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IL SERVIZIO PSICHIATRICO TERRITORIALE: MUTAMENTO ISTITUZIONALE E NUOVA OPERATIVITA

Categoria principale: Osservazioni Categoria: Riflessioni Pubblicato Domenica, 20 Novembre 2011 17:10 Visite: 1719
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Le tesi proposte nello scritto che segue scaturiscono soprattutto da una sperimentazione sul campo: si tratta del tentativo, compiuto da chi scrive, di trasformare un servizio prevalentemente clinico, in un servizio etico. Lesperimento, oltre ai documentati e riconosciuti risultati ottenuti, in termini di riduzione dei ricoveri, dei trattamenti in SPDC, di restituzione del diritto alla casa e al lavoro per un numero significativo di pazienti ,altrimenti condannati alla psichiatrizzazione addizionale, ha compreso una sistematizzazione, provvisoria e locale, delle pratiche di inclusione, che ritengo possa avere una qualche utilit come indicazione di metodo e come invenzione di prassi, mirate alla soluzione del problema della marginalit, partendo dalle condizioni concrete e dalle connotazioni che tale problema ha assunto localmente

Raffaele GALLUCCIO- Psichiatra Servizio di Salute Mentale di Castelnovo n Monti (Reggio-Emilia) (Rivista Sperimentale di Psichiatria - n. 1 -Anno 2011, Vol. CXXXV

IL SERVIZIO PSICHIATRICO TERRITORIALE: MUTAMENTO ISTITUZIONALE E NUOVA OPERATIVITA

PREMESSA I Servizi Psichiatrici istituiti subito dopo la promulgazione della L. 180 assunsero i connotati di Servizi eclettici: servizi che, come chimere, combinavano in collage riferimenti differenti ed eterogenei. Pi precisamente, in tali servizi loperativit aveva i suoi rimandi teorico-operazionali nei modelli paradigmatici prevalenti in quegli anni, che erano diversi e contraddittori e che erano nati fuori dai contesti della lotta anti-istituionale: lo studio privato del clinico, il lettino dello psicoanalista, lo specchio bidirezionale del terapista relazionale, ecc. Il motivo principale per cui nei primi servizi si realizz tale apposizione di modelli eterogenei e tale eterotopia, sta soprattutto nel fatto che il processo riformatore non fu mai pienamente e consapevolmente assunto, dalla gran parte degli operatori, come atto di cura,

gravido di implicazioni teoriche, da disvelare ed elaborare, alle quali riferire formazione e operativit; in altre parole, la fondazione dei servizi territoriali non si comp, oltre che come atto istituzioanle, anche come fase iniziale di una ricerca. Ne consegu, fra laltro, una schizofrenia formativa, che persiste tuttora, per cui gli psichiatri si formavano nelle scuole di specializzazione universitarie, sulle tesi della vecchia psichiatria accademica di stampo organicista e apprendevano la psicoterapia, pagando uno dei tanti training privati, ispirati ai modelli cui si accennato in precedenza. Gli interventi psicoterapici, che venivano praticati nei Servizi eclettici, erano confusi, segnati dalla competizione tra professionisti, che si riferivano a modelli diversi e dalla trasposizione in un contesto, quello del Servizio pubblico, di fatto inagibile, sia per il tipo di utenza che vi aveva accesso, sia per la non riproducibilit dei setting previsti per lapplicazione di tali modelli. La pratica sociale si declinava in svariate operazioni di apparente inclusione ed era ispirata dalla adesione, ideologica ed axiologica, al movimento nato con la riforma. Nel complesso, le pratiche del Servizio eclettico erano contraddittorie e deboli perch prive di espliciti e coerenti fondamenti teorici. Se non si fosse posto rimedio a queste carenze, tali pratiche rimanevano esposte, nel lungo periodo, alla revisione del processo di deistituzionalizzazione e alla restaurazione, in forma aggiornata, della psichiatria intramuraria, con il prevalere della funzione di controllo che la caratterizza.

I Servizi eclettici si sono trasformati, nel corso degli anni, secondo due direttrici completamente diverse, cos che, attualmente, possono essere descritti due tipi ideali di Servizio di Salute Mentale: il Servizio di tipo clinico, o ermeneutico ed il Servizio di tipo etico, o dialettico. Questi Servizi, apparentemente non si differenziano: ambedue i tipi sono dotati di ambulatori, strutture residenziali, centri diurni, appartamenti, possibilit di erogare sussidi e borse lavoro. Ambedue hanno la stessa dotazione di professioni: medici, educatori, tecnici della riabilitazione psichiatrica, infermieri, assistenti sociali, psicologi, amministrativi. Essi, tuttavia, sono incommensurabili per quanto riguarda la definizione delloggetto del proprio agire, per il tipo di relazioni che intercorrono allinterno dellequipe e con i pazienti, per il tipo di relazioni con il contesto umano e sociale nel quale agiscono, per il modo in cui declinano le proprie pratiche e per la concezione implicita della cura che ispira ognuno di essi.

Ad evitare confusioni, si fa presente che <<etico>> viene qui usato in contrapposizione a <<tecnico>> e non come sinonimo di <<equo>>.

IL SERVIZIO CLINICO O ERMENEUTICO

a)

definizione delloggetto

Il Servizio clinico definisce come oggetto delle proprie pratiche la malattia mentale, intesa come essenza naturale, che si manifesta attraverso sintomi specifici. In questo tipo di servizio il concetto di malattia non viene usato come residuo verbale, sorretto da un saggio minimalismo epistemologico, non come uno strumento tra gli altri, ma conformemente ad un atteggiamento sostanzialistico, che comporta la reificazione dello psichico. Non si sospetta minimamente che tale definizione delloggetto sia riduzionistica, n si conoscono le ricadute operazionali, operative, relazionali, istituzionali e iatrogene del riduzionismo: semplicemente, si ritiene che lesistenza di tale oggetto corrisponda ad una verit innegabile. A tale supposizione, consegue la reificazione del dolore psichico.

