Dr.med.

Andrea Morri
FMH Chirurgia Generale

Studio medico privato

via Bossi 2 - Locarno (CH) Tel +41 91 752 15 32 Fax +41 91 752 34 69 email: dr.amorri@gmail.com

Dr.med Andrea Morri FMH Chirurgia Generale.

Riconoscimento FMH in endoscopia digestiva.

PALLONE INTRAGASTRICO
MONITORAGGIO ENDOSCOPICO TRANSNASALE TECNICA PERSONALE
La tecnica che presento in questo articolo una variante personale, che sfrutta i vantaggi offerti dalla gastroscopia transnasale per rendere meno traumatico e pi sicuro il posizionamento del palloncino intragastrico. La gastroscopia transnasale consente di: - monitorare lintroduzione del pallone intragastrico gi dalle prime fasi, con visione diretta e controllo dellipofaringe e delle vie aeree. - non evocare lo stimolo del vomito tipico dellendoscopia tradizionale trans orale. Lendoscopio, passando posteriormente alla lingua, non ne stimola la base ed evita linsorgenza del relativo riflesso del vomito. - non ostacolare latto di deglutizione, fondamentale per la progressione atraumatica e fisiologica del pallone dalla bocca allesofago, fino allo stomaco. - essere meno traumatico sulle strutture oro-faringo-esofagee sia per il minor calibro dellendoscopio (la sezione circa 1/3 rispetto al gastroscopio tradizionale), sia per la pi delicata metodica di introduzione del gastroscopio in esofago gi occupato dal palloncino. Il pallone intragastrico, o palloncino intragastrico, un dispositivo temporaneo, non chirurgico, per la cura dellobesit il cui utilizzo deve essere inferiore ai 6 mesi. Ha il fine di consentire il calo ponderale nel caso in cui un programma dietetico di dimagrimento controllato non sia stato sufficiente. Il meccanismo dazione principale quello di una massa occupante spazio che riduce la capacit totale dello stomaco con senso di saziet precoce. I dispositivi adoperati si differenziano sostanzialmente in base al loro contenuto: - Acqua (il pallone ha un peso approssimativo tra i 500 e 700 gr e gravita preferenzialmente nellantro gastrico procurando oltre un senso di saziet precoce, per riduzione dello spazio libero gastrico, anche un senso di peso

costante e un ritardato svuotamento dello stomaco che incrementa il disagio e quindi la perdita di appetito). - Aria (il pallone ad aria pesa circa 35 gg e galleggia sul contenuto gastrico occupando preferenzialmente il fondo dello stomaco con stimolazione dei recettori verosimilmente deputati al senso di saziet. Ha il vantaggio, non gravitando nellantro gastrico, di ostacolare meno il transito alimentare con ridotto ristagno gastrico e minor disagio soggettivo). Il tempo di permanenza massimo in ambiente gastrico di 6 mesi, ed stato stabilito in funzione delle alterazioni prodotte dai succhi gastrici sui materiali adoperati, con garanzia di integrit assoluta dei dispositivi nei primi 6 mesi. tuttavia possibile la sostituzione del dispositivo con metodica endoscopica per trattamenti di periodo superiore ai 6 mesi. Indicazioni Pazienti che presentano unobesit responsabile di rischi medici gravi da patologie croniche invalidanti o gravi (BMI da 30 a 40) Pazienti con unindicazione alla chirurgia dellobesit (BMI superiore a 40 o BMI superiore a 35 con fattori di comorbilit grave) ma che presentano un rischio chirurgico importante o rifiutano la chirurgia. Valutazione dellefficacia di un possibile intervento restrittivo nellambito della chirurgia bariatrica versus intervento derivativo (se il posizionamento di un pallone intragastrico risulta efficace verosimilmente la successiva attuazione di un bendaggio gastrico chirurgico o la sleeve gastrectomy sar altrettanto efficace altrimenti sar da preferire un intervento derivativo). Riduzione del rischio chirurgico in pazienti obesi candidati ad interventi chirurgici (chirurgia bariatrica, generale, vascolare, ortopedica, etc.) mediante calo ponderale preoperatorio e quindi riduzione del rischio anestesiologico assoluto. Controindicazioni Esofagite di grado severo in fase attiva, ulcera gastrica o duodenale in fase attiva (il paziente dovr essere sottoposto ad adeguata terapia e rivalutato al termine della cura in quanto la patologia peptica non una controindicazione assoluta) Presenza di lesioni esofago-gastro-duodenali potenzialmente sanguinanti. Voluminosa ernia jatale ( > 5 cm) Morbo di Crohn Pregressi interventi chirurgici esofago-gastrici. Pazienti con disordini psichiatrici e/o dipendenza da alcool o droghe Gravidanza o allattamento Disturbi della coagulazione o assunzione di farmaci che alterano la coagulazione Trattamento cronico con antinfiammatori non steroidei o corticosteroidi.

