DATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO Hay en la anatoma de la articulacin del hombro, hechos importantes que ayudan a explicar la patogenia,

sintomatologa, complicaciones y tratamiento de esta luxacin. A modo de recuerdo sealamos algunos hechos bsicos, pero sera aconsejable un estudio ms acabado del problema.

Es una articulacin de gran movilidad. Hay una gran laxitud cpsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular. Desproporcin entre el tamao de las superficies articulares correspondientes. La glenoides es muy pequea y la cabeza humeral muy grande. Ello determina la fcil desestabilizacin de la articulacin. La cara anterior de la cpsula articular (muy laxa) est reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por all escapa la cabeza humeral. El nervio circunflejo (motor del msculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del hmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequea. Por ello su capacidad de elongacin es mnima. Tiene una pequea zona de sensibilidad cutnea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo. La cavidad glenodea presta insercin al rodete de ampliacin, en el cual a su vez busca sujecin la cpsula articular. Es tan slida esta unin que, con mucha frecuencia, se desprende la insercin del rodete en el hueso, quedando intacta la unin entre cpsula y rodete.

Los detalles anatmicos referidos ayudan a explicar por qu la luxacin del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones.

MECANISMO DE PRODUCCION Son dos los mecanismos que provocan la luxacin:

Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulacin, impulsando a la cabeza del hmero contra la cara anterior de la cpsula articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptacin de la articulacin. Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo ms frecuente. Se produce la luxacin estando el brazo en abduccin y sobre todo en rotacin externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un ntimo contacto con la cara antero inferior de la cpsula articular.

Si, en esta posicin, se aplica una fuerza axial contra la articulacin, la cabeza humeral presiona la cpsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas musculares traco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posicin anormal.

ANATOMIA PATOLOGIA La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-inferior de la cpsula articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete glenodeo, vasos, nervios, msculos y sus inserciones. Los desgarros son extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a un proceso de cicatrizacin, fibrosis, retraccin y rigidez. Debe tenerse en cuenta la sucesin de estos procesos anatomopatolgicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias. Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquter; la violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por traccin o contusin ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos). Ms raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.
Ubicacin de la cabeza humeral luxada

En el 95% de los casos la luxacin es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones.

Luxacin sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma espontneamente en pre-glenodea o sub-coracodea, por contractura muscular. Luxacin sub-coracodea: la cabeza est colocada en un plano ms superior, inmediatamente bajo la apfisis coracodea y es la ms frecuente de todas las posiciones anteriores posibles. Luxacin sub-clavicular: la cabeza est en un plano an ms elevado, directamente bajo la clavcula y por dentro de la apfisis coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto-clavicular. Tambin es una posicin muy rara.

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO En general el diagnstico es simple; al antecedente de la cada, la posicin del brazo, enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetndose el antebrazo con el codo flectado, revela lo que ha ocurrido.
Cuadro clnico

Enfermo joven. Con el antecedentes de una cada con el brazo en abduccin y rotado al externo. Brazo fijo en abduccin ligera. Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, ste cae vertical hacia abajo. Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora all se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral. La regin sub-acromial est vaca; y all puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial. Miembro inferior en ligera rotacin interna; palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrs. El brazo aparece algo ms largo, especialmente en la luxacin infraglenodea.

La signologa no vara sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores; es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas. El diagnstico de luxacin de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurolgico o vascular.
Diagnstico del compromiso del nervio circunflejo

Es la complicacin neurolgica ms frecuente y debe ser investigada antes y despus de la maniobra de reduccin, dejando constancia escrita de su existencia.

Del compromiso motor: el deltoides est paralizado; pero no es fcil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro; la flacidez del msculo paralizado no es un signo seguro. Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo, nervio esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutnea a lo largo de la cara postero-externa de la regin deltoidea y mitad superior del brazo.

La prdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutnea, indica que el compromiso neurolgico del cincunflejo es seguro. El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiares del enfermo. Si fuese posible, debe pedirse la interconsulta a un neurlogo. La comprobacin de la complicacin neurolgica tiene una importancia trascendental en el pronstico y en el tratamiento. Ante el dao del nervio circunflejo, la luxacin en s misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deber ser dirigido con gran dedicacin al problema del msculo denervado.

Ignorar la existencia de esta complicacin y no abordarla en forma correcta, determinar la prdida irreparable de la funcin til del hombro (movimiento de abduccin).
Examen radiogrfico

Idealmente debiera tenerse una buena radiografa del hombro, previa a la maniobra de reduccin; sin embargo, sta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografa inmediata.
Objetivos

Investigar si hay fractura del troquter y sus caracteres. Confirmar el diagnstico exacto.