b)

caratteri dellquipe

Lquipe del Servizio clinico unquipe piramidale, la cui caratteristica fondamentale la gerarchizzazione di ruoli e funzioni, rigidamente definite e delimitate: la definizione rigida di ruoli e funzioni necessaria per il mantenimento della conformazione gerarchica del sistema e per confermare la definizione delloggetto. In altre parole, la rigidit di ruoli e funzioni necessaria per il mantenimento dellomeostasi del sistema. Allapice della piramide c il medico; i membri dellquipe che occupano i livelli inferiori sono, sostanzialmente, controllori ed esecutori delle sue direttive: si tratta di unorganizzazione semplice, vetusta, inefficace e costosa, che garantisce la centralit del medico e il suo potere, attraverso lattribuzione di valore di verit ai suoi giudizi e alle prassi che ne scaturiscono: il medico lunica figura pensante: egli il supposto sapere, anzi, , certamente, colui che sa. Le interpretazioni del medico vengono assunte dallquipe come certezze e tutto ci che non sia leggibile attraverso lo sguardo medico viene ritenuto di scarsa o nulla importanza e viene, perlopi, ignorato o forcluso. Si tratta di unquipe che funziona per automatismi, che ripete, in maniera stereotipata, le medesime operazioni con persone differenti e che, quindi, non assume, come ambito del proprio operare, la diversit ed il divenire: le operazioni di tipo diagnostico e prognostico corrispondono, soprattutto, a previsioni sul passato. In sintesi, lequipe clinica inconsapevole dei propri apparati di precomprensione (cfr M. Ferraris) (tali apparati sono esclusivamente di tipo

clinico: clinica classica, clinica psicodinamica, psicopatologia fenomenologica, ecc.), produce e somministra reificazione, prevede il passato.

c)

Le relazioni.

La relazione con il paziente una relazione di oggettivazione. Come gi detto in precedenza, tale tipo di equipe si occupa delloggetto malattia e non della persona sofferente, per cu ogni manifestazione di sofferenza, ogni eccesso comportamentale, ogni difformit affettiva, o di pensiero del paziente, viene decontestualizzata e privata di ogni altro senso, che non sia quello di rappresentare il disturbo di natura: tutto sintomo. Le relazioni con il contesto umano e sociale, nel quale il Servizio agisce, sono segnate dalla conferma. Nel mondo dei normali lequipe clinica, mediante l'esercizio del ritualismo medico e lostentazione della propria gerarchizzazione intorno al sapere medico, conferma una visione del dolore psichico coartato in malattia mentale, destituisce di senso lesperienza psicotica, riducendola ad espressione di una disfunzione psichica (esperienza incomprensibile che si esprime attraverso comportamenti imprevedibili, perci pericolosa) e sancisce una cesura incolmabile tra malattia mentale e disagio psichico normale. Nel contesto sociale in cui opera, il Servizio clinico si colloca come agente di terapia controllo.

d)

Le pratiche.

La pratica fondamentale dellequipe del Servizio clinico la somministrazione . Il Servizio clinico somministra pratiche: somministra farmaci, lavoro, ricoveri, semiresidenza, abitare protetto e somministra, soprattutto, reificazione. Le pratiche del Servizio clinico poggiano su un sistema di giudizi e di proposizioni che funzionano come profezie che si autoavverano e si traducono, fondamentalmente, in attivit di segregazione e controllo. La segregazione si realizza mediante lelaborazione e lattuazione reiterata di progetti riabilitativi, i quali esitano, per lo pi, nel recludere il paziente allinterno di un circuito di relazioni psichiatricamente connotate, che rinvia senza posa, al paziente stesso e al mondo, il messaggio della sua essenziale ed irrimediabile

diversit, della sua insensatezza, della sua minorit umana. Il paziente, cos istruito, diviene dipendente da tale circuito relazionale e tale dipendenza conferisce al circuito stesso la qualit di rimedio unico e necessario. In altre parole: il paziente diviene cronico e, quindi, necessariamente istituzionalizzato.

e)

La concezione implicita della cura

Lequipe del Servizio clinico concepisce la cura come pratica medica coincidente con la terapia . Ritiene che la cura debba avere come scopo la (improbabile) eliminazione dei sintomi e della malattia, mira a riparare una normalit lesa, a conformare i comportamenti, ad estirpare, per il tramite di operazioni mediche, allucinazioni, deliri, ecc. e a convincere il paziente che la propria esperienza di dolore esperienza di malattia (ripristino della coscienza di malattia). In sintesi, mira alla normalizzazione totale o, almeno parziale, del paziente; se i sintomi non recedono, si aumenta il dosaggio degli interventi medici.

In conclusione: il Servizio clinico corrisponde ad un sistema disciplinare (cfr.Foucault) che ha come scopi il controllo e leliminazione di comportamenti ritenuti incomprensibili ed imprevedibili; esso svolge tale compito, indicando tali comportamenti come sintomi di malattia mentale e trattandoli con le pratiche tipiche della medicalit. La negazione di tutte le dimensioni non medicali della sofferenza induce la psichiatrizzazione addizionale : la sommersione farmacologica, la segregazione mediante il ricorso sistematico al ricovero ed al suo prolungamento sine die (reclusione residenziale), linvalidazione dimmagine, la negazione di potere contrattuale, l'induzione della dipendenza dai servizi, mediante la somministrazione reiterata di progetti riabilitativi. Tali esiti, inoltre, confermano, presso i normali, il pregiudizio di incomprensibilit ed imprevedibilit della sofferenza mentale e tale conferma amplifica il timore dei normali, potenziando, cos, uno dei fattori decisivi della esclusione dei matti. Attraverso la definizione del proprio oggetto come malattia, vengono distribuiti i poteri allinterno dellequipe e viene sancita la prevalente funzione sociale di controllo da parte del servizio. Rispetto a tale equipe il potere contrattuale del paziente pressoch nullo: lequipe clinica tende a provocare la sua totale passivizzazione. Nei casi pi estremi, lequipe iatrogena, anche perch, applicando estensivamente le categorie della clinica psichiatrica e parlando ogni forma di dolore psichico con il linguaggio psichiatrico, allarga i confini della malattia

mentale, per farla coincidere, al limite, con ogni forma di sofferenza psichica e con ogni sorta di eccesso comportamentale, per il cui trattamento, il Servizio clinico si propone, al contempo, come unica agenzia accreditabile (medicalizzazione integrale della sofferenza psichica). Come ogni sistema disciplinare, il servizio clinico produce scarti(cfr Foucault). Pi precisamente, produce due tipi di scarti: 1. I lungodegenti 2. I non responders I lungodegenti e i non responders sono coloro che maggiormente resistono alla clinicizzazione integrale dei propri bisogni e alla pretesa destituzione di senso del proprio dolore; gli scarti vengono trattati cronicizzando la cura, somministrando e risomministrando iterativamente le pratiche della medicalit: controlli clinici, aggiornamenti delle terapie, programmi di riabilitazione, ecc...

