SUPERINTENDENCI IA DE SAL LUD

MA ANUA AL DE ESTUDIO PARA A AGEN NTES DE VE ENTAS S DE ISAPR RE

MA ARZO 2012 2

INDICE

INTRODUCCIN .................................................................................................................... 3 CAPITULO I ............................................................................................................................. REGULACIN DE LOS AGENTES DE VENTA DE LAS ISAPRES Y NORMATIVA REGLAMENTARIA ................................................................................................................ 6 CAPITULO II ............................................................................................................................ PROCEDIMIENTOS DE SUSCRIPCIN, ADECUACIN, MODIFICACIN Y TRMINO DEL CONTRATO DE SALUD INDIVIDUAL ....................................................................... 10 CAPITULO III ........................................................................................................................... CAUSALES DE TRMINO DE CONTRATO DE SALUD .................................................. 20 CAPITULO IV ........................................................................................................................... CONTENIDO DEL CONTRATO DE SALUD, ESPECIALMENTE EN LO RELATIVO A LAS OBLIGACIONES DEL COTIZANTE CON LA ISAPRE ........................................... 31 CAPITULO V ............................................................................................................................ DECLARACIN DE SALUD ............................................................................................... 32 CAPITULO VI ........................................................................................................................... CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE SALUD........................................... 34 CAPITULO VII .......................................................................................................................... CARACTERSTICAS DE LOS PLANES DE SALUD COMPLEMENTARIO DE LIBRE ELECCIN, CERRADO Y PREFERENTE, PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO Y PLANES GRUPALES......................................................................................... 53 CAPITULO VIII ......................................................................................................................... COBERTURA DEL PLAN DE SALUD, ARANCEL DE PRESTACIONES Y SUS COMPONENTES. .............................................................................................................. 666 CAPITULO IX ........................................................................................................................... COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRFICAS (CAEC), GARANTAS EXPLCITAS EN SALUD (GES) Y COBERTURA GES-CAEC Y PPI. ..... 72 CAPITULO X ............................................................................................................................ INFORMACIN QUE LAS ISAPRE DEBEN ENTREGAR AL AFILIADO, A LOS POTENCIALES AFILIADOS Y PBLICO EN GENERAL EN SUS OFICINAS ................ 97 ANEXO 1: PREGUNTAS Y RESPUESTAS DE CONOCIMIENTOS MINIMOS PARA AGENTES DE VENTAS .................................................................................................. 1055 ANEXO 2: RECOMENDACIONES U ORIENTACIONES DE CARCTER GENERAL, QUE NO ESTN CONTENIDOS EN LA NORMATIVA PERO QUE ES IMPORTANTE CONSIDERAR EN RELACIN AL TRABAJO DE UN AGENTE DE VENTAS ........................164

INTRODUCCIN
1. Propsito del Manual Este Manual est dirigido a los agentes de venta, entendindose como tal aquellas personas naturales habilitadas por una Institucin de Salud Previsional para intervenir en cualquiera de las etapas relacionadas con la negociacin, suscripcin, modificacin o terminacin de los contratos de salud previsional. Este manual ha sido diseado, para optimizar el trabajo de los referidos agentes en su proceso de induccin y en el aprendizaje de los conocimientos mnimos para ejercer su funcin con calidad ante los afiliados y/o potenciales afiliados y adems como documento base a ser usado por las isapres en sus procesos continuos de capacitacin interna. Para cumplir con su propsito, se ha credo conveniente estructurar el presente manual en diversos captulos, segn la materia de que se trate, agregando un anexo que contiene preguntas y su respectiva respuesta, para facilitar el estudio. Las materias incorporadas son las que, como mnimo, deben conocer y manejar los agentes de ventas. No obstante, se incluyen otras materias como la Informacin que las isapre deben entregar al afiliado, a los potenciales afiliados y pblico en general en sus oficinas, con el objeto de que los agentes de ventas conozcan a grandes rasgos como la isapre mantiene informado a sus afiliados. Adems, se menciona informacin sobre el Registro de Agentes de Ventas de esta Superintendencia, a fin que los agentes de ventas conozcan en trminos generales como opera dicho proceso. 2. Antecedentes legales En el D.F.L. N 1, de Salud, de 2005, del artculo 177 seala por una parte, la obligacin de los agentes de venta de cumplir ciertos requisitos para ejercer sus funciones, entre esos, contar con los conocimientos suficientes del sistema y por otra, en su artculo 110 N16 se establece la obligacin de la Superintendencia de mantener un registro de los agentes de venta. Los agentes de venta deben dar cumplimiento a las obligaciones que les impone la ley, las instrucciones de general aplicacin, las resoluciones y dictmenes que pronuncie la Superintendencia de Salud.

En su rol fiscalizador la Superintendencia debe acreditar el nivel de conocimientos de los agentes de venta sobre el Sistema de Instituciones de Salud Previsional. La informacin contenida en este Manual corresponde a la vigente en las leyes, circulares y resoluciones para el sistema isapre que tienen relacin directa con el trabajo de los agentes de venta.

3. mbito de aplicacin del Manual Este Manual estar a disposicin de los agentes de venta vigentes en el registro que lleva la Superintendencia, a nivel nacional. La Superintendencia en uso de su facultad fiscalizadora podr, si as lo estima pertinente, elegir preguntas de este Manual para aplicar a los agentes de venta, en la fecha y a las personas que la autoridad defina. 4. Temas que, como mnimo, deben ser conocidos por los Agentes de Venta A) B) C) D) E) F) G) Regulacin de los agentes de venta de las isapres y normativa reglamentaria. Procedimiento de Suscripcin, Adecuacin, Modificacin y Trmino del Contrato de Salud. Causales de Trmino de Contrato de Salud. Contenido del Contrato de Salud, especialmente en lo relativo a las obligaciones del cotizante y la isapre. Declaracin de Salud. Condiciones Generales del Contrato de Salud. Caractersticas de los planes de salud: complementario de libre eleccin, cerrados y preferentes; planes con cobertura reducida de parto y planes grupales. Cobertura del Plan de Salud, Arancel de Prestaciones y sus componentes. Enfermedades preexistentes, restricciones a la cobertura y topes de cobertura. Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas (CAEC), Garantas Explcitas en Salud (GES), la cobertura GES-CAEC y PPI.

H) I)

J)

5. Informacin sobre la Prueba de Conocimientos El Manual incluye un banco de preguntas y sus respuestas. La Superintendencia, para aplicar la prueba de conocimientos a los agentes tomar preguntas similares a las del banco de preguntas, abarcando distintos temas y se usarn formatos diferentes. 6. Consideraciones Generales Textos de estudio. 1.- El texto legal de mayor importancia en el sistema isapre corresponde al Decreto con Fuerza de Ley N 1, de 2005, del Ministerio de Salud. Este texto refunde, coordina

y sistematiza la informacin contenida en el Decreto Ley N 2.763 del ao 1979 y de la Leyes N 18.933 y 18.469. 2.- La SIS para facilitar el acceso a las normativas e instrucciones vigentes, ha desarrollado diferentes Compendios, donde se resume en forma sistematizada toda la informacin, ordenndola por materia: 9 9 9 9 9 Compendio Compendio Compendio Compendio de de de de beneficios. instrumentos contractuales. procedimientos. informacin. en

Estos documentos se encuentran disponibles en www.supersalud.gob.cl, Regulacin, luego en Normativa actualizada para aseguradoras.

3.-Los agentes de venta deben conocer especialmente el Compendio de Instrumentos Contractuales y el Compendio de Beneficios. Los compendios se estructuraron por captulos, y luego por prrafos temticos y dentro de stos se ha asignado un nombre por cada tema especfico. Esperando que el presente texto sea de utilidad en el proceso de induccin, aprendizaje y capacitacin de los agentes de ventas, les invitamos a revisarlo con detencin. Se hace presente que el contenido de este Manual puede experimentar variaciones, conforme vara la normativa del ramo. Las observaciones pueden ser dirigidas, a la cuenta de correo electrnico llastra@superdesalud.gob.cl o a las dependencias de esta Superintendencia de Salud, Alameda N 1449, Edificio Santiago Downtown 2, Metro La Moneda Santiago.

CAPITULO I REGULACIN DE LOS AGENTES DE VENTA DE LAS ISAPRES Y NORMATIVA REGLAMENTARIA

Extrado del Compendio de Procedimientos Ttulo IV del Captulo VI. I. Registro de agentes de ventas 1. La Superintendencia mantendr un Registro de agentes de ventas en el que se inscribirn todas las personas que cumplan con los requisitos sealados en la ley, independientemente de su denominacin o cargo en la isapre. Es indelegable en terceros la ejecucin de los procesos de negociacin, suscripcin y modificacin de contratos de salud que suscriba un agente de ventas como representante de la isapre. 2. La incorporacin al Registro de un agente de ventas la efectuar slo la isapre habilitante. Para la incorporacin al Registro de un agente de ventas, la isapre deber acreditar que ste cumple con los siguientes requisitos: a) Ser chileno o extranjero radicado en Chile con carn de extranjera al da; b) Ser mayor de edad; c) Acreditar los conocimientos suficientes sobre el sistema de Instituciones de Salud Previsional, y d) Estar en posesin de licencia de educacin media o estudios equivalentes. El requisito establecido en la letra a) deber acreditarse con un Certificado de Nacimiento o fotocopia legalizada del carn de identidad. En el caso de extranjero, deber requerirse Certificado de Permanencia Definitiva y fotocopia legalizada de cdula de extranjera al da. Para acreditar los conocimientos suficientes sobre el sistema de isapres, los agentes de ventas debern haber cursado un mnimo de treinta horas cronolgicas de capacitacin presencial, en materias relativas al sistema de isapres, que incluya, a lo menos los temas indicados precedentemente. El requisito estar en posesin de licencia de educacin media o estudios equivalentes establecido, deber acreditarse con la licencia de educacin media o con un certificado que acredite estudios equivalentes. La capacitacin, podr ser efectuada por la propia isapre o por un organismo de enseanza profesional o tcnica, reconocido por el Estado o SENCE y deber

certificarse por escrito indicndose la fecha en que se realiz, la individualizacin y antecedentes acadmicos de las personas a cargo de la capacitacin, la duracin de sta, las materias especficas tratadas y la entidad que lo imparti. No ser necesario que el mencionado certificado incluya alguna evaluacin o nota final que haya obtenido el agente de ventas en el marco de la capacitacin. Dicho certificado deber remitirse digitalizado a esta Superintendencia, a travs de la aplicacin computacional Sistema de Agentes de Ventas. Ser responsabilidad de la isapre verificar que los agentes de ventas cumplen con los requisitos sealados en la Ley, para lo cual deber mantener a disposicin de esta Superintendencia los antecedentes que correspondan. 3. Por otra parte, tambin ser responsabilidad de la isapre mantener actualizado el Registro, practicando las incorporaciones o retiros correspondientes, a ms tardar el tercer da hbil, contado desde que stos se produzcan. En todo caso, tratndose de incorporaciones, el Registro siempre deber materializarse antes de que el agente de ventas inicie sus funciones. En el mismo plazo se debern efectuar las modificaciones de los datos personales que los agentes de ventas les informen. El agente de ventas a quien se le haya cancelado su inscripcin en el Registro, slo podr solicitar su reincorporacin ante esta Superintendencia, transcurridos dos aos contados desde la fecha en que qued ejecutoriada la resolucin que aplic la medida. Sin perjuicio de lo anterior, se podr solicitar la reapertura de registro de un agente de ventas sobre la base de una sentencia judicial favorable que acredite la falta de responsabilidad del respectivo funcionario en los hechos que hayan dado lugar al cierre. 4. Los agentes de ventas debern comunicarle a la isapre, dentro de los cinco das hbiles siguientes de ocurrido el cambio en sus antecedentes personales, tales como, cambio en la direccin particular y telfono, para la debida actualizacin del Registro de agentes de ventas. 5. El nmero de R.U.T o Cdula de Identidad ser el cdigo de identificacin del agente de ventas y deber quedar estampado, junto con la firma correspondiente, en cada documento contractual que tramite y que as lo requiera. Dicha firma deber corresponder a aquella consignada en su Ficha de Registro. Cada vez que un agente de ventas cambie su firma, deber modificarse su hoja de registro, consignndose tal circunstancia. II. Control de la fuerza de ventas 1. La isapre deber velar por el correcto comportamiento de sus agentes de ventas en el desarrollo de sus funciones y estarn obligadas a denunciar a esta Superintendencia los incumplimientos graves y gravsimos que stos cometan respecto de las obligaciones que les impone la ley, instrucciones de general aplicacin, resoluciones y dictmenes que pronuncie este Organismo. 2. La isapre estar obligada a instruir y capacitar a sus agentes de ventas en materias jurdicas, mdicas y operativas, de tal manera que stos se encuentren en condiciones de cumplir adecuadamente sus funciones.

La capacitacin deber considerar, a lo menos, la revisin y actualizacin de las materias sealadas en estas instrucciones; las circulares vigentes de la Superintendencia atingentes a esas materias y la legislacin y decretos relacionados con el sistema de salud privado. La isapre deber acreditar, al menos una vez cada tres aos, contado desde la ltima capacitacin certificada, que ha sometido a sus agentes de ventas a una nueva capacitacin de a lo menos quince horas cronolgicas. Dicha capacitacin podr realizarse a distancia, a travs de video conferencias, e-learning u otras metodologas cuya ejecucin pueda acreditarse ante esta Superintendencia. La Superintendencia ejercer un control peridico y directo del cumplimiento de la obligacin establecida. 3. La certificacin de la capacitacin citada, deber efectuarse tal como lo seala la norma. 4. La isapre tendr una responsabilidad administrativa y contractual de salud ante la Superintendencia y los afiliados por todos los actos, errores, omisiones o infracciones a la normativa vigente, que cometa el agente de ventas en el ejercicio de sus funciones. III. Procedimiento de Sanciones. La Superintendencia est facultada para sancionar a los agentes de venta de isapres que incumplan las obligaciones que les impone la ley, instrucciones de general aplicacin, resoluciones y dictmenes. 1. Las sanciones Aquellos agentes de ventas que en ejercicio de sus funciones incurran en algn incumplimiento de las obligaciones que les impone la ley, instrucciones de general aplicacin, resoluciones y dictmenes que pronuncie la Superintendencia, ser sancionado por sta con censura, multa de hasta quince unidades tributarias mensuales o cancelacin de su inscripcin en el Registro por resolucin fundada de la Superintendencia. El no pago de la multa habilitar a la Superintendencia para cancelar el registro. Para los efectos de la aplicacin de las sanciones, los incumplimientos se clasificarn en gravsimos, graves y leves. 1.1. Correspondern a incumplimientos gravsimos los siguientes y debern ser sancionados con cierre de registro: a) Someter a consideracin de la isapre documentos que forman parte del contrato con firmas falsas. b) Entrega maliciosa de informacin errnea al afiliado o a la isapre, provocando un perjuicio en el correcto otorgamiento de los beneficios del contrato. c) Ejercer en forma simultnea las funciones de agente de ventas en ms de una Institucin de Salud Previsional, sin autorizacin expresa de esta Superintendencia.

d) Delegar en terceros la ejecucin de los procesos de negociacin, suscripcin y modificacin de contratos de salud que suscriba como representante de la isapre. e) Reiteracin de faltas calificadas como graves, sancionadas en los ltimos dos aos. f) La entrega maliciosa por parte del agente de ventas de documentacin falsa o inexacta para acreditar el cumplimiento de los requisitos para inscribirse en el registro. g) No pago de multa impuesta.. h) Otros incumplimientos similares que impliquen perjuicio a los beneficiarios o a la isapre. 1.2. Correspondern a incumplimientos graves los siguientes, y podrn ser sancionados con multa de hasta 15 UTM: a) Entrega maliciosa de informacin errnea al afiliado o a la isapre, sin verificarse un perjuicio en el correcto otorgamiento de los beneficios del contrato. b) Reiteracin de faltas calificadas como leves, sancionadas en el ltimo ao. c) Otros incumplimientos similares. 1.3. Correspondern a incumplimientos leves y podrn ser sancionados con censura, todos aquellos hechos, actos u omisiones que contravengan una obligacin de sus funciones como agentes de ventas y no constituyan una infraccin gravsima o grave.

2. La denuncia La isapre que solicite la aplicacin de una sancin en contra de algn agente de ventas, tenga o no relacin laboral con la denunciante, deber formular una denuncia por escrito ante la Superintendencia, la que deber ser interpuesta dentro del plazo de seis meses de cometida la irregularidad. En dicha denuncia se debern expresar con claridad y precisin los siguientes antecedentes: a) b) c) Individualizacin completa del denunciante. Individualizacin completa del denunciado, expresando su nombre, direccin y telfono. Expresin completa y precisa de los hechos en los que funda la denuncia, infracciones imputadas al denunciado, fecha y circunstancias en las que se habran verificado, adjuntando fotocopia de los documentos que respalden dicha denuncia.

d) e) f)

Relacin pormenorizada de los antecedentes de prueba que acrediten los hechos denunciados y la participacin en ellos del denunciado. Informe de las medidas administrativas, legales y de cualquier ndole que hubiere adoptado la institucin denunciante. En aquellas denuncias relacionadas con disconformidad de firma del afiliado, la isapre deber acompaar peritaje caligrfico efectuado por algunos de los peritos caligrficos acreditados ante la Corte de Apelaciones que corresponda junto con los documentos originales objetados.

Aquellas denuncias que no cumplan con los requisitos antes sealados, sern devueltas a la isapre para que, dentro del plazo de cinco das hbiles, contados desde notificado el requerimiento de este Organismo Fiscalizador, enve todos los antecedentes exigidos, bajo apercibimiento de tenerlas por no presentadas. La Superintendencia podr perseguir de oficio la responsabilidad de un agente de ventas ante irregularidades de que tome conocimiento en el ejercicio de sus funciones.

