REVISO / REVIEW PAPER / REVISIN

A dor torcica na sala de emergncia: uma reviso da literatura

Thoracic pain in emergency room: a review of literature Dolor torcico en sala de emergencia: una revisin de la literatura

RESUMO

Ana Maria Chaves Ferreira

Ana Maria Chaves Ferreira Enfermeira da ESF da Fundao Municipal de Sade de Teresina PI, Especialista em Sade Pblica, Sade da Famlia e em Urgncia e Emergncia pela NOVAFAPI.

Maria Zlia Arajo Madeira

Enfermeira, Mestre em Educao, docente da Universidade Federal do Piau.

O estudo teve como objetivo levantar a produo cientfica referente assistncia sistematizada a pacientes acometidos por dor torcica na sala de emergncia. Trata-se de uma pesquisa bibliogrfica feita atravs da busca eletrnica nos Bancos de dados do Scientific Eletronic Librany Online e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincia da Sade, abrangendo publicaes nacionais do ano de 1998 a 2010, utilizou-se livro que aborda assunto que auxiliam no desempenho do estudo. Os descritores utilizados na busca eletrnica foram: angina instvel, dor no peito, sndrome coronariana aguda e servio hospitalar de emergncia. Nos modelos de atendimentos implementados na maioria das unidades de dor torcica, mencionados nos artigos avaliados, utilizou-se, alm da avaliao clnica e eletrocardiogrfica, mtodos que permitem tanto uma melhor capacidade de diagnosticar quanto de estratificar riscos, adotando condutas rpidas e eficientes. Conclui-se que um modelo sistematizado de atendimento, utilizando um fluxograma ou algoritmo, crucial para a adequada seleo dos pacientes com dor torcica, no s diminuindo a chance de o paciente ser liberado inadequadamente, evitando, tambm, internaes desnecessrias e reduo no ndice de mortalidade por estas doenas. Descritores: Angina instvel. Dor no peito. Sndrome coronariana aguda. Servio hospitalar de emergncia. ABSTRACT The study aimed to raise the scientific production related to systematic care to the patients suffering from chest pain in Emergency Room. This is a search made through a literature seek in electronic databases SCIELO (Scientific Electronic Library Online) and LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences) national publications from the year 1998 to 2010, It was used a book that refer to issues that help the performance of the study. The elements used to draw it in the electronic search were unstable angina, chest pain, acute coronary syndrome and hospital emergency service. In the standard to outline care implemented in most units of chest pain. Besides, as mentioned in articles examined it was used the clinical and electrocardiography evaluation methods that allow both a better ability to diagnose and stratify the risk of adopting behaviors quickly and effectively. It has been concluded that a systematic model of care using a flowchart or algorithm was crucial for the proper selection of patients with chest pain not only decreasing the chances of a patient becoming inappropriately released, avoiding also unnecessary admissions and reduction in the index Mortality from these kind of diseases. Descriptors: Unstable angina. Chest pain. Acute coronary syndrome. Hospital emergency service. RESUMEN El estudio tuvo como objetivo levantar la produccin cientfica referente a la asistencia sistematizada a pacientes acometidos por dolor torcica en sala de emergencia. Se trata de una pesquisa bibliogrfica hecha a travs de la bsqueda electrnica en los Bancos de datos del SCIELO(Scientific Eletronic Librany Online) y LILACS(Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de Salud)
Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.1, p.50-56, Jan-Fev-Mar. 2011.

Submisso: 29/10/2010 Aprovao: 30/11/2010

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A dor torcica na sala de emergncia: uma reviso da literatura

abrangiendo publicaciones nacionales del ao de 1998 a 2010, se utiliz libro que aborda asunto que auxilian en el desempeo del estudio. Los descriptores utilizados en la bsqueda electrnica fueron: angina instable, dolor en el pecho, sndrome coronariana aguda y servicio hospitalar de emergencia. En los modelos de atendimientos implementado en la mayora de las unidades de dolor torcica, mencionados en los artculos evaluados, se utiliz, adems de la evaluacin clnica y eletrocardiogrfica, mtodos que permiten tanto una mejor capacidad de diagnosticar como de estratificar riesgos, adoptando condutas rpidas y eficientes. Se concluye que un modelo sistematizado de atendimiento, utilizando un fluxograma o algoritmo, es crucial para la adecuada seleccin de los pacientes con dolor torcica, no slo disminuyendo la oportunidad del paciente ser liberado inadecuadamente, evitando,tambin, internaciones desnecesarias y reduccin en el ndice de mortalidad por estas enfermedades. Descriptores: Angina instable. Dolor en el pecho. Sndrome coronariana aguda. Servicio hospitalar de emergencia.