Il Servizio clinico produce neomanicomialit, istituendo il manicomio senza muri, ed sempre accreditato. Lequipe di tale servizio delira, perch crede che la propria concezione della sofferenza, di quella psicotica in particolare e psichica in generale, abbia statuto di verit, conformemente ad una concezione ottocentesca della verit. Tale equipe non ha mai coscienza di malattia.

IL SERVIZIO ETICO O DIALETTICO

Il Servizio di tipo etico ha lo stesso strumentario e la stessa dotazione di professioni del servizio clinico, ma ne differisce totalmente.

a)

Definizione delloggetto.

Il Servizio etico ha come oggetti del suo agire: a) langoscia umana, in quelle forma particolare di espressione o di presentazione che lesistenza psicotica o folle b) la coazione comportamentale c) i disturbi della relazione Il Servizio etico si occupa del dolore psichico e della follia, della relazione tra follia e normalit e della difficile relazione tra folli e normali. Rispetto a tali oggetti loperatore del Servizio etico si muove come un ricercatore e, pi specificatamente: a) ricerca senso e connotazioni ,sia della follia che della normalit. b) ricerca ed attua prassi contingenti e transitorie che attenuino langoscia. c) ricerca ed attua pratiche che mirino a produrre levoluzione della relazione tra folli e normali, verso una connotazione di tipo dialettico. d) agisce per migliorare la condizione esistentiva degli esclusi.

Il carattere inconcluso ed aperto della definizione delloggetto, il primo fattore di cura realizzato dal Servizio etico.

b)

I caratteri dellquipe

Lquipe del Servizio etico un quipe a leadership diffusa .

In tale quipe la gerarchia funzione, non di una presunta detenzione di verit sulloggetto e sul rimedio, ma della distribuzione delle responsabilit. Tale equipe, pertanto, opera relativizzando attivamente i ruoli, le identit e le professionalit (cfr. Sergio Piro1). Il processo decisionale coinvolge ogni membro dellequipe, perch non esiste un unica visione privilegiata, che meglio definisca problemi, bisogni e possibili risposte: pu esistere, piuttosto, una visione competente rispetto al caso contingente, che si caratterizza per le migliori conoscenze rispetto al problema

specifico e che prescinde da ruolo e professione. Lo psichiatra ha conoscenze specifiche relativamente alla terapia e alla clinica, ma, certamente, non ha conoscenze particolari riguardo al lavoro, allabitare, al senso della sofferenza e ai connotati della normalit. In generale, poi, lquipe del Servizio etico sempre consapevole che il paziente pu essere anche il maggior esperto di tali ambiti, pertanto, non lo esclude mai dalle decisioni. In tale quipe, inoltre, gli aspetti personali delle relazioni vengono vissuti come ineluttabili e contestualizzati (cfr. G. Deleuze), quindi, vengono agiti con maggior consapevolezza e sono meglio controllati (non innocenza, cfr S. Piro.2). Per tali caratteri, lquipe del Servizio etico pi soggetta al conflitto e alla necessit di ricomporlo (processo dialettico- esito nella sintesi = rilievo della contraddizione, ricerca e soluzione = apertura di nuova contraddizione); un tipo di quipe pi difficile da condurre, ma molto pi efficace, potenzialmente pi creativa, certamente meno costosa.

c)

Le relazioni.

lquipe etica ha rapporto con colui che soffre. Cerca con il paziente unalleanza che non escluda il conflitto, ma che comporti un confronto ed una dialettica continua, relativa ad ogni decisione da prendere e ad ogni azione da compiere, sia che si tratti di aggiornare le terapie farmacologiche, sia che si tratti di tracciare i confini che entro i quali la relazione deve svolgersi. La relazione con il paziente connotata dallascolto, dalla ricerca e dallattribuzione di senso. Le interpretazioni sono vissute come tali e non come verit assolute. Gli atteggiamenti che prevalgono nellquipe e con il paziente, sono atteggiamenti proposizionali (B. Russel.), che tengono aperta ogni possibilit allulteriore irruzione del senso, alla scoperta, al cambiamento e alla sperimentazione. Allinterno della comunit lquipe opera combattendo il pregiudizio di insensatezza della follia, di incomprensibilit del dolore del folle e di imprevedibilit dei suoi comportamenti.; agisce minutamente, influenzando chi in relazione col singolo paziente e ostentando (modalit ostensiva , ricorso alle azioni parlanti di Racamier) una modalit relazionale col folle, tanto strutturalmente simile a quella che intercorre tra normali, quanto per questi inattesa e sorprendente. Lequipe etica agisce anche ad un livello pi generale, promuovendo, nella comunit in cui opera, una critica del pregiudizio sulla diversit e mostrando la relazione stretta che sussiste tra il dolore del folle e quello del normale: si tratta di esperienze che hanno le medesime determinanti e connotazioni largamente sovrapponibili, differenti sono i rimedi. In tal modo, lquipe etica promuove levoluzione della relazione tra normali e folli, da relazione negativa e di

esclusione, a relazione dialettica di inclusione; evoluzione che avviene principalmente attraverso il cambiamento dei normali (cura della normalit) e che richiede, come passaggio necessario, la critica della normalit ed il disvelamento della sua propria patologia, alla luce del senso della follia (coscienza di malattia dei normali). Lquipe etica, nei confronti dei normali, media, ammortizza, mostra, spiega. In sintesi: scava spazi relazionali e di inclusione dei folli tra i normali.

d)

Le pratiche.