CAPITULO II PROCEDIMIENTOS DE SUSCRIPCIN, ADECUACIN, MODIFICACIN Y TRMINO DEL CONTRATO DE SALUD INDIVIDUAL
Extrado desde Compendio de Procedimientos I.-Procedimientos de suscripcin de contratos de salud previsional 1. Antecedentes de afiliacin Antes de formalizar la afiliacin, la Institucin deber exigir a sus futuros afiliados y afiliadas, la presentacin de los antecedentes que se enumeran a continuacin: Para verificar la identidad y contrastar la firma del o la potencial cotizante, una fotocopia de su Cdula de Identidad o de su Licencia de Conducir; y en el caso de personas extranjeras, el Pasaporte, o Cdula de Identidad para Extranjeros y Residentes Temporales. Para certificar la identidad y el R.U.N. de sus beneficiarios o beneficiarias, podr utilizarse la Cdula de Identidad, Licencia de Conducir, una fotocopia de la Libreta de Familia o un Certificado de Nacimiento. Para verificar la renta o remuneracin imponible de la persona trabajadora dependiente, pensionada o beneficiaria cotizante, en su caso, la isapre deber solicitar la documentacin que sirva para acreditar dicha condicin, tal como una fotocopia de la ltima liquidacin de remuneraciones o pensiones, una fotocopia del contrato de trabajo, una fotocopia de la ltima planilla de pago de cotizaciones a la AFP o IPS, un certificado de renta emitido por su empleador/a, o algn certificado legal que acredite la renta, etc. Cuando exista algn indicio de que el futuro cotizante forma parte de una sociedad, no obstante la eventual escrituracin de un contrato de trabajo, se requerir la presentacin de antecedentes que permitan confirmar o descartar su carcter de socio mayoritario con uso de la razn social, ya que en tal caso su calificacin corresponder a la de trabajador o trabajadora independiente, y as se consignar en el FUN que d cuenta de la suscripcin del contrato de salud.

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 Para verificar la Institucin de Salud de origen y la desafiliacin de sta, tratndose de personas afiliadas a isapre, una copia de la carta de desafiliacin debidamente cursada o una fotocopia del Formulario nico de Notificacin (FUN) tipo 2. Si se invoca la calidad de cotizante del Fondo Nacional de Salud, dicha calidad deber constar fehacientemente, al menos, en el certificado de afiliacin o alguno de los documentos enumerados anteriormente. La informacin contenida en los antecedentes presentados por el o la cotizante, deber ser traspasada al FUN tipo 1 que se emitir al efecto. La institucin podr eximirse de la obligacin de mantener dichos documentos en la carpeta del afiliado o afiliada, a excepcin de la fotocopia del documento de identidad que corresponda, hacindose responsable del correcto traspaso de la informacin al FUN. En conformidad a la normativa vigente, la isapre deber adoptar todas las medidas tendientes a evitar la doble afiliacin, sea entre Fonasa e Isapre, o bien, entre dos o ms isapres; garantizar la fidelidad de los datos que se consignen en el contrato de salud, en base a la documentacin requerida a las personas afiliadas; y, desplegar una efectiva supervisin sobre el desempeo de sus Agentes de Ventas en el proceso de suscripcin de contratos.

2. Etapas de la suscripcin de documentos contractuales

La isapre utilizar la Declaracin de Salud para registrar las enfermedades, patologas o condiciones de salud preexistentes de sus potenciales cotizantes y personas beneficiarias. Para estos efectos, el o la cotizante deber llenar la antedicha declaracin, de acuerdo a la normativa vigente, y firmarla en seal de conformidad con el contenido de lo declarado en materia de enfermedades o condiciones de salud preexistentes.
El o la agente de ventas someter a consideracin de la Institucin la referida declaracin, a objeto que, en su caso, se consignen las restricciones correspondientes, las que debern ajustarse a lo previsto en la normativa vigente. Una vez firmada la declaracin de salud por quien la isapre designe, sta ser puesta en conocimiento del afiliado o afiliada, quien, slo en esta oportunidad y si est de acuerdo, la firmar nuevamente en la seccin pertinente, conjuntamente con los restantes documentos contractuales. En caso de no haber patologas o condiciones de salud que declarar no ser necesario que el afiliado o afiliada vuelva a firmar la declaracin de salud. Una vez aceptada la declaracin de salud por las partes, se completarn los restantes documentos contractuales y se firmarn el plan de salud, la seleccin de prestaciones valorizadas, las condiciones generales del contrato, el FUN tipo 1, y la renuncia a los excedentes, cuando proceda. El FUN podr ser emitido computacionalmente por la institucin, caso en el cual dicho formulario deber ceirse a las especificaciones que para tal efecto estn contenidas en las instrucciones vigentes. Una vez suscritos los referidos documentos, la isapre estar obligada a entregar a la persona afiliada, en ese mismo acto, una copia de ellos, debidamente firmados por las partes.

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La isapre deber estar siempre en condiciones de acreditar la entrega efectiva de los documentos mencionados en el prrafo precedente, adems de las Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas (CAEC), el Procedimiento de Acceso a las Garantas Explcitas en Salud y los Mecanismos para el Otorgamiento de los Beneficios Mnimos, a travs de una constancia firmada por la persona afiliada al reverso del ejemplar del FUN correspondiente a la institucin. Si el contrato contempla la incorporacin de un beneficiario o beneficiaria cotizante, entendiendo por tal a aquella persona que se incorpora a la isapre en calidad de carga -mdica o legal- y que percibe una remuneracin o pensin afecta a la cotizacin legal, esta persona tambin deber suscribir un FUN tipo 1, para dar cuenta de ello a la entidad encargada del pago de la cotizacin, indicndose en el formulario su condicin de tal. Ninguna de las partes podr unilateralmente agregar estipulaciones adicionales o enmendar en cualquier forma los documentos contractuales. La isapre, para el caso de las trabajadoras o trabajadores dependientes o pensionados, deber notificar personalmente, ya sea por medio de un funcionario o funcionaria de la isapre o en quien ella delegue esta funcin o por va electrnica de acuerdo a la normativa vigente, la suscripcin del contrato al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, segn corresponda, antes del dcimo da del mes siguiente a la fecha de la firma, entregando el ejemplar del FUN respectivo. A la vez, deber requerir su firma en el ejemplar correspondiente a la isapre, en seal de recepcin. Cuando la notificacin al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, no pueda efectuarse ya sea porque stos no son habidos o bien porque se niegan a recibirla, se dejar constancia al reverso del ejemplar del FUN correspondiente a la isapre, indicando las causales que impidieron su notificacin, de la fecha en que dicha situacin se verific y del nombre, RUT y la firma de la persona encargada de practicar la notificacin. La isapre podr entregar una copia del mencionado F.U.N a la Inspeccin del Trabajo del domicilio del empleador/a y/o a la entidad fiscalizadora que corresponda, para el caso de los trabajadores y trabajadoras dependientes y para personas pensionadas. En el caso de las personas que trabajan en forma independiente o se afilian en forma voluntaria, la copia del FUN que corresponde al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin deber inutilizarse. Cuando la cotizacin de una persona afiliada provenga de ms de una entidad, debern llenarse, suscribirse y notificarse tantos FUN como instituciones obligadas a la retencin y pago existan. En todo caso, la fecha de cierre de afiliacin mensual siempre ser el ltimo da del mes calendario que corresponda. 3. Vigencia anticipada de beneficios La isapre podr anticipar la vigencia de los beneficios del plan de salud, siempre que el interesado o interesada cumpla la condicin de no tener, simultneamente,

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beneficios vigentes en otra Isapre o en el Fonasa. La Institucin que utilice esta modalidad, para personas que ingresan a la fuerza laboral por primera vez o despus de un perodo de cesanta, podr cobrar las cotizaciones que financian los respectivos beneficios. En estos casos, deber consignarse en el FUN tipo 1, el mes efectivo de suscripcin, anualidad, vigencia de beneficios contractuales y el mes a contar del cual la entidad encargada del pago deber descontar la cotizacin de salud. 4. Documento identificatorio de beneficiarios y beneficiarias La isapre deber otorgar, antes de la entrada en vigencia de los beneficios, un documento identificatorio por contrato, o bien, uno independiente para cada beneficiario o beneficiaria. Las caractersticas fsicas de dicho documento sern determinadas por la Institucin, debiendo contemplar, a lo menos, la siguiente informacin: Nombre de la isapre, Nombre completo y RUN del o la cotizante titular y beneficiario(s) o beneficiaria(s), segn corresponda.

Los documentos emitidos para personas beneficiarias, debern contener su individualizacin y la del o la cotizante de que se trate. No obstante lo anterior, la isapre que acepte que el carnet de identidad de una persona beneficiaria es suficiente antecedente para acreditar su identidad y para acceder a todos los beneficios del contrato, queda liberada de generar un documento identificatorio especial para ese efecto. II.- Instrucciones sobre procedimientos de adecuacin de contratos de salud El procedimiento de adecuacin anual del contrato de salud a que se refiere la ley de isapre, comprende la remisin de la carta de adecuacin, el pronunciamiento del o la cotizante y la formalizacin del acuerdo. 1. Remisin de la carta de adecuacin La isapre que opte por ejercer la facultad de adecuacin que le confiere la ley, deber remitir al o la cotizante que corresponda, una carta certificada al ltimo domicilio registrado por dicha persona, incluyendo su ttulo Carta de Adecuacin. En esta carta la isapre no deber adjuntar informacin y/o documentos adicionales que no tengan relacin con la adecuacin propuesta, salvo que se trate de antecedentes directamente relacionados con la ejecucin del contrato, tales como: los fundamentos tcnicos de la adecuacin, listado de prestadores, nuevos convenios o sucursales, lo que en ningn caso debe significar alterar el contenido de la carta de adecuacin. La carta certificada que comunica la adecuacin deber ser expedida a la persona afiliada, esto es, puesta en la oficina de Correos de Chile respectiva, con a lo menos tres meses de anticipacin al vencimiento del perodo anual y, en ella, deber ponerse en conocimiento del o la cotizante la adecuacin de precio propuesta para el plan

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vigente. Asimismo, deber ofrecer uno o ms planes alternativos, cuyo precio base sea equivalente al vigente, entre los cuales podr optar la persona afiliada, si no est de acuerdo con la adecuacin propuesta. En consecuencia, la isapre estar obligada a identificar en la carta respectiva el o los plan(es) alternativos que deber ofrecer a la persona afiliada, de entre los que comercializa, cuyo precio base sea equivalente o el que ms se aproxime al que tena el plan vigente antes de la adecuacin, a menos que se trate del precio del plan mnimo que ella ofrezca, en cuyo caso deber ofrecer el plan cuyo precio base ms se acerque al precio del plan antes de la adecuacin. Se debern ofrecer idnticas alternativas de planes alternativos a los afiliados o afiliadas de un mismo plan, salvo para aquellos cotizantes cuyo precio base sea distinto del resto de las personas afiliadas al plan al momento de la adecuacin, producto de situaciones excepcionales, tales como una sentencia judicial, resolucin de esta Superintendencia, u otra razn justificada, a los que deber ofrecerles un plan alternativo equivalente a su precio base diferenciado, es decir, el que est realmente siendo cobrado. Cuando el afiliado o afiliada no est de acuerdo con la adecuacin propuesta recurrir a la isapre, la que deber entregarle, en el mismo acto, los ejemplares de los planes de salud alternativos ofrecidos en la citada carta. Adems, podr poner a su disposicin otros planes en comercializacin que se ajusten a su cotizacin pactada. La isapre deber estar siempre en condiciones de acreditar la circunstancia de haber remitido las cartas de adecuacin dentro del plazo previsto en la normativa.. Para este efecto, deber disponer de una nmina especial de correos, que se identifique con el ttulo respectivo de cada carta de adecuacin, debidamente timbrada en cada una de sus pginas, que certifique la remisin de las cartas, la que podr almacenarse en medios digitales. La contravencin a los plazos y formalidades previstas en la ley y en estas instrucciones acarrear la ineficacia de la adecuacin de que se trate. 2. Situaciones especiales de adecuacin a) Adecuacin por ajuste de excedentes superiores al 10% de la cotizacin legal. Cuando corresponda, la isapre deber remitir una carta de adecuacin diferente, que reemplace a la anterior, con el ttulo Carta de Adecuacin por ajuste de Excedentes, cuyo contenido se ajuste a lo normado, en la cual se comunique al afiliado o afiliada la circunstancia que los fondos que se destinan a su cuenta corriente individual de excedentes superan el 10% de su cotizacin legal, an en la eventualidad que se aplicare la adecuacin general del precio base del plan que rige para todos los cotizantes. En este caso, la isapre estar obligada a ofrecer un plan alternativo cuyo precio ms se aproxime al plan actualmente convenido y que permita absorber la diferencia sealada en el prrafo anterior. En ningn caso el afiliado estar obligado a suscribir el plan propuesto por la isapre.

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La carta mencionada en este punto deber indicar los efectos del silencio del afiliado o afiliada, esto es, que ante la falta de pronunciamiento sobre la adecuacin propuesta, permanecer en el plan vigente, con el ajuste de precio base, en caso que corresponda. b) Modificacin o trmino del convenio con prestador cerrado o preferente La isapre que se vea enfrentada a la modificacin o trmino del convenio con un prestador cerrado o preferente de sus planes de salud, podr realizar los ajustes derivados de tal eventualidad conjuntamente con el proceso de adecuacin de precios en curso, en caso que se est efectuando, o bien hacerlo en el prximo proceso de adecuacin. Para tales efectos, deber informar en la carta de adecuacin (Remisin de la carta de adecuacin), la modificacin de los beneficios pactados con el prestador cuyo convenio ha sido modificado o terminado. En este caso, las modificaciones propuestas pueden estar referidas al otorgamiento de las prestaciones afectas en un prestador distinto del identificado en el plan vigente antes de la adecuacin. En la comunicacin sealada la isapre deber informar el o los planes alternativos en condiciones equivalentes. Si la adecuacin propuesta altera los beneficios en el prestador cuyo convenio se ha terminado o modificado, la isapre deber ofrecer al o la cotizante un plan alternativo adicional al mencionado en el punto 1.- precedente (Remisin de la carta de adecuacin), con beneficios equivalentes al plan vigente, pudiendo contemplar el otorgamiento de dichos beneficios en un prestador distinto de aqul identificado en el plan antes de la adecuacin. Finalmente, en caso de producirse el trmino o modificacin del convenio con prestadores preferentes, la isapre deber informarlo por escrito a esta Superintendencia dentro de los diez das hbiles siguientes de ocurrido el hecho que la origin o una vez que las negociaciones con el prestador se encuentren concluidas, acompaando los antecedentes que lo acrediten.

3. Pronunciamiento del afiliado o afiliada Una vez que la persona afiliada reciba la carta de adecuacin de la isapre, podr pronunciarse sobre su contenido, hasta el ltimo da hbil del mes en que se cumple la anualidad de su contrato. En conformidad a la ley, la aceptacin del o la cotizante podr ser expresa o tcita. Ser expresa cuando el o la cotizante manifieste formalmente su intencin de aceptar el plan adecuado, alguno de los planes alternativos en condiciones equivalentes que se le ofrezcan u otro plan de los que comercialice la isapre, suscribiendo todos los instrumentos contractuales que correspondan, hasta el ltimo da del mes en que se cumple la anualidad respectiva. Ser tcita, cuando transcurrido el plazo previsto por la ley, el o la cotizante no se manifieste respecto de la oferta formulada por la Institucin, ya que en este caso se

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entender que acepta el plan adecuado, efecto que deber ser informado en la respectiva carta de adecuacin. Si el o la cotizante no acepta la adecuacin propuesta ni los planes alternativos ofrecidos por la Institucin u otro plan de los que comercialice la isapre, podr poner trmino al contrato, suscribiendo para ello una carta de desafiliacin. 4. Formalizacin de la adecuacin Una vez que se haya formalizado el consentimiento entre las partes segn las reglas precedentes, la adecuacin deber perfeccionarse suscribindose o emitindose, segn sea el caso, los documentos contractuales que correspondan. Excepcionalmente, las partes podrn suscribir los documentos que den cuenta de la adecuacin del contrato antes del mes de cumplimiento de la respectiva anualidad, siempre y cuando no se modifique el mes de cumplimiento del perodo anual, el mes a partir del cual rige la cotizacin de salud pactada y el correspondiente mes de inicio de vigencia de los beneficios. En todo caso, dichos documentos debern dar cuenta de la fecha efectiva en que fueron suscritos. Si la aceptacin es expresa, las partes debern suscribir el plan convenido y un FUN tipo 8, quedando en poder del o la cotizante una copia de cada documento. Si la aceptacin es tcita, la isapre deber emitir un FUN tipo 8 y remitirlo por carta certificada a la persona afiliada, antes de la entrada en vigencia del plan adecuado. En caso que se trate de la situacin especial, contemplada en la letra b) del punto N 2 precedente, se deber reflejar el cambio en los beneficios a travs de la notificacin tipo 9. Cualquiera sea el caso, tratndose de la modificacin del precio del contrato de trabajadoras o trabajadores dependientes y/o pensionados, la copia del FUN correspondiente deber ser notificada, personalmente, ya sea por funcionario o funcionaria de la isapre o en quien ella delegue la funcin o por va electrnica de acuerdo a la normativa vigente, al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, antes del da diez del mes siguiente a aqul en que se cumple el perodo anual, requiriendo su firma en el ejemplar de la isapre, en seal de recepcin. Cuando la notificacin al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, no pueda efectuarse ya sea porque stos no son habidos o bien porque se niegan a recibirla, se dejar constancia al reverso del ejemplar del FUN correspondiente a la isapre, indicando las causales que impidieron su notificacin, de la fecha en que dicha situacin se verific y del nombre, RUT y la firma de la persona encargada de practicar la notificacin. La isapre podr entregar una copia del mencionado F.U.N a la Inspeccin del Trabajo del domicilio del empleador/a y/o a la entidad fiscalizadora que corresponda, para el caso de los trabajadores y trabajadoras dependientes y para personas pensionadas. En ningn caso, la formalizacin de la adecuacin podr contemplar la exigencia de una nueva declaracin de salud respecto de los beneficiarios o beneficiarias vigentes del contrato.

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5. Precio en proceso de adecuacin 5.1 Opcin de no adecuar los precios base: conforme a lo dispuesto en el DFL N 1, las isapres podrn optar por no ajustar los precios base de aquellos planes de salud en que la variacin de precios proyectada, dentro de la banda, sea igual o inferior a 2%. 5.2. Banda de precios: el rango porcentual en el que deben encontrarse las variaciones de precios de cada uno de los planes revisados en el procedimiento de adecuacin. El lmite mximo de la banda se obtiene multiplicando el promedio ponderado de las variaciones de precios por 1,3 y el lmite mnimo se obtiene multiplicando dicho promedio por 0,7.

