Flora Intestinal, Probiticos, Prebiticos, Simbiticos y Alimentos Novedosos

A. S. Pea *

Tendencias

El reto consiste en aplicar los nuevos conocimientos en el campo de la flora intestinal y del desarrollo de simbiticos para mejorar el tratamiento de la alergia, la atopia y las enteropatas inflamatorias, y posiblemente prevenirlas.
Introduccin
as observaciones realizadas en modelos animales de experimentacin y en seres humanos indican que la flora intestinal supone una gran cantidad de microorganismos comensales que han evolucionado en armona con su husped y mejorado la salud de este ltimo. Estas bacterias intervienen en el desarrollo normal del sistema inmunitario y en la regulacin de la respuesta a los patgenos, y son esenciales para el establecimiento y el mantenimiento de la tolerancia inmunitaria de la mucosa. La flora intestinal participa en varios procesos fisiolgicos, como la digestin y la motilidad adems de en funciones metablicas del organismo tales como la produccin de vitaminas. Tambin aporta a los colonocitos sustratos como el butirato. El cido butrico y el butirato presentes en la luz del colon tras la digestin de, por ejemplo, alimentos ricos en fibra, regulan la diferenciacin de las clulas mucosas del intestino grueso e inducen la apoptosis, que es importante para controlar la inflamacin y evitar la aparicin del cncer.
*Inmmunogentica. Departamento de Patologa. Centro Mdico Universitario VU. Amsterdam, Pases Bajos

La importancia de la ubicua flora intestinal en la prevencin de enfermedades

Revisaremos las evidencias disponibles que demuestran que la flora intestinal protege al hombre de enfermedades como el asma, la alergia y las enteropatas inflamatorias crnicas, as como los mecanismos moleculares que se conocen. Ahora es posible realizar estudios cientficos sobre este tema gracias a las nuevas tecnologas que permiten estudiar las muestras fecales humanas mediante protocolos de PCR que no precisan cultivos. Hoy tambin podemos detectar e identificar las bacterias predominantes mediante cebadores especficos de grupo dirigidos al ARNr de 16S y polimorfismos de la longitud del fragmento de restriccin terminal. Esta tecnologa permite estudiar la composicin y la dinmica de la microflora intestinal sin necesidad de recurrir al cultivo de las heces que habitualmente tardan demasiado tiempo en conocerse los resultados. Estos nuevos adelantos tecnolgicos van acompaados de avances en el conocimiento de las bases de la simbiosis husped-microorganismo

y de la interaccin de la microflora intestinal con la inmunidad innata y adquirida o adaptada.

Las bases moleculares de la simbiosis husped-microorganismo

Uno de los avances clave que estimularn aun ms las investigaciones y que contribuirn a resolver el dilema de si usar las cepas de bacterias aisladas o las mezclas de distintas cepas en la regulacin de la inflamacin intestinal, los simbiticos, los pptidos antimicrobianos catinicos o los polisacridos capsulares zwitterinicos (PSZ), es el mayor conocimiento de las bases moleculares de la simbiosis husped-microorganismo. Las recientes investigaciones sobre una de las molculas arquetpicas de las bacterias comensales que median en el desarrollo del sistema inmunitario del husped, indican que los PSZ son capaces de modular el complejo ecosistema del tubo digestivo. Bajo esta perspectiva, dicho conocimiento nos ayuda ahora a comprender viejas observaciones que, no obstante, siguen siendo relevantes hoy en da. Strachan, de laSchool of Hygiene and

