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MARCO CONCEPTUAL PARA LA GESTIN DE LA CALIDAD

P J Saturno

P J Saturno




UNIDAD TEMTICA 1
CMO DEFINIMOS CALIDAD. OPCIONES Y CARACTERSTICAS
DE LOS DIVERSOS ENFOQUES Y SU IMPORTANCIA PARA LOS
PROGRAMAS DE GESTIN DE LA CALIDAD
MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA
Departamento de Ciencias Sociosanitarias
UNIVERSIDAD
DE MURCIA
PJ Saturno
REFERENCIA PARA CITACIN:

Saturno PJ: Cmo definimos calidad. Opciones y caractersticas de los diversos enfoques y su importancia para los
programas de gestin de la calidad. Manual del Master en gestin de la calidad en los servicios de salud. Mdulo 1:
CONCEPTOS BSICOS. Unidad temtica 1. Universidad de Murcia, 1999. ISBN: 84-600-9536-3.

Revisada en mayo de 2003
FORMACIN A DISTANCIA EN GESTIN DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD
Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 2





0. Contenido general y objetivos especficos.
1. Introduccin: Marco de referencia y contexto para la formacin en gestin de la calidad.
2. Por qu preocuparse por la calidad?
3. Por qu y cmo definir la calidad?
4. El concepto general de calidad.
5. El concepto de calidad de la atencin sanitaria.
Las dimensiones medibles.
Se puede simplificar? Razones y argumentos de un esquema ms sencillo: medir para actuar.
Los puntos de controversia.
6. EL concepto de calidad de un determinado servicio
7. Y la satisfaccin del profesional?. Concepto de Cliente interno.
8. El concepto de calidad total.

AUTOEVALUACIN

NDICE DE CONTENIDOS
Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 3



En esta UT se da un marco de referencia global para las actividades de Gestin de la Calidad. Se aborda la
definicin de calidad, necesaria para dar sentido (validez) a los aspectos que vamos a medir y mejorar.


Con esta UT se pretende que el participante sea capaz de:
1. Justificar el inters por la calidad de los proveedores, gestores y usuarios del sistema de salud.
2. Diferenciar definiciones genricas de calidad, aplicables a cualquier tipo de producto o servicio, de
las definiciones especficas de actividades y de productos.
3. Identificar o construir una definicin de calidad de los servicios de salud, aplicable a su mbito de
trabajo (centro y sistema).
4. Describir las dimensiones o aspectos generales que entraa el concepto de Calidad de los servicios
de salud.
5. Distinguir los conceptos de cliente interno y cliente externo, aplicados a los servicios de salud.
6. Analizar crticamente terminologas y conceptos generales en relacin a la calidad asistencial.
7. Justificar la importancia de la satisfaccin de los clientes externos e internos en la conceptualizacin
de la calidad.
Contenido general
Objetivos especficos
Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 4
Cuando la mente se ensancha por dar cabida a una idea nueva nunca recupera su dimensin original.
1. Introduccin: Marco de referencia y contexto para la
formacin en gestin de la calidad.
Vamos a empezar la casa por los cimientos. El objetivo central de la formacin
que aqu se inicia es adquirir los conocimientos y habilidades metodolgicas para
llevar a la prctica el compromiso con la mejora de la calidad que todos llevamos
dentro; en esta tarea vamos a tener que ocuparnos de medir la calidad y entender
las causas, tanto las modificables como las no fcilmente modificables, que
influyen en ella. Podramos empezar por ah pero ello supondra que sabemos y
estamos de acuerdo en las respuestas a las siguientes preguntas previas y
bsicas: por qu preocuparnos por la calidad?; qu entenderemos por calidad?;
es posible y necesario medirla?; qu tiene que ver la medicin de la calidad con
la funcin de los centros sanitarios?; y con su desarrollo futuro?. En esta UT
vamos a responder a estas preguntas, lo cual significa cimentar, dar validez y
sentido a nuestros esfuerzos para medir y mejorar la calidad.

Comenzaremos por justificar el inters existente por la calidad, inicialmente
entendido como ente abstracto, para despus definirla a tres niveles sucesivos de
especificacin, el ltimo de los cuales conduce a su medicin, y consideraremos a
continuacin los principales conceptos y precauciones generales a tener en cuenta
al medirla. Finalmente, conectaremos el inters, la calidad, su medicin y su
mejora, con el quehacer actual y futuro de los centros sanitarios.
El concepto de calidad y
el contexto de los centros
sanitarios van a ser la
base para las actividades
de gestin de la calidad.
2. Por qu preocuparse por la calidad?

Es evidente que existe un inters creciente por la calidad en todos los sectores
y tambin en el sector salud. Un inters que afecta, adems, a todos los
implicados: pacientes o poblacin receptora de los servicios, gestores, y
profesionales de la salud. La poblacin est cada vez mejor informada, exige ms
y reclama cada vez ms sobre la calidad de los servicios; en algunos lugares de
Estados Unidos se tiene acceso incluso al historial acadmico y profesional de los
mdicos. Los gestores, sobre la base de una preocupacin por los costes en esta
situacin de crisis permanente en la que parece que est el sistema de salud, llega
un momento en que se preguntan: coste de qu?, es decir, en qu se gasta el
dinero?, servicios necesarios o innecesarios?, tiles o intiles?, con buena
calidad o con mala calidad?; adems muchos de ellos saben, o han odo decir, que
hacer bien las cosas cuesta menos que hacerlas mal. Finalmente, los profesionales

Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 5
de la salud siempre han estado interesados en la calidad de forma al menos
implcita, aunque slo fuese por razones de tica, que se relacionan con tres
cuestiones fundamentales: (i) responder a la confianza que los pacientes depositan
en ellos, (ii) para ser consecuentes con el compromiso cientfico que va inherente a
la prctica de las ciencias de la salud; y (iii) por la responsabilidad de mantener la
competencia profesional. Por todos estos motivos, los profesionales y los
proveedores directos de los servicios en general son y deben ser los primeros en
enarbolar y defender la bandera de la calidad, para que, entre otras cosas, no se
vea afectada por recortes indiscriminados del gasto sanitario.
El inters por la calidad
es compartido por
usuarios, gestores y
profesionales de la salud.
En estos ltimos la tica
profesional supone un
compromiso implcito con
la calidad.

Cabe sealar que las primeras iniciativas formales de evaluacin y mejora de la
calidad tuvieron lugar en salud, y las protagonizaron profesionales preocupados
por los resultados de la atencin que reciban sus pacientes. Despus ha sido en la
industria en donde ha habido un desarrollo metodolgico ms intenso y fecundo,
motivado por la consecucin de una mayor productividad, calidad y consiguientes
beneficios para la empresa; pero los nombres de Florence Nightingale, enfermera,
y Ernest Codman, cirujano, preceden a la aparicin del inters formal por la calidad
en la industria, y sus objetivos eran prioritariamente responder a los imperativos de
la tica profesional y conseguir el mayor beneficio posible en la salud de los
pacientes.

3. Por qu y cmo definir la calidad?
Definir lo que se entiende por calidad de la atencin no es una disquisicin
terica irrelevante para la prctica, si lo que pretendemos es explicitar el marco de
referencia para su evaluacin y mejora. Las ms elementales reglas de validez
exigen tener claro qu queremos decir con calidad de la atencin, cuando va a
ser ese concepto el que vamos a cuantificar. Asimismo, la gran cantidad de
definiciones y matices existentes, convierte la conceptualizacin operativa de esta
idea en una decisin consciente entre las diversas alternativas. Las variables, los
factores, los componentes o las dimensiones, que van a ser medibles para
caracterizar los niveles de calidad, y sobre las que enfocaremos nuestros
esfuerzos de mejora son, asimismo, una consecuencia directa de la definicin que
escojamos. En resumen, vamos a necesitar definir para medir y medir para saber
cmo podemos intervenir para mejorar aquello que previamente hemos definido.

