MANUALMONITORIZACIONFARMACOCINETICAFARMACIA

Manual para la Monitorizacin de Antibiticos
Servicio de Farmacia
Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria
Autores Pilar Daz Ruz Itamar Gonzlez Perera Noem Romn Gonzlez Marta Surez Gonzlez Enrique Tvar Alfonso Coordinador Enrique Tvar Alfonso
Texto elaborado en Septiembre de 2009 Fecha de ltima revisin: Noviembre de 2010
Monitorizacin de antibiticos
Servicio Canario de la Salud HOSPITAL UNIVERSITARIO NTRA. SRA. DE CANDELARIA
Fecha de ltiima revisin: Noviembre 2010
ndice
1. Introduccin 2. Datos de la peticin 3. Normas para la obtencin de muestras
3.1. Tabla resumen obtencin de muestras e intervalos teraputicos
3 4 5 7 8
4. Solicitud de monitorizacin farmacocintica 5. Dosificacin habitual y dosificacin en insuficiencia renal en ADULTOS

5.1. Amikacina Adultos 5.2. Gentamicina/Tobramicina Adultos 5.3. Vancomicina Adultos
10 11 12
6. Dosificacin habitual y dosificacin en insuficiencia renal en Pediatra-Neonatos

6.1. Amikacina Pediatra-Neonatos 6.2. Gentamicina/Tobramicina Pediatra-Neonatos 6.3. Vancomicina Pediatra-Neonatos 14 15 17 18 19 25
7. Recomendaciones generales a la hora de interpretar resultados en el PKS 8. ANEXOS 9. Bibliografa
1. INTRODUCCIN
La farmacocintica aplicada a la prctica clnica tiene dos objetivos fundamentales: a) individualizar las pautas de dosificacin de medicamentos que presenten un estrecho margen teraputico, y en situaciones en las que sea previsible una importante modificacin en el comportamiento cintico del frmaco. b) ayudar a identificar posibles causas (incumplimiento, interacciones, errores de medicacin) de una respuesta inesperada al tratamiento (ineficacia o toxicidad). La farmacocintica de un medicamento en un paciente determinado depende, entre otros muchos factores de: a) El comportamiento intrnseco del propio paciente (metabolismo, distribucin, eliminacin renal, etc) b) Factores fisiopatolgicos (edad, funcin renal, shock hemodinmico, desnutricin grave, embarazo, etc.) c) Factores relacionados con el medicamento en cuestin (dosis, va y forma de administracin, hora del da, tiempo de tratamiento, etc.) d) Factores relacionados con otros medicamentos administrados
concomitantemente.
2.
DATOS DE LA PETICIN
A fin de minimizar la variabilidad entre dosis y concentraciones plasmticas, y por ende, efecto farmacolgico, es altamente recomendable seguir unos procedimientos normalizados establecidos para la extraccin, conservacin y transporte de muestras, al igual que cumplimentar los impresos de solicitud en su totalidad.
Solicitud La solicitud de la analtica de niveles de frmaco debe cumplimentarse de acuerdo a las normas establecidas por el Servicio de Anlisis Clnico
z z z z z
Etiqueta identificativa del paciente Fecha de solicitud Mdico solicitante Especificar si es pico o valle En caso necesario solicitar a su vez datos bioqumicos de inters, p.e. creatinina, protenas totales, etc.
Extraccin de muestras de sangre El personal de enfermera responsable de la extraccin deber rellenar los datos referentes a la misma, indicando la fecha y hora exacta para una correcta interpretacin de los resultados.
3. NORMAS PARA LA OBTENCIN DE MUESTRAS

Existe una serie de recomendaciones generales a la hora de la toma de muestras: 1. Nunca deben recogerse las muestras en tubos de gelosa, ya que los medicamentos pueden adsorberse al gel y, en consecuencia, sus concentraciones se reduciran significativamente. 2. En la mayora de los casos puede utilizarse indistintamente suero o plasma debido a las pocas diferencias observadas entre ambas muestras. En el caso de obtenerse plasma, ste no debe ser plasma heparinizado, ya que la presencia de heparina puede interferir. Por lo tanto y de forma general, los tubos adecuados para la monitorizacin de frmacos seran los de tapn amarillo en adultos (sacando unos 2 mL) y los de tapn amarillo o rojo en neonatos, ya que en neonatos se necesita un volumen menor (0,5 mL). 3. Siempre debe evitarse la hemlisis dirigiendo la sangre hacia las paredes del tubo, nunca hacia el fondo. Esto es especialmente importante en el caso de aminoglucsidos, antidepresivos y antiepilpticos, puesto que la hemlisis puede falsear los resultados. 4. En pacientes en los que se desee monitorizar ms de un frmaco es suficiente obtener una nica muestra, siempre que los tubos y los tiempos de muestreo sean compatibles. 5. VALLE: Los niveles valle se obtienen en los 5-30 minutos previos a la administracin de la dosis del frmcao, pudindo obtenerse justo antes de la administracin del mismo. 6. PICO: El horario para la obtencin del nivel pico, depender del frmaco a monitorizar. As el pico en los aminoglucsidos (Amikacina, Gentamicina y Tobramicina) se debe obtener a la hora de haber comenzado la infusin, o lo que sera lo mismo, en caso de pasar el frmaco en 30 minutos, a la media hora de la finalizacin de la infusin. En pediatra, que se suele administrar el frmaco en 45
5
minutos sera a los 15 minutos de finalizar la infusin. En la vancomicina, se debe pasar la dosis en 1 hora como mnimo, para evitar el sndrome de cuello rojo, y monitorizar los niveles 2 horas despus del fn de la infusin. Es decir, a las 3 horas de haber iniciado la infusin. Existen frmacos, como la ciclosporina, en los que el indicador de eficacia se ha relacionado con la C2h, es decir, la concentracin a las 2 horas de haber administrado el frmaco (con una variacin de 15 minutos). 7. Css: Concentracin en estado estacionario. Si se administra la vancomicina en perfusin continua, la hora de la extraccin no es relevante. Se debe hacer en el miembro contralateral a donde se est administrando el frmaco y una vez se haya alcanzado el equilibrio estacionario. En el caso de la vancomicina, 36 horas despus del inicio de la perfusin o del ajuste de la dosis. 8. En la tabla 1 se recogen de forma resumida las caractersticas propias para la monitorizacin de vancomicina y aminoglucsidos: momento adecuado para la extraccin de la muestra, concentraciones pico y valle deseables, etc.
3.1 Tabla resumen obtencin de muestras e intervalos teraputicos

