Vencendo A Timidez e A Fobia Social Ebook Com Capa

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VENCENDO A TIMIDEZ E A FOBIA SOCIAL

Giovanni Kuckartz Pergher
SUMRIO 1. Prefcio........................................................................................................................... 2 2. O que Fobia Social? .................................................................................................... 3 3. Diferenciando a timidez da Fobia Social........................................................................ 6 4. Diferenciando a Fobia Social de outros transtornos....................................................... 8 5. Outros transtornos que podem acompanhar a Fobia Social........................................... 11 6. A origem da Fobia Social............................................................................................... 13 7. O que acontece no crebro de quem tem Fobia Social? ................................................ 19 8. Como pensa, sente e se comporta algum com Fobia Social? ....................................... 24 9. A Fobia Social muda de pessoa para pessoa? ................................................................ 27 10. J ouviu falar em Psicoterapia? Para que serve nesses casos....................................... 32 11. Tipos de Psicoterapia.................................................................................................... 33 12. A Psicoterapia Cognitivo-Comportamental.................................................................. 35 13. A Psicoterapia Cognitivo-Comportamental: fases do tratamento................................. 44 14. Existem remdios que podem ajudar? ......................................................................... 53 15. Que melhoras pode-se esperar com o tratamento? ...................................................... 56 16. E se eu tiver Fobia Social, o que devo fazer? .............................................................. 59 17. E se algum que eu conheo tiver Fobia Social, o que eu posso fazer para ajudar?.... 67 18. Mitos e Verdades.......................................................................................................... 70 19. Depoimentos de pessoas com Fobia Social.................................................................. 72 20. Para quem quiser saber mais......................................................................................... 74 Bibliografia Consultada...................................................................................................... 75 GLOSSRIO...................................................................................................................... 77 Apndice: Conhea o maior portal de Terapia Cognitiva do Brasil................................... 81
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1. Prefcio
da natureza do ser humano relacionar-se com seus semelhantes e ter satisfao nisso. Contudo, a natureza s vezes prega peas, e aquilo que deveria ser uma atividade prazerosa e construtiva acaba se tornando um tormento. A ansiedade decorrente do contato com outras pessoas, e todas as limitaes que ela acarreta, trazem um intenso sofrimento quelas pessoas acometidas pela Fobia Social (Transtorno de Ansiedade Social). A maioria de ns experimenta alguma ansiedade quando est em determinadas situaes de exposio social (quem nunca sentiu aquele frio na barriga ao fazer uma apresentao em pblico?), mas na Fobia Social diferente. Nestes casos, o friozinho na barriga se transforma em um verdadeiro tormento. Infelizmente, devido falta de conhecimento e/ou a falta de acesso a profissionais qualificados, muitos acabam sem o tratamento adequado e vivem toda uma vida sem explorar suas potencialidades. Hoje em dia, com os conhecimentos advindos da Psicologia e da Psiquiatria, possvel enfrentar com sucesso esse transtorno. Na medida em que pacientes, familiares e amigos puderem conhecer melhor as caractersticas da Fobia Social e saber como lidar com ela, maiores sero as chances de cura. Nesse sentido, este livro oferecer um guia conciso que permitir a todos conhecer e ajudar a combater esse transtorno que atinge cerca de 2% da populao, afligindo mais de 3 milhes de brasileiros. A Fobia Social no faz distino entre idade, sexo, escolaridade, estado civil ou nvel scio econmico. Embora algumas parcelas da populao possuam maior risco de desenvolver Fobia Social, basicamente ningum est imune a ela. Com uma linguagem acessvel, de agradvel leitura e por vezes at divertida, o presente manual vem a suprir uma carncia no mercado de livros brasileiro, que atualmente no possui material informativo especfico sobre o assunto. Para ajudar a todos que, de alguma forma, so perturbados pela Fobia Social, condensamos as mais recentes descobertas cientficas e as mais avanadas tcnicas de tratamento em um guia prtico, ao alcance de todos.
2. O que Fobia Social?

Para que voc possa conhecer melhor a Fobia Social, importante saber, em primeiro lugar, que Psiclogos e Psiquiatras utilizam manuais diagnsticos para identificar a presena de transtornos em seus pacientes. Os mais conhecidos e utilizados na atualidade so o DSM-IV-TR, que quer dizer Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais, 4 Edio, Texto Revisado (editado pela Associao Psiquitrica Americana - APA) e a CID10, que significa Classificao Internacional de Doenas, 10 Edio (editada pela Organizao Mundial de Sade OMS). A seguir, falaremos um pouco sobre esses manuais. Antes, contudo, uma palavra de advertncia: apenas um profissional da rea da sade mental est preparado para fazer o diagnstico. Desta maneira, caso voc identifique em si mesmo ou em outras pessoas os sintomas descritos nos prximos pargrafos, procure a ajuda de um profissional qualificado. Esta a melhor maneira de garantir um diagnstico correto e um tratamento efetivo. Segundo os manuais diagnsticos, a Fobia Social (tambm chamada de Transtorno de Ansiedade Social) caracterizada por um medo persistente, intenso e desproporcional diante de situaes de interao social. O aspecto central desse medo o embarao e a humilhao. Em outras palavras, o fbico social teme ser avaliado negativamente pelas outras pessoas e, conseqentemente, dominado por uma expectativa aterradora de ser criticado, denegrido e depreciado, o que gera ansiedade. As manifestaes mais comuns da ansiedade so: taquicardia, rubor facial (ficar com rosto vermelho), sudorese, gagueira e tremores leves. De acordo com os manuais diagnsticos, o medo de parecer tolo diante dos outros deve ser excessivo, desproporcional. Seguindo esse raciocnio, seria bastante razovel supor que o fbico social apresenta um bom desempenho em situaes de interao, mas acaba subestimando sua performance e, com isso, sobrevm o medo da crtica e da humilhao. Embora a essncia do raciocnio esteja correta, as coisas nem sempre acontecem assim. Dependendo da gravidade da Fobia Social, no raro que o indivduo fique to ansioso que efetivamente demonstre um mau desempenho. Com uma performance deficitria, os receios de ser avaliado negativamente possuem forte base de realidade. Sendo as situaes sociais desencadeadoras de intensa ansiedade, acontece algo previsvel: as pessoas passam a evitar esse tipo de situaes ou, se as enfrentam, experimentam grande sofrimento. Por sua vez, esse comportamento evitativo tambm chamado de comportamento de segurana traz uma srie de limitaes aos mais diferentes aspectos da vida do indivduo, tais como relacionamentos afetivos e familiares, carreira e
4 desempenho acadmico. Infelizmente, o prejuzo ocasionado pela conduta evitativa no se restringe s limitaes diretas que ela implica. Adicionalmente, o no enfrentamento das situaes sociais acaba por reforar o medo da crtica e da rejeio, perpetuando o transtorno (no a toa que o curso da Fobia Social tende a ser crnico!). Os mecanismos de manuteno da Fobia Social sero analisados mais aprofundadamente no captulo 6. Para piorar a situao, os comportamentos de segurana impedem o indivduo de desenvolver habilidades sociais bsicas, tais como cumprimentar uma pessoa, solicitar um prato em um restaurante, fazer uma pergunta a um colega, dizer a um vendedor que no quer comprar determinada pea de roupa e assim por diante. Conseqentemente, o fbico social desenvolve um dficit em termos das suas habilidades interpessoais mais elementares. Em outras palavras, pode haver lacunas em seu repertrio comportamental, dando-lhe reais motivos para acreditar que ser negativamente avaliado pelos outros. Com isso, o crculo vicioso est formado, conforme resumido na figura 1.
Medo da crtica / embarao
Comportamento Evitativo
Avaliao social negativa
Dficit nas habilidades sociais
Figura 2.1. Crculo vicioso que mantm o medo dos fbicos sociais
Se voc pensou que as ms notcias tinham acabado por aqui, lamentamos informlo que est enganado (calma, reservamos as boas notcias para os captulos finais). Na verdade, bom seria se o sofrimento fosse decorrente apenas da efetiva exposio s situaes interpessoais. Mas a Fobia Social vai mais longe. Ela leva a pessoa a sentir-se ansiosa s de pensar nessas situaes, processo que denominamos ansiedade antecipatria ou expectativa
5 apreensiva. Tendo em vista que o contato com outras pessoas constante em nossas vidas, o fbico social pode sentir-se ansioso virtualmente o tempo todo! Atualmente, Psiclogos e Psiquiatras reconhecem que a Fobia Social pode ter diferentes nveis de gravidade, assim como pode interferir em mais ou menos aspectos do funcionamento da pessoa. De maneira ampla, existem dois grandes tipos de Fobia Social: circunscrita e generalizada. Como o prprio nome sugere, a Fobia Social circunscrita aquela que atinge uma gama restrita de situaes geralmente situaes de desempenho. Por exemplo, a pessoa pode ter um medo intenso e incontrolvel de falar em pblico, mas no apresenta quaisquer dificuldades para relacionar-se com colegas de trabalho ou freqentar festas. No caso da Fobia Social generalizada, o impacto interfere em praticamente todas as reas da vida que envolvam interao social. Nestes casos, a pessoa se v como incapaz de, por exemplo, fazer uma pergunta em sala de aula, comer em um restaurante, urinar em banheiro pblico, assinar um cheque diante de outros e assim por diante. No preciso dizer que o tipo generalizado traz um comprometimento muito maior ao funcionamento geral do indivduo. Alm disso, nestes casos, o tratamento tende a ser mais prolongado e os resultados obtidos tendem a ser menos pronunciados. Para finalizar esse captulo de caracterizao da Fobia Social, uma palavra acerca de um termo freqentemente utilizado erroneamente. Trata-se do termo anti-social, que usado de maneira leiga como sinnimo de uma pessoa retrada, que evita o contato social. Contudo, na linguagem tcnica, o termo anti-social reservado aos indivduos que sistematicamente violam as regras da sociedade para obter vantagens pessoais. Dito de maneira diferente, anti-social sinnimo de psicopata ou ento sociopata. Mas ateno, no confunda fbico social com anti-social, pois isso seria uma grande injustia com os primeiros.
3. Diferenciando a timidez da Fobia Social

Se voc estiver se perguntando todos que se sentem ansiosos ou inibidos em situaes sociais possuem Fobia Social?, a resposta no. natural que demonstremos uma certa ansiedade ou retrao sob determinadas circunstncias de interao, mas isso, por si s, no caracteriza um Transtorno de Ansiedade Social. Da mesma forma, algumas pessoas so naturalmente mais tmidas, mas isso tambm no suficiente para configurar um quadro de Fobia Social. Com este que vos escreve, por exemplo, ocorreu o seguinte: eu estava em uma livraria na busca de um presente para um amigo. Quando escolhi o livro e fui ao caixa, a balconista perguntou: O sr. j possui nosso carto de fidelidade? Eu, imediatamente, ao abrir minha carteira, verifiquei que, ao lado do carto daquela livraria, havia cartes de outras trs. Quando vi aquilo, pensei em contar balconista alguma piada do tipo eu tenho o carto de fidelidade sim, mas confesso que andei pulando a cerca... Na hora, contudo, fiquei constrangido, pensando que aquela piada no cabia e que a balconista acharia idiota, e resolvi no falar nada. (Espero que voc no esteja pensando que bom que ele no falou essa piada sem graa, ia dar um baita vexame mesmo. Por outro lado, no vou perder o sono se voc estiver pensando isso. No nada pessoal para entender melhor porque digo isso, leia os captulos 12 e 16). Essa minha retrao no deixa de ser um comportamento de segurana, uma vez que evitei me expor devido ao medo da avaliao alheia. Situaes como essa fazem parte do dia a dia de qualquer mortal. Por vezes nos sentimos encabulados e receosos do que os outros iro pensar a nosso respeito, e isso nos trs ansiedade e inibio. A Fobia Social entra em cena quando esses sintomas comeam a atrapalhar a vida da pessoa. Para diferenciar a timidez e a ansiedade social normal do Transtorno de Ansiedade Social, dois critrios so fundamentais: (1) intensidade dos sintomas e (2) sofrimento e/ou prejuzo decorrente da ansiedade. como se a Fobia Social fosse uma forma patolgica de timidez, a qual traz problemas para o funcionamento do indivduo. No quadro 3.1 so apresentadas as principais diferenas entre a timidez e a Fobia Social: Sintoma Timidez (Ansiedade Social Normal) Intensidade da ansiedade Ansiedade Fobia Social (Transtorno de Ansiedade Social)
Ansiedade leve em situaes de Ansiedade intensa nas situaes em desempenho social A ansiedade que se percebe sendo avaliado antecipatria, Antes da exposio, a expectativa
7 antecipatria quando presente, facilmente apreensiva tolerada Conduta evitativa insuportvel perturbadora,
Praticamente no h desejo de O medo da crtica e da humilhao fugir da situao ou evitar a geralmente leva a atitudes para no exposio. Se o desejo existe, enfrentar a situao dificilmente concretizado
Necessidade de aprovao
Necessita de aprovao dentro Perturba-se pela idia de no ser dos limites da normalidade. aprovado por todos. A no
Quando no h aprovao, aprovao vista como uma falha capaz de dividir as sua.
responsabilidades Autoobservao No d bola para sintomas Observa fisiolgicos da ansiedade (p. ex.: prprias sudorese, tremor leve) constantemente atitudes e suas reaes
nem fisiolgicas em busca de sinais de
preocupa-se em monitorar o inadequao prprio comportamento Quadro 3.1. Diferenas entre a timidez e a Fobia Social
claro que, por vezes, os limites entre a timidez e a Fobia Social so nebulosos, tornando difcil a diferenciao entre os dois. Nesse sentido, uma analogia pode ser feita com as diferenas entre o dia e a noite. Dependendo da hora (p. ex. 13h, 1h), incontestvel que saibamos se dia (timidez) ou noite (Fobia Social). Entretanto, em determinados horrios ao amanhecer e no final da tarde, fica complicado afirmar categoricamente se dia ou noite. Mais uma vez, caber ao psiclogo ou psiquiatra identificar qual cada caso em particular.
4. Diferenciando a Fobia Social de outros transtornos

Os profissionais da rea da sade usam o termo comorbidade para indicar que um paciente possui mais de um diagnstico, ou seja, quando a mesma pessoa apresenta dois ou mais transtornos. Um outro termo utilizado por estes profissionais diagnstico diferencial. Ele utilizado nas situaes em que um sintoma apresentado por um paciente pode ser a manifestao de duas (ou mais) doenas distintas. Vejamos um exemplo: suponha que o sintoma X seja uma manifestao tanto da doena A quanto da doena B. Diante disso, o profissional dever determinar se o paciente que apresenta o sintoma X possui apenas a doena A, apenas a doena B, ou ento se possui uma comormidade, ou seja, se possui tanto a A quanto B. O diagnstico diferencial muito importante, pois, para que um tratamento efetivo seja colocado em prtica, no podemos misturar alhos com bugalhos (a propsito, uma curiosidade: quando uma vespa deposita seu ovo no ramo de algumas espcies de rvores, desenvolve-se ali uma proeminncia de aspecto arredondado, que lembra o formato de um alho. Essa proeminncia, dentro da qual a vespa se desenvolve, chamada de bugalho. dispensvel dizer que, embora aparentemente semelhantes, o bugalho no possui as mesmas propriedades culinrias que o alho! Por isso o ditado de que no se pode misturar alhos com bugalhos). Este captulo discutir de que maneira a fobia social pode ser confundida com outros transtornos, explicando como evitar possveis confuses. No captulo seguinte, veremos o que geralmente vem junto no pacote da fobia social, ou seja, quais so os outros transtornos comumente encontrados em comorbidade. Em relao ao diagnstico diferencial, existem alguns transtornos que compartilham sintomas com a Fobia Social. Dentre aqueles mais potencialmente causadores de confuso, podemos destacar: o transtorno de pnico (com ou sem agorafobia), o transtorno de ansiedade generalizada e a prpria depresso. Vale ressaltar que esses transtornos tambm podem estar presentes junto com a Fobia Social. Somente um profissional especializado poder indicar qual (ou quais) transtornos esto presentes em cada caso em particular Alguns fbicos sociais, quando diante de uma situao de exposio, podem ter uma elevao to intensa da ansiedade que chegam a experimentar um ataque de pnico. Um ataque de pnico uma elevao sbita e incontrolvel da ansiedade, acompanhada por terrveis sensaes de morte ou desgraa iminentes. Contudo, o fato de uma pessoa ter um ataque de pnico no quer dizer que ela possua o transtorno de pnico. O transtorno de pnico ocorre quando a pessoa tem ataques de pnico e passa a se preocupar persistentemente
9 com a nova ocorrncia deles e/ou com suas implicaes. Em outras palavras, o paciente com transtorno de pnico teme os prprios ataques, ao passo que o fbico social receia o embarao que tais ataques podem causar. Tendo em vista que, no caso da Fobia Social, o pnico decorrente da ansiedade frente ao escrutnio alheio, os ataques ocorrem apenas em situaes sociais, sendo geralmente esperados. No transtorno de pnico, os ataques podem ocorrer de maneira absolutamente inesperada (vm do nada) e em qualquer situao, seja ela social ou no. Alguns pacientes com transtorno de pnico desenvolvem um outro conjunto de sintomas chamado de agorafobia. A agorafobia um medo persistente e acentuado de estar em locais ou circunstncias nas quais seja difcil escapar em caso de necessidade. Como conseqncia, estes pacientes podem relutar em sair de casa (ou sair apenas acompanhados) e evitar locais onde haja grande nmero de pessoas, tais como supermercado, banco, cinema, danceteria etc. Para diferenciar a agorafobia do comportamento evitativo do fbico social, preciso analisar o que o indivduo teme: se ser negativamente avaliado pelos outros (Fobia Social) ou se no ser socorrido em caso de emergncia (agorafobia). O Transtorno de Ansiedade Social pode s vezes se parecer com o Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG). A palavra-chave para caracterizar este ltimo preocupao. No Transtorno de Ansiedade Generalizada, o indivduo tem preocupaes que so excessivas (alm do que as situaes deveriam gerar), difusas (abrangem os mais diferentes temas, inclusive aqueles de menor importncia) e difceis de controlar (o sujeito no consegue deixlas de lado, mesmo que queira). A Fobia Social se assemelha ao Transtorno de Ansiedade Generalizada quando h uma preocupao e ansiedade constantes, que atrapalham a vida da pessoa. Para diferenciar essas duas situaes, necessrio reconhecer os assuntos provocadores de preocupao e ansiedade. Quando a constante preocupao gira apenas em torno de temas que envolvem desempenho e avaliao social, provvel que estejamos diante de um quadro de Fobia Social. Por outro lado, teremos um diagnstico de Transtorno de Ansiedade Generalizada quando as preocupaes excessivas da pessoa estiverem relacionadas a temticas diversas, incluindo assuntos de pouca relevncia para sua vida. A depresso, descrita anteriormente como um transtorno comumente encontrado com a Fobia Social, tambm pode causar confuso na hora do diagnstico, uma vez que os sintomas depressivos muitas vezes assemelham-se aos sintomas do Transtorno de Ansiedade Social. Diversos pacientes, quando atravessam um episdio depressivo, apresentam crenas de incapacidade, retrao social e medo da crtica e rejeio alheia. A presena de tais sintomas durante um episdio depressivo, contudo, no quer dizer que a pessoa tenha tambm
10 Fobia Social. Para distinguir os dois quadros, til verificar a abrangncia das crenas de incapacidade: as do fbico social tendem a ser mais restritas a questes de desempenho interpessoal, ao passo que as do depressivo costumam ir muito mais alm, englobando temas como competncia profissional, desempenho acadmico e familiar. Adicionalmente, nos casos de depresso pura, a pessoa melhora das preocupaes de ordem social quando seu humor melhora. Por outro lado, nos pacientes que apresentam tanto a depresso quanto a Fobia Social, as questes relativas ao desempenho e incapacidade social continuam sendo perturbadoras mesmo quando o episdio depressivo perde sua intensidade. Conseqentemente, no raro que precisemos esperar que o paciente melhore da depresso para verificar se a ansiedade social permanece ou no. O quadro 4.1 apresenta um resumo para realizao do diagnstico diferencial Transtorno / Sintoma Semelhana com a Fobia Social Diferenas em relao Fobia Social (FS)
Transtorno de Presena de ataque Na FS, os ataques de pnico ocorrem apenas em Pnico (TP) de pnico situaes de exposio, e o medo do embarao. No TP, os ataques podem ocorrer em qualquer situao, e o medo dos prprios sintomas. Agorafobia Recusa para sair de Na FS, a recusa decorrente do medo da avaliao e casa ou ir a lugares da crtica alheia. Na agorafobia, o receio consiste em cheios de pessoas no conseguir escapar ou no ser socorrido em caso de necessidade Transtorno de Ansiedade Ansiedade Generalizada (TAG) Depresso constante Na FS, os temas geradores de ansiedade sempre envolvem desempenho e/ou avaliao social. No TAG, os mais diversos temas so motivo de preocupao Percepo de que Na FS, a percepo de incapacidade circunscrita s incapaz e retrao habilidades sociais. Na depresso, o indivduo se social sente incapaz na maioria das reas de sua vida.
Quadro 4.1. diagnstico diferencial entre a Fobia Social e outros transtornos
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5. Outros transtornos que podem acompanhar a Fobia Social