Como punto de partida, la mejor definicin de la calidad de la atencin que
podemos ofrecer sera una hoja en blanco. Y no porque no existan definiciones,



Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 6
sino todo lo contrario, hay tantas y con una traduccin prctica tan diferente que es
conveniente subrayar que cada centro, institucin o sistema va a tener que crear
de manera indefectible la suya propia o decantarse por la adopcin y/o adaptacin
de una determinada. Una definicin inicialmente en blanco sirve tambin para
subrayar que se trata de un concepto en evolucin, que ha ido perfilndose y
enriquecindose, y que, casi con seguridad, va a continuar evolucionando.



Necesitamos definir
qu es calidad para,
entre otras cosas, dar
validez a su medicin y
mejora.
Cmo proceder para hacer explcita nuestra definicin?. Para orientarnos en la
concrecin de lo que vamos a entender por calidad es conveniente distinguir tres
niveles, de ms general a ms especfico, tal como est representado en la figura
1.

FIGURA 1
LOS TRES NIVELES DEL CONCEPTO DE CALIDAD











Un concepto general de calidad sera aplicable a cualquier producto o servicio
de cualquier actividad o empresa; un segundo nivel de especificacin sera una
definicin de calidad para un tipo determinado de productos o servicios, a nivel
agrupado, genrico, por ejemplo calidad de la atencin sanitaria o servicios de
salud en general; un tercer nivel sera especificar qu es calidad en referencia a un
producto o servicio concreto, como podran ser cada uno de los muchos servicios
diferentes que ofrecen los diferentes centros sanitarios (atencin al infarto de
miocardio, diabtico, nio sano, vacunaciones, cita previa, programacin de
ingresos, etc.). Los dos primeros niveles ms generales son marcos de referencia
necesarios, que orientan pero no sirven para medir, mientras que el nivel ms
La calidad puede
definirse a varios niveles.
Vamos a identificar tres,
pero es el tercero y ms
especfico el que
mediremos.
CALIDAD DE UN SERVICIO
PARA UN PROBLEMA DE
SALUD CONCRETO
CALIDAD DE LOS SERVICIOS
DE SALUD
CALIDAD EN GENERAL
Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 7
especfico debe contener los elementos que nos pueden servir para medir hasta
qu punto ese servicio concreto es o no de calidad.
Como es lgico, los tres niveles de conceptualizacin han de ser consistentes
entre s. Vamos a ver a qu se refieren cada uno de estos tres niveles de
conceptualizacin, desarrollando y ejemplificando a lo largo de otros mdulos de
este curso sobre todo el nivel ms especifico, que es el que vamos a medir.

4. El concepto general de calidad.
De una manera amplia, el concepto de calidad puede aplicarse a muy diversos
aspectos de una determinada actividad industrial o de servicios, desde niveles
filosficos globales, a calidad de los procesos, la organizacin del personal, de los
objetivos de la empresa, etc. Aqu nos vamos a referir de momento a calidad del
producto o servicio que se ofrece, objetivo o resultado ltimo en el que confluyen
las calidades de todos los elementos de la actividad industrial o de servicios que
estemos considerando. La pregunta a responder sera: Cmo sabremos si un
producto o servicio es de calidad?. Veamos el ejemplo de las respuestas de
algunos de los ms influyentes autores sobre la calidad de la industria: Juran,
Deming e Ishikawa.
Nos centramos
inicialmente en definir
calidad del producto o
servicio, no de la
organizacin u otros
aspectos del sistema.
Juran define la calidad como idoneidad o aptitud para el uso. Un producto o
servicio ser de calidad si sirve para lo que est previsto que sirva. La aplicacin
de este concepto a un servicio o producto concreto exige una definicin previa de
qu necesidades y expectativas est previsto que sean satisfechas con el producto
o servicio a evaluar; las cuales seran diferentes para segn qu producto o
servicio y determinarn las caractersticas que ste ha de tener para que sea de
calidad.

Deming propone definir la Calidad en funcin del sujeto que ha de juzgar el
producto o servicio. La idea bsica es la misma: quin compra o demanda el
servicio lo hace en funcin de unas necesidades y expectativas que son las que
van a determinar si lo que recibe es o no de calidad.

Ishikawa utiliza la misma idea: la calidad del producto o servicio es la
satisfaccin de los requisitos de los consumidores de ese producto o servicio.
Hay que determinar, pues, cules son esos requisitos para poder saber si el
producto o servicio es de calidad.

Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 8
Como puede apreciarse hay un esquema bsico subyacente a estas
definiciones, que nos puede servir para describir y analizar la calidad de cualquier
producto o servicio. Este esquema bsico parte de tres componentes que hay que
identificar y caracterizar: proveedor, servicio o producto que se ofrece y receptor
del servicio o producto. Para que haya calidad, el que ofrece el servicio ha de tener
en cuenta las necesidades y expectativas de a quin va dirigido, y modelar el
servicio o producto de manera que sintonicen perfectamente con estas ltimas. La
falta de sintonizacin sern defectos de calidad. Este esquema bsico est
representado en la Figura 2.

FIGURA 2


















Una consecuencia de este esquema, aparte de necesitar de ms concrecin
para que sirva para medir, es que la calidad, va a depender de lo correcta que sea
la interpretacin que hagamos de las necesidades y expectativas de los usuarios o
clientes, y de cmo las incorporemos al diseo de los productos o servicios. Algo
que explcita o implcitamente hacen todas las empresas pblicas o privadas,
aunque con diferencias a veces muy grandes entre ellas que pueden determinar el
En general, la definicin
de calidad de un producto
o servicio ha de hacerse
en funcin de las
necesidades y
expectativas de quien lo
recibe.

SERVICIOS DE ALTA CALIDAD: RESPONDEN A LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS RECEPTORES.
ESQUEMA BSICO PARA DEFINIR Y ANALIZAR LA CALIDAD.


PROVEEDOR

RECEPTOR
(usuario
o
cliente)
SERVICIOS
SERVICIOS
RECEPTOR
(usuario
o
cliente)


PROVEEDOR

SERVICIOS

PROVEEDOR

RECEPTOR
(usuario
o
cliente)
SERVICIOS DE BAJA CALIDAD: NO RESPONDEN A LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS RECEPTORES
Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 9
xito o el fracaso de la empresa. Pero la primera gran diferencia es, naturalmente,
el tipo de producto que se ofrece: no es lo mismo ofrecer automviles que
lavadoras, comida o servicios de salud. Es posible entonces, especificar un poco
ms la definicin de calidad en el sentido de hacer explcito lo que entendemos que
ha de ser un producto o servicio de calidad de nuestro tipo de empresa en
concreto.
5. El concepto de calidad de la atencin sanitaria.
Hay mltiples definiciones de lo que se entiende por calidad de los servicios de
salud. Todas responden a diversas interpretaciones sobre qu significa atender las
necesidades de atencin sanitaria de la poblacin a la que se ofrecen los servicios
cuya calidad queremos definir.

Revisando la variedad de definiciones existentes, se hace evidente una primera
conclusin: no es posible elegir una y darla por universalmente vlida, porque este
tipo de definicin no existe. Observamos, en cambio, que hay que tomar ciertas
decisiones para perfilar el concepto de calidad que ms se acomode a la misin y
circunstancias del entorno en que va a ser aplicado. Vamos a ver cules son estas
decisiones que dan carcter a la definicin a la vez que analizamos la que se
adopt para el Programa Ibrico, basndose en la adaptacin que hizo R.H.
Palmer de la definicin propuesta por el Instituto de Medicina de Estados Unidos
en 1974.

En la definicin adoptada en el Programa Ibrico, calidad de la atencin es la
provisin de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional ptimo, que
tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesin y satisfaccin del
usuario. Esta definicin incluye componentes incuestionables, puesto que la
mayora de las definiciones los contienen de forma explcita o implcita, como son
el nivel profesional o calidad cientfico-tcnica, y la adhesin y satisfaccin
(aceptabilidad como trmino ms global) del usuario. La inclusin de la
accesibilidad, la equidad y la limitacin impuesta por los recursos existentes han de
ser, sin embargo, argumentados y defendidos por quienes adopten esta definicin.

