COMPLEJO HOSPITALARIO SAN JOS CRITERIOS DE INGRESO Y EGRESO UNIDAD DE PACIENTE CRITICO

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CRITERIOS DE INGRESO Y EGRESO UNIDAD DE PACIENTE CRTICO

Responsable Elaboracin Nombre Dr. Sergio Pacheco Mndez Cargo Firma Medico Jefe Unidad de Paciente Critico

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INDICE

1. PROPOSITO 2. ALCANCE 3. DEFINICIONES 4. RESPONSABILIDAD 5. DOCUMENTOS Y REGISTROS 6. CONTENIDO Y DESARROLLO 7. DOCUMENTOS DE REFERENCIA 8. CARACTER

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1. OBJETIVO PRINCIPAL Proporcionar los lineamientos necesarios para priorizar a aquellos pacientes que cumplen con las caractersticas de paciente crtico y cuyo ndice de recuperabilidad se beneficie de la terapia intensiva. 2. ALCANCE Mdicos residentes de la UPC, mdicos del Complejo Hospitalario San Jos. 3. DEFINICIONES Atencin progresiva del paciente: Consiste en la organizacin de los servicios clinicos 4. RESPONSABILIDAD Medico jefe de UPC, Residente de turno. 5.- DOCUMENTOS Y REGISTROS Ficha clnica 6. CRITERIOS PARA LA ADMISION Y TRASLADO DE PACIENTES UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Niveles de Recomendaciones INTENSIVOS para la UNIDAD DE CUIDADOS

La UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS funciona como un lugar de monitorizacin y cuidado de pacientes con inestabilidad fisiolgica potencialmente severa y que requieren de apoyo vital tcnico y / o artificial. El nivel de complejidad en una UCI es mayor que el disponible en sala o en la Unidad de Cuidado Intermedios.

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Sistema de Puntaje Nivel 1: Justificable de manera convincente, en base a la sola evidencia cientfica. Nivel 2: Justificable de manera razonable en base a evidencia cientfica y con fuerte apoyo en la opinin de un experto en cuidados crticos. Nivel 3: Falta evidencia cientfica suficiente pero cuenta con fuerte apoyo de datos disponibles y la opinin de un experto en cuidados crticos. 1.- (Nivel 3) La UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS debe designar mdicos y enfermeras residentes, que sern responsables de asegurar el apropiado Triagge de pacientes, a travs del cumplimiento de los criterios de ingreso y alta. Este Triagge debe considerar las necesidades tanto del paciente como de la institucin. 2. (Nivel 3) Los mdicos y enfermeras residentes deben determinar los lmites de los cuidados mdicos y de enfermera, la ventilacin mecnica y tipos de medicacin intravenosa. 3. (Nivel 3) Comit de la UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Debe existir un comit multidisciplinario, involucrado en el desarrollo y la implementacin de los criterios de ingreso y alta. 4. (Nivel 2) Un equipo multidisciplinario de orientacin intensivista mejora los resultados en pacientes crticos, en trminos de mortalidad, perodo de estada y utilizacin de recursos. 5. (Nivel 2) La entrega de cuidados intensivos mejora el resultado en pacientes crticos.

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I. CRITERIOS DE INGRESO POR MODELOS DE PRIORIZACIN Modelo de Priorizacin Este sistema define a aquellos pacientes que obtendrn beneficios de una UCI (Prioridad 1) hasta aquellos que no obtendrn beneficio alguno (Prioridad 4) . Prioridad 1: Pacientes graves, inestables y que necesitan de tratamiento y monitorizacin intensiva que no pueden ser entregadas fuera de la UCI. Generalmente, estos tratamientos incluyen apoyo ventilatorio, infusiones continuas de drogas vasoactivas, etc. A los pacientes de Prioridad 1 usualmente no se les ha fijado lmites a la extensin de la terapia que recibirn. Incluye pacientes postoperados o con falla respiratoria aguda que requieren apoyo de ventilacin mecnica, o bien pacientes en shock o hemodinmicamente inestables, que reciben monitorizacin invasiva y / o drogas vasoactivas. Prioridad 2: Pacientes que requieren monitorizacin invasiva e intensiva y podran requerir potencialmente intervencin inmediata. En general, no existen lmites teraputicos estipulados para estos pacientes. Incluye pacientes bajo condiciones patolgicas crticas asociadas, que desarrollan enfermedad severa aguda, ya sea mdica o quirrgica. Prioridad 3: Pacientes inestables que se encuentran en estado crtico pero han reducido su posibilidad de recuperacin debido a una enfermedad subyacente o por la naturaleza de su enfermedad aguda. Los pacientes de prioridad 3 pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda pero se debe fijar limites a los esfuerzos teraputicos, tales como la intubacin o resucitacin cardiopulmonar. Incluye pacientes con metstasis maligna complicada por infeccin, taponamiento cardaco u obstruccin de la va area. Prioridad 4: Pacientes que no son apropiados para su ingreso en una UCI. El ingreso de estos pacientes se debe realizar sobre una base de criterio individual, bajo condiciones inusuales y por la decisin del Mdico Jefe de la UCI.