INTRODUO

Anualmente, milhares de indivduos procuram servios de emergncia por dor torcica, com o potencial de risco de estarem desenvolvendo uma sndrome coronria aguda (SCA). Entretanto, somente em um tero desses casos o diagnstico confirmado. A identificao gil e o pronto atendimento ao paciente com dor torcica so hoje parte integral das atividades rotineiras dos servios de emergncia (SOUZA, 2002). As doenas cardiovasculares no Brasil esto entre as principais causas de mortalidade e no ano de 2006 foram registrados 302.817 bitos por doenas do aparelho circulatrio. Nesse ano, as taxa de mortalidade para as doenas isqumicas do corao foi de 90.644, e as doenas cerebrovasculares representaram 96.569bitos (DATASUS/MINISTRIO DA SADE). Estima-se que nos Estados Unidos ocorram anualmente cerca de 3 a 6 milhes de atendimento emergenciais por dor no peito, o que corresponderia a cerca de 5 a 10% do total de atendimento (LAURENTI; BUCHALLA, 2000). De acordo com Bassan, et al. (2000), o nmero de atendimentos anuais por dor torcica nos EUA, na proporo populacional, em comparao com o Brasil na mesma prevalncia da doena coronariana, aponta-se uma estimativa em torno de 4 milhes de atendimentos anuais por dor torcica em nosso pas. Como diversos estudos indicam que 5 a 15% dos pacientes atendidos com dor torcica nas salas de emergncia norte-americanas tm infarto agudo do miocrdio, o quantitativo de infartos esperados no Brasil seria de aproximadamente 400 mil por ano, um nmero quase 10 vezes maior do que o esperado pelo Sistema nico de Sade (SUS). Ainda segundo esse autor, somente 10 a 15% dos pacientes que chegam s salas de emergncias com dor no peito apresentam infarto agudo do miocrdio, e menos de 1% apresenta embolia pulmonar ou disseco artica, porm mais de 50% so hospitalizados para investigao diagnstica que objetiva afastar o infarto agudo do miocrdio. Alm disso, estima-se que cerca de 5% dos pacientes com dor torcica e infarto agudo do miocrdio so liberados erroneamente para casa sem ter o diagnstico confirmado na sala de emergncia. possvel observar que existe uma importncia social e econmica relacionada dor torcica. A social, por esta dor atingir milhares de pessoas em todo o mundo e possuir uma alta taxa de mortalidade. Econmica,
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pois a realizao de um atendimento rpido e eficaz em pacientes com dor torcica nas unidades de dor torcica pode diminuir os custos de internamento do paciente (BASSAN, et al., 2002). Apesar de existirem inmeras doenas que causam dor torcica, aquelas originadas do aparelho cardiovascular so as que trazem maiores preocupaes ao mdico e ao prprio paciente. Isto explicado pelo maior risco de mortalidade e de necessidade de hospitalizao (BASSAN, et al., 2000). A abordagem inicial ao paciente sempre dirigida a confirmar ou afastar o diagnstico de Sndrome Coronariana Aguda (SCA). Nesse sentido, importante identificar outras causas potencialmente fatais, como disseco de aorta, pericardite, embolia pulmonar, bem como reconhecer indivduos em maior risco para complicaes cardiovasculares relacionadas isquemia.Por isso, estratgias para uma identificao rpida e correta de pacientes em alto risco de desenvolver complicaes so fundamentais na avaliao do paciente com dor torcica (NASI, et. al, 2005). Para reduzir admisses desnecessrias, estratgias para manter o cuidado adequado dos pacientes de maior risco e para otimizar a relao custo-benefcio tm sido desenvolvidas e aplicadas no manejo do paciente com dor torcica, tais como, a sistematizao de conduta mdica, seja ela diagnstica ou teraputica, construdas sobre conhecimentos e evidncias slidas e atuais, e constituindo-se em um dos grandes avanos da medicina atual (NASI, et al., 2005). Os pacientes que se apresentam nas unidades de emergncias com dor torcica, devem ter uma abordagem adequada, pois isso contribui de forma significativa na reduo da mortalidade e dos custos hospitalares relacionados a estes atendimentos (PESARO, et al., 2007). Portanto, necessrio que a instituio e a equipe de mdicos e enfermeiros estejam treinadas e equipadas com uma ferramenta que os auxilie no manejo de pacientes acometidos por dor torcica. O enfermeiro que atua nesse setor necessita ter conhecimento cientfico, prtico e tcnico, tomar decises rpidas e concretas; deve reconhecer situaes que oferecem riscos aos pacientes, familiaridade com SCA; manejo com medicaes; viabilizar a execuo de exames. Desta maneira, a utilizao de protocolos fundamental na otimizao do atendimento. Estudos mostram que a partir do controle dos fatores de riscos cardiovasculares, aliados a um diagnstico precoce e preciso e interveno na sade desses pacientes acometidos por esses problemas, ser possvel uma melhoria na qualidade de vida e aumento da sobrevida dessas pessoas. Diante deste contexto, o presente estudo relevante no sentido de aprimorar o conhecimento sobre pacientes acometidos por dor torcica (condio clnica prevalente nos servios de emergncia), proporcionando uma melhor discusso do assunto abordado. Nesse sentido, o presente trabalho tem como objetivo levantar a produo cientifica referente assistncia sistematizada a pacientes acometidos por dor torcica na sala de emergncia.