No raro que o indivduo com Fobia Social apresente problemas que vo alm das interaes com os outros. Em outras palavras, comum que as pessoas com Fobia Social possuam dificuldades em outras reas de sua vida. Quando tais problemas so significativos ao ponto de trazer prejuzo ou sofrimento ao indivduo, dizemos que ele possui outros transtornos em comorbidade com a Fobia Social.. Dentre as comorbidades mais comuns com a Fobia Social esto o uso abusivo (ou dependncia) de substncias e a depresso. O abuso de substncia freqentemente surge a partir de uma tentativa do fbico social de reduzir sua ansiedade em situaes de interao. Tendo em vista que aqueles que possuem o Transtorno de Ansiedade Social preservam o desejo de se relacionar com outros (sociabilidade), a esquiva de situaes sociais tambm motivo de sofrimento. Assim, para conseguirem interagir com menos ansiedade, muitos comeam a fazer o uso de substncias redutoras da ansiedade, tais como lcool e maconha. como se fosse uma espcie de auto-medicao. O uso destas substncias pode se tornar abusivo, ou seja, o sujeito pode passar a consumir a substncia em nveis que lhe trazem prejuzos para seu funcionamento e/ou sade. A utilizao destas drogas pode se limitar s situaes sociais ou ento evoluir, chegando ao ponto em que a pessoa praticamente no consegue viver sem o entorpecente. Quando a situao chega nesse nvel, temos a dependncia qumica, caracterizada pela tolerncia (necessidade de quantidades cada vez maiores da droga para obter o efeito desejado) e abstinncia (sensao de extremo desconforto quando no est sob o efeito da substncia). A comorbidade entre Fobia Social e depresso freqentemente atribuda aos baixos nveis de realizao decorrentes da retrao social. As dificuldades de interao de longa data levam ao acmulo de repetidos fracassos ao longo da vida da pessoa, os quais vo sistematicamente minando sua auto-estima, podendo culminar em depresso. Por outro lado, tambm possvel que a auto-imagem pobre caracterstica da depresso exacerbe as preocupaes com o desempenho e com a crtica alheia, abrindo caminho para o desenvolvimento da Fobia Social. Em resumo, ainda no claro se o que vm antes o ovo ou a galinha, ou seja, se a Fobia Social que leva depresso ou se a depresso que leva Fobia Social. O fato que estes dois diagnsticos esto comumente associados. (Antes de prosseguirmos, s mais uma curiosidade, dessa vez acerca da dvida sobre o que veio primeiro, se foi o ovo ou a galinha. Do ponto de vista evolutivo, no restam
12 dvidas de que primeiro veio o ovo. Isso em funo de que as aves so descendentes dos peixes, e os peixes j colocavam ovos milhares de anos antes de as aves existirem na face da Terra. Portanto, o ovo veio antes!)
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6. A origem da Fobia Social

Os profissionais da sade utilizam o termo etiologia para fazer referncia ao estudo das causas de determinada doena. Assim, quando falamos da etiologia do Transtorno de Ansiedade Social, estamos nos referindo aos fatores que levam ao surgimento desta disfuno. Como acontece em muitos outros casos, a etiologia da Fobia Social multifatorial, ou seja, existem diversos fatores (biolgicos, culturais, familiares e pessoais, s para citar alguns) que, quando interagem, causam esse transtorno. Para iniciarmos nossa compreenso sobre a origem (etiologia) da Fobia Social, precisamos recorrer prpria origem da espcie humana.
O que os nossos ancestrais tem a ver com a Fobia Social? Se voc prestou ateno nas aulas de biologia do colgio, j deve ter ouvido falar num pesquisador muito importante chamado Charles Darwin. Talvez a maior contribuio de Darwin para a cincia tenha sido do sentido de mostrar que a sobrevivncia de qualquer espcie de ser vivo depende de sua capacidade de adaptao ao meio. Foi Darwin o responsvel pela divulgao da idia de seleo natural: aqueles membros da espcie mais fortes ou seja, com caractersticas que lhe conferem maior capacidade de adaptao ao meio passam seus genes para as geraes seguintes, ao passo que os membros mais fracos acabam morrendo sem conseguir propagar sua carga gentica. De uma maneira simples, a idia bsica a de que os mais fortes so selecionados e sobrevivem, os mais fracos no. Decorrente dessa lgica, podemos afirmar que cada um de ns carrega em sua carga gentica toda uma histria evolutiva. Se voc est vivo hoje, por que seus antepassados transmitiram, gerao aps gerao, genes que favoreceram a sobrevivncia Mas o que isso tem a ver com a Fobia Social? Para responder a essa pergunta, farei uma outra que pode lhe ajudar a encontrar a resposta: por que o ser humano experimenta medo e ansiedade? (reflita um pouco antes de ler a prxima frase). Se ainda no chegou a uma resposta, deixe-me dar mais uma pergunta-dica de que maneira a ansiedade e o medo podem ser ou podem ter sido teis para sobrevivncia da espcie humana? Se voc est ainda encontrando dificuldades para obter a resposta, vamos refletir conjuntamente. Pensemos primeiro nos efeitos que a ansiedade exerce em nosso organismo. Quando um estmulo desencadeia uma reao de medo, h a ativao de uma estrutura no crebro chamada amgdala (no confunda com a amgdala da garganta, que no tem nada a ver!). A ativao dessa estrutura responsvel pelo gatilho que gera uma srie de alteraes
14 que ocorrem em nosso corpo quando sentimos medo. Dentre as principais mudanas, esto: aumento da freqncia cardaca e respiratria, dilatao das pupilas e sudorese. Estas alteraes no funcionamento do nosso organismo ocorrem graas produo e liberao de um hormnio chamado adrenalina. A parte do nosso corpo responsvel por deix-lo em estado de alerta chamada de sistema nervoso simptico. Mas a grande questo aqui a seguinte: Qual o propsito de todas essas mudanas? Se nos valermos da idia de seleo natural, podemos supor que nenhuma reao do nosso organismo acontece por acaso elas servem para alguma coisa. No caso das alteraes provocadas ansiedade, o ponto fundamental que elas nos deixam em prontido para reaes de luta e fuga, essenciais para sobrevivermos diante de ameaas. Afinal de contas, se estivermos numa situao de perigo, vamos querer ter nossos msculos bem alimentados e oxigenados (aumento da freqncia cardaca e respiratria), nossos olhos capazes de sinalizar a presena de qualquer estmulo suspeito (dilatao das pupilas) e, se o inimigo chegar a nos tocar, desejaremos profundamente que sua mo escorregue, impedindo-o de nos agarrar (sudorese). Alm das reaes de luta e fuga, existe uma terceira, chamada de congelamento. Os termos luta, fuga e congelamento so as tradues dos termos em ingls fight, fly e freeze (infelizmente a rima no fica legal em portugus). Assim como a luta e a fuga, o congelamento tambm favorece a sobrevivncia diante da ameaa. Imagine que voc esteja escalando uma pequena rvore procura de alimento e, de repente, detecta a presena de um enorme leo faminto, em busca do jantar. Voc mais fraco e est numa posio vulnervel. Ento, qual a sada para sobreviver? Ficar absolutamente imvel e em silncio para que sua presena no seja percebida! E justamente a que entra a reao de congelamento. interessante reparar que, para sobrevivermos diante do perigo, no precisamos usar recursos mentais superiores, tais como o raciocnio lgico ou uma memria elaborada. O que precisamos mesmo uma reao primitiva e instintiva: atacar a fonte de ameaa (luta), dar no p (fuga) ou ficar parado como uma pedra para no ser notado (congelamento). Isso nos ajuda a entender por que to difcil nos concentrarmos em uma tarefa que nos exija esforo mental (p. ex.: estudar, prestar ateno numa aula, escrever um trabalho) quando estamos ansiosos. No a toa que os fbicos sociais tem brancos em situaes de desempenho... A discusso at o momento centrou-se na ansiedade de modo geral, enfatizando seu carter adaptativo para espcie humana. Parece muito razovel que tenhamos medo de lees famintos ou cobras venenosas, mas por que de pessoas? O que tem a ver a Fobia Social com a evoluo da espcie? Para compreendermos essa questo, importante termos em mente que
15 a espcie humana tem mais de 130.000 anos, ao passo que a civilizao no tem mais de 10.000 anos. Se imaginarmos nossos ancestrais h milhares de anos atrs, antes do surgimento da civilizao, no seria estranho encontrarmos indivduos dominantes em determinado grupo, os quais ditavam as regras da caverna (ser que hoje em dia to diferente?). Se algum membro do grupo quisesse se impor diante de um lder, seriam grandes a chances haver problemas, tais como uma briga letal ou uma expulso. Assim, nada mais adaptativo que uma poltica da boa vizinhana, obtida por meio de comportamento retrado e submisso frente aos membros dominadores (mais uma vez, no toa que os fbicos sociais sintam mais ansiedade diante de figuras de autoridade ou vistas como superioras). Embora a submisso seja adaptativa, a dominncia tambm . Ento, como podem duas caractersticas antagnicas serem adaptativas? A natureza, com toda sua sabedoria, criou espao para todos. A convivncia em grupos possvel graas ao fato de diferentes pessoas possurem diferentes graus de submisso/dominncia. Na verdade, podemos pensar em submisso e dominncia como dois pontos de um mesmo continuum. Ou seja, existe um todo um espectro de sumisso/dominncia tal como os diferentes tons de cinza existentes entre o preto e o branco. Cada um de ns situa-se em algum lugar desse espectro. A figura 2 ilustra essa distribuio.
Fundamentalmente Submissos
Fundamentalmente Dominadores
Equilbrio Submisso/Dominncia
Figura 6.1. Distribuio das pessoas segundo o grau de submisso / dominncia
Conforme pode ser visualizado na figura 2, a grande maioria das pessoas (cerca de 70% da populao) encontra-se na faixa central do espectro (rea B). Os que se encontram no extremo submisso (rea A cerca de 15% das pessoas) so aqueles com maior predisposio a desenvolverem Fobia Social, ou seja, possuem uma vulnerabilidade biolgica para esse transtorno. Os indivduos situados no outro extremo (rea C em torno de 15% da populao) esto mais propensos a desenvolverem outros transtornos, diversos da Fobia
16 Social. Cabe aqui uma pequena palavra de advertncia: o fato de algum possuir uma predisposio (estar dentro da rea A) no quer dizer que necessariamente desenvolver o Transtorno de Ansiedade Social. Da mesma forma, um indivduo situado nas reas B e C no est imune a esse transtorno. Como veremos a seguir, existem outros fatores que interferem na instalao ou no deste quadro. A seleo natural no faz apenas com que nos sintamos ansiosos. Ela tambm responsvel por nosso desejo de nos relacionarmos com outras pessoas, desejo esse denominado sociabilidade. A vantagem evolutiva evidente: somos muito mais fortes e temos muito mais chances de sobrevivermos se estivermos unidos com outros do que se estivermos sozinhos. Aqueles acometidos pelo Transtorno de Ansiedade Social desejam relacionar-se com outros, ou seja, possuem sociabilidade. E isso uma das causas de seu sofrimento: eles querem se relacionar, mas simplesmente no conseguem.
Onde entram a famlia e o indivduo? Retomando a introduo deste captulo, vimos que a etiologia da Fobia Social multifatorial. Os aspectos biolgicos / genticos descritos anteriormente so fundamentais, porm existem outros fatores etiolgicos que merecem ser abordados. Os prximos pargrafos sero dedicados a uma discusso destes outros fatores, com destaque para as variveis familiares e psicolgicas. Quando nascemos, nosso mundo nossa famlia, principalmente pai e me (e/ou outros cuidadores significativos). Tendo em vista que a criana vem crua ao mundo, ela no tem como questionar a autenticidade das mensagens transmitidas pelos outros significativos, e acaba aceitando-as como verdades incondicionais. Conforme veremos em maiores detalhes no captulo seguinte, ns construmos nossas convices mais profundas acerca de ns mesmos e do ambiente ao nosso redor desde a mais tenra idade. As crenas formadas na nossa infncia e adolescncia vo determinar em grande parte nosso funcionamento adulto, inclusive no que concerne ansiedade social. A forma e o contedo dessas crenas vo depender significativamente das mensagens transmitidas pelos pais. Alguns estudos sugerem que os pais de pacientes com Fobia Social foram pouco amorosos e bastante superprotetores em sua infncia. Tambm no so raros os casos de progenitores extremamente rigorosos e perfeccionistas em relao ao desempenho da criana, exigindo um padro inatingvel. Quando a criana no atingia essa performance esperada ou seja, quase sempre a resposta era de desaprovao. Adicionalmente, comum observarmos um padro familiar de preocupao com as aparncias e com a conformidade s normas
17 culturais. A clebre frase: mas o que os outros vo pensar?, recitada por muitos pais e mes de fbicos sociais, sintetiza a essncia dessa preocupao. Crianas que nascem e crescem em famlias com as caractersticas citadas anteriormente so diariamente bombardeadas com mensagens diretas e indiretas que transmitem uma srie de idias que vo constituir a base sobre a qual a Fobia Social se instalar mais tarde. O quadro 6.1 apresenta uma srie destas idias:
Voc s ser aprovado se tiver um desempenho diferenciado As pessoas s gostaro de voc se voc as agradar Voc tem que fazer muito para as pessoas gostarem de voc A opinio dos outros o que conta Se a sua performance no for excelente, voc um completo fracasso Voc no tem capacidade para fazer as coisas. melhor pedir para algum fazer por voc Seu valor enquanto pessoa depende da aprovao dos outros Independente de onde esteja, voc ser percebido e depreciado se estiver fora dos padres de excelncia Ningum esquecer se voc der um vexame vai ser uma cruz que voc carregar pelo resto da vida Quadro 6.1. Idias transmitidas pela famlia que iro formar as bases para o desenvolvimento da Fobia Social
No podemos nos esquecer que as crianas (mas no s elas) aprendem muito a partir da observao do comportamento de outros significativos. No mera coincidncia que pais e filhos apresentem padres comportamentais semelhantes, fazendo jus ao ditado tal pai, tal filho. Este processo atravs do qual aprendemos mediante aquilo que verificamos em outras pessoas chamado de modelagem. Por meio da modelagem, os filhos de fbicos sociais podem aprender esse padro de evitao e ansiedade social ao observarem seus pais. Estas idias transmitidas pela famlia relativas aos padres de desempenho, capacidade da pessoa e ao ambiente social vo estar no cerne das convices mais fundamentais que o indivduo possui sobre si mesmo e sobre o mundo ao seu redor. Por sua vez, estas convices vo ser responsveis pela vulnerabilidade psicolgica para a instalao de um Transtorno de Ansiedade Social. Quando a vulnerabilidade biolgica e psicolgica se encontram com experincias de vida desagradveis, a Fobia Social comea a surgir
18 lentamente. O incio da Fobia Social tende a ser insidioso, ou seja, comea com manifestaes aparentemente normais, mas vai se agravando aos poucos com o passar do tempo.A figura 3 sintetiza a etiologia da Fobia Social
Vulnerabilidade Biolgica
Vulnerabilidade Psicolgica
Experincias de Vida
FOBIA SOCIAL Figura 6.2. Etiologia do Transtorno de Ansiedade Social
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7. O que acontece no crebro de quem tem Fobia Social?