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Estos pacientes se pueden ubicar bajo las siguientes categoras: A. Poco o eventual beneficio de los cuidados en la UCI Incluye pacientes: sometidos a ciruga vascular perifrica, cetoacidosis diabtica falla cardiaca con estabilidad hemodinmica sobredosis de drogas con sin compromiso de conciencia, etc.

B. Pacientes con enfermedad terminal que enfrentan una muerte inminente. Incluye pacientes con: dao cerebral severo irreversible. - falla multiorgnica irreversible, cncer con metstasis que no responde a quimioterapia y /o radioterapia (excepto pacientes se encuentren bajo un protocolo de tratamiento especfico), - pacientes con capacidad de decisin que rechacen los cuidados o la monitorizacin invasiva y que slo reciban cuidados paliativos, - pacientes en muerte cerebral y que no clasifican como donantes de rganos, pacientes en estado vegetativo persistente, etc. Modelo de Diagnstico Este modelo utiliza condiciones o enfermedades especficas, para determinacin del correcto ingreso a la UCI. la

B. Sistema Pulmonar Falla respiratoria aguda que requiera apoyo ventilatorio invasivo. Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinmica Pacientes en una unidad de tratamiento intermedio que presenten deterioro respiratorio y que requieran apoyo ventilatorio invasivo. Hemoptisis masiva.

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C. Desrdenes Neurolgicos Accidente vascular enceflico agudo con estado mental alterado (previo scanner y resolucin quirrgica si corresponde) Coma metablico, txico o anorxico Hemorragia intracraneala con potencial herniacin. Hemorragia subaracnoidea aguda. Meningitis con estado mental alterado o compromiso respiratorio. Enfermedades del sistema nervioso central y perifrico o enfermedades neuromusculares con deterioro neurolgico y de la funcin pulmonar. Status epilptico. Pacientes con muerte cerebral o potencial muerte cerebral que estn siendo manejados agresivamente (apoyo ventilatorio y / o hemodinmico), mientras se determina su condicin de donante de rganos. Pacientes con heridas severas en la cabeza. (TEC complicado)

D. Ingestin o Sobredosis de Drogas Ingestin de drogas con inestabilidad hemodinmica. Ingestin de drogas con alteracin significativa del estado mental y que requiera proteccin adecuada de las vas areas. - Convulsiones subsecuentes a una ingestin de drogas. - Arritmias con riesgo de muerte, subsecuentes a una ingestin de drogas E. Insuficiencia renal Insuficiencia Renal Aguda complicada metablicamente que requiera de depuracin extrarenal. Insuficiencia renal crnica con patologa asociada y que requiera de dilisis intrahospitalaria.