Frma Poblacin (PK) co Tiempo de muestreo Seguimiento de la monitorizacin Mrgen Teraputico Dosis mltiple diaria: Pico: 20-35 mg/L Valle: 5-10 mg/L (< 5 mg/L) Dosificacin con ampliacin de intervalo: (1) Pico: 30-40 mg/L* 12 h post-perfusin: < 8mg/L (5-20 mg/L) (Ver anexo V) Valle: < 1 mg/L (<4 mg/L)
(*):En pacientes de UCI, sospecha de infeccin de origen pulmonar, neutropnicos, se aceptan picos ms elevados (45-60 mg/L) (Inf. Urinaria: 30; Sepsis: 40) (Anexo IV)
Amikacina
(Lmite de la tcnica analtica: 0,8 mcg/mL)
Adultos Vd: 0,3 L/Kg t1/2: 21 h Nios Vd:0,35 L/kg t1/2:1,51 h
1.- Dosis mltiple diaria: Valle previa a la siguiente dosis. Primera monitorizacin: 2.- Dosificacin con ampliacin de intervalo (cada 24 horas o ms): Valle: 5-30 min antes de la dosis y Pico: 30 min despus de finalizar la infusin de hora. Punto intermedio: 8-12 h post-perfusin: Muy utilizado en Neonatos/Pediatra o si no se pudieran extraer valle y pico Anotar hora exacta de extraccin!!
2 horas tras finalizar la dilisis.
a) Dosis mltiple: Monitorizar en la 3 dosis b) Ampliacin de intervalo: Monitorizar en la 2 dosis Seguimiento: 1. Si niveles normales: monitorizar nuevamente a los 4 das o antes en caso de cambios significativos en situacin clnica del paciente
Neonatos Vd: 0,45 L/Kg t1/2: 62 h Lactantes Vd: 0,4 L/Kg t1/2: 41 h Adultos Vd: 0,3 L/Kg t1/2: 21 h Nios Vd:0,35 L/kg t1/2:1,51 h
2. Si cambios en dosificacin: monitorizar Hemodilisis: (Idealmente 2 muestras): Inmediatamente antes y en las 48 h posteriores
Pico: 24-35 mg/L* (2) 12 h post-perfusin: < 8mg/L (5-20 mg/L) (Ver anexo V) Valle: 1-4 mg/L* (< 5 mg/L)
(*)En ITU es suficiente con picos entre 20-25 mg/L y valles 1-2 mg/L
Gentamicina y Tobramicina
(Lmite de la tcnica analtica: 0,2 mcg/mL)
1.- Dosis mltiple diaria: Valle previa a la siguiente dosis. Primera monitorizacin: 2.- Dosificacin con ampliacin de intervalo (cada 24 horas o ms): Valle: 5-30 min antes de la dosis y Pico: 30 min despus de finalizar la infusin de hora. Punto intermedio: 8-12 h post-perfusin: Muy utilizado en Neonatos/Pediatra o si no se pudieran extraer valle y pico Anotar hora exacta de extraccin!!
2 horas tras finalizar la dilisis.
a) Dosis mltiple: Monitorizar en la 3 dosis b) Ampliacin de intervalo: Monitorizar en la 2 dosis Seguimiento: 1. Si niveles normales: monitorizar nuevamente a los 4 das o antes en caso de cambios significativos en situacin clnica del paciente
Dosis mltiple diaria: Pico: 5-10 mg/L Valle: < 2 mg/L Dosificacin con ampliacin de intervalo: (1) Pico: 13-25 mg/L 12 h post-perfusin: <3 mg/L (1,5-7 mg/L) (Ver anexo V) Valle: < 1,5 mg/L
Neonatos Vd: 0,45 L/Kg t1/2: 62 h Lactantes Vd: 0,4 L/Kg t1/2: 41 h Adultos Vd: 0,620,15 L/Kg t1/2: 71,5 h Nios Vd: 0,630,16 L/Kg t1/2: 5,62,1 h Neonatos Vd: 0,47 L/Kg t1/2:
2. Si cambios en dosificacin: monitorizar Hemodilisis: (Idealmente 2 muestras): Inmediatamente antes y en las 48 h posteriores Primera monitorizacin: Monitorizar valle antes de la 4 dosis.
12 h post-perfusin: <3 mg/L (1,5-7 mg/L) (Ver anexo V)
Pico: >10 mg/L* (10-15 mg/L) Valle: <2 mg/L*