METODOLOGIA

O estudo consiste numa pesquisa bibliogrfica exploratria, com recorte temporal de onze (11) anos, no perodo de 1998 a 2010, objetivou revisar na literatura cientifica temas relacionados assistncia sistematizados a dor torcica no servio de emergncia. Conforme Medeiros (2000), a pesquisa bibliogrfica constitui-se em fonte secundria, tendo como obje51

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tivo adquirir informaes sobre um assunto de relevante interesse. Para a elaborao, fez-se uma busca eletrnica nos bancos do SCIELO e LILACS, abrangendo quinze (15) publicaes nacionais no perodo de 1998 a 2010. Utilizou-se tambm um livro que aborda o manejo com pacientes acometidos por dor torcica; diretrizes e protocolos criados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Os descritores utilizados na busca eletrnica foram: angina instvel, dor no peito, sndrome coronariana aguda e servio hospitalar de emergncia. Aps escolhidas as fontes de referncias, organizaram-se os dados e, posteriormente, analisou-se o contedo bibliogrfico, esclarecendo os objetivos formulados para uma interpretao e anlise das fontes pesquisadas, finalizando com a redao do trabalho.

3 APRESENTAO E DISCUSSO DOS RESULTADOS

A seguir, apresentam-se os resultados da anlise dos artigos selecionados que utilizam diretrizes e protocolos na abordagem inicial dos pacientes com dor torcica em sala de emergncia, demonstrando a efetividade dessa assistncia sistematizada. Os dados foram organizados da seguinte forma: Abordagem inicial e diagnstico diferencial, mtodos de diagnsticos, Tratamento clnico, Papel da unidade de dor torcica e Modelos de diagnstico.

