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Julio 2013
Existen dificultades de establecer dx etiolgico correcto ante DAA. Slo 60% de casos son diagnosticados correctamente. DAA: autntico desafo clnico. Una correcta evaluacin, requiere conocimiento bsico de siguientes aspectos: Mecanismos responsables del dolor. Entidades clnicas implicadas en su etiopatogenia. Patrones tpicos de presentacin. Causas inusuales y/o factores que con frecuencia conducen a error.
Dolor visceral Transmitido por fibras ubicadas en pared de rganos huecos y cpsula de rganos slidos. Causa: distensin, inflamacin, isquemia o afeccin directa. Mal delimitado, puede percibirse en lnea media por inervacin bilateral. Comienzo gradual, sordo, urente o clico. Con frecuencia: sntomas vegetativos: inquietud, sudoracin, palidez, nuseas y vmitos. No hay reas de hiperalgesia ni de contractura muscular.
Dolor referido Se percibe en localizacin distante al estmulo mximo. Aparece cuando el estmulo visceral es ms intenso o el umbral del dolor est disminuido. El patrn de irradiacin ayuda al diagnstico.
Dolor parietal Localizado exactamente en zona estimulada, debido a distribucin unilateral de inervacin somtica. Es dolor somtico o secundario, se origina en estmulos de musculatura, ligamentos, huesos, nervios y vasos sanguneos por el proceso patolgico. Aumenta con tos, deambulacin y palpacin de zona afectada. Se acompaa de hiperalgesia y defensa muscular.
Estmulos desencadenantes Mecnicos: traccin, distensin y estiramiento sobre capas musculares de vsceras huecas, peritoneo y cpsula de vsceras slidas. Importante se de modo brusco pues instauracin progresiva puede no ocasionar dolor. Inflamatorias e isqumicos: Liberacin de sustancias implicadas en proceso inflamatorio fsico(cese de riego sanguneo) como infeccioso, es poderoso estmulo doloroso, as como cambios de temperatura y PH (asociados al metabolismo anaerobio en el caso de isquemia) (Hutsey F, 2005; Daz M, 2007).
Se opera urgente
No se opera urgente
Se opera
Tratamiento mdico
Solucin
Muerte
Operacin Innecesaria
Solucin
Resuelto el primer dilema de si cuadro es medico o qx. Qu enfermedad es? Cul es la urgencia del tratamiento ? Importante saber el Dx. causal en caso de ciruga urgente pero no fundamental para decidir tratamiento inmediato. No hay signos patognomnicos INVARIANTE: Propiedad que permanece invariable en una transformacin de naturaleza fsica. Hay signos de alarma en AAQ: son manifestacin invariante de una interpretacin dx especfica . Su ausencia permite descartar AAQ
Fiebre escalofros
Trastornos de miccin
Astenia y anorexias
Alteraciones menstruales
Es necesario asociarlos a los signos de alarma (invariantes) del AAQ para darles un valor determinado.
En AAQ es necesario estn presentes 1,2,3 o ms signos de alarma o invariantes. Si no estn presentes no podemos es AAQ. Observarlo e investigar. Iimportante habilidad y experiencia.
,
T FC
Matidez declive
Pueden verse tambin en enfermedades no qx. Solos, no permiten establecer criterios; tienen que estar asociados a signos de alarma
IMAGENOLOGIA Radiologa: - Rx. Trax y Abdomen. En decbito lateral (pacientes delicados). - Contrastados: * Hidrosolubles. * Baritados Ultrasonido TAC y RMN. OTROS METODOS DX: - LAPARASCOPIA DIAGNOSTICA (no cuando haya gran contractura abdominal o distensin abdominal).
VALORACION
HISTORIA CLINICA: Anamnesis - Cronologa precisa de sntomas y signos. Antecedentes, tratamientos recibidos, FB. Pensar en posible enfermedad QX., si 1 sntoma es: Dolor abdominal, o es persistente. Dolor Visceral: clico, generalizado. Dolor Peritoneal: focalizado, refleja aspectos 2 del proceso patolgico: exudado, inflamacin o perforacin de intestino. Nio con AAQ puede manifestar cambio claro de dolor visceral a peritoneal.
DOLOR ABDOMINAL
Traumatismo N O
si
Edad ? <2A
2 a 5 aos
>5A
Agudo ?
No Clico < 3 m. Int. lact. C. Falc No EDA S. viral Toxina Fib. Q. Ext.abd Si Obstruccin peritoneal masa? Si Invag. Vlvulo Hern.I Ap. Ag. Tumor
Agudo ?
No Si
Agudo ?