(Si es posible <1)
(*) En ITU, sospecha de sepsis sin microrg aislado: Picos entre 7-10 mg/L y valles <1 mg/L (3)
Valle: 5-30 min antes de la dosis
Vancomicina
(Lmite de la tcnica analtica: 2 mcg/mL)
30-42 s y <1,2kg: 7,83h >1,2kg: 3,81,4h 42s y >2kg:
2,10,8 h Lactantes y RN a trmino Vd: 0,7 L/Kg t1/2: 4,1 h
pico para monitorizar (20-30 mg/L) Seguimiento: 1. Si niveles normales: monitorizar nuevamente a Valle: 10-15 mg/L* (1) los 7 das o antes en caso de perfusin de cambios significativos en (*): En infecciones complicadas: (Endocarditis Muestra bacteriana, osteomieli-tis, meningitis y continua: Css (Concentracin situacin clnica del paciente neumona nosocomial por S. aureus) se en estado estacionario). Extraer recomiendan niveles valle de 1520 mg/L y picos muestra a cualquier hora en 2. Si cambios en de 30-40 mg/L (Anexo IV) brazo contralateral. dosificacin: monitorizar en las 48 h posteriores Css (perf cont): 15-20 mg/L** Pico: (No necesaria en la prctica (**):En endocarditis bacteriana, osteomielitis, habitual) 2 horas despus de meningitis y neumona nosocomial por S. aureus se finalizar infusin en una hora. recomiendan Css = 20-25 mg/L (Anexo IV)
Pico: (No recomendado generalmente obtener
Tabla1. Resumen de normas para obtencin de muestras e intervalos teraputicos
4. Solicitud de monitorizacin farmacocintica

Se remitir al Servicio de Farmacia la hoja de consulta para la monitorizacin de niveles y recomendacin de pauta posolgica. Los datos mnimos que debe incluir son: etiqueta identificativa del paciente, peso y talla, semana de gestacin (en caso de neonatos) y mdico solicitante. Otros datos de inters: Dosis recibidas del frmaco y pauta actual. Criterios de seleccin de pacientes para la monitorizacin Los pacientes en los que la monitorizacin de niveles ha demostrado una mayor eficiencia son: 1. Pacientes de edad avanzada. 2. Pacientes peditricos. 3. Pacientes crticos. 4. Insuficiencia renal y/o heptica. 5. Terapia simultnea con frmacos oto y/o nefrotxicos (glicopptidos, inmunodepresores, diurticos a dosis altas, IECA, AINE, etc). 6. Sospecha de alteraciones cinticas. 7. Tratamientos prolongados. 8. Quemados y/o toxicmanos. 9. Empleo de dosis superiores a las habituales. 10. Infecciones severas o en localizaciones de difcil acceso. 11. Pacientes con dficit auditivo y/o necesidad de preservar su capacidad auditiva.
5. Dosificacin habitual y dosificacin en insuficiencia renal en
ADULTOS
5.1 Amikacina ADULTOS

5.1.1. Dosis HABITUAL: 15-20 mg/kg/24 h (Ojo! Criterios de exclusin para dosis c/24 h. VER ANEXO I) En el caso de pacientes obesos se dosifica en funcin del peso de dosificacin (PD) (PD (Kg) =Peso ideal + 0.4 x (peso real - peso ideal)
Segn la gua que se consulte encontramos distintos regmenes de dosificacin: 1. Dosis estndar en adultos segn la gua Mensa: 15-20 mg/kg/da en una o dos dosis. 2. Dosis estndar adultos segn el Lexi-Comp y el Micromedex: Infeccin bacteriana: 15 mg/kg/da repartidos cada 8-12 h Infeccin pulmonar en fibrosis qustica: 5-7.5 mg/kg/8 h Meningitis: 15 mg/kg/da repartidos cada 8 h (no usar como agente nico)
3. Dosis en neumona nosocomial segn el Lexi comp: 20 mg/kg/da (combinndolo con un betalactmico antipseudomonas o un carbapenem)
5.1.2. Dosificacin en INSUFICIENCIA RENAL Ver Anexo II para estimar el Clcr del paciente.
(Mensa) Clcr>60: No modificar Clcr 30-60: 9-12 mg/kg/da Clcr 10-30: 4-9 mg/kg/da Clcr<10: 5 mg/kg/48 h Ajuste de dosis segn Clcr (mL/min) (Bennet) (Lexi-Comp) Clcr>50: 60-90% de dosis (D)/12 h o No modificar 100% D/12-24 h Clcr 10-50: 30-70% D/12-18 h 100%D/24-48 h Clcr 40-60: 5-7,5 mg/Kg/12 h Clcr 20-40: 5-7,5 mg/kg/24 h Clcr <20: Dosis inicial y monitorizar. (Micromedex)
- Dosis inicial: 7,5 mg/Kg cada (Creatinina srica multiplicada por 9 horas) - Monitorizar siguientes dosis
20-30% D/24-48 h 100% D/48-72 h
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5.2 Gentamicina y Tobramicina ADULTOS