Con relacin a la accesibilidad, tan importante para las instituciones y sistemas
con vocacin de cobertura universal y enfocados a la atencin de la comunidad, se
cuestiona como componente del concepto de calidad de la atencin en definiciones
como las de Donabedian y la que el Instituto de Medicina de EE.UU. (IOM) propuso

Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 10
en 1990. En stos, como en otros casos, en los que no se considera la
accesibilidad como parte del concepto de calidad, lo que parece que se obvia, de
alguna manera, es gran parte de la dimensin social de la atencin sanitaria,
sesgando la conceptualizacin hacia la atencin al individuo enfermo que
libremente puede solicitar o no atencin mdica. En definiciones como la de
Palmer, como ha sido interpretada para el Programa Ibrico y como pensamos que
es aplicable en sistemas de atencin con orientacin comunitaria, se subraya la
responsabilidad social del sistema y de sus profesionales. En nuestra opinin, con
independencia de las decisiones individuales para solicitar o no asistencia, una
atencin de calidad ptima a la que slo tiene acceso una parte de la poblacin
que la necesita, no puede considerarse de calidad desde un punto de vista social,
comunitario. Incluso, en cuanto al usuario individual, el hecho de que los cuidados
que precisa recibir sean ms o menos accesibles, la medida en que se contribuya
a que no existan obstculos para restaurar, mantener o fomentar su salud, ha de
formar parte de la calidad de la atencin que puede ofrecerle el sistema y sus
profesionales.
La inclusin del componente de equidad responde, asimismo, a un
acercamiento comunitario en la definicin, argumentable de forma parecida e
ntimamente ligado a la accesibilidad. Se trata no slo de que los cuidados
cientficamente ptimos sean accesibles, sino tambin de que el sistema y sus
profesionales estn en disposicin de ofrecer mayor atencin a quin ms la
necesita, e igual atencin a igual necesidad.

Sin embargo, en sistemas sin vocacin de cobertura universal, o en entidades
privadas sin responsabilidades de atencin a grupos poblacionales definidos,
puede prescindirse perfectamente de la accesibilidad y de la equidad como
componentes de lo que es un servicio de salud de calidad, y ceirse a los servicios
que ofrece la institucin y que pueden obtener los clientes que pueden acceder a
ellos.

Un matiz importante en relacin a los conceptos de accesibilidad y equidad, es
referido no a la comunidad en su conjunto, sino al paciente individual que solicita
los servicios. En relacin a este mbito de aplicacin , que podramos llamar
Accesibilidad Interna del sistema, la ms reciente definicin del IOM (2001), los
incluye en las dimensiones que llama Oportunidad y Equidad.

Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 11
Tener en cuenta los recursos de que se dispone al definir la calidad es an ms
controvertido. De hecho, podramos muy probablemente separar todas las
definiciones existentes en dos grandes grupos, segn contengan o no esta
referencia. Su inclusin supone considerar la calidad como algo relativo,
necesariamente peculiar de cada entorno; supone aceptar que no es comparable,
en trminos absolutos, lo que puede exigirse a un centro de salud canadiense de lo
que a uno en Centroamrica, a uno espaol o a otro en cualquier pas africano:
existe el lmite que establecen los recursos que la sociedad y los individuos han
decidido emplear en la provisin de servicios de salud, como apostillaba la
definicin adoptada por el IOM en 1974. Uno de los argumentos es que el estndar
de calidad ptima est establecido por la sociedad y puede estar en conflicto con
los estndares profesionales que rara vez se definen en trminos econmicos y
obedecen a los principios de beneficio y autonoma ms que al principio de justicia
distributiva.
No hay un nico concepto
de calidad de los servicios
de salud. Cada institucin
debe elegir
conscientemente el suyo.
Aspectos como la
accesibilidad, equidad y
optimizacin de los
recursos no son
considerados en todas las
definiciones.
Los principales argumentos parecen estar claros; corresponde a cada
profesional, institucin y sistema asumir unos u otros.

La definicin que hemos analizado, como cualquier otra que decidamos adoptar
como la ms apropiada para nuestra empresa de provisin de servicios de salud,
explicita una serie de dimensiones que nos ponen sobre la pista de hacia dnde
mirar para valorar si hay o no calidad, utilidad, del servicio en general. Es lgico
que, al existir una gran variedad de definiciones, existan tambin un apreciable
variedad de esquemas de dimensiones, factores, componentes o atributos (que de
todas estas formas se les llama). La tabla 1 contiene algunos de estos esquemas.
El lector interesado puede consultar la bibliografa que se cita en esta UT; lo que
vamos a hacer a continuacin es revisar el significado de las dimensiones ms
habituales y terminar proponiendo un esquema de slo tres, normalmente
suficiente como marco de referencia, y que resulta acorde con la definicin que
hemos propuesto.







Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 12
Tabla 1
DIMENSIONES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN SEGN DIVERSOS ESQUEMAS.

Palmer
(1983)
Programa
Ibrico
(1990)
Vuori
(componentes)
(1982)
Nutting et al
(atributos)
(1987)
Joint Comm.
(componentes
)
(1990)
Joint Comm.
(factores)
(1989)
Joint Comm.
(caracterstic
as)
(1990)
IOM (2001)
Competencia
profesional*
Calidad
cientfico-
tcnica
Calidad
cientfico-
tcnica
Competencia
profesional

Accesibilidad*
y Equidad
Accesibilidad
y Equidad

Distribucin
de la
asistencia/
integralidad
Accesibilidad/
Disponibilidad
Accesibilidad Accesibilidad Equidad
Aceptabilidad/
* Satisfaccin
Satisfaccin Aceptabilidad Participacin Aceptabilidad
Servicio
centrado en
el paciente
Efectividad Efectividad Efectividad Efectividad Efectividad Efectividad Efectividad
Eficiencia Eficiencia Eficiencia Eficiencia Eficiencia Eficiencia Eficiencia
Adecuacin Adecuacin Adecuacin Adecuacin

Continuidad/
Coordinacin
Continuidad Continuidad Continuidad
Eficacia Eficacia

Oportunidad/
temporal
Oportunidad
Privacidad
Confidencialidad
Seguridad Seguridad
-
Apoyo
estructural

*: Dimensiones mantenidas en publicaciones posteriores
Las dimensiones medibles.
Para seleccionar aquellas que nos parezcan ms convincentes, conviene
repasar los conceptos a que se refieren los principales dimensiones de la tabla 1:
Calidad cientfico tcnica, efectividad, eficiencia, accesibilidad, satisfaccin,
adecuacin y continuidad.
Las dimensiones de la
calidad nos indican qu
valorar para saber si est
presente.
Competencia profesional, calidad cientfico-tcnica de la atencin, la
dimensin central y menos discutible de la calidad, hace referencia a la capacidad
de los proveedores de utilizar el ms avanzado nivel de conocimientos existente
para abordar los problemas de salud, es decir, para producir salud y satisfaccin
en los usuarios. En la mayora de las definiciones, incluye tanto los aspectos
cientfico-tcnicos, en sentido estricto, como los de trato interpersonal. Sin lugar a
dudas, es la dimensin que mejor se entiende y ms frecuentemente medida como
representante de la calidad de los servicios de salud; significa atender de forma
cientfica las necesidades sanitarias.