No novidade para ningum que o crebro o rgo mais complexo do ser humano. O crebro o responsvel por coordenar todas as atividades humanas, das mais simples (p. ex.: fazer o corao bater) s mais complexas (p. ex.: resolver um problema matemtico). Desnecessrio dizer que a fobia social uma conseqncia de diversas atividades que ocorrem em partes especficas do crebro da pessoa, e justamente isso que ser abordado nesse captulo. Antes que voc possa compreender como funciona o crebro de um fbico social, preciso que tenha algumas noes gerais sobre a estruturao deste fascinante rgo. As reaes de ansiedade comeam com um estmulo, ou seja, uma informao que entra atravs dos nossos rgos dos sentidos (olhos, ouvidos) e enviada ao crebro para ser processada. E o foco deste captulo reside justamente neste processamento que acontece entre a entrada da informao sensorial e a manifestao da ansiedade. Em captulos anteriores, mencionamos que o ser humano de hoje um produto de milhares de anos de evoluo. A espcie humana foi aprendendo ao longo das geraes a se adaptar ao ambiente, e esse processo de adaptao trouxe consigo alteraes na estruturao de nossos crebros. Ao observarmos como o crebro est organizado, podemos verificar que existe uma srie de estruturas superpostas, umas sobre as outras. Essa estruturao do crebro revela o processo de evoluo da espcie: aquelas estruturas situadas mais na parte de baixo (na base) so mais primitivas do ponto de vista evolutivo. Tais estruturas so responsveis pelas funes de preservao da vida, como regulao do comportamento e da temperatura corporal, respirao, sono, fome, etc. Este conjunto de estruturas primitivas chamado de tronco enceflico ou, tambm, complexo reptiliano. Por outro lado, aquelas estruturas que compem a camada mais externa do crebro (chamado crtex cerebral) esto associadas a funes mentais superiores, como o pensamento abstrato, por exemplo. O crtex cerebral o mais recente em termos evolutivos. No meio do caminho, entre o complexo reptiliano e o crtex cerebral, encontra-se um conjunto de estruturas, chamado de sistema lmbico. As principais funes do sistema lmbico envolvem a memria, aprendizagem e o processamento de emoes. Um esquema representando essa estruturao do crebro pode ser vista na figura 7.1
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Figura 7.1 Organizao hierrquica do crebro
As diferentes estruturas de cada uma das trs camadas do crebro tem um papel diferente nas reaes de ansiedade. Para comearmos a compreender a funo desempenhada por cada rea do crebro, vamos ter em mente o caminho apresentado na figura 7.2:
Reaes comportamentais (fuga, evitao)
Estmulo sensorial
Processamento da informao
Ansiedade
Resposta fisiolgica (taquicardia, sudorese) Experincia Emocional (sensao subjetiva de ansiedade)
Figura 7.2 Rota da ansiedade
Conforme pode ser visualizado na figura 7.2, tudo comea quando uma informao sensorial chega at ns para ser processada. Tais informaes estimulam os nossos rgos dos sentidos, que, por sua vez, transformam esses dados em impulsos eltricos e os enviam para o crebro. Ao chegar no crebro, a informao sensorial toma dois caminhos. Um deles representado pelo nmero 1 na figura, vai direto para a amgdala (via direta ou inferior). A outra rota representada pelo nmero 2 tambm termina na amgdala, mas passa antes pelo crtex cerebral (via indireta ou superior). Embora ambos caminhos tenham um mesmo fim, existem importantes diferenas entre eles. No primeiro, os dados sensoriais chegam quase que instantaneamente na amgdala. Essa rapidez, contudo, tem um preo: as informaes que chegam at ela so demasiado cruas, uma vez que no receberam nenhum tipo de tratamento por estruturas superiores (i. , corticais). Conseqentemente, a amgdala pode desencadear reaes de ansiedade precipitadamente, pois responde a estmulos ainda no adequadamente avaliados.
21 Na segunda rota (a via indireta), a informao faz um trajeto maior, que passa pelo crtex cerebral. Esse trajeto mais longo tem um custo: menor velocidade na transmisso das informaes. Por outro lado, evidente que este custo est associado a um benefcio os dados que chegam at a amgdala por essa via recebem um processamento mais elaborado. De posse de dados mais elaborados, a amgdala pode regular mais adequadamente sua ativao, evitando, assim, desencadear reaes de ansiedade desproporcionais em relao periculosidade da situao. A m notcia aqui a seguinte: como a via direta mais rpida, a amgdala j comea a reagir diante de quaisquer mnimos sinais de ameaa (p. ex. um colega se vira para trs para conversar enquanto o indivduo apresenta um trabalho), antes mesmo de receber a informao mais elaborada advinda do crtex. Ento, quando os estmulos adequadamente processados chegam por meio da via indireta (p. ex.: o colega que se virou para trs no estava desinteressado, ele apenas pediu uma borracha emprestada), pode ser tarde demais, pois a amgdala j ativou as outras estruturas que trabalham com ela na produo da ansiedade. O conhecimento destas duas vias de acesso da informao sensorial at a amgala importante, pois ele traz implicaes para o processo de terapia. Tais implicaes sero abordadas mais adiante no captulo, aps discutirmos as outras estruturas cerebrais envolvidas na ansiedade. Se observarmos novamente a figura 7.2, vamos ver que a ansiedade envolve distintos elementos: reaes comportamentais, respostas fisiolgicas e a experincia emocional subjetiva. Cada um desses elementos depende da ativao de determinadas estruturas com as quais a amgdala tem relao. Quando a amgdala excita certas regies do tronco enceflico responsveis pela regulao dos movimentos (nmero 3 na figura), temos as manifestaes comportamentais. A ativao do hipotlamo pela amgdala (nmero 4), por sua vez, provoca uma srie de reaes corporais em cadeia, causando as respostas fisiolgicas que apresentamos diante de estmulos ameaadores. Por fim, as informaes enviadas da amgdala ao crtex cerebral (nmero 5) culminam na experincia subjetiva da ansiedade. A figura 7.3 resume a relao da amgdala com as estruturas responsveis pelos diferentes elementos que compem a ansiedade.
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Experincia Emocional
Crtex
Amgdala 3 4
Estmulo
Tronco enceflico
Hipotlamo
Reao Comportamental
Respostas Fisiolgicas
1) Via direta ou inferior; 2) Via indireta ou superior; 3) Ativao do tronco enceflico pela amgdala; 4) Ativao do hipotlamo pela amgdala; 5) Ativao do crtex cerebral pela amgdala
Figura 7.3 processamento da informao ameaadora no crebro
At agora, vimos que a amgdala a principal estrutura no processamento de informao ameaadora, orquestrando a ativao de outras reas cerebrais que, de maneira integrada, produzem as reaes de ansiedade. Por exercer essa funo central na regulao ansiedade, a amgdala responsvel por um fenmeno chamado medo condicionado. O medo condicionado envolve o processo atravs do qual aprendemos a sentir medo de um estmulo que, em princpio, inofensivo. Aqui, parece legtimo perguntar: por que acabamos temendo algo que no representa um perigo real? A resposta simples: temos medo do inofensivo porque, em algum momento passado, este estmulo esteve associado a algo realmente ameaador. No caso da fobia social, o indivduo aprende a temer a exposio social e situaes nas quais possa ser avaliado negativamente por outras pessoas. Na maioria das vezes, expor-se socialmente no representa uma ameaa concreta para o bem-estar do sujeito. Contudo, por meio de um processo de aprendizagem ocorrido no passado (p. ex.: ter sido alvo de chacota e excludo dos grupos por gagejar nas apresentaes de trabalhos), o indivduo associa estas circunstncias de interao social a uma resposta de medo. Aps essa aprendizagem, as situaes de exposio social passam a despertar ansiedade automaticamente. Em outras
23 palavras, a via direta, que informa instantaneamente a amgdala sobre ameaas potenciais, torna-se extremamente robusta, fortalecendo-se dia aps dia. Por sua vez, a via indireta, que trabalha com dados mais elaborados, acaba no tendo fora suficiente para inibir a ativao da amgdala. O resultado dessa balana desigual evidente: uma vez estabelecido o medo condicionado, a via direta sempre leva vantagem, desencadeando reaes intensas de ansiedade antes que a via indireta possa fazer algo a respeito. A boa notcia aqui que, da mesma forma que o medo pode ser condicionado, ele pode tambm ser descondicionado. E juntamente isso que a terapia ir buscar fazer que o indivduo desaprenda a sentir medo. No captulo 13, veremos que um componente central no tratamento da fobia social uma estratgia chamada dessensibilizao sistemtica. No o foco deste captulo aprofundar-se na descrio desta estratgia, cabendo aqui apenas umas breves palavras sobre a moral da histria: por meio da dessensibilizao sistemtica, o paciente exposto sistematicamente a situaes sociais, at o momento em que desaprende a sentir medo nestas circunstncias. Para entendermos como se processa a dessensibilizao no crebro, cabe olharmos novamente para a figura 7.3. Ao observarmos a relao entre o crtex e a amgdala, perceberemos que uma via de mo dupla: da mesma forma que o crtex alimenta a amgdala com informaes filtradas, essa ltima informa as estruturas corticais acerca da periculosidade da situao eminente. De maneira simples, no medo condicionado, a via amgdala crtex (nmero 5 da
figura) encontra-se hiper-ativada. Assim, a amgdala bombardeia o crtex com alertas de perigo eminente, restando a ele apenas receber essas informaes cruas e produzir uma experincia subjetiva de ansiedade. Por outro lado, quando o processo de medo condicionado passa a se inverter por meio da terapia, a via crtex amgdala (nmero 2 da figura) que
passa a ser estimulada. Em termos do que acontece no crebro, portanto, a terapia tem por objetivo fortalecer a via indireta de transmisso de informaes. A partir disso, o crtex passar a desempenhar um papel mais importante na regulao da ativao da amgdala, evitando que ela dispare desenfreadamente diante dos menores sinais de ameaa que chegam pela via direta.
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8. Como pensa, sente e se comporta algum com Fobia Social?

Sentimentos, pensamentos e comportamentos so elementos presentes em basicamente qualquer experincia humana. Existem influncias mtuas entre eles e, na prtica, os trs ocorrem simultaneamente. Como conseqncia, muitas vezes difcil especificar cada um deles em uma determinada situao. Contudo, para aumentarmos nossa compreenso sobre como funciona um indivduo com fobia social, necessrio identificarmos o papel desempenhado pelos seus pensamentos, sentimentos e comportamentos. Cabe aqui retomarmos algumas caractersticas da fobia social, descritas no captulo 2. Indicamos anteriormente que este transtorno caracterizado por uma elevada ansiedade em situaes sociais, o que leva o indivduo a evit-las ou ento suport-las com intenso sofrimento. Apontamos tambm que os indivduos com fobia social, ao interagirem com outras pessoas, freqentemente acreditam que esto sendo avaliados negativamente. A partir destas caractersticas, vamos identificar onde esto os pensamentos, sentimentos e comportamentos, bem como seus papis na fobia social. Mais adiante nesse livro, no captulo que fala sobre a psicoterapia cognitivocomportamental, veremos em detalhes que o pensamento o principal componente para o entendimento e o tratamento dos mais distintos transtornos psicolgicos. Por hora, suficiente indicar que temos bons motivos para acreditar que so os pensamentos que do origem aos sentimentos e comportamentos. Embora existam influncias mtuas entre estes trs elementos, partiremos do pressuposto de que o pensamento vem antes do sentimento e do comportamento. Para no parecer que estamos colocando esse princpio goela abaixo, analise as trs frases a seguir e indique aquela que parece fazer mais sentido: 1) Me senti ansioso, logo pensei que estavam me avaliando negativamente e sa daquela situao. 2) Sa daquela situao, logo me senti ansioso e pensei que estavam me avaliando negativamente. 3) Pensei que estavam me avaliando negativamente, logo me senti ansioso e sa daquela situao. bem provvel que voc tenha indicado a ltima frase como sendo aquela que mais faz sentido. E justamente ela que est construda de acordo com pressuposto recm indicado: o pensamento (pensei que estavam me avaliando negativamente) que determina o sentimento (me senti ansioso) e o comportamento (sa daquela situao). Portanto, para compreendermos o funcionamento da pessoa com fobia social, precisamos conhecer quais so
25 seus padres de pensamento e de que maneira estes pensamentos influenciam seus sentimentos e comportamentos. Os padres de pensamento dos fbicos sociais geralmente giram em torno de: percepo de incapacidade para relacionar-se adequadamente, dever auto-imposto de causar sempre uma tima impresso, viso dos outros como crticos e depreciadores, entre outros. Estes pensamentos possuem um tema em comum os terrveis efeitos provocados pela avaliao negativa alheia. Tais padres, por sua vez, fazem com que as situaes de interao social sejam percebidas como ameaadoras. Em outras palavras, fbico social percebe-se vulnervel diante das ameaas sociais e, como j vimos em captulos anteriores, a percepo de ameaa gera ansiedade. Passemos agora para uma discusso dos outros elementos que so produto dos pensamentos: os sentimentos e comportamentos. Talvez os sentimentos / emoes sejam aqueles mais fceis de identificar. Embora cada experincia emocional do fbico social tenha um colorido particular, o sentimento bsico o mesmo: ansiedade. Alm da ansiedade, podemos indicar outras emoes comumente vivenciadas: medo, pnico, angstia, terror, apreenso, agonia, aflio, inquietao, nervosismo, entre outros. As diferenas entre estas emoes so sutis, e no raras vezes difcil separar uma da outra. Contudo, o que importa aqui so as semelhanas: todas elas so decorrentes da percepo de algum tipo de ameaa, e seu objetivo auxiliar o indivduo a tomar atitudes que o ajudem a lidar com o perigo. Dito de maneira diferente, as emoes relacionadas ansiedade tendem a despertar os nossos j conhecidos comportamentos de segurana. Conforme indicado no captulo 2, os comportamentos de segurana so atitudes ou atos mentais que os fbicos sociais utilizam para reduzir a ansiedade em situaes sociais presentes ou futuras. Os comportamentos de segurana, via de regra, envolvem processos de fuga e de evitao. A fuga ocorre quando o indivduo tem um comportamento depois que se depara com um evento ameaador. Por exemplo, um fbico social vai a uma festa de sua turma e, ao chegar l, sua ansiedade eleva-se de tal maneira que ele acaba indo embora em seguida. Neste caso, a pessoa chegou a deparar-se com a ameaa (o olhar crtico dos colegas que estavam na festa), mas fugiu devido intensidade do perigo percebido. A evitao, por outro lado, so atitudes que previnem que o indivduo se depare com a ameaa. Por razes bvias, a evitao ocorre antes do contato com o estmulo ameaador. Seguindo a mesma linha do exemplo anterior, um exemplo de evitao seria o indivduo simplesmente avisar um colega (inventando uma desculpa esfarrapada qualquer) que no
26 poderia festa. Essa atitude, feita antes do contato com o perigo (o olhar crtico dos colegas que estavam na festa), fez com que o fbico social no precisasse experimentar a ansiedade que certamente apareceria se ele fosse ao encontro da turma. Com base no exposto anteriormente, podemos agora responder pergunta que d nome a este captulo como pensa, sente e se comporta algum com fobia social? Em resumo, o indivduo com fobia social percebe-se incapaz de lidar com a avaliao negativa alheia e suas conseqncias (pensamento), fica ansioso ao interagir com outras pessoas (sentimento) e foge ou evita situaes de exposio social (comportamento).
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9. A Fobia Social muda de pessoa para pessoa?

Uma dvida que pode ter surgido a partir da leitura do livro at agora envolve um questionamento do tipo essas descries sobre a fobia social e sobre o seu funcionamento valem para todas as pessoas, independente de sexo, idade e cultura? Certamente, trata-se de uma pergunta importante e legtima, tanto que este tema j foi alvo de muitos estudos realizados por psiclogos e psiquiatras. A seguir, apresentaremos algumas informaes sobre as manifestaes da Fobia Social em diferentes momentos do desenvolvimento humano, bem como as diferenas entre homens e mulheres. s vezes a criana tmida um pouco mais que isso... Durante muitos anos, o diagnstico de Transtorno de Ansiedade Social na infncia era pouco conhecido, de modo que muitas crianas fbicas sociais passavam desapercebidas, e o seu comportamento disfuncional era atribudo a outros fatores. Essa espcie de descaso em relao Fobia Social na infncia foi reforada pela baixa salincia que esses casos possuem. Crianas com Fobia Social no costumam enquadrar-se no tpico perfil do aluno-problema, que freqentemente atrai mais a ateno dos educadores devido ao seu comportamento perturbador. Por conseguinte, as escolas no costumam ter muitas reclamaes dos pequenos fbicos sociais, fazendo com que sua preocupao seja direcionada aos alunos mais bagunceiros ou com problemas de aprendizagem mais proeminentes. Infelizmente, pouqussimas escolas possuem em seus currculos matrias sobre relacionamento interpessoal, sendo seu foco voltado para o ensino de contedos. Diante disso, um aluno com uma Fobia Social significativa, se tirar boas notas, pode passar por todo ciclo de ensino sem ser-lhe indicado um tratamento. Mas no botemos todas as responsabilidades sobre a escola (que j tem problemas demais para se preocupar). comum que os pais tenham sua parcela no no reconhecimento (ou reconhecimento tardio) do Transtorno de Ansiedade Social em seus filhos. Afirmaes do tipo ele nasceu assim ou ento s o jeito dele podem mascarar um quadro de Fobia Social. Para os filhos de fbicos sociais (principalmente daqueles que nunca buscaram tratamento), declaraes como no h o que se preocupar, eu era exatamente assim quando tinha a idade dele prejudicam o reconhecimento e a teraputica do quadro. Hoje em dia, contudo, o panorama de falta de reconhecimento do Transtorno de Ansiedade Social na infncia j no mais o mesmo. No restam dvidas de que a Fobia Social pode ser diagnosticada na infncia, e h muitos estudos sugerindo que a prevalncia do transtorno nessa faixa etria maior do que se imaginava antigamente. A essncia do quadro
28 a mesma que no adulto, mas as crianas apresentam algumas particularidades na manifestao da Fobia Social. Em primeiro lugar, para afirmarmos que uma criana possui Fobia Social, suas dificuldades de interao devem ocorrer em contextos que envolvam outras crianas. Dado que algumas crianas no interagem adequadamente com adultos, o diagnstico no pode ser feito se as dificuldades interpessoais restringirem-se a estas interaes. Em segundo lugar, as crianas podem no expressar que sentem medo ou ansiedade diante de situaes sociais, pois a identificao e a verbalizao de emoes exige um certo nvel de desenvolvimento psicolgico. Assim, podemos considerar ataques de choro, raiva e imobilidade como indicadores de desconforto diante de circunstncias sociais. Por fim, as crianas no precisam ter conscincia que o seu medo irracional, ao contrrio do que ocorre com os adultos. possvel que voc j tenha uma boa idia da manifestao do Transtorno de Ansiedade Social na infncia. Mesmo assim, no saia por a fazendo diagnsticos! Uma avaliao profissional necessria na medida em que os diagnsticos na infncia sempre precisam levar em considerao o nvel de desenvolvimento da criana. esperado, por exemplo, que em certas faixas etrias as crianas prefiram brincar sozinhas e no busquem a socializao, e isso no quer dizer que haja algo errado. Caber ao profissional identificar se as manifestaes da criana esto dentro do esperado para sua idade, ou seja, se h a presena de algum transtorno. Em determinadas faixas etrias, as crianas tendem a ser muito "sinceras" e "espontneas". Sob certas circunstncias, isso pode significar no apresentarem nenhum constrangimento em efetivamente humilhar e denegrir seus pares. As crianas esto mais propensas a falarem o que pensam e atuarem seus desejos, mesmo que isso implique em um desrespeito ao outro. Tais manifestaes autnticas contribuem para formao de crenas disfuncionais naqueles que so o alvo das depreciaes. Na infncia, o Transtorno de Ansiedade Social pode causar srios prejuzos ao funcionamento acadmico. Lembre-se que a Fobia Social leva a comportamentos evitativos, os quais impedem a exposio a situaes sociais. Para as crianas, qual o principal local de exposio social? A escola! Conseqentemente, a criana pode passar a relutar em ir para o colgio, mas no por que tenha algo contra o ensino em si. O que ela quer escapar do sofrimento provocado pela situao social. Para aquelas crianas vtimas de chacota por parte dos colegas os corinhos o martrio ainda mais atroz. Nos casos em que h evitao da escola devido ansiedade social, a conjuntura que paira sobre os pequenos fbicos sociais pode se agravar. No podemos negar que muitas
29 crianas so especialistas na arte de gazear aulas, e o fazem por motivos outros que no a ansiedade social. Contudo, na prtica, o que se observa o mesmo: a criana no est em sala de aula como deveria estar. Por conseguinte, os comportamentos evitativos decorrentes da ansiedade social so erroneamente avaliados como preguia ou sem-vergonhice, e os efeitos que estes rtulos depreciativos exercem sobre a auto-estima da criana so devastadores.
Adolescentes com Fobia Social: como eu gostaria de ser como todo mundo... Embora a Fobia Social esteja cada vez mais sendo reconhecida na infncia, na adolescncia que comeam a aparecer a maioria dos casos. A idade mdia para o surgimento do transtorno gira em torno dos 15 anos. A razo para esse incio na juventude tem a ver com o processo de formao da identidade que ocorre nesse perodo. A adolescncia o momento de vida em que o jovem passa a construir sua prpria auto-imagem. Nessa etapa em que a pessoa comea a cristalizar sua personalidade e sua noo de eu, a identificao do adolescente com um grupo essencial. As tribos com as quais os adolescentes passam parcela significativa do seu tempo apresentam certos padres estticos e comportamentais. Quando o indivduo encaixa-se nesses padres, aceito pelo grupo e passa pertencer a ele. Nessa perspectiva, o grupo legitima a identidade de cada um de seus componentes. Em resumo, a formao da identidade do jovem est intimamente relacionada como a sensao de pertencimento a determinado grupo. Mas o que acontece quando no h essa sensao de pertencimento? Basicamente, essa percepo se incorpora identidade do adolescente. Como conseqncia, sua autoimagem acaba tendo em sua base crenas do tipo: sou diferente, eu no me encaixo, no sou digno de ser aceito e outras afins. Conforme apontado no captulo 6, crenas dessa natureza funcionam como os alicerces sobre os quais a Fobia Social se edificar. Se as escolas j trabalham pouco com a questo do relacionamento interpessoal com as crianas, o panorama com os adolescentes ainda pior (OBS.: simplesmente fazer vrios trabalhos em grupo no significa uma real abordagem do tema). Mas esse foco conteudista da maioria das escolas tambm no por acaso, afinal de contas, a matria habilidades sociais no cobrada no vestibular! Alias, diga-se de passagem, muitos colgios tentam reforar as questes de relacionamento interpessoal em seus currculos de ensino mdio, mas acabam perdendo clientela por no prometerem uma preparao fundamentalmente voltada para o vestibular. uma pena que muitos pais e alunos ainda no tenham se dado conta que,
30 no mundo de hoje, o sucesso pessoal e profissional depende tanto ou mais da nossa capacidade de relacionamento do que da nossa educao formal.
Fobia Social na vida adulta e suas limitaes O adulto com Transtorno de Ansiedade Social, via de regra, j vem com um histrico de baixas realizaes desde a adolescncia ou mesmo desde a infncia. Acompanhando as baixas realizaes est um histrico de evitao de situaes sociais em funo da ansiedade (e ansiedade em funo da evitao). O resultado disso que a Fobia Social, quando no tratada, um transtorno crnico e contnuo. Em outras palavras, o transtorno se auto-perpetua, a no ser que seja feito algo para quebrar os crculos viciosos que o mantm. As limitaes que a Fobia Social trazem ao indivduo so muitas, de modo que discutiremos apenas algumas delas. Adultos com Fobia Social tm mais chances de estarem desempregados. Para entendermos por que isso ocorre, basta nos fazermos uma simples pergunta: como conseguimos um emprego? Para respond-la, deveramos fazer referncia a uma atitude prativa de busca (envio de currculos, contatos telefnicos), e preparao para atravessar processos seletivos (testagens, entrevistas individuais e grupais). Para a infelicidade de muitos, so todas situaes sociais que exigem enfrentamento. Resumindo a histria: o comportamento evitativo do fbico social incompatvel com sua contratao. Mas a questo do desemprego no termina por a. Nos tempos de hoje, quando uma empresa contrata um funcionrio, s uma palavra interessa: resultados. Se o cargo para o qual a pessoa for contratada exigir constante interao com outros (p. ex. vendedor), os fbicos sociais tm grandes chances de se darem mal e serem despedidos. O resultado do desemprego que muitas pessoas com Fobia Social acabam dependendo financeiramente de outros mesmo depois de adultos. Os problemas de empregabilidade dos fbicos sociais tambm podem estar relacionados com outra limitao freqentemente trazida pelo transtorno: pobre escolarizao. Devido ao sofrimento decorrente do contato social na escola, muitos indivduos abandonam prematuramente os estudos e/ou apresentam um aproveitamento aqum do seu potencial. A conseqncia disso que, na vida adulta, o leque de atividades que podem exercer fica muito reduzido, geralmente restrito a trabalhos de menor valorizao e remunerao inferior. Um importante fator para nossa sade e bem-estar psicolgico diz respeito a nossa rede de apoio social, ou seja, as pessoas com as quais podemos contar. Diante de praticamente qualquer estressor, a rede de apoio funciona como um suporte que favorece o enfrentamento
31 da adversidade com menor sofrimento. S que, para termos uma boa rede de apoio, preciso nos socializarmos. Os indivduos com o Transtorno de Ansiedade Social tendem a ter uma menor rede de apoio em relao queles que no possuem esse diagnstico. A implicao disso que lhes ser mais sofrvel lidar com os infortnios naturalmente impostos pela vida. Alm de possurem menor rede de apoio, os fbicos sociais tm menor probabilidade de se casarem, tornado-os predispostos a levarem uma vida indesejavelmente solitria.
Homens ou mulheres: Quem mais sofre de Fobia Social? Para conhecer a prevalncia de um transtorno (i. ., percentual de pessoas que possuem determinada doena), os pesquisadores geralmente utilizam uma das seguintes alternativas: (1) vo comunidade, batendo de porta em porta e questionando sobre a presena do transtorno ou (2) utilizam os dados dos pronturios de pacientes que buscam atendimento e verificam quantos possuem o referido transtorno. Na primeira opo (pesquisa de por em porta), temos a prevalncia na populao em geral. Na segunda alternativa, temos a prevalncia em amostras clnicas (dados daqueles que procuram tratamento). Quando so realizadas pesquisas na populao em geral sobre a Fobia Social, h uma maior prevalncia em mulheres do que em homens. Contudo, com amostras clnicas, essa proporo se inverte. Analisando esses resultados, podemos inferir que h uma maior quantidade de mulheres com Fobia Social na populao em geral, mas so os homens que mais buscam tratamento quando acometidos por esse transtorno. Uma possvel explicao para tais achados que o Transtorno de Ansiedade Social prejudica mais os homens no exerccio de seus papis sociais, fazendo com que eles busquem ajuda profissional com maior freqncia. Por exemplo, mais fcil que uma mulher com Fobia Social encontre um cnjuge do que o contrrio, pois, culturalmente, cabe aos homens tomar a iniciativa de aproximao. Um outro exemplo diz respeito ao aspecto financeiro. Mesmo hoje em dia, ainda mais comum (e aceitvel) que o homem seja o provedor financeiro da casa, cabendo mulher os cuidados do lar. Sem fazer qualquer juzo de valor a respeito da dificuldade ou importncia do trabalho remunerado versus do lar, so as atividades remuneradas que tendem a ser mais socialmente ansiognicas.
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10. J ouviu falar em Psicoterapia? Para que serve nesses casos