5.2.1. Dosis HABITUAL: 5-7 mg/Kg/da en una o dos dosis Dosis HABITUAL en ENDOCARDITIS: 3-5 mg/Kg/da dividida en 3 dosis en combinacin con otros antimicrobianos. (Ojo! Criterios de exclusin para dosis c/24 h. Ver ANEXO I) En el caso de pacientes obesos se dosifica en funcin del peso de dosificacin (PD) (PD (Kg) = Peso ideal + 0.4 x (peso actual - peso ideal)
Segn la gua que se consulte encontramos distintos regmenes de dosificacin: 1. Dosis estndar en adultos segl la gua Mensa: 5-7 mg/Kg/da en una o dos dosis. 2. Dosis segn el Lexi comp: 4-7 mg/Kg cada 24 h. 1-2.5 mg/Kg cada 8-12 h. 3. Dosis segn el Micromedex: 4-7 mg/Kg cada 24 h. 3-5 mg/Kg/da divididos en 3 o 4 dosis.
5.2.2. Dosificacin en INSUFICIENCIA RENAL Ver Anexo II para estimar el Clcr del paciente.
Ajuste de dosis segn Clcr (mL/min) Intervalo Intervalo Bennet ampliado convencional Micromedex Micromedex Clcr>50: 60Clcr>50: 60-90% 90% de dosis de dosis (D)/12 h (D)/12 h o Clcr > 60: D total o 100% D/12-24 100% D/12/24 h h 24 h Clcr 40-60: D total/36 h Clcr 20-40: D total/48 h Intervalo convencional Lexi-Comp Clcr >60: D (1-2,5 mg/kg)/8 h
Mensa
Clcr > 60: No modificar
Clcr 40-60: 5mg/kg/36 h Clcr 10-50: 3070% D/12 100%D/2448 h Clcr 20-40: 5mg/kg/48 h Clcr < 10 20-30% D/24-48 h 100% D/4872 h
Clcr 10-50: 3070% D/12 100%D/24-48 h
Clcr 40-60: D(12,5 mg/kg)/12 h Clcr 20-40: D(12,5 mg/kg)/24 h Clcr < 20: D inicial (1-2,5 mg/kg) y monitorizar
Clcr < 20: 2mg/kg/48 h
20-30% D/24-48 h 100% D/4872 h
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5.3 Vancomicina ADULTOS

5.3.1. Dosis HABITUAL: 15-20 mg/kg/12 h En infecciones graves: (MENINGITIS, OSTEOMIELITIS,
ENDOCARDITIS, NEUMONAS) dosis de 15 mg/kg/8 h o 20 mg/kg/12 h suelen ser necesarias para alcanzar las concentraciones Pico y Valle que se requieren (ver tabla I), ya que Vancomicina difunde en bajo grado a tejido pulmonar, seo y cardaco. En pacientes obesos usar el peso real para calcular la dosis inicial y luego ajustar segn las concentraciones plasmticas.
Segn la gua que se consulte encontramos distintos regmenes de dosificacin: 1. Dosis estndar adultos segn Micromedex: Meningitis: 30-45 mg/kg/da en 2-3 dosis (no usar como nico agente) Endocarditis: 15 mg/kg/ 12 h 2 g/da repartidos cada 6-12 h (pacientes graves puede considerarse dosis de carga de 25-30 mg/kg ) Tratamiento frente a S. aureus meticilin resistente: 15-20 mg/kg/8-12 h 2 g/da repartidos cada 6-12 h (pacientes graves puede considerarse dosis de carga de 25-30 mg/kg ) 2. Dosis estndar en adultos segn la gua Mensa: 30-50 mg/Kg/da (en general 2 g/da) en 2-4 dosis. 3. Dosis estndar adultos segn el Lexi-Comp: 20-45 mg/Kg/da (2-3 g/da) en 2-4 dosis.
5.3.2. Dosificacin en INSUFICIENCIA RENAL: Ver Anexo II para estimar el Clcr del paciente.
Dosis en insuficiencia renal (Mensa) Clcr > 80 No modificar Clcr 50-80 1 g/da Clcr 10-50 1 g/3 das Clcr < 10: 1 g/4 das Ajuste de dosis segn Clcr (mL/min) Dosis en Dosis en insuficiencia renal insuficiencia renal (Micromedex) (Bennet) Clcr>50 1 g/12-24 h Clcr 10-50 1 g/24-96 h Clcr < 10 1 g/4-7 das Dosis inicial: 15 mg/Kg y posteriormente segn concentraciones sricas. Pacientes anricos: 1g/7-10 das
Dosis en insuficiencia renal (Lexi-Comp) Clcr >60: D/8 h Clcr 40-60: D/12 h Clcr 20-40: D/24 h Clcr < 20: D inicial y monitorizar
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6. Dosificacin habitual en
PEDIATRA-NEONATOS
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6.1 Amikacina PEDIATRA-NEONATOS

