CRITERIOS DE INGRESO EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS. ESCALAS DE GRAVEDAD.

Juan Carlos Vala Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del dolor Consorscio Hospital General Universitario de Valencia

Objetivos
Establecer criterios de ingreso y alta, con definicin del diseo asistencial Anlisis de los ndices de gravedad Ambas situaciones requieren una reevaluacin continua y participativa

Salas de Hospitalizacin

Traslados

SAMU

U.M.C.E

P. Urgencias - Mdico

U.C.C

P. Urgencias - Quirofano URPQ

Quirfano Programado

 CRITERIOS

DE INGRESO

Modelos de criterios de ingreso

Modelos
Priorizacin Diagnosticos Parmetros objetivos

Mejor opcin
Conocimiento de los modelos Juicio clnico Adecuada estratificacin de los pacientes

Modelos de criterios de ingreso

Modelos
Priorizacin Diagnsticos Parmetros objetivos

Mejor opcin
Conocimiento de los modelos Juicio clnico Adecuada estratificacin de los pacientes

Modelo de priorizacin

Clasificacin de paciente al ingreso Prioridad 1 a 4

1 indicacin inequivoca 4 podria no beneficiarse del ingreso

La estratificacion mejora:
Asistencia La utilizacin de recursos

Modelo de priorizacin

Prioridad 1:
Son pacientes inestables con necesidad de monitorizacin y tratamiento intensivo No hay lmites para la prolongacin de la terapia que estn recibiendo P.e. pacientes post-operados, con insuficiencia respiratoria que requieren soporte ventilatorio, que estn en shock o inestabilidad circulatoria.

Modelo de priorizacin

Prioridad 2:
Son pacientes que requieren monitorizacin intensiva y potencialmente pueden necesitar una intervencin inmediata No hay lmites para la prolongacin de la terapia que estn recibiendo P.e. pacientes con estados co-mrbidos quienes han desarrollado una enfermedad severa mdica o quirrgica

Modelo de priorizacin

Prioridad 3:
Son pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda. Si hay lmites para la prolongacin de la terapia que estn recibiendo, p.e. no intubar. P.e. pacientes con enfermedades malignas metastsicas complicadas con infeccin, u obstruccin de la va area.

Modelo de priorizacin

Prioridad 4:
Son pacientes no apropiados para cuidados en UCC. Estos deberan ser admitidos sobre una base individual y bajo circunstancias inusuales Dos tipos: A : demasiado bien para beneficiarse . Pacientes que se beneficiaran poco de los cuidados en una UCC, P.e. con ciruga vascular perifrica, cetoacidosis hemodinmicamente estable, insuficiencia cardiaca congestiva leve, etc. B: demasiado enfermos para beneficiarse . P.e. con enfermedad terminal e irrreversible ,muerte inminente. dao cerebral severo irreversible, fallo multiorgnica irreversible.

Modelos de criterios de ingreso

Modelos
Priorizacin Diagnsticos Parmetros objetivos

Mejor opcin
Conocimiento de los modelos Juicio clnico Adecuada estratificacin de los pacientes

Modelo por diagnstico

Cardiovascular Respiratorio Neurolgico Gastrointestinal Intoxicaciones Endocrino Quirrgico Miscelnea

Cardiovascular

Infarto agudo del miocardio complicado Shock cardiog cardiognico Arritmias complejas que requieren monitorizaci monitorizacin continuo e intervenci intervencin Insuficiencia card cardaca congestiva con fallo respiratoria y/o que requieran soporte hemodin hemodinmico Emergencias hipertensivas Angina inestable con inestabilidad hemodin hemodinmica, disrritmias o dolor tor torcico persistente Paro card cardaco reanimado Taponamiento card cardaco o constricci constriccin con inestabilidad hemodin hemodinmica Aneurisma disecante de la aorta Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso.