info@mundoalimentario.com

Noviembre/Diciembre 2012

Mundo Alimentario

Foto: Futurity

Tropical Medicinede Londres propuso en 1989 que cambios en la flora bacteriana seran los responsables de la mayor incidencia de trastornos inmunitarios tales como la alergia y la atopia. Actualmente lo llamamos la hiptesis higinica, aunque an se desconoce si la ausencia de bacterias comensales como los lactobacilos y/o las bifidobacterias predispone o no al individuo a padecer la enfermedad inflamatoria intestinal. Por ejemplo, existen pruebas de que elLactobacillus plantaruminduce la sntesis y secrecin de la citocina antiinflamatoria IL-10 en los macrfagos y las clulas T que provienen del colon inflamado.
La flora endgena intestinal es capaz de sintetizar PSZ. Estas molculas bacterianas emplean el sistema de presentacin del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) II para activar las clulas T mediante su reconocimiento por las protenas receptoras alfa/beta de dichas clulas T. Las observaciones decisivas que aportaron pruebas de la importancia biolgica que tiene la activacin de las clulas T por estos polmeros zwitterinicos no se realizaron hace mucho. Clulas T CD4+ humanas estimuladas con estas molculas in vitro y transferidas a ratas in vivo confirieron proteccin frente a los abscesos intra abdominales inducidos con un estmulo bacteriano viable.

Tendencias

y los receptores intracelulares NOD/ CARD, estn aportando nuevos datos con que comprender las relaciones existentes entre las bacterias intestinales y el husped, y entre las bacterias intestinales y la enfermedad clnica.

Inmunidad adquirida, el componente celular T

En circunstancias normales, la respuesta inmunitaria intestinal a las bacterias residentes se ver limitada por una respuesta inmunitaria supresora (la llamada respuesta TH2) con predominio de IgA e IL-10. Hallazgos recientes han revelado que determinadas clulas T reguladoras, como las Th3, que producen factor transformador del crecimiento(TGF- ), y las clulas Tr1, que producen IL-10, regulan la respuesta inflamatoria de la mucosa. El dficit de citocinas o tipos celulares conduce a inflamacin de la mucosa a causa de la respuesta anormal a la flora endgena intestinal. Se ha observado que los lactobacilos previenen la aparicin de colitis espontnea en los ratones con dficit de interleucina 10 y que la aportacin continuada de Lactobacillusplantarumatena la inflamacin en este modelo.

Protenas relacionada con Toll

Las protenas relacionadas con Toll, de las que se han identificado unas 12 hasta la fecha, aparecen muy conservadas a lo largo de la evolucin. Los TLR se expresan tanto en los enterocitos como en las clulas inmunitarias. Reconocen determinados componentes microbianos a travs de los dominios de repeticiones ricas en leucina (LRR), como determinantes de superficie, el lipopolisacrido (LPS) de las bacterias gram negativas (TLR2 y TLR4) y las secuencias CpG no metiladas del ADN (TLR9). Su activacin induce la produccin de citocinas de tipo T cooperador 1 (Th1) a travs de un proceso dependiente de la activacin del NFB. El LPS y la fraccin lipdica A del LPS son reconocidos por el TLR4. En el ser humano, la mutacin D299G, que afecta al dominio LRR del TLR4, se asocia a una respuesta menos aguda al LPS inhalado. La mayor expresin de este receptor en las clulas epiteliales de los pacientes con enteropatas inflamatorias se ha relacionado con los cambios en la flora intestinal.

Enfermedades de barrera
La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son procesos inflamatorios crnicos de tipo autoinmunitario que afectan al tracto gastrointestinal. A menudo se afectan otros rganos, como los ojos, la piel y las articulaciones. La enfermedad inflamatoria del intestino (EII) puede acompaarse de otras enfermedades de origen autoinmunitario. Avances recientes en la gentica y los mecanismos moleculares de las protenas que codifican estos genes han dado lugar a un nuevo panorama en el conocimiento de estas enfermedades complejas. La activacin de genes especficos que afectan a la presentacin de antgenos y el manejo de las clulas por la inmunidad innata pueden generar autoinmunidad, con la consiguiente activacin del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) y de las mltiples citocinas que estn implicadas en la regulacin de la inmunidad adquirida.