Dosificacin habitual: (Ver tabla)
29 s 0-7 d 18/48 h 8-28 d 15 /36 h 29 d 30-34 s 0-7 d >8d 35 - 46 s Neonatos 15 /24 h 1 mes-12 aos LactantesNios 7,5 /12 h
Dosis habitual Amikacina (mg/kg /cada:)
15 /24 h 18 /36 h 15 /24 h
La dosis debe basarse en el peso ideal, excepto en RN, en quienes debe basarse en el peso real, a no ser que el paciente tenga hidrocefalia.
Segn la gua que se consulte encontramos distintos regmenes de dosificacin: 1. Dosis segn Micromedex: Infeccin bacteriana o o Neonatos: Dosis carga 10 mg/kg seguido de 7.5 mg/kg/ cada 12 h (no exceder de 15mg/kg/da) Lactantes y nios: 15 mg/kg/da repartidos cada 8-12 h (no exceder de 15mg/kg/da)
Meningitis (no usar como nico agente) o o o 0-7 das: 15-20 mg/kg/da dividido cada 12 h 8-28 das: 30 mg/kg/da repartidos cada 8 h. Mayor de 28 das: 20-30 mg/kg/da repartidos cada 8 h
Fibrosos qustica: 5-7.5 mg/kg/8 h
2.
Dosis segn Lexi-Comp: < 1,2 Kg: De 0 a 4 semanas: 7,5 mg/Kg/18-24 h >1,2 kg: o Edad postnatal< 7 das: o 1,2 a 2 Kg :7,5 mg /Kg/12 h 2 Kg: 7,5-10 mg/Kg/12 h
Edad postnatal > 7 das: 1,2 a 2 Kg: 7,5 a 10 mg/Kg/8-12 h > 2 Kg: 10 mg/Kg/8 h
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6.2 Gentamicina NEONATOS
tobramicina
PEDIATRA-

0-7 d Gentamicina 5/48 h 4 /36 h 4 /24 h 4,5 /36 h 4 /24 h (mg/kg /cada:) Tobramicina 5/48 h 4 /36 h 4 /24 h 4,5 /36 h 4 /24 h (mg/kg /cada:) Dosis habitual 29 s 8-28 d 29 d 30-34 s 0-7 d >8 d 35 - 46 s 1 mes-12 aos Neonatos Lactantes-Nios 4 /24 h 2,5 /8 h 3,5/12 h
4 /24 h
2,5 /8 h 3,5/12 h
La dosis debe basarse en el peso ideal, excepto en RN, en quienes debe basarse en el peso real, a no ser que el paciente tenga hidrocefalia.
Segn la gua que se consulte encontramos distintos regmenes de dosificacin: 1. Dosis segn MICROMEDEX 1.1 Gentamicina. o Meningitis (No usar como agente nico) < 7 das: 5 mg/kg/da repartidos cada 12 h > 7 das: 7,5 mg/kg/da repartidos cada 8 h Sepsis o < 28semanas: 2,5 mg/kg cada 24-36 h 28-32 semanas: 2,5 mg/kg/18 h 33-42 semanas: 2,5 mg/kg/12 h RN a trmino > 1 semana, lactantes y nios menores de 5 aos: 2,5 mg/kg cada 8 h > 5 aios: 2-2,5 mg/kg cada 8 h
Endocarditis Estreptoccica: 3 mg/kg/da repartidos en 1 3 dosis combinada con la terapia adecuada. Estafiloccica o enteroccica: 1 mg/kg/8 h combinada con la terapia adecuada Resto Nios: 2-2,5 mg/kg/8 h Neonatos y Lactantes: 2,5 mg/kg/8 h Prematuros y RN < 1 semana: 2,5 mg/kg/12 h ITU: < 28 semanas: 2,5 mg/kg/24-36 h 28-32 semanas: 2,5 mg/kg/18 h 33-42 semanas: 2,5 mg/kg/12 h RN a trmino mayor de 1 semana: 2,5 mg/kg/8h
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Nota: Algunos autores recomiendan dosis de carga de 4mg/kg o Fibrosis qustica: 3 mg/kg/8 h
1.2 Tobramicina o Meningitis (No usar como agente nico) < 7 das: 5 mg/kg/da repartidos cada 12 h > 7 das: 7,5 mg/kg/da repartidos cada 8 h Infeccin piel y tejidos blandos < 7 das (incluyendo prematuros): 4 mg/kg/da repartidos cada 12 h > 7 das: 6-7,5 mg/kg/da repartidos en 3 dosis. Infeccin abdominal < 7 das (incluyendo prematuros): 4 mg/kg/da repartidos cada 12 h > 7 das: 6-7,5 mg/kg/da repartidos en 3 dosis. Infeccin respiratoria < 7 das (incluyendo prematuros): 4 mg/kg/da repartidos cada 12 h > 7 das: 6-7,5 mg/kg/da repartidos en 3 dosis. Osteomielitis < 7 das (incluyendo prematuros): 4 mg/kg/da repartidos cada 12 h > 7 das: 6-7,5 mg/kg/da repartidos en 3 dosis. ITU < 7 das (incluyendo prematuros): 4 mg/kg/da repartidos cada 12 h > 7 das: 6-7,5 mg/kg/da repartidos en 3 dosis
Fibrosis qustica: 3 mg/kg/8 h
2. Dosis segn LEXI-COMP: Gentamicina y Tobramicina 2.1 Dosificacin convencional o o o o Recin nacido prematuro < 1 kg: 3,5 mg/kg/24 h. 0 a 4 semanas, < 1,2 kg: 2,5 mg/kg18-24 h Edad postnatal < 7 das: 2,5 mg/kg/12 h Edad postnatal > 7 das: 1,2 kg a 2 kg : 2,5 mg/kg/8-12 h > 2 kg: 2,5 mg/kg/8 h
2.2 Dosificacin intervalo extendido (en pacientes con funcin renal normal) o o o Recin nacido prematuro: 3,5-4 mg/kg/ 24 h Recin nacidos a trmino: 3,5-5 mg/kg/ 24 h Lactantes y nios < 5 aos: 5-7,5 mg/kg/24 h
2.3 Infeccin pulmonar en paciente con Fibrosis Qustica o 2.5-3 mg/kg/6 a 8 h
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6.3 Vancomicina PEDIATRA-NEONATOS