Efectividad es la medida en que una determinada prctica o atencin sanitaria
mejora el estado de salud de la poblacin concreta que la recibe. Durante algn
tiempo ha venido utilizndose de forma confusa o intercambiable con el trmino
eficacia, aunque en la actualidad, partiendo de las propuestas de White

Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 13
refrendadas con posterioridad por la OTA (Office of Technology Assessment)
estadounidense, se entiende por eficacia la probabilidad de beneficio de una
determinada tecnologa en condiciones ideales de uso; mientras que efectividad
sera la probabilidad de beneficio de una determinada tecnologa en condiciones
de uso normales. Lo ms frecuente al definir calidad es la referencia a la
efectividad de la atencin.
Eficiencia se define en trminos de la relacin entre coste y producto es decir,
un mximo de efectividad o unidades de producto, dado un determinado coste, o
un mnimo coste dadas unas determinadas exigencias de efectividad o unidades
de producto. Por supuesto se asume que una mayor eficiencia proporciona una
mayor calidad. La accesibilidad puede definirse como la facilidad con que la
atencin sanitaria puede obtenerse en relacin con los aspectos (barreras)
organizacionales, econmicos, culturales y emocionales. Ya hemos mencionado
que esta dimensin no se incluye en todas las definiciones de calidad. Tambin es
cierto que aquellas que la incluyen introducen matices, a veces, muy diferentes en
su conceptualizacin operativa, medible. Palmer incluye en ella el concepto de
equidad (accesibilidad es la medida en que los cuidados apropiados son recibidos
por la poblacin de forma equitativa o la distribucin equitativa y oportuna (a
tiempo) de la atencin sanitaria apropiada, para aqullos con necesidades
equivalentes); En todo caso, lo que subyace es la necesidad de cuantificar si la
atencin sanitaria llega o no a quien la necesita y cuando la necesita. Uno de los
criterios o indicadores de calidad ms directa y con frecuencia medidos en relacin
con la accesibilidad es la cobertura; por ejemplo, en los programas de crnicos o
en la evaluacin de medidas preventivas (vacunacin, screenings, etc.), baja
cobertura equivale a mala calidad por probable defecto en la accesibilidad.

Un matiz importante que podemos introducir es aplicar el concepto de
accesibilidad no slo a la obtencin de servicios iniciales o contacto principal con
el sistema de salud, sino tambin a la existencia o no de barreras organizativas,
culturales o de otro tipo una vez que se ha accedido al sistema de salud; este
segundo aspecto lo podramos llamar accesibilidad interna y englobara toda la
problemtica de los tiempos de espera, discordinaciones entre profesionales y
niveles asistenciales, etc., que impiden la fluidez normal que debera tener un
proceso asistencial visto en su totalidad. A este tipo de accesibilidad se refiere la
dimensin oportunidad del reciente esquema del IOM.

Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 14
La satisfaccin puede definirse como la medida en que la atencin sanitaria y
el estado de salud resultante cumplen con las expectativas del usuario. Segn las
distintas definiciones de calidad, esta dimensin se incluye o se confunde con el
concepto ms amplio de aceptabilidad o el concepto ms reciente de atencin
centrada en el paciente. En todo caso. Llmese satisfaccin o aceptabilidad, de lo
que se trata es de tener en cuenta la manera en que la atencin es percibida y
protagonizada por el usuario y sus reacciones como consecuencia de ello. Con
algunas excepciones, la mayora de las definiciones dan lugar prominente a esta
dimensin al medir la calidad, a la vez que discuten sus variables,
subcomponentes y la gran variedad de ajustes que hay que tener en cuenta para
interpretar de forma correcta su medicin. Este punto se revisa ms con
profundidad en la UT 7 y sobre todo en el Mdulo VI (Participacin del usuario en
los programas de Gestin de la Calidad. Exploracin y medicin de necesidades,
expectativas y satisfaccin).

La adecuacin (appropriateness) es otra de las dimensiones mencionadas con
frecuencia, pero de la que no existe una definicin operativa uniforme. En la lista
de la JCAHO (Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations)
estadounidense, la adecuacin es la medida en que la atencin se corresponde
con las necesidades del paciente, es decir, adecuado como sinnimo de correcto,
conveniente o necesario para el problema concreto que es atendido. ste es un
concepto que parece muy difcil de separar a la hora de ser medido, del concepto
de calidad cientfico-tcnica o competencia profesional.

La continuidad es, con toda probabilidad, la dimensin de la calidad de la
atencin ms compleja de conceptualizar y medir. De entrada, ya resulta
inquietante que sea la dimensin sobre la que existen ms versiones diferentes. La
conceptualizacin ms prevalente y atractiva, parece ser que es la que propuso
Shortell: la medida en que la atencin necesaria se provee de una forma
ininterrumpida y coordinada, en cierto modo equivalente a lo que hemos llamado
accesibilidad interna.

En la tabla 1 se incluyen esquemas que contienen dimensiones, atributos o
factores de la calidad diferentes a los comentados hasta aqu. Revisar cada uno de
ellos sera muy prolijo, mxime cuando pensamos que lo ms lgico es intentar
simplificar. Destacamos, sin embargo, el ms reciente del IOM, cuyas definiciones
pueden verse en la tabla 2, por la repercusin que est teniendo como esquema de

Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 15
base para la bsqueda y clasificacin de indicadores para monitorizar la calidad de
los sistemas de salud, un tema que desarrollaremos ampliamente en el Mdulo IV.
TABLA 2
LAS SEIS DIMENSIONES CLAVE DE LA CALIDAD* (IOM, 2001)

SEGURIDAD Ausencia de lesiones a causa de la atencin sanitaria que se supone debe ser beneficiosa.
EFECTIVIDAD
Provisin de servicios, basados en el conocimiento cientfico, a todos los que pueden beneficiarse de
ellos, y evitar proveer servicios a aquellos que probablemente no se beneficiarn de ellos (evitar sub
y sobre utilizacin respectivamente).
SERVICIO CENTRADO
EL PACIENTE
Provisin de atencin sanitaria que es respetuosa con y que responde a las preferencias individuales,
necesidades y valores del paciente, asegurando que los valores del paciente guan todas las
decisiones clnicas.
OPORTUNIDAD Reduciendo las esperas y, a veces perjudiciales, retrasos tanto para los que reciben como para los
que proveen la atencin sanitaria.
EFICIENCIA Evitando el desperdicio de equipamiento, insumos, ideas y energa.
EQUIDAD Provisin de servicios que no varan en calidad segn caractersticas personales tales como gnero,
etnia, localizacin geogrfica y estatus socioeconmico.
Adaptado de : Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21st Century. National Academy Press,
Washington 2001
*: Referidas a la atencin sanitaria individual, no a las poblaciones o comunidades.
Se puede simplificar? Razones y argumentos de un esquema
ms sencillo: medir para actuar.

El esquema de dimensiones que podemos adoptar se reduce a tres: calidad
cientfico-tcnica o competencia profesional, satisfaccin y accesibilidad. Por qu
puede prescindirse de los conceptos de efectividad, eficiencia, adecuacin y
continuidad, y de otras que figuran en la tabla 1 como dimensiones de medicin
directa de la calidad? No es porque se considere que estas dimensiones no puedan
estar directamente relacionadas con la calidad de la atencin. Las razones
fundamentales tienen que ver con la prctica de las evaluaciones sobre calidad de
la atencin, si se trata de evaluar la calidad para determinar qu hacer para
mejorarla.
Proponemos un
esquema de tres
dimensiones: Calidad
cientfico-tcnica,
accesibilidad y
satisfaccin.
Tomemos, por ejemplo, la efectividad y la eficiencia. Desde luego que ms
efectividad y ms eficiencia son ms calidad; pero, efectividad y eficiencia de
qu?, provocadas o decididas por quin? La efectividad y la eficiencia son
atributos de las acciones diagnsticas y teraputicas, en sentido amplio, que los
proveedores de los servicios han decidido utilizar o poner en marcha para a la
resolucin de un determinado problema de salud. Depende de la competencia
profesional del proveedor haber seleccionado y ejecutado las acciones ms
efectivas y eficientes que convenan al problema afrontado, con las limitaciones de
los recursos disponibles. Es decir, al medir efectividad y eficiencia medimos la
calidad cientfico-tcnica o la competencia profesional para actuar de forma
adecuada.

Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 16
En relacin a otras dimensiones finalmente no incluidas en nuestra propuesta de
slo tres ya hemos argumentado antes lo difcil que resulta considerar la
adecuacin de forma separada de la calidad cientfico-tcnica. En relacin con la
continuidad, de indiscutible relevancia a la hora de medirla para mejorar la calidad,
vamos a vernos obligados a pormenorizarla, pulverizarla casi, en sus diversos
componentes o (sub)dimensiones. Componentes identificables en su mayora como
cuestiones que miden, en realidad, accesibilidad, satisfaccin o competencia
profesional, con mayor o menor importancia relativa, segn el problema de salud
que estemos evaluando y el aspecto de la continuidad que valoremos.