Para comearmos a entender o que psicoterapia, vale a pena dividir essa palavra em dois: psico e terapia. Psico tem a ver com psich, palavra grega que significa originalmente alma ou esprito. Nos dias atuais, contudo, usamos a raiz Psico para fazer referncia mente. O termo terapia, por outro lado, praticamente auto-explicativo: trata-se da aplicao de mtodos (preferencialmente cientificamente fundamentados) para o tratamento das mais diversas enfermidades. Juntando os dois termos, temos que a psicoterapia o tratamento dos transtornos mentais por meio de intervenes psicolgicas. Pelo fato de utilizar mtodos psicolgicos de tratamento, a psicoterapia tambm conhecida como terapia da fala. No restam dvidas de que a psicoterapia pode ser extremamente benfica para aquelas pessoas acometidas pela fobia social. Nesses casos, o indivduo tem a oportunidade de reconhecer os aspectos disfuncionais de seu funcionamento. Tendo feito esse reconhecimento, o processo de psicoterapia cria a atmosfera necessria para que as mudanas desejadas possam ocorrer.
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11. Tipos de Psicoterapia

Para compreender melhor esse captulo, importante que voc tenha conhecimento de que existem diversas abordagens, ou diversos tipos de psicoterapia. Basicamente, as distintas abordagens possuem diferentes pressupostos sobre como funciona nossa mente. Conseqentemente, utilizam diferentes mtodos de tratamento. Como exemplos de algumas abordagens de psicoterapia, podemos citar a psicodinmica / psicanaltica, a humanista e a cognitivo-comportamental. igualmente importante que voc saiba que, independente da abordagem, apenas psiclogos e psiquiatras esto legalmente habilitados para serem psicoterapeutas. Embora as distintas abordagens de psicoterapia tenham em comum o objetivo de ajudar as pessoas, os meios atravs dos quais ser oferecida essa ajuda variam significativamente. A psicoterapia cognitivo-comportamental, foco deste livro, difere das demais abordagens em uma srie de aspectos. Em primeiro lugar, ela trabalha com a noo de diagnstico. Em outra palavras, um terapeuta cognitivo procurar identificar qual o distrbio psicolgico que seu paciente possui antes de iniciar o tratamento. As vantagens de se trabalhar com a noo de diagnstico so muitas, cabendo ressaltar apenas duas delas aqui. Primeiramente, o uso de diagnsticos realizados a partir de critrios objetivos e internacionalmente reconhecidos permite a realizao de estudos cientficos sobre a eficcia do tratamento em qualquer pas do mundo. Alm disso, o diagnstico fornece ao terapeuta importantes informaes sobre o funcionamento de seu paciente. De posse destas informaes, o terapeuta pode ir direto ao ponto, agilizando o processo de mudana. A segunda diferena entre a PCC e as demais abordagens diz respeito ao seu carter focal de trabalho. Quando um paciente procura um terapeuta cognitivo, este questiona a respeito dos problemas concretos que seu paciente est enfrentando. Uma vez identificados os problemas, o terapeuta busca, a partir de um trabalho em equipe, estratgias objetivas para encar-los. Este trabalho em equipe evidencia uma terceira caracterstica que diferencia a PCC das outras abordagens: o objetivo explcito que o paciente, ao longo do tempo, torne-se seu prprio terapeuta. Nas discusses que a dupla teraputica tm sobre o manejo das situaes problema, o terapeuta no se limita a oferecer solues prontas. Em vez disso, o terapeuta ensina estratgias de enfrentamento que podem ser sistematicamente postas em prtica no futuro, mesmo aps o trmino do perodo de terapia. A partir disso, o paciente vai progressivamente necessitando menos da figura do terapeuta, uma vez que aprendeu a lidar com seus problemas com autonomia.
34 Por fim, vale ressaltar que a PCC d bastante nfase s bases biolgicas dos transtornos psicolgicos. Hoje em dia, impossvel negar que uma srie de fatores biolgicos determinante na manifestao de praticamente todos quadros psicopatolgicos. Essa preocupao com o lado orgnico dos distrbios da mente traz importantes implicaes. Talvez a principal delas seja a de que a PCC possui uma interface significativa com tratamentos farmacolgicos, o que resulta nos chamados tratamentos combinados. Quem ganha com isso, evidentemente, o paciente, uma vez que ele recebe um tratamento abrangente, efetivo e cientificamente fundamentado.
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12. A Psicoterapia Cognitivo-Comportamental

A Terapia Cognitiva (TC) uma abordagem que atribui muita importncia maneira como pensamos. Com efeito, podemos entender o termo cognitiva como sinnimo de pensamento. Para entender melhor a Terapia Cognitiva, fundamental que voc conhea seus trs princpios bsicos: 1. O pensamento afeta o humor e o comportamento 2. O pensamento pode ser monitorado e alterado 3. Mudanas no humor e no comportamento desejados podem ser efetuadas por meio de mudanas no pensamento Com base nesses princpios, podemos afirmar que as emoes indesejveis (p. ex.: ansiedade) e atitudes desadaptativas (p. ex.: comportamentos evitativos) so produtos de uma maneira disfuncional de pensar. Portanto, a TC uma abordagem voltada para modificao da forma disfuncional que pensamos, pois essa mudana trar benefcios para nossas emoes e atitudes disfuncionais. Embora a TC seja relativamente jovem (40 anos), sua essncia filosfica j tinha sido expressa h mais de 2.000 anos pelo filsofo grego Epictetus: O que perturba o ser humano no so os fatos, mas a interpretao que ele faz dos fatos A Terapia Cognitiva uma abordagem que vem ganhando cada vez mais espao no cenrio internacional, que era dominado at pouco tempo por outras escolas psicoterpicas. A ascenso da TC ao redor do mundo deveu-se a uma srie de fatores, dentre os quais merecem destaque: (1) repetidas pesquisas cientficas demonstrando sua eficcia no tratamento dos mais diferentes transtornos mentais, (2) consistncia de seus pressupostos tericos e sua compatibilidade com os conhecimentos de outras reas, tais como as neurocincias e (3) possibilidade de oferecer um tratamento estruturado, baseado em manuais reconhecidamente eficazes.
Diga-me o que pensas e eu te direi quem s Uma grande contribuio da TC para a compreenso e o tratamento dos diferentes problemas psicolgicos diz respeito a um princpio chamado especificidade cognitiva. Embora o nome possa parecer complicado, a idia bastante simples e, ao mesmo tempo, poderosa: cada transtorno mental tem um padro prprio de pensamento. Desta maneira, quando um terapeuta cognitivo realiza um diagnstico, ele tem condies de saber antecipadamente muitas das caractersticas do contedo e do funcionamento do pensamento de seu paciente.
36 A especificidade cognitiva envolve trs grandes reas: 1) a viso que a pessoa tem de si mesma, 2) a viso que possui dos outros e 3) sua viso de futuro. Essas trs vises (sobre si mesmo, sobre os outros e sobre o futuro) compem a chamada trade cognitiva. Cada transtorno est associado a uma trade cognitiva especfica. No caso da fobia social, a trade cognitiva apresentada na figura 12.1.
Viso de Si Imperfeito Inadequado Vulnervel rejeio Viso dos Outros Crticos Depreciadores Superiores Viso de Futuro Incerteza Solido
Erros de pensamento / Distores Cognitivas
Figura 12.1 Trade cognitiva na Fobia Social Obviamente, a vivncia destes padres de pensamento que cada pessoa experimenta vai ser altamente particular a TC no afirma que todos que possuem um mesmo diagnsticos pensam exatamente da mesma forma. Cuidado, no confunda especificidade cognitiva com a negao da subjetividade de cada um. Certamente a TC j conhece bastante sobre a especificidade cognitiva nos quadros de ansiedade em geral e, conseqentemente, na Fobia Social. Segundo a abordagem cognitiva, a ansiedade, de maneira geral, decorrente de uma percepo de ameaa. Repare aqui que no precisa haver uma ameaa real para desencadear uma reao de ansiedade basta que a pessoa perceba um estmulo como perigoso. Alm do componente da percepo de ameaa, a pessoa sente-se ansiosa na medida em que se v como incapaz de enfrentar a situao. A figura 4 mostra um resumo da viso cognitiva sobre a ansiedade em geral.
Estmulo percebido como ameaador
Auto-avaliao de incapacidade para o enfrentamento
ANSIEDADE
Figura 12.2. Origem da ansiedade segundo a perspectiva cognitiva
Embora o princpio geral descrito na figura 4 seja tambm aplicvel Fobia Social, existem algumas particularidades que merecem ser destacadas. Primeiramente, fbicos sociais
37 so tomados por uma srie de pensamentos negativos sobre seu desempenho quando encontram-se em uma situao de interao, ao passo que os pensamentos positivos vm s suas cabeas em muito menor escala. Quanto maior a quantidade destes pensamentos negativos em relao aos positivos, maior ser a ansiedade sentida. Alm de lhes ocorrerem proporcionalmente mais pensamentos negativos sobre seu desempenho, os fbicos sociais acreditam mais neles em comparao com pessoas no-ansiosas. Da mesma forma, quanto maior a convico no pensamento negativo, mais intensa ser a ansiedade. Para exemplificar, suponha que dois rapazes estejam apresentando um trabalho de faculdade para a turma. Um deles possui Transtorno de Ansiedade Social, o outro no. Quando esto diante dos demais colegas e iniciam a apresentao, ocorre o mesmo pensamento a ambos: Eu no consigo explicar direito isso, eles vo ver que eu no sei nada disso que eu deveria saber. Contudo, a ansiedade sentida por cada um foi diferente, pois aquele com Fobia Social acreditou 100% nesse pensamento, ao passo que o outro acreditou apenas 30% na idia. Outro aspecto diz respeito ao grau de exatido dos pensamentos negativos que vm mente dos fbicos sociais. O fato de os pensamentos serem negativos no quer dizer que eles no sejam realsticos, pois a pessoa pode efetivamente ter tido um mau desempenho. Nesse sentido, os estudos indicam que os fbicos sociais no so necessariamente irrealistas quando avaliam negativamente seu comportamento. Muitas vezes, quando dizem que no se saram bem, porque no se saram bem mesmo. Por outro lado, existem evidncias de que o Transtorno de Ansiedade Social leva as pessoas a serem demasiado pessimistas nas suas avaliaes de performance, pois so mais rigorosos consigo mesmos do que com os outros. Existem evidncias de que a ansiedade social no conseqncia apenas do medo da crtica alheia, ela pode ser tambm fruto das avaliaes depreciativas que o prprio indivduo faz do seu desempenho. Tendo em vista o elevado padro de exigncia muitas vezes encontrados nessas pessoas, h freqentemente uma discrepncia entre aquilo que o indivduo efetivamente percebe sobre si mesmo e aquilo que acredita que deveria ser. Essa discrepncia, chamada de fato/dever, influencia na elevao da ansiedade em interaes sociais, pois a pessoa sistematicamente fracassa em alcanar aquilo que ela mesma acredita ser os padres aceitveis de comportamento.
S entra na sua mente aquilo que voc permite que entre Outra questo de especificidade cognitiva encontrada nos quadros de Fobia Social refere-se ao funcionamento de sua ateno. Todos ns somos constantemente bombardeados
38 por informaes, sejam elas visuais, auditivas, olfativas, gustativas ou tteis. Como nosso crebro incapaz de processar todos os dados que chegam at ns atravs dos rgos dos sentidos, acabamos desenvolvendo um sistema de filtro, que permite a entrada de apenas uma pequena parcela de informaes. Com esse sistema, evitamos ficar sobrecarregados de dados e, alm disso, podemos selecionar para o processamento somente aqueles estmulos considerados mais importantes. O nome desse fantstico sistema que controla a entrada das informaes a serem processadas pelo nosso crebro ateno. Note que a ateno a responsvel pela seleo das informaes que processaremos. Mas, no meio de uma verdadeira tempestade de estmulos sensoriais, qual o critrio utilizado para essa seleo? A resposta para esta pergunta reside naquilo que os terapeutas cognitivos chamam de crenas ou esquemas (neste livro, consideraremos crenas e esquemas como sinnimos, embora existam algumas diferenas). Uma crena ou esquema uma idia que acreditamos ser verdadeira e que influencia a maneira atravs da qual interpretamos o mundo e a ns mesmos. Desta forma, nossa ateno estar voltada para processar aquelas informaes relevantes para os nossos esquemas. Um ponto importante de ser ressaltado o de que as crenas so apenas convices, e no fatos. Contudo, a maioria das pessoas inadvertidamente entende suas crenas como verdades, e no como hipteses sobre a realidade. Na Terapia Cognitiva, uma das primeiras coisas que o paciente aprende que deve tratar suas crenas como suposies, as quais sero confirmadas ou descartadas de acordo com as evidncias empricas. Em outras palavras, o terapeuta cognitivo estimula seu paciente a ser uma espcie de detetive, investigando pensamentos e crenas e buscando provas que os incriminem ou que funcionem como libis. Nos pacientes com Fobia Social, os profissionais da rea da sade mental verificam comumente algumas crenas, tais como tenho sempre que agradar a todos, serei humilhado se cometer qualquer erro, terrvel ser rejeitado, as pessoas so crticas e depreciadoras, sou indesejvel e sou inadequado. Como conseqncia de tais crenas, os pacientes acabam deslocando toda sua ateno para estmulos que sinalizem algum tipo de ameaa social. Esse processo no qual voltamos nosso processamento de informaes para determinados estmulos em detrimento de outros chamado de ateno seletiva.
Voc tem medo de que? Mas o que so estmulos indicadores de ameaa social? Basicamente, so aqueles sugestivos de que o indivduo no est tendo um bom desempenho ou que est sendo desaprovado por parte dos outros. Esses sinais de ameaa social podem ser divididos em dois
39 grandes grupos: aqueles externos e aqueles internos pessoa. No primeiro grupo, encontramse as manifestaes dos interlocutores que demonstram indiferena, desagrado ou rejeio. Como exemplos, podemos citar: uma expresso facial de tdio, conversa paralela enquanto a pessoa fala e uma postura desinteressada do interlocutor. Tais sinais so mais provveis de chamar a ateno dos fbicos sociais do que aqueles que sinalizam aprovao. No grupo de estmulos socialmente ameaadores internos ao indivduo, destacam-se os sintomas fisiolgicos da ansiedade. Conforme apresentado no captulo 6, a ativao do sistema nervoso simptico provoca uma descarga de adrenalina, a qual gera uma srie de reaes em nosso organismo, tais como taquicardia, tremores leves, sudorese e rubor facial. Quando o fbico social depara-se com uma situao de exposio e aparecem os primeiros sintomas fisiolgicos da ansiedade, ele passa a monitor-los de perto, pois fica receoso que os outros percebam (afinal de contas, suor e uma voz trmula no so compatveis com o desempenho de excelncia exigido). Nesse momento, inicia-se um processamento auto-focado, no qual o sujeito deixa de prestar ateno no ambiente para observar os prprios sintomas fisiolgicos e tentar controllos. Ao fazer isso, acaba potencializando e superestimando seus sintomas (no possvel ns simplesmente suprimirmos nossas reaes corporais), o que vem a reforar sua auto-imagem de incapacidade e inadequao. Na medida em que sua auto-imagem social negativa intensifica-se, passa a acreditar que os outros o vero da mesma forma, o que o deixa mais ansioso. Novamente, um crculo vicioso se forma. A auto-observao uma importante engrenagem nesse crculo, uma vez que ela torna difcil que o sujeito preste ateno no ambiente ao seu redor e obtenha evidncias de aprovao de seus interlocutores. A figura 12.3 resume o funcionamento cognitivo do paciente com Fobia Social em uma situao de exposio
Elevados padres de desempenho Crenas de inadequao e incapacidade Hipersensibilidade Rejeio Viso dos outros como juzes e crticos Ateno seletiva para ameaas sociais Situao de exposio Pensamentos negativos sobre o desempenho ANSIEDADE
Sintomas emocionais Sintomas fisiolgicos Sintomas Comportamentais
Figura 12.3. Manuteno da ansiedade de desempenho na tica cognitiva
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Fugindo das prises que existem dentro e fora de ns A vida do fbico social no feita apenas de situaes de exposio. Na verdade, os comportamentos evitativos tendem a ser mais freqentes que as exposies. Conforme apontado no captulo 2, estas atitudes tem o efeito de reforar o medo social. Entretanto, os comportamentos de segurana vo alm de simplesmente evitar a exposio. Deles fazem parte uma ampla gama de condutas cujo objetivo garantir uma performance adequada ou evitar ser o foco das atenes durante os momentos de exposio. Embora sejam chamados de comportamentos de segurana, determinados atos mentais tambm podem receber esse rtulo. Paradoxalmente, todas essas condutas, sejam elas manifestas ou mentais, tem o efeito colateral de chamar a ateno do pblico, exacerbar os sintomas temidos, piorar a performance do sujeito e/ou confirmar as crenas disfuncionais. Um exemplo tpico de um comportamento de segurana mental ocorre em situaes nas quais o fbico social precisa fazer uma apresentao em pblico. Nessas circunstncias, comum que a pessoa decore previamente tudo que ir falar, palavra por palavra. Durante a apresentao, dois so os resultados mais freqentes: A primeira possibilidade que o indivduo reproduza com perfeio o discurso memorizado (o que torna a apresentao um tanto quanto mecnica e enfadonha), afirmando posteriormente s consegui falar porque decorei tudo. Se eu tivesse que falar por mim mesmo seria muito pior. A segunda possibilidade que a pessoa esquea um trecho de seu texto decorado (inclusive as primeiras palavras) e tranque naquele ponto, sem saber como prosseguir com aquela lacuna. Nestas situaes, temos o famoso branco, cujos efeitos sobre o fbico social so devastadores: todos viram que eu fiquei parado como um idiota l na frente sem saber o que dizer. Agora sim vou ser alvo de chacota pelo resto da vida! Os motivos pelos quais os brancos acontecem e como super-los so descritos no captulo 16. Os comportamentos de segurana geralmente fazem com que o tiro saia pela culatra. Por exemplo, a pessoa que teme ser vista com a camisa molhada de suor em um dia quente pode usar uma jaqueta ou outra roupa pesada que no transparea o suor. Alm disso, pode manter os braos sempre rentes ao corpo para no aparecerem suas axilas molhadas. Essas atitudes, infelizmente, fazem com que a pessoa sue ainda mais (devido impossibilidade da pele transpirar e elevao da temperatura corporal), at o ponto em que fica notoriamente encharcada. Adicionalmente, o uso de roupas pesadas num dia quente pode chamar a ateno dos demais. Em outras palavras, o comportamento de segurana (usar roupas grossas num dia
41 quente) acabou sendo o responsvel pelo aparecimento do sintoma temido (suor) e das reaes alheias indesejadas (chamar a ateno dos outros). No raro que os fbicos sociais passem por antipticos ou arrogantes devido aos comportamentos de segurana. Considere a seguinte situao: Ana, uma jovem de 20 anos com Fobia Social vai, pela primeira vez, a uma festa da sua turma de faculdade. Nos dois primeiros anos do curso, ela no foi a nenhum encontro social com seus colegas devido ao seu medo de parecer tola e ser rejeitada por falar algo que no deveria. Ansiosa ao chegar na festa, Ana visualiza sua nica colega com quem conversa na faculdade, e vai em sua direo. Ao se aproximar, percebe que a colega est em um pequeno grupo, e passa a se aproximar de maneira mais hesitante. Nesse momento, em sua cabea esto passando os pensamentos: Nossa! Vou interromper a conversa delas e elas vo me achar muito inadequada. Ser que eu devo ir at ali mesmo? No seria melhor esperar um pouco? As outras pessoas percebem a hesitao e acham estranho. Na cabea das colegas, o pensamento : Qual o problema dela? Ser que ela se acha to superior ao ponto de no querer se misturar com a gente? Mas Ana, mesmo hesitante, chega at o pequeno grupo onde est sua colega mais ntima. Sua ansiedade est to intensa que fica com medo que as outras pessoas percebam. Agora, seus pensamentos so: se eu cumprimentar cada uma, elas vo notar que eu estou vermelha e suada. Acho melhor ficar na minha e no atrapalhar a conversa delas. Como conseqncia desse pensamento, a jovem se une ao grupo mas o faz praticamente calada. As colegas, mais uma vez, estranham a conduta de Ana. Um pensamento compartilhado pelo grupo pode ser descrito mais ou menos assim: Essa guria deve se achar muito. muita petulncia chegar aqui e sequer dar um oi. Passados alguns minutos, junta-se ao grupo um rapaz que se interessa por Ana, mas que nunca teve a oportunidade de aproximar-se dela no ambiente universitrio. Embora Ana tambm se interessasse pelo rapaz, ela sempre procurava fugir dele, pois tinha medo de dizer alguma besteira, o que, na sua opinio, certamente levaria o colega a nunca mais procur-la. Na festa, o rapaz comea a puxar papo, o que deixa Ana cada vez mais nervosa. A cada cinqenta frases do rapaz, Ana respondia com um monosslabo. Os pensamentos na mente de cada um eram interessantes. De um lado: No estou agradando essa guria. Acho que o meu papo no do tipo que ela gosta. Mas ela podia pelo menos ser educada e me responder direito. Do outro lado: Eu estou perdendo a oportunidade da minha vida. Eu queria tanto ficar com ele, mas no me vem nada na cabea que eu poderia dizer que no fosse idiota. No preciso dizer que a conversa dos dois no durou muito.
42 Mesmo a festa estando logo no incio, a ansiedade estava to intensa que se tornou insuportvel. Ana resolve sair cedo, mas decide no se despedir de ningum por ter medo que a achassem antiptica por ir embora naquela hora. No dia seguinte, na sala de aula, o rapaz que foi puxar conversa com Ana e as outras colegas estavam falando sobre a festa. No meio do papo, surge o assunto: Eu pensei que aquela Ana fosse s um pouco mais na dela, mas eu fui puxar assunto e ela ficou se fazendo. Ela antiptica mesmo. Prontamente, uma das meninas complementa: verdade, eu tive exatamente a mesma impresso. Ela to arrogante que nem nos cumprimentou quando chegou na festa. Uma outra colega complementa e ela no foi nem capaz de dar um tchau quando foi embora... Retomemos agora os comportamentos de segurana que efetivamente levam os fbicos sociais no se defrontarem com as situaes de exposio. As conseqncias que eles trazem podem ser compreendidas em termos de seus efeitos a curto prazo e a mdio e longo prazos. Quando o sujeito simplesmente furta-se da exposio (p. ex.: no vai aula quando deve apresentar um trabalho, pede que um colega de equipe que fale na reunio sobre o projeto que esto desenvolvendo), o impacto de curto prazo imediato e extremamente recompensador: h uma significativa reduo da ansiedade. Todavia, os efeitos prejudiciais de condutas como essa no so sentidos imediatamente, mas sim no longo prazo. Quanto mais o indivduo evita se expor, menos chances ele tem de perceber que seus medos e crenas so em grande parte irracionais. Adicionalmente, os comportamentos de segurana perpetuam a Fobia Social na medida em que o sujeito s conhece uma forma de reduzir a ansiedade: esquivar-se da situao. Por fim, sem interagir com outros, faltam oportunidades para desenvolver importantes habilidades de interao social (o que lhe d reais motivos para acreditar em suas crenas de inadequao). O quadro 3 resume os efeitos adversos provocados pelos comportamentos de segurana Dificultam o desenvolvimento de habilidades sociais Impedem uma avaliao realstica das crenas disfuncionais Resultam em evidncias a favor das crenas disfuncionais Provocam os sintomas temidos Transmitem uma imagem negativa da pessoa Prejudicam o desempenho em pblico
43 Quadro 12.1. conseqncias indesejveis provocadas pelos comportamentos de segurana
Terapia Cognitiva ou Terapia Cognitivo-Comportamental? Para finalizar o captulo, algumas palavras sobre o termo Terapia Cognitiva. possvel que voc j tenha lido ou ouvido falar em Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) e, neste caso, pode estar se perguntando se o mesmo que Terapia Cognitiva (TC). Essa uma discusso ampla, que foge do escopo do presente livro. Contudo, vale assinalar que, via de regra, so nomes intercambiveis. A razo de se incluir o termo comportamental no nome deve-se ao fato de que, em diversas situaes, no possvel mudar direta e significativamente o pensamento da pessoa. Assim, os terapeutas utilizam determinadas tcnicas de modificao do comportamento para alterar atitudes disfuncionais que seus pacientes apresentem. Uma vez que alcanam esse objetivo, a mudana no pensamento fica facilitada.
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13. A Psicoterapia Cognitivo-Comportamental: fases do tratamento