Vancomicina 29 s (Neonatos/ 10-15 Pediatra) mg/kg/ 0-14 d > 14d cada: 18 h 12 h 30-36 s 37-44 s > 1mes vida (Hasta 12 aos) 6-8 h
0-14 d > 14 d 0-7 d > 7 d 12 h 8h 12 h 8h
La dosis debe basarse en el peso real.

Segn la gua que se consulte encontramos distintos regmenes de dosificacin: 1. Dosis segn Lexi- Comp:
o
Edad postnatal < 7 das

< 1200 g: 15 mg/kg/da/24 h 1200 a 2000 g: 10-15 mg/kg/dosis cada 12-18 h.
Edad postnatal > 7 das

< 1200 g: 15 mg/kg/da/24 h 1200 a 2000 g: 10-15 mg/kg/dosis cada 8-12 h > 2000 g: 15-20 mg/kg/dosis cada 8 h Lactantes > 1 mes y nios: 40 mg/kg/da repartidos cada 6-8 h
2. Dosis segn Micromedex:

o
Meningitis bacteriana ( no usar como agente nico)

< 7 das: 20-30 mg/kg/da repartidos cada cada 8-12 h 8-28 das: 30-45 mg/kg/da repartidos cada cada 6-8 h > 28 das: 60 mg/kg/da repartidos cada cada 6 h
Endocarditis

Nios: 10-15 mg/kg/6 h (max 2 g/da) Neonatos y Lactantes: Dosis inicial de 15 mg/kg seguido de 10 mg/kg cada 12 h (neonatos en la primera semana de vida) cada 8 h (a partir de la segunda semana de vida)
Infeccin por MARSA

Nios: 10 mg/kg/6 h (max 2 g/da) Neonatos y Lactantes: Dosis inicial 15 mg/kg seguido de 10 mg/kg cada 12 h (neonatos en la primera semana de vida) cada 8 h (a partir de la segunda semana de vida)
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7. Recomendaciones generales interpretar resultados en el PKS
la
hora
de
1) NO hacer cambios bruscos en las dosificaciones. Como norma

general, no variar ms de un 20% la dosis en funcin de los resultados estimados por el PKS. A excepcin de los casos en los que el paciente est claramente sobre o infradosificado segn su peso, funcin renal o edad gestacional.
2) Si no se ajusta la estimacin de aminoglucsidos en un paciente de UCI/URPA. Debemos hacer lo siguiente para que los clculos
basados en el Vd se ajusten ms con la realidad de stos pacientes:
2.1 Ir al men primero del PKS (Override parameters.) 2.2 Cambiar en el primer rengln la opcin que pone No a Si (esto permite cambiar los parmetros farmacocinticos de la poblacin inicial) 2.3 Poner como Vd = 0,4 L/kg, en vez de lo que tiene parametrizado para la poblacin que es 0,25 L/kg
3) Interpretacin de la varianza. Al estimar parmetros, antes de darle a F3 para ver cmo se han estimado los puntos introducidos, en la parte superior de la pantalla, aparece la varianza resultante de la estimacin bayesiana. Cuanto ms cerca de 0, mejor y por tanto ms creble ser el resultado de la estimacin de dosis que hagamos. 4) Pacientes en dilisis. En la parte donde se introducen las creatininas,
si el paciente est en dilisis, justo antes del inicio de la dilisis, se pone la Cr del paciente, al inicio de la dilisis se pone a mano el ClCr (50 si es hemodilisis o 25 si es hemodiaperfusin continua HDPCA), al terminar la dilisis se vuelve a poner ClCr =50 25 mL/min, segn corresponda y al minuto despus, se introduce otra vez la Cr del paciente. Esto hay que repetirlo con cada perodo de dilisis que haya tenido el paciente.
5) Cambio a mtodo de estimacin no lineal. A medida que se vayan

