RADICAL(IZAR) A FORMAO NAS RAPS NO SUS 19-09-2013 MANH Tikanori RIS: perspectiva de rede formao no SUS para o SUS;

da graduao ao profissional do servio/ a academia junto com o servio/ trabalhar conjuntamente residncia, graduao, psgraduao Rafael(Opas?) necessrio evidncias cientficas consentimento e confidencialidade do usurio Opas 14% da populao mundial sofre de algum transtorno mental (incluindo uso problemtico de drogas) 2% dos oramentos de sade para a sade mental e, desses 2%, 90% destinado para os hospitais. Estratgia da OMS: - integrao da sade mental na ateno bsica - instrumentalizao de pessoal no tcnico - baseado em evidncias e coletas de dados

benedettosaraceno

reforma psiquitrica brasileira a melhor reforma em curso no mundo relatrio da oms de 2002 cita duas reformas como de referncia: Itlia e Brasil apesar das suas fragilidade, uma coisa ter uma reforma numa cidade de 250 mil habitantes como Trieste, outra coisa uma experincia num pas de 250 milhes de habitantes. No uma experincia piloto, mas uma experincia pas, patrimnio da humanidade. uma reforma com evolues e invocaes, mas fotografia hoje, que trate de responder a seguinte questo: por que, apesar do informe da oms e outros reconhecimentos internacionais de consenso a respeito, apesar de no haver necessidade de convencer um governo da necessidade de fechar o manicmio, mas sim de como fazer para fech-los. Processo de desinstitucionalizao que implica construo de alternativas no territrio. O governo atualmente tem que pagar os caps E os manicmios, estes que pretende fechar, e preciso investir dinheiro em algo que se quer destruir (e preciso investir pois uma questo de direitos humanos). problema tico, poltico, financeiro. E no so reformas que do popularidade fcil, levam tempo... Basaglia, para fechar o manicmio de Trieste, com 850 moradores, levou 17 anos. Nos ltimos 20 anos, a situao dos moradores de manicmios no melhorou. 62% de pacientes seguem vivendo em manicmios 85% do dinheiro global para sade mental segue sendo

para manicmio. Brasil o nico pas do mundo que, a partir de 2005, inverteu a soma de dinheiro: mais para a ateno comunitria do que para o hospital. A 1a. barreira segue sendo o hospital psiquitrico. Pela razo de que muito complicado haver uma engenharia financeira que permita manter um duplo gasto (paradigma comunitrio e paradigma hospitalocntrico). preciso fechar 150 leitos para gerar massa crtica que gere efetivamente recursos para a ateno comunitria (mdico, enfermeiro, outros incrementos). Falta essa anlise aos governos. preciso criar conhecimento tcnico que se coloque disposio de todos os governos de boa vontade do mundo. A segunda barreira: ateno primria. Em sade mental, ateno bsica no funciona, no opera. A retrica de que funciona produz uma iluso e cursos, cursos, cursos No o de que necessitam, mas, sim, recursos (profissionais de sade mental junto equipe de ateno bsica, apoio, superviso). Um mdico em Xangai v 100, 80 pacientes por dia na ateno bsica, no vai solucionar problemas de SM. Terceira barreira: no h suficiente inverso de investimento em sade mental na ateno comunitria. No questo somente de aumentar o nmero de caps, mas de aumentar o poder do caps, ordenador da rede. Quarta barreira: discurso que chega aos governos muito fragmentado, corporativo. falta um discurso de sade

pblica, faltam resultados. quinta barreira: falta vincularo entre a academia que forma profissionais de sade mental medievais e reformas que so o futuro. Fratura entre uma academia que no tem capacidade de formar profissionais adequados sofisticao que o sistema de sade est montando em termos de sade mental. OMS: foco concentrado em formao contnua em trabalhadores que j esto no sistema de sade, mas preciso pensar tambm em interveno nas instituies formadoras. A qualidade da psiquiatria pblica 10 vezes maior do que a qualidade da psiquiatria acadmica na Itlia. Contedo da formao: trs pacotes conceituais: - atitudes bsicas necessrias a todo profissional de sade mental: atitudes bsicas de avaliao e anlise: saber escutar, saber oferecer apoio afetivo, solidrio, a uma distncia que seja inteligente (o fogo queima, distncia do fogo d frio), saber fazer avaliao simples que d conta das necessidades da pessoa, necessidades clnicas, da famlia e do contexto, necessidades sociais. no possvel fazer perfis clnicos somente, ou perfis sociais somente. necessrio tambm uma mirada antropolgica. A um grupo de antroplogos se perguntou o que perguntar ao usurio?: que pensa voc que lhe fez problema? pode gerar resposta clnica ou resposta cultural, que nunca tocamos; por que voc pensa que seu sofrimento comeou nesse momento? o que pensa que este problema cria para voc?