De maneira didtica, o processo de psicoterapia na abordagem cognitivocomportamental pode ser dividido em trs grandes etapas: sesses iniciais, intermedirias e finais. Esta uma diviso didtica, uma vez que no h uma separao rgida entre as etapas so apenas diferentes momentos de um processo teraputico contnuo, cada qual com seus objetivos especficos. Em linhas gerais, o tratamento funciona assim: inicialmente, realizado o diagnstico e identificados os padres de comportamento e de pensamento responsveis pela manuteno dos sintomas. Concluda essa etapa, paciente e terapeuta trabalham conjuntamente para modificar os comportamentos de segurana (comportamentos evitativos) e reestruturar a maneira disfuncional do paciente encarar as situaes sociais (distores cognitivas). Por fim, antes da pessoa receber alta do tratamento, aborda-se a preveno recada, ou seja, discutem-se estratgias concretas a serem colocadas em prtica caso os sintomas voltem a aparecer. Um resumo destas etapas pode ser visto na figura 13.1, antes de passarmos para uma descrio mais detalhada de cada uma.
Figura 13.1 Etapas da terapia cognitiva
Sesses iniciais Nos captulos anteriores, vimos que a origem (etiologia) da Fobia Social est relacionada a fatores biolgicos, psicolgicos e ambientais. Vimos tambm que a manuteno desse transtorno provocada principalmente pelos comportamentos de segurana e por certos
45 padres disfuncionais de pensamento. Para vencer a Fobia Social, preciso atuar fundamentalmente nesses ltimos dois aspectos. Em outras palavras, o cerne do tratamento da ansiedade social envolve uma combinao de dois elementos: (1) exposio a situaes sociais e (2) mudana na forma disfuncional de pensar. Contudo, tais elementos no sero focados imediatamente, mas sim nas sesses intermedirias. Antes que estas estratgias possam ser implementadas, existem alguns caminhos a serem percorridos, e as sesses iniciais propem-se justamente a isso: preparar o paciente para o processo de mudana. Para que o processo de exposio s situaes sociais temidas e de mudana dos pensamentos disfuncionais possa ocorrer, o terapeuta comea a preparar o terreno. Assim, nas primeiras sesses, aps realizar o diagnstico, o terapeuta cognitivo trabalha com seu paciente a psicoeducao. A psicoeducao refere-se ao processo atravs do qual o terapeuta ensina ao paciente os aspectos-chave para o bom andamento da terapia. Em essncia, a psicoeducao para o tratamento da Fobia Social inclui trs pontos centrais: 1) o que a fobia social, 2) quais mecanismos comportamentais e distores de pensamento que mantm esse transtorno e 3) como funciona o tratamento na abordagem cognitivo-comportamental. A psicoeducao no possui apenas um carter educativo. Por meio dela, o terapeuta vai estimulando seu paciente, desde o incio, a entrar no esprito da terapia cognitiva. Este esprito o de uma abordagem caracterizada pela relao colaborativa entre duas pessoas, na busca de metas conjuntamente construdas. Em outras palavras, o paciente vai se familiarizando com a atmosfera de cooperao da terapia cognitiva na medida em que trabalha em equipe, com seu terapeuta, no reconhecimento de seu prprio funcionamento e de suas distores cognitivas. bastante comum que o paciente sinta-se bastante aliviado nas sesses de psicoeducao. A razo deste alvio se d por diversos fatores: 1) a pessoa reconhece que ela no anormal, mas sim possuidora de um distrbio bem conhecido, chamado fobia social, 2) as explicaes que recebe sobre as causas seus medos fazem muito sentido, de modo que a pessoa sente-se com mais poder para enfrent-los e 3) as informaes que lhe so dadas sobre as perspectivas de melhora so bastante animadoras. Nas sesses iniciais, alm de ser realizada a psicoeducao, abordado um ponto crucial para o sucesso da terapia: o estabelecimento de metas teraputicas. Para entender melhor a importncia da determinao das metas da terapia, considere o seguinte trecho do livro Alice no Pas das Maravilhas: Um dia, Alice chegou a uma encruzilhada do caminho e viu um gato Cheshire numa rvore.
46 - Qual dos caminhos devo pegar? perguntou A resposta do gato foi outra pergunta: - Aonde voc quer ir? - No sei respondeu Alice. - Ento no tem importncia retrucou o gato (Lewis Carroll, Alice no Pas das Maravilhas) A passagem acima evidencia um princpio subjacente ao carter focal da Terapia Cognitiva: a escolha dos caminhos que seguiremos posterior escolha de onde queremos chegar. Muitos terapeutas cognitivos expressam esse princpio atravs do ditado: para o barco que no sabe onde atracar, todos os ventos so desfavorveis. Na terapia e na vida, s conseguimos chegar onde queremos se tivermos clareza e foco naquilo que desejamos. Voc j parou para pensar porque a maioria das resolues que as pessoas fazem no ano novo nunca chega a se concretizar? No pretendo aqui dar uma resposta definitiva a esta pergunta, mas tenho um palpite: as resolues de ano novo no do certo porque elas so muito amplas e no incluem um plano realstico de execuo. Em outras palavras, no levamos a cabo nossas promessas de reveillon porque elas no nos sinalizam, no cotidiano (que quando a vida acontece), quais comportamentos especficos devemos ter. Para evitar reproduzir o modelo sabidamente ineficaz das promessas de ano novo, a terapia cognitiva se prope a elaborar as metas do tratamento elaboradas de maneira especfica e concreta. Em outras palavras, o terapeuta cognitivo estimula seu paciente para que, a partir de um trabalho conjunto, elaborem uma lista objetivos tangveis. Tais objetivos, preferencialmente, devem ser expressos em termos comportamentais, ou seja, devem indicar o que a pessoa deve estar fazendo de diferente para que se considere que o objetivo foi alcanado. Desta forma, objetivos gerais do tipo quero me entrosar mais precisam ser especificados em termos mais concretos: vou ir na festa da turma e pedir uma carona para o fulano. Dado que a etapa de estabelecer metas fator determinante do sucesso ou insucesso da terapia, cabe aqui mais uma palavra para que este processo seja realizado de maneira satisfatria: a lista de metas deve incluir objetivos com distintos graus de dificuldade. Traar metas com diferentes nveis de dificuldade crucial para a adequada implementao das tcnicas de exposio, as quais so colocadas em prtica nas sesses intermedirias.
Sesses Intermedirias
47 Via de regra, no temos escapatria para vencermos um medo: preciso enfrent-lo. Os medos levam ao comportamento de esquiva, o qual impede que a pessoa enfrente seus temores irracionais. Sem encar-los, no possvel perceber que eles geralmente no tm cabimento. Contudo, como vimos na descrio da Fobia Social, quando a pessoa enfrenta uma situao de exposio, isso feito com sofrimento. Seria ento correto pensar que o componente de exposio do tratamento da Fobia Social trar sofrimento ao paciente? Em parte, isso verdade. Mas, como diz o ditado americano, no pain, no gain (algo como sem dor, sem ganhos). A boa notcia que os psiclogos criaram uma estratgia para minimizar o sofrimento decorrente da exposio. O nome dessa estratgia dessensibilizao sistemtica. O princpio bem simples, mas poderoso e eficaz. A lgica a seguinte: estabelecer uma hierarquia de situaes de acordo com o grau de ansiedade que elas produzem. Para determinar o grau de ansiedade provocado por cada situao, pode-se utilizar uma simples escala de 0 a 10, sendo 0 para aquela que praticamente no produz ansiedade e 10 para a circunstncia que gera a ansiedade mais perturbadora possvel. O quadro 13.1 mostra um exemplo de uma lista desenvolvida por um paciente com Transtorno de Ansiedade Social. Situao Apresentar um trabalho na frente da turma Danar em uma festa Puxar assunto com uma colega que tenho interesse Ir a uma festa com os colegas de turma Fazer uma pergunta em sala de aula Pedir material emprestado a um colega Almoo junto com os amigos do meu pai Visitar minha av quando outros primos esto l Visitar minha av quando est sozinha Vendo TV em casa com a famlia Em casa, sozinho vendo TV Ansiedade 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Quadro 13.1. Exemplo de hierarquia de situaes sociais segundo a ansiedade que geram
Uma vez desenvolvida a lista, inicia-se o processo de exposio, comeando pela situao menos ansiognica e progressivamente avanando para as seguintes, at chegar
48 ltima. Um ponto importante: a passagem para o nvel seguinte na hierarquia s deve ocorrer aps o nvel anterior j no ser mais gerador de uma ansiedade significativa. A pessoa deve permanecer em cada nvel at que aquela situao seja facilmente suportvel. Mesmo a exposio sendo feita de maneira gradativa, algumas pessoas tm dificuldade para suportar a ansiedade decorrente. Nestes casos, vale a pena ter em mente o seguinte: da mesma forma que o comportamento evitativo tem diferentes efeitos a curto prazo (reduo imediata da ansiedade) e a mdio e longo prazos (dficits nas habilidades sociais e perpetuao do transtorno), o processo de exposio tambm apresenta diferentes conseqncias ao longo do tempo. No curto prazo, a exposio pode exacerbar a ansiedade. Entretanto, a elevao da ansiedade temporria, tendendo a limitar-se aos primeiros momentos do processo de exposio. Quando a exposio feita de maneira sistemtica, ocorre um fenmeno chamado de habituao. De maneira simples, a habituao ocorre quando um estmulo deixa de parecer ameaador quando ns sistematicamente entramos em contato com ele. Desta forma, durante o processo de exposio, concentre suas energias em um pensamento voltado para os benefcios de longo prazo, pois isso ajudar a enfrentar a ansiedade de curto prazo. Se mesmo assim o enfrentamento da ansiedade for sofrvel demais, uma abordagem medicamentosa (descrita na seo seguinte deste captulo) deve ser considerada. Para a infelicidade de alguns fbicos sociais, o processo de exposio eventualmente acaba atraindo os olhares dos outros. As pessoas ao seu redor at podem comear a prestar mais ateno em voc ao perceberem os primeiros sinais de sua mudana. Mas isso no quer dizer que tenha algo errado. Elas apenas no esto acostumadas com essa sua nova forma de agir. Com o passar do tempo e a estabilidade das suas novas atitudes, as pessoas vo se habituar com seu novo jeito e talvez nem se lembrem de como voc era antes. preciso agentar firme nesses primeiros momentos! Em alguns casos mais extremos, os familiares podem inclusive no gostar dos resultados do tratamento. Isso em funo de que estavam acostumados com uma pessoa submissa e subserviente, e agora tem que lidar com algum que se manifesta seus desejos e se posiciona frente aquilo que no gosta. Embora a exposio seja um componente central do tratamento, ela, por si s, pode no ser suficiente para a superao da Fobia Social. Para que a melhora seja efetiva, preciso que a exposio seja acompanhada por uma mudana nos padres cognitivos. Os terapeutas cognitivo-comportamentais utilizam o termo reestruturao cognitiva para referirem-se ao processo no qual as crenas e pensamentos disfuncionais do paciente so substitudos por
49 outros mais funcionais. Mas esse no uma via de mo nica, em que o terapeuta simplesmente implanta as novas crenas no paciente. A reestruturao cognitiva um trabalho em equipe, no qual paciente e terapeuta cooperam para encontrar uma forma mais realstica e adaptativa de pensar. Para obter uma reestruturao cognitiva, os terapeutas utilizam uma ampla gama de tcnicas, as quais tm como objetivo comum minar as cognies desadaptativas da pessoa e construir outras em seu lugar. Talvez a tcnica que melhor represente o esprito da reestruturao cognitiva seja o questionamento de evidncias. Atravs dessa tcnica, paciente e terapeuta identificam uma crena disfuncional e passam a examin-la em detalhes, buscando por evidncias a favor e evidncias contra. um processo relativamente simples, mas bastante poderoso. A sua lgica de funcionamento sintetizada no quadro 13.2.
Crena
Evidncias a favor
Evidncias contra
Quadro 13.2. Lgica do funcionamento da tcnica de questionamento de evidncias
No caso da Fobia Social, as principais crenas a serem atacadas so aquelas que esto na base da ansiedade social. Conforme apontado no captulo 6, so muito comuns as crenas: tenho sempre que agradar a todos, serei humilhado se cometer qualquer erro, terrvel ser rejeitado, as pessoas so crticas e depreciadoras, sou indesejvel e sou inadequado. Portanto, se voc identificou alguma destas crenas, faa uma anlise objetiva das evidncias, e abandone aquelas que no tem sustentao e substitua-as por aquelas que possuem suporte! Se esse processo lhe parecer banal, procure olhar a situao da seguinte maneira: voc andaria numa montanha russa se no houvesse slidas evidncias de que ela segura? Por que ento deixar sua vida ser guiada por crenas que no encontram suporte em dados de realidade? claro que no podemos negar que algumas crenas comumente encontradas na fobia social possuem um fundo de verdade. Por exemplo, a crena de que os outros so crticos e depreciadores pode ser verdadeira para muitas pessoas. Nem mesmo a poliana negaria que o mundo est repleto de pessoas extremamente crticas e intolerantes a erros! Isso deve fazer com que desistamos do processo de anlise de evidncias? Absolutamente no.
50 Suponha que voc esteja fazendo um curso qualquer, em que a nota final ser dada a partir da apresentao de um trabalho para turma. Embora seja sofrvel, voc resolve enfrentar essa situao, e prepara uma apresentao. Quando o professor lhe chama para frente, em funo da ansiedade, voc comea a gaguejar e falar baixo, o que torna a exposio pouco atraente para seus colegas e para o professor. O professor visivelmente no gosta do seu desempenho, e prefere se abster de quaisquer comentrios. Para piorar a situao, voc escuta, na sada, algumas colegas comentando sobre o seu trabalho: nossa, aquela guria muito burra nem ela entendeu o que estava falando! Essa situao fornece evidncias que do sustentao crena de que os outros so crticos e depreciadores? Certamente. Disso decorre que o uso da anlise de evidncias seria prejudicial nessa circunstncia? No mesmo. Nesse caso, em que os dados apiam uma crena disfuncional, o processo de anlise de evidncias deve ir alm: quais evidncias eu possuo de que essa anlise negativa dos outros ser prejudicial para mim? Se houver indcios de prejuzos vindouros (p. ex.: o professor no me recomendaria para uma oportunidade profissional, as colegas no me convidariam para um trabalho em grupo), estes sero significativos ao ponto de eu no conseguir contorn-los?
Sesses Finais O tratamento entra na fase final quando o paciente conseguiu se expor s situaes especificadas na dessensibilizao sistemtica e passou a operar com um novo conjunto de crenas, mais realsticas e adaptativas. Via de regra, a chegada desse momento na terapia acompanhada por uma diminuio da freqncia das sesses. Os encontros, que antes ocorriam semanalmente, passam a ser progressivamente mais espaados: quinzenais, mensais e assim por diante. A ltima etapa da terapia um momento de consolidao dos ganhos. Em outras palavras, paciente e terapeuta fazem um retrospecto de toda caminhada realizada at ento, identificando as principais estratgias que se mostraram teis no processo de mudana. Tais estratgias so ento capitalizadas, de modo que possam ser colocadas em prtica em qualquer momento do futuro. Esse momento de consolidao dos ganhos, associado ao espaamento progressivo das sesses, essencial para que se possa cumprir um objetivo geral da terapia cognitiva: fazer com que o paciente se torne seu prprio terapeuta. O terapeuta salienta a importncia do papel ativo desempenhado pelo paciente, sem o qual seria invivel qualquer progresso.
51 Nas sesses finais tambm retomada a psicoeducao. Por meio dela, o terapeuta aborda novamente a questo do funcionamento da ansiedade. Mais especificamente, retoma a idia de que a ansiedade uma reao normal e esperada do ser humano, de modo que no se deve esperar do tratamento uma aniquilao completa desta emoo. Nesse sentido, o paciente instrudo de que ele pode voltar a sentir uma elevao da ansiedade em situaes sociais significativas. Quando tal deslize acontecer, contudo, ele no deve ser interpretado como um fracasso do tratamento, mas sim como um sinal de que as estratgias anteriormente utilizadas com sucesso precisam ser novamente postas em prtica. Para auxiliar neste aspecto da psicoeducao, os terapeutas freqentemente explicam o conceito de limiar de ansiedade. Genericamente falando, limiar um ponto a partir do qual um determinado fenmeno ou efeito comea a manifestar-se. No caso do limiar de ansiedade, trata-se da intensidade de uma situao necessria para desencadear uma resposta de ansiedade. Assim, um indivduo com fobial social possui um limiar de ansiedade muito baixo para sinais de reprovao em situaes sociais: um mnimo indcio de desaprovao j suficiente para despertar uma intensa reao de ansiedade. Com o tratamento, este limiar vai progressivamente aumentando, at o ponto em que apenas situaes de rechao declarado desencadeiam ansiedade. A figura 13.2 faz um comparativo do limiar de ansiedade antes e depois do tratamento.
52 Figura 13.2 Limiar de ativao de ansiedade antes e depois do tratamento
Mas ateno: o aumento do limiar de ansiedade no implica em no mais sentir ansiedade. Da mesma forma, a elevao do limiar durante o tratamento no garantia de que ele no possa diminuir com o passar do tempo, o que implicaria na volta dos sintomas de fobia social. Nesse sentido, nas sesses finais, o terapeuta trabalha com seu paciente tcnicas para manter elevado o limiar de ansiedade, tornando improvvel a reincidncia dos sintomas. Possivelmente a tcnica mais empregada seja a de manuteno da exposio. Por meio desta tcnica, o terapeuta estimula seu paciente a continuar com o processo de exposio iniciado nas sesses intermedirias, mesmo que o indivduo no tenha uma necessidade concreta imediata. Com essa exposio continuada, o limiar de ansiedade mantm-se num nvel timo.
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14. Existem remdios que podem ajudar?