3.1 Abordagem inicial e diagnstico diferencial

Os estudos de Bassan, et al. (2000), demonstraram a efetividade de um abordagem sistematizada. Dos 1003 pacientes estudados que deram entrada com queixa principal de dor torcica, classificados imediatamente com as caractersticas da dor, foram observados 225(22%) pacientes com dor torcica tipo A; 287 (29%) tipo B (provavelmente anginosa); 268(27%) tipo C (provavelmente no-anginosa) e tipo D (definitivamente no-anginosa) em 223(23%). Em relao ao diagnstico dos pacientes acima investigados, 16% tiveram o diagnstico final de infarto agudo do miocrdio; 22% de angina instvel; 32% de ausncia de insuficincia coronariana aguda e 29% tiveram o diagnstico indeterminado; 22% foram liberados imediatamente para a casa pela presena de dor torcica considerada definitivamente no anginosa e eletrocardiograma normal/inespecfico; 12% foram transferidos para a unidade coronariana por apresentarem supradesnvel de ST ou bloqueio de ramo esquerdo associado dor de infarto. Conforme os dados apresentados, conclui-se que a caracterizao da dor atravs da histria clnica do paciente continua sendo um dos pontos mais importantes na avaliao, pois permite a elaborao de possveis hipteses de diagnsticos diferenciais de etiologia no cardaca, diminuindo as internaes desnecessrias e reduzindo os custos hospitalares. De acordo com Nasi, et.al, (2005), a avaliao inicial do paciente com dor torcica deve responder a duas perguntas-chaves: (1) qual a probabilidade de os sinais e sintomas serem devidos a uma SCA por doena aterosclertica coronariana? E (2) quais as chances para o desenvolvimento de eventos cardacos adversos, como infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca, sintomas recorrentes de isquemia ou arritmias graves? Por meio da histria clnica, do eletrocardiograma e dos marcadores sricos de isquemia possvel responder a essas questes com boa preciso e agilidade. No estudo de caso de Martin, et al.(2004), relata-se que um paciente de 54 anos, portador de hipertenso arterial sem tratamento foi
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admitida no servio de emergncia com dor precordial e retroesternal e apresentou quadro de emergncia hipertensiva com leso de rgo-alvo. Inicialmente, tratada como infarto agudo do miocrdio, na evoluo foi diagnosticada disseco de aorta tipo A, abordada cirurgicamente com boa evoluo no ps-operatrio e controle adequado da presso arterial nas primeiras 24 horas. Com isso, reforamos a importncia do diagnstico diferencial de dor torcica na emergncia hospitalar, visando tratamento correto e controle adequado da hipertenso arterial ao longo do tempo, no sentido de evitar as complicaes hipertensivas. Sabe-se que imprescindvel a implantao de protocolos para o manejo de pacientes com dor torcica, pois permite agilizar diagnstico diferencial, direcionado a melhor conduta teraputica, evitando medidas desnecessrias e reduo na mortalidade por esses agravos. De acordo com o estudo de Duarte; Pimentel Filho; Stein (2007), dos 1.564 pacientes que apresentaram dor torcica, 52 foram selecionados, 69% internaram (via 1), sendo 55% com diagnstico de infarto, 39% de angina e 5% com dor no-anginosa. Dos pacientes internados, 48,71% confirmaram o diagnstico de IAM sem supra ST, 25,64% de angina pectoris e 17,94% no confirmaram o diagnstico de doena coronariana, 17% dos pacientes realizaram teste ergomtrico (via 2) e 13,5% tiveram alta (via 3). Por sua vez, naqueles pacientes que realizaram teste ergomtrico, 7 apresentavam o diagnstico de angina e 2 de dor no-anginosa. Todos os testes foram negativos para isquemia e os pacientes foram liberados da emergncia. Dos pacientes encaminhados para a (via 3) tinham diagnstico de angina e 3 de dor no-anginosa. importante destacar que 43% dos pacientes diagnosticados como no-anginosos retornaram emergncia por dor torcica, sendo que 14% desses pacientes reinternaram. Aps a anlise do estudo, constatou-se uma baixa freqncia nos atendimentos oriundos de dor no-anginosa, porm uma elevada incidncia de infarto e angina instvel, reforando a necessidade de atendimento sistematizado atravs de protocolos de avaliao rpida e segura aos pacientes que chegam emergncia com dor torcica.

3.2 Mtodo de diagnstico

Segundo Souza, et al.(2002), com a anamnese, exame fsico e eletrocardiograma pode-se classificar o paciente como alto, mdio ou baixo risco para eventos cardacos e diagnosticar outras causas da dor. Os pacientes com dor torcica de origem cardaca so admitidos na sala de observao em leito monitorizado, realizam eletrocardiogramas de 12 derivaes e dosagens de marcadores de leso miocrdica (CPK, CPK-MB massa, troponina T e I) observados por um perodo de 6-9h. Aps esse perodo de observao, pacientes classificados como de baixo risco que no tiverem aumento de marcadores cardacos, alterao eletrocardiogrfica ou piora clnica (dor persistente, desenvolvimento de insuficincia cardaca ou arritmias) e que no tiverem evidncia clnica de outra causa para a dor que no cardaca (ex: disseco artica, pneumonia, tromboembolismo pulmonar) so submetidos a um teste provocativo de isquemia miocrdica para complementar a estratificao de risco. A dosagem seriada dos marcadores de necrose na estratificao de risco da SCA tem um papel importantssimo no s no diagnstico, como tambm para o prognstico da SCA. Destaca-se o trabalho de Henriques et al. (2006), que fez um reviso bibliogrfica dos biomarcadores de necrose miocrdia CK,CK-MB massa(doseamento pela massa), TroponinasT e mioglonina, disponveis atualmente na prtica clnica hospitalar e que asRevista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.1, p.50-56, Jan-Fev-Mar. 2011.