Familia de protenas NOD-LRR

Otros productos de la flora bacteriana intestinal, como el peptidoglicano de las bacterias gram positivas, son capaces de estimular unos receptores especficos, la familia de protenas NOD. Se trata de receptores citoplasmticos que tambin se caracterizan por la presencia de LRR. Los receptores NOD1 y NOD2 son capaces de estimular el factor de transcripcin NFB. La presencia de regiones activadoras de caspasa en las protenas NOD indica su importancia en la apoptosis.

Inmunidad innata
Los avances realizados sobre la inmunidad innata y su relacin con la inmunidad adquirida estn permitiendo conocer mejor los mecanismos que controlan la inflamacin en el tubo digestivo. Su identificacin y tipificacin funcional, incluido el descubrimiento de mutantes que bloquean totalmente la transduccin de seal del NFB, como los receptores extracelulares parecidos a Toll (TLR)

Mundo Alimentario

Noviembre/Diciembre 2012

info@mundoalimentario.com

La mejor forma de clasificar esta constelacin de enfermedades es como enfermedades de barrera, probablemente debidas a la falta de adaptacin del sistema inmunitario innato al medio y a la occidentalizacin de la civilizacin. Estas enfermedades afectan a 1-5 de cada 1.000 individuos y suponen una gran carga para los sistemas nacionales de salud de muchos pases de continentes distintos. A escala mundial, uno de los grandes retos sera generar intervenciones que evitaran la aparicin de estas enfermedades en Asia, Amrica Latina y frica.

Inmunidad innata y Enfermedad de Crohn Las protenas NOD

Los estudios han demostrado que el gen que codifica NOD2, el genCARD15,

es el primer gen implicado en la susceptibilidad a la enfermedad de Crohn. La NOD2 se expresa tambin en las clulas del epitelio intestinal y las de Paneth. Las mutaciones del gen CARD15 pueden ser un componente clave de las respuestas innatas anormales de la mucosa a las bacterias de la luz intestinal. Por tanto, el fallo de esta interaccin podra contribuir al desarrollo de la enfermedad de Crohn. Aunque estas mutaciones dependen de la ecologa microbiolgica de una poblacin y, por tanto, su frecuencia vara en las distintas poblaciones. Esto probablemente explique que en las poblaciones asiticas y africanas no se hayan encontrado diferencias significativas en cuanto a portadores de las mutaciones deCARD15entre los pacientes con enfermedad de Crohn y los controles.

Defensinas alfa y beta

NOD1 y NOD2 parecen tener actividad bactericida al modular la produccin epitelial de defensinas, lo que explica la reducida expresin de defensinas alfa en el leon de los pacientes con enfermedad de Crohn. Las defensinas beta humanas (HBD-2) estn disminuidas en el colon de pacientes con enfermedad de Crohn. El aumento de las HBD-2 en la colitis ulcerosa puede mejorar con el uso de simbiticos y deE. coli Nissle, que se ha visto que mantiene la remisin de la colitis ulcerosa e induce la expresin de HBD-2. El nmero de copias de ADN del complejo del gen de la defensina beta en el cromosoma 8p23.1 es muy polimorfo en la poblacin sana, y hallazgos

info@mundoalimentario.com

Noviembre/Diciembre 2012

Mundo Alimentario

Tendencias

recientes indican que un nmero menor de copias del gen HBD-2 en el locus de la defensina beta predispone a la colitis de Crohn, lo ms probable es que a travs de una menor expresin de defensina beta. En consecuencia, las localizaciones regionales de la EC, la afectacin ileal o clica, pueden vincularse a defectos diferentes en la expresin de defensinas.