6. Otras Instrucciones en relacin a la adecuacin de los precios base 6.1. Remisin de la Seleccin de Prestaciones Valorizadas en los procesos de adecuacin de precio base. En los procesos de adecuacin del precio, se deber enviar a los afiliados, conjuntamente con la carta respectiva, la cartilla del plan vigente.

En las adecuaciones excepcionales, en que se proponga la modificacin de los beneficios, las isapres debern remitir a los afiliados las cartillas correspondientes al plan vigente y al plan propuesto.
6.2. Prohibicin de ofrecer rebajas de precio Las isapres no podrn ofrecer rebajas o disminuciones respecto de los precios de los planes, sea a los afiliados vigentes o a los nuevos contratantes de esos planes. III. Instrucciones sobre procedimientos de modificacin de contratos de salud En conformidad a lo dispuesto en el DFL N1, durante la vigencia del contrato de salud la Institucin deber, a requerimiento de la persona afiliada, ofrecerle un nuevo plan de salud, en el evento que se encuentre en situacin de cesanta, experimente una variacin permanente en el monto de la cotizacin legal o en la composicin de su grupo familiar. 1. Situacin de cesanta Para estos efectos, deber entenderse que el cotizante tiene la calidad de cesante desde que se pone trmino a su relacin laboral, cualquiera sea la causal que haya originado esta situacin. Para que el o la cotizante acredite su condicin de cesante, bastar la presentacin de cualquier instrumento autntico que pruebe dicho carcter, como por ejemplo, un finiquito laboral, una carta de despido o renuncia que conste por escrito y notificada al empleador/a, una planilla de cotizaciones informada por el empleador con cdigo de movimiento 2, u otro documento similar, por ejemplo, sentencia judicial. En caso de controversia acerca del mrito de los antecedentes

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presentados, deber estarse a lo que resuelvan los Juzgados de Letras del Trabajo o Tribunales Laborales, segn corresponda. En este evento, la isapre deber ofrecer a la persona cotizante, al menos, el plan de menor precio de entre aqullos que comercialice. Sin perjuicio de que las partes mantengan el plan pactado u otro, en las condiciones de precio que correspondan, si as lo acordaren. En la misma oportunidad la isapre deber informar al afiliado o afiliada el saldo disponible en su cuenta de excedentes de cotizacin, en caso que corresponda, sealando el derecho que le asiste de destinar tales excedentes para cubrir cotizaciones en caso de cesanta. 2. Variacin permanente de la cotizacin Por variacin permanente de la cotizacin, se entender aquella modificacin de la cotizacin previsional legal de salud, derivada de un aumento o disminucin de la remuneracin imponible, renta declarada o de la pensin de las trabajadoras y trabajadores dependientes, independientes o pensionados, segn sea el caso, con pretensiones de permanecer en el tiempo y que, en tal caso, no corresponde a una situacin excepcional o transitoria. Para acreditar esta circunstancia, bastar con que el afiliado o afiliada dependiente presente a la isapre el contrato de trabajo donde conste su nueva remuneracin imponible, su ltima liquidacin de remuneracin o un certificado de su empleador/a. Tratndose de trabajadoras o trabajadores dependientes sujetos a rgimen de remuneracin variable, tal variacin podr acreditarse con la presentacin de las tres ltimas liquidaciones de remuneracin. En el caso de trabajadoras o trabajadores independientes, podr probarse dicha modificacin con la presentacin de las tres ltimas planillas de declaracin y pago de cotizaciones previsionales ante la administradora correspondiente. Finalmente, los pensionados y pensionadas podrn presentar su ltima liquidacin de pensin. Sin perjuicio de lo anterior, la isapre podr aceptar otros antecedentes que den cuenta de la aludida variacin, en reemplazo de los anteriormente mencionados. En este evento, la isapre deber ofrecer a la persona cotizante, al menos, un plan de salud, de entre aquellos que comercializa, cuyo precio ms se ajuste a la nueva cotizacin legal acreditada. 3. Variacin en la composicin del grupo familiar La isapre deber ofrecer un nuevo plan de salud, cada vez que el afiliado o afiliada lo solicite y se fundamente en la variacin de la composicin del grupo familiar; sin perjuicio que las partes mantengan el plan pactado u otro, en las condiciones de precio que correspondan, si as lo acordaren. a) Incorporacin de beneficiarios Para efectos de formalizar la incorporacin de los familiares beneficiarios, la isapre podr exigir a la persona cotizante la documentacin que los acredite como tales.

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Cuando se trate de la incorporacin de una persona recin nacida, los beneficios se otorgarn desde el momento de su nacimiento, siempre que se inscriba en la isapre antes de cumplir un mes de vida o en una fecha posterior, si as lo acordaren las partes. La cotizacin que financia estos beneficios corresponder, como mximo, a aqulla que se descuenta de la remuneracin devengada en el mes anterior al nacimiento. Respecto del o la menor que se incorpora durante el primer mes de vida, no podr exigirse una declaracin de salud. Tratndose de la incorporacin de un nonato, la isapre deber actualizar los datos de este beneficiario dentro de un plazo de 60 das, contado desde su nacimiento, en base a la informacin que dentro del mismo plazo deber aportar la persona cotizante. Si la inscripcin del familiar beneficiario se realiza despus de cumplido un mes de vida y antes de los noventa das posteriores a su nacimiento, y siempre que ste no se encuentre bajo el amparo de algn sistema previsional de salud, los beneficios se otorgarn desde el mes de su incorporacin en la isapre y se financiarn con la cotizacin descontada de la remuneracin devengada en el mes anterior a aqul en que se produzca la referida inscripcin. En los dems casos y tratndose de otros familiares beneficiarios y/o cargas mdicas, los beneficios del contrato se harn exigibles a contar del primer da del mes subsiguiente al de su inscripcin en la isapre. La cotizacin que financia dichos beneficios se descontar de la remuneracin devengada en el mes anterior al de inicio de los mismos. Ante cualquiera de las situaciones descritas anteriormente, la isapre deber ofrecer a la persona cotizante un plan de salud, de entre aquellos que comercializa, cuyo precio ms se ajuste al que pagaba antes de la incorporacin de la nueva carga. No obstante ello, la persona cotizante podr mantener su actual plan, en la medida que asuma la variacin que experimente el precio del mismo por la incorporacin de la nueva carga. b) Retiro de beneficiarios y beneficiarias Para que el cotizante pueda retirar a un familiar beneficiario, deber acreditar fehacientemente la prdida de la calidad de carga legal de ste Lo anterior no obstar a que las partes acuerden expresamente la permanencia del beneficiario o beneficiaria como carga mdica una vez extinguida su condicin de familiar beneficiario. En el evento que la Institucin tome conocimiento de la prdida de la antedicha condicin, sin mediar una comunicacin expresa de la persona cotizante en tal sentido, podr hacer efectivo el retiro, desde ese momento y hasta el vencimiento de la prxima anualidad del contrato, emitiendo el FUN correspondiente y adjuntando una carta que explique la situacin, ya que de lo contrario se entender que ha optado por mantener al beneficiario o beneficiaria como carga mdica.

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Por regla general, el contrato dejar de producir efectos, respecto de estas personas beneficiarias, al mes subsiguiente de formalizado el retiro. En consecuencia, la ltima cotizacin a enterar ser la correspondiente a la remuneracin devengada en el mes anterior al de trmino de beneficios. Sin perjuicio que la persona cotizante podr mantener su plan de salud, rebajando de la cotizacin pactada la parte correspondiente al beneficiario o beneficiaria que se retira, la isapre deber ofrecerle un plan de salud, de entre aquellos que comercializa, cuyo precio ms se ajuste al que pagaba antes del retiro de la carga, de tal forma que el afiliado o afiliada pueda aumentar los beneficios de su plan de salud, sin que est obligado a aceptar la modificacin propuesta. Esta obligacin slo ser exigible a la Institucin en los casos que el retiro del familiar beneficiario se fundamente en la prdida de dicha calidad, tanto respecto del o la cotizante como de su cnyuge, en su caso. Por otra parte, en caso que el beneficiario o beneficiaria que adquiere la calidad jurdica de cotizante opte por permanecer en la isapre, suscribiendo un nuevo contrato de salud, se entender que a su respecto existe continuidad en los beneficios, hasta que entre en vigencia el plan suscrito. En este contexto, las cotizaciones que se generen en dicho perodo deben ser enteradas en la isapre, o recuperadas por sta, en caso que hayan sido errneamente enteradas en Fonasa. 4. Modificacin del mes de la anualidad Las partes podrn modificar el mes de la anualidad de sus contratos de salud previsional, utilizando al efecto el Formulario nico de Notificacin tipo 5, en el caso de planes grupales y compensados, con el objeto de hacer coincidir la anualidad de todos los que pertenecen al grupo. Lo anterior, ser procedente tambin respecto de los planes individuales, siempre que dicha notificacin vaya asociada a un cambio de plan de salud. En todo caso, el cambio del mes de la anualidad no alterar el cmputo de los meses de vigencia de los beneficios del contrato, resguardando as el tratamiento legal de las preexistencias declaradas, no declaradas, el embarazo, la desafiliacin y, en general, todos los plazos y perodos de espera que dependen de stos.

CAPITULO III CAUSALES DE TRMINO DE CONTRATO DE SALUD

1. Trmino del Contrato 1.1.- Causales de trmino del contrato En los contratos de salud deber contemplarse que stos no podrn dejarse sin efecto durante su vigencia, salvo por algunas de las siguientes causales: 1.1.1.- Causales que puede invocar la isapre a) Incumplimiento de las obligaciones del cotizante que consista en algunas de las situaciones enumeradas en el artculo 201 del D.F.L. N 1, esto es: la Institucin slo

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podr poner trmino al contrato de salud cuando el cotizante incurra en alguno de los siguientes incumplimientos contractuales: 1. Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la informacin en la declaracin de salud, en los trminos del artculo 190 del D.F.L. N1, salvo que el afiliado o beneficiario demuestren justa causa de error. La simple omisin de una enfermedad preexistente no dar derecho a terminar el contrato, salvo que la Institucin de Salud Previsional demuestre que la omisin le causa perjuicios y que, de haber conocido dicha enfermedad, no habra contratado. La facultad de la Institucin de Salud Previsional de poner trmino al contrato de salud, se entiende sin perjuicio de su derecho a aplicar la exclusin de cobertura de las prestaciones originadas por las enfermedades preexistentes no declaradas. 2. No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes voluntarios e independientes, tanto aquellos que revistan tal calidad al afiliarse como los que la adquieran posteriormente por un cambio en su situacin laboral. Para ejercer esta facultad, ser indispensable haber comunicado el no pago de la cotizacin en los trminos del inciso final del artculo 197. 3. Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para l o para alguno de sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan. Igual sancin se aplicar cuando se beneficie a un tercero ajeno al contrato. 4. Omitir del contrato a algn familiar beneficiario de los indicados en las letras b) y c) del artculo 136 de esta Ley, con el fin de perjudicar a la Institucin de Salud Previsional. Para ejercer la facultad establecida en el inciso precedente, la Institucin de Salud Previsional deber comunicar por escrito tal decisin al cotizante, caso en el cual los beneficios, con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas, seguirn siendo de cargo de la Institucin, hasta el trmino del mes siguiente a la fecha de su comunicacin o hasta el trmino de la incapacidad laboral, en caso de que el cotizante se encuentre en dicha situacin y siempre que este plazo sea superior al antes indicado. Lo anterior, sin perjuicio de lo dispuesto en la letra h) del artculo 189 del D.F.L. N 1. El cotizante podr reclamar a la Superintendencia de esta decisin, dentro del plazo de vigencia de los beneficios indicados en el inciso anterior. Efectuado el reclamo, se mantendr vigente el contrato hasta la resolucin de ste, con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas. El derecho de la Institucin de Salud Previsional a poner trmino al contrato caducar despus de noventa das contados desde que tome conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminacin. Para estos efectos, en el caso de las enfermedades preexistentes, el plazo se contar desde el momento que la Institucin de Salud Previsional haya recibido los antecedentes clnicos que demuestren el carcter preexistente de la patologa; en el caso del no pago de la cotizacin, desde los treinta das siguientes a la fecha en que comunic la deuda en los trminos del inciso decimoprimero del artculo 197; en cuanto a la obtencin indebida de beneficios, desde que a la Institucin de Salud Previsional le conste dicho acto, y la omisin de un familiar beneficiario, desde que la Institucin tome conocimiento de ella. b) La extincin de la relacin laboral podr ser causal de trmino anticipado de los contratos que celebren las denominadas isapres cerradas, slo si se hubiere dejado establecido en ellos expresamente dicha circunstancia

De acuerdo a lo que indica el art. 200 inciso final del DFL N1, lo dispuesto precedentemente no ser aplicable a aquellos contratos de salud que celebren las personas con Instituciones de Salud Previsional cuyo objeto sea otorgar prestaciones nicamente a trabajadores de una determinada empresa o institucin, caso en el cual, la prdida de la relacin laboral podr constituir causal de trmino anticipado del mismo, salvo que ella se origine por el hecho 21

de acogerse a pensin. Tal circunstancia deber dejarse expresamente establecida en el contrato.

Se entender por isapre cerrada, para estos efectos, las Instituciones de Salud Previsional, cuyo objeto sea financiar prestaciones preferentemente a los trabajadores de una determinada empresa o institucin. 1.1.2.- Causales que puede invocar el afiliado a) Incumplimiento de las obligaciones de la isapre. En este caso, en los contratos de salud se deber establecer que para que el trmino del contrato surta pleno efecto, el incumplimiento tendr que ser declarado por la Justicia Ordinaria o la Superintendencia de Salud a travs del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en su calidad de rbitro arbitrador. b) Desahucio voluntario del afiliado En el contrato deber consignarse la facultad legal del cotizante de ponerle trmino por desahucio, una vez transcurrido un ao de vigencia de los beneficios contractuales, en la oportunidad que desee. Asimismo, se deber expresar que para que el desahucio se lleve a efecto, bastar una comunicacin escrita a la Institucin de Salud, adjuntando las copias que sean necesarias para que la isapre notifique a las entidades encargadas del pago de la cotizacin. Esta comunicacin deber presentarse a la isapre con una antelacin de, a lo menos, un mes al cumplimiento del primer ao de beneficios contractuales o de la fecha posterior en que se har efectiva. La terminacin se producir el ltimo da del mes siguiente a la fecha de presentacin de la carta de desafiliacin.

Esta causal tambin podr ser invocada por los afiliados, en el evento que se eliminen los beneficios adicionales de los planes de tipo grupal. El artculo 200 inciso 3, seala que, en el evento de que, por cualquier causa, se eliminen los beneficios adicionales por el cese de las condiciones bajo las cuales se otorgaron, ello solo podr dar origen a modificaciones contractuales relativas al monto de la cotizacin pactada o a los beneficios convenidos, pudiendo siempre el afiliado desahuciar el contrato. Con todo, la Institucin deber ofrecer al cotizante un nuevo plan de salud, el cual, en caso alguno, podr contemplar el otorgamiento de beneficios menores a los que podra obtener de acuerdo a la cotizacin legal a que d origen la remuneracin del trabajador en el momento de adecuarse su contrato.
c) El consentimiento mutuo de los contratantes. La terminacin del contrato por acuerdo de las partes se materializar mediante la suscripcin de un documento donde conste inequvocamente la intencin de ponerle trmino al contrato. Para tal efecto, las partes podrn utilizar la carta de desafiliacin debidamente autorizada por la isapre.

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En todo caso, la terminacin del contrato por mutuo acuerdo, producir plenos efectos el primer da del mes subsiguiente de suscrita la carta correspondiente, salvo acuerdo expreso en contrario. Excepcionalmente, a peticin expresa del cotizante y para regularizar su situacin ante el Fondo Nacional de Salud, las partes podrn poner trmino al contrato por mutuo acuerdo, con efecto retroactivo, a contar del primer da del mes siguiente a aqul en que la isapre recibi la ltima cotizacin de salud. El sealado procedimiento de excepcin, proceder respecto de aquellas personas que habiendo suscrito un contrato de salud con una isapre, han dejado, por un lado, de enterar cotizaciones en dicha institucin, y por otro, de recibir prestaciones de ella, sin haber puesto trmino a la relacin contractual, dndose la circunstancia, adems, que se encuentran actualmente cotizando en el Fondo Nacional de Salud. 1.1.3.- Otras causales a) Cesanta En los contratos se deber establecer que en caso de cesanta debidamente acreditada y no siendo posible utilizar el saldo acumulado en la cuenta corriente de excedentes para cubrir las cotizaciones en ese evento, la Institucin de Salud Previsional estar obligada a autorizar la desafiliacin del cotizante, si ste lo solicita. En ese evento, la desafiliacin surtir efecto el primer da del mes siguiente de suscrita la carta de desafiliacin ante la isapre o, cuando corresponda, el ltimo da del mes en que se encuentren financiados los beneficios del contrato por efecto de cotizaciones devengadas. En el caso de las denominadas isapre cerradas, no ser necesario que se especifique en los formatos de sus contratos, esta causal de terminacin, si en ellos se ha establecido como tal la extincin de la relacin laboral. b) Cierre del registro de la isapre Por efecto de la resolucin que ordena la cancelacin del registro de la isapre, cuando sta quedare ejecutoriada.

c) Muerte del afiliado o afiliada En los contratos se deber establecer que la isapre pondr trmino al contrato por muerte del afiliado o afiliada, en los siguientes casos: 1. 2. 3. 4. Cuando el o la titular no tenga beneficiarios o beneficiarias. Cuando la muerte se produzca antes de transcurrido el primer ao de vigencia de los beneficios contractuales Cuando teniendo derecho al beneficio dispuesto en el artculo 203 del DFL N1 el o los beneficiarios o beneficiarias renuncian expresamente a la extensin del contrato. En el evento que habindose extendido el contrato, en virtud del citado artculo 203, dicho beneficio hubiera cumplido su vigencia y la persona beneficiaria o su

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representante legal, cuando corresponda, hubiera renunciado al derecho de permanecer en la isapre.