Ingesti Ingestin de drogas con inestabilidad hemodin hemodinmica Ingesti Ingestin de drogas con alteraci alteracin significativa del estado de conciencia Ingesti Ingestin de drogas con riesgo de aspiraci aspiracin pulmonar Convulsiones postpost-ingesta de drogas

Sobredosis de drogas

Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensi hipotensin, angina, sangrado incoercible o la presencia de condiciones coco-mrbidas Falla hep heptica fulminante o subfulminante Pancreatitis aguda severa Perforaci Perforacin esof esofgica con o sin mediastinitis. mediastinitis. Cetoacidosis diab diabtica con inestabilidad hemodin hemodinmica, alteraci alteracin de conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones alteraciones hidroelectrol hidroelectrolticas graves Tormenta tiro tirodea o coma mixidematoso con inestabilidad hemodin hemodinmica Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodin hemodinmica Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con inestabilidad inestabilidad circulatoria Hipercalcemia severa con alteraci alteracin de conciencia y necesidad de monitorizaci monitorizacin hemodin hemodinmico HipoHipo- o hipernatremia con convulsiones y alteracion de la conciencia HipoHipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodin mico, de hemodinmico, conciencia, convulsiones y/o arritmias HipoHipo- o hiperkaliemia con disrritmias o debilidad muscular severa Hipofosfatemia con debilidad muscular Pacientes postoperatorios con necesidad de monitorizaci monitorizacin hemodin hemodinmica, soporte ventilatorio y cuidado de enfermer enfermera intensivo

Gastrointestinal

Endocrino

Neurolgico

Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de conciencia Coma: metab metablico, t txico o an anxico Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniaci herniacin Hemorragia subaracno subaracnodea aguda Meningitis con alteraci alteracin del estado de conciencia o compromiso respiratorio Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado neurol neurolgico o de la funci funcin pulmonar Estatus epilepticus Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes est estn siendo agresivamente manejados mientras se determina su condici condicin de donante Vasoespasmo Lesi Lesin cerebral aguda severa (TEC)

Quirurgico

Respiratorio

Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio Embol Embola pulmonar con inestabilidad hemodin hemodinmica Pacientes en unidades de intermedio que inicien deterioro respiratorio Necesidad de cuidados respiratorios de enfermer enfermera que no pueda brindarse en unidades de menor complejidad Hemoptisis masiva Falla respiratoria con intubaci intubacin inminente Obstrucci Obstruccin de la v va a area postoperatoria

Shock sptico Monitorizaci Monitorizacin hemodin hemodinmico Condiciones cl clnicas con altos requerimientos de cuidados de enfermer enfermera (por ej: ej: uso de ventilaci ventilacin mec mecnica no invasiva, etc) invasiva, etc) Injurias ambientales (radiaci (radiacin, ahogamiento, hipohipo- o hipertermia) Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones (trombolisis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc) etc) Postoperatorio de transplantes (renal, hep heptico y pulmonar) Cirug Ciruga en enfermedad pulmonar obstructiva cr crnica

Miscelana

Modelos de criterios de ingreso

Modelos
Priorizacin Diagnsticos Parmetros objetivos

Mejor opcin
Conocimiento de los modelos Juicio clnico Adecuada estratificacin de los pacientes

Modelo por parmetros objetivos

Signos vitales Valores de laboratorio Diagnstico por imagen Electrocardiografa Signos fsicos de comienzo agudo

Pulso <40 o > 150 latidos por minuto Presin arterial sistlica< 80 mmHg o 20 mmHg por debajo de la presin habitual del paciente. Presin arterial media < 60 mmHg Presin arterial diastlica > 120 mmHg Frecuencia respiratoria >35 respiraciones por minuto

Signos vitales

Electrocardiografa

Valores de laboratorio

Sodio srico <110 mEq/L > 170 mEq/L Potasio srico <2 mEq/L > 7 mEq/L PaO2 < 50 torr (6.67 kPa) pH <7.1 >7.7 Glicemia > 800 mg/dL Calcemia > 15 mg/dL Niveles txicos de drogas u otra substancia qumica en un paciente comprometido neurolgica o hemodinmicamente

Infarto del miocardio con arritmias complejas, inestabilidad hemodinmica o insuficiencia cardiaca congestiva Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinmica Taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular Bloqueo AV completo