F. Desrdenes Gastrointestinales Hemorragia digestiva con amenaza vital, incluyendo hipotensin, angina. Falla heptica fulminante (para protocolo de transplante heptico) Pancreatitis severa. Perforacin esofgica con o sin mediastinitis.
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Megacolon txico Trombosis mesentrica

G. Endocrino Cetoacidosis complicada por inestabilidad hemodinmica, estado mental alterado, insuficiencia respiratoria o acidosis severa. Tormenta tirodea o coma mixedematoso con inestabilidad hemodinmica Estado hiperosmolar en coma y / o con inestabilidad hemodinmica. Otros problemas endocrinos tales como crisis adrenrgica con inestabilidad hemodinmica. Hipercalcemia con estado mental alterado y que requiera monitorizacin hemodinmica Hipo o hipernatremia con convulsiones, estado mental alterado. Hipo o hipermagnesemia con compromiso hemodinmico o arritmias. Hipo o hipercalemia con arritmias o debilidad muscular. Hipofosfatemia con debilidad muscular.

H. Quirrgico Pacientes postoperados que requieran monitorizacin hemodinmica, apoyo ventilatorio o cuidados especializados de enfermera. 1. Sepsis hemodinmica. de etiologa no quirrgica con inestabilidad

I.Otros

Modelo de Parmetros Objetivos Los criterios objetivos contribuyen a la justificacin de las normas de admisin y traslado de pacientes en un Servicio de Medicina Intensiva. Considerarlos en conjunto con el sistema de evaluacin general, refuerzan la aplicacin del Triagge.

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EN FORMA AISLADA NO CONSTITUYEN UNA INDICACION Signos Vitales Pulso < 40 o > 150 latidos/minuto Presin arterial sistlica < 80 mm Hg o 20 mm Hg por debajo de la presin usual del paciente Presin arterial media < 60 mm Hg Presin arterial diastlica > 120 mm Hg Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones/minuto

Valores de Laboratorio. Sodio srico < 110 mEq / L o > 170 mEq / L Potasio srico < 2.0 mEq / L o > 7.0 mEq / L PaO2 < 50 mm Hg pH < 7.1 o > 7.7 Glucosa srica < 40 50 mg / dl o > 600 mg / dl Calcio srico > 15 mg / dl Nivel txico de droga u otra sustancia qumica en un paciente con compromiso hemodinmico o neurolgico. Nitrgeno ureico > de 60 mg / dl

Radiografa / Ultrasonografa / Tomografa Hemorragia vascular cerebral, hemorragia por contusin o subaracnodea con estado mental alterado o signos neurolgicos focales. Rotura de vscera hueca, vejiga, hgado, vrices esofgicas o tero, con inestabilidad hemodinmica. Aneurisma artico disecado

Hallazgos Fsicos (cuadro agudo) Anisocoria en un paciente inconsciente Extensin de quemaduras > 10% de la superficie corporal Oliguria establecida y/o anuria (excluye causa prerenal) Obstruccin de la va area Coma
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- Convulsiones continuas Cianosis Taponamiento cardaco

1. II. CRITERIOS DE ALTA El estado de los pacientes ingresados en una UCI debe ser evaluado continuamente, a fin de identificar a aquellos que podran prescindir de tratamiento y cuidados intensivos. 1.-Cuanto el estado fisiolgico de un paciente se ha estabilizado y ya no son necesarios la monitorizacin y cuidados de la UCI. 2.-Cuando el estado fisiolgico de un paciente se ha deteriorado y ya no se planifican ms intervenciones activas, es aconsejable su alta y traslado a un nivel de cuidados menores. Los criterios de alta desde la Unidad de Cuidados Intensivos deben ser similares a los criterios de ingreso al nivel de tratamiento intermedio. Sin embargo, no todos los pacientes requieren de tratamiento intermedio en forma posterior a su egreso de una UCI. PRIORIZACION (Triagge) Bajo condiciones ideales, los pacientes deben ser ingresados o dados de alta estrictamente sobre la base de su potencial beneficio de los cuidados de la UCI. Desafortunadamente, en muchos casos el nmero de potenciales pacientes para la UCI excede nuestras camas disponibles. Por tanto, es necesario un mtodo de priorizacin de pacientes. El Triagge inicial de pacientes puede seguir los lineamientos entregados en el modelo de priorizacin para ingresos. En un ambiente en donde los ingresos a la UCI son revisados rigurosamente segn los beneficios a obtener y donde el alta es continua y constante, se minimiza la necesidad de Triagge. En aquellas situaciones en las que no se disponga de camas en la UPC, el Mdico Jefe de sta, en conjunto con los Residentes de turno, asumir la
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responsabilidad de decidir el ingreso y alta de pacientes desde y hacia esta unidad. En ausencia del Mdico Jefe, la decisin ser en conjunto con el Mdico Jefe de turno de la Unidad de Emergencia.