La pratica fondamentale dellequipe del Servizio etico listigazione sistematica allincontro. Lequipe del Servizio etico svolge, come quella del Servizio clinico, pratiche di tipo medico, ma utilizza il concetto di malattia come strumento contingente e parziale, per interventi circoscritti, non privilegiati, che concorrano, al pari di tutti gli altri tipi di interventi, alla risoluzione dellangoscia, ed assume pienamente il compito di trattare gli aspetti non medicali della sofferenza (pratica sociale ). Lequipe del Servizio etico consapevole che le proprie attivit possono deragliare in pratiche di controllo e che i luoghi del Servizio possono volgersi in spazi di esclusione, pertanto, tali strumenti vengono utilizzati come luoghi parziali e contingenti dellincontro. Lequipe del Servizio etico, come quella del servizio clinico, eroga borse lavoro, sussidi, ecc...,ma non utilizza tali strumenti per la normalizzazione del folle: lavora per lacquisizione di ulteriori ambiti di incontro e di riappropriazione di diritti di cittadinanza da parte del folle in quanto tale, e considera necessarie, ai fini della cura, le pratiche, sia minute, che generali, volte allevoluzione della relazione tra folli e normali, che mirino ad influenzare soprattutto i normali. In sintesi, ai fini dellinclusione, il Servizio etico attua due tipi di pratiche:

1. PRATICHE DI PRIMO LIVELLO volte alla restituzione dei diritti di cittadinanza e al mantenimento della <<relazione di contiguit>> tra normali e folli: Percorsi per la riacquisizione del diritto al lavoro Abitare assistito: il diritto alla casa. Tempo libero: il diritto alla cura di se.

Diritto alla soddisfazione istintuale, emotiva ed affettiva Ecc

1. PRATICHE DI SECONDO LIVELLO volte a promuovere la evoluzione della relazione fra normali e folli e a incrinare lo stigma.

a) pratiche volte al disvelamento del senso le attivit espressive il restauro del delirio la biografia e donazione di senso alla esperienza psicotica individuale

b) pratiche volte alla socializzazione del senso la critica della normalit (il manuale dei disturbi della normalit) la ricognizione e socializzazione del senso della follia le pratiche ostensive

Le pratiche del primo tipo, senza quelle del secondo, si risolverebbero, inevitabilmente, in controllo e segregazione; ne risulta, quindi, che le pratiche del secondo tipo sono pratiche necessarie e caratterizzano loperativit del Servizio etico (officina del delirio).

e) La concezione esplicita della cura.

La follia qui concepita come dimensione del senso, ineludibile e fondamentale, e la cura intesa come rimedio allangoscia e alla separazione . La dimensione della cura non mai individuale: la cura un processo di cambiamento di folli e normali, che procede

dal riconoscimento concreto della sensatezza di entrambe le dimensioni umane. Il riconoscimento concreto perch fatto di pratiche, di azioni, di incontri autentici e perch comporta una trasformazione patica, sociale ed esistentiva dei folli e dei normali(S.Piro3). La relazione col folle diviene una relazione di cura se e solo se, lequipe si dispone a viverla semplicemente come relazione tra soggetti, con la possibilit che divenga profonda e significativa, tanto da poter mutare il proprio e laltrui destino. Solo tale disposizione verso laltro, garantisce che il folle sia assunto quale soggetto di relazione, alla pari, nella sua totale alterit. Lo psichiatra che assume tale disposizione verso il folle, ha gi mutato il proprio destino, giacch, cos disponendosi, egli diviene altro da s: concedendo a se stesso e al folle una possibilit inattesa, egli diviene agente del possibile (cfr. I. Valent). Solo se si compie questo primo atto di cura, possibile che la cura continui. E lassenza o la presenza di tale disposizione, che volge pratiche apparentemente simili verso esiti tanto diversi e che rende necessarie le pratiche dellincontro. Unquipe di tipo clinico, caratterizzata da una distribuzione dei poteri di tipo gerarchico, nel segno di una primazia del sapere medico, non ha alcuna possibilit di attuare tale tipo di cura, che anche lunica degna di tal nome nella fase attuale; una quipe etica ha una potenzialit trasformazionale maggiore e pu produrre esiti altamente significativi.

In conclusione: lquipe etica mira alla soluzione dellangoscia psicotica , anche mediante lattuazione della pratica medica, consapevole, per, del carattere strumentale di tale uso e della insufficienza di tale pratica, giacch sa che la follia una dimensione umana e relazionale sensata, non riducibile a mera malattia. Lequipe etica ha come scopo linclusione dei folli attraverso la restituzione dei diritti di cittadinanza, le pratiche dellincontro, la ricostruzione di storie e biografie, il disvelameto e la socializzazione del senso della follia; considera pratica necessaria, a tal fine, la critica della normalit , svolta alla luce del senso della follia, la ricerca sulla patologia della normalit, il superamento di ogni presunzione di incommensurabilit tra il dolore del folle e quello del normale. Lequipe etica mira allinclusione del folle, promuovendo levoluzione della relazione tra folli e normali, verso la forma della relazione dialettica ; tale evoluzione si realizza attraverso il mutamento attivo dei normali, dei loro comportamenti verso i folli e delle loro concezioni implicite sulla follia. Lequipe pu procedere su questa strada solo se assume, fino in fondo, la relazione con il folle come relazione intersoggettiva profonda, altamente significativa, cruciale; suscettibile, cio, di indurre un reciproco mutamento di destino.

Il servizio etico, anchesso accreditato, non produce scarti: lequip consapevole che il delirio una forma di pensiero tipicamente normale, ha coscienza di malattia e, per questo, si sforza di evitare i crimini dei riduzionismi

veteropositivisti.