Anlise da produo cientfica brasileira sobre mortalidade por tuberculose

sociados a critrios clnicos eletrocardiogrficos,desempenham um papel mpar no diagnstico das SCA. Segundo a I Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC, 2002), CK-MB e/ou troponinas so marcadores bioqumicos de escolha para o diagnstico definitivo de necrose miocrdica nesses pacientes. Embora a elevao de apenas um dos marcadores seja suficiente par o diagnstico de IAM, pelo menos dois marcadores devem ser utilizados no processo investigativo:um marcador precoce(com melhor sensibilidade nas primeiras 6h aps o incio da dor torcica,como o caso da mioglobina ou da CK-MB) e um marcador definitivo tardio com alta sensibilidade e especificidade global, a ser medido aps 6h, como o caso da da CK-MB ou troponinas. imprescindvel os marcadores de necrose na avaliao dos pacientes com dor torcica, enfatizando a utilizao de um marcador precoce detectvel dentro das seis primeiras horas a partir do inicio dos sintomas e um tardio ou definitivo. Ainda com relao aos marcadores de necrose o estudo de Cavalcanti, et al. (1998), relata que o diagnstico de Infarto Agudo do Miocrdio baseado somente em critrios clnicos e eletrocardiogrficos pode ser difcil no momento em que o paciente admitido sala de emergncia. Apenas 41% a 56% dos pacientes com IAM que chegam emergncia apresentam supradesnivelamento do segmento ST, sendo possvel diagnstico, como bloqueio de ramo esquerdo, inverso de onda T, infra-desnivelamento de segmento ST ou mesmo eletrocardiograma (ECG) normal. A confirmao ou excluso de infarto nesse grupo de pacientes e a medida das enzimas miocrdicas no soro, associados a critrios clnicos eletrogrficos,desempenham um papel mpar no diagnstico das SCA. O eletrocardiograma (ECG) um exame crucial na avaliao inicial dos pacientes com dor torcica. Segundo dados de Bassan, et al. (2002), a realizao de ECG est indicada em todos os pacientes com vigncia de dor e/ou que apresentem sintomas sugestivos de angina. o teste inicial importante, pois de fcil obteno e baixo custo. O papel do eletrocardiograma de admisso no diagnstico final dos pacientes com dor torcica pode ser avaliado neste estudo. Assim, dos 106 pacientes com supradesvivel de ST no primeiro ECG, 81(76%) tiveram IAM, 15(14%) angina instvel, 6 (6%) ausncia de insuficincia coronariana aguda e 4(4%) diagnstico indeterminado. Por outro lado, dos 165 pacientes com IAM, 81(49%) tiveram supradesnivel de ST no primeiro ECG, 45(27%) infradesnvel de ST ou inverso de T, 9(5%) bloqueio de ramo esquerdo e 30(18%) ECG normal/indeterminado. Assim, a sensibilidade do supradesnvel de St no ECG de Admisso para o infarto foi de 49%,a especificidade de 96%, o valor preditivo positivo de 79% e o valor preditivo negativo de 86% (BASSAN, et al., 2000). No relato de caso de Appel-da-Silva, et al. (2010), uma paciente foi atendida em servio de emergncia cardiolgica com queixa de dor torcica aguda e cujos exames de investigao revelaram o diagnstico de Sndrome de Wellens, que consiste em uma variante da angina instvel, que quando no reconhecida pode evoluir para infarto agudo do miocrdio em parede anterior e bito . Nesse relato de caso, embora a paciente apresentasse dor torcica tpica de angina, a primeira investigao com ECG e enzimas cardacas foi negativa para cardiopatia isqumica, o que entre mdicos menos experientes poderia ter resultados em alta da emergncia sem o diagnstico de SCA. Os pacientes com quadro clnico e exames sugestivos da sndrome devem ser encaminhados para estudo angiogrfico com brevidade, para confirmao diagnstica e interveno. Reforando a necessidade de
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protocolos de avaliao da dor e a importncia de realizao do ECG e precocemente em at 10 minutos. De acordo com Pesaro, et al. (2007), embora a experincia do mdico seja relevante, diante disso, enfatiza uso de ferramenta de fcil aplicao na prtica diria, para orientar a abordagem de pacientes com dor torcica nos servios de emergncia.

