Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carncia do plano coletivo empresarial

Os beneficirios de planos coletivos empresariais que tiverem o benefcio de plano de sade extinto, tero o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratao individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carncia. Essa prerrogativa no se aplica aos planos de autogestes. A condio para exercer esse direito que a operadora comercialize plano individual ou familiar. O beneficirio tem um prazo mximo de 30 dias, aps a extino do benefcio, para contratar, junto operadora, o plano individual ou familiar. Este direito no existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (rgo pblico ou empresa).

Operadora: SulAmrica Seguro Sade S/A CGC: 86.878.469/0001-43 N de registro na ANS: 00004-3 Site: http://www.sulamerica.com.br Tel.: 0800 722 0504

Cobertura e segmentao assistencial

Define o tipo de assistncia qual o beneficirio ter direito. Os planos podem ter assistncia ambulatorial, hospitalar, obsttrica e odontolgica. Essas assistncias sade isoladas ou combinadas definem a segmentao assistencial do plano de sade a ser contratado pelo beneficirio. A Lei n 9.656/1998 definiu como referncia o plano com assistncia ambulatorial, hospitalar, obsttrica e urgncia/emergncia integral aps 24h, em acomodao padro enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislao, mas as excluses devem estar limitadas s previstas na Lei n 9.656/1998. A cobertura para acidente do trabalho ou doena profissional em planos coletivos empresariais adicional e depende de contratao especfica.

Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade

Diferenas entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratao individual ou familiar so aqueles contratados diretamente da operadora de plano de sade: o prprio beneficirio quem escolhe as caractersticas do plano a ser contratado. Os planos com contratao coletiva so aqueles em que o beneficirio ingressa no plano de sade contratado por uma empresa ou rgo pblico (coletivo empresarial); associao profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adeso). Nos planos coletivos um representante dessas pessoas jurdicas contratantes, com a participao ou no de uma administradora de benefcios, que negocia e define as caractersticas do plano a ser contratado. Assim, importante que o beneficirio antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adeso, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurdica contratante. Aspectos a serem observados na contratao ou ingresso em um plano de sade PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES CARNCIA permitida a exigncia de cumprimento de perodo de carncia nos prazos mximos estabelecidos pela Lei n 9.656/1998: 24h para urgncia/emergncia, at 300 dias para parto a termo e at 180 dias para demais procedimentos. PLANOS COLETIVOS Coletivo Empresarial Com 30 participantes ou mais No permitida a exigncia de cumprimento de carncia, desde que o beneficirio formalize o pedido de ingresso em at trinta dias da celebrao do contrato coletivo ou de sua vinculao a pessoa jurdica contratante.

Abrangncia geogrfica
Aponta para o beneficirio a rea em que a operadora de plano de sade se compromete a garantir todas as coberturas de assistncia sade contratadas. A abrangncia geogrfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municpios.

rea de atuao
a especificao nominal do(s) estado(s) ou municpio(s) que compem as reas de abrangncia estadual, grupo de estados, grupo de municpios ou municipal. importante que o beneficirio fique atento a estas informaes, uma vez que as especificaes da rea de abrangncia e da rea de atuao do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

Administradora de Benefcios
Quando houver participao Administradora de Benefcios na contratao de plano coletivo empresarial, a verificao do nmero de participantes para fins de carncia ou CPT considerar a totalidade de participantes eventualmente j vinculados ao plano estipulado. Se a contratao for de plano coletivo por adeso, para fins de carncia considerar-se- como data de celebrao do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurdica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefcios. Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratao de planos de Sade, o beneficirio deve contatar a operadora. Permanecendo dvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656). ESTE MANUAL NO SUBSTITUI O CONTRATO
O Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade uma exigncia da Resoluo Normativa 195/2009, da Agncia Nacional de Sade Suplementar.

Com menos de 30 participantes

permitida a exigncia de cumprimento de carncia nos mesmos prazos mximos estabelecidos pela lei.

Coletivo por Adeso No permitida a exigncia de cumprimento de carncia desde que o beneficirio ingresse no plano em at trinta dias da celebrao do contrato firmado entre a pessoa jurdica contratante e a operadora de plano de sade. A cada aniversrio do contrato ser permitida a adeso de novos beneficirios sem o cumprimento de carncia, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado pessoa jurdica contratante aps os 30 dias da celebrao do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adeso at 30 dias da data de aniversrio do contrato.

Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) Av. Augusto Severo, 84 - Glria - CEP: 20021-040 Rio de Janeiro - RJ

Disque-ANS: 0800 701 9656 www.ans.gov.br ouvidoria@ans.gov.br

COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA (CPT)

