Trato Respiratrio e Cabea Boca, Orofaringe e Nasofaringe O trato respiratrio superior colonizado com numerosos organismos, com 10 a 100

0 anaerbios para cada bactria aerbica (Quadro 7-1). As bactrias anaerbicas mais comuns so Peptostreptococcus e cocos anaerbicos relacionados, Veillonella, Actinomyces, e Fusobacterium spp. As bactrias aerbicas mais comuns so Streptococcus, Haemophilus e Neisseria spp. A proporo relativa destes organismos varia nos diferentes stios anatmicos, por exemplo, a microbiota da superfcie de um dente completamente diferente da flora na saliva ou nos espaos subgengivais. A maioria dos microrganismos comuns no trato respiratrio superior relativamente no virulenta e raramente est associada doena a menos que os organismos sejam introduzidos em stios normalmente estreis (p. ex., cavidades, ouvido mdio e crebro). Organismos potencialmente patognicos, incluindo Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, S. aureus, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Enterobacteriaceae, podem tambm ser encontrados nas vias areas superiores. O isolamento destes organismos a partir de um espcime clnico de trato respiratrio superior no define que estejam causando infeco (relembre o conceito de colonizao vs. doena). Seus envolvimentos com um processo de doena devem ser demonstrados pela excluso de outros patgenos. Por exemplo, com exceo do Streptococcus pyogenes, estes organismos so raramente responsveis por faringite, embora possam ser isolados de pacientes que estejam com esta doena. S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae e M. catarrhalis so organismos comumente associados a infeces dos seios nasais. Quadro 7-1 Micrbios mais Comuns que Colonizam o Trato Respiratrio Superior

Ouvido O ouvido externo mais comumente colonizado por espcies de Staphylococcus coagulasenegativos. Outros organismos que colonizam a pele tambm so isolados deste stio, como potenciais patgenos como S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e membros da famlia Enterobacteriaceae Olho A superfcie dos olhos colonizada com estafilococos coagulase-negativos, bem como com pouca quantidade de organismos encontrados na nasofaringe (p. ex., Haemophilus spp., Neisseria spp., estreptococo viridans). A doena est tipicamente associada a S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, P. aeruginosa e Bacillus cereus.

Trato Respiratrio Inferior A laringe, traqueia, bronquolos e vias areas inferiores geralmente so estreis, embora possa ocorrer colonizao transitria com secrees do trato respiratrio superior. As bactrias mais virulentas presentes na boca (p. ex., S. pneumoniae, S. aureus, membros da famlia Enterobacteriaceae tal como Klebsiella) causam doena aguda nas vias areas inferiores. A aspirao crnica pode levar a uma doena polimicrobiana na qual os anaerbios so os patgenos predominantes, principalmente Peptostreptococcus, cocos anaerbicos relacionados e bastonetes Gram negativos anaerbicos. Os fungos como a Candida albicans so causas raras de doenas nas vias areas inferiores, e a invaso destes organismos deve ser demonstrada para excluir a simples colonizao. Ao contrrio, a presena de fungos dimrficos (p. ex., Histoplasma, Coccidioides e Blastomyces spp) diagnstico porque colonizao assintomtica com estes organismos no ocorre.

Trato Gastrointestinal O trato gastrointestinal colonizado com micrbios ao nascimento e permanece como habitat para uma diversa populao de microrganismos ao longo da vida do hospedeiro (Quadro 7-2). Embora a oportunidade para colonizao com novos organismos ocorra diariamente com a ingesto de alimentos e gua, a populao permanece relativamente constante, a menos que fatores exgenos como tratamento com antibiticos perturbem o equilbrio da flora.

Quadro 7-2 Micrbios mais Comuns que Colonizam o Trato Gastrointestinal

Esfago Leveduras e bactrias da orofaringe, como as bactrias que colonizam o estmago, podem ser isoladas do esfago, no entanto, acredita-se que a maioria dos organismos seja colonizadores transitrios que no estabelecem residncia permanente. Bactrias raramente causam doena no esfago (esofagite); a maioria das infeces causada por Candida albicans spp e vrus tais como herpes simples e citomegalovrus Estmago Pelo fato de o estmago conter cido hidroclordrico e pepsinognio (secretado pela linhagem de clulas parietais principais da mucosa gstrica), os nicos organismos presentes so pequenos nmeros de bactrias cido-tolerantes, como as bactrias produtoras de cido ltico (Lactobacillus e Streptococcus spp.) e Helycobacter pylori. O H. pylori causador de gastrite e de doena ulcerativa. A populao microbiana pode ser dramaticamente alterada em nmero e diversidade em pacientes que estejam recebendo drogas que neutralizem ou reduzam a produo dos cidos gstricos.

Intestino Delgado Ao contrrio do que acontece com a poro anterior do trato digestivo, o intestino delgado colonizado com muitas bactrias diferentes, fungos e parasitas. A maioria destes organismos anaerbia, como Peptostreptococcus, Porphyromonas e Prevotella. Microrganismos que comumente causam gastroenterites (p. ex., Salmonella e Campylobacter spp.) podem estar presentes em pequenos nmeros como residentes assintomticos, no entanto, sua deteco no laboratrio clnico geralmente indica doena. Se o intestino delgado for obstrudo, como acontece aps uma cirurgia abdominal, ento uma condio denominada sndrome da ala cega pode ocorrer. Neste caso, a estase do contedo intestinal leva colonizao e proliferao dos organismos tipicamente presentes no intestino grosso, com uma subsequente sndrome de m-absoro.