LOFFICINA DEL DELIRIO

Lofficina del delirio il progetto di trasformazione di un servizio prevalentemente clinico in servizio etico, che avviene mediante il trattamento sistematico degli aspetti non medicali della sofferenza e, quindi, linvenzione e lattuazione sistematica delle buone pratiche. La trasformazione si realizza a livello culturale, organizzativo, dinamico, operativo e telico. Con la riforma e la promulgazione della legge 180 si partiti dalla necessit di connettere il mutamento istituzionale, avvenuto col mutamento operazionale, con il cambiamento delle prassi. La chiusura del manicomio ha mostrato che la sofferenza del folle ha cause soprattutto istituzionali ed ha sancito linfondatezza della gran parte delle proposizioni teoriche proposte dalle psichiatrie e dalle psicologie in auge, riferendone i discorsi e le descrizioni agli artefatti manicomiali. Di conseguenza, il mutamento delle prassi deve procedere dal riconoscimento attivo delle dimensioni non medicali della sofferenza e si deve realizzare attuando le cosiddette buone pratiche. Al di l delle caratterizzazioni ideologiche e delle determinanti storico-culturali, la buona pratica deve essere qualitativamente definita come: Rispetto della libert dei cittadini, dei sofferenti psichici, degli esclusi, ecc. Ampio arco di attivit, volte a ridurre lafflittivit degli interventi, con il rifiuto di tutte le pratiche violente. Invenzione continua della cura come <<legame epocale>>. Relativizzazione dei ruoli, delle identit e delle professionalit. Prevalenza del lavoro di gruppo, di equipe, di nucleo operativo, di collettivo spontaneo, ecc. Spinta verso lautonomia territoriale degli psichiatrizzati. (cfr. S. Piro.1).

Nellesperimento condotto da chi scrive, la declinazione delle buone pratiche, nella loro qualit di cura come <<legame epocale>>, stata attuata considerando che, oggi, la determinante maggiore della sofferenza dei folli il

perdurare della loro esclusione , sia socioculturale e quindi relazionale, sia esistentiva, col suo volgersi in sottrazione dei diritti di cittadinanza. Nellelaborare la cura, quindi, le buone pratiche debbono declinarsi, oggi, come pratiche di inclusione .

Pratiche di inclusione di primo livello

Facendo riferimento allelencazione delle pratiche di inclusione riportato sopra, si considera che, per quanto attiene alle pratiche volte alla restituzione dei diritti di cittadinanza, non v molto da descrivere: si tratta di pratiche conosciute e diffuse. Va, tuttavia, precisato che, tali pratiche, si traducono in autentica restituzione dei diritti di cittadinanza, solo quando vengono promosse ed attuate con unispirazione di tipo etico ed in una visione estensiva della cura, che si declina come insieme di strategie volte a restituire, a persone che vivono una condizione umana e sociale particolare, qualcosa a cui tutti abbiamo diritto: La restituzione del diritto alla casa tale solo se la casa casa, allocata tra le case degli altri, frequentata dai comuni visitatori delle case e quando , pienamente, la casa di chi la abita. La restituzione del diritto al lavoro tale solo quando il lavoro lavoro, commisurato ai limiti e alle capacit di chi lo svolge; lavoro adeguatamente retribuito e non strumento, tra gli altri, di trat-tenimento, con lo scopo di tenere colui che soffre allinterno di un circuito infinito di momenti psichiatrici (lavoro come terapia per il recupero di abilit corrose dalla malattia, detto anche riabilitazione). Il tempo libero tale solo quando condiviso, al di la di ogni connotazione psichiatrica, o di altro tipo. Bisogna avviare a definitiva rottamazione i programmi di tempo libero per i matti. Per questo abbiamo incoraggiato, organizzato e attuato, tramite i volontari, occasioni di tempo libero per i nostri utenti presso il Centro Sociale Insieme di Castelnovo n Monti, frequentato da vecchi partigiani vogliosi di raccontare le loro storie e da giovani che la domenica vanno a ballare, o da persone che hanno semplicemente voglia di incontrarsi.

Pratiche di inclusione di secondo livello.

Se lo stigma il principale ostacolo allinclusione e se tale forma di relazione provoca le maggiori sofferenze agli utenti e alle famiglie, allora le pratiche per attenuare tale danno, diventano pratiche necessarie. Lattuazione di tali pratiche mira a incrinare il pregiudizio di insensatezza e di imprevedibilit della follia e a provocare, inoltre, incontri tra folli e normali, imprevisti, insoliti, sorprendenti, in relazione a tali pregiudizi e che abbiano un valore didattico-esperienziale per i noramali. Sono pratiche necessarie per: a) abituare i normali ad una forma di relazione con i folli, improntata alla comprensione e alla vicinanza. b) istruire i normali rispetto alla propria patologia, diagnosticabile per il tramite delle parole dei folli. c) apprendere che la patologia dei folli non di qualit diversa rispetto a quella dei normali.

Lillustrazione approfondita di tali pratiche richiede una trattazione specifica che attualmente in svolgimento.

Nella presente trattazione si pu riportare una descrizione sintetica, che dia, per, unidea chiara di ci che si intende. Alcune di queste pratiche hanno tuttora un carattere prevalentemente sperimentale, altre sono casi particolari di dinamiche generali tipiche delle relazioni umane, utilizzate consapevolmente, con lo specifico scopo di modificare la particolare relazione tra folli e normali.

Le attivit espressive Si intende qui, per attivit espressive, linsieme di tutte quelle attivit volte ad indagare ed esplicitare il senso delle espressioni, dei gesti, dei comportamenti (ecc) dei folli. Tali pratiche arricchiscono la relazione tra folli e normali nella sua contrazione a relazione tra curanti e curati (qui la relazione tra curanti e curati prescinde dalle specifiche identit e dai rispettivi ruoli, che in tali dimensioni si relativizzano, indipendentemente da ogni volont e intenzione), si svolgono come scambi alla pari e, nel loro concreto attuarsi, confermano, presso i normali, la sensatezza della follia. Per espressioni dei folli si intendono discorsi, scritti, produzioni pittoriche o di qualunque altra forma, prodotte dai pz. con lintenzione di comunicare, o per la voglia di esprimere. Un esempio di tali pratiche il brogliaccio dellin-sensato: un diario, con funzione di raccoglitore, apparentemente privo di ordine, di coerenza, di un filo conduttore che riunisca i vari discorsi. Il brogliaccio stato utilizzato dai pz. e dagli operatori della Struttura Residenziale, quando lo desideravano, per annotare discorsi, dialoghi, espressioni particolari, che mostrassero un senso inatteso. Meglio di

ogni descrizione, pu servire a mostrare il senso di questa pratica, il dialogo tratto dal brogliaccio e riportato qui di seguito:

Paziente La mia debolezza, la mia sofferenza sta nella parola normale. La popolazione chiama la sofferenza matto: il popolo che dice matto con le sue dicerie, con le sue menzogne; a questo punto io non posso entrare in un ufficio perch sono matta, non posso lavorare in Comune perch sono matta, allora perdo tutti i diritti che holi perdo per la popolazione. Chi ha incagliato nella terra la parola matto il diavolo, perch Dio non pu creare parole brutte; solo le malattie hanno parole brutte, perch sono del diavolo: lebbra, psoriasi. Mi dica un po lei, cos la psiche?