3.3 O papel de outros mtodos diagnsticos e prognsticos

Os mtodos diagnsticos acessrios, disponveis nas salas de emergncia para a avaliao de pacientes com dor torcica, so o teste ergomtrico, a cintilografia miocrdica e o ecocardiograma. Estes testes so usados com finalidade diagnstica para identificar os pacientes que ainda no tm seu diagnstico estabelecido na admisso ou que tiveram investigao negativa para necrose e isquemia miocrdica de repouso, mas que podem ter isquemia sob estresse (BASSAN, et al., 2002). Macaciel, et al. (2000) apresentou dados provenientes de pacientes atendidos no Brasil, em formato semelhante aos estudos internacionais. Foram avaliados 515 pacientes com dor torcica, dos quais 106 foram submetidos ao teste ergomtrico. A acurcia para diagnstico de angina instvel mostrou sensibilidade de 73%, especificidade de 93%, valor preditivo positivo de 61% e negativo de 95%, confirmando o diagnstico para excluir pacientes com sndrome coronariana aguda em nosso meio. De acordo com o trabalho de Souza, et al. (2002), o teste ergomtrico seguro e efetivo para pacientes de baixo risco. Pelo elevado valor preditivo negativo relatado, o teste ergomtrico permite identificar pacientes que podem ser liberados da emergncia sem outros procedimentos adicionais com probabilidade muito baixa de eventos cardacos tardios, diminuindo, portanto, o desconforto para o paciente e os gastos desnecessrios. O teste ergomtrico vem sendo recomendado como um dos testes diagnsticos no invasivos seguro para excluso de doena coronariana, e estabelece o prognstico do paciente onde diagnstico de infarto agudo do miocrdio e angina instvel j foram afastados na abordagem inicial.

3.4 Tratamento clnico

O tratamento inicial tem como objetivo agir sobre os processos fisiopatolgicos que ocorrem na SCA e suas conseqncias, e compreende: 1) Conteno ou controle da isquemia miocrdica; 2) Recanalizao coronariana e controle do processo aterotrombtico (BASSAN, et al., 2002). O estudo de Santos, et al. (2005), apresentou uma descrio de pacientes com SCA,avaliando tratamento mdico e mortalidade hospitalar. Dos 503 (58,3%) pacientes do sexo masculino, com mdia de idade de 62 anos. O diagnstico na alta hospitalar foi de infarto agudo do miocrdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST (SST) em 78 (9,1%), IAM sem SST em 238 (27,7%), angina instvel (AI) em 516 (60%), manifestao atpica da SCA (sncope ou dispnia) em dois (0,2%) e dor torcica no cardaca em 26 (3%). Foram medicados com betabloqueador em 87,9%, AAS em 95,9%, anti-trombnico em 89,9%, nitroglicerina endovenosa (EV) em 86,2%, inibidor do receptor de glicoprotena (IGP) IIb/IIIa em 6,4%(GP IIb/IIIa-protenas do grupo da integrinas encontradas em plaquetas), clopidogrel em 35,9%, inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) em 77,9% e estatina em 70,9%. A cinecoronariografia foi realizada em 72 pacientes (92,3%) com IAM com SST e em 452 (59,8%) com SCA sem SST. Indicao de cirurgia de RM ocorreu em 12,9% e interveno coronariana
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Ferreira, A. M. C. ; Madeira , M. Z. A.