No Si D.Func. Obstruc. Estre. Peritoneal Cel. F. masa? E.Int.I Ulcera No Si C. Menst. O Interm. EDA S. Ap. Ag. Viral E. Ect. ITU EPI Neumo Otras Otras
Estre. Obstruc. ITU Periton. Cel. F. Masa? E.Int.I Si Otras No EDA S.Viral Ap.Ag ITU Meckel Neumon Hern. I Henoch. Vlvulo Otras Tumor
Patologa qx ms frecuente en Emergencia. Patogenia: Obstruccin de la luz, comnmente: fecalito. SINTOMAS: Guia: dolor abdominal; inicio periumbilical, gradual, constante, irradia a FID. Siguen vmitos y fiebre. Hiporexia. A veces diarrea, disuria El cambio de lugar del dolor es signo importante SIGNOS : FV: FC, FR, T(disociacin). EXAMEN COMPLETO Regional: Marcha antlgica. Cambio de posicin. Taln. Distensin abdominal. RHA Cardinal : punto hipersensibilidad. Percusin, Mc Burney, rebote, Rovsing. Masas. Hipersensibilidad generalizada : Peritonitis.
CLASIFICACION: Catarral, supurada, gangrenada, perforada. No complicada, complicada (perforada, absceso, peritonitis) Perforacin es mas probable si : a: TE > 36 h b: T alta c: Leucocitosis d: Diarrea e: Deshidratacin f: Distensin abdominal g: RHA o ausentes h: Hipersensibilidad abdominal generalizada. Apendicitis en <5 aos: (> 50% perforadas): Semeja obstruccin intestinal. Inicialmente vmitos, distensin abdominal, deshidratacin. Apendicitis en RN : descartar E Hrschprung, NEC . Dx es difcil en etapa incipiente y en < 5 aos. EVALUACIN CADA 3 HORAS
Exmenes Auxiliares
Laboratorio: Hm. Proteina C reactiva Orina completa (importante en primeras 24 h) Imgenes : Rx simple de abdomen (de pie, decbito : borramientos de psoas, coprolito (20%) asa centinela, lquido interasas, edema de pared intestinal Rx normal no descarta apendicitis
Rx Torax : si se sospecha neumona. Enema de bario : apndice excludo. Ecografa : ms til en Dx absceso apendicular TAC : Abscesos residuales .
Diagnostico Diferencial
- EDA - ITU - Diverticulitis Meckel - Adenitis mesentrica - EPI - Neumona - Estreimiento - Peritonitis 1 - Infarto de epiplon - Quiste de ovario torcido - Parasitosis intestinal - Mittleschmerg - Viral
Tratamiento
Apendicitis diagnosticada, Apendicitis operada
Hidratacin, antibioticos
DIVERTICULIS DE MECKEL
D. Meckel: falta de involucin completa del conducto onfalomesentrico. Forma comn: tejido heterotpico(gstrico en 80 % de los que presentan hemorragia). Usualmente asintomtico. Hasta 2 a: + 50 % sntomaticos. Ubicacin: 60 - 90 cms. de vlvula ileocecal, borde antimesentrico.
FORMAS CLINICAS
1. Hemorragia digestiva baja: 25-50 % sintomticos. Heces oscuras o rojas Mayora: cese espontneo. Ciruga electiva. 2. Obstruccin Intestinal: 35% Punto de invaginacin, vlvulo, hernia interna. 3. Dolor Abdominal(inflamacin): 25% Inicio: dolor periumbilical luego cualquier parte de abdomen. Perforacin 1/3. Peritonitis. Diagnstico: - sntomas y sospecha. Hematoquezia, HGI baja en < 5 aos es DM hasta que no demostrar lo contrario Despus de DM, duplicacin entrica es causa ms comn de gammagrafa (+). En 2 y 3 frecuente no se dx. antes de ciruga.
PERITONITIS PRIMARIA
Infeccin bacteriana de cavidad peritoneal que no tiene origen intraabdominal. V hemtica, linfa, cuerpo extrao (tenckhoff), ITU, Translocacin bacteriana. Ocurre en nefrosis, cirrosis o ascitis. C. Clinico: Fiebre, vmitos, dolor abdominal irritacin peritoneal. Agente : Neumococo, Streptococo A(S. Nefrtico), Gram (-) en cirrosis. P. PRIMARIA EN NIOS, DE OTRO MODO, SANOS : Origen no claro Via : Hematica, Linfatica, proceso ginecolgico ascendente. Agente S. Neumoniae. Algunos se asocian con cultivos simultaneos (+) de traquea, laringe, amgdalas.
PANCREATITIS AGUDA
Proceso inflamatorio agudo de pncreas que compromete tejidos y rganos vecinos e incluso desencadena disfuncin de rganos y sistemas distantes. CAUSAS Infecciones sistmicas: Rubola, Cocksackie Trauma: TAC (+ frecuente), iatrogenia. Anomalas sistema ductal pancreatobiliar: quiste coldoco; coledocolitiasis. Drogas: aziatropina, tetraciclina, inmunosupresores, cido valproico. Anormalidades metablicas: trig, ca . FQ. Idioptica.
Cuadro Clnico : dolor abdominal epigstrico, irradiacin atrs o flanco izquierdo. Confirma: amilasa en suero u orina; pico en 48 h. Si no es alta: clearance amilasa 0 x creatina = S x 100 amilasa - creatina Creatina 0 x amilasa S > 5 : sugestivo US - TAC