El artculo 203 inciso 1 del D.F.L. N1 seala: En el evento que el cotizante fallezca una vez transcurrido un ao de vigencia ininterrumpida de los beneficios contractuales, la Institucin de Salud Previsional estar obligada a mantener, por un perodo no inferior a un ao contado desde el fallecimiento, todos los beneficios del contrato de salud vigente a la fecha en que se verific tal circunstancia, a todos los beneficiarios declarados por aqul, entendindose incorporados en stos al hijo que est por nacer y que habra sido su beneficiario legal de vivir el causante a la poca de su nacimiento.

d) Prdida de la relacin laboral con una empresa.

En los contratos se deber establecer que la isapre podr poner trmino al contrato en el caso de prdida de la relacin laboral entre el afiliado o afiliada y una determinada empresa, siempre que se trate de instituciones cerradas. Se establecer que, en dicho caso, los beneficios del plan de salud se extendern hasta el ltimo da del mes siguiente a la fecha de dicho trmino, a menos que a ese da el afiliado o afiliada se encuentre en situacin de incapacidad laboral, caso en el cual el contrato se mantendr vigente hasta el ltimo da del mes en que finalice la incapacidad y mientras no se declare su invalidez.

e) Desafiliacin con ocasin de la entrada en vigencia de las Garantas Explcitas en salud.

En los contratos se deber establecer que an cuando no se haya cumplido el ao de vigencia de beneficios, el afiliado o afiliada podr desahuciar el contrato de salud dentro de los sesenta das siguientes a la entrada en vigencia de las Garantas Explicitas en Salud o de sus posteriores modificaciones. Adems deber sealarse que si el afiliado o afiliada nada dice dentro del referido plazo, slo podr desahuciar el contrato sujetndose a las reglas generales. 1.2.- Extensin del contrato En el contrato se deber establecer que, si en el evento que al da de su trmino por desahucio voluntario o por el mutuo consentimiento, el cotizante se encontrare en situacin de incapacidad laboral, la vigencia del contrato se extender de pleno derecho, hasta el ltimo da del mes en que finalice dicha incapacidad y mientras no se declare su invalidez, esto acorde a lo que indica el artculo 197 inciso 8 de la Ley. En las condiciones generales, se deber precisar que el cotizante tendr derecho a reclamar ante la Superintendencia de Salud, de la decisin de la isapre de poner trmino

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al contrato por alguna de las causales establecidas en el artculo 201 del D.F.L. N 1, dentro del plazo de vigencia de los beneficios del contrato de salud, en cuyo caso, el contrato seguir vigente de pleno derecho hasta la resolucin del reclamo, con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas. En esta circunstancia, se deber sealar que el cotizante y sus dems beneficiarios, accedern a todos los beneficios del contrato, salvo aquellos que digan relacin directa con la materia que se discute en el reclamo. Con todo, cuando el motivo del trmino del contrato sea el no pago de las cotizaciones, en los casos en que dicha obligacin recaiga en el cotizante, no operar la extensin del contrato bajo esta modalidad.

1.3 Reglas en materia de terminacin de contratos 1.3.1. Por incumplimiento de las obligaciones contractuales La isapre podr poner trmino al contrato de salud cuando el o la cotizante incurra en alguno de los incumplimientos contractuales sealados en el artculo 201 del DFL N 1. 1.3.1.1 Procedimiento general Para efectos de ejercer las facultades de trmino de contrato contempladas en la ley, la isapre deber cursar un FUN tipo 2, cuya copia respectiva ser remitida al o la cotizante, adjunta a una carta certificada que indique claramente la causal de trmino de contrato, lo que implica que la isapre no podr referirse a la sola mencin de clusulas contractuales y/o legales; en caso de preexistencia, se deber indicar la o las enfermedades, patologas o condiciones de salud que le sirven de fundamento. En dicha carta, la isapre deber sealar que los beneficios, con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas, seguirn siendo de cargo de la isapre, hasta el trmino del mes siguiente a la fecha de su comunicacin o hasta el trmino de la incapacidad laboral en su caso. Finalmente, se deber informar de la existencia de la cuenta de excedentes, el monto acumulado, en caso que corresponda y tambin la posibilidad que le asiste a la persona afectada de reclamar a la Superintendencia de esta decisin, dentro del plazo de vigencia de los beneficios indicados precedentemente. Si el o la cotizante reclama en contra del trmino de contrato dentro del plazo indicado precedentemente, ste se mantendr vigente hasta la resolucin del reclamo con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas. En este caso, la isapre dispondr de diez das hbiles, contados desde que se le notifique el reclamo respectivo, para comunicar esta situacin, por carta certificada, a las entidades encargadas del pago de la cotizacin, para efectos del correcto entero de las cotizaciones y el acceso a los beneficios pactados. En caso que la Superintendencia considere que el trmino del contrato de salud dispuesto por la Isapre se ajust a la normativa vigente, la Institucin deber, dentro del plazo de 10 das hbiles, contado desde la notificacin de la resolucin respectiva, comunicar al empleador que el contrato de salud ya no est vigente, con el objeto que no siga enterando las cotizacin de salud en la isapre.

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Para el caso de trabajadoras y trabajadores dependientes o pensionados, la copia del FUN tipo 2 correspondiente deber ser notificada al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, personalmente, por correo certificado o por va electrnica de acuerdo a la normativa vigente, antes del da diez del mes siguiente a la fecha de comunicacin del trmino de contrato.

En el caso de trabajadoras y trabajadores independientes y afiliadas y afiliados voluntarios, artculo 193 del DFL N 1, la copia del FUN que corresponde al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, deber inutilizarse. En el DFL N 1, Artculo 193 se indica Las Instituciones de Salud Previsional, podrn celebrar contratos de salud con personas que no se encuentren cotizando en un rgimen previsional o sistema de pensiones. Estos contratos se regirn por las disposiciones de esta Ley en cuanto les sean aplicables y en especial por lo dispuesto en los artculos 181, 182, 183, 189, 197, 198 y 199.
En caso que el contrato tenga incorporado a un beneficiario o beneficiaria cotizante, ste y su respectivo empleador/a debern ser notificados mediante la emisin de un segundo FUN tipo 2, conforme al procedimiento y plazo sealados precedentemente. El derecho de la isapre a poner trmino al contrato caducar despus de noventa das contados desde que tome conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminacin. Para estos efectos, en el caso de las enfermedades preexistentes, el plazo se contar desde el momento que la isapre haya recibido los antecedentes clnicos que demuestren el carcter de preexistente de la enfermedad, patologa o condicin de salud. En el caso de no pago de la cotizacin, dicho plazo se contar desde los treinta das siguientes a la fecha en que comunic la deuda, en cuanto a la obtencin indebida de beneficios, desde que a la isapre le conste dicho acto, y la omisin de un familiar beneficiario, desde que la institucin tome conocimiento de ella. 1.3.1.2. Procedimiento en caso de incumplimiento en el pago de cotizaciones En el caso del incumplimiento en el pago de las cotizaciones de salud por parte de las trabajadoras y trabajadores independientes, cotizantes voluntarios y voluntarias, o afiliados y afiliadas en situacin de cesanta, tanto aquellos que revistan tal calidad al afiliarse como los que la adquieran posteriormente por un cambio en su situacin laboral, la isapre estar facultada para: a) Poner trmino al contrato de salud, siempre que haya comunicado al afiliado el no pago de cotizaciones, dentro de los tres meses siguientes contados desde aqul en que no se haya pagado la cotizacin. Esta facultad deber ejercerse una vez vencido el plazo otorgado por la isapre en dicha comunicacin para pagar las obligaciones pendientes -sin que ello haya ocurrido y hasta los noventa das posteriores al vencimiento del citado plazo. b) Ejercer las acciones ordinarias de cobro, respecto de las cotizaciones adeudadas. Esta facultad se puede ejercer en forma independiente de la sealada en la letra precedente.

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Cabe sealar, que dentro de los procedimientos de cobro, queda expresamente prohibido emplear el que contempla la Ley N 17.322, la que fue publicada en el Diario Oficial de 19 de agosto de 1970 y establece las normas para la cobranza judicial de cotizaciones, aportes y multas de las instituciones de seguridad social.
c) Condonar parcial o totalmente las cotizaciones adeudadas, o establecer algn tipo de acuerdo respecto a la deuda. Dicho acuerdo, en ningn caso, podr condicionarse a la renuncia de beneficios de salud o a la desafiliacin previa del afiliado o afiliada o al retiro de alguno de sus beneficiarios o beneficiarias. 1.3.2. Por muerte del afiliado o afiliada La isapre pondr trmino al contrato por muerte del afiliado o afiliada, cursar el correspondiente FUN tipo 2, en los siguientes casos: debiendo

a) Cuando el o la titular no tenga beneficiarios o beneficiarias. b) Cuando la muerte se produzca antes de transcurrido el primer ao de vigencia de los beneficios contractuales. c) Cuando teniendo derecho al beneficio dispuesto en el artculo 203 del DFL N 1, el o los beneficiarios o beneficiarias renuncian expresamente a la extensin del contrato. d) En el evento que habindose extendido el contrato, en virtud del citado artculo 203, dicho beneficio hubiera cumplido su vigencia y la persona beneficiaria o su representante legal, cuando corresponda, hubiera renunciado al derecho de permanecer en la isapre. 1.3.3. Por prdida de la relacin laboral con una empresa La isapre utilizar el FUN tipo 2, a fin de regularizar la prdida de la relacin laboral con una determinada empresa y, en este ltimo caso, siempre que se trate de instituciones cerradas. Para el caso que el trmino del contrato de salud entre un afiliado o afiliada y una isapre cerrada se origine en la prdida de la relacin laboral del o la cotizante con una determinada empresa, los beneficios del plan de salud se extendern hasta el ltimo da del mes siguiente a la fecha de dicho trmino, a menos que a ese da se encuentre en situacin de incapacidad laboral, caso en el cual el contrato se mantendr vigente hasta el ltimo da del mes en que finalice la incapacidad y mientras no se declare su invalidez. 1.3.4. Desahucio o desafiliacin Transcurrido el primer ao de vigencia de los beneficios contractuales, el afiliado o afiliada podr poner trmino al contrato de salud, en cualquier poca, bastando para ello con una comunicacin escrita dirigida a la isapre, dada con una antelacin de, a lo menos, un mes al cumplimiento del primer ao de vigencia de beneficios contractuales o de la fecha posterior en que se har efectiva la desafiliacin. a) Contenido de la carta de desafiliacin

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La intencin de desafiliarse de la isapre podr ser manifestada a travs de cualquier documento que exprese inequvocamente la voluntad de la persona afiliada de desahuciar el contrato de salud. Esta comunicacin deber contener, adems, el nombre completo del o la cotizante, el nmero de su cdula de identidad, su nmero de telfono, su domicilio actual y la Institucin de Salud a la que se trasladar, la fecha y su firma. Para el caso que la carta sea presentada por un agente de ventas, sta deber contener la huella digital del afiliado o afiliada y el RUN y firma del o la agente de ventas. En el evento que la carta no contenga toda la informacin relativa al o la cotizante o no se acompaen las copias que correspondan, sta deber ser devuelta a la persona interesada para que proceda a completarla. En todo caso, las isapres debern mantener permanentemente en todas las oficinas de atencin de pblico y a disposicin inmediata de los afiliados y afiliadas, formularios de la carta de desafiliacin, el que deber constar en tres ejemplares. b) Procedimiento de desafiliacin La carta de desafiliacin y sus respectivas copias, podrn presentarse en cualquiera de las oficinas de atencin de pblico de la isapre, durante su horario habitual de funcionamiento. La carta podr ser presentada personalmente por el afiliado o afiliada, por un agente de ventas de isapre, remitirse por correo certificado o a travs de otros medios que la isapre disponga para ello. Cuando la carta de desafiliacin sea tramitada por un agente de ventas, sta deber ajustarse al formato normado. Asimismo, para que la isapre receptora certifique la firma puesta en el original de la carta, se deber adjuntar fotocopia por ambos lados de la cdula de identidad del afiliado o afiliada, la que puede ser obtenida por cualquier medio que el avance tecnolgico permita.

Cuando la carta de desafiliacin haya sido enviada por correo certificado, se entender como fecha de presentacin de la misma, aqulla en que es recibida en las oficinas de la isapre.
c) Visacin de la carta de desafiliacin por la isapre Las isapres debern aceptar o rechazar todas las cartas de desafiliacin que se le presenten al momento de su recepcin, entregando en ese mismo acto una copia de la carta al afiliado o afiliada o al agente de ventas, debidamente fechada y timbrada. Si el envo de la carta es por correo, la isapre deber timbrarla y fecharla al momento de su recepcin, debiendo notificar su aceptacin o rechazo, por este mismo medio, al da hbil siguiente de la presentacin de la misma, entendindose para estos efectos el sbado como da inhbil. En este caso, la fecha del desahucio corresponder a la fecha de recepcin de la carta en las oficinas de la isapre. La nica causal de rechazo de una carta de desafiliacin es el incumplimiento de un ao de vigencia de beneficios contractuales. La isapre deber consignar en la carta el mes y el ao al que corresponder la ltima remuneracin o pensin que estar afecta a descuento; indicar si el afiliado o afiliada mantiene cuenta de excedentes y, en su caso, registrar la concurrencia de la causal de rechazo antes sealada. d) Notificacin de las desafiliaciones cursadas

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La isapre deber notificar personalmente o por correo certificado, la desafiliacin del o la cotizante a las entidades encargadas del pago de la cotizacin, antes del dcimo da del mes siguiente a aqul en que recibieron la respectiva carta. e) Extensin del contrato con desafiliacin visada Si a la fecha de trmino de los beneficios, el o la cotizante se encuentra en situacin de incapacidad laboral, el contrato se extender de pleno derecho hasta el ltimo da del mes en que finalice la incapacidad. En todo caso, de haberse suscrito contrato con una nueva isapre, el cumplimiento del perodo anual con sta, seguir siendo el mes en que se haya firmado el contrato de salud, independientemente de la fecha en que se comenzarn a percibir los beneficios. 1.3.5. Desafiliacin en caso de cesanta El o la cotizante que se encuentre en situacin de cesanta, debidamente acreditada ante la Institucin podr solicitar su desafiliacin. En ese evento, la desafiliacin surtir efecto el primer da del mes siguiente de suscrita la carta de desafiliacin ante la isapre o, cuando corresponda, el primer da del mes siguiente a aqul en que se encuentren financiados los beneficios del contrato por efecto de cotizaciones devengadas.

1.3.6. Desafiliacin con ocasin de la entrada en vigencia de las Garantas Explcitas en Salud. El DFL N 1, Artculo 209 introducido mediante Ley N 19.966, que establece un Rgimen de Garantas en Salud seala: Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso segundo del artculo 197, el afiliado podr desahuciar el contrato de salud dentro de los sesenta das siguientes a la entrada en vigencia de las Garantas Explcitas en Salud o de sus posteriores modificaciones. Si nada dice dentro del referido plazo, el afiliado slo podr desahuciar el contrato sujetndose a las reglas contenidas en el referido precepto legal.
An cuando no se haya cumplido el ao de vigencia de beneficios, el afiliado o afiliada podr desahuciar el contrato de salud dentro de los sesenta das siguientes a la entrada en vigencia de las Garantas Explicitas en Salud o de sus posteriores modificaciones. Si nada dice dentro del referido plazo, la persona afiliada slo podr desahuciar el contrato sujetndose a las reglas generales. 1.3.7. Por mutuo acuerdo La terminacin del contrato por acuerdo de las partes se materializar mediante la suscripcin de un documento donde conste inequvocamente la intencin de ponerle trmino al contrato. Para tal efecto, las partes podrn utilizar la carta de desafiliacin debidamente autorizada por la isapre. El empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, deber ser notificado antes del dcimo da del mes siguiente a aqul en que recibieron la respectiva carta.

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En todo caso, la terminacin del contrato por mutuo acuerdo, producir plenos efectos el primer da del mes subsiguiente de suscrita la carta correspondiente, salvo acuerdo expreso en contrario. 1.3.8. Por mutuo acuerdo con efecto retroactivo A peticin expresa del o la cotizante y para regularizar su situacin ante el Fonasa, las partes podrn poner trmino al contrato por mutuo acuerdo, con efecto retroactivo, a contar del primer da del mes siguiente a aqul en que la isapre recibi la ltima cotizacin de salud. El sealado procedimiento de excepcin, proceder respecto de aquellas personas que habiendo suscrito un contrato de salud con una isapre, han dejado, por un lado, de enterar cotizaciones en dicha institucin, y por otro, de recibir beneficios de ella, sin haber puesto trmino a la relacin contractual, dndose la circunstancia, adems, que se encuentran cotizando en el Fonasa. Para formalizar la desafiliacin por mutuo acuerdo con efecto retroactivo, las partes debern suscribir un documento de desafiliacin especial, el que deber ser presentado ante el Fonasa para requerir las prestaciones correspondientes. En dicho documento se dejar claramente consignada la fecha a partir de la cual surtir plenos efectos el trmino de contrato, y que ser el primer da del mes siguiente al que corresponda la ltima cotizacin de salud enterada en la isapre. Las disposiciones anteriormente sealadas sern plenamente aplicables en el caso del retiro de un beneficiario o beneficiaria cuando de mutuo acuerdo se le quiera dar efecto retroactivo.

1.3.9. Reincorporacin a la isapre Cuando un afiliado o afiliada se desafilie de su isapre por un perodo determinado, manifestando su voluntad de reincorporarse posteriormente a la misma, las isapres podrn comprometerse con la persona interesada, por un tiempo determinado, debiendo mantener las condiciones contractuales originalmente pactadas, es decir, sin la obligacin de suscribir una nueva declaracin de salud, manteniendo adems la antigedad de la afiliacin del o la cotizante y los beneficiarios y beneficiarias consignados en el respectivo Formulario nico de Notificacin. El mecanismo operativo que se emplear para implementar esta opcin, ser necesariamente una desafiliacin por mutuo acuerdo de las partes y la suscripcin de una promesa, mediante la cual la Institucin de Salud exprese su voluntad de reincorporar al o la cotizante, en las mismas condiciones. En consecuencia, la Isapre deber ofrecer, como primera opcin la posibilidad de contratar el mismo plan de salud vigente al momento de la promesa. En caso de no estar aqul disponible para la venta, la isapre deber ofrecer, como mnimo, un plan equivalente en beneficios, otro en precio y uno que se ajuste a la cotizacin mnima legal del afiliado o afiliada que se reincorpora a la isapre.

