Universidad Autnoma de Zacatecas

Francisco Garca Salinas

Licenciatura en Nutricin
Historia clnico-nutricional

1.-Ficha de identificacin
Nombre____________________________________________Edad________________________
Sexo_________________________ No. Exp________________ Estado Civil_________________
Ocupacin____________________________Lugar de Nacimiento_________________________
Domicilio___________________________________________Tel_________________________
Fecha_____________________________________Religin______________________________

Antecedentes personales
__Padecimientos de la infancia y vacunaciones
__ Obesidad
__Parsitos intestinales
__ Transfusiones Sanguneas
__ Inmuno-alergias e hipersensibilidad
__ Dependencia a Drogas y Medicamentos
__ Intervenciones Quirrgicas
__ Otros Padecimientos Importantes
__Traumatismos
__ Hipertensin Arterial y Enfermedades Vasculares
__ Estrs o padecimientos mentales
Observaciones o Especificaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ginecoobsttricos
No de gestaciones______ Partos _______ Abortos _________ Cesreas _________
Embarazo Actual Si___ No___ SDG:_____ FUM:____________
Anticonceptivos orales: Si____ No_____ Cual:_____________ Dosis:______________
Climaterio: SI______ No_____ Fecha: ______ Terapia de Remplazo hormonal: Si___ No____

Antecedentes heredo-Familiares
__ Neoplasias
__Padecimientos mentales neurolgicos
__ Alcoholismo
__ Litiasis biliar y renal
__ Diabetes
__ Malformaciones congnitas
__ Obesidad
__ Padecimientos hematolgicos
__ Alergias
__ Hipertensin arterial
Observaciones y/o Especificaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Francisco Garca Salinas
Licenciatura en Nutricin

Padecimiento Actual
Fecha de inicio, Principales Sntomas
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Evolucin de la Enfermedad o
padecimiento:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Aparato Respiratorio
__ Tos
__ Disfona
__Expectoracin
__Cianosis
__Dolor Torcico
__ Disnea

Aparato Circulatorio
__ Palpitaciones
__ Taquicardia
__ Desmayos
(sncope)
__ Fenmenos
vasculares perifricos

Aparato Digestivo
__ Dolor abdominal
__Ictericia
__ Pirosis-Agruras
__ Acolia
__ Regurgitaciones
__ Estreimiento
__ Eructos
__ Diarrea
__ Disfagia
__ Melena
__ Nauseas
__ Flatulencias
__Vmito
__ Prurito anal
__ Hematemesis
__ Parsitos

Sistema endocrino
__ hipotiroidismo
__hipertiroidismo
__ suprarrenales
__ Paratiroides
__ Pncreas

Sistema Nervioso
__ Cefalea
__ Temblores
__ ConvulsionesEpilepsia
__ Parestesias
__ Parlisis
__ Esfnteres

Funciones Mentales
__ Ansiedad
__ Depresin
__ Falta de Comprensin o Atencin
__ Alucinaciones
__ falta de Memoria
__ Insomnio

Otros signos y sntomas Generales:

__Temp __________________ Pulso______________/min
__ Astenia

__ Adinamia

__ Modificaciones del apetito

Resp___________________/min

__ Aumento o disminucin de peso

T.A. __________/____________ mmHg

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Licenciatura en Nutricin

Antropometra

Peso Actual (kg) ___________________________________

Exploracin Fsica

Cabello______________________________________

Peso habitual (kg)__________________________________

Estatura (cms)_____________________

Conjuntivas__________________________________

Panculo Bicipital (mm)____________ Tricipital (mm)___________

Sub escapular (mm)_____________ Supra ilaco (mm)___________

Labios_______________________________________

Circunferencia de mueca (cms)___________________________

Circunferencia de cintura________________________________

Lengua_____________________________________

Circunferencia de cadera (cms)____________________________

Circunferencia media de brazo (cms)________________________

Piel________________________________________

Otras:_______________________________________________

Evaluacin de estado nutricio

Dato

Complexin

Peso terico (kg) (Ideal)

% Peso terico

% Peso habitual

ndice de masa corporal (kg/m2)

% Grasa corporal

Grasa corporal total (kg)

% de cambio de peso

Interpretacin

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Licenciatura en Nutricin
ndice cintura-cadera (cm)

Circunferencia abdominal (cm)

rea muscular de brazo (cm2)

Masa muscular total (kg)

Estndar de pliegue

Estndar de CMB

Bioqumicos

Hemoglobina:__________________ Leucocitos:_________________

Colesterol:_________ Glucosa:____________ NUU:_______________

Hematocrito:___________________ Linfocitos:__________________

Triglicridos:_______ Urea:______________ BUN:_______________

Eritrocitos:____________________ VCM:_______________________

LDL:_____________ Creatinina:__________

Otros:___________________________________________________

HDL:____________ Acido rico:__________

Otros:___________________________________________________

Dietticos

Hbitos y Costumbres
__ Fuma

__ Alcohol

Frecuencia Alimentaria de consumo Semanal

__ Laxantes:__________________

Frutas:

/7

Verduras: /7

Tiempos de comida que realiza durante el da:____________________

Cereales c/g:

Horario de Alimentacin Habitual: ______________________________

Puerco:

Comidas realizadas fuera de casa:_______________________________

Leguminosas:

Consumo de Agua natural al Da:_______________________________

Grasas:

Consumo de bebidas endulzadas o de algn otro tipo:_______________

Postres:______________ Tacos:________________

/7

/7

/7

Cereales s/g:

Res:

/7

Pollo:

Embutidos:

/7

Huevo:

/7

Oleaginosas:

Azucares:

/7
/7

/7

/7

/7

Pescado:

/7

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Realiza ayunos prolongados:_____________

Refresco:____________
Otros:________________________________________________

Como considera su apetito: Alto __ Bajo__ Normal__

A que hora tiene mas hambre:____________________________

Recordatorio de 24 hrs.
Horario

Platillo

Ingredientes

Cantidad

Equivalente

Caloras

Protenas

Grasas

Porcentajes y total de caloras.

Evaluacin del Recordatorio de 24 hrs:

Anlisis de Dieta Correcta:

Evaluacin

Completa

Adecuada

Suficiente

Inocua

Equilibrada

Variada

HCs

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Licenciatura en Nutricin

Diagnostico
Nutricional:_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Plan Nutricional a proponer o
seguir:_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Calculo diettico

Tipo de dieta:_________________________________________________________________________________
HB (M): 665.1 + (9.56*p_____) + (1.85*t_______) - (4.68*e_______)
HB (H): 66.5 + (13.75*p_____) + (5.08*t_______) (6.78*e_______)

Caloras GEB:
*FE= o AF + ETA =
Gramos

Caloras

Protenas
Grasas
Hidratos de carbono
Total

Distribucin

Grupo

Verduras

Frutas

Cereal s/g

Raciones

Protenas

Lpidos

Carbohidratos

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Cereal c/g

Leguminosas

Carne MBAG

Carne BAG

Carne MAG

carne AAG

Leche

Lpidos s/p

Lpidos c/p

Azucares

Total en gramos

Total en caloras

Porcentajes %

Distribucin de raciones por horario de alimentos

Grupo

Verduras

Frutas

Cereales s/g

Raciones

Desayuno

Colacin

Comida

Colacin

Cena

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Licenciatura en Nutricin
Cereales c/g

Leguminosas

Carne MBAG

Carne BAG

Carne MAG

Carne AAG

Leche

Lpidos s/g

Lpidos c/g

Azucares

Formato de seguimiento