Como vimos anteriormente, a fobia social fruto de complexas interaes entre diversos fatores, tais como biolgicos, psicolgicos e comportamentais. Desta forma, uma interveno teraputica, alm de agir no nvel comportamental (exposio a situaes sociais) e cognitivo (questionamento e mudana de pensamentos e crenas disfuncionais), pode atuar tambm em nvel biolgico. Conforme indicamos nos captulos anteriores, a pessoa que sofre de ansiedade de desempenho tem uma descarga de adrenalina no momento da exposio, a qual gera uma srie de reaes fisiolgicas indesejveis, como taquicardia, tremores e sudorese. Quando isso ocorre, a pessoa passa a focar sua ateno nessas reaes, o que aumenta a ansiedade e intensifica os sintomas, criando um crculo vicioso. Nesse sentido, seria muito interessante que se pudesse bloquear os efeitos provocados pela adrenalina, pois isso quebraria o crculo vicioso, uma vez que no haveriam sintomas para o fbico social prestar ateno. A boa notcia que possvel impedir a ao da adrenalina, e isso conseguido com a utilizao de medicamentos chamados beta-bloqueadores. O que essas medicaes fazem entupir os receptores de adrenalina, inibindo sua ao. como se tapssemos os buracos de um telhado em um dia de chuva: est cheio de gua l fora, mas ela no entra. O que interessante sobre a ao dos beta-bloqueadores que eles no retiram a experincia subjetiva da ansiedade, eles apenas reduzem os efeitos perifricos provocados pela adrenalina, como a taquicardia e a sudorese. Desta feita, a pessoa que toma um beta-bloqueador antes de uma apresentao no fica mais calma. Ela apenas no sente seu corpo a mil e no fica focando nele, o que lhe libera os recursos mentais para coisas mais interessantes, tais como olhar para platia e falar com fluidez. Mas ateno, no use beta-bloqueadores sem orientao mdica! Em primeiro lugar, eles costumam trazer benefcios apenas para as pessoas com Fobia Social do tipo circunscrito, o que exige diagnstico feito por profissional especializado. Alm disso, estes frmacos podem induzir depresso e hipotenso arterial se utilizados sem o devido acompanhamento. Por fim, no aconselhvel usar os beta-bloqueadores por tempo indeterminado. Por isso, eles devem ser entendidos como coadjuvantes no incio do processo de reestruturao cognitiva, o qual pode ser utilizado indefinidamente. Outras medicaes que fazem parte do arsenal de combate Fobia Social so os antidepressivos. Embora o nome seja sugestivo de que so utilizados apenas para casos de depresso, os antidepressivos so muito eficazes no tratamento de diversos quadros de
54 ansiedade, incluindo a Fobia Social. Os antidepressivos podem ser classificados em diferentes tipos, dependendo do seu mecanismo de ao. Independente de seu mecanismo de ao, o que todos tm em comum que eles exercem seus efeitos teraputicos aumentando a disponibilidade de neurotransmissores em nosso crebro. Como o prprio nome sugere, os neutrotransmissores so substncias responsveis pela transmisso de informaes entre os nossos neurnios. Entre outras coisas, os neurotransmissores regulam nosso estado de alerta e nosso humor. Quando temos uma desregulao dessas substncias (excesso de umas, falta de outras), podemos experimentar uma piora do humor e/ou aumento da ansiedade. Um neurotransmissor muito importante na regulao da nossa ansiedade a serotonina. Conseqentemente, os antidepressivos que agem sobre esse neurotransmissor so poderosas ferramentas no combate aos quadros ansiosos. Os frmacos que atuam especificamente sobre a serotonina so chamados de Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina (ISRS). No faltam evidncias de que os ISRS trazem timos resultados no tratamento do Transtorno de Ansiedade Social. Finalizando a discusso sobre medicamentos, no poderamos deixar de citar os benzodiazepnicos, tambm conhecidos como ansiolticos ou calmantes. Essas medicaes atuam sobre um neurotransmissor chamado GABA, o qual desacelera a transmisso sinptica, produzindo efeitos calmantes, relaxamento, sonolncia e sensao de bem-estar. O incio de sua ao praticamente imediato, e seu poder na reduo da ansiedade maior que o dos ISRS. Ao contrrio dos beta-bloqueadores, os calmantes acabam com a sensao subjetiva de ansiedade. Os benzodiazepnicos, contudo, devem ser preferencialmente utilizados apenas em curto prazo e nos casos mais graves, onde h um maior comprometimento. Tendo em vista que essas substncias provocam dependncia e podem causar danos no longo prazo se consumidas cronicamente, sua administrao deve ser acompanhada de perto.
Adicionalmente, o uso macio de calmantes pode prejudicar o saudvel processo de reestruturao cognitiva, pois o indivduo precisa sentir alguma ansiedade para se dar conta que capaz de reduzi-la mudando sua maneira de pensar. Se a ansiedade for quimicamente bloqueada pelo ansioltico, a reestruturao cognitiva fica dificultada. Embora qualquer mdico credenciado possa receitar antidepressivos e ansiolticos, importante que a prescrio e o acompanhamento do uso destas medicaes seja feita por um psiquiatra. Ainda no que concerne atuao em nvel fisiolgico, temos que reconhecer que determinadas pessoas, de fato, suam excessivamente, e chamam a ateno por causa disso.
55 Tecnicamente, elas possuem um quadro chamado hiperidrose uma doena nada grave, caracterizada pela sudorese desenfreada decorrente da hiperestimulao das glndulas sudorparas (glndulas que produzem o suor). As reas do corpo comumente mais atingidas so os ps, mos, axilas, rosto e regio genital. Alguns casos de hiperidrose so to intensos que a pessoa sua mesmo no estando ansiosa e mesmo em dias frios. Em tais situaes, o suor excessivo decorrente da prpria constituio gentica da pessoa, e no h muito o que fazer em nvel medicamentoso ou psicoterpico. Se voc sua em demasia, e no melhorou disso aps tratamento com profissional qualificado, talvez seja interessante saber que existe uma abordagem mais incisiva, qual seja, a realizao de uma cirurgia chamada simpatectomia. A simpatectomia um procedimento cirrgico no qual os mdicos fazem pequenos furos no trax do paciente e introduzem instrumentos que iro destruir os nervos que fazem as glndulas sudorparas trabalharem em demasia. uma operao que ocorre sob anestesia geral e requer internao hospitalar. Mas mais uma vez, ateno: a simpatectomia indicada apenas para os casos mais graves, que no responderam a outros tratamentos. Somente um mdico cirurgio torcico poder lhe informar se a cirurgia indicada para voc.
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15. Que melhoras pode-se esperar com o tratamento?

Os profissionais da rea da sade usam o termo prognstico para referirem-se s estimativas sobre a provvel evoluo de determinado transtorno, bem como s expectativas de melhora que o paciente pode obter a partir dos tratamentos disponveis. Assim, por exemplo, se dizemos que o transtorno A tem um bom prognstico, isso significa que esperado que a pessoa possuidora deste distrbio ir recuperar-se de maneira significativa. Por outro lado, se afirmarmos que o prognstico desse transtorno reservado, as expectativas com relao melhora no so promissoras. No caso da Fobia Social, os benefcios que uma pessoa obtm de um tratamento dependem de uma srie de fatores. Conseqentemente, difcil prever como cada um, individualmente, responder s intervenes teraputicas, sejam elas farmacolgicas, psicoteraputicas ou uma combinao de ambas. Apesar desta dificuldade em prever o desfecho em cada caso particular, uma coisa certa: o prognstico vai ser mais preciso quanto mais preciso for o diagnstico. Nesse sentido, apenas um profissional da rea da sade mental poder indicar o prognstico no seu caso especfico. Dentre os principais fatores que influenciam no prognstico da fobia social, esto: a presena de outros transtornos associados (comorbidades), o tipo de fobia social (circunscrita ou generalizada), a idade de incio, as habilidades sociais e variveis genticas. A seguir discutiremos em maiores detalhes o impacto causado por cada um destes fatores na evoluo da fobia social. Contudo, voc j pode visualizar um breve resumo na tabela 15.1. Fatores que melhoram o prognstico Ausncia de comorbidades Fobia social do tipo circunscrita Boas habilidades sociais Rede de apoio social adequada Incio tardio Baixa predisposio gentica Cumprimento do tratamento prescrito Fatores que pioram o prognstico Presena de comorbidades Fobia social do tipo generalizada Dficits nas habilidades sociais Rede de apoio social restrita Incio precoce Alta predisposio gentica No cumprimento do tratamento prescrito
Tabela 15.1 prognstico da fobia social
Via de regra, a presena de comorbidades piora o prognstico da Fobia Social. Se o fbico social tem, por exemplo, uma depresso associada, vai ser mais difcil que ele diminua seus receios de ser avaliado negativamente pelos outros. Isso em funo de que, devido
57 depresso, ele mesmo se v de maneira extremamente negativa e, conseqentemente, acredita que os outros o vero da mesma forma. O prognstico tambm torna-se mais reservado quando o indivduo faz um uso abusivo ou dependente de substncias psicoativas. A razo disso simples: a pessoa est acostumada a reduzir sua ansiedade quimicamente. Logo, ser mais difcil para ela vencer os seus medos, pois estar sempre protegida da ansiedade pelas substncias psicoativas. Em outras palavras, o indivduo que usa drogas para enfrentar seus medos no est os enfrentando de verdade. O resultado disso evidente: os medos permanecem. O tipo de fobia social tambm interfere significativamente na resposta ao tratamento. Aqueles com o tipo circunscrito (medo em situaes de desempenho) tendem a obter resultados mais pronunciados e mais rapidamente quando comparados aos indivduos com fobia social generalizada (medo em praticamente todas as situaes de interao social). Em outras palavras, o tipo generalizado de fobia social mais refratrio ao tratamento que o tipo circunscrito. Essa diferena na resposta ao tratamento pode ser compreendida como uma decorrncia das implicaes que cada tipo de fobia social traz para vida do indivduo. sabido que a fobia social generalizada acarreta em um maior comprometimento no funcionamento da pessoa. Um destes comprometimentos envolve a formao de uma rede de apoio social, ou seja, o indivduo que sente ansiedade em praticamente todas as situaes de interao interpessoal provavelmente ter um crculo de contatos muito mais restrito. Conseqentemente, haver maior dificuldade para que a pessoa se exponha a situaes sociais temidas, o que atrapalha o processo de superao dos seus medos. A fobia social do tipo generalizada tambm mais refratria ao tratamento na medida em que o contnuo isolamento por ela provocado desfavorece o desenvolvimento de habilidades sociais, tornando muito pequeno o repertrio que o indivduo possui para comportar-se em situaes interpessoais. Desnecessrio dizer que uma pessoa inapta socialmente corre muito mais chances de ser rechaada que aquela com boas habilidades sociais. Com isso, infelizmente, as percepes do fbico social de que ele est sendo avaliado negativamente pelos outros so bastante realsticas, e no distores. A idade de incio dos sintomas afeta o prognstico da seguinte maneira: quanto mais cedo tiverem sido desenvolvidas as crenas disfuncionais responsveis pela ansiedade social, mais elas sero resistentes mudana. As crenas so como uma espcie de cimento extremamente flexvel e malevel no comeo, mas, com o passar do tempo, vai progressivamente se solidificando, at ficar duro como pedra. Alm disso, quanto mais antigas as crenas disfuncionais, maior a chance da pessoa ter acumulado, ao longo de sua
58 histria, uma lista quase sem fim de evidncias (p.ex.: brancos, humilhaes, foras) que confirmam sistematicamente a validade de tais crenas. Embora saibamos que algumas pessoas possuem uma constituio gentica que as predispem a desenvolverem a fobia social, no existem ainda tratamentos que atuem nesse nvel. Em outras palavras, a cincia de hoje ainda no capaz de modificar nossos genes que facilitam o surgimento da fobia social. A boa notcia que, mesmo para aqueles que tm uma predisposio gentica, os tratamentos medicamentosos e psicoterpicos melhoram significativamente o prognstico da fobia social. Para finalizar esse captulo sobre as melhoras que se pode esperar com o tratamento, no podemos deixar de apontar uma obviedade, porm de suma importncia: o prognstico depende do comprometimento do paciente com o tratamento! Assim, se o indivduo adota uma postura passiva, no podemos esperar que obtenha benefcios do tratamento preciso um engajamento ativo para que o processo de mudana ocorra.
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16. E se eu tiver Fobia Social, o que devo fazer?

Sem sombra de dvida, o primeiro passo para vencer qualquer problema admitir sua existncia e os prejuzos que acarreta. difcil para muitas pessoas aceitar que possuem um diagnstico psiquitrico. Afinal de contas, os nomes dos manuais Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais e Classificao Internacional de Doenas so um tanto quanto assustadores e carregados por um estigma social. Infelizmente, relutar em aceitar um diagnstico no ajuda em nada a melhorar a situao. Na melhor das hipteses, no aceitar o diagnstico manter o quadro atual, com seus baixos nveis de realizao. Um diagnstico apenas um nome que se d a um conjunto de manifestaes. uma forma de olhar para o problema com maior objetividade e proporcionar o tratamento mais adequado. Ningum deixa de ser a pessoa que s por que seus sintomas recebem um nome e uma explicao. Portanto, se um profissional da rea da sade mental confirmou que voc possui o Transtorno de Ansiedade Social, o prximo passo enfrent-lo (o transtorno, no o profissional!). Sem sobra de dvida, realizar um tratamento com um profissional especializado a melhor maneira para vencer a fobia social. Conforme vimos nos captulos anteriores, a sua forma de pensar determinante na produo da ansiedade social. Conseqentemente, um tratamento bem sucedido passa por um processo de mudana dos padres de pensamentos disfuncionais, a qual chamada de reestruturao cognitiva. Para auxiliar em seu processo de reestruturao cognitiva, tenha em mente os seguintes pontos: 1. As pessoas tm mais o que fazer alm de ficar avaliando o seu desempenho De maneira geral, a cabea das pessoas est voltada para pensar em coisas que lhe so relevantes. Se ningum lhe disse isso antes, lamento informar que observar a sua performance no uma prioridade para a maioria das pessoas
2. No toa que existe o ditado No se pode agradar a gregos e troianos No importa o quo fantstico voc seja, sempre vai ter algum que no vai gostar. A boa notcia que, na esmagadora maioria das vezes, isso no vai fazer nenhuma diferena prtica na sua vida. Eu, por exemplo, no vejo nada de mais na Juliana Paez, mas certamente ela no deve estar muito preocupada com essa minha opinio.
3. Voc provavelmente no nenhum astro hollywoodiano para as pessoas ficarem o tempo inteiro prestando ateno em voc Em meio a outras pessoas, voc s mais um. No existe nenhum motivo para os
60 outros olharem especialmente na sua direo. Se voc se acha anormal ao ponto de atrair os holofotes, pea a algum de confiana para lhe dar uns toques sobre sua aparncia (Por outro lado, se voc realmente for um astro do cinema, fique sabendo que me sinto muito honrado de voc estar lendo este livro que escrevi)
4. Se cada um ficasse constantemente se lembrando e falando sobre cada gafe que j viu algum cometer, passaria os dias inteiros sem fazer mais nada O fato de voc no conseguir se esquecer das suas gafes no quer dizer que os outros faam o mesmo (ok, existem pessoas que de fato passam os dias inteiros falando dos outros, mas esses fofoqueiros representam uma minoria da populao e no merecem a sua preocupao)
5. Voc no o nico a sentir ansiedade Muitos dos seus problemas podem ser decorrentes de voc superestimar a prpria ansiedade, achando que os outros no a sentem. Voc no menos que ningum por sentir isso. Sentir ansiedade normal! Portanto, aceite sua ansiedade, pois no adianta nada brigar com ela.
6. Todos cometem erros Como diz o ditado, errar humano. Acostume-se com a idia de errar. Se seu objetivo for nunca errar, voc est fadado ao fracasso, pois cedo ou tarde isso vai acontecer. O que voc deve sim se preocupar em aprender com os erros. Como diz o complemento do ditado, errar humano, persistir no erro burrice.
7. S por que voc pensa algo, no quer dizer que seja verdade Acostume-se com a idia: seus pensamentos so apenas hipteses, no fatos. Mesmo que voc acredite piamente neles, isso no diz nada acerca de sua veracidade. Se, por acaso, voc tiver algum dom especial de pensar apenas coisas que so verdades absolutas, por favor, envie para mim os prximos nmeros da Mega-Sena.
Alm das dicas citadas no quadro acima, voc pode contribuir muito com a evoluo de seu tratamento se estiver consciente dos aspectos que podem atrapalhar seu progresso. Assim, a seguir ser apresentada uma discusso sobre os fatores que comumente dificultam o
61 andamento do tratamento. A estes fatores daremos o nome de armadilhas, uma vez que eles impedem os fbicos sociais a se livrarem dos crculos viciosos aos quais esto presos.
Insegurana e baixa auto-estima no so as causas dos problemas Talvez uma das armadilhas mais comuns que dificultam o combate Fobia Social diz respeito a uma compreenso inadequada de determinadas relaes de causa e efeito. No raro escutarmos afirmaes como se eu no fosse to inseguro, eu tentaria conversar com aquela garota que eu acho interessante ou ento minha auto-estima to baixa que eu nem me vejo capaz de ir numa festa. O que estas afirmaes tem em comum? Ambas cometem o mesmo erro. Se analisarmos cada uma, veremos que seus pressupostos so essencialmente os mesmos: a insegurana (ou a baixa auto-estima) a causa da inibio. Em termos tericos, tais afirmaes no so to problemticas. Contudo, se levarmos em considerao as implicaes que elas trazem, o panorama passa a ser prejudicial. Vejamos primeiro o caso da insegurana. Se a insegurana for vista como a causa dos problemas, ficamos de mos atadas, pois ningum deixa de ser inseguro do nada. Mais uma vez, estamos diante de um crculo vicioso: a insegurana gera um comportamento retrado que no nos traz sucesso algum, e essa falta de sucessos nos torna inseguros. Dito de outra forma, insegurana gera insegurana. Alternativamente, se concebermos a insegurana como uma conseqncia dos nossos padres comportamentais, da sim temos uma alternativa. A mudana direta do comportamento est ao nosso alcance; a mudana direta da insegurana no. Conseqentemente, afirmaes de auto-ajuda do tipo preciso ser mais seguro ou vou deixar de ser to inseguro raramente trazem resultados efetivos, pois no atuam num importante elo do crculo vicioso, que o comportamento. Assim, evite cair na armadilha de condicionar seu processo de mudana a uma diminuio da insegurana: aja, mesmo se sentindo inseguro. A insegurana vai diminuir depois que voc agir, no antes. O mesmo princpio da relao causa-conseqncia descrito para a insegurana vale tambm para auto-estima. A baixa auto-estima no a causa da pessoa sentir-se desconfortvel ou mesmo evitar a exposio social, ela a conseqncia de repetidos fracassos em tais situaes. praticamente impossvel algum ter uma boa auto-estima se nunca interagiu com outras pessoas de maneira significativa. Se essa maneira de pensar no lhe faz muito sentido, pergunte-se o seguinte: Voc conhece algum que seja um completo fracasso e que tenha uma auto-estima realmente boa? Curioso, no? Se a auto-estima no dependesse das realizaes pessoais, deveria ser relativamente comum encontrarmos pessoas que nunca atingiram seus objetivos mas que
62 possuem uma auto-estima intacta. Diante desta constatao, a recomendao se repete: no fique sentado esperando sua auto-estima se fortalecer para comear uma mudana. Mude seu comportamento estando sua auto-estima do jeito que estiver!
No admitir os brancos faz com que eles aconteam Outra armadilha comum diz respeito aos brancos. Dado que os brancos (sensao subjetiva de completo esvaziamento da mente) representam um grande tormento aos fbicos sociais, este fenmeno merece nossa ateno especial. A razo dessa sensao de esvaziamento total da mente reside no fato de que nossa memria no foi feita para armazenarmos os detalhes das informaes. Ns at podemos conseguir nos lembrar dos detalhes, mas isso s possvel mediante um grande esforo mental, sem que haja nada interferindo em nosso processo de recordao. No se esquea que a ansiedade uma reao extremamente primitiva do nosso organismo, que ativa as partes importantes do nosso corpo para enfrentar situaes de ameaa nossa sobrevivncia. Com essa lgica em mente, fica evidente que a lembrana de detalhes no uma atividade fundamental quando corremos risco de vida. Conseqentemente, razovel esperar que nossa memria para detalhes literais funcione muito mal quando estamos ansiosos. Embora nossa memria no seja to boa para guardar detalhes literais, ela funciona muito bem para armazenar a essncia dos fatos, inclusive quando nos sentimos ansiosos. Os brancos, ento, no so exatamente um esquecimento global. O que acontece que a pessoa inicialmente no consegue acessar em sua memria todos os detalhes que gostaria, e isso a deixa nervosa. Uma vez que ansiedade se eleva, a pessoa mantm-se numa busca intil dos detalhes esquecidos, sem ter a flexibilidade para continuar de outra maneira. Devido a essa falta de flexibilidade, a experincia subjetiva de um branco total, como se fosse apagado tudo aquilo que antes era sabido. Os captulos anteriores evidenciaram uma srie de paradoxos acerca do funcionamento da Fobia Social. Ironicamente, a abordagem dos brancos tambm ser paradoxal. Para vencer os brancos, a questo no no t-los. Seu verdadeiro foco deve ser em continuar sua fala (ou aquilo que estiver fazendo) mesmo que eles aconteam! No se obrigue a falar exatamente tudo aquilo que programou. Permita-se esquecer alguns pontos e mantenha-se centrado em transmitir a idia principal. No existe uma forma certa ou errada para expressar a essncia de um tpico seja flexvel para usar suas prprias palavras.
Quando a agressividade ocupa o lugar da passividade