La Seguridad merece mencin aparte. Aunque los argumentos a utilizar son
similares a los expuestos para la adecuacin y continuidad, en el sentido de que
la seguridad depende de una mezcla de factores relacionados con la calidad
cientfico-tcnica (de los diversos profesionales y niveles del sistema de salud) y la
accesibilidad, el auge que est teniendo en los ltimos aos la atencin especfica
a este aspecto de la calidad asistencial, podra quizs justificar su consideracin
especfica a efectos de medicin y mejora.

A pesar de la claridad con que hayamos entendido y asumido lo expuesto hasta
aqu, hay que dar un paso ms para hacer operativo el concepto de calidad. El
entender y adoptar conscientemente una definicin de calidad de los servicios de
salud, de la que podemos deducir unas dimensiones que interpretan lo que
pensamos que da satisfaccin a las necesidades y expectativas de la poblacin
atendida, nos confiere un importante marco de referencia, pero es an insuficiente
como instrumento para la medicin directa de la calidad. Son muchos los servicios
diferentes que ofrece cualquier establecimiento sanitario y es necesario traducir
estas dimensiones generales a requisitos concretos para cada servicio, problema
de salud o tipo de paciente, de forma que podamos valorar si es o no de calidad. En
cada tipo de paciente la importancia relativa de cada dimensin puede ser diferente,
as como los requisitos de calidad que las caractericen; pinsese por ejemplo lo
muy diferente que han de ser los requisitos de calidad cientfico-tcnica para las
distintas enfermedades crnicas, que para procedimientos agudos, autolimitados, o
para problemas de tipo preventivo. Por eso, vamos a necesitar de la definicin de
estos requisitos especficos de cada servicio o tipo de paciente para poder,
finalmente, cuantificar la calidad.
La definicin general
de calidad de los
servicios de salud es
an insuficiente para
medir. Tenemos que
especificar cmo se
traducen las
dimensiones
generales en
requisitos de calidad
de cada producto o
servicio que se
ofrece.

Antes de pasar a considerar este tercer nivel, ms especfico y operativo, del

Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 17
concepto de calidad, conviene subrayar una serie de cuestiones controvertidas que
es frecuente que nos surjan, y que deben quedar claras y resueltas al nivel de
concepto ms general de lo que entendemos por calidad en los servicios de salud.
Los puntos de controversia.

(i) El conflicto entre calidad cientfico-tcnica y satisfaccin del usuario.

Todos sabemos que los pacientes pueden estar muy satisfechos aunque la
atencin que reciban no sea del todo adecuada desde el punto de vista cientfico;
tambin sabemos que pueden quedar descontentos an haciendo lo que es
cientficamente correcto, porque a veces ellos quieren o esperan algo que puede
incluso ser perjudicial o como mnimo irrelevante o innecesario. Qu es lo ms
importante? que debemos elegir?, en cul de las dos situaciones hay ms calidad,
satisfaccin con errores cientfico-tcnicos, o insatisfaccin con una calidad
cientfica impecable?. Si lo planteamos de esta forma, est claro que no hemos
entendido o que no hemos asumido el concepto de calidad propuesto. Aunque en
determinadas situaciones la calidad cientfico-tcnica debera prevalecer (primero
no daar), calidad no significa calidad cientfico-tcnica o satisfaccin, sino calidad
cientfico-tcnica y satisfaccin; no es conveniente considerarlas de forma
contrapuesta sino a la vez: si falla alguna de las dos, la calidad es mejorable; si
para aumentar una de ellas provocamos una disminucin de la otra, la estrategia
empleada no es probablemente completa y, desde luego, no la mejor.
















Calidad cientfico-
tcnica y satisfaccin
no son dimensiones
contrapuestas sino
simultneas y
complementarias al
valorar la calidad.
(ii) Calidad aparente/real; calidad global/especfica.

Dos lugares comunes y equivocados que se encuentran frecuentemente al
hablar de calidad es valorar la calidad en base a las apariencias en vez de
utilizando datos objetivos, y juzgar o intentar juzgar la calidad general, global, de un
determinado centro o establecimiento sanitario, en vez de revisar cual es la calidad
de los servicios concretos que ofrece. Un ejemplo de calidad aparente es la
impresin que nos puede causar una mayor o menor sofisticacin o cantidad del
equipamiento con que cuenten los centros sanitarios y hacer esta impresin
equivalente a la calidad de los mismos, cuando lo importante es saber si en la
provisin de servicios concretos este equipamiento se utiliza convenientemente, es
decir, la calidad real y objetiva; puede ocurrir que en centros con peor aspecto o con
menos medios que la calidad real sea mejor. De igual forma, el mito de la calidad
global es a veces difcil de superar, por lo atractivo que resulta; sin embargo, es un
La valoracin de la
calidad ha de hacerse
sobre los datos objetivos
de los requisitos de
calidad de servicios
especficos.


Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 18
hecho que cualquier establecimiento sanitario ofrece una gran variedad de servicios
y no hay ningn indicador que pueda resumir la calidad de todos; en cambio, lo
correcto sera llevar la discusin al nivel de la calidad especifica de cada uno de los
servicios concretos que se ofrecen.
(iii) La calidad como algo subjetivo.
Una discusin clsica al definir calidad de la atencin es la formulacin diferente
sesgada, que puede producirse segn cual sea el punto de vista -usuarios,
proveedores directos, administracin- que predomine. En general, si se llevan estas
diferencias a sus rasgos ms gruesos, caricaturescos, los profesionales aprecian,
en primer lugar, un atencin cientficamente correcta, dentro de las limitaciones de
la tecnologa existente, y casi siempre sesgada a la produccin de mejora del nivel
de salud de cada paciente individualizado, en cuyo inters actan; encuentran
difciles de incorporar las dimensiones sociales y poblacionales, y los criterios de
eficiencia en las decisiones clnicas frente al paciente individual; por el contrario,
estas ltimas dimensiones seran las que habran de valorar los gestores, la
administracin en general, como primordiales. Los usuarios, en cambio, tienden a
coincidir con los profesionales en el rechazo a considerar las limitaciones de
recursos en la atencin al paciente individual, y aprecian como determinantes de la
calidad el trato interpersonal, la accesibilidad y los resultados concretos de mejora
en su salud y bienestar a corto plazo, ms que consideraciones de ndole cientfico-
tcnica en sentido estricto, sobre las cuales es obvio que no tienen, en general,
elementos de juicio suficientes para valorarlas. Estos hechos evidentes, llevan
muchas veces a concluir que la calidad es subjetiva y por lo tanto su medicin va
a estar siempre sesgada y su conceptualizacin es cuestionable. Como punto de
partida puede no estar mal este cuestionamiento; sin embargo, una vez que
especifiquemos en qu consiste la calidad, y definamos una serie de dimensiones y
requisitos que son los que nos van a decir si est o no presente, la calidad deja de
ser algo subjetivo y pasa a ser, como mnimo, objetivable. Sesgadamente?; en
cualquier caso una vez que explicitemos qu es calidad, es cuando estaremos en
condiciones de aadir o quitar requisitos o dimensiones para aunar todos los puntos
de vista posibles y necesarios. La calidad permanecer como algo subjetivo e
inmanejable en tanto en cuanto no sea definida y medida; y ser tanto ms objetiva
y mejorable cuanto ms descendamos en el nivel de especificacin del concepto.
La nica calidad subjetiva es la que no se define.
La calidad deja de
ser subjetiva
cuando la
definimos.

Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 19
6. El concepto de calidad de un determinado servicio.
Consideremos ahora un tercer nivel de especificacin, que es el que resulta
realmente operativo, y por lo tanto el que vamos a manejar de manera preferente
para su evaluacin y mejora: la definicin de calidad de un determinado producto o
servicio dentro de los muchos que puede ofrecer nuestro centro. Esta definicin de
calidad es diferente y peculiar para cada servicio y se puede llegar a ella tratando
de responder a las siguientes preguntas: para un servicio concreto, por ejemplo
atencin al hipertenso, la resolucin de una solicitud de cita para consulta o
disponer de la historia clnica en la consulta en el momento de la visita qu quiere
decir que sea accesible?, cmo me aseguro de que no tiene problemas de
accesibilidad?, qu quiere decir que se ofrece con un nivel ptimo de calidad
cientfico-tcnica?, qu caractersticas me indican este nivel?, qu importancia
tiene la aceptabilidad y satisfaccin de los usuarios?, cmo puedo saber si estn
presentes?