prebiticos tambin podran ayudar a prevenir las enfermedades inflamatorias del intestino. Parece que la justificacin del uso de los simbiticos, es decir, de los productos resultantes de la combinacin de probiticos y prebiticos, se basa en observaciones que muestran que la mejora de la supervivencia de las bacterias probiticas durante el trnsito por el tracto digestivo superior. La implantacin ms eficiente en el colon y el efecto estimulante del crecimiento de los probiticos y la flora bacteriana intestinal contribuyen a mantener la homeostasis intestinal y la salud del organismo. Los japoneses introdujeron el trmino alimentos funcionales, y en Europa se est usando el de alimentos nuevos o novedosos. Indica que ciertos componentes podran contribuir a reducir la presin arterial o los niveles de colesterol mediante el uso de fitoesteroles. Sin embargo, no existen datos referentes al uso de estos nutrientes en el tratamiento de la EII.

crnica indican que los probiticos, los prebiticos y/o los simbiticos resultarn tiles en el tratamiento de estos trastornos. El uso de la cepaShirotade Lactobacillus caseiha llevado a mejorar la enteropata inflamatoria crnica del ratn y se asocia a una regulacin a la baja de la produccin de IL-6 e IFN-gamma en la lmina propia de las muestras colnicas. Una mezcla de varias cepas probiticas ha mostrado que ejerce efectos beneficiosos en el tratamiento de la colitis ulcerosa leve, en el tratamiento de la reservoritis y el mantenimiento de la remisin. Los estudios de pacientes con reservoritis en remisin mediante PCR en tiempo real han mostrado que el VSL#3 aumenta el nmero total de clulas bacterianas (p = 0,002) y modifica el espectro de bacterias en favor de las especies anaerbicas. Las bibliotecas de clones especficos de LactobacilliyBifidobacteria mostraron que la riqueza y el espectro de estas bacterias se alteraban con el tratamiento probitico. Restablecer la integridad de una mucosa intestinal mediante una flora intestinal protectora podra ser por tanto uno de los posibles mecanismos que dan lugar a los efectos beneficiosos de las bacterias probiticas en las enfermedades de la barrera intestinal del tubo digestivo inferior.

Probiticos, prebiticos, simbiticos, alimentos nuevos o novedosos

Los probiticos afectan de manera beneficiosa al husped al mejorar las propiedades de la microflora nativa. Los probiticos tambin son importantes para la maduracin de la inmunidad humoral en la primera infancia. Son tiles para tratar y prevenir la diarrea infecciosa aguda de lactantes y nios; esto se ha observado en ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo. El uso profilctico de la administracin oral deLactobacillus GGredujo significativamente el riesgo de diarrea nosocomial en los lactantes, especialmente el de la gastroenteritis nosocomial por rotavirus. Una revisin sistemtica de Cochrane en 2004 concluy que los probiticos parecen ser tiles como adyuvantes de la rehidratacin para tratar la diarrea infecciosa aguda de adultos y nios. Se necesitan ms investigaciones para documentar el uso de pautas especficas de probiticos en grupos de pacientes concretos. Recientemente se ha observado que elSaccharomyces boulardii es beneficioso en la diarrea asociada a antibiticos. Los prebiticos, como los fructanos de tipo inulnico, se ha visto que mejoran las funciones metablicas de la flora comensal. Datos clnicos y experimentales indican que mejoran la barrera mucosa digestiva y modulan las funciones trficas de la flora. Los

Justificacin del uso de probiticos en la enfermedad inflamatoria intestinal

A pesar de los efectos teraputicos y profilcticos de los probiticos, estos siguen sin formar parte del tratamiento habitual de las enfermedades inflamatorias del intestino o de los trastornos de la motilidad del tubo digestivo. En la colitis ulcerosa, la inflamacin queda limitada a la mucosa y la submucosa del colon; el sntoma de presentacin ms frecuente es la diarrea sanguinolenta. En la enfermedad de Crohn, la inflamacin puede afectar a la pared intestinal y cualquier parte del tubo digestivo. Es caracterstico que las zonas de inflamacin estn en continuidad con zonas de mucosa normal. Los avances en la patogenia de la inflamacin intestinal tanto aguda como