Signos fsicos de comienzo agudo

Diagnstico por imagen

Hemorragia cerebrovascular, contusin, hemorragiasubaracnodea con alteracin de la onciencia o focalidad neurolgica Ruptura de vscera, vejiga, hgado, vrices esofgicos, tero, con inestabilidad circulatoria Aneurisma disecante de la aorta

Anisocoria ms alteracin de conciencia Quemaduras mayor al 10 % de la superficie corporal Anuria Obstruccin de la va area Coma Status convulsivo Cianosis Tamponamiento cardaco

Criterios de alta o traslado

La condicin de los pacientes que se encuentran hospitalizados en las unidades de cuidados criticos debe ser revisada contnuamente, de manera de poder identificar cual de ellos no se est beneficiando de los cuidados en la unidad y que stos puedan ser administrados en otras unidades de menor complejidad sin poner en riesgo al paciente. Esto se puede dar principalmente en dos condiciones :
a) Cuando el estado fisiolgico del paciente se ha estabilizado y el monitorizacin y cuidados en UCC ya no son necesarios. b)Cuando el estado fisiolgico del paciente se ha deteriorado y nuevas intervenciones especficas no se han planeado por no tener la capacidad de mejorar su condicin. En este momento es aconsejable el traslado a una unidad de menor complejidad con la intencin de privilegiar el confort y la presencia de la familia.

Diseo asistencial

El diseo del flujo asistencial debe considerar tres ambitos asistenciales

Area 1 : Area Mdica Area 2 : Area Quirurgica Area 3 : Area Criticos

Cada una de las reas ser coordinado por un facultativo especifico, siendo el coordinador de area 3 (crticos) responsable de coordinar (coordinador global) las tres areas de cobertura asistencial. As mismo cada coordinador de rea diseara estrategias asistenciales y docentes de su rea en estrecha relacin con el coordinador global. Las funciones de gestin, relacin con la jefatura de servicio y direccin del Hospital sern realizadas por el coordinador global. Las funciones del coordinador y facultativos estan definidas

Area 1: Mdica

Paciente mdico

Los criterios de ingreso y alta que regulan los flujos son los descritos previamente, si bien estos criterios estan modulados por la difrrentes situaciones clinicas y asistenciales que a criterios de los profesionales implicados en una determinada situacin asistencial decidan. Las consultas entre los diferentes ubicaciones asistenciales deberan realizarse entre los miembros del staff de dichas ubicaciones. El lugar de eleccin de un paciente con criterios de paciente critico seran las Unidades Asistenciales determinadas a tal efectos (Unidades de Criticos)

Paciente mdico

En determinadas circunstancias que se deben considerar excepcionales el paciente sera trasladado al BOX 1, hasta su ubicacin definitiva en una Unidad de Crticos, estas circunstancias podrian ser entre otras

El mdico responsable ser el mdico de urgencias ubicado en BOX1

Ausencia de camas de crticos libres, permitiendo una asistencia al paciente hasta su definitiva ubicacin Necesidad de estabilizacin clnica , bien farmacolgica o indicacin quirrgica urgente Necesidad de exploraciones complementarias que aconsejen su realizacin desde BOX 1. Otras

rea 2: Quirrgica

rea 2: Quirrgica
AREA 3 (CRITICA) AREA 2 (QUIRURGICA)

UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS CORONARIOS ( 6 CAMAS)

ACTIVIDAD QUIRURGICA PROGRAMADA

UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS (23 CAMAS)