percutnea em 26,6%. A mortalidade hospitalar foi de 4,8%, no havendo diferena significativa entre proporo de bitos em pacientes com IAM com SST em comparao SCA sem SST. Com base nos registros desse estudo, pode-se inferir que na avaliao das condutas teraputicas realizadas geralmente na unidade coronariana de acordo com a I Diretriz de dor torcica na sala de emergncia da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC, 2002), freqente o uso do cido acetilsaliclico e betabloqueadores em todas as modalidades da SCA (IAM, angina instvel). Um nmero significante de pacientes foi submetido a nitratos endovenoso e anti-trombnico. A indicao de interveno coronariana percutnea ocorreu mais em pacientes que apresentou IAM com SST e a cirurgia de revascularizao do miocrdio foi realizada em um pequeno nmero de pacientes, sendo mais indicada em pacientes com IAM sem SST. O estudo de coorte contemporneo de Santos; Pellanda; Castro (2005), objetivou avaliar o diagnstico de dor torcica em mulheres atendidas em um servio de emergncia em relao evoluo clnica, descrevendo sua influncia sobre o manejo teraputico, quando comparadas aos homens. Comparando 67 pacientes entre 50 e 65 anos (35 mulheres e 32 homens) atendidos de forma consecutiva por dor torcica na sala de emergncia e acompanhados por 120 dias. No houve diferena significativa relacionada ao sexo aos exames realizados para o diagnstico da dor torcica: entretanto, proporcionalmente, as mulheres receberam menos medicaes cardiolgicas e mais tranqilizantes. Ao trmino do atendimento na sala de emergncia, as mulheres foram significativamente menos hospitalizadas. Na evoluo clnica posterior, no houve diferena entre os dois sexos quanto ocorrncia de IAM, angina instvel, angina estvel, isquemia cerebral, cirurgia de revascularizao miocrdica, angioplastia, hospitalizao e morte. O que sinaliza para a ateno ao sintoma da dor torcica independente do sexo. O presente estudo mostrou que as mulheres atendidas por dor torcica na sala de emergncia foram investigadas de forma semelhante aos homens, porm a hospitalizao foi significativamente menor entre as mulheres. Em relao ao manejo teraputico, evidenciaram-se diferenas relacionadas ao sexo. A dor na mulher foi subnotificada, recebeu menos medicaes cardiolgicas, sendo assim atribuda a causas psicolgicas. Portanto, a avaliao de pacientes com dor torcica independente do sexo exige um diagnstico preciso, no sentido de evitar erros, principalmente na deteco das sndromes coronarianas agudas e possibilitar um tratamento seguro em tempo adequado. O emprego de protocolos sistematizado instrumento imprescindvel para o atendimento desses pacientes.

miocrdio por meio de um perodo crtico de observao nas Unidades de dor Torcica. Tambm ocorreu menor perda de infarto do miocrdio evidenciada nos estudos anteriores. Calcula-se, por esse trabalho, que houve reduo real de custos superiores a US$2.800.000,00 entre os hospitais participantes. Aps a anlise do estudo, evidenciou-se a importncia das Unidades de Dor torcica na qualidade do atendimento ao paciente com dor no peito. Destacando-se, um diagnstico preciso com rapidez, tratamento adequado, reduo de custo e otimizao dos leitos da unidade coronariana.

3.6 Modelos de diagnstico

Uma forma eficiente na assistncia dos pacientes com dor torcica na sala de emergncia a utilizao de modelos probabilsticos de doena, de algoritmos diagnsticos e de rvore de deciso clnica. Nesse trabalho, abordaremos os principais modelos diagnsticos citados nos estudos de Bassan, et al. (2002), preconizados para pacientes com dor torcica na sala de emergncia e que podem ser utilizados de acordo com a sua adequao s caractersticas assistenciais de cada instituio. Modelo Hearter do Centro Mdico da Universidade de Cincinnati, Modelo Sistematizado de Atendimento de pacientes com dor torcica da clnica Mayuo, Modelo da Faculdade de Medicina da Virgnia, Algoritmo de Goldman e, em nosso meio,o modelo diagnstico do Hospital Pr-Cardaco. Todos estes protocolos ou modelos diagnsticos e de sistematizao estratgia trazem um grande benefcio para a prtica mdica emergencial no manejo de pacientes com dor torcica, devendo por isso serem implantados em todas as salas de emergncia, com ou sem Unidades de Dor Torcica. O estudo apresentado por Pesaro, et al. (2007), aborda sobre uma ferramenta prtica e segura que pode ser utilizada para fazer o diagnstico correto e estratificao de pacientes com dor precordial na sala de emergncia: primeiro, caracterizar a tipo de dor; segundo, estabelece a probabilidade do quadro apresentado pelo paciente ser uma SCA e o terceiro se h necessidade de incluso no protocolo diagnstico da Unidade de Dor Torcica. Desse modo, objetiva-se, ao final dos trs passos chegar a uma das duas possibilidades: paciente no apresenta SCA e ser encaminhado para o seguimento ambulatorial ou para mdico de outra especialidade;paciente apresenta SCA e deve ser tratado imediatamente. De acordo com o estudo de coorte prospectivo de Ferreira (2005) onde foram analisados 283 pacientes consecutivos com dor torcica aguda que procuraram o atendimento no servio de emergncia, foi aplicado o algoritmo de Goldman para o clculo das probabilidades de IAM. A sensibilidade do algoritmo foi de 82%, especificidade de 57%, com valor preditivo positivo (VPP) de 21% e valor preditivo negativo de 96%, utilizando como ponto de corte uma probabilidade de Iam superior a 7%. Para o diagnstico de SIA, o escore teve sensibilidade de 57% especificidade de 60%, VPP57% e VPN 60%. Se compararmos ao grupo classificado como doena cardaca estvel e outros diagnsticos, os pacientes que apresentaram Goldman>7% tinham uma chance 6 vezes maior de ter IAM. Os achados deste estudo mostraram que o algoritmo de Goldman, se utilizado como ferramenta auxiliar na estratificao de pacientes com SCA, tem boa sensibilidade, porm especificidade baixa para o diagnstico de IAM.