63 Para finalizar a seo sobre as armadilhas, no poderamos deixar de citar um possvel efeito colateral do tratamento da Fobia Social. Na medida em que a pessoa passa a se expor mais e h uma diminuio da ansiedade social, natural que comece a se posicionar mais diante dos outros, muitas vezes no aceitando coisas que antes aceitava. como se houvesse muitas coisas entaladas na garganta, que passam a sair de forma desenfreada com o tratamento. Alguns pacientes, ao iniciarem o processo de mudana caem na armadilha de pular de um extremo para o outro: passam da passividade para agressividade. A agressividade, contudo, tambm indesejvel. Ser agressivo, tanto quanto ser passivo, uma demonstrao de inabilidade social. O objetivo do tratamento deve ser um meio termo entre esses dois extremos, chamado de assertividade. Assertividade ocorre quando conseguimos expressar nossos sentimentos, pensamentos e desejos, ao mesmo tempo em que respeitamos a integridade daquele que nos escuta. Dito de outra maneira, a pessoa consegue falar sobre aquilo que lhe significativo sem fazer o uso de quaisquer mtodos de coao ou intimidatrios. A meta do tratamento no que pessoa simplesmente fale o que lhe vem mente, mas sim que aprenda a se comunicar de uma maneira efetiva, preservando a harmonia e o bem estar de todos envolvidos. Para que voc consiga chegar at a to desejada assertividade, convm observar alguns princpios fundamentais. Antes de iniciar a conversa, faa um planejamento daquilo que deve ser dito. Da mesma forma, antes de iniciar a conversa, pense sobre aquilo que no deve ser dito. Planejar-se uma ferramenta poderosa para reduzir o risco de que tudo v por gua abaixo devido ao calor que pode surgir por ocasio da discusso. Pense em termos de oferecer um feedback corretivo outra pessoa, e no em termos de fazer uma crtica a ela. Criticar o outro geralmente acaba criando uma atmosfera acusatria. Naturalmente, uma ao de ataque gera uma reao de defesa, e voc no quer isso. Voc quer promover uma postura de abertura, no de defensividade. Tenha sempre em mente o princpio da reciprocidade: seu interlocutor regular a prpria postura de acordo com a sua. Logo, agressividade gerar agressividade. Tranqilidade e disposio para dialogar geraro tranqilidade e disposio para dialogar. Evite tocar em assuntos delicados em momentos de tenso prefira as situaes nas quais voc e seu interlocutor no estejam de cabea quente. Voc no estar engolindo sapo por esperar um pouco, at encontrar um momento apropriado para falar sobre coisas que no esto legais para voc. Trata-se de adotar um posicionamento mais estratgico para enfrentar efetivamente os problemas. Se voc est preocupado com o fato de que deixar de ser voc mesmo por assumir essa postura mais estratgica, considere dois aspectos. Em primeiro
64 lugar, voc no vai deixar de conversar sobre temas importantes, apenas esperar por um bom momento para faz-lo. Em segundo lugar, pense sobre o que voc quer na relao: simplesmente despejar aquilo que passa pela cabea no momento de tenso ou construir um relacionamento saudvel, no qual o dilogo franco e respeitoso tem lugar reservado? Ao esperar por uma circunstncia adequada para colocar seu feedback corretivo, tome cuidado para no cair no outro extremo, o de esperar indefinidamente pelo melhor momento. No existe o melhor momento, mas existem momentos melhores que outros. Desta forma, no fique aguardando pela melhor situao escolher um bom momento j est de timo tamanho. No deixe de falar sobre aquilo que lhe incomoda por medo de colocar um bom momento a perder, pois essa calmaria apenas aparente cedo ou tarde, o assunto vai voltar tona. Quando isso acontecer, provavelmente ser num pssimo momento. Como diz o ditado o que no dito atuado, ou seja, se voc no expressar em palavras os temas que lhe perturbam, seu comportamento se encarregar de faz-lo. Para criar uma atmosfera favorvel desde o comeo, procure iniciar a conversa com uma observao sincera e positiva sobre a outra pessoa. Mas ateno: no finja! Seja verdadeiro na sua colocao daquilo que gosta no seu interlocutor. Se no lhe for possvel fazer esse comentrio positivo sobre o outro, ou voc ainda est com a cabea muito esquentada para conversar ou essa relao no tem futuro algum (caso voc consiga identificar algum motivo pelo qual devemos manter uma relao na qual no somos capazes de fazer sequer uma constatao positiva sobre a outra pessoa mesmo quando no estamos com os nimos abalados por favor, escreva para mim, pois gostaria de saber que motivo esse). Ao tocar no ponto crtico (depois de ter feito uma observao positiva), evite fazer julgamentos ou juzos de valor sobre a outra pessoa. Palavras como certo e errado geralmente no so bem vindas nesse momento. Como ningum dono da verdade, ningum est em condies de fazer avaliaes absolutas sobre o que certo ou errado. Alm disso, quando voc diz que a outra pessoa est errada, voc corre um srio risco: ela pode ter argumentos muito consistentes sobre o porque ela considera aquela atitude certa. Se isso acontecer, o objetivo da conversa foi por gua abaixo, pois o seu interlocutor no ver uma justificativa razovel para mudar seu comportamento. Para exemplificar essa questo, considere o caso de Bernardo, um rapaz de 25 anos, fbico social. Bernardo namora Carla (22 anos), uma garota extremamente crtica. Bernardo gosta bastante da namorada, mas fica muito perturbado quando esta corrige seus pequenos erros de portugus na frente de outras pessoas. Eis um breve relato de uma situao por ele
65 vivenciada: era festa de final de ano da empresa estavam todos os meus colegas e meus chefes. Com muito custo, consegui comear a contar uma histria engraada que tinha acontecido na empresa naquele ano. Numa certa altura da histria, eu contei algo mais ou menos do tipo da o poderoso chefo largou aquela pilha de papel na minha mesa e disse que era para mim terminar antes do meio-dia. Eu mal terminei a frase a Carla j se meteu no meio: ai amor, quantas vezes eu j te disse mim no faz nada! era para eu terminar antes do meio-dia. Na hora eu fiquei p... da cara. Depois, quando fomos embora para casa, eu disse que ela no poderia ter feito aquilo, porque no era certo ela ficar me criticando na frente dos outros. Mas no adiantou nada eu ter expresso a minha incomodao, pois ela bateu p dizendo que pior falar errado diante de outros profissionais Ao invs de julgar a atitude do outro como certa ou errada, prefira uma descrio dos efeitos que essa atitude tem em voc. Quando voc coloca a questo dessa forma, reduzem-se as margens para contra-argumentao. Voc est pedindo uma mudana no comportamento da outra pessoa pelo simples fato de que aquilo lhe incomoda e isso uma poderosa justificativa! No caso de Bernardo, uma alternativa com maiores chances de sucesso seria a de comentar sobre como ele percebe as correes feitas por Carla, solicitando por mudanas especficas. A abordagem poderia ser mais ou menos assim: Carla, eu sei o quanto voc se preocupa com o meu desenvolvimento profissional, e voc tem me ajudado muito na minha carreira. Mas tem vezes que eu acabo ficando sem jeito quando voc corrige os meus erros de portugus na frente dos outros, e assim fica mais difcil para eu mudar esse meu jeito muito fechado de ser. Eu sei que eu falo algumas coisas erradas, e eu prefiro que voc me diga isso quando estivermos ss. Da vou prestar ateno para falar certo da prxima vez. Independente de como a outra pessoa reagir, continue com sua postura: mantenha-se calmo, reafirmando o seu (planejado) posicionamento. No grite ou levante o tom de voz. Exaltar-se um sinal de fraqueza psicolgica. No caia na iluso de acreditar que voc mais forte por berrar mais alto. Quando voc grita, voc perde a razo, por mais que seus argumentos sejam legtimos. Suas palavras s tero credibilidade e sero levadas a srio se voc coloc-las de forma clara, com calma e tranqilidade. Um resumo dos princpios para desenvolver sua assertividade apresentado no quadro 16.1 Planeje-se em relao ao que vai e ao que no vai dizer Use a tcnica do sanduche: inicie e termine a conversa num tom positivo, deixando
66 os pontos delicados para o meio Evite julgar a outra pessoa como certa ou errada concentre-se em indicar o efeito que a conduta dela tem em voc Dirija seus comentrios ao comportamento especfico do outro, no sua pessoa Solicite mudanas especficas de comportamento Utilize o princpio da reciprocidade a seu favor Quadro 16.1 Princpios fundamentais para o desenvolvimento da assertividade.
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17. E se algum que eu conheo tiver Fobia Social, o que eu posso fazer para ajudar?
Aps ter lido as pginas deste livro que descrevem as caractersticas da fobia social, possvel que voc tenha reconhecido este quadro em algum de sua convivncia: filho(a), namorado(a), aluno(a), funcionrio(a) e assim por diante. Da mesma forma, possvel que voc queira ajudar esta pessoa, mas no sabe muito bem como, uma vez que no possui formao na rea da sade mental. A boa notcia que existem muitas coisas a serem feitas para auxiliar algum com fobia social a enfrentar esse distrbio, mesmo que no seja um profissional da rea. A primeira recomendao a mesma para o paciente e para aqueles que o querem ajudar: procure ajuda especializada. Se a pessoa que voc imagina ter fobia social relutar em buscar um profissional, pode ser til conversar com ela para compreender os motivos de sua resistncia e, a partir disto, contorn-los. Assim, caso haja uma resposta negativa diante de uma sugesto sua de procurar ajuda especializada, evite confrontaes diretas ou imposies, uma vez que estas estratgias tendem a gerar mais resistncia ainda. Antes disso, questione a pessoa sobre o porque de sua relutncia, pois o conhecimento destas motivaes lhe indicar quais caminhos seguir para que ela reveja seu posicionamento. Na tabela 17.1 so apresentados os principais fatores que levam as pessoas a no querer procurar tratamento, bem como sugestes sobre como abord-los. Motivao para no querer buscar ajuda Estratgia de abordagem
Quem vai a psiclogos e psiquiatras so Psiclogos e psiquiatras so profissionais loucos e eu no sou louco. Logo, no vou que ajudam as pessoas a enfrentar seus problemas. S loucos tem problemas? No tenho transtorno nenhum s tenho o Esse jeito do seu pai no traz problemas mesmo jeito do meu pai para ele? Voc vai deixar de melhorar destas dificuldades s porque ele as tm at hoje? Que fobia social que nada. S sou um pouco Realmente pode ser isso mesmo. Por que tmido, nada de mais no ento procurar um profissional
especializado para confirmar isso? Eu sei que eu no deveria ser assim. S Voc tem vontade de melhorar? Sim? Ento preciso um pouco mais de fora de vontade no me parece que a fora de vontade seja o para deixar essas besteiras de lado problema. Quem sabe voc procura um profissional para se certificar de que no tem
68 nada que voc possa fazer alm de ter mais fora de vontade? Tabela 17.1 Motivaes para no buscar tratamento e estratgias para contorn-las
Alm de dar um empurrozinho para a pessoa procurar tratamento especializado, existem pequenas coisas que voc pode fazer no dia a dia para ajud-la. Um aspecto central no diminuir ou desqualificar seus medos, por mais irracionais que paream ser. Comentrios do tipo deixa de ser trouxa, no tem ningum te olhando geralmente s servem para deixar que o fbico social se sinta cada vez mais impotente diante de seus medos. Ao invs de depreciar os medos irracionais da pessoa, procure adotar uma postura de suporte e de estmulo. Mostre a ela que seus temores so legtimos, mas que voc estar ao seu lado para enfrent-los. Por exemplo, suponha que seu namorado no queira ir na festa de final de ano de sua empresa em funo de que conhece ningum e tem certeza que vai se sentir deslocado, j que no trabalha na rea e no ter assunto para conversar. Diante dessa situao, voc poderia enfatizar que gostaria muito da presena dele na festa. Alm disso, poderia se comprometer (e cumprir) a no deix-lo sozinho, a menos que tivesse se certificado de que ele estava entrosado com outros convidados. Na hora do encontro, seria de grande valia procurar mudar de assunto nas conversas caso estas pendessem para temas ligados estritamente a questes da empresa, evitando, assim, que se concretizassem seus medos de se sentir deslocado. A postura de suporte e estmulo tambm deve ser mantida diante das recomendaes realizadas pelo profissional responsvel pelo tratamento de seu conhecido / familiar. Pode ocorrer, por exemplo, que a pessoa receba tarefas de casa da terapia, as quais podem conflitar com suas vontades e/ou planejamentos. Suponha que seu filho adolescente receba, como tarefa de casa, ir na festa de final de ano do colgio e se comprometer a dar carona de volta para um colega, algo que ele nunca fez antes. Isso implica que voc ter que acordar no meio da madrugada para peg-lo na festa e ainda levar seu colega em casa. perfeitamente possvel que seu plano para aquela noite seria o de ter uma noite de sono tranqila, com seu filho dormindo em segurana no quarto ao lado. Contudo, se voc estiver realmente disposto a ajud-lo a enfrentar a fobia social, ser necessrio mudar sua rotina para oferecer apoio ao processo de exposio. Alm da disponibilidade para participar das tarefas de casa advindas da psicoterapia, pode ser necessria disposio para aceitar um tratamento farmacolgico quando indicado. No so apenas os pacientes com fobia social que podem ter preconceitos quanto ao uso de
69 medicao familiares, amigos e colegas no esto livres de terem uma viso negativa em relao a este tipo de tratamento. Independente de quem possui as restries quanto ao uso de psicofrmacos, o efeito praticamente o mesmo: o paciente acaba no recebendo o melhor tratamento disponvel. Assim, ao buscar tratamento especializado, procure um profissional de sua confiana, de modo que voc, e aquele a quem voc quer ajudar, sintam-se a vontade para seguir as prescries que lhes forem dadas.
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18. Mitos e Verdades

Mito: relacionar-se bem com as outras pessoas um dom que nasce com voc Verdade: No captulo sobre as origens da fobia social, vimos que alguns indivduos possuem uma maior predisposio gentica para desenvolver esse transtorno. Isso muito diferente de dizer que tais pessoas vo ter fobia social, afinal de contas gentica no o mesmo que destino. Nosso jeito de ser, tanto no que refere aos pontos fortes quanto aos pontos fracos, um produto da interao entre nossa gentica e nossas aprendizagens ao longo da vida. Portanto, no adianta colocar a culpa na gentica ela apenas influencia nas caractersticas que voc desenvolve. Ningum nasce com a sina de ser um fbico social.
Mito: mas eu realmente posso ter problemas srios se no for aprovado pelos outros Verdade: De fato existem uma srie de situaes nas quais importante que voc seja aprovado pelas pessoas. Numa entrevista de seleo de emprego, por exemplo, ser realmente um problema se o entrevistador no aprovar voc. Contudo, esse tipo de situao relativamente raro se levarmos em considerao todas as outras nas quais interagimos com nossos semelhantes. Na maioria das situaes, a desaprovao dos outros no vai fazer nenhuma diferena significativa na sua vida, da mesma forma que sua desaprovao dos outros no vai influenciar em nada na vida deles. Suponha que voc evite almoar em restaurantes de buffet por temer que sua demora ao se servir ir importunar aqueles atrs de voc na fila. Voc evita tais situaes por no querer que as outras pessoas faam uma avaliao negativa a seu respeito. Agora, inverta a situao. Imagine que voc est esperando para se servir e logo na sua frente tenha uma pessoa trancando toda fila. Suponha que voc pense que aquela pessoa que demora no buffet uma idiota. Que diferena isso faz na vida dela? Voc procura descobrir a sua identidade e sai espalhando aos sete ventos que ela uma idiota que demora para servir-se nos restaurantes? Voc manda imprimir cartazes com a foto dela e os cola em todos os postes da cidade? Alm do fato de que, em muitas situaes, no faz diferena que sejamos desaprovados pelos outros, existe outro ponto a ser considerado: se voc estiver em uma relao na qual voc seja veementemente reprovado por no atender certa expectativa, isso sinal de que h algo de errado com a relao. Se, por exemplo, voc for reprovado por um amigo pelo fato de no estar vestido com as roupas da hora, voc deve repensar seriamente essa amizade.
71 Mito: O fbico social aquele que, no fundo, quer ser o centro das atenes Verdade: Se o fbico social realmente quisesse ser o centro das atenes, ele no sentiria tanto alvio ao trmino das exposies e no investiria tanta energia nos comportamentos de segurana. Muito do sofrimento experenciado pelo fbico social decorre do seu desejo e, ao mesmo tempo, percepo de impossibilidade de vincular-se com outros ser positivamente avaliado por estes. At a tudo bem, afinal de contas estamos falando na natureza humana. Contudo, o desejo por vnculos e avaliaes positivas no deve ser confundido com querer ser o centro das atenes. Certamente algumas pessoas se fazem de tmidas para chamar a ateno dos outros. Entretanto, se observarmos atentamente os padres de comportamento dessas pessoas, veremos que essa timidez no uma caracterstica estvel, que se mantm em diferentes situaes. Antes disso, trata-se de uma estratgia para que os holofotes virem-se para si. Uma vez que isso acontea, a pessoa sente-se confortvel por ser o centro das atenes, algo que no ocorre com aqueles com fobia social.
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19. Depoimentos de pessoas com Fobia Social