U.R.P.Q

ACTIVIDAD QUIRURGICA URGENTE

Paciente Quirrgico

Los criterios de ingreso del paciente quirrgico en Una Unidad de Criticos estaran definidos por la siguiente circunstacias:
Procedimientos quirrgicos establecidos Procedimientos quirrgicos que sin estar incluidos en el anterior apndice sean realizados en paciente cuyo estado fsico lo haga recomendable Procedimientos quirrgicos que presenten incidencias que requieran la atencin del paciente en una unidad de cuidados crticos

rea 2: Quirrgica

URPQ-Unidad CC

El flujo de pacientes entre la URPQ y la Unidad de Cuidados Criticos se regulara inicialmente por el siguiente procedimiento:
Todo paciente que en su evolucin en la URPQ desarrolle una situacin incluida en los criterios de ingreso de forma no reversible, de forma previsible. La estancia recomendable ser como mximo de 24 h, debindose ser traslada a una Unidad de Cuidados Crticos en caso de requerir atencin superior a ese tiempo. En la sesin de Crticos se comunicara esta circunstancia teniendo prioridad para su ingreso Excepcionalmente y a criterio del responsable de la atencin critica podr ser trasladado un paciente desde la Unidad de Cuidados Criticos a la URPQ, cuando el paciente pueda recibir una adecuada asistencia a su nivel de gravedad y cuando sea posible su traslado de la URPQ en menos de 24 horas.

Area 3 : Criticos

Area 3 : Crticos

Desde el rea de crticos

se coordinaran el resto de mbitos asistenciales descritos, modulando las diferentes necesidades de las diferentes reas, ajustando los flujos de pacientes para aseguraR una adecuada asistencia al paciente critico.

El flujo asistencial con la Unidad de Cuidados Crticos Coronarios quedan reflejadas en un acuerdo nter servicios, ratificado por la direccin mdica En cuanto a los traslados realizados de pacientes crticos: Se debe poner en conocimiento de la Unidad de Crticos cualquier necesidad de atencin de este nivel por un paciente, realizndose el traslado solo en casos de ausencia de camas en el Hospital Este traslado ser gestionado por el Jefe de da de la Guardia una vez realizada la indicacin clnica por los especialistas responsables de la atencin del paciente. La aceptacin de traslados seguirn idnticos criterios que para los pacientes dependiente de nuestro sector asistencial

ESCALAS DE GRAVEDAD

Aplicacin

Prediccin del resultado individual Investigacin clnica Mejora de la calidad Comunicacin de resultados

Aplicacin

Prediccin del resultado individual

Ningn modelo es preciso La especificidad en mortalidad reduce sensibilidad No se recomienda para su aplicacin individual, si en valoraciones globales

Investigacin clnica Mejora de la calidad Comunicacin de resultados

Aplicacin

Prediccin del resultado individual Investigacin clnica

Permiten bases de observacin: hiptesis y conclusiones Aleatorizacin estratificada de los casos estratificacin del riesgo P.e. en sepsis factor pronstico importante

Mejora de la calidad Comunicacin de resultados

Aplicacin

Prediccin del resultado indicidual Investigacin clnica Mejoramiento de la calidad

Requiere un metdo de ajuste por gravedad Hay correlacin costos/grado de coordinacin Ha de valorarse recursos humanos y materiales

Comunicacin de resultados

Aplicacin

Prediccin del resultado indicidual Investigacin clnica Mejoramiento de la calidad Comunicacin de resultados
Informes de gestin inter/Intrahospitalaria Valoracin ajustada de mortalidad Justificacin de recursos

Escalas de gravedad

Tasas de mortalidad estandarizada Modelos basados en utilizacin de recursos Modelos basados en alteraciones fisiologicas
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation APACHE I, APACHE II, APACHE III Mortality Probability Model MPM I, MPM II (MPM0, MPM24) SimPlified Acute Phisiology Score SAPS I, SAPS II

Modelos especficos

APACHE II

Mide x 12 variables fisiolgicas Edad Estado de salud previo del paciente Mximo de 71 puntos (>80% pac. >29) Observaciones La correlacin difiere si el paciente es o no quirurgico No valora el estado previo al ingreso

MPM

Mide x:
15 variables Edad Estado de salud crnica

Ventajas
Calcula de forma directa una probabilidad de supervivencia (APACHE la estima) Estima la probabilidad de mortalidad independiente del tratamiento No exige diagnostico

Hay cortes por periodos de 24h (24,48,72), cambio su probabilidad

SAPS II

Mide x
17 variables 12 fisiolgicas Edad Tipo de ingreso, SIDA, cncer metasttico o proceso hematolgico maligno