que problemas pensa que precisa resolver? que tipo de tratamento quer receber? Normalmente, no pedimos a opinio do usurio a respeito da sua expedincia, ficamos com o saber dos experts. - atitudes bsicas de interveno com o usurio: tratamento (escuta, apoio, que implica competncias de comunicao), como se medica, como se faz uma interveno em crise, sem violncia e sem hospitalizao: como manejar a violncia sem violncia, agressividade sem agressividade, como se intervm na relao fsica com o paciente, como transformar um bloqueio militar num abrao, como se intervm com a famlia, como se maneja a comodidade (somos capazes de perceber que um senhor deprimido diabtico, uma senhora obesa sofre de menorria? - atitudes bsicas de interveno no contexto: como fazer da rede o centro? como situar o caps no territrio? qual a capacidade do caps de dialogar com a comunidade? quantas horas os profissionais do caps esto sentados dentro do caps e quantas horas esto andando na rua? Capacidade de atravessar as instituies e de desconstruir as instituies ( preciso desinstitucionalizar mas tambm mediar relaes institucionais: "temos que fazer uma larga marcha nas instituies"Basaglia). Metade dos trabalhadores so adolescentes que desinstitucionalizam mas no saber tratar com as instituies e metade dos trabalhadores esto aderidos a instituio e no querem desconstru-las. Necessrio conhecimento de mediao intra, trans e interinstitucional. Temos que nos mover em algo que se chamaria a realidade pr-pineliana. Pinel inventa a

psiquiatria moderna no momento em que separa a enfermidade mental da pobreza, da peste, da lepra (interveno progressista de Pinel). Porm, contemporaneamente, as cidades so realidades prpinelianas. O sofrimento urbano transindividual, envolve uma famlia, um bairro, uma classe. Navegar entre construo e desconstruo institucional e entre confuso entre enfermidade e sofrimento urbano e interveno centrada na enfermidade. Necessrio saber inserir-se nessa dinmica complexa e construir parcerias. Profissionais de sade mental precisam aceitar a confuso urbano. No possvel limpar essa confuso (como faz a psiquiatria universitria: a seleo de casos, a enfermidade, o sintoma que ao acadmico lhe gosta mais de tratar). Concluso: Temos um desafio grande. Fizemos um caminho importante reformando o sistema de sade mental, mas no fizemos um grande caminho repensando o contedo da formao do profissional a inserir-se nesse sistema. quais os contedos epistemolgicos, tcnicos, que nos ajudar a construir essa srie de conhecimentos. Caderno que inclua: frmacos, intervenes de emergncia, interveno no bairro. DEBATE residncia mdica em Montes Claros: pode-se considerar que neste momento da reconstruo do sistema de sade mental, poderamos priorizar a equidade antes que a universalidade.

dcio (so carlos): problema corporativo se atravessa, profissional mdico no se dispe a debater prescrio; outras corporaes no-mdicas no fazem o enfrentamento dessa questo e no fazem PTS suficientemente amplos. como qualificar melhor a insero dos usurios na formao dos trabalhadores. RESPOSTA a primeira questo (universalidade X equidade): no tenho a resposta para o Brasil, mas seria uma deciso dramaticamente importante. Os pases tidos como de mdio a alto desenvolvimento muito perigoso pensar que um sistema de sade se torne seletivo para baixo. Onde se fez isso, se criou duas medicinas paralelas: uma medicina miservel para os miserveis; uma medicina rica para os ricos. A diferena na Europa entre os sistemas de sade dos pases menos civilizados e mais civilizados que os menos civilizados tm uma medicina para pobres. Pases como Inglaterra investem num sistema pblico solidrio e universal (melhor gerar uma situao de inequidade do que gerar um servio para pobres). as outras intervenes tm em comum a pergunta sobre como inovar em formao: ter os usurios como componente fundamental da formao (sem condescendncia, sem folclorismo); experincia dos ouvidores de vozes (colocam um problema fundamental: as vozes me molestam mas so parte do meu mundo interno, enquanto psiquiatria tem uma interveno cirrgica que cortam essas vozes; usurios adotaram uma atitude condutista, p.ex., a mim a voz me atrapalha no trabalho,