Una respuesta exhaustiva a todas estas preguntas nos producir un listado de
caractersticas o requisitos que nos definiran una atencin de calidad para el
problema que intentamos definir. Se trata como propone Ishikawa, de la descripcin
de las caractersticas de la calidad (aquellas que satisfacen las necesidades de los
usuarios) de los servicios a evaluar, y que seran aquellas que se saben conducen a
la satisfaccin de las necesidades y expectativas a las que se dirige el servicio a
definir y evaluar. Este razonamiento est pensado, sobre todo, para los productos
de la industria, pero la idea que subyace, tambin es relevante para los servicios de
salud: definamos bien nuestro producto, incluidas las caractersticas que creamos
que ha de tener para que sea de calidad y despus intentemos medirlas de forma
directa o indirecta. Tanto lo que es calidad como sus dimensiones medibles se
convierten, de esta manera, en conceptos flexibles, adaptables a cada producto o
servicio, y dependientes de la creatividad, responsabilidad y sentido de la funcin
que debe desempear cada profesional, institucin o sistema. En el Mdulo III y
siguientes se utiliza esta definicin especfica de la calidad, de forma que podamos
medirla, evaluarla y mejorarla.

7. Y la satisfaccin del profesional?. Concepto de Cliente
interno .

La satisfaccin del profesional no ha sido mencionada en las definiciones de
calidad revisadas, ni es frecuente encontrarla de forma explcita en ninguna

Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 20
definicin. Por qu? La razn principal es que, si recordamos el esquema bsico
(proveedor servicio receptor), (figura 2), el producto o servicio que hemos
intentado definir hasta ahora es aqul que recibe el usuario o cliente externo al
proveedor, entendiendo por proveedor el individuo, la organizacin o el sistema que
ofrece el servicio. Adicionalmente, hemos aclarado que bamos a hablar de calidad
del producto o servicio, y no de otras calidades como puede ser la de la
organizacin, objetivos, personal, etc. La satisfaccin del profesional ha de ser
contemplada dentro de la calidad de la organizacin, el componente proveedor,
pero no es un elemento de la calidad del servicio en s, aunque puede influir en l,
al igual que otros muchos factores del sistema o de la organizacin. Vamos a
detenernos un poco ms en detallar estos dos aspectos: (i) cmo influye la
satisfaccin del profesional en la calidad del servicio y (ii) su relevancia como un
elemento interno del sistema.
(i) La satisfaccin del profesional y la calidad del servicio prestado.

Aunque la justificacin fundamental implcita y subyacente para no incluir la
satisfaccin del profesional en la definicin del servicio que se ofrece al usuario
externo, es el que sea un elemento del sistema y no del servicio ofrecido, hay
autores que dan justificaciones adicionales en relacin con la influencia concreta
que la satisfaccin del profesional tiene sobre la calidad, concluyendo tal como
hemos apuntado, que la satisfaccin del profesional puede considerarse como un
criterio de la calidad de la organizacin o institucin, a modo de rasgo estructural
que favorece el buen funcionamiento y la calidad del servicio.



La satisfaccin del
profesional forma
parte de la calidad
del sistema u
organizacin, no del
servicio que se
ofrece, aunque pueda
influir en l.

La evidencia emprica sostiene de un forma imperfecta que, al igual que en la
industria, la satisfaccin del profesional puede influir en un mejor trabajo, as como
el que una percepcin del trabajo bien hecho produce satisfaccin en los
profesionales. Sin embargo, la relacin satisfaccin del profesional calidad para
el cliente externo no es siempre la misma, ni lineal, ni consistentemente importante.
Lo que parece ms claro es una relacin de la satisfaccin con la productividad y la
estabilidad o rotacin en los puestos de trabajo.

(ii) La satisfaccin del profesional como cliente interno.

Los individuos y los departamentos o cualesquiera unidades organizativas que
integran un determinado centro asistencial son, a su vez, proveedores y clientes
unos de otros, aunque sus actividades deban estar interconectadas con el fin
exclusivo de servir a los clientes externos. Este concepto de clientes internos que

Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 21
reciben servicios para la provisin de un determinado producto final, lleva a incluir la
satisfaccin de los profesionales como parte de la definicin de calidad de los
servicios internos o, al menos, como uno de sus determinantes de importancia y,
desde luego, como un factor relevante para el funcionamiento del centro. Un cliente
interno sera aquel que recibe servicios de otros elementos del sistema
(radiografas, anlisis, servicios administrativos, etc.) y su satisfaccin a la hora de
definir la calidad de ese servicio interno es tan importante como para la definicin
de la calidad de los servicios externos.
Aparte de eso, aunque pueda argumentarse que la satisfaccin de los
profesionales influya en la calidad de su trabajo para el cliente externo y viceversa-
es muy arriesgado decir que al medir la satisfaccin del profesional estamos
midiendo calidad de la atencin al cliente externo. S estaremos midiendo en
cambio un aspecto de la calidad de la organizacin y de sus servicios internos.

8. El concepto de Calidad Total.

El adjetivo total cualificando al concepto Calidad es algo de uso relativamente
prevalente hoy en da en los medios sanitarios. Sin embargo, conviene aclarar que
el uso de estas dos palabras juntas como concepto en castellano es fuente
probablemente de una confusin, aunque, afortunadamente, no conduce,
necesariamente a una confusin tambin en la prctica, como vamos a ver a
continuacin.

En la literatura anglosajona, en dnde se ha originado el termino, el adjetivo
total unido a calidad se empez a utilizar en los aos cincuenta y se sigue
utilizando para adjetivar no siempre a la palabra calidad sino tambin a una
tercera palabra, que es en realidad la que se conceptualiza de una forma particular
el aadirle los dos trminos total y calidad. As encontramos Total Quality
Control, Total Quality System y Total Quality Management, trminos que pueden
ser traducidos como Control Total de la Calidad, Sistema Total de Calidad y
Gestin Total de la Calidad respectivamente. Qu se quiere significar al aadir la
palabra Total?. Si vamos a las fuentes originales de los inventores del concepto
queda claro que lo que introduce es un importantsimo matiz de mbito de actuacin
al control de calidad, al sistema de calidad y a la gestin de calidad: que el mbito
en el que acten sea total quiere decir que ha de incluir todos los procesos y
actividades que puedan influir en la calidad del producto o servicio de que se trate;
es decir se presta atencin a la calidad de las materias primas, del personal, de la
El objetivo
total puede
cualificar a la
calidad o a la
gestin de la
calidad.
Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 22
organizacin, servicio post venta, etc., y no solo los procesos directamente
relacionados con la manufactura bsica del producto o la prestacin del servicio de
que se trate.
Como ejemplo ms destacado de esta conceptualizacin cabe citar la
explicacin que da Feigenbaum, el primero que introdujo el concepto de total en
1951 en un libro clsico que tuvo recientemente una edicin 40 aniversario.
Feigenbaum, acu los trminos Total Quality Control y Total Quality System
para referirse al control de la calidad en todos los aspectos del ciclo industrial
(marketing, diseo/ingeniera, compras, manufactura, inspeccin del producto,
distribucin, instalacin y servicio post-venta) y a un sistema establecido en toda la
empresa para guiar las acciones coordinadas de todos sus elementos en la
consecucin de la satisfaccin del cliente de una forma eficiente. El mismo autor
define Total Quality Management como aquella que abarca al ciclo completo del
producto o servicio, desde su concepcin hasta la atencin al cliente que adquiri el
producto o servicio, pasando por su produccin.