Intestino Grosso Mais microrganismos esto presentes no intestino grosso do que em qualquer outro stio do corpo humano. estimado que mais de 1011 bactrias por grama de fezes possam ser encontradas, com as bactrias anaerbicas em excesso de mais de 1.000 vezes. Vrias leveduras e parasitas no patognicos podem tambm estabelecer residncia no intestino grosso. As bactrias mais comuns incluem Bifidobacterium, Eubacterium, Bacteroides, Enterococcus e Enterobacteriaceae. A Escherichia coli est presente virtualmente em todo ser humano desde o nascimento at a morte. Embora este organismo represente menos de 1% da populao intestinal, o organismo aerbico mais comum responsvel por doena intraabdominal. Desta maneira, Bacteroides fragilis um membro minoritrio da flora intestinal, mas o anaerbio mais comum responsvel por doena intra-abdominal. Em contraste, Eubacterium e Bifidobacterium so as bactrias mais comuns no intestino grosso, mas raramente so responsveis por doena. Estes organismos simplesmente no apresentam os diversos fatores de virulncia encontrados em B. fragilis. O tratamento com antibitico pode alterar rapidamente a populao, causando a proliferao de organismos resistentes aos antibiticos, como Enterococcus, Pseudomonas e fungos. O C. difficile tambm cresce rapidamente nesta situao, levando a doenas que variam de uma diarreia colite pseudomembranosa. A exposio a outros patgenos entricos, como Shigella, E. coli entero-hemorrgica, e Entamoeba histolytica pode tambm romper o equilbrio da flora do clon e produzir doena intestinal significante.

Sistema Genitourinrio Em geral a uretra anterior e a vagina so as nicas reas anatmicas do sistema genitourinrio permanentemente colonizadas com micrbios (Quadro 7-3). Embora a bexiga urinria possa ser transitoriamente colonizada com bactrias que migram para cima a partir da uretra, estas podem ser rapidamente eliminadas pela atividade bactericida das clulas uroepiteliais e pela ao do jato de urina. As outras estruturas do sistema urinrio devem ser estreis, exceto quando h doena ou uma anormalidade anatmica est presente. Desta maneira o tero tambm permanece livre de organismos.

Uretra Anterior A populao comensal da uretra consiste de uma variedade de organismos, com os lactobacilos, estreptococos e estafilococos coagulase-negativos sendo os mais numerosos. Estes organismos so relativamente no virulentos e raramente esto associados doena humana. Em contraste, a uretra pode ser colonizada transitoriamente com organismos fecais como Enterococcus, Enterobacteriaceae e Candida, todos eles podem invadir o trato urinrio, se multiplicar na urina e levar doena significativa. Patgenos como N. gonorrhoeae e C. trachomatis so causas comuns de uretrite e podem persistir como colonizadores assintomticos da uretra. O isolamento destes dois organismos em espcimes clnicos deve sempre ser considerado importante, independente da presena ou ausncia de sintomas clnicos.

Vagina A populao microbiana da vagina mais diversa e dramaticamente influenciada por fatores hormonais. Os recm-nascidos do sexo feminino so colonizados com lactobacilos ao nascer, e esta bactria predomina por aproximadamente seis semanas. Aps este tempo, o nvel de estrognio materno declina, e a flora vaginal se altera para incluir os estafilococos, estreptococos, e Enterobacteriaceae. Quando a produo de estrognio iniciada na puberdade, a flora microbiana novamente alterada. Os lactobacilos emergem como organismos predominantes, e muitos outros organismos so tambm isolados, incluindo estafilococos (S. aureus menos comum do que as espcies coagulase-negativas), estreptococos (incluindo Streptococcus do grupo B), Enterococcus, Gardnerella, Mycoplasma, Ureaplasma, Enterobacteriaceae, e uma variedade de bactrias anaerbicas. Em infeces do endocrvix causadas por N. gonorrhoeae, o sintoma mais comum consiste em corrimento purulento vaginal. Na ausncia deste organismo (lactobacilos), ocorre um nmero significativo de casos quando o equilbrio das bactrias vaginais rompido, resultando na diminuio do nmero de lactobacilos e no aumento do nmero de Mobiluncus e Gardnerella. Trichomonas vaginalis; C. albicans e Candida glabrata tambm so causas importantes de vaginite. Embora o herpesvrus e o papilomavrus no sejam considerados flora normal do trato genitourinrio, eles podem estabelecer infeces persistentes. Crvix Embora o crvix no seja normalmente colonizado com bactrias, a N. gonorrhoeae e a C. trachomatis so importantes causas de cervicite. Actinomyces tambm pode produzir doena neste stio.

Pele Embora muitos organismos entrem em contato com a superfcie da pele, este ambiente relativamente hostil no suporta a sobrevivncia da maioria dos organismos (Quadro 7-4). As bactrias Gram positivas (p. ex., Staphylococcus coagulase-negativos, e menos comumente S. aureus, corinebactrias e propionibactria) so os organismos mais comuns na superfcie da pele. O Clostridium perfringens isolado da pele de aproximadamente 20% dos indivduos saudveis, e os fungos Candida e Malassezia tambm so encontrados na superfcie da pele, principalmente em stios midos. Os estreptococos podem colonizar a pele transitoriamente, mas os cidos graxos volteis produzidos por propionibactrias anaerbias so txicos para estes organismos. Os bastonetes Gram negativos no colonizam a superfcie da pele permanentemente (com exceo de Acinetobacter e poucos outros gneros menos comuns), porque a pele muito seca.

Quadro 7-4 Micrbios mais Comuns que Colonizam a Pele