ento "desligo o rdio" e s volto a escutar minhas vozes em casa). Uma presena forte, no folclrica, dos usurios tem alto impacto na formao (como docentes, como contedo da formao, assim como os familiares). fertilizao mtua das disciplinas, forma de enfrentamento dos corporativismo: envolve empoderamento dos trabalhadores. prescrio mdica tem aspecto legal, que envolve direito de prescrever e responsabilizao: necessrio que os no mdicos possam mostrar aos mdicos que sabem tanto ou mais de farmacologia, mostrando que suas prescries so irracionais. participao do MEC (esclarecimento da Fernanda Niccio): formao tema complexo, este um primeiro encontro de outros que viro, ento o foco foi o MS, as discusses com MEC vm depois. intervenes nas crises: melhor ter profissional de sade mental incorporado s equipes de emergncia ou melhor formar as equipes de emergncia para intervir nas crises? ambas as estratgias so necessrias. direitos humanos, justia e sade: 2010 ou 2011, publicao de informe dos determinantes mundiais de (transtornos mentais?): no somente enfermidades mentais determinam problemas sociais, mas problemas sociais tambm determinam enfermidades mentais. o ganho de anos de vida nos ltimos trinta anos no mundo: na India, 12 anos; na Africa, 1 ano; na Europa Oriental, perdeu em anos de vida. mutua influencia entre o campo de sade e o campo social.

no caso da sade mental, o enorme impacto para melhorla no vem da sade mental mas da justia (juzes das cortes interamericanas de justia que condenam pases, p.ex., o Paraguai, a fechar os manicmios). Na India, na Argentina, a Justia foi determinante na aprovao da lei de sade mental. H dez anos no era to bvio (o impacto na sade mental do fechamento dos manicmios). problema hoje: como transformar palavras muito sofisticadas como desconstruo, produo de subjetividade, em palavras inteligveis para o tcnico de enfermagem no amazonas, p.ex. Como operacionalizar em formao conceitos muito sofisticados. por que no formalizar os caps como entidade de formao?

TARDE FernandoRamos ensino segue modelo alemo do sculo XIX, contra o modelo francs, que pregava o ensino mdico nos hospitais reais jogo das nove bolas: preciso sair de dentro do quadrado para, com quatro linhas percorrer as nove bolas no quadrado, ou mesmo com trs linhas (deslocadas do centro das bolas), ou mesmo com 1 linha. desafio: desenquadramento, descentramento, ampliao necessrio romper com a formao em redoma: monoprofissional, unidisciplinar, superespecializada,

cenrio fechado, isolado e artificial. elementos conservadores que persistem mesmo em propostas progressistas: - pet sade: tutoria ou tutela? tutoria destinada a professores, preceptoria realizado por profissionais pertencentes aos servios - quem executa no forma? ver resoluo 2 de 4 de maio de 2010: a instituio formadora , em parceria com as instituies executoras ; a instituio formadora a instituio de ensino superior que oferece o programa de RIS em parceira com instituies executoras (resoluo de 7 de julho de 1981 (lei da residncia mdica) diz que residncia mdica funciona sob responsabilidade de instituio formadora de sade, universitria ou no. a resoluo mais recente fecha em vez de abrir. - IES + RAS: relaes verticais ou horizontais? buscar cooperao e alteridade. hoje as instituies de ensino superior no tm nenhuma alteridade formao em rede: concepes - conceito de rede como elemento estruturaste da formao: rede de conhecimentos e prticas; rede de trabalhadores/usurios; rede de servios; rede de cuidados/ rede de ensino e formao - formao multiprofissional integrada: tanto os profissionais quanto as equipes so objetos de formao - treinamento em servio realizado nos servios e dispositivos reais do SUS articulados em redes intersetarias: o treinamento em "servio" se torna treinamento "e rede". - formao terica de base transdisciplinar, viso crtica e plural, superando discursos hegemnicos e acomodaes