3.5 Papel da unidade de dor torcica

O estudo de Lima, et al. (2001), sobre o impacto das unidades de dor torcica em relao s sndromes coronarianas agudas, destaca os dados do registro multicntricos em oitos unidades de dor torcica de hospitais norte-americanos que foram comparados com estudos prvios sobre avaliao de dor torcica sem a utilizao dos Centros de observao de dor torcica. No total, 23.407 pacientes tinham queixa de dor torcica. Nessas unidades, os pacientes, em sua maioria (76%), tiveram alta sem ser admitidos no hospital. Cerca de 7% dos pacientes admitidos na unidade de dor torcica apresentaram diagnstico de IAM. Quando comparados com os estudos prvios, observa-se que o maior nmero de pacientes foi classificado como rule-out MI (Regra Fora para Infarto do Miocrdio), ou seja, foram admitidos para excluso do diagnstico de infarto agudo do
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Anlise da produo cientfica brasileira sobre mortalidade por tuberculose

CONCLUSO

A dor torcica representa um desafio para os profissionais da sala de emergncia, responsveis para diagnosticar e tratar pacientes com Sndrome Coronariana Aguda. Muitos desses pacientes so liberados, devido uma avaliao inadequada, acarretando um aumento no ndice de mortalidade relacionado a essas doenas. No entanto, se a instituio e o profissional de sade estiverem capacitados e equipados com uma ferramenta que os auxiliem em um diagnstico rpido e preciso esta realidade poder ser modificada. O enfermeiro, como membro da equipe que assiste o paciente acometido por dor torcica, deve ter conhecimento da etiologia da dor (cardaca ou no-cardaca), avaliar o risco a que o paciente est sujeito (estratificao de risco-Triagem inicial),para que o atendimento seja rpido e seguro,diminuindo as complicaes e garantindo a sobrevivncia do paciente. Diante disso, enfatiza-se a importncia de uma abordagem sistematizada. O enfermeiro deve conhecer protocolos, algoritmos adotados pelos servios de emergncia no atendimento a paciente com dor no peito, atuando com agilidade, tcnica e dinamismo oferecendo uma assistncia de qualidade. Aps a leitura dos artigos selecionados, foram feitas as seguintes inferncias: Um modelo sistematizado de atendimento, utilizando um fluxograma ou algoritmo importante para a adequada seleo dos pacien-

tes com dor torcica em subgrupos de maior e menor probabilidade de doenas; A avaliao do tipo de dor um dado importante para se estabelecer um diagnstico; Apesar do eletrocardiograma ser um exame pouco sensvel para o diagnstico do infarto agudo do miocrdio, este deve ser indicado em todos os pacientes com vigncia de dor torcica; A dosagem seriada dos marcadores de necrose miocrdica dever ser mensurada em todos os pacientes com suspeita clnica de Sndrome Coronria Aguda; Uma vez afastado o diagnstico de infarto agudo do miocrdio ou angina instvel de alto risco, o paciente pode ser submetido a uma prova de esforo 6 a 48 h aps a chegada ao hospital, permitindo uma alta hospitalar precoce e com segurana; Pacientes que so submetidos investigao sistematizada da causa da sua dor torcica saem do hospital com um diagnstico estabelecido (ou pelo menos, afastado), evitando os problemas decorrentes da no determinao da causa da mesma (melhoria da qualidade assistencial). Portanto, avaliao de pacientes acometido por dor torcica no servio de emergncia exige a adoo de protocolos sistematizados para evitar erros de deteco da sndrome coronariana aguda, sendo relevante na reduo de morbidade e mortalidade e nos custos hospitalares a esses atendimentos.

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