Mrcia, 22 anos, estudante de direito: eu sempre fui uma pessoa que se deu bem nos estudos. No colgio, eu era aquela que sentava na primeira classe e prestava ateno em tudo que a professora dizia. Minhas notas eram quase sempre as mais altas da turma, e as professoras seguidamente diziam aos maus alunos que eles deveriam seguir o meu exemplo. Eu odiava isso, pois na hora do recreio o pessoal do fundo vinha tirar sarro da minha cara. Ficavam dizendo que eu era quatro-olho e gorda, e que eu tinha mais era que estudar mesmo, porque eu ia ser encalhada pelo resto da vida. A minha vontade era de pedir para as professoras no me usarem mais de exemplo, mas eu simplesmente no conseguia, devido ao meu medo de que elas ficassem magoadas comigo. Como nunca fui de sair com amigas ou fazer festa, consegui me preparar muito bem para passar no vestibular, quando ainda estava no terceiro ano do ensino mdio. Entrei bem colocada na faculdade de direito, e meu desempenho acadmico continuou sendo muito bom. Formei algumas poucas amizades, principalmente com aquelas colegas que gostavam de se encarnar nos estudos como eu. At meados da faculdade as coisas andavam relativamente bem. Contudo, comecei a me dar conta que meu jeito tmido e introvertido impediria que eu realizasse meu maior sonho: ser promotora de justia. Isso se tornou mais evidente quando iniciaram as disciplinas que incluam a prtica em tribuna. Para mim, era quase como se eu tivesse uma limitao fsica para desempenhar aquele papel. Quando percebi o quanto aquele meu jeito atrapalharia meus planos futuros, entrei em desespero. O pice aconteceu quando tinha uma aula marcada para fazer uma simulao de audincia. Eu absolutamente no consegui dormir na noite anterior e, no dia da simulao, liguei para minhas colegas avisando que estava doente e que no poderia ir. Foi ento que resolvi abrir para meus pais o quanto aquelas dificuldades estavam me atrapalhando. Meu pai ficou extremamente preocupado, sugerindo que eu deveria procurar ajuda profissional. Assim, pediu uma indicao para um colega de trabalho que, em certa ocasio, comentou ter feito terapia e que ficou muito satisfeito com os resultados. Solicitei que meu pai ligasse e marcasse a primeira consulta para mim, e ele assim o fez. Quando fui chamada para entrar na sala de atendimento, eu estava muito ansiosa. Essa ansiedade inicial foi progressivamente diminuindo, na medida em que o psiclogo fazia perguntas sobre exatamente aquilo que eu sentia. Eu me lembro que naquele dia eu senti o maior alvio da minha vida, no momento em que meu terapeuta colocou que eu tinha um quadro chamado fobia social e que a sua abordagem de trabalho (terapia cognitiva) possua timos resultados no tratamento de casos como o meu. Ele tambm explicou como a minha maneira distorcida
73 de pensar produzia os meus sintomas, e me deu uma idia de como a terapia iria corrigir estas distores. Bom, para resumir, posso dizer que hoje, depois de 6 meses de tratamento, no me vejo mais com aquelas limitaes que me impossibilitariam de tornar-me uma promotora de justia!
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20. Para quem quiser saber mais

Caso seu interesse seja no funcionamento da memria, uma excelente bibliografia o livro os sete pecados da memria, de Daniel Schacter. No captulo sobre o pecado do bloqueio, voc encontrar mais informaes sobre os brancos. Se voc quiser ler mais sobre a Fobia Social e outros transtornos de ansiedade, uma boa dica o livro mentes com medo, da autora Ana Beatriz Silva. Para conhecer mais sobre os mecanismos biolgicos da ansiedade, uma boa pedida o livro crebro: um guia para o usurio, de John Ratey. Se voc se interessou pela Terapia Cognitiva e pelos erros de pensamento que ocorrem nos transtornos mentais, indispensvel a leitura da obra As 10 bobagens mas comuns que as pessoas inteligentes cometem, de Arthur Freeman e Rose DeWolf. Outra tima pedida o livro Como lidar com as preocupaes: Sete passos para impedir que elas paralisem voc de Robert Leahy, Para saber mais sobre a hiperidrose e seu tratamento, visite o site:
http://www.hiperidrose.com/hiperidrose.htm Se desejar encontrar um terapeuta cognitivo-comportamental que trabalhe em sua cidade, visite o site da Sociedade Brasileira de Terapia Cognitiva (www.sbtc.org.br).
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Bibliografia Consultada
APA. American Psychiatric Association (2002). Manual diagnstico e estatstico dos transtornos mentais DSM-IV-TR. (4. ed.). Porto Alegre: Artmed. (Original Publicado em 2000). Barlow, D. H. (1999). Manual clnico dos transtornos psicolgicos. (2. ed.). Porto Alegre: Artes Mdicas. Beck, A., Freeman, A., & Davis, D. D. (2005). Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade. (2. ed.). Porto Alegre: ArtMed. (Original Publicado em 2004). Caballo, V. E. (2003). Manual de avaliao e treinamento das habilidades sociais. So Paulo: Santos. Caminha, R., Wainer, R., Oliveira, M., & Piccoloto, N. (2003). Psicoterapias cognitivo-comportamentais: Teoria e prtica. So Paulo: Casa do Psiclogo. Clark, D. M. (1999). Anxiety disorders: Why they persist and how to treat them. Behaviour Research and Therapy, 37(1), 5-27. Cordioli, A. V. (2000). Psicofrmacos: Consulta rpida. (2. ed.). Porto Alegre: Artmed. Freeman, A., & DeWolf, R. (2006). As 10 bobagens mais comuns que as pessoas inteligentes cometem. Rio de Janeiro: Guarda Chuva. Friedberg, R. D., & McClure, J. M. (2004). A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes. Porto Alegre: Artmed. (Original Publicado em 2001). Greenberger, D., & Padesky, C. A. (1999). A mente vencendo o humor. Porto Alegre: Artmed (Original Publicado em 1995). Hollander, E., & Simeon, D. (2004). Transtornos de ansiedade. Porto Alegre: Artmed. (Original Publicado em 2003). Knapp, P. (2004). Terapia Cognitivo-Comportamental na Prtica Psiquitrica. Porto Alegre: Artes Mdicas. McMullin, R. E. (2005). Manual de tcnicas em terapia cognitiva. Porto Alegre: Artmed. OMS. Organizao Mundial de Sade. (1993). Classificao de transtornos mentais e de comportamento. Porto Alegre: Artes Mdicas. Pinker, S. (1998). Como a mente funciona. So Paulo: Companhia das Letras. (Original publicado em 1997).
76 Pinker, S. (2004). Tbula rasa: A negao contempornea da natureza humana. So Paulo: Companhia das Letras. (Original publicado em 2002) Ratey, J. J. (2002). Crebro: Um guia para o usurio. Rio de Janeiro: Objetiva. (Original publicado em 2001) Salkovskis, P. M. (2005). Fronteiras da terapia cognitiva. So Paulo: Casa do Psiclogo. (Original publicado em 1996). Schacter, D. L. (2003). Os sete pecados da memria: Como a mente esquece e lembra. Rio de Janeiro: Rocco. Seligman, M. E. (2005). Aprenda a ser otimista. Rio de Janeiro: Nova Era. Silva, A. B. (2006). Mentes com medo. Rio de Janeiro: Integrare. Williams, J.M.G.; Watts, F.N.; Macleod, C. & Mathews, A. (1997) Cognitive Psychology and the Emotional Disorders. (2. ed.). Chichester: John Wiley & Sons. Young, J. E. (2003). Terapia cognitiva para transtornos da personalidade: Uma abordagem focada no esquema. Porto Alegre: Artmed.
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GLOSSRIO
Branco: Experincia subjetiva de completo esvaziamento da mente. uma espcie de colapso que ocorre devido intensa elevao da ansiedade frente a um pequeno esquecimento. Abuso de substncia: ocorre quando o indivduo faz um uso nocivo de alguma droga, acarretando em problemas escolares, ocupacionais, interpessoais ou de sade. Adrenalina: tambm chamado de epinefrina, um hormnio produzido pelas glndulas supra-renais quando o crebro identifica uma ameaa. Ao ser liberado na corrente sangnea, provoca aumento da freqncia cardaca e respiratria, dilatao das pupilas e sudorese. Sua funo preparar o organismo para enfrentar o perigo. Amgdala: Estrutura do crebro responsvel pela identificao do perigo e por disparar reaes que deixem o organismo em estado de prontido. Ansiedade antecipatria (ou expectativa apreensiva): Ansiedade que o fbico social sente s de se imaginar em uma situao de exposio. Ansiedade: Emoo acompanhada por reaes fisiolgicas e comportamentais que tem como objetivo preparar o organismo para enfrentar o perigo Antidepressivos: medicaes que atuam restabelecendo o equilbrio dos
neurotransmissores em nosso crebro. Embora possuam esse nome, estes psicofrmacos tambm so utilizados para o tratamento da ansiedade. Os antidepressivos no causam dependncia. Assertividade: Forma de comunicao atravs da qual o indivduo consegue se expressar de maneira emptica, respeitando a pessoa do interlocutor Ataque de pnico: Elevao sbita e incontrolvel da ansiedade, acompanhada por terrveis sensaes de morte ou desgraa iminentes Ateno seletiva: uma tendncia para prestar ateno em alguns estmulos e no em outros. Os fbicos sociais tm uma ateno seletiva para sinais de ameaa social. Benzodiazepnicos: Medicaes que atuam no sistema nervo reduzindo a ansiedade. So tambm chamados de calmantes ou ansiolticos. Devem ser usados com cautela, pois podem causar dependncia. Beta-bloqueador: Medicaes anti-hipertensivas que impedem a ao da adrenalina, reduzindo os sintomas fisiolgicos da ansiedade. Sua administrao deve ser supervisionada por profissional qualificado, pois o uso indevido pode induzir depresso e queda da presso arterial.
78 Bugalho: excrescncia de forma arredondada que se forma em algumas espcies de rvores do gnero Quercus (carvalhos, sobreiros e azinheiras) na seqncia do depsito, num dos seus ramos, de um ovo de vespa. A vespa desenvolve-se e alimenta-se no interior do bugalho, onde passar por todas as fases das suas metamorfoses: larva, ninfa e inseto adulto. (definio retirada da enciclopdia livre Wikipedia site
http://pt.wikipedia.org/wiki/Bugalho) CID: abreviao de Classificao Internacional de Doenas. uma publicao da Organizao Mundial de Sade (OMS). Sua edio mais recente a 10, publicada em 1993. Comorbidade: termo utilizado para indicar a coexistncia de transtornos ou doenas. Complexo reptiliano: conjunto de estruturas localizadas na base do crebro, responsveis pelas funes de manuteno da vida (sono, respirao, fome, regulao da temperatura, etc.) Comportamentos de segurana: Atitudes ou atos mentais que os fbicos sociais utilizam para reduzir a ansiedade, garantir um bom desempenho e/ou evitar a desaprovao e a rejeio. Via de regra, os comportamentos de segurana perpetuam a Fobia Social Crtex Cerebral: camada mais externa do cerrebro, associada com funes mentais superiores (pensamento abstrato, linguagem, etc.) Crenas (ou esquemas): convices que a pessoa acredita serem verdades e que influenciam suas emoes e seu comportamento. So suposies sobre a realidade, no fatos. Dependncia Qumica: ocorre quando a pessoa no consegue deixar de usar uma substncia psicoativa devido aos sintomas de abstinncia. Alm disso, h sintomas de tolerncia, ou seja, a pessoa precisa utilizar quantidades cada vez maiores da substncia para obter os efeitos desejados Depresso: Transtorno psiquitrico caracterizado pelo humor persistentemente triste ou deprimido e/ou falta de interesse/prazer nas atividades cotidianas Dessensibilizao sistemtica: Estratgia para vencer medos em geral, que consiste no estabelecimento de uma hierarquia de medos e uma exposio a cada um deles, comeando por aquele menos intenso e finalizando pelo mais ameaador. Diagnstico diferencial: ocorre quando um paciente apresenta um sintoma que compartilhado por diferentes transtornos e o avaliador deve identificar qual o transtorno que est presente Diagnstico multiaxial: Mtodo de avaliao proposto pelo DSM atravs do qual o paciente amplamente investigado. Existem 5 eixos de avaliao, quais sejam: I) transtornos
79 clnicos psiquitricos, II) transtornos de personalidade e retardo mental, III) doenas orgnicas, IV) estressores psicossociais e V) avaliao global do funcionamento DSM: abreviao de Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais. uma publicao da Associao Psiquitrica Americana (APA). Sua edio mais recente a 4 - Texto Revisado publicada em 2000. Especificidade Cognitiva: pressuposto da Terapia Cognitiva que afirma que cada transtorno mental possui padres caractersticos de pensamento. Etiologia: Estudo dos fatores responsveis pela origem das doenas Fobia Social: Transtorno psiquitrico caracterizado pelo medo excessivo avaliao negativa de outras pessoas e pela evitao de situaes de exposio social. Habituao: Fenmeno no qual um estmulo deixa de nos parecer ameaador aps sucessivas exposies a ele Hiperidrose: Doena inofensiva caracterizada pelo suor excessivo decorrente da hiperatividade das glndulas sudorparas. Limiar de ansiedade: intensidade de uma situao necessria para desencadear uma resposta de ansiedade. Luta, fuga e congelamento: Diferentes reaes que o organismo pode apresentar para lidar com o perigo. Manuteno da exposio: Tcnica que objetiva manter o limiar de ansiedade num nvel timo (que mantenha o indivduo assintomtico). Nesta tcnica, o terapeuta estimula seu paciente a continuar com o processo de exposio, mesmo que o indivduo no tenha uma necessidade concreta imediata. Medo condicionado: processo atravs do qual aprendemos a sentir medo de um estmulo que, em princpio, inofensivo. Modelagem: processo atravs do qual aprendemos a partir da observao do comportamento de outras pessoas. Neurotransmissores: Substncias responsveis pela transmisso dos impulsos nervosos de um neurnio para o outro. So muito importantes na regulao do nosso humor e emoes. Preveno recada: Tcnica da Terapia Cognitiva atravs da qual paciente e terapeuta identificam possveis situaes futuras que possam provocar o reaparecimento dos sintomas e formulam estratgias concretas para enfrent-las. Princpio da reciprocidade: Princpio que rege as relaes humanas: Nossa postura frente outra pessoa tende a ser um reflexo da postura que ela apresenta conosco (a recproca tambm verdadeira).
80 Prognstico: Expectativa acerca da evoluo de determinado transtorno, feita a partir de um diagnstico. Psicoterapia: tratamento dos transtornos mentais atravs de mtodos psicolgicos
Reestruturao Cognitiva: Estratgia da Terapia Cognitiva que busca substituir as crenas disfuncionais do paciente por crenas mais adaptativas. Refratrio: Transtorno que possui menor benefcio com as intervenes teraputicas, geralmente necessitando tratamentos mais longos Seleo Natural: Processo central na evoluo das espcies, atravs do qual o ambiente seleciona as caractersticas dos membros segundo seu potencial adaptativo Simpatectomia: Cirurgia torcica de combate hiperidrose, na qual so destrudos os nervos responsveis pela ativao das glndulas sudorparas que produzem suor em excesso. A operao ocorre sob anestesia geral e requer internao hospitalar. Sistema lmbico: conjunto de estruturas do crebro envolvidas na emoo, aprendizagem e memria. Sociabilidade: Desejo da pessoa de relacionar-se com seus semelhantes e estabelecer vnculos significativos. Terapia Cognitiva: Abordagem de psicoterapia que atribui grande importncia maneira como as pessoas pensam. A Terapia Cognitiva leva os pacientes a mudarem suas emoes e comportamentos disfuncionais por meio de uma mudana em seus pensamentos. Tratamentos combinados: associao entre tratamento psicoterpico e farmacolgico. Trade Cognitiva: Viso que a pessoa possui sobre si mesma, sobre os outros e sobre o futuro Tronco enceflico: rea primitiva do crebro, responsvel pela manuteno das funes vitais e regulao do movimento Vulnerabilidade Biolgica: predisposio gentica inibio, que facilita o aparecimento da Fobia Social. Vulnerabilidade Psicolgica: Crenas disfuncionais sobre si mesmo, sobre os outros e sobre os padres de desempenho que predispem o indivduo a desenvolver Fobia Social
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82
engajamento na realizao dos registros por parte daqueles pacientes resistentes ao tradicional papel-e-lpis. Como benefcio adicional, nunca mais haver o problema do paciente esquecer de trazer a tarefa realizada;
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er a oportunidade de aprofundar-se nos temas discutidos no Terapia Cognitiva
Podcast, por meio do acesso s referncias que serviram de base para elaborao do episdio. Alm disso, voc poder baixar o MP3 das entrevistas com os maiores especialistas em Terapia Cognitiva do Brasil, para escutar quando e onde quiser;
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1

VENCENDO A TIMIDEZ E A FOBIA SOCIAL

2. O que Fobia Social?

Medo da crtica / embarao

Avaliao social negativa

Dficit nas habilidades sociais

3. Diferenciando a timidez da Fobia Social

nem fisiolgicas em busca de sinais de

4. Diferenciando a Fobia Social de outros transtornos

Quadro 4.1. diagnstico diferencial entre a Fobia Social e outros transtornos

5. Outros transtornos que podem acompanhar a Fobia Social

6. A origem da Fobia Social

Figura 6.1. Distribuio das pessoas segundo o grau de submisso / dominncia

FOBIA SOCIAL Figura 6.2. Etiologia do Transtorno de Ansiedade Social

7. O que acontece no crebro de quem tem Fobia Social?

Figura 7.1 Organizao hierrquica do crebro

Resposta fisiolgica (taquicardia, sudorese) Experincia Emocional (sensao subjetiva de ansiedade)

Figura 7.2 Rota da ansiedade

Figura 7.3 processamento da informao ameaadora no crebro

8. Como pensa, sente e se comporta algum com Fobia Social?

9. A Fobia Social muda de pessoa para pessoa?

10. J ouviu falar em Psicoterapia? Para que serve nesses casos

11. Tipos de Psicoterapia

12. A Psicoterapia Cognitivo-Comportamental

Erros de pensamento / Distores Cognitivas

Estmulo percebido como ameaador

Auto-avaliao de incapacidade para o enfrentamento

Figura 12.2. Origem da ansiedade segundo a perspectiva cognitiva

Sintomas emocionais Sintomas fisiolgicos Sintomas Comportamentais

Figura 12.3. Manuteno da ansiedade de desempenho na tica cognitiva

43 Quadro 12.1. conseqncias indesejveis provocadas pelos comportamentos de segurana

13. A Psicoterapia Cognitivo-Comportamental: fases do tratamento

Figura 13.1 Etapas da terapia cognitiva

Quadro 13.2. Lgica do funcionamento da tcnica de questionamento de evidncias

52 Figura 13.2 Limiar de ativao de ansiedade antes e depois do tratamento

14. Existem remdios que podem ajudar?

15. Que melhoras pode-se esperar com o tratamento?

Tabela 15.1 prognstico da fobia social

16. E se eu tiver Fobia Social, o que devo fazer?

Quando a agressividade ocupa o lugar da passividade

18. Mitos e Verdades

19. Depoimentos de pessoas com Fobia Social

20. Para quem quiser saber mais

Sendo um associado, voc...

star sempre a par de novas ideias em termos de estratgias para manejar

pacientes refratrios s intervenes padro;

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