Ante la disyuntiva de la indicacin de Ventilacin Mecnica en algn paciente que se encuentra fuera de la UPC, debe ser el Mdico Jefe de sta, junto con los Residentes de Turno de la Unidad, quienes tomen la decisin al respecto. En ausencia del Jefe de la UPC, la decisin ser en conjunto con el Mdico anestesilogo de turno y/o el Jefe de turno de la Unidad de Emergencia. CRITERIOS PARA LA ADMISION Y TRASLADO DE PACIENTES UNIDAD DE TRATAMIENTO INTERMEDIO Sistema de Puntaje para evaluacin de las diferentes patologas Nivel 1: Justificable de forma convincente slo en base a evidencia cientfica. Nivel 2: Justificable de forma razonable en base a evidencia cientfica y con un fuerte respaldo de la opinin de un experto en cuidados crticos. Nivel 3: Falta evidencia cientfica suficiente pero est ampliamente respaldado por los datos disponibles y la opinin de un experto en cuidados crticos. 1. (Nivel 1) La unidad de tratamiento intermedio reduce costos, reduce el perodo de estada en la unidad de cuidados intensivos sin aumentar la estada en el hospital, no ejerce impacto negativo sobre el resultado del paciente y mejora la satisfaccin del paciente / la familia al otorgar un ambiente fsico ms tranquilo y calmado que en la unidad de cuidados intensivos 2. (Nivel 2) Las unidades de tratamiento intermedio sirven como lugares para la monitorizacin y cuidado de pacientes con inestabilidad fisiolgica moderada o potencialmente severa, que requieran de apoyo tcnico pero no necesariamente de soporte vital. La unidad de tratamiento
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intermedio est reservada para aquellos pacientes que requieren de menor cuidado que el cuidado tpico en cuidados intensivos, pero mayor cuidado que el disponible en sala comn. 3. (Nivel 3) La unidad de tratamiento intermedio debe contar con Mdicos y Enfermeras Residentes, quienes puedan ser responsables de asegurar un apropiado triagge de pacientes, haciendo cumplir los criterios de admisin y alta. Este triagge debe involucrar a todo el personal, desde salas generales, unidad de cuidados intensivos, unidad de recuperacin y otros, de manera que se desarrolle un sistema que cumpla con las necesidades, tanto del paciente como de la institucin, desde el punto de vista de la eficiencia y la economa. 4. (Nivel 3) Los Mdicos y Enfermeras Residentes deben determinar los lmites de los cuidados que se deben entregar en la unidad de tratamiento intermedio, sobre la base de las necesidades institucionales, la calificacin del personal y los recursos de la unidad. Esta evaluacin incluye el alcance de monitorizacin invasiva y telemetra, as como los tipos de medicacin intravenosa. 5. (Nivel 3) Cada unidad de tratamiento intermedio debe desarrollar polticas y procedimientos especficos de admisin, estndares de cuidado de pacientes y criterios de resultado para evaluacin de calidad (mejoramiento continuo de la calidad). Se debe desarrollar herramientas para monitorizar resultados y otras medidas de rendimiento. El cumplimiento de las polticas de admisin y alta debe ser monitorizado y sus desviaciones informadas a la Jefatura de la UPC, para que se tomen medidas. A continuacin, se entrega una lista de normas de admisin y alta, que incluye algunos ejemplos especficos de condiciones o enfermedades que podran calificar para tratamiento intermedio. I. Criterios de Admisin Sistema Respiratorio 1. Paciente hemodinmicamente estable, con evidencia de compromiso de intercambio gaseoso y enfermedad subyacente, con potencial deterioro de su
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funcin ventilatoria y que requiere de observacin frecuente y/o presin positiva continua va nasal u oral. 3. Paciente que requiere de monitorizacin frecuente de signos vitales o fisioterapia ventilatoria agresiva. A. Desrdenes Neurolgicos Paciente con accidente vascular establecido, que requiere evaluacin neurolgica frecuente, aspiracin de secreciones y / o cambios de posicin frecuentes. Paciente con traumatismo cerebral agudo , con una puntuacin de la escala de Coma de Glasgow > 9, pero que requiere monitorizacin frecuente de signos de deterioro neurolgico. Paciente con traumatismo cerebral severo, que requiere frecuentes manejo de secreciones. Paciente neuroquirrgico estable, que requiere drenaje lumbar para el tratamiento de derrame de fluido cerebroespinal. Paciente estable con dao de la columna cervical. Paciente con desrdenes neurolgicos crnicos estables, tales como desrdenes neuromusculares, que requiere frecuentes intervenciones de enfermera. Paciente con hemorragia subaracnodea grado I - II, en espera de ciruga. Paciente con ventriculostoma, despierto y alerta, en espera de instalacin de ventrculo peritoneal.