Operatore La psiche lanima; la parola matto non significa nulla: la sofferenza della psiche la sofferenza dellanima, delle emozioni, che talvolta possono essere ferite, talvolta uccise tutto qui.

Paziente Lo sa? Da questo momento i nostri cuori si conoscono.

Operatore Luciana, ma le sue emozioni sono vive? Lei, ad esempio, pensa ancora di potersi innamorare?

Paziente Io sono innamorata.

Operatore Bene! Allora le sue emozioni sono vive e sa, quando ci sono emozioni c speranza. Lei in che cosa spera?

Paziente Spero che non si prenda pi in considerazione la parola normale; il diavolo quando dice matto, perch esiste la parola normale ed il diavolo se ne frega dellanima.

Operatore Senta Luciana: Perch non prova ad accettare la terapia come terapia non per il matto ma per lanima?

Paziente Ha! Se cos bene, infatti la terapia serve per lanima, non per i matti. Mi raccomando, se va a qualche congresso mi chiami, cos spieghiamo che la terapia per lanima non per i matti. Adesso le spiego talento e dramma: le parole matto e normale: questo il dramma. Vengono le persone a casa mia e mi prelevano per pulire la casa, come una pazzoide: questo il dramma. Talento quello dei politici che non sono onesti, noi paghiamo il talento allo Stato, che ci fa pagare sia il dramma che il talento, perch non c chiarezza. Nella parola normale non c chiarezza. In tutto questo, come avrei mai potuto pensare di fare bambini se esiste la colleganea mortuaria?

Operatore Mi scusi ma non capisco la colleganea mortuaria?! Cos?

Paziente E che non si crede pi alla vita eterna. Sono gli uomini dItalia che non credono pi alla vita eterna. La fede non centra.

Piuttosto centra il demonio. De vuol dire che qualcuno ha calcolato un suicidio di s o lomicidio di qualcuno. De di demonio.

Operatore Lei, pensa molto al fatto di non avere bambini?

Paziente S. Ho sposato un uomo che non mi piaceva, ma dovevo sposarlo, dovevo sposarlo, dovevo sposarlo. Il mio primo amore, Ermanno, lha preso unaltra donna; i suoi avevano la colleganea mortuaria.

Operatore Ma perch lei ha sposato un uomo che non le piaceva?

Paziente Era inutile che sposassi un bel ragazzo biondo, che poi mi faceva fare un figlio e dopo si trovava unaltra e mi portava alla morte.

Operatore Lei allora sperava di trovare un uomo senza la colleganea.

Paziente Allora lei mi ha capito? Perch io non sono pazzoide; mi fanno pazzoide; ma cosa dico di pazzoide? Allora, mi dica, ha capito la morte colleganea?

Operatore S: il male dellumanit che non crede pi alla vita eterna e chi predomina il demonio: c nellumanit chi calcola

la morte della gente.

Paziente Perfetto! I nostri cuori si incontrano: lei non ha la colleganea: ha negli occhi la vita eterna. Lei non crede nella pazzia e questo nei suoi occhi, e sulla mia pelle c scritto innocenza. La malattia mentale esiste?...la malattia mentale esiste?

Operatore No

Paziente Quindi se sono pazzoide io pazzoide anche lei?

Operatore S

Paziente E va bene, allora, la chiami come vuole! Va bene anche malattia mentale.

Operatore Luciana, perch non mi parla un po della sua giovinezza?

Paziente Non ho vissuto la giovinezza perch ho lavorato troppo a Genova: ho fatto la cameriera, la panettiera, ho anche guidato un furgoneandavo fino in Piemonte. E stata, per, una cosa angosciosa, perch mi sentivo posseduta in spirito.

Operatore Mi pu spiegare meglio?

Paziente Spirito non come Spirito Santo, ma lio della tua anima. Se qualcuno ti dichiara pazza e telefona in giro per dire che sei pazza, allora tu metti insieme quattordici pensieri e ti viene quella che in psichiatria, nei giornali, chiamano depressione psichica. E lanima che viene uccisa dai famigliari, da chi fuori dalla situazione e risolvono dicendo che sei matta; cos mi uccidono lanima e me la fanno perdere.

Operatore Cosa si prova a perdere lanima? Cosa rimane quando si perde lanima?

Paziente Si prova angosciarimane il tempo, la speranzaaspettare che lanima ritorni. C un cuore che ci permette di aspettare e di sperare che lanima ritorni.

Operatore E nel frattempo, mentre si aspetta e si spera senza anima?

Paziente C langoscia.

Comunque, quando ti fanno perdere lanima non per sempre, perch la speranza la fa tornare e quando lanima ritorna si torna in s. Le cose che io le dico non gliele dir nessuno al mondo. Venga a casa mia a Gova, se non le fanno schifo i gatti, poi ho una brutta casa, non come voi di citt. Intanto mi piacerebbe andare alla Pietra di Bismantova, dove c la chiesetta e se c un baretto le offro un caff dorzo.

Operatore Va bene per venerd mattina alla Pietra?

Paziente

Oggi mercoleds venerd mattina; prenotato. Quanti anni ha lei?

Operatore 40

Paziente Vedr fra sette, otto anni sar come me.

Operatore

Come?

Paziente Eterna.

Il restauro del delirio.