No ser Total significa un mbito de actuacin o atencin explicita parcial (por
ejemplo slo a los procesos de produccin) tanto si hablamos de control, como de
gestin o de sistema.
Si trasladamos las explicaciones de Feigenbaum al concepto de calidad que
vimos al principio de esta UT, cuando empleamos el adjetivo total debemos estar
incluyendo una atencin no slo a la calidad del producto o servicio en s, sino
tambin a la calidad de la organizacin en un sentido amplio, incluyendo relaciones
con proveedores y otras organizaciones, as como las relaciones, clima
organizacional y satisfaccin interna del personal de la propia empresa.
Calidad total
implica una
referencia a la
calidad del
producto o
servicio y tambin
a la calidad de la
organizacin y sus
relaciones con
otras
organizaciones.
Qu ocurre si utilizamos la palabra Total como adjetivo de calidad en vez de
cmo adjetivo de la funcin (control, gestin, etc.), como de hecho se hace en
muchas ocasiones?: pues que al igual que si la aplicamos a gestin, control, o
sistema nos debe quedar claro que lo que estamos indicando es calidad a todos
los niveles y de todos los componentes, procesos y relaciones de nuestro
negocio, institucin, centro o sistema de salud en el que trabajamos. Lo que
debemos evitar es utilizar total para significar diferencias de mtodos de medicin,
enfoque, o matices prioritarios, en vez de diferencias en el mbito de actuacin.

Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD 23
As por ejemplo a veces encontramos quien dice que las actividades son de calidad
total porque se emplean mtodos tomados de la industria, o porque se da mucha
importancia a la satisfaccin del cliente, o porque se tiene en cuenta el componente
de costes, etc.; todas estas circunstancias pueden darse perfectamente dentro de
un enfoque parcial de la calidad o de su gestin.
Lo lgico es que cuando hablemos tanto de Gestin Total de la Calidad como de
Gestin de la Calidad Total, lo hagamos para significar que nuestra atencin y
actividades para mejorar se van a dirigir a todos los mbitos y niveles, internos y
externos, y a todos los servicios o productos, para clientes y de proveedores
internos y externos, de nuestra institucin.
Tanto Gestin de la
Calidad Total como
Gestin Total de la
Calidad deben
significar que nuestra
atencin y actividades
para mejorar se
dirigen a todos los
mbitos y niveles,
internos y externos, y a
todos los servicios o
productos, para
clientes y de
proveedores internos y
externos, de nuestra
institucin.





BI BLI OGRAF A

Saturno PJ, Imperatori E, Corbella A. (eds.): Evaluacin de la calidad asistencial en Atencin Primaria.
Experiencias en el marco de la cooperacin ibrica. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid 1990.
Juran JM, Gryna FM, Bingham RS: Manual de Control de la Calidad, 2 ed. Revert, Barcelona, 1990. Cap.2.
Ishikawa K: What is quality control?. The japanese way. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, 1985. Cap. 3.
Deming WE: Calidad, productividad y competitividad. La salida de la crisis. Diaz de Santos, Madrid 1989. Cap.
6.
Feigenbaun AJ: Total Quality Control, 3 ed. (edicin 40 aniversario), McGraw Hill, New York, 1991.
Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21
st
Century. National
Academy Press, Washington 2001.


BIBLIOGRAFIA
Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD Autoevaluacin 24

Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD Autoevaluacin 25

PREGUNTAS

1
Qu dimensin de la calidad asistencial suele interesar ms a los profesionales de la salud?
A. La adecuada utilizacin y distribucin de recursos, traducido en eficacia y eficiencia.
B. La accesibilidad de unos servicios sanitarios que responda a la demanda del cliente externo.
C. El nivel cientfico-tcnico que les permita mantener la competencia profesional, y responder a la
confianza del cliente/paciente.
D. La igualdad y equidad en la distribucin de unos servicios sanitarios que se ofertan a la poblacin.


2
Las diferentes definiciones sobre la calidad, concuerdan en que:
El servicio o producto ofertado debe ser analizado por el proveedor para que responda a la demanda del
consumidor.
El receptor debe estar satisfecho con el servicio que recibe.
El producto debe adecuarse a unas necesidades concretas del consumidor.
Todas son correctas.


3
Cmo se puede comprobar que un aspecto concreto de un servicio sanitario ha respondido al
objetivo de calidad perseguido?
A. Mediante la medicin de los criterios o requisitos de calidad.
B. Con la elaboracin de estndares que nos cuantifiquen el nivel de cumplimiento de unos criterios.
C. Slo utilizando un criterio especial que detecte problemas cuando monitorizamos.
D. Utilizando como parmetro las dimensiones de la calidad.


4
El listado de requisitos o criterios de un determinado servicio permite:
A. Conocer si el servicio prestado es de calidad.
B. Medir la idoneidad en cuanto a desempeo profesional y con relacin a la respuesta del usuario,
optimizando recursos.
C. Identificar las expectativas del usuario, tras recibir unos determinados servicios sanitarios.
D. Medir la calidad de un servicio sanitario mediante el establecimiento de unos parmetros enfocados al
cliente interno.


5
Respecto a las dimensiones de la calidad:
A. Se entiende por calidad cientfico-tcnica "la probabilidad de beneficio de una determinada tecnologa en
condiciones ideales de uso".
B. La eficiencia es la probabilidad de beneficio de una determinada tecnologa en condiciones de uso
normales.
C. La dimensin accesibilidad incluye la existencia de posibles barreras emocionales y culturales.
D. "La medida en que la atencin necesaria se provee de una forma ininterrumpida y coordinada", responde
a una forma de definir la efectividad.

Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD Autoevaluacin 26

RESPUESTAS

1

C
Aunque al comprometerse con la calidad el campo de inters se ampla, inicialmente los profesionales
suelen dar prioridad a la dimensin cientfico-tcnica, como compromiso de superacin profesional en cuanto a
sus conocimientos, aptitudes, tcnica y experiencia, por encima de las dimensiones referidas a los costes
producidos y administracin de recursos sanitarios que interesan a los gestores, y a los relacionados con la
accesibilidad y satisfaccin, que responden como dimensiones de la calidad, a las preferidas por el usuario.


2

D
Todas son correctas, ya que las definiciones de calidad, como concepto general, coinciden en que debe
existir una correspondencia entre el proveedor, el producto o servicio, y el consumidor para que se produzca un
servicio de calidad. Esta se fundamenta en que, el que provee conozca las necesidades del que recibir el
servicio y a su vez, el producto o servicio, se adecue y satisfaga las expectativas del consumidor.


3



A
La elaboracin de un listado de criterios de calidad, los requisitos de calidad de un aspecto concreto del
servicio que se valora, nos permite conocer si existe o no calidad sabiendo sus niveles de cumplimiento tras su
medicin (respuesta"a"). Por otro lado, el estndar nos marca numricamente en que nivel de cumplimiento
debe encontrarse un criterio para que la calidad sea aceptable, un referente que puede ser til pero que no nos
informa por s solo de la obtencin o no de calidad hasta que no se mida (respuesta "b"). Un indicador, o criterio
especial nos dar a conocer los problemas existentes de calidad al monitorizar, pero, aunque en cierto modo
pueda decirse que nos sirva para saber si se han alcanzado los objetivos de calidad, no es la nica forma
(respuesta "c"). Las dimensiones de la calidad (respuesta "d") no nos permiten por s mismas medir el
cumplimiento de los objetivos perseguidos, sin antes traducirlas a criterios o requisitos acordes con dichos
objetivos.


4



A
Al obtener los datos sobre la estructura de lo que queremos evaluar, la comparacin con las normas,
requisitos o criterios establecidos nos proporciona informacin sobre "lo que tenemos", y cuales son las
deficiencias en relacin a lo que deberamos tener; los de proceso nos permiten conocer el nivel de calidad de
nuestras actividades , y a su vez los de resultado pueden identificar si estamos obteniendo los esperado en
relacin a las necesidades y expectativas de los usuarios. La respuesta "b" no es correcta porque es poco
congruente y adems implica emprender acciones para la mejora; la "d" podra tener sentido si hubisemos
explicitado que se trataba de la calidad de un servicio interno, y la "c" en todo caso debera de ser algo que se
hiciese previamente al establecimiento de criterios o requisitos.