B. Ingestin de Drogas y Sobredosis de Drogas 1. Paciente hemodinmicamente estable que requiere en forma frecuente, monitorizacin neurolgica, ventilatoria o cardiaca, debido a ingestin o sobredosis de droga. C. Desrdenes Gastrointestinales (GI) Sangramiento Gastro Intestinal con hipotensin ortosttica mnima, que responde a terapia de fluidos. Sangramiento de vrices sin evidencia de sangre roja brillante por aspiracin gstrica y signos vitales estables. Falla heptica aguda con signos vitales estables.
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D. Endocrino Paciente con cetoacidosis diabtica, que requiere infusin intravenosa constante de insulina o inyecciones frecuentes de insulina normal, durante la fase temprana de regulacin, luego de la recuperacin de una cetoacidosis diabtica. Estado hiperosmolar con resolucin de coma. Estado de tirotoxicosis, hipotiroideo, que requiera monitorizacin.

E. Quirrgico Paciente postoperado de una ciruga mayor, hemodinmicamente estable, pero que pude requerir resucitacin con fluidos y / o transfusin debido a prdidas importantes. Paciente postoperado que requiera monitorizacin hemodinmica y de enfermera durante las primeras 24 horas.

Los ejemplos incluyen, pero no se limitan, a: - endarterectoma carotdea - reconstruccin vascular perifrica - paciente neuroquirrgico que requiera de frecuentes exmenes neurolgicos - revisin de shunt - transplante renal F. Varios Sepsis temprana tratada apropiadamente y resuelta, sin evidencia de shock falla orgnica secundaria. Paciente obsttrica ingresada en cualquier fase de su embarazo o perodo postparto, por tratamiento de pre eclampsia / eclampsia u otros problemas mdicos. Paciente que requiere de observacin frecuente de enfermera o manejo especializado de sus heridas y que no clasifique en las categoras anteriores, puede ser considerado para su ingreso (Ej. Enfermedad de Addison, falla renal reversible mdicamente, delirium tremens, hipercalcemia).

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II. Los Pacientes que Normalmente No Son Apropiados para su Ingreso a la Unidad de Tratamiento intermedio, incluyen:

Paciente con falla respiratoria aguda, intubado recientemente o que se encuentren bajo riesgo inminente de intubacin.

Paciente que requiere de monitorizacin hemodinmica invasiva con catter de arteria pulmonar o de aurcula izquierda o con monitoreo de presin intracraneana.

Paciente en estado epilptico. Paciente con enfermedad o dao cerebral catastrfico con indicacin de no reanimar y que no califique como donante de rganos. Paciente a quien se le han suspendido formas agresivas de tratamiento y que se le est manteniendo o haya sido desahuciado como por ejemplo, aquel que slo recibe medidas paliativas.

III.Criterios de Alta El alta de los pacientes de una unidad de tratamiento intermedio, tendr lugar cuando: A.El estado fisiolgico de un paciente se haya estabilizado y ya no sea necesaria la monitorizacin intensiva y cuando el paciente pueda recibir cuidados en una unidad general. B. El estado fisiolgico de un paciente se haya deteriorado y requiera de apoyo vital activo o ste sea muy probable. En esta caso, el paciente ser transferido a una unidad de cuidados crticos por protocolo especfico de la Unidad.

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