Operazione che consente di aiutare il folle a risistematizzare il delirio, quando tale sistematicit sta svanendo, a causa di una condizione estrema di solitudine o di chiusura, lasciando il posto alla confusione psicotica e all'angoscia di frammentazione. E un atto di cura fondamentale, perch consente al paziente di recuperare il suo mondo, condividendolo con chi lo interroga e lo ascolta e perch, ripristinando il delirio, rende al paziente la possibilit di governare langoscia; tale atto, inoltre, restituendo la parola al folle, lo trae dalla solitudine e lo riconsegna alla relazione e allascolto. Il restauro del delirio lorecchio del curante teso allascolto della parola del folle: se parli ti debbo ascoltare, se ti ascolto non sei pi solo (cfr.R.G.); si attua chiedendo al paziente di spiegare logicamente le proprie proposizioni deliranti e aiutandolo a formularne i nessi. Il restauro del delirio va realizzato da un singolo operatore che abbia una relazione significativa col pz.ed una operazione che pu richiedere mesi di lavoro, perch bisogna cogliere loccasione di discutere col pz., quando capita e nelle situazioni pi informali. Il gruppo curante viene puntualmente aggiornato rispetto al procedere del lavoro, alle tematiche che emergono e ai nessi che vanno organizzando tali tematiche, cos che ogni componente del gruppo curante possa riferire altre comunicazioni del pz., spezzoni di discorso incompresi, che prendano senso man mano che il restauro procede. E' una pratica che a Castelnovo stata sperimentata pi volte: nel caso di un giovane paziente lungodegente il restauro del delirio fu il perno su cui fu possibile elaborare, successivamente, un programma di dimissione, con abitare assistito. Lequip territoriale riteneva che quel paziente non sarebbe mai stato dimissibile; constatai allora, ancora una volta, che il nichilismo terapeutico un artefatto istituzionale: non si ha fiducia in altre possibilit di intervento, che non siano quelle tradizionali. In un altro caso, il restauro del delirio consent di modificare i comportamenti di operatori e forze dellordine verso un pz. che subiva numerosi T.S.O. ed egli, per molti anni, non fu pi ricoverato. Nel caso di unaltra pz. difficile, il restauro del delirio consent di migliorare la relazione e di dare inizio ad un fare assieme, che sembrava impossibile in precedenza.

In altra occasione, il restauro fu attuato attraverso la realizzazione di un murales che ancora sulla parete del nostro atelier.

La ricostruzione della biografia E una pratica che consente una ripresa di individualit ed un guadagno relazionale di grande valore trasformazionale, per utenti ed operatori. Il potenziale di tale pratica di immediata percezione, qualora si consideri la ricchezza semantica del racconto e la si raffronti alla scheletrica aridit del caso clinico: il racconto laltro, il caso clinico la cosa. La ricostruzione della biografia consente di comprendere la sofferenza del pz., i suoi deliri, le voci che lo affliggono, alla luce della sua propria storia, delle esperienze che lo hanno segnato, degli incontri che lo hanno cambiato. La raccolta della biografia fonda la relazione col pz. come relazione tra lquipe e la persona sofferente; relazione significativa tra persone, intrisa di vicinanza, di momenti patici e di attenzione verso il pz. (cfr E. Borgna). Tale pratica dovrebbe essere attuata sistematicamente e dovrebbe relegare la riduzione a caso clinico, in forma usata per le comunicazioni di servizio e per la conta dei dati richiesti per i calcoli statistici.

La socializzazione del senso della follia. E un insieme di operazioni volte ad incrinare il pregiudizio di insensatezza dei normali, che si attua nella forma del racconto da parte dellesperto (intendendo per esperto colui che ha esperienza del senso della follia per averlo indagato o per averlo espresso: operatore, familiare, paziente, ecc..). A Castelnovo abbiamo svolto per alcuni anni un lavoro con gli studenti del liceo e con le associazioni, sulle espressioni della follia e sul senso. Il gruppo che ha svolto questa pratica era costituito da chi scrive, da un infermiera esperta, che anche la conduttrice del gruppo di uditori di voci, da alcuni familiari di pz., tra i quali anche la presidentessa provinciale dellAssociazione dei familiari (Ass. Sostegno e Zucchero), da alcuni pz., tra i quali la fondatrice dellass. Noi e le voci (uditori di voci) e la fondatrice dellAss. di utenti LOrlandofurioso. Abbiamo concepito e svolto questa pratica come successione di pi parti:

1. Una prima parte detta teorico - speculativa: si chiede agli studenti che cosa pensano significhi essere folle e delirare, quindi, si raccolgono le loro risposte; poi si guardano films che raccontano storie di persone che delirano e che mostrano il delirio nel suo accadere; si discute della struttura del delirio, del suo senso specifico: il delirio di quel delirante alla luce della sua storia, il suo senso generale e la sua caratteristica di struttura di pensiero tipica della normalit. Importanza della biografia e della relazione normali folli. 2. Una seconda parte detta lincontro , in cui gli studenti incontrano, in momenti diversi, pazienti, familiari, volontari e operatori, che raccontano della propria esperienza vissuta, delle voci che li affliggono e di come siano riusciti a controllarle, delle difficolt, della solitudine e di come vivono latteggiamento comune dei normali; 3. la terza parte detta dell esperienza : agli studenti vengono riportate storie di persone che delirano, o che hanno comportamenti bizzarri e ritualismi apparentemente insensati; i ragazzi ricercano e danno senso al delirio, ai gesti e ai comportamenti, alla luce delle biografie e delle dolorose esperienze raccontate. Le storia e i deliri sono stati anche elaborati in testo e rappresentati in teatro, sempre dagli stessi studenti. Altra esperienza il lavoro sulle voci: in gruppi di tre si simula il sentire le voci, poi, a caldo, i ragazzi riportano i propri vissuti. 4. Il delirio nella letteratura; la creativit psicotica nella pittura e nella poesia; la poesia come salvezza dallangoscia di morte: analisi di alcuni scrittori, poeti, pittori. 5. Ultima parte: si torna a chiedere ai ragazzi che cosa significa per loro essere folli. Si raccolgono le risposte e poi le si confrontano con le precedenti: le risposte sono ribaltate completamente: Da: una persona che non riesce a controllarsi A: persone che hanno vissuto o vivono forti traumi o disagio. Da: uno che ha disturbo mentale A: follia come richiesta di aiuto. Uno che non fa ragionamenti sensati A: follia e delirio come protezione e salvezza dallangoscia. Da: uno che agisce senza sapere quello che fa e quello che dice A: Delirio come forma di comunicazione sensata. Ecc...

Nella nostra esperienza questa pratica ha manifestato un alto potere trasformazionale, anche perch ha consentito di predisporre e realizzare pienamente lincontro in un ambito e in un contesto (scuola) che votato alla conoscenza. Gli studenti hanno mostrano sempre grande interesse per un tema cos particolare come il delirio ed hanno scoperto tale condizione con sorpresa e interesse,. Tale pratica ha una forte connotazione didattica che risulta gradita soprattutto agli insegnanti.