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Dicha promesa deber establecer claramente el tratamiento o condiciones particulares que se aplicarn a los nuevos familiares beneficiarios que el cotizante tenga al momento de la reincorporacin a la isapre.

CAPITULO IV
CONTENIDO DEL CONTRATO DE SALUD, ESPECIALMENTE EN LO RELATIVO A LAS OBLIGACIONES DEL COTIZANTE CON LA ISAPRE Extrado del Compendio de instrumentos contractuales. Las principales obligaciones del afiliado son las siguientes: 1. Proporcionar informacin completa y verdadera, tanto al momento de su incorporacin a la isapre como en cada una de las modificaciones que experimente su Contrato de Salud, acerca de los antecedentes, suyos o de sus beneficiarios, referidos, especialmente, a la calidad laboral y monto de sus ingresos. Declarar de manera fidedigna toda la informacin que la isapre requiera en la Declaracin de Salud, tanto de su situacin personal como de cada uno de sus beneficiarios. Tratndose de enfermedades o condiciones preexistentes, la informacin completa y verdadera deber ser proporcionada al suscribir el Contrato de Salud o a la incorporacin del beneficiario, cuando sta fuere posterior. Dar cuenta a la isapre por escrito y dentro del ms breve plazo, el trmino de la calidad de beneficiario del Contrato de Salud de cualquiera de los componentes del mismo, ajustando sus condiciones a la nueva situacin. En el mes de marzo de cada ao, deber acreditar ante la isapre, la condicin de familiar beneficiario de los hijos mayores de 18 aos. Declarar y pagar en forma ntegra y oportuna el precio del Plan de Salud Complementario pactado y el precio de los beneficios que conforman la cotizacin, , tratndose de un afiliado independiente, cotizante voluntario, imponente voluntario o cesante. Hacer correcto uso de los beneficios y prestaciones que otorga el presente Contrato, tanto el afiliado como sus beneficiarios. Entre otras, se entender como falta a esta obligacin la solicitud o percepcin de beneficios fraccionando valores o tarifas del prestador, o fundados en documentos o diagnsticos falsos, prestaciones no realizadas, documentos adulterados u otorgados a personas distintas del cotizante o de sus beneficiarios registrados en la isapre, u obtenidas de prestadores diferentes al indicado en el documento, o la presentacin de documentos incompletos o con omisin de informacin para la obtencin de beneficios superiores o distintos a los que le correspondan.

2.

3.

4.

5.

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6.

Cumplir con los exmenes, controles, peritajes e interconsultas que la Contralora Mdica de la isapre en uso de sus facultades le ordene realizar y entregarle toda la documentacin que aqulla le requiera acerca de sus antecedentes de salud. El costo de tales exmenes, controles, peritajes e interconsultas sern de cargo de la isapre. Comunicar a la isapre, dentro de los diez das siguientes contados desde la fecha en que se hayan producido, cualquiera de los siguientes hechos: Cambio, adicin o eliminacin de empleador. Cesanta. Modificacin de la situacin previsional. Informar a la isapre la prdida o robo de la credencial y/o cdula de identidad de cualquiera de los beneficiarios del Contrato, dentro de los diez das siguientes a la fecha en que tom conocimiento de alguno de los hechos mencionados. Adjuntar la documentacin pertinente, cada vez que solicite un beneficio, que acredite fehacientemente su procedencia. Informar a la isapre todo cambio de domicilio que se produzca durante la vigencia de este Contrato, personalmente o mediante carta certificada, fax, formulario diseado por la isapre, u otro medio escrito, dentro de los diez das siguientes de producido el cambio. La isapre deber proporcionar al afiliado un documento en que conste el cumplimiento de su obligacin. Colaborar con la isapre en el cumplimiento, por parte de sta, de las metas de cobertura del Examen de Medicina Preventiva.

7.

a) b) c) 8.

9.

10.

11.

CAPITULO V
DECLARACIN DE SALUD Extrado del Compendio instrumentos contractuales

1. Declaracin de Salud 1.1.- Formato mnimo La declaracin de salud es un documento que forma parte del contrato y se contiene en un formulario que es independiente de los dems instrumentos del mismo y cuyo formato, al cual debern ajustarse las isapres se incluye en el Compendio de Instrumentos Contractuales publicado por la Superintendencia.

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1.2.- Contenido En la declaracin de salud se consignarn fidedignamente aquellas enfermedades, patologas o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas mdicamente con anterioridad a la suscripcin de contrato o de la incorporacin del beneficiario en su caso, como tambin los dems antecedentes mdicos que solicite la isapre. Asimismo, slo en este documento se podrn establecer las condiciones particulares pactadas respecto de cada beneficiario al momento de su incorporacin a la isapre, dejando constancia expresa de lo dispuesto en el inciso 1 del artculo 190 del D.F.L. N 1 que seala: . no podr estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestacin especfica por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestacin genrica correspondiente. Asimismo, las prestaciones no podrn tener una bonificacin inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en la modalidad de libre eleccin, a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artculo 31 de la Ley N 19.966, que establece el Rgimen General de Garantas en Salud. Las clusulas que contravengan esta norma se tendrn por no escritas. Sin perjuicio de lo anterior, la Institucin de Salud Previsional estar obligada a concurrir al pago de prestaciones por enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, en los mismos trminos estipulados en el contrato para prestaciones originadas por enfermedades o condiciones de salud no preexistentes cubiertas por el plan, si se acredita que la omisin se debi a justa causa de error o cuando haya transcurrido un plazo de cinco aos, contado desde la suscripcin del contrato o desde la incorporacin del beneficiario, en su caso, sin que el beneficiario haya requerido atencin mdica por la patologa o condicin de salud preexistente. En estos casos, tampoco proceder la terminacin del contrato de salud. Se presumir la mala fe si la Institucin probare que la patologa o condicin de salud preexistente requiri atencin mdica durante los antedichos cinco aos y el afiliado a sabiendas la ocult a fin de favorecerse de esta disposicin legal. En estos casos, la Institucin de Salud Previsional podr poner trmino al contrato, en los trminos sealados en el artculo 201 del DFL N1. En el Artculo 190 N 6 se indica que no tendrn cobertura las enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo que se acredite justa causa de error. Para los efectos de esta ley, se entender que son preexistentes aquellas enfermedades, patologas o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas mdicamente con anterioridad a la suscripcin del contrato o a la incorporacin del beneficiario, en su caso. Tales antecedentes de salud debern ser registrados fidedignamente por el afiliado en un documento denominado Declaracin de Salud, junto con los dems antecedentes de salud que requiera la Institucin de Salud Previsional. La Declaracin de Salud deber ser suscrita por las partes en forma previa a la celebracin del contrato o a la incorporacin del beneficiario, en su caso. La Declaracin de Salud forma parte esencial del contrato; sin embargo, la falta de tal declaracin no lo invalidar, pero har presumir de derecho que la Institucin de Salud Previsional renunci a la posibilidad de restringir la cobertura o de poner trmino a la convencin por la omisin de alguna enfermedad o condicin de salud preexistente.

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1.3.- Otro Al momento del ajuste del contrato, la isapre no podrn exigir al cotizante ni a su grupo familiar, como requisito para ello, que ste efecte una nueva declaracin de salud, salvo en los casos de incorporacin de nuevos beneficiarios cuya edad supere el mes de vida.

CAPITULO VI CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE SALUD Extrado del Compendio instrumentos contractuales.
Las Condiciones Generales han sido aprobadas por la Superintendencia de Salud y estn puestas a disposicin del afiliado tanto en la pgina web de la isapre, como en la pgina web de la citada Superintendencia. Tales condiciones son comunes e idnticas para todas las Instituciones de Salud Previsional que han adherido a su texto. Los beneficiarios del Contrato de Salud tendrn derecho, de conformidad a la ley, a las Garantas Explcitas en Salud relativas a acceso, calidad, proteccin financiera y oportunidad contempladas en el Rgimen General de Garantas en Salud; al otorgamiento del examen de medicina preventiva, proteccin de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes del nacimiento del hijo y del nio hasta los seis aos, as como al pago de los subsidios por incapacidad laboral cuando proceda; al pago de las atenciones de emergencia o urgencia; y a los beneficios convencionales estipulados en el Plan de Salud Complementario pactado.

TTULO I BENEFICIARIOS DEL CONTRATO E INICIO DE VIGENCIA DE SUS BENEFICIOS ARTCULO 1: BENEFICIARIOS DEL CONTRATO Son beneficiarios del presente Contrato: 1) El cotizante;

2) Los familiares beneficiarios del cotizante, es decir, aquellos que, respecto del cotizante, cumplan con las calidades y requisitos que exige la ley para ser causante de asignacin familiar, sea que la perciban o no; y 3) Las cargas mdicas cuya incorporacin sea expresamente aceptada por la isapre, en donde enterarn, cuando proceda, sus cotizaciones de salud. Todos los beneficiarios del presente Contrato debern ser consignados en el Formulario nico de Notificacin (F.U.N.). a) Adquisicin y prdida de la calidad de familiar beneficiario: Por el slo ministerio de la ley, se extendern los efectos del Contrato a todo nuevo familiar beneficiario que declare el cotizante, suscribiendo el F.U.N. respectivo, y se extinguirn respecto de quienes pierdan dicha condicin.

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Cuando se adquiera o pierda la calidad de familiar beneficiario, el cotizante deber informarlo y acreditarlo en la isapre, a la brevedad posible, para incorporar o excluir a dicho beneficiario mediante el F.U.N. respectivo. Si la isapre toma conocimiento de la prdida de la condicin de familiar beneficiario podr retirarlo del Contrato emitiendo el F.U.N. correspondiente desde ese momento y hasta el vencimiento de la prxima anualidad del Contrato. En caso de no hacerlo, se entiende que la isapre opt por mantenerlo como carga mdica. b) Familiar beneficiario recin nacido: El familiar beneficiario recin nacido del cotizante ser beneficiario del presente Contrato desde su nacimiento, si es inscrito en la isapre antes de cumplir un mes de vida. Cumplida esta condicin, los beneficios se otorgarn desde su nacimiento, los que se financiarn con la cotizacin descontada de la remuneracin devengada en el mes anterior del nacimiento, sin necesidad de llenar una Declaracin de Salud. Si la inscripcin del familiar beneficiario se realiza despus de cumplido un mes de vida y antes de los 90 das posteriores a su nacimiento, y siempre que ste no se encuentre bajo el amparo de algn sistema previsional de salud, los beneficios se otorgarn desde el mes de su incorporacin a la isapre y se financiarn con la cotizacin descontada de la remuneracin devengada en el mes anterior a aquel en que se produzca la referida inscripcin y en este caso se deber llenar una Declaracin de Salud. ARTCULO 2: VIGENCIA DEL CONTRATO DE SALUD E INICIO DE VIGENCIA DE SUS BENEFICIOS El presente Contrato entra en vigor a partir de la fecha de su suscripcin, consignada en el Formulario nico de Notificacin, y sus beneficios tendrn vigencia a partir del primer da del mes subsiguiente a la suscripcin del mismo, salvo pacto de vigencia anticipada de beneficios, del que se dejar constancia el FUN tipo 1. Los nuevos beneficiarios incorporados al Contrato tendrn derecho a sus beneficios, a partir del primer da del mes subsiguiente a aquel en que se efectu la respectiva incorporacin. Para los efectos de este Contrato y los dems efectos legales a que haya lugar, el mes de suscripcin del Contrato corresponde al mes de anualidad del mismo, salvo que las partes lo modifiquen expresamente en los casos que sea procedente. TTULO II BENEFICIOS LEGALES

ARTCULO 3: BENEFICIOS MNIMOS OBLIGATORIOS Los beneficios mnimos que la isapre otorgar a sus afiliados y beneficiarios, consisten en:

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1) Las Garantas Explcitas en Salud (GES) en conformidad a lo dispuesto en la Ley N 19.966, cuyas condiciones para acceder a la cobertura se detallan en el anexo referido a esta materia, y que forma parte del presente Contrato. El precio de las GES se expresa en unidades de fomento o moneda de curso legal en el pas, y se fija por la isapre en forma unitaria e igualitaria para todos los beneficiarios. Este precio es independiente del precio del Plan de Salud Complementario, y podr ser modificado cada tres aos, a menos que el Decreto que establece las Garantas Explcitas sea revisado en un perodo inferior. Las exclusiones y restricciones de cobertura indicadas en los artculos 14, 15 y 16 del presente Contrato, no se aplican a los beneficios de las GES, cuyo otorgamiento se efectuar por prestadores situados en el territorio nacional que, para tales efectos determine la isapre, y conforme a las modalidades y condiciones establecidas en la Ley N 19.966. 2) El Examen de Medicina Preventiva a que tienen derecho los beneficiarios, constituido por un plan peridico de monitoreo y evaluacin de la salud a lo largo del ciclo vital respecto de aquellas enfermedades o condiciones prevenibles o controlables que formen parte de las prioridades sanitarias, segn lo determine el Ministerio de Salud. 3) La atencin de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes de nacimiento del hijo. 4) La atencin del nio recin nacido y hasta los seis aos de edad. El Examen de Medicina Preventiva, control de embarazo y puerperio y control de salud del nio sano, sern otorgados en forma gratuita, en aquellas instituciones especializadas con las que la isapre convenga, y se realizarn de acuerdo con el procedimiento establecido por sta. Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento de los beneficios mnimos sealados en los Nos. 2), 3), y 4) precedentes, estarn contenidos en anexos referidos a esas materias, que se entregarn al momento de la suscripcin del presente Contrato y estarn siempre actualizados, a disposicin de los beneficiarios en las oficinas de la isapre para su consulta. 5) El pago de subsidios por incapacidad laboral, cuando ello sea procedente, por licencias mdicas que no correspondan a accidentes del trabajo ni a enfermedades profesionales. 6) Cobertura Mnima: La cobertura del Plan de Salud Complementario no podr ser inferior al 25% de la prevista en el mismo plan para la prestacin genrica correspondiente, ni a la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el arancel, debiendo otorgarse la que resulte mayor entre ambas. ARTCULO 4: ATENCIONES DE EMERGENCIA O URGENCIA CON RIESGO VITAL Tratndose de atenciones de urgencia o emergencia, esto es, toda condicin de salud o cuadro clnico que implique riesgo vital o secuela funcional grave para una persona de no mediar atencin mdica inmediata e impostergable, que estn debidamente

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certificadas por un mdico cirujano, la isapre pagar directamente a las clnicas u hospitales el valor por las prestaciones recibidas por el respectivo beneficiario, hasta que ste se encuentre estabilizado, de modo que est en condiciones de ser derivado. En tal caso, la ley prohbe a los prestadores exigir a los afiliados o beneficiarios, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atencin. Con todo, la isapre podr recuperar aquella parte del valor pagado que, de acuerdo al Plan de Salud Complementario, sea de cargo del afiliado total o parcialmente, para lo cual, deber informarle, por escrito, el monto de la deuda y las alternativas que ofrece para su pago. Si dentro de los 30 das hbiles siguientes a la expedicin de la referida comunicacin, el cotizante no paga la deuda o no conviene con la isapre una modalidad para su pago, se entender que la isapre le ha otorgado un prstamo por el referido valor, el cual deber ser pagado en cuotas iguales y sucesivas, con vencimientos mensuales, en las que se incluir el reajuste conforme al ndice de Precios al Consumidor y un inters equivalente a la tasa de inters corriente para operaciones reajustables en moneda nacional, a que se refiere el artculo 6 de la ley N 18.010, las que no podrn exceder el 5% de la remuneracin, renta o pensin imponible, tratndose de dependientes, independientes o pensionados, o a una suma equivalente al precio del Plan de Salud Complementario contratado, en el caso de cotizantes voluntarios. Los afiliados independientes o voluntarios pagarn directamente a la isapre la cuota correspondiente, y los dependientes o pensionados debern hacerlo a travs de su empleador o entidad encargada del pago de la pensin. Con todo, durante los perodos de incapacidad laboral, la cuota deber ser pagada directamente a la isapre por el afiliado. La isapre podr convenir con sus afiliados las garantas que estime pertinentes para asegurar el pago de lo adeudado, salvo la utilizacin de cheques. Si al cabo de 5 aos, contados desde la activacin de este prstamo legal, la deuda no se hubiese pagado ntegramente, la isapre podr liquidar el saldo insoluto y proponer al afiliado nuevas condiciones de pago. ARTCULO 5: BENEFICIARIO QUE ADQUIERE LA CALIDAD JURDICA DE COTIZANTE En el evento que un beneficiario adquiera la calidad jurdica de cotizante, podr optar por permanecer en la isapre suscribiendo un Contrato de Salud, en algn plan de aquellos que la isapre tenga en actual comercializacin, en especial, aqullos cuyo precio se ajuste al monto de la cotizacin legal del beneficiario. En el nuevo Contrato, no podrn imponerse al beneficiario otras restricciones que las que ya se encuentren vigentes, ni exigrsele una nueva Declaracin de Salud. ARTCULO 6: FALLECIMIENTO DEL COTIZANTE En el evento que el cotizante fallezca una vez transcurrido un ao de vigencia ininterrumpida de los beneficios contractuales, la Isapre mantendr por un perodo no inferior a un ao o aqul superior que se convenga en el Plan de Salud Complementario, contado desde el fallecimiento, todos los beneficios del Contrato de Salud vigente a la fecha en que se verific tal circunstancia, a todos los beneficiarios declarados por aqul, entendindose incorporados en stos al hijo que est por nacer y