Sendo constatado no ato da contratao que o beneficirio tem Coletivo Empresarial conhecimento de doena ou leso preexistente (DLP), conforme declarao de sade, percia mdica ou entrevista qualificada e Carta No permitida a aplicao de Cobertura Parcial Temporria (CPT) ou Com 30 participantes ou mais de Orientao ao Beneficirio de entrega obrigatria, a operadora Agravo, desde que o beneficirio formalize o pedido de ingresso em at poder oferecer a cobertura total, aps cumpridas eventuais carncias, trinta dias da celebrao do contrato coletivo ou de sua vinculao a pessoa sem qualquer nus adicional para o beneficirio. Caso a operadora opte jurdica contratante. pelo no oferecimento de cobertura total, dever neste momento, permitida a aplicao de Cobertura Parcial Temporria (CPT) ou Agravo. oferecer a Cobertura Parcial Temporria (CPT) que a suspenso, por Com menos de 30 participantes at 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internaes cirrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente DLP declarada. Como alternativa a CPT facultado Coletivo por Adeso operadora oferecer o Agravo, que um acrscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistncia sade para que o permitida a aplicao de Cobertura Parcial Temporria (CPT) ou Agravo, independente do nmero de mesmo tenha acesso regular cobertura total, desde que cumpridas as participantes. eventuais carncias. A operadora de planos de sade no pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP no declaradas pelo beneficirio antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN 162/2007. importante que o beneficirio verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participao e/ou franquia. Em caso positivo, obrigatrio constar no contrato quais os servios de sade e como ser a sua participao financeira. (2) como o acesso aos servios de sade, no plano que deseja contratar. Exigncia de percia por profissional de sade, autorizao administrativa prvia e/ou direcionamento a prestadores s so permitidas se houver previso no contrato. Os planos individuais ou familiares precisam de autorizao prvia da ANS para aplicao de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontolgica que devem ter clusula clara elegendo um ndice de preos divulgado por instituio externa. A variao da mensalidade por mudana de faixa etria o aumento decorrente de alterao de idade do beneficirio, segundo faixas e percentuais de variao dispostos em contrato e atendendo a RN 63/2003. Os planos coletivos no precisam de autorizao prvia da ANS para aplicao de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados s mensalidades dos contratos coletivos, prevalecer o disposto no contrato ou ndice resultante de negociao entre as partes contratantes (operadora de plano de sade e pessoa jurdica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes ANS. O beneficirio dever ficar atento periodicidade do reajuste que no poder ser inferior a 12 meses, que sero contados da celebrao do contrato ou do ltimo reajuste aplicado e no do ingresso do beneficirio ao plano. Embora no haja a necessidade de prvia autorizao da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes aplicados nos contratos coletivos. A variao da mensalidade por mudana de faixa etria o aumento decorrente da alterao de idade do beneficirio, segundo faixas e percentuais de variao dispostos em contrato e atendendo a RN n 63/2003.

MECANISMOS DE REGULAO

REAJUSTE

ALTERAES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO VIGNCIA REGRAS DE RESCISO E/OU SUSPENSO

Alteraes na rede de prestadores de servio devem ser informadas pela operadora, inclusive as incluses. No caso de redimensionamento por reduo de prestador hospitalar, a alterao necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicao aos beneficirios. Esta comunicao deve observar 30 dias de antecedncia no caso de substituio de prestador hospitalar para que a equivalncia seja analisada pela ANS. A vigncia mnima do contrato individual ou familiar 12 meses com renovao automtica. Nos planos individuais ou familiares a resciso ou suspenso contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipteses: por fraude; e/ou por no pagamento da mensalidade por perodo superior a sessenta dias, consecutivos ou no, nos ltimos doze meses de vigncia do contrato, desde que o beneficirio seja comprovadamente notificado at o 50 dia de inadimplncia. A vigncia mnima do contrato coletivo negociada e tem renovao automtica. Nos planos coletivos as regras para resciso ou suspenso contratual unilateral so negociadas entre a pessoa jurdica contratante e a operadora de plano de sade. importante que o beneficirio fique atento s regras estabelecidas no seu contrato. A resciso unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poder ocorrer aps a vigncia do perodo de 12 meses e mediante prvia notificao da outra parte com antecedncia mnima de 60 dias. Na vigncia do contrato e sem anuncia da pessoa jurdica contratante, a operadora s pode excluir ou suspender assistncia sade de beneficirio em caso de fraude ou perda do vnculo de titular ou de dependncia. permanncia do grupo familiar. O beneficirio tem um prazo mximo de 30 dias, aps seu desligamento, para se manifestar junto empresa/rgo pblico, com a qual mantinha vnculo empregatcio ou estatutrio, sobre a sua vontade de permanecer no plano de sade. O beneficirio assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanncia. O perodo de manuteno da condio de beneficirio do plano de 6 meses no mnimo, e proporcional ao perodo em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de sade como empregado ou servidor. Salientamos que o beneficirio perde o direito de permanncia no plano de sade do seu ex-empregador ou rgo pblico quando da sua admisso em um novo emprego ou cargo.

Perda da condio de beneficirio nos planos coletivos Nos planos coletivos os beneficirios titulares e seus dependentes podem ser excludos do plano de sade, que continua vigente, quando perdem o vnculo com a pessoa jurdica contratante, ou seja, com o sindicato, associao profissional ou congnere, rgo pblico ou empresa. Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n. 9656/1998, nos planos coletivos empresariais Nos planos coletivos empresariais em que h participao financeira do beneficirio no pagamento da mensalidade, regular no vinculada co-participao em eventos, assegurado ao mesmo o direito de permanncia neste plano coletivo no caso de demisso sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo de benefcio decorrente dos artigos 30 e 31, assegurada a