover el tero. Tratamiento: antibitico. Flebitis pelviana: Fiebre alta, escalofro Taquicardia Dolor a la palpacin y movilizacin uterina Tratamiento antibitico asociado Heparinizacin. Pelviperitonitis o Peritonitis: Compromiso estado general Vmitos Taquicardia Tendencia al shock Dolor difuso abdominal Medidas generales: Posicin semi sentada Exmenes Antibioterapia asociada Laparotoma exploradora Herida operatoria infectada: Aseo, drenaje, desinfeccin de la zona, antibiticos en los cuadros severos.

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Episiotoma infectada: Tratamiento local, exploracin, drenaje, antibioterapia oral en caso necesario. Glndula mamaria: 2% de las purperas. Germen ms frecuente es el S. Aureus.

Clinica:

Mastitis: dolor, enrojecimiento, zona delimitada, adenopatas axilares, fiebre. Tratamiento con Cloxacilina va oral, calor local y extraccin frecuente de leche. Absceso mamario: drenaje, aseo, debridacin. Uso antibiticos y suspensin de lactancia.

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Tracto urinario: Infeccin urinaria: urocultivo y antibiograma. Uso antibitico VO.

Pielonefritis aguda: 3 a 4 da, fiebre sobre 38 C, dolor FR, urocultivo y antibiograma. Antibitico EV hasta disminucin cuadro febril, continua VO.

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PSICOLGICAS Disforia postparto: Prevalencia 60% Aparece al 3 das. Transitorio, autolimitado, < 2 semanas. Ansiedad, insomnio, llanto y fatiga. No requiere tratamiento especfico. Depresin post-parto Aparicin hasta 3 a 6 mes. Factores riesgo: historia familiar o en partos anteriores, problemas significativos de ajuste con su recin nacido.

Clnica: Ansiedad, irritabilidad, inseguridad, cambios repentinos de humor, incapacidad de concentracin, desinters por hijo. Psicosis puerperal Incidencia 1/1000 partos. Manifestaciones 24 hrs. o primeras 2 semanas. Insomnio, agitacin, intranquilidad, irritabilidad, delirio, confusin, conducta agresiva con RN.

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Urolgicas Retencin urinaria postparto: en las primeras 6-12 hrs., por edema de la mucosa vesical. Fstula vsico - vaginal: traumatismo durante el parto. Incontinencia urinaria permanente y ausencia de deseos

miccin.

Ano rectales Lesin del esfnter anal. Fstula recto vaginal. Tratamiento: quirrgico, antibiticos para evitar formacin de absceso isquiorectal.