La pratica ostensiva. E la presentazione, consapevole e operativamente mirata ai normali, di una modalit relazionale col folle, strutturalmente simile a quella che intercorre fra di loro. Devessere attuata nelle situazioni correnti della vita sociale e, solitamente, sorprende i normali, risultando per essi inattesa, perch impregnati come sono di pregiudizio, non pensano che si possa stare con i folli, nei modi correnti della quotidianit che gli vengono presentati. Consiste nello stare con l'utente in situazioni di socialit, compiendo azioni parlanti (Racamier); pi efficace quando a svolgerla siano i volontari: essi, infatti, sono la cerniera principale tra il servizio e lesterno, giacch conoscono le storie minute dei pazienti e di coloro con cui hanno relazione. Essi sanno quel che si dice dei matti al bar in generale e di chi dice cosa di quel matto, in particolare. I volontari sono normali tra i normali, che stanno con i matti, in modo inusuale per i normali. Tale pratica modifica positivamente la percezione ed il comportamento dei normali verso gli utenti; essa richiede che il volontario, che abbia gi sviluppato una relazione di vicinanza con i pz., venga istruito rispetto a tale modalit di comunicazione complessa, sintetica e non verbale.

La critica della normalit. E una pratica ad alto rischio di banalizzazione, che richiederebbe una trattazione a parte, per le sue notevoli e specifiche implicazioni rispetto alla relazione tra normali e folli. Basti qui dire che ogni qualvolta si riscontri in un comportamento, in una espressione, o in unazione del folle, una vicinanza o una diversit positiva rispetto alla normalit, si svolge la critica della normalit mediante il recupero di una connotazione positiva della follia. Tale recupero avviene in genere in forma spontanea, distratta e poco riflessa; si tratta di superare questi limiti e di recepire pienamente il messaggio del folle riguardo alla normalit, di recepirne la sensatezza e il valore. E il passaggio pi difficile, ma anche quello pi necessario, per realizzare una relazione alla pari. La critica della normalit viene svolta, o direttamente dai folli, oppure dagli operatori , volontari, ecc, quando si parla dei pz., nelle riunioni di equip, nelle riunioni dei gruppi curanti, per la revisione dei programmi di cura, negli incontri dei gruppi di automutuoaiuto, negli incontri con gli studenti, ecc.

Lesperimento condotto ha compreso il tentativo di realizzare un manuale dei disturbi della normalit, scritto dai folli; tale tentativo rimasto appena abbozzato. La Colleganea mortuaria il primo disturbo della normalit segnalato e costituisce anche la prima voce di tale manuale. Altri disturbi sono stati indicati, ma non c stato tempo per elaborare le relative voci del manuale. Basti qui aggiungere, che lindagine sui disturbi della normalit condotta dai folli, ha consentito di individuare almeno quattro ambiti di patologia: i disturbi del desiderio e della passione; i disturbi del piacere; i disturbi della relazione; i disturbi della identit; i disturbi del morire.

Nutro la speranza che si determino condizioni favorevoli alla ripresa del lavoro interrotto e che si riesca a portalo a termine.

Riassumendo per concludere: le pratiche di inclusione sono le cosiddette buone pratiche nella loro qualit cronodetica, di legame epocale, o, se si vuole, sono le buone pratiche necessarie oggi per curare i nostri pazienti.. Considerate le caratteristiche delloggetto cui la cura rivolta, tali pratiche debbono, necessariamente, mirare agli aspetti non medicali della sofferenza, che sono, al contempo, le cause principali del danno e gli aspetti pi trascurati, quelli che meno improntano i Servizi nei loro caratteri organizzativi, di disposizione delle equipe, di cultura, di operazionalit e di operativit. Lofficina del delirio un tentativo di capovolgere tale assetto, di disporre cio, il servizio di salute mentale, verso il trattamento sistematico di tali aspetti non medicali, riorganizzandolo e formando lequipe in coerenza con tale scopo. Pensando ed attuando le prassi di inclusione, lequipe evolve culturalmente, si forma, diviene e, divenendo, muta il proprio destino e quello dei pazienti. Linsieme di tali mutamenti e la stessa disposizione al mutamento, alla scoperta, alla ricerca e alla invenzione, promuovono levoluzione del Servizio verso una connotazione prevalentemente etica.

RIASSUNTO

Nel presente articolo vengono indicati i caratteri e le connotazioni delle due tipologie di Servizi Psichiatrici che lautore ritiene operanti attualmente in Italia: il Servizio clinico e il Servizio etico. Si ritiene che tali Servizi rappresentino gli esiti della trasformazione dei primi Servizi psichiatrici istituiti con la riforma: i Servizi eclettici, cui pure si accenna allinizio. Tali Servizi, che appaiono non differire per la dotazione di specialisti e funzioni, essendo tutti dotati di psichiatri, psicologi, infermieri, ., ecc.., e disponendo entrambi di CSM, Strutture residenziali, Semiresidenze, appartamenti, ecc.., appaiono tuttavia incommensurabili riguardo alla definizione delloggetto del proprio agire, per le relazioni che

intercorrono tra i membri dellquipe e, di conseguenza, con i pazienti, per il tipo di relazioni che istituiscono con il contesto antropico in cui operano, per la concezione implicita della cura e, quindi, per le pratiche che privilegiano, nonch per i differenti esiti del proprio agire. Per chiarezza espositiva stata preferita la descrizione schematica, la quale ha comportato la separazione netta in due tipi ideali di Servizio, con caratteri nettamente distinti. In realt i connotati di una gran parte dei servizi appaiono essere una mescolanza di caratterizzazioni di tipo clinico e di tipo etico, risultando in prevalenze degli uni o degli altri, cos da dover parlare di Servizi prevalentemente clinici e di Servizi prevalentemente etici. Larticolo comprende una sezione in cui vengono brevissimamente descritte alcune delle pratiche di inclusione che potrebbero caratterizzare loperativit di un Servizio etico e che sono servite, tra laltro, a chi scrive, per tentare di promuovere levoluzione di un Servizio, da prevalentemente clinico, a prevalentemente etico.

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