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que habra sido su beneficiario legal de vivir el causante a la poca de su nacimiento. Durante el perodo que rija el beneficio, la Isapre tendr derecho a percibir las cotizaciones para salud provenientes de las pensiones o remuneraciones devengadas por los beneficiarios del cotizante fallecido, cuando corresponda. A su trmino, el beneficiario podr optar por contratar con la Isapre el mismo Plan de Salud Complementario, pagando el precio que resulte de multiplicar el precio base del mismo por el factor que corresponda a su sexo y edad, u otro plan de aquellos que la isapre mantenga en actual comercializacin, cuyo precio se ajuste al monto que por el beneficiario se enteraba en la isapre, de acuerdo con la tabla de factores vigente en el plan del cotizante fallecido, o uno menor, si as lo solicita expresamente. En el caso de las personas beneficiarias adscritas a planes de salud grupales pactados en el porcentaje equivalente a la cotizacin legal, la isapre estar obligada a ofrecerles el mismo plan de salud grupal, debiendo stas pagar las cotizaciones para salud provenientes de las pensiones o remuneraciones devengadas por ellas. Sin perjuicio de lo anterior, el beneficiario puede renunciar al presente beneficio, optando por contratar directamente el mismo plan u otro en los trminos sealados precedentemente. En todo caso, en el nuevo Contrato que se suscriba, no podrn pactarse otras restricciones o exclusiones, que las que se encontraban vigentes en el Contrato que mantena el cotizante fallecido con la Isapre, ni exigirse una nueva Declaracin de Salud. Los beneficiarios del cotizante fallecido no podrn hacer uso de los recursos acumulados en la cuenta corriente de excedentes, los que slo podrn ser dispuestos por los herederos del cotizante. TTULO III BENEFICIOS CONVENCIONALES A) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Y SU MODIFICACIN

ARTCULO 7: PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO En el Plan de Salud Complementario, se estipulan en forma detallada las prestaciones y beneficios a cuyo financiamiento se obliga la isapre, su precio y las dems condiciones particulares que correspondan. El Plan de Salud Complementario puede contener alguna de las siguientes modalidades para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios, cuyos requisitos y efectos regula la ley: a) Plan libre eleccin, que es aqul en que la eleccin del prestador de salud es resuelta discrecionalmente por el afiliado o beneficiario, sin intervencin de la isapre. b) Plan cerrado, que es aqul cuya estructura slo contempla el financiamiento de todas las atenciones de salud a travs de determinados prestadores individualizados en

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el plan, no previndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre eleccin. c) Plan con prestadores preferentes, que es aqul cuya estructura combina la atencin bajo la modalidad de libre eleccin y el financiamiento de beneficios a travs de determinados prestadores previamente individualizados en el plan. Tratndose de planes cerrados o con prestadores preferentes, se identificar en el Plan de Salud Complementario el nombre del o los prestadores institucionales a travs de los cuales se otorgarn las prestaciones, sean stas ambulatorias u hospitalarias, as como los prestadores que subsidiariamente brindarn las atenciones de salud a sus beneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia. Tratndose de atenciones de urgencia, adems, debern mencionarse los procedimientos para acceder a los prestadores, y la cobertura que se otorgar a esas atenciones, sea que stas se realicen por dichos prestadores o por otros distintos. En todo caso, con ocasin de una emergencia y habiendo ingresado a un prestador distinto a los sealados en el Plan de Salud Complementario, el afiliado tendr derecho a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el plan y la isapre, por su parte, a trasladar al paciente a uno de estos prestadores, sujetndose a las reglas sealadas en el artculo 189 del D.F.L. N 1. Cualquiera sea la modalidad convenida, el Plan de Salud Complementario no podr contemplar una cobertura inferior a la sealada en el artculo 3 N 6 del presente Contrato. ARTCULO 8: PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO GRUPAL Y COMPENSADO El Plan de Salud Complementario puede ser individual o grupal (tambin denominados colectivos). Los planes individuales pueden ser, a su vez, compensados. Las disposiciones del presente artculo sern aplicables slo al Plan de Salud Complementario grupal y al Plan de Salud Complementario individual compensado. Cuando un Plan de Salud Complementario tenga alguna de las referidas calidades, se dejar constancia escrita de ello en el F.U.N. respectivo. a) Plan de Salud Complementario grupal o colectivo: Por el hecho de pertenecer el cotizante a una determinada empresa o grupo de dos o ms trabajadores, se podr convenir con la isapre el otorgamiento de beneficios distintos de los que podra obtener con la sola cotizacin individual de no mediar dicha circunstancia. Todos los beneficios a que tengan derecho las personas cotizantes y beneficiarias se estipulan en forma expresa en el Plan de Salud Complementario. Adems, el plan grupal deber enumerar las condiciones de vigencia del mismo, esto es, aquellos hechos o circunstancias cuya variacin o alteracin podr dar lugar a la modificacin del plan, como asimismo, indicar los requisitos que, en forma individual, debe reunir la poblacin cotizante para ingresar y mantenerse en el plan grupal. En el evento que, por cualquier causa, se eliminen los beneficios adicionales por el cese de las condiciones bajo las cuales se otorgaron, ello slo podr dar origen a modificaciones contractuales relativas al monto de la cotizacin pactada o a los beneficios convenidos, pudiendo siempre el afiliado desahuciar el Contrato. Con todo, la Institucin deber ofrecer al cotizante un nuevo Plan de Salud Complementario, el cual, en caso alguno, podr contemplar el otorgamiento de beneficios menores a los que podra obtener de acuerdo a la cotizacin legal a que d

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origen la remuneracin del trabajador en el momento de modificarse su Contrato. De igual modo deber proceder la isapre, en caso que el trmino del Plan de Salud Complementario grupal para el afiliado tenga su origen en el trmino de su relacin laboral con la empresa, desde el momento en que le conste tal circunstancia, sin perjuicio de la obligacin del cotizante de informarla. Si cesan todas o algunas de las condiciones previstas para la vigencia del Plan de Salud Complementario grupal, la isapre podr optar por modificarlo o, derechamente, ponerle trmino, de acuerdo a lo que a continuacin se expresa: i) Modificacin del Plan de Salud Complementario grupal: En caso de modificarse el Plan de Salud Complementario grupal por el cese de algunas o todas las condiciones bajo las cuales se pact, la isapre deber comunicar por escrito este hecho a todas las afiliadas o afiliados, a fin de poder convenir con las personas cotizantes la modificacin del monto de la cotizacin pactada o a los beneficios convenidos, lo que deber ser aceptado por cada una de ellas. Dichas modificaciones sern formalizadas mediante la suscripcin de un nuevo Plan de Salud Complementario grupal y del F.U.N. respectivo, lo que no ser necesario si en la contratacin del plan o en forma posterior se ha mandatado, a una o ms personas que los representen para negociar las antedichas modificaciones, ajustar las condiciones de vigencia, en su caso, y suscribir los instrumentos correspondientes. En todo caso, los beneficios pactados no sufrirn alteracin alguna en tanto no se convenga la modificacin del Plan de Salud Complementario grupal. ii) Ofrecimiento de un Plan individual por trmino del Plan grupal: Si no se llega a un acuerdo con las o los cotizantes o sus representantes comunes sobre las modificaciones contractuales del plan grupal, la isapre comunicar, por escrito, a las personas afiliadas, el trmino del Plan de Salud Complementario grupal y la alternativa de optar por los planes individuales de que dispone para ellas, o bien, desafiliarse. La oferta de planes, como mnimo, deber contemplar el Plan de Salud Complementario que se encuentre comercializando la isapre y que tenga el precio que ms se ajusta al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del trabajador al momento de terminarse el Plan de Salud Complementario grupal. El afiliado deber optar por alguna alternativa que le propone la isapre, hasta el ltimo da hbil del mes siguiente al de la expedicin de la comunicacin, si se remite por correo, o de su entrega, si sta es personal. Ante el silencio del cotizante, se entender que acepta el plan ofrecido por la isapre que ms se ajusta a su cotizacin legal. Si la aceptacin es expresa, las partes suscribirn el plan convenido y el respectivo F.U.N., quedando en poder del cotizante una copia de cada documento. Si la aceptacin es tcita, la isapre emitir y firmar el F.U.N. correspondiente, y lo remitir por carta certificada al cotizante antes de la entrada en vigencia de los beneficios del nuevo Plan de Salud Complementario. El Plan de Salud Complementario grupal se mantendr vigente hasta el ltimo da del mes siguiente a aqul en que expire el plazo concedido al cotizante para pronunciarse sobre el Plan de Salud Complementario propuesto por la isapre.

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b) Plan de Salud Complementario compensado: Las partes podrn convenir que el afiliado se adscriba a un Plan de Salud Complementario cuyo precio sea superior a su cotizacin individual de salud, caso en el cual su precio final ser financiado, adems, con la compensacin efectuada voluntariamente por otro afiliado de la isapre. En el evento que dicha compensacin sea efectuada entre cnyuges, el plan pasar a denominarse matrimonial. En caso de trmino de la compensacin, la isapre comunicar al otro cotizante, por escrito, dicha terminacin y la opcin de mantener el plan al cual estaba adscrito, pagando la cotizacin adicional cuando corresponda; suscribir un Plan de Salud Complementario que se encuentre comercializando la isapre y que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal al momento de terminarse la compensacin, o bien, desafiliarse. El afiliado deber optar por alguna de las alternativas que le propone la isapre, hasta el ltimo da hbil del mes siguiente al de la expedicin de la comunicacin, si se remite por correo, o de su entrega, si sta es personal. Ante el silencio del cotizante, se entender que acepta el plan ofrecido por la isapre que ms se ajusta a su cotizacin legal. Si la aceptacin es expresa, las partes suscribirn el plan convenido y el respectivo F.U.N., quedando en poder del cotizante una copia de cada documento. Si la aceptacin es tcita, la isapre emitir el F.U.N. correspondiente, firmado slo por sta, y lo remitir por carta certificada al cotizante antes de la entrada en vigencia de los beneficios del nuevo plan. El Plan de Salud Complementario compensado se mantendr vigente hasta el ltimo da del mes siguiente a aqul en que expire el plazo concedido al cotizante para pronunciarse sobre el Plan de Salud Complementario propuesto por la isapre. ARTCULO 9: MODIFICACIN DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO A PETICIN DEL AFILIADO La isapre deber ofrecer un nuevo Plan de Salud Complementario si ste es requerido por el afiliado y se fundamenta en su cesanta, o en una variacin permanente de su cotizacin legal, o de la composicin de su grupo familiar, circunstancias que debern acreditarse documentadamente ante la isapre. B) PAGO DE LAS ATENCIONES MDICAS Y ARANCEL DE PRESTACIONES ARTCULO 10: MODALIDADES DE PAGO DE LAS ATENCIONES MDICAS Las partes acuerdan que las modalidades con que operar la isapre para que el afiliado y los beneficiarios puedan acceder y pagar las prestaciones y beneficios de salud, tanto hospitalarios como ambulatorios, sern las siguientes: a) Orden de Atencin Mdica o Bono: Opera con aquellos prestadores individuales e institucionales de salud, que hayan convenido con la isapre recibir este documento como medio de pago. Este documento es personal e intransferible y ser emitido por la isapre, debiendo pagar el afiliado al momento de adquirirlo, el monto correspondiente a la parte no bonificada o copago. La Orden de Atencin Mdica o Bono tendr un plazo de vigencia de 30 das corridos, contado desde la fecha de su emisin. Slo dentro de dicho plazo, podr ser utilizada o devuelta a la isapre para su anulacin y recuperacin del monto del copago.

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b) Pago directo con reembolso posterior: Opera cuando el afiliado paga el valor total de la prestacin en forma directa al prestador individual o institucional, solicitando posteriormente a la isapre el pago o reembolso de la bonificacin que le corresponde por tal prestacin, segn su Plan de Salud Complementario. Para estos efectos, el beneficiario debe entregar a la isapre la boleta o factura original del prestador individual o institucional u otro documento autntico, los que quedarn en poder de la isapre como respaldo de la gestin realizada, en la que debe estar claramente indicado lo siguiente: Nombre del prestador institucional e individual que entreg la atencin, en caso de ser distintos, con su firma y timbre. RUT del prestador institucional e individual que entreg la atencin, en caso de ser distintos. Nombre y RUT del paciente. Detalle con el nombre y fecha de las prestaciones otorgadas. Valor de la prestacin.

El reembolso deber ser solicitado dentro del plazo de 60 das corridos contado desde la fecha de emisin de la boleta o factura, y siempre que tal documento haya sido emitido en razn de prestaciones otorgadas dentro del perodo de vigencia de beneficios; de no ser as, el beneficiario pierde el derecho a recibir la bonificacin correspondiente. El reembolso se efectuar mediante dinero efectivo, cheque u otro medio que convengan las partes, segn lo determine la isapre, exclusivamente al afiliado o beneficiario o a quien los represente legalmente, dentro del plazo de 30 das hbiles contado desde la solicitud. c) Programa de Atencin Mdica o PAM: Opera este sistema por las prestaciones otorgadas en forma hospitalaria y tambin respecto de algunas ambulatorias que determine la isapre. En aquellos casos en que el prestador no entregue directamente el Programa de Atencin Mdica a la isapre para su tramitacin, el afiliado o beneficiario deber presentar a la isapre el Programa de Atencin Mdica dentro del plazo de 60 das corridos desde la emisin del PAM o desde la facturacin de las prestaciones, segn sea el caso. La isapre deber otorgar la cobertura requerida dentro del plazo de 60 das corridos desde la presentacin del PAM. d) Modalidades especiales de pago con determinados prestadores: La isapre podr convenir con determinados prestadores modalidades de pago distintas a las indicadas precedentemente, informando debidamente a los afiliados. Entre ellos, se considera el uso de transacciones por medios de transmisin electrnica de datos. Los beneficiarios, al requerir las Ordenes de Atencin Mdica o Bonos y los Reembolsos, como asimismo, para tramitar Programas de Atencin Mdica, debern exhibir la credencial de la isapre y acreditar su identidad con la cdula respectiva o con algn otro instrumento o caracterstica identificatoria que la isapre acepte. Si la peticin la hace una persona distinta del afiliado o beneficiario, aquella deber exhibir su propia cdula de identidad, la credencial de la isapre, la cdula de identidad del beneficiario y el poder correspondiente.

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En todo caso, las bonificaciones se pagarn considerando los valores reales de las prestaciones, aplicndose sobre stos, los porcentajes, topes y mximos de bonificacin sealados en el respectivo Plan de Salud Complementario. Si, requerida la isapre para el otorgamiento de los beneficios pactados, estima, con los antecedentes que tenga en su poder, que no corresponde otorgar la cobertura solicitada, deber manifestrselo expresamente y por escrito al interesado, en el plazo de 20 das hbiles, contado desde la presentacin de la solicitud respectiva. La referida comunicacin, deber entregarse personalmente al interesado o remitirse al cotizante, por carta certificada, al ltimo domicilio registrado en la isapre, de acuerdo a lo establecido en el N 10 del artculo 12 del presente Contrato. ARTCULO 11: ARANCEL DE PRESTACIONES El Arancel de Prestaciones es un catlogo valorizado que contempla, a lo menos, todas las prestaciones del Arancel del Fondo Nacional de Salud en su modalidad de libre eleccin. El Arancel ser utilizado para determinar las prestaciones comprendidas en el Contrato de Salud y la cobertura que a stas corresponda, y ser reajustado en la forma y condiciones que seale el Plan de Salud Complementario. Dicho Arancel deber ser identificado en el Plan de Salud Complementario contratado, indicndose, adems, la unidad en que se expresa. La isapre podr crear y establecer Normas Tcnico-Administrativas, para los efectos de interpretar su Arancel. Dichas normas no formarn parte del presente Contrato y, en ningn caso, podrn imponer a los afiliados restricciones o limitaciones de ninguna especie a los derechos emanados del Contrato de Salud. TTULO IV OBLIGACIONES DEL AFILIADO, EXCLUSIONES COBERTURA Y TRMINO DE CONTRATO A) OBLIGACIONES DEL AFILIADO Y RESTRICCIONES DE

ARTCULO 12: OBLIGACIONES DEL AFILIADO Las principales obligaciones del afiliado son las siguientes: 1. Proporcionar informacin completa y verdadera, tanto al momento de su incorporacin a la isapre como en cada una de las modificaciones que experimente su Contrato de Salud, acerca de los antecedentes, suyos o de sus beneficiarios, referidos, especialmente, a la calidad laboral y monto de sus ingresos. 2. Declarar de manera fidedigna toda la informacin que la isapre requiera en la Declaracin de Salud, tanto de su situacin personal como de cada uno de sus beneficiarios. Tratndose de enfermedades o condiciones preexistentes, la informacin completa y verdadera deber ser proporcionada al suscribir el Contrato de Salud o a la incorporacin del beneficiario, cuando sta fuere posterior.

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3. Dar cuenta a la isapre por escrito y dentro del ms breve plazo, el trmino de la calidad de beneficiario del Contrato de Salud de cualquiera de los componentes del mismo, ajustando sus condiciones a la nueva situacin. En el mes de marzo de cada ao, deber acreditar ante la isapre, la condicin de familiar beneficiario de los hijos mayores de 18 aos. 4. Declarar y pagar en forma ntegra y oportuna el precio del Plan de Salud Complementario pactado y el precio de los beneficios que conforman la cotizacin, segn el artculo 19 de este Contrato, tratndose de un afiliado independiente, cotizante voluntario, imponente voluntario o cesante. 5. Hacer correcto uso de los beneficios y prestaciones que otorga el presente Contrato, tanto el afiliado como sus beneficiarios. Entre otras, se entender como falta a esta obligacin la solicitud o percepcin de beneficios fraccionando valores o tarifas del prestador, o fundados en documentos o diagnsticos falsos, prestaciones no realizadas, documentos adulterados u otorgados a personas distintas del cotizante o de sus beneficiarios registrados en la isapre, u obtenidas de prestadores diferentes al indicado en el documento, o la presentacin de documentos incompletos o con omisin de informacin para la obtencin de beneficios superiores o distintos a los que le correspondan. 6. Cumplir con los exmenes, controles, peritajes e interconsultas que la Contralora Mdica de la isapre en uso de sus facultades le ordene realizar y entregarle toda la documentacin que aqulla le requiera acerca de sus antecedentes de salud. El costo de tales exmenes, controles, peritajes e interconsultas sern de cargo de la isapre. 7. Comunicar a la isapre, dentro de los diez das siguientes contados desde la fecha en que se hayan producido, cualquiera de los siguientes hechos: Cambio, adicin o eliminacin de empleador Cesanta Modificacin de la situacin previsional 8. Informar a la isapre la prdida o robo de la credencial y/o cdula de identidad de cualquiera de los beneficiarios del Contrato, dentro de los diez das siguientes a la fecha en que tom conocimiento de alguno de los hechos mencionados. 9. Adjuntar la documentacin pertinente, cada vez que solicite un beneficio, que acredite fehacientemente su procedencia. 10. Informar a la isapre todo cambio de domicilio que se produzca durante la vigencia de este Contrato, personalmente o mediante carta certificada, fax, formulario diseado por la isapre, u otro medio escrito, dentro de los diez das siguientes de producido el cambio. La isapre deber proporcionar al afiliado un documento en que conste el cumplimiento de su obligacin.