5


C
Efectivamente la dimensin accesibilidad se refiere a la facilidad con que la atencin sanitaria puede obtenerse
en relacin con barreras organizacionales, econmicas, culturales y emocionales.
La calidad cientfico-tcnica (respuesta "a") hace referencia a la capacidad de los proveedores de utilizar el
ms avanzado nivel de conocimientos existentes para abordar los problemas de salud. Los conceptos de
efectividad y eficiencia tampoco son los que contienen las respuestas "b" y "d"; la primera se refiere a la
probabilidad de beneficio de una determinada tecnologa en condiciones de uso normales, y la eficiencia se
define en trminos de la relacin entre coste y producto.

Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD Autoevaluacin 27

PREGUNTAS

6
Cuando se produce conflicto entre calidad cientfico-tcnico y satisfaccin del usuario:
A. Siempre debe prevalecer la calidad cientfico-tcnica.
B. Siempre debe prevalecer la satisfaccin del usuario.
C. Las consideraremos por separado, primero la calidad cientfico-tcnica y despus la satisfaccin.
D. Las consideraremos simultneamente de manera que mejorar una no conlleve el detrimento de la otra.


7
Con respecto a la satisfaccin del profesional:
A. Podra ser una medida de la calidad si nos centramos como objeto de estudio en la calidad del producto
o servicio que se ofrece como organizacin.
B. Puede considerarse como un criterio de la calidad de la organizacin o institucin, a modo de rasgo
estructural que favorece el funcionamiento y la calidad del servicio.
C. Existe una relacin lineal entre satisfaccin profesional y calidad del servicio que se ofrece.
D. No existe relacin lineal entre satisfaccin laboral y productividad.


8
La eficiencia como dimensin de la calidad hace referencia a:
A. El nivel de conocimiento del profesional.
B. La facilidad de acceso a un servicio.
C. Una relacin entre coste y producto que se ofrece.
D. La rapidez en la resolucin de problemas.


9
"La probabilidad de beneficio de una determinada tecnologa en condiciones ideales de uso"
define:
A. La efectividad.
B. La eficiencia ideal.
C. El nivel futuro de satisfaccin que puede llegar a conseguirse.
D. La eficacia.


10
En relacin al concepto general de calidad se puede afirmar que:
A. Es algo que se mide de forma subjetiva.
B. Es til como marco de referencia, pero no directamente para su medicin objetiva.
C. Explicita los requisitos de un producto o servicio concreto.
D. Difiere de unos servicios a otros.

Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD Autoevaluacin 28
RESPUESTAS


6

D
No conviene considerar de forma contrapuesta calidad cientfico-tcnica y satisfaccin del usuario, sino ms
bien a las dos de forma simultnea, como dimensiones que son de un mismo concepto: calidad. Si tratamos de
aumentar una de ellas mediante la disminucin de la otra o ignorndola, la estrategia no es la ms apropiada
para mejorar la calidad.


7

B
La satisfaccin del profesional ha de ser contemplada dentro de la calidad de la organizacin (respuesta "b"),
pero no es un elemento de la calidad del servicio en s (respuesta "a"), aunque puede influir en l, al igual que
otros muchos factores del sistema o de la organizacin. Aunque existe cierta relacin entre calidad del servicio y
satisfaccin del profesional, sta no se ha probado que sea lineal (respuesta "c"); en cambio s parece
relacionarse de forma consistente (al contrario de lo que se afirma en la respuesta "d") con la productividad, con
la estabilidad o rotacin de los puestos de trabajo, y con el absentismo laboral.



8

C
La eficiencia se traduce en un equilibrio entre un mximo de efectividad y un mnimo coste. Ms eficiencia es
sinnimo de ms calidad.



9

D
La eficacia define el probable beneficio que se alcanzar, tras un servicio o producto que se oferta en
condiciones ideales de uso, y no en condiciones normales que definira la efectividad como medida de mejora
de salud.


10


B
El concepto de calidad sirve como referencia para medir y cuantificar la calidad (respuesta "b"). Como tal
concepto general es aplicable a cualquier producto o servicio, pero no para definir los requisitos de calidad de
un producto o servicio concreto (al contrario de lo que afirman las respuestas "c" y "d"). La respuesta "a" es
incongruente.


Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD Autoevaluacin 29

PREGUNTAS

11
Para definir la calidad de un producto o servicio es necesario que se identifique y caracterice en
primer lugar:
A. El proveedor del servicio.
B. El contexto del centro en el que se da el servicio.
C. El paciente/usuario/cliente de ese producto y en concreto las necesidades y expectativas a las que se
dirige el servicio.
D. El coste esperado.


12
En relacin con la definicin de calidad del servicio de salud:
A. Es un concepto establecido y aceptado de forma general hace varias dcadas
B. Cada centro tendr que adaptar, adoptar o definir su concepto de calidad.
C. Todas las existentes tienen en cuenta las limitaciones impuestas por los recursos existentes.
D. Todas incluyen la accesibilidad.


13
La dimensin calidad cientfico-tcnica de la asistencia se refiere en general a:
A. La calidad de una tcnica asistencial determinada.
B. La calidad de un proceso diagnstico.
C. La eficiencia de un tratamiento.
D. la competencia profesional.


14
El cliente interno en los servicios de salud:
A. Es un elemento del sistema que recibe servicios de otros elementos del sistema.
B. Es el personal en formacin.
C. Es un paciente ingresado en un centro hospitalario.
D. Es el componente gestor de la atencin sanitaria.


15
El trmino Calidad Total hace referencia:
A. A la calidad de todas las dimensiones medibles de un producto o servicio.
B. A la consideracin de la satisfaccin del cliente como objetivo primordial de las actividades de
calidad.
C. A la calidad de todos los componentes, servicio y productos internos y externos de la institucin.
D. A la adopcin de mtodos de control como los de la industria.


Unidad Temtica 1 DEFINICIN DE CALIDAD Autoevaluacin 30
RESPUESTAS

11

C
Para que haya calidad, el producto o servicio asistencial debe satisfacer las necesidades y expectativas del
cliente, para ello el que ofrece el servicio (proveedor) debe disear los requisitos del producto o servicio
asistencial (lo que ofrece) de acuerdo con las expectativas y necesidades de quin va dirigido (el
paciente/cliente/usuario), y esto es lo que hay que tener claro en primer lugar para definir la calidad.


12

B
Hay tantas y tan diversas definiciones de lo que es un servicio de salud de calidad que no es posible decir
que haya una establecida y aceptada de forma universal, ni todas incluyen la limitacin de los recursos ni la
accesibilidad (respuestas "a", "c" y "d"). Cada centro tendr que adaptarla en funcin de su contexto, los
servicios que ofrece, los recursos con los que cuenta y las expectativas y necesidades de la poblacin a la que
atienden.


13

D
El trmino "competencia profesional" es equivalente en general a "calidad cientfico-tcnica" en la literatura
sobre calidad en los servicios de salud, como una de las dimensiones de la calidad que hace referencia a la
utilizacin o no del conocimiento cientfico en la atencin que se presta a los pacientes en todos sus aspectos,
no solo diagnsticos (respuesta "b"), tratamientos (respuesta "c") o tcnicas concretas (respuesta "a").



14

A
El cliente o receptor de los servicios se denomina "interno" cuando recibe servicios de otro elemento del
sistema que acta como proveedor interno; esos servicios se necesitan habitualmente para realizar
adecuadamente el proceso de atencin al cliente "externo" a la organizacin (pacientes o usuarios). Las
respuestas "b", "c" y "d" no tienen ninguna relacin con este concepto.



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C
El adjetivo total hace referencia a un mbito de atencin que incluye todas las facetas en relacin con el
producto o servicio, desde su diseo y adquisicin de material para su produccin hasta el servicio post-venta,
pasando por su produccin y los aspectos de funcionamiento interno de la institucin. La pregunta A se refiere
slo a la calidad del producto o servicios, y las otras dos respuestas se refieren a objetivos prioritarios (B) y a
mtodos concretos (D).

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