Observaciones
Su cumplimentacin es ms sencilla que APACHE II No necesita diagnostico primario Puede mejorar la estimacin de la mortalidad respecto a APACHE II

Dificultades

Recogida de datos Modelos Resultados Informacin

Dificultades

Recogida de datos

Modelos Resultados Informacin

Inclusin de pacientes no elegibles Variables omitidas y errores en el manejo de los datos Sustitucin de datos cronometrados en forma correcta por datos disponibles Errores de transcripcin y de ingreso de datos Diagnstico incorrecto seleccionado Es posible que los datos administrativos no reflejen la condicin clnica

Dificultades

Recogida de datos Modelos

Diferencias en la mezcla de casos (umbral crtico excedido) Aplicacin a subgrupos de poblacin en desarrollo Cambios en la ponderacin con el tiempo Los cambios clnicos pequeos pueden traducirse en grandes incrementos del riesgo cuando se categorizan datos continuos. Sesgo de tiempo principal

Resultados Informacin

Dificultades

Recogida de datos Modelos Resultados

Informacin

Rango insuficiente de resultados comunicados Uso de resultados sustitutos que reflejan en grado insuficiente el verdadero estado El paciente se pierde en el seguimiento Variabilidad por azar enmascarada como una verdadera diferencia Las relaciones de la puntuacin con la utilizacin de recursos y los costos reflejan la prctica observada, no la ideal.

Dificultades

Recogida de datos Modelos Resultados Informacin

No se informan los intervalos de confianza Tamao insuficiente de la muestra utilizado Mdico del registro mal identificado Errores informticos Aplicacin incorrecta de datos de grupos a individuos Interpretacin incorrecta de significacin estadstica como clnica

Escalas de gravedad

APACHE II y III, MPM II y SAPS II estn validadas desde el punto de vista prospectivo Son tiles para la comparacin del rendimiento de las UCC en la asistencia de grupos de pacientes Hay modelos especializados para pacientes quemados, con traumatismo, spticos, coronarios, cardioquirrgicos y peditricos Los modelos permiten la estratificacin de los pacientes, para el mejoramiento de la calidad, investigacin, manejo de utilizacin y propagacin de los resultados del pronstico Es probable que ninguno de los modelos sea jams 100% preciso cuando se aplica a pacientes individuales, igual que otros procesos mdicos El mdico debe estar alertado de las limitaciones de los modelos de ajuste por gravedad en la evaluacin basada en el rendimiento. Cul utilizar? SAPS II? APACHE II?.

Conclusiones

Establecer criterios de ingreso y alta, con definicin del diseo asistencial

Aplicacin del Modelo de Prioridad Ajustarse a los criterios en flujo de pacientes

Anlisis de los ndices de gravedad

Son necesarios aunque no perfectos Quiz SAPS II sea el indicado

Reevaluacin continua y participativa

Criterios ingreso, diseo circuito asistencial Aplicacin y uso de la escala de gravedad Necesidad de critica Justficada Objetivable

DESTINOS POSTQ. A C. CRITICOS

CM. GENERAL/DIGESTIVO NUC

Hepatectomla parcial o total. (incluye quistes hidatidicos) Pancreatectomia Obesidad morbida Neoplasia de esfago Cirugia de aorta (incluye endoprotesis) Cirugia de cartida (incluye stent)

Patologia intracraneal quirurgica Patologia raquidea toracica con apertura de duramadre

ESTOMATOLOGIA

CM. VASCULAR

Cirugia oncologica (compromiso de via aerea o vaciamientos cervicales)

C. CARDIACA ORL
Tumores de base de craneo. Vaciamiento cervical radical bilateral Operacion de Bricker

CIR. TORACICA

UROLOGIA

Resecciones pulmonares tipicas o atipicas, lobectomia, Neumonectomia, neumorreduccin (enfisema pulmonar) Decorticaciones pulmonares, Toracoplastias Cirugia multidisciplinaria (CTO, NUC, CIG, COT, ...) Dudosa (enucleaciones perifericas en pacientes sanos)