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11. Colaborar con la isapre en el cumplimiento, por parte de sta, de las metas de cobertura del Examen de Medicina Preventiva.

ARTCULO 13: DECLARACIN DE SALUD Las enfermedades o condiciones de salud preexistentes debern ser registradas fidedignamente por el afiliado en el documento denominado Declaracin de Salud, junto con los dems antecedentes de salud que requiera la isapre. La Declaracin de Salud deber ser suscrita por las partes en forma previa a la celebracin del Contrato o a la incorporacin del beneficiario, en su caso. Slo en este documento se podrn convenir las restricciones de cobertura. La Declaracin de Salud forma parte esencial del Contrato; sin embargo, la falta de tal declaracin no lo invalidar, pero har presumir de derecho que la isapre renunci a la posibilidad de restringir la cobertura o de poner trmino a la convencin por la omisin de alguna enfermedad o condicin de salud preexistente. B) EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES DE COBERTURA ARTCULO 14: EXCLUSIONES DE COBERTURA Del Plan de Salud Complementario slo se excluyen de cobertura las siguientes prestaciones: a) Ciruga plstica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin. No se considerarn con fines de embellecimiento las cirugas plsticas destinadas a corregir malformaciones o deformaciones sufridas por la criatura durante el embarazo o el nacimiento, ni la destinada a reparar deformaciones sufridas por un accidente, ni las que tengan una finalidad estrictamente curativa o reparadora. b) Atencin particular de enfermera, salvo que se trate de prestaciones que se encuentren en el Arancel Fonasa en la modalidad libre eleccin. c) Hospitalizacin con fines de reposo. d) Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto. A solicitud del afiliado, la isapre deber cobrar el seguro obligatorio de accidentes personales a que se refiere la ley N 18.490 directamente en la Compaa de Seguros correspondiente. e) Las que requiera un beneficiario como consecuencia de su participacin en actos de guerra. f) Las enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas. g) Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional, salvo que el Plan de Salud Complementario indique lo contrario, caso en el cual proceder la cobertura en los trminos y bajo las condiciones que all se convengan. h) Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este ltimo caso de carcter ambulatorio, no contemplados en el Arancel de la isapre. Sin el consentimiento de la isapre no proceder la homologacin de prestaciones, salvo que la Superintendencia la

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ordene en casos excepcionales conforme a la Ley N 18.933, contenida en el D.F.L. N 1. ARTCULO 15: COBERTURA PARA ENFERMEDADES O CONDICIONES DE SALUD PREEXISTENTES DECLARADAS Se entender que son preexistentes aquellas enfermedades, patologas o condiciones de salud, que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas mdicamente con anterioridad a la suscripcin del Contrato o a la incorporacin del beneficiario, en su caso. a) Enfermedades o condiciones de salud preexistentes declaradas: Las prestaciones de salud por enfermedades, patologas o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios, tendrn una cobertura financiera no inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Eleccin, ni al 25% de la prevista en el mismo Plan de Salud Complementario para la prestacin genrica correspondiente, por un plazo de dieciocho meses contado desde el primer da del mes siguiente al de suscripcin del Contrato o a la incorporacin del beneficiario, en su caso. Sin perjuicio de lo anterior, y con el solo propsito de ser aceptado en la isapre, en casos calificados, y conforme con las instrucciones que dicte al efecto la Superintendencia de Salud, el futuro afiliado podr solicitar por escrito, con copia a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, la extensin de la restriccin de cobertura por 18 meses ms, durante los cuales las prestaciones asociadas a dicha enfermedad, patologa o condicin de salud preexistente declarada tendrn, a lo menos, la cobertura que contempla el arancel Fonasa en la modalidad libre eleccin. Transcurridos los plazos sealados precedentemente, segn corresponda, las prestaciones de salud por enfermedades, patologas o condiciones de salud preexistentes declaradas se cubrirn conforme al plan convenido. b) Cobertura por atencin de parto: La cobertura por las prestaciones originadas en la atencin del parto, ser como mnimo, equivalente a la proporcin entre el nmero de meses de vigencia de los beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el nmero total de meses de duracin del embarazo, de acuerdo al Plan de Salud Complementario convenido. ARTCULO 16: ENFERMEDADES O CONDICIONES DE SALUD PREEXISTENTES NO DECLARADAS La isapre concurrir al pago de las prestaciones por enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, en los mismos trminos estipulados en el Contrato para prestaciones originadas por enfermedades o condiciones de salud no preexistentes cubiertas por el plan, si se acredita que la omisin se debi a justa causa de error o cuando haya transcurrido un plazo de 5 aos, contados desde la suscripcin del Contrato o la incorporacin del beneficiario, en su caso, sin que el beneficiario haya requerido atencin mdica por la patologa o condicin de salud preexistente, durante los antedichos cinco aos. En estos casos, tampoco proceder la terminacin del Contrato de Salud. Se presumir la mala fe si la isapre probare que el afiliado ocult el hecho de la atencin a fin de favorecerse de esta disposicin. C) TRMINO DEL CONTRATO DE SALUD

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ARTCULO 17: CAUSALES DE TRMINO DEL CONTRATO DE SALUD El presente Contrato de Salud no podr dejarse sin efecto durante su vigencia, salvo por algunas de las siguientes causales: a) Incumplimiento de las obligaciones del afiliado. La isapre slo podr poner trmino al Contrato de Salud, cuando el cotizante incurra en alguno de los siguientes incumplimientos contractuales: 1) Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la informacin en la Declaracin de Salud, en los trminos del artculo 190 del DFL N 1, de Salud, salvo que el afiliado o beneficiario demuestren justa causa de error. La simple omisin de una enfermedad preexistente no dar derecho a terminar el contrato, salvo que la isapre demuestre que la omisin le causa perjuicios y que, de haber conocido dicha enfermedad, no habra contratado. 2) No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes en situacin de cesanta, voluntarios e independientes, tanto aquellos que revistan tal calidad al afiliarse como los que la adquieran posteriormente por un cambio en su situacin laboral. Previo al ejercicio de esta facultad, la isapre deber haber comunicado al afectado del no pago de la cotizacin y de sus posibles consecuencias, dentro de los tres meses siguientes contados desde aqul en que no se haya pagado la cotizacin. 3) Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para l o para alguno de sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan. Igual sancin se aplicar cuando se beneficie a un tercero ajeno al Contrato. La isapre podr perseguir las responsabilidades civiles o criminales a que diere lugar el trmino del Contrato de Salud, en contra de quienes resulten responsables. 4) Omitir del Contrato a algn familiar beneficiario de los indicados en las letras b) y c) del artculo 136 del D.F.L. N 1, con el fin de perjudicar a la isapre. Para ejercer la facultad de poner trmino al Contrato, la isapre deber comunicar por escrito tal decisin al cotizante dentro del plazo de noventa das contado desde que tome conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminacin. Efectuada tal comunicacin, los beneficios, con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas, seguirn siendo de cargo de la isapre, hasta el trmino del mes siguiente a la fecha de su comunicacin o hasta el trmino de la incapacidad laboral, en caso de que el cotizante se encuentre en dicha situacin y siempre que este plazo sea superior al antes indicado. El cotizante podr reclamar a la Superintendencia de esta decisin, dentro del plazo de vigencia de los beneficios antes indicados. Efectuado el reclamo, se mantendr vigente el Contrato hasta la resolucin de ste, con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas. El derecho de la Institucin de Salud Previsional a poner trmino al Contrato caducar despus de noventa das contados desde que tome conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminacin.

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b) Incumplimiento de las obligaciones de la isapre. Este incumplimiento deber ser declarado por la Superintendencia de Salud o la Justicia Ordinaria, a solicitud del afiliado. c) Desahucio del afiliado. El afiliado podr, una vez transcurrido el primer ao de vigencia de beneficios contractuales, desahuciar el presente Contrato de Salud. Para estos fines, el afiliado enviar una comunicacin escrita a la isapre, adjuntando las copias que sean necesarias para que la isapre notifique a las entidades encargadas del pago de la cotizacin. Esta comunicacin deber presentarse en la isapre con una antelacin de, a lo menos, un mes del cumplimiento del primer ao de beneficios contractuales o de la fecha posterior en que se har efectiva la desafiliacin y deber contener, adems de su voluntad inequvoca de desafiliarse, su nombre completo, el nmero de su cdula nacional de identidad, su domicilio, el nombre del asegurador pblico o privado al que ingresar, fecha y firma. Si a la fecha de trmino del Contrato por desahucio o por mutuo acuerdo de los contratantes, el cotizante est en situacin de incapacidad laboral, el Contrato se extender de pleno derecho hasta el ltimo da del mes en que finalice dicha incapacidad y mientras no se declare su invalidez. d) Cesanta. El afiliado puede solicitar a la isapre el trmino de su Contrato de Salud, incluso antes de cumplir un ao de vigencia de los beneficios contractuales, si la peticin la fundamenta en su situacin de cesanta, la que deber ser debidamente acreditada ante la isapre, y siempre que no sea posible utilizar los excedentes de cotizaciones para pagar lo indicado en el inciso primero del artculo 19 de este Contrato. e) Mutuo acuerdo. f) Fallecimiento del afiliado, en caso que se renuncie al beneficio sealado en el artculo 6 del presente Contrato. g) Cierre del registro de la isapre. h) Desafiliacin con ocasin de la entrada en vigencia de las Garantas Explcitas en Salud. TTULO V PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Y SU MODIFICACIN ARTCULO 18: PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Y SU REAJUSTABILIDAD El precio deber constar en el Plan de Salud Complementario y se expresa en unidades de fomento o moneda de curso legal en el pas. En el caso de Planes de Salud Complementarios grupales y los Contratos a que se refiere el inciso final del artculo

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200 del D.F.L. N 1, el precio podr expresarse en un porcentaje equivalente a la cotizacin legal de salud. El precio final del Plan de Salud Complementario se obtiene de la multiplicacin del precio base, que corresponde al asignado por la isapre al respectivo plan y que es idntico para todas las personas que lo contraten, por los factores que correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la tabla de factores por sexo, edad y condicin de cotizante o carga contenida en el Plan de Salud Complementario, que el afiliado o beneficiario declara conocer y aceptar. Esta tabla no podr variar para los beneficiarios mientras se encuentren adscritos al plan, ni podr alterarse para quienes se incorporen a l, a menos que la modificacin consista en disminuir de forma permanente los factores, total o parcialmente. El precio final del Plan de Salud Complementario podr variar por los siguientes motivos: a) Por revisin y adecuacin del Contrato de Salud conforme al inciso tercero del artculo 197 del D.F.L. N 1. b) Por variacin del nmero de beneficiarios, aplicando la Tabla de Factores contenida en el Plan de Salud Complementario. En este caso, el nuevo precio regir a partir del mes siguiente de efectuada la modificacin. c) Por el aumento o reduccin del factor que corresponda al afiliado o beneficiario en razn de su edad, segn la Tabla de Factores antes referida. El precio del Plan de Salud Complementario variar desde el mes siguiente en que se cumpla la anualidad. d) Por reajuste anual, una vez cumplidos los respectivos perodos anuales, tratndose de planes pactados en pesos. El ndice de variacin que utilizar y la fecha de su aplicacin debern consignarse en el Plan de Salud Complementario. ARTCULO 19: MONTO, DECLARACIN Y PAGO DE LA COTIZACIN PARA SALUD La cotizacin para salud del afiliado, corresponder a la suma del precio del Plan de Salud Complementario, calculado en la forma indicada en el artculo anterior; ms el precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas en Chile (CAEC), si corresponde; ms el precio que la isapre cobre por el aseguramiento de las Garantas Explcitas en Salud (GES); y, ms el precio de los beneficios adicionales contratados por el afiliado, si corresponde, todos los cuales se detallan en el F.U.N. respectivo. La cotizacin para salud del afiliado, deber ser declarada y pagada por el empleador, entidad encargada del pago de la pensin, trabajador independiente o imponente voluntario, segn sea el caso, dentro de los 10 primeros das del mes siguiente a aqul en que se hayan devengado las remuneraciones, pensiones y rentas correspondientes, plazo que se prorrogar hasta el primer da hbil siguiente si dicho plazo expirare en da sbado, domingo o festivo. El pago deber efectuarse en las oficinas de atencin de pblico de la isapre o en las entidades o instituciones recaudadoras autorizadas por ella. Para tales efectos, el valor de la unidad de fomento ser el del ltimo da del mes anterior al del pago de la cotizacin. En caso de no pago de la cotizacin pactada para salud, la isapre deber informar tal circunstancia al afiliado, sea cotizante dependiente, pensionado, independiente,

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voluntario o cesante, dentro de los tres meses siguientes contados desde aqul en que no se haya pagado la cotizacin. La falta de pago de la cotizacin por parte del empleador o por parte de la entidad encargada del pago de la pensin, no faculta a la isapre para poner trmino al Contrato, ni para suspender el otorgamiento de los beneficios y prestaciones. En el evento que el cotizante dependiente perdiera su calidad de tal por cualquier causa, ser considerado para los efectos de este Contrato, como afiliado en situacin de cesanta, y en tal caso, ser el obligado directo del pago de la cotizacin para salud. En el caso de trabajadores independientes, cotizantes voluntarios o trabajadores que, habiendo sido dependientes, se encuentren en situacin de cesanta, la falta de notificacin oportuna, sealada en el prrafo ante precedente, adems, impedir a la isapre poner trmino al Contrato por no pago de la cotizacin y cobrar intereses, reajustes y multas. ARTCULO 20: EXCEDENTES DE COTIZACIN Toda vez que se produjeren excedentes de la cotizacin legal en relacin con el precio de las Garantas Explcitas en Salud y el precio del plan convenido, sern inembargables y de propiedad del afiliado e incrementarn una cuenta corriente individual que la isapre abrir en favor del afiliado, cuyos fondos semestralmente se reajustarn y devengarn el inters establecido en la ley. El afiliado slo podr renunciar a ellos para destinarlos a financiar los beneficios adicionales de los planes de salud individuales compensados, de los planes grupales y los celebrados con isapres cerradas. Esta renuncia slo producir efectos hacia el futuro y ser vlida hasta que el afiliado opte por retractarse de ella, o bien, cuando, por cualquier causa, cambie de plan de salud. Los documentos que den cuenta de tales convenciones formarn parte integrante del presente Contrato. Al momento de celebrarse el Contrato de Salud, el monto de los excedentes no podr ser superior al 10% de la cotizacin legal para salud, calculada sobre el monto promedio de los ltimos tres meses de la remuneracin, renta o pensin segn sea el caso, sin perjuicio del tope legal establecido. Con todo, la totalidad de los excedentes siempre incrementar la cuenta corriente individual del cotizante. Los fondos acumulados pueden ser requeridos por el afiliado en cualquier momento, para alguno de los siguientes fines: 1) Cubrir las cotizaciones en caso de cesanta. 2) Copago, esto es, aquella parte de la prestacin que es de cargo del afiliado. 3) Financiar prestaciones de salud no cubiertas por el Contrato. 4) Para pagar las cuotas de los prstamos de salud que la Institucin de Salud Previsional le hubiese otorgado al afiliado. 5) Cubrir cotizaciones adicionales voluntarias. 6) Financiar un Plan de Salud Complementario cuando el afiliado rena los requisitos que la ley establece para pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de la jubilacin y el momento en que sta se hace efectiva. En caso de existir un crdito otorgado por el deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas y/o por el copago de la atencin de urgencia, el afiliado

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faculta expresamente a la Isapre para que sta se pague de los excedentes existentes a la fecha y los futuros excedentes. La isapre cobrar semestralmente al afiliado por la mantencin de la cuenta corriente de excedentes, un porcentaje cuyo monto mximo ser fijado por la Superintendencia. La Isapre informar al afiliado el estado de la cuenta corriente, con un detalle del monto acumulado debidamente actualizado, ante su requerimiento y, al cumplirse las respectivas anualidades y al terminar el Contrato de Salud.