eclticas: formao centrada em pessoas e no em tecnologias; baseada tanto em valores quanto em evidncias - estratgia de formao que procura equilibrar e integrar a formao nos ncleos de especialidade (formao profissional) e a formao no campo (formao de equipes). - articulao graduao, ps-graduao - perspectiva clnico-institucional: clnica ampliada e gesto em sade - produo sistemtica de conhecimento, tendo como alvo o desenvolvimento do SUS: pesquisa implicada - implementao de tcnicas pedaggicas ativas que favoream a politizao e participao dos alunos escolas territoriais de sade: princpios - sistematizao e formalizao de conjunto de estratgias no campo da gesto e da articulao acadmica visando a facilitaro e promoo da formao em rede - ET so "instituies virtuais", constitudas pelas instituies acadmicas e pelos servios e dispositivos das redes pblicas que as constituem - se d atravs da formalizao de termos de cooperao institucional escolas territoriais de sade: condies - protagonismo principal da gesto regional do SUS, na iniciativa, coordenao e financiamento da estratgia, tendo a gesto nacional como avalista - parceria horizontal com as universidades pblicas locais, podendo incluir eventualmente universidades pblicas de outras regies (apoio matricial institucional) e universidades privadas.

- definio de nmero significativo e representativo de servios da rede pblica local como servios-escola da ETS - integrao da formao em sade da famlia e sade mental como ncleo sustentador da ETS - gesto colegiada em vrios nveis, com representao dos parceiros institucionais (gesto do SUS, Universidade e Rede) - regulao pela base, com participao de alunos trabalhadores, usurios e familiares - desenvolvimento de mecanismos que facilitem o acesso dos alunos egressos das ETS aos postos de trabalho na RAS - desenvolvimento de mecanismos fomentadores e sustentadores do trabalho de preceptoria na RAS escolas territoriais de sade: vantagens - permite que a rede forme diretamente os seus trabalhadores, nos prprios servios em que estes iro trabalhar, com as qualidades necessrias e adequadas para a prtica em sade - articula formao, educao permanente e produo implicada de conhecimento - permite um referencial simblico articulador de uma identidade nova e comum para os parceiros/participantes da ETS - em suma: permite que a RAS se torne um escolas territoriais de sade: desafios centrais - desenvolvimento de mecanismos que protejam os trabalhadores da rede contra a precarizao nas relaes de trabalho - desenvolvimento de uma poltica nacional para a

preceptoria no SUS - estabelecimento de modos prprios de desenvolvimento e progresso escolas territoriais de sade: concluses - se o manicmio precisou se substitudo por uma rede territorial de cuidado, preciso que a formao profissional seja substituda por uma rede territorial de escola

MonicaNunes - RIS: em termos de carga horria, maior que formao em graduao - benedettosaraceno - como se articula tudo isso com a academia? com as instituies universitrias? - onde se encontram as referncias tericas de tudo isso? do rizomtico flutuante? - como se faz disso um "manual"? - como se fazer entender pelo mais humilde e o mais importante dos trabalhadores de sade mental dos rinces do pas? QUESTES - questo macropoltica: poltica de produo de conhecimento, poltica pblica de ensino universitrio - no falta recursos financeiros para aes de sade mental: necessrio responsabilizao dos estados, no

pode s o governo federal, no RS, estado banca proposies dos universitrios parceiros - articulao entre residncia multiprofissional e residncia mdica - recursos para bolsa de preceptor (ou pr equipes preceptoras) - recurso linguageiro: conversa com a cultura popular, empoderamento do familiar e do usurio

20/09/2013 PLENRIA TARDE comentriosbennedettosarraceno flutuaes ao longo do encontro produzidas no debate, no seu final, confluem para o cumprimento da tarefa proposta. shopping list inevitvel, dado o curto tempo de conversa

Propostas comuns envolver municpios no financiamento desses processos residncia de psiquiatria tem que ser na rede sobre contedos de formao: pensar eixos conceituais (p.ex., ensinar o profissional a fazer uma anlise de contexto, avaliao das necessidades do usurio, intervenes individuais, intervenes contextuais, avaliao de seu prprio trabalho incluir usuarios como docentes

nfase nos processos de pactuaro o que fazer agora? - sair daqui com energia - neste momento, reforma psiquitrica na defensiva - necessrio encontrar articulao com a academia - proposta de que o ministrio coordene um grupo que sistematize os quatro relatrios em um nico documento 3 propostas, 2 desafios, 1 estratgia