CRITERIOS DIAGNSTICOS, DE INCLUSIN Y EXCLUSIN EN EL TRANSPLANTE RENAL.

El paciente con insuficiencia renal crnica terminal presenta una TFG menor a 15 ml/min/1.73m2, en estos pacientes se encuentra indicado dar terapia sustitutiva ya sea con hemodilisis, dilisis peritoneal, dilisis o transplante renal. Esta indicacin es mayor si se encuentran datos de sndrome urmico, los ms frecuentes son digestivos (nuseas, vmitos, inapetencia), neurolgicos (apata, falta de concentracin), calambres, prurito, piernas inquietas y sntomas generales, como astenia progresiva, fatiga y malestar generalizado. En estos pacientes se debe evitar que lleguen a un aclaramiento menor o igual a 10 ml/min/1.73m2, para mantener y/o mejorar el grado de nutricin y la morbi-mortalidad que rodea al inicio del tratamiento sustitutivo; el apoyo social, psicolgico y la informacin a la familia son factores que ayudan al paciente a sobrellevar el tratamiento. Criterios de inclusin En el momento actual, los criterios de distribucin de riones tienen que ser totalmente objetivos, exclusivamente mdicos, de carcter pblico,verificables y revisables. Desde un punto de vista actual, los criterios generales sobre los que debera pivotar la distribucin de rganos para trasplante renal incluirin: urgencia, beneficio teraputico, caractersticas mdicas del receptor y tiempo de espera . En general, todo paciente con insuficiencia renal terminal que no presente otras complicaciones o patologas graves asociadas que condicionen su supervivencia a corto plazo, y tenga juicio suficiente para entender y asumir la teraputica, sera subsidiario de recibir un trasplante. Contraindicaciones absolutas del trasplante renal. Expectativa de vida menor de dos aos Antecedentes recientes de neoplasia Infeccin activa Patologa psiquitrica grave Drogodependientes. Contraindicaciones relativas Edad: Por debajo de un ao o de 10 kilos de peso, el porcentaje de fallos es muy alto, fundamentalmente, por problemas tcnicos, por lo que es aconsejable esperar a que alcancen dicho peso antes del trasplante. Con el trasplante en pacientes de edad avanzada se obtienen supervivencias del injerto similares a las de edades ms jvenes, aunque presentan una mayor mortalidad, por complicaciones cardiovasculares o infecciones, sugiriendo que estas personas tienen menos rechazos o son de menor gravedad por una respuesta inmunitaria atenuada. Enfermedad cardiovascular: Los pacientes asintomticos que tengan historia de enfermedad coronara previa y/o varios factores de riesgo cardiovascular, como diabetes, historia familiar de enfermedad coronaria prematura, tabaquismo, hipertensin e hiperlipidemia y mayores de 65 aos, deben ser sometidos a pruebas no agresivas y a una valoracin por parte del cardilogo para establecer el riesgo cardiovascular postrasplante. Y someterse a pruebas bianuales Cuando se objetiven lesiones coronarias graves de uno o ms vasos, los pacientes deben someterse a tcnicas de revascularizacin miocrdica, antes del trasplante.