Efectos beneficiosos en otras indicaciones

La seguridad y la eficacia de VSL#3 en pacientes con EII quiescente que haban presentado artralgia durante ms de dos semanas se estudi recientemente en un ensayo abierto. Segn estas observaciones clnicas preliminares, proponemos la hiptesis de que los probiticos podran ser tiles en el tratamiento de las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad

Mundo Alimentario

Noviembre/Diciembre 2012

info@mundoalimentario.com

inflamatoria intestinal como la artralgia en los pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Sin embargo, se necesitan estudios aleatorizados y controlados que confirmen estos efectos. Hoy disponemos de resultados prometedores de los probiticos en el tratamiento del sndrome del intestino irritable.

El reto para el futuro

El reto para los expertos que trabajan en el uso mdico de los alimentos funcionales y en el campo de los probiticos, prebiticos, simbiticos y alimentos nuevos consiste en aplicar los nuevos conocimientos que generan los cientficos bsicos en el campo de la flora intestinal y del desarrollo de simbiticos para mejorar el tratamiento de la alergia, la atopia y las enteropatas inflamatorias, y posiblemente prevenirlas. Todos podemos estar de acuerdo con la declaracin realizada por Bohm y Kruis: La investigacin probitica, en la interseccin de la gastroenterologa con la inmunologa y la microbiologa, es muy dinmica en los campos tanto bsico como clnico. Seguir conociendo los complejos mecanismos moleculares que conducen a la eficacia de los probiticos estimular tambin el desarrollo de formulaciones probiticas de mayor xito. Pocas de las indicaciones que manejan los gastroenterlogos prcticos estn basadas en pruebas. El desarrollo de una nueva tecnologa para valorar el efecto que las distintas cepas de probiticos ejercen, solas o combinadas, sobre la modificacin de la flora intestinal, y el papel que estos cambios desempean en el control de la inflamacin intestinal, permite predecir que los probiticos intervendrn un da de forma definitiva en el tratamiento de las enfermedades gastrointestinales.

Efectos beneficiosos de los simbiticos

An no son muchos los estudios que han examinado los efectos de los simbiticos sobre el sistema inmunitario de la mucosa intestinal. Estudios recientes indican que los probiticos podran inhibir la activacin del NFkB en los linfocitos aislados de la lmina propia de las muestras de biopsia intestinal y regular a la baja la secrecin de citocinas inflamatorias en los tejidos inflamados de los pacientes con colitis ulcerosa. Las observaciones recientes sobre el uso de simbiticos en la colitis ulcerosa son estimulantes. Un ensayo aleatorizado y controlado con placebo, realizado en Japn sobre 20 pacientes con colitis ulcerosa utilizando 100 ml/ da de suplemento de leche fermentada con bifidobacterias o de placebo durante 12 semanas, mostr que el ndice de actividad clnica, endoscpica e histolgica era significativamente menor en el grupo que recibi leche fermentada por bifidobacterias que en el grupo del placebo despus del tratamiento. Los aumentos de las concentraciones fecales de butirato, propionato y cidos grasos de cadena corta fueron significativos en el grupo tratado con leche fermentada por bifidobacterias, pero no en el grupo del placebo. Una ventaja adicional que supone el uso de los simbiticos es su falta

de patogenicidad incluso en pacientes inmunocomprometidos y su seguridad en nios y adultos. Aunque las cepas usadas para los probiticos se eligen a partir de la flora comensal de los seres humanos y no presentan ninguna resistencia intrnseca a los antibiticos, se debe mantener una vigilancia que detecte los posibles casos raros de infeccin por probiticos debe mantenerse. En este caso, deben enviarse los aislados a los centros de referencia para su caracterizacin molecular y confirmacin.

Fuente: Pea, A. S.. Flora intestinal, probiticos, prebiticos, simbiticos y alimentos novedosos.Rev. esp. enferm. dig., Madrid, v. 99, n. 11, nov. 2007.

info@mundoalimentario.com

Noviembre/Diciembre 2012

Mundo Alimentario