Tecnica standard: Il pallone viene posizionato introducendolo dalla bocca e seguendone la discesa nellesofago e nello stomaco mediante un gastroscopio anchesso introdotto dalla bocca. Il monitoraggio endoscopico indispensabile per verificare la corretta progressione della procedura ed evitare la comparsa di complicanze (es. gonfiaggio del pallone in esofago o duodeno con rottura dellorgano). Tuttavia, la prima fase (e cio lintroduzione del palloncino nella cavit orale e da qui in esofago) avviene alla cieca, per limpossibilit di mantenere lendoscopio in bocca in osservazione durante il passaggio oro-faringo-esofageo senza stimolare il riflesso del vomito. Riflesso evocato dalla stimolazione della base della lingua, come si verifica in corso di una gastroscopia tradizionale. Inoltre, il mantenimento della bocca aperta per la presenza dellendoscopio e del relativo boccaglio di protezione, ostacolerebbe latto della deglutizione rendendo meno fisiologica la progressione del palloncino e del relativo tubo di spinta. Pertanto il pallone intragastrico deve essere introdotto per primo e senza visione endoscopica diretta. Successivamente, lo si affianca attraverso la medesima via trans orale con lendoscopio per tutte le successive fasi del posizionamento. Ne consegue come il passaggio di entrambi gli strumenti nel cavo orale non siano per tutti di facile tollerabilit. Quindi si procede fino allo stomaco, dove il pallone viene insufflato ed abbandonato sempre sotto stretta sorveglianza endoscopica. La procedura avviene in pochi minuti ed in sedazione cosciente. Il pallone viene introdotta dalla bocca alla cieca. Una volta raggiunto lesofago, si introduce lendoscopio sempre dalla bocca. Si affianca il palloncino e lo si segue per tutte le successive fasi fino al rilascio in cavit gastrica. Il passaggio di entrambi gli strumenti nel cavo orale non per tutti di facile tollerabilit.

Tecnica con monitoraggio endoscopico transnasale:

La gastroscopia transnasale sfrutta una sonda endoscopica di piccolo calibro ed il
passaggio per via nasale. Si mantiene pertanto libera la cavit orale e si evita lo stimolo della base della lingua senza evocare il riflesso del vomito. Questo permette di poter seguire il posizionamento del pallone gi dalle prime fasi, dal passaggio oro-faringo-esofageo, in quanto le vie adoperate sono diverse e lintroduzione dell endoscopio non stimola alcun riflesso e non altera la fisiologica manovra di deglutizione.

Si posizione la punta dellendoscopio (introdotto dal naso) nel retro-faringe e si osserva la progressione del pallone (introdotto dalla bocca) nel suo passaggio faringoesofageo, tutelando anche una difficile ma non impossibile introduzione del dispositivo nelle vie aeree. Sempre sottovisione lo si affianca e lo si accompagna in tutte le successive fasi fino al rilascio e al corretto posizionamento in camera gastrica, cos come avviene con la tecnica standard. Il minor calibro dellendoscopio e il non dover mantenere in bocca due tubi rendono la metodica meno traumatica e pi tollerabile per tutte le strutture dellorofaringe, per lesofago e, quindi, per il paziente stesso. Posizionamento dellendoscopio per via transnasale sino al retro faringe. La mancata stimolazione della base della lingua non evoca il riflesso del vomito, la bocca rimane libera e la possibilit di deglutizione non risulta ostacolata. Si pu pertanto introdurre il pallone dalla bocca ed osservarne la progressione sino in esofago gi dalle prime fasi, tutelando le vie aeree. Successivamente, lendoscopio affianca agevolmente e sottovisione il pallone; e lo accompagna in tutte le fasi del posizionamento come nella tecnica standard. Il minor calibro dellendoscopio e il non dover mantenere in bocca due tubi rendono la metodica meno traumatica e pi tollerabile per tutte le strutture dellorofaringe e per lesofago stesso. Visione endoscopica transnasale dellipofaringe. Si visualizza agevolmente la trachea e lingresso dellesofago. La mancata stimolazione della base della lingua non scatena il riflesso del vomito e non ostacola latto di deglutizione. Pertanto, si pu rimanere in osservazione in tale posizione.

Passaggio oro-faringeo del pallone

Si segue il corretto ingresso in esofago, visualizzando e controllando le vie aeree (trachea)

Si osserva il completo passaggio della testa del pallone in esofago

Si affianca agevolmente e sottovisione con lendoscopio. Il minor calibro dello strumento ed il pi facile ingresso in esofago con tecnica transnasale si traducono in un minor trauma per le strutture oro-faringoesofagee e in una maggior tollerabilit per il paziente

Completa progressione del pallone sotto visione in esofago

Corretto posizionamento del insufflato nel fondo gastrico (visione in retroversione)

pallone

Rx standard dopo posizionamento del pallone intragastrico ad aria. Il pallone si posiziona in corrispondenza del fondo gastrico

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