Cncer: La teraputica inmunosupresora favorece el desarrollo de cnceres de novo o puede acelerar el crecimiento de clulas cancerosas preexistentes y desconocidas en el momento del trasplante. Los pacientes que tienen ms probabilidad de desarrollar un cncer deben ser estudiados antes del trasplante para descartar la presencia de tumores ocultos y deben estar dos a cinco aos sin recidiva. Infecciones: La presencia de una infeccin activa, de duracin previsiblemente limitada y tratable, contraindica el trasplante renal hasta que no se resuelva. Los pacientes sometidos a dilisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) pueden tener peritonitis y es recomendable que transcurran al menos cuatro semanas desde el ltimo episodio antes de realizarse el trasplante. Los pacientes con serologa positiva frente al virus de inmunodeficiencia adquirida humana (VIH) pueden ver acelerado el curso de su proceso por la medicacin inmunosupresora del trasplante y es preferible tratarlos, en el momento actual, con dilisis y desaconsejar el trasplante. En caso de historia previa o evidencia radiolgica de lesiones residuales de tuberculosis, est indicada la quimioprofilaxis con isoniacida en el momento del trasplante. Enfermedad gastrointestinal: Los pacientes con una enfermedad ulcerosa activa no deben ser trasplantados hasta que el brote est controlado y se confirme endoscpicamente la cicatrizacin de la lcera. Todo paciente con antecedentes de gastritis o ulcus debe recibir medicacin protectora gstrica en el postoperatorio del trasplante. Enfermedad heptica: Los pacientes en dilisis tienen con frecuencia alteraciones enzimticas, alrededor de un 20% presentan anticuerpos frente al virus de la hepatitis (VHC+) y de un 3% presentan HBsAg. El pronstico del trasplante en los pacientes con anticuerpos frente a VHC+ es mejor que el de los pacientes con HbsAg+. Enfermedades metablicas- Diabetes mellitus: Los peores resultados de los diabticos trasplantados se deben a que tienen mayor mortalidad por problemas cardiovasculares e infecciones. Los pacientes diabticos de alto riesgo deben tambin ser evaluados para descartar lesiones ateromatosas, tanto en las arterias carotdeas como en las ilacas. Si un diabtico rene los criterios necesarios para ser trasplantado es aconsejable realizar el trasplante lo antes posible tras su entrada en dilisis o inclusive en la fase terminal de la IRC, sin haber comenzado tratamiento sustitutivo. En jvenes con diabetes tipo I, que son candidatos para un trasplante renal, se debe considerar la posibilidad de realizar un trasplante combinado de rin y pncreas. Criterios de seleccin Urgencia clnica: La mayora de los equipos suelen matizar la oportunidad clnica del trasplante, estableciendo una diferencia entre el trasplante con urgencia y el trasplante electivo, que tiene por objeto dar prioridad a los pacientes que tienen determinadas circunstancias clnicas, como una osteodistrofia renal o neuropata grave, sociales, como la lejana del Centro de Hemodilisis o bien porque llevan muchos aos en la lista de espera. La denominada urgencia cero o urgencia vital es excepcional en el trasplante renal, a diferencia de lo sucede con el trasplante cardaco o heptico. En esta urgencia se incluyen los pacientes que no tienen otra posibilidad teraputica aparte del trasplante renal e implica la realizacin de un trasplante lo antes posible, exigindose nicamente compatibilidad ABO y prueba cruzada negativa.

Probabilidad de xito del trasplante Identidad o compatibilidad del grupo sanguneo ABO: El trasplante renal debe respetar la compatibilidad de los grupos sanguneos principales ABO. La incompatibilidad Rh no tiene trascendencia en el trasplante, aun en presencia de sensibilizacin. Prueba cruzada: Una prueba cruzada positiva por anticuerpos IgG contra linfocitos T del donante contraindica totalmente el trasplante. Histocompatibilidad HLA: La compatibilidad o incompatibilidad HLA indica el nmero de antgenos que comparten o en que difieren, respectivamente, el donante y el receptor Compatibilidad en el tamao: Algunos autores sostienen la idea de que en la prdida de funcin de los trasplantes de cadver a largo plazo, que con frecuencia se ha atribuido al rechazo crnico, probablemente contribuyen factores no inmunolgicos y uno de estos factores puede ser el trasplantar una masa nefrnica inadecuada para las necesidades del receptor. La reduccin de la masa nefrnica puede dar origen a una hiperfiltracin de la masa renal residual, con progresiva destruccin de los glomrulos, dando lugar a la aparicin de glomeruloesclerosis. El defensor principal de esta teora es Brenner, que sugiere que se debe hacer una equiparacin de tamao entre el donante y el receptor.

UNIVERSIDAD JUREZ DEL ESTADO DE DURANGO FACULTAD DE MEDICINA CAMPUS GMEZ PALACIO

NEFROLOGA CLICA. DRA. PADILLA

CASTAEDA HURTADO, DAVID FRANCISCO CARREN, ELAS V. FERNNDEZ GMEZ, ADRIN A. LEE TALAMANTES, BRBARA TOBAS ESTRADA, PAULINA TOVAR REY, TANIA E.