aadiendo puntos, puede ser que la estimacin, siempre que dispongamos de un nmero considerable de determinaciones, sea ms exacta mediante por el mtodo de estimacin no lineal que por bayesianos
18
8. ANEXOS 8.1 ANEXO I. Criterios de exclusin para dosificacin segn intervalo ampliado de aminoglucsidos
Criterios de exclusin para usar Intervalo extendido. Embarazo Grandes quemados Enfermedad heptica severa (Ascitis) Insuficiencia renal severa (Clcr <30) Pacientes neutropnicos (Ojo con pacientes de Hematologa) Endocarditis enteroccica (Importante la GENTA c/8 h) Miastenia gravis Ciertos pacientes de Fibrosis Qustica (Eliminadores rpidos) Monitorizar e individualizar. Actualmente existen estudios que demuestran la efectividad y seguridad del rgimen de ampliacin de intervalo en adultos y nios con fibrosis qustica (6,7).
19
8.2 ANEXO II
Estimacin de Aclaramiento de Creatinina

Existen distinten diferentes frmulas para el clculo del Clcr en adultos. De entre ellas las ms usadas son la de MDRD-4 y la de Cockroft-Gault. Cockroft-Gault ClCr = (140 - edad) x Peso / (Cr srica (mg/dL) x 72) Para mujeres multiplicar x 0.85) MDRD-4 ClCr= 186 x (creatinina/88,4)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra) Las recomendaciones de ajuste de dosis de los frmacos segn Clcr, se basan en la frmula de Cocroft-Gault. Se debe tener en cuenta una serie de observaciones respecto al clculo de Clcr que se enumeran a continuacin: 1. Pacientes ancianos: Cr srica puede estar falseada (ms baja) debido a la disminucin de la masa muscular (riesgo sobredosis). 2. Ascitis y otras causas de expansin de volumen: el Clcr puede estar aumentado con riesgo de infradosificacin. 3. Pacientes obesos: utilizar peso ideal 4. Insuficiencia renal: la frmula presupone una funcin renal estable; en los pacientes con anuria u oliguria estimar un Clcr de 5-8 mL/min. (Nota:
20
A continuacin se muestran unas tablas que permiten calcular, de modo aproximado, el Clcr en hombres y mujeres adultos, sin necesidad de hacer uso de las frmulas mencionadas. Las tablas se basan en la frmula de CocroftGault y el peso y la altura habitual segn el rango de edad. Por ejemplo: Mujer de 35 aos con una creatinina srica de 1,9 mg/dL tendr un Clcr aproximado de 43 a 48 mL/min.
Hombres (Clcr segn peso ideal) Edad (aos) 30 40 50 60 82 75 67 60 72 65 58 52 63 57 52 46 56 51 46 41 51 46 42 37 43 39 35 31 37 34 30 27 35 31 28 25 31 28 25 22 26 28 21 19 21 19 17 15
Creatinina (mg/dL) 1,3 1,5 1,7 1,9 2,1 2,5 2,9 3,1 3,5 4,1 5,1
20 90 78 69 61 56 47 40 38 33 28 23
70 52 45 40 36 32 27 24 22 19 17 13
80 45 39 34 31 28 23 20 19 17 14 11
Creatinina (mg/dL) 1,3 1,5 1,7 1,9 2,1 2,5 2,9 3,1 3,5 4,1 5,1
20 77 66 59 52 48 40 34 32 28 24 20
Mujeres (Clcr segn peso ideal) Edad (aos) 30 40 50 60 70 64 57 51 61 55 49 44 54 48 44 39 48 43 39 35 43 39 36 31 37 33 30 26 31 29 26 23 30 26 24 21 26 24 21 19 22 24 18 16 18 16 14 13
70 44 38 34 31 27 23 20 19 16 14 11
80 38 33 29 26 24 20 17 16 14 12 9
Clculo del peso ideal. - Metropolitan Life Insurance Peso ideal (kg) = 50 + 0,75 x [altura (cm) 150]
21
8.3 ANEXO III
Grupos edad
Grupo RN Prematuro RN a trmino Neonatos Lactantes Nio Adolescente Adulto Rango de edad <38 semanas edad gestacional 38-42 semanas de edad gestacional De 0 a 4 semanas de vida De 1 mes a 2 aos de edad (Infant) De 2 a 12 aos De 13 a 18 aos >18 aos
8.4 ANEXO IV
22
Monitorizacin de niveles plasmticos EN CRTICOS