TRATAMIENTO Las maniobras por las cuales se reduce la luxacin debieran ser tan suaves que, en general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla. As, pudiera intentarse esta reduccin sin anestesia, en casos excepcionales:

Luxacin de menos de dos horas. Enfermo joven. Enfermo tranquilo y confiado. Cirujano con una buena experiencia traumatolgica.

Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano, que es excepcional que se intente la reduccin sin ella. En luxaciones que tengan ya ms de dos a tres horas, en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hace fcil una fractura del cuello del hmero, con mucho dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se carece de la debida experiencia, resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia. Son tres los mtodos ms usados para conseguir la reduccin.
Mtodo hipocrtico

Se consigue la reduccin practicando una suave traccin del miembro, colocando la cabeza humeral en rotacin externa suave; usando el taln del propio operador como punto de apoyo al hmero, se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocndola a nivel de la glenoides; con un suave movimiento de rotacin interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la tensin muscular y el movimiento de rotacin introducen la cabeza dentro de la cavidad articular:
Tcnica

1. Enfermo tendido de espaldas. 2. El operador coge con sus dos manos la mueca del enfermo. 3. Se coloca el taln del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo-pie izquierdo), junto a la axila, entre la pared del trax y el 1/3 superior del hmero, sin presionar con el taln en el fondo de la axila. 4. Traccin suave, firme, sostenida. 5. Suave y lenta rotacin externa, que desencaja la cabeza humeral. 6. Cuidadosa aduccin del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del taln; as se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides. Es el momento ms peligroso de la maniobra. El taln desnudo, actuando como dinammetro, va indicando el grado de la presin ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso osteoportico, puede provocar fcilmente la fractura del cuello del hmero. 7. Manteniendo la traccin y la aduccin del brazo, mediante una suave rotacin interna se reduce la luxacin.
Maniobra de Kocher

Pretende movilizar la cabeza del hmero hacindola seguir una trayectoria inversa a la que describi al luxarse; si se pone atencin en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reduccin, se ver que con la traccin, rotacin externa, aduccin del brazo y por ltimo, con la rotacin interna, se ha hecho seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que sigui al luxarse. Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal extremo que es la maniobra ms adecuada para reducir la luxacin sin recurrir a la anestesia general.
Tcnica

1. Enfermo acostado, codo flectado en 90. 2. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla. 3. Traccin sostenida, manteniendo el brazo en ligera abduccin. 4. Manteniendo la traccin, hacer rotacin externa del brazo, en forma muy suave, firme y sostenida, hasta llegar a los 80 (casi al plano de la camilla). Es el momento ms peligroso de la maniobra. Si la cabeza del hmero no est libre, si hay fuerte contractura muscular, si hay dolor y si la maniobra es descontrolada y violenta, la fractura del cuello del hmero es inminente. 5. Siempre manteniendo la traccin y la rotacin externa, llevar el codo hacia adentro (aduccin del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la lnea media, sobre el hemitrax;

con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular. 6. Rotar el brazo hacia adentro (circunduccin) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto. Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a travs de la brecha articular. De inmediato, el operador siente un pequeo impacto de la cabeza al entrar en su cavidad; los relieves normales del hombro se recuperan; desaparece la cabeza en el surco deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos del hombro son normales. Desconfe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reduccin: puede no ser sino que la manifestacin del desplazamiento de la cabeza de una posicin a otra: subglenodea y subclavicular a subcoracodea y vice versa.
Tcnica de Stimson

Muy poco usada entre nosotros. Consiste en: 1. Colocar al enfermo en decbito ventral. 2. Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante 10 a 15 minutos. 3. Suaves movimientos de rotacin interna y externa, logrando conseguir la reduccin. Es un procedimiento fcil, que no implica desarrollo de una tcnica complicada, ni trae consigo ningn riesgo; ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando el operador carezca de expedicin con las tcnicas anteriormente mencionadas.
Procedimiento post-reduccin

La reduccin de la luxacin no determina el fin del tratamiento; quedan por cumplir los siguientes procedimientos:

Comprobacin de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia). Radiografa del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquter) y que la luxacin est reducida. Inmovilizacin del hombro, de modo que impida los movimientos de abduccin y rotacin externa.

El vendaje Velpeau es una buena inmovilizacin, que se debe mantener por 10 a 15 das, para iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el mdico por lo menos una vez por semana y realizados todos los das y varias veces al da. No se autoriza la prctica de actividades deportivas, atlticas, de esfuerzo fsico, antes de los dos a tres meses. Los plazos sealados son ms largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 aos de edad.