(Farmacia Hospitalaria 2008;32(2):113-23)
NIVELES PLASMTICOS AG EN PACIENTES CRTICOS
NIVELES PLASMTICOS VANCO EN PACIENTES CRTICOS
8.5 ANEXO V
23
Interpretacin de niveles sricos de aminoglucsidos en administracin multidosis y dosis nica. (Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(2):105-15)
24
9. Bibliografa:
1. Recomendaciones para la monitorizacin de antibiticos en pacientes crticos ingresados en UCI. Grupo de Estudio de Infeccin en el paciente crtico (GEIPC-SEIMC), Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria, Sociedad Espaola de Farmacologa Clnica, Sociedad Andaluza de Anlisis Clnicos (SANAC). Farmacia Hospitalaria. 2008; 32(2) 2. Sherwin et al. Individualised dosing of amikacin in neonates: a pharmacokinetic/pharmacodynamic analysis. European Journal Clinical Pharmacology 2009 Jul;65(7):705-13 3. Begg et al. Eight years experience of an extended-interval dosing protocol for gentamicin in neonates. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009 63, 10431049 4. Ribak et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98 5. Palomino J, Pachn J. Aminoglucsidos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(2):105-15 6. Prescott et al. Extended-Interval Once-Daily Dosing of Aminoglycosides in Adult and Pediatric Patients with Cystic Fibrosis. Pharmacotherapy 2010;30(1) 7. William a et al. Extended-Interval Once-Daily Dosing of Aminoglycosides in Adult and Pediatric Patients with Cystic Fibrosis Pharmacotherapy 2010; 30(1):95108
25

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Manual para la Monitorizacin de Antibiticos

Texto elaborado en Septiembre de 2009 Fecha de ltima revisin: Noviembre de 2010

Fecha de ltiima revisin: Noviembre 2010

4. Solicitud de monitorizacin farmacocintica 5. Dosificacin habitual y dosificacin en insuficiencia renal en ADULTOS

6. Dosificacin habitual y dosificacin en insuficiencia renal en Pediatra-Neonatos

7. Recomendaciones generales a la hora de interpretar resultados en el PKS 8. ANEXOS 9. Bibliografa

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3. NORMAS PARA LA OBTENCIN DE MUESTRAS

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3.1 Tabla resumen obtencin de muestras e intervalos teraputicos

Adultos Vd: 0,3 L/Kg t1/2: 21 h Nios Vd:0,35 L/kg t1/2:1,51 h

12 h post-perfusin: <3 mg/L (1,5-7 mg/L) (Ver anexo V)

Pico: >10 mg/L* (10-15 mg/L) Valle: <2 mg/L*

Valle: 5-30 min antes de la dosis

30-42 s y <1,2kg: 7,83h >1,2kg: 3,81,4h 42s y >2kg:

2,10,8 h Lactantes y RN a trmino Vd: 0,7 L/Kg t1/2: 4,1 h

Pico: (No recomendado generalmente obtener

Tabla1. Resumen de normas para obtencin de muestras e intervalos teraputicos

Fecha de ltiima revisin: Noviembre 2010

4. Solicitud de monitorizacin farmacocintica

Fecha de ltiima revisin: Noviembre 2010

5. Dosificacin habitual y dosificacin en insuficiencia renal en

Fecha de ltiima revisin: Noviembre 2010

5.1 Amikacina ADULTOS

20-30% D/24-48 h 100% D/48-72 h

Fecha de ltiima revisin: Noviembre 2010

5.2 Gentamicina y Tobramicina ADULTOS

Clcr > 60: No modificar

Clcr 10-50: 3070% D/12 100%D/24-48 h

Clcr < 20: 2mg/kg/48 h

20-30% D/24-48 h 100% D/4872 h

Fecha de ltiima revisin: Noviembre 2010

5.3 Vancomicina ADULTOS

Fecha de ltiima revisin: Noviembre 2010

Fecha de ltiima revisin: Noviembre 2010

6.1 Amikacina PEDIATRA-NEONATOS

Dosis habitual Amikacina (mg/kg /cada:)

15 /24 h 18 /36 h 15 /24 h

Fibrosos qustica: 5-7.5 mg/kg/8 h

Fecha de ltiima revisin: Noviembre 2010

6.2 Gentamicina NEONATOS

Dosificacin habitual: (Ver tabla)

Fecha de ltiima revisin: Noviembre 2010

Fibrosis qustica: 3 mg/kg/8 h

2.3 Infeccin pulmonar en paciente con Fibrosis Qustica o 2.5-3 mg/kg/6 a 8 h

Fecha de ltiima revisin: Noviembre 2010

6.3 Vancomicina PEDIATRA-NEONATOS

0-14 d > 14 d 0-7 d > 7 d 12 h 8h 12 h 8h

La dosis debe basarse en el peso real.

Edad postnatal < 7 das

< 1200 g: 15 mg/kg/da/24 h 1200 a 2000 g: 10-15 mg/kg/dosis cada 12-18 h.

Edad postnatal > 7 das

2. Dosis segn Micromedex:

Meningitis bacteriana ( no usar como agente nico)

Infeccin por MARSA

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7. Recomendaciones generales interpretar resultados en el PKS

1) NO hacer cambios bruscos en las dosificaciones. Como norma

5) Cambio a mtodo de estimacin no lineal. A medida que se vayan

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