ARTCULO 21: ADECUACIN DEL CONTRATO DE SALUD Anualmente, en el mes de suscripcin del Contrato, la isapre podr revisar los Contratos, pudiendo slo modificar el precio base del Plan de Salud Complementario, en condiciones generales que no importen discriminacin entre los afiliados de un mismo plan. Las revisiones no podrn tener en consideracin el estado de salud del afiliado y/o beneficiario. Estas condiciones generales debern ser las mismas que se estn ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan. La adecuacin propuesta deber ser comunicada al afectado mediante carta certificada expedida con, a lo menos, tres meses de anticipacin al vencimiento del perodo anual. En tales circunstancias, el afiliado podr aceptar el Contrato con la adecuacin de precio propuesta por la isapre, y en el evento que nada diga, se entender que acepta la propuesta. En la misma oportunidad y forma que se comunique la adecuacin, la isapre deber ofrecer uno o ms planes alternativos cuyo precio base sea equivalente al vigente, a menos que el precio del plan que se adecua corresponda al plan con menor precio en la isapre. Los planes alternativos que se ofrezcan, debern ser idnticos para todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua, los que, en caso de rechazar la adecuacin, podrn aceptar alguno de los planes alternativos que se les ofrezca, o bien, desafiliarse. La Superintendencia podr dejar sin efecto alzas de precios que no se ajusten a lo sealado precedentemente. SITUACIONES ESPECIALES Si en la revisin anual del Contrato, el monto de los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual supera el 10% de la cotizacin legal para salud, la isapre estar obligada a ofrecer al afiliado un Plan de Salud alternativo cuyo precio ms se aproxime al Plan actualmente convenido; en ningn caso, el afiliado estar obligado a suscribir el Plan de Salud alternativo. De igual modo podr proceder, si se produce el trmino o modificacin del convenio con el prestador institucional cerrado o preferente. Con todo, se podrn efectuar modificaciones de los beneficios contractuales por mutuo acuerdo de las partes, lo que dar origen a la suscripcin de un nuevo Plan de Salud Complementario de entre los que se encuentre comercializando la Isapre. DISPOSICIONES FINALES

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ARTCULO 22: AUTORIZACIN DEL AFILIADO Cada vez que el afiliado o un beneficiario solicite a la isapre un beneficio cualquiera del Contrato de Salud, se entender que la faculta para requerir de los prestadores, sean stos pblicos o privados, la entrega de la certificacin mdica que sea necesaria para decidir respecto de la procedencia de tal beneficio. La isapre adoptar las medidas necesarias para mantener la confidencialidad de estas certificaciones. Si la isapre considera que la informacin proporcionada por el prestador es incompleta, imprecisa o teme fundadamente que no se ajusta a la verdad, podr designar un mdico cirujano independiente de las partes, que se encuentre inscrito en un registro que para estos efectos llevar la Superintendencia, para que revise personalmente la ficha clnica. Si de la revisin resulta que no corresponde otorgar la cobertura financiera solicitada, la isapre lo informar al afiliado, el que podr recurrir ante la Superintendencia, a fin de que sta resuelva la controversia. El afiliado o beneficiario otorga autorizacin a la isapre para cobrar el seguro de accidentes del trnsito a que se refiere la Ley N 18.490, a que tuviera derecho. Asimismo, en virtud del artculo 191 del D.F.L. N 1, la isapre est autorizada para subrogar al afiliado o beneficiario en los derechos y acciones que ste tenga contra terceros, en razn de los hechos que hicieron necesaria la respectiva prestacin, y hasta el monto que corresponda a lo que la isapre haya pagado u otorgado. ARTCULO 23: FISCALIZACIN Y MECANISMOS DE SOLUCIN DE DIFERENCIAS La isapre est afecta a la supervigilancia y control de la Superintendencia de Salud, a travs de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud. El Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud podr conocer las diferencias que surjan entre la isapre y sus cotizantes o beneficiarios a travs de un reclamo administrativo o una demanda arbitral. En este ltimo caso, actuar en calidad de rbitro arbitrador y resolver las controversias que queden dentro de la esfera de supervigilancia y control que le compete a la Superintendencia, y sin perjuicio de que el afiliado pueda optar por recurrir a la justicia ordinaria. En todo caso, las partes podrn someter dicha dificultad, previamente, a mediacin. No obstante, los reclamos por rechazos o modificaciones de licencias mdicas y clculo de los subsidios por incapacidad laboral debern efectuarse ante la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), correspondiente al domicilio indicado en este Contrato, dentro de los quince das hbiles siguientes a la recepcin del pronunciamiento de la isapre. Si la isapre no cumple lo resuelto por la COMPIN competente, el cotizante podr solicitar el pago de los referidos subsidios a la Superintendencia de Salud. ARTCULO 24: DOMICILIO Y NOTIFICACIONES Para todos los efectos del presente Contrato, las partes acuerdan que el domicilio del afiliado corresponder al ltimo informado por el contratante por escrito a la isapre y all se enviarn todas las comunicaciones, en tanto el cotizante no informe su cambio, cuando corresponda.

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ARTCULO 25: FECHA Y FIRMA DEL CONTRATO Con fecha XX del mes de XX del ao XXXX se suscribe el presente contrato, en duplicado, quedando un ejemplar en poder del afiliado y otro en poder de la isapre.

. FIRMA AFILIADO

.. FIRMA ISAPRE

CAPITULO VII
CARACTERSTICAS DE LOS PLANES DE SALUD COMPLEMENTARIO DE LIBRE ELECCIN, CERRADO Y PREFERENTE, PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO Y PLANES GRUPALES Extrado desde Compendio instrumentos contractuales. 1. Contenido del plan de salud complementario El Plan de Salud Complementario considerar lo siguiente: 1.1.- Porcentajes de cobertura de bonificacin, que debern aplicarse sobre el valor real de la prestacin, que corresponde al valor cobrado por el prestador al paciente. En el plan de salud, estos porcentajes se determinarn por grupos de prestaciones definidos por la isapre y claramente especificados. 1.2.- Topes de bonificacin por prestaciones, en caso de haberlos, los cuales debern expresarse en pesos ($), Unidades de Fomento (UF) o nmero de veces el valor asignado a la prestacin respectiva en el Arancel de la isapre, sea que se aplique a una o a un grupo de prestaciones por evento. 1.3.- Montos mximos o topes generales de bonificacin por beneficiario, en caso de haberlos, los que slo se expresarn en pesos ($) o en Unidades de Fomento (UF) y por un perodo mximo de un ao de vigencia de beneficios. Este tope deber ser el mismo para todos los beneficiarios del Plan. 1.4.- El precio del plan, expresado en moneda de curso legal en el pas o Unidades de Fomento (UF). En el caso de planes grupales y los contratos de isapres cerradas, el precio podr expresarse en un porcentaje equivalente a la cotizacin legal de salud. 1.5.- Referencia al Arancel de la isapre. 2. Formato del plan de salud complementario El formato impreso del plan pactado deber consignar exclusivamente la descripcin de los beneficios correspondientes a ste.

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3. Estipulacin referida a los montos mximos En los planes de salud debern explicitarse los montos mximos de los beneficios para cada beneficiario, si los hubiere, o bien, los montos mximos de cobertura establecidos para alguna o algunas prestaciones, si fuere del caso, los que debern referirse al perodo de un ao de vigencia de los beneficios contractuales. 4. Estipulacin referida al precio En el contrato, especficamente en el plan de salud, se deber estipular claramente la forma en que se modificarn las cotizaciones y aportes por incorporacin o retiro de beneficiarios del grupo familiar, de acuerdo a la tabla de factores, segn sexo y edad, y condicin de cotizante o carga. Adems se establecern las condiciones en que se incorporarn los nuevos beneficiarios. Arancel a) Identificacin nica del Arancel: Corresponde a la denominacin que la isapre ha otorgado al arancel asociado al plan de salud complementario, con el objeto de identificarlo de manera nica y que se aplicar para determinar los topes de bonificacin.. Modalidad del Arancel: Corresponde a la unidad en que se encuentra expresado el Arancel, esto es, en pesos ($) o Unidades de Fomento (UF).

b)

2.-Planes de salud complementarios de libre eleccin. Corresponde a los planes en los cuales las prestaciones se otorgan en todo prestador de salud del pas, sin distinguir con mayores coberturas en alguno de ellos. 3.-Planes de salud complementarios cerrados y preferentes 3.1. mbito de Aplicacin con prestadores

Las presentes instrucciones son aplicables a los planes cerrados y a los planes con prestadores preferentes, definidos en el artculo 189 letras B y C del D.F.L . La letra B del artculo citado indica: Plan Cerrado es aqul cuya estructura slo contempla en financiamiento de todas las atenciones de salud a travs de determinados prestadores individualizados en el plan, no previndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre eleccin. Con todo, la Superintendencia podr determinar, mediante instrucciones generales, los casos excepcionales en que el afiliado o beneficiario podr ser atendido por un prestador distinto en el individualizado ene el plan, eventualidad en la cual tendr derecho, como mnimo, a la cobertura financiera que debe otorgar el Fondo Nacional de Salud en la modalidad de libre eleccin.

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Y la letra C del artculo 189 seala: plan con prestadores preferentes es aqul cuya estructura combina la atencin bajo la modalidad de libre eleccin y el financiamiento de beneficios a travs de determinados prestadores previamente individualizados en el plan.

No quedan sometidos a las mismas los planes de salud que contemplan una estructura de beneficios asociada al precio de ciertas atenciones de salud en prestadores indeterminados, por ejemplo, los planes en que la hospitalizacin se bonifica en un 100% sin tope, si el valor del da cama del establecimiento es igual o inferior a XX y en un 90% sin tope, si el valor del da cama del establecimiento es superior a XX. Tampoco les sern aplicables a los acuerdos generales que las isapres celebren con prestadores respecto de los precios de las atenciones para los beneficiarios de la misma institucin y que no se encuentran asociados a un plan especfico. 3.2. Prestadores 3.2.1.- Identificacin de los prestadores en el plan Cada vez que el plan de salud asocie el otorgamiento de un beneficio a un determinado prestador o red de prestadores, deber indicarse en dicho plan el nombre del o los prestadores institucionales a travs de los cuales se otorgarn las prestaciones, sean stas ambulatorias u hospitalizadas. No se podrn comercializar planes que contengan una mera referencia a prestadores en convenio u otra expresin semejante, sin individualizar. 3.2.2.- Informacin sobre los prestadores individualizados en el plan.

Las isapres debern informar sobre las acreditaciones y certificaciones que tengan los prestadores individualizados en sus planes cerrados y planes con prestadores preferentes, incluyendo los prestadores derivados. Estas acreditaciones y certificaciones estn referidas a los Programas de Control de Infecciones Intrahospitalarias (PCIIH) del Ministerio de Salud, de Evaluacin Externa de la Calidad de Laboratorios Clnicos (PEEC) del Instituto de Salud Pblica y de Certificacin de especialidad mdica otorgada por las facultades de medicina de universidades chilenas adscritas a la Asociacin de Facultades de Medicina de Chile, ASOFAMECH; por facultades de medicina no adscritas a ese organismo o por la Comisin Nacional de Certificacin de Especialidades Mdicas, CONACEM.
3.2.3.- Trmino o modificacin de los convenios con prestadores

En el plan de salud deber sealarse que el trmino del convenio entre la isapre y el prestador o cualquier modificacin que stos le introduzcan, no afectar el monto que, en virtud del plan contratado, les corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del respectivo prestador, hasta la anualidad que corresponda. Al cumplimiento de la anualidad, la isapre podr 55

adecuar el contrato siguiendo el mecanismo descrito en el Compendio de Procedimientos.

3.2.4.- Trmino de la existencia legal del prestador; prdida total o parcial y permanente de su infraestructura; paralizacin permanente de sus actividades o sustitucin de la especialidad mdica a que estaba orientado al momento de celebrarse el contrato.

En el plan contratado deber estipularse que si durante la vigencia de ste, terminare la existencia legal del o los prestadores individualizados en el plan, o stos experimentaren una prdida total o parcial y permanente de su infraestructura, o una paralizacin permanente de sus actividades o una sustitucin de la especialidad mdica a que estaban orientados al momento de celebrarse el contrato, la institucin deber comunicar por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes de que dispone para ellos.
3.3. Mdico de Cabecera Para los efectos de esta normativa, se entiende por mdico de cabecera, o como quiera que se denomine al que cumpla dicha funcin, al profesional que otorga las primeras atenciones de salud a nivel primario a los beneficiarios del plan, tiene la facultad de derivar a dichos beneficiarios a niveles de atencin de mayor complejidad y, en general, resuelve sobre el acceso y otorgamiento de las prestaciones y beneficios pactados. Los planes que contemplen la figura de mdico de cabecera, debern especificar sus funciones y contemplar procedimientos expeditos y verificables de acceso a ste. 3.3.1.- Requisitos e Incompatibilidades a) El mdico de cabecera deber contar con el ttulo profesional de mdico cirujano y encontrarse debidamente habilitado para el ejercicio de la profesin en el pas. b) Podrn contemplarse mdicos de cabecera que tengan especialidades acordes con las necesidades y caractersticas del grupo de beneficiarios del contrato, como por ejemplo, un mdico gineco-obstetra o un mdico pediatra. c) Resulta incompatible ejercer, simultneamente, la funcin de mdico de cabecera de un plan de salud y mdico contralor de la isapre a la cual dicho plan pertenece. d) Es responsabilidad directa y preferente de la isapre la continua y oportuna atencin de salud brindada por el mdico de cabecera. 3.3.2.- Eleccin y Reemplazo En aquellos contratos en que se contemple el derecho del cotizante a elegir el mdico de cabecera, se le proporcionar al contratante una nmina de profesionales efectivamente disponibles para ejercer dicha funcin, con indicacin, en su caso, de sus respectivas especialidades.

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El interesado deber elegir de la nmina, uno o ms profesionales que se individualizarn en un documento especialmente destinado al efecto, el que se anexar al contrato de salud. El plan deber establecer el derecho del contratante a solicitar el reemplazo del mdico de cabecera, tanto en el caso que haya sido elegido por l o asignado por la institucin, y el procedimiento para hacer efectivo ese derecho. En todo caso, para el reemplazo de un mdico que haya sido elegido por el contratante, deber estipularse un procedimiento en el que se tengan presentes las reglas indicadas precedentemente. Sin perjuicio de lo anterior, la isapre estar facultada para designar un reemplazante en caso de ausencia temporal de dicho profesional. 3.4. Tiempos de Espera Estos planes de salud debern explicitar los tiempos mximos de espera previstos para que los prestadores que en ellos se individualizan, otorguen efectivamente las atenciones contempladas en el plan, debiendo indicar aqullos definidos para consultas mdicas, exmenes, procedimientos diagnsticos y teraputicos e intervenciones quirrgicas. Dentro de las antedichas agrupaciones, las isapres podrn establecer las clasificaciones o desagregaciones que estimen pertinentes para el debido cumplimiento de lo instruido precedentemente. En el plan de salud deber estipularse el momento a partir del cual empiezan a correr los tiempos de espera definidos. Transcurrido el tiempo de espera previsto, sin que la prestacin solicitada haya sido otorgada, se configura una insuficiencia del o los prestadores individualizados en el plan que otorga al cotizante el derecho de solicitar su derivacin o la de sus beneficiarios, a otro u otros prestadores, conforme al procedimiento previsto en el respectivo contrato de salud.

Se configura una insuficiencia de los prestadores cuando por falta de profesionales o medios, aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta cerrada o preferente y ha transcurrido el tiempo de espera previsto en el plan para el otorgamiento de las mismas. Al respecto, ver el Compendio de Beneficios que regula sus alcances y efectos.
3.5. Configuracin de los Planes 3.5.1.- Formato del plan de salud Los planes de salud con prestadores preferentes y los planes cerrados debern ajustar sus formatos, respectivamente, a la normativa vigente.

3.5.2.- Configuracin de los planes cerrados

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Los planes de salud cerrados no podrn excepcionarse de la obligacin de contemplar, a lo menos, las prestaciones contenidas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud, en la modalidad libre eleccin, que se establece en el artculo 159 del D.F.L. N 1 En dichos planes debern explicitarse el o los prestadores a travs de los cuales se cumplir la obligacin precedente, especificando las prestaciones o agrupacin de prestaciones que cada uno de ellos otorgar. El Artculo 159 dice: los afiliados, con las excepciones que establece esta ley, debern contribuir al financiamiento del valor de las prestaciones y atenciones que ellos y los respectivos beneficiarios soliciten y que reciban del Rgimen, mediante pago directo, en la proporcin y forma que ms adelante se indican. El valor de las prestaciones ser el que fije el arancel aprobado por los Ministerios de Salud y de Hacienda a proposicin del Fondo Nacional de Salud. 3.5.3.- Oferta cerrada y preferente de los planes con prestadores preferentes. Los planes con prestadores preferentes pueden contemplar una oferta preferente y/o una oferta cerrada. La oferta preferente est constituida por las atenciones de salud para las que estos planes contemplan determinados beneficios cuando se requieren en los prestadores individualizados en el plan pero que, adems, pueden ser obtenidas a travs de la libre eleccin. La oferta cerrada est constituida por las atenciones de salud que slo se otorgan por determinados prestadores individualizados en el plan, no previndose el acceso a las mismas bajo la modalidad de libre eleccin. En los planes con prestadores preferentes, debern explicitarse las prestaciones que componen su oferta cerrada y preferente. La antedicha obligacin se cumple indicando las especialidades mdicas y/o prestaciones que se otorgan por el o los prestadores preferentes y las prestaciones especficas que, pudiendo entenderse incluidas en la oferta cerrada o preferente, no se realizan por el respectivo prestador. En caso de incumplimiento de la obligacin de explicitar las prestaciones que componen la oferta cerrada o preferente, en los trminos sealados en el prrafo anterior, las isapres se vern obligadas a mantener el monto que le habra correspondido pagar al afiliado si dichas prestaciones hubieran sido brindadas por el respectivo prestador, cualquiera sea el que las realice. 3.5.4.- Prestadores Derivados. La isapre deber identificar en el plan los prestadores derivados que brindarn las atenciones de salud a sus beneficiarios, en el evento de configurarse alguna insuficiencia. Para tal efecto, deber indicarse el nombre de uno o ms prestadores de similares caractersticas a las del o los prestadores individualizados en el plan cerrado o en los planes con prestadores preferentes, segn corresponda. Los contratos de salud debern contemplar, para el caso que se produzca dicha insuficiencia, el derecho del cotizante de solicitar la derivacin hacia los prestadores antes indicados y los procedimientos para hacer efectiva la mencionada derivacin.

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3.5.5.- Segunda opinin mdica Los planes debern consagrar el derecho de los afiliados y beneficiarios de planes de salud cerrados o con prestadores preferentes, a solicitar una segunda opinin mdica, respecto de las decisiones que emanen del mdico tratante. Las isapres debern contemplar los mecanismos que aseguren el derecho a requerir una segunda opinin mdica de alguno de los prestadores individualizados en el plan y, en caso que dicha segunda opinin sea obtenida de otros prestadores, garantizar que sta ser debidamente considerada por el prestador que corresponda. 3.5.6.- Opiniones mdicas divergentes Las isapres debern establecer en sus contratos una instancia mdica, especialmente destinada a dar solucin a la divergencia entre opiniones mdicas que se produzca como consecuencia del ejercicio del derecho regulado en el punto precedente. Dicha instancia puede consistir en la opinin tcnica del director mdico del prestador individualizado en el plan, o del respectivo jefe de servicio u otro profesional que cumpla en la institucin similares funciones. Los planes debern estipular el derecho de los cotizantes y/o beneficiarios de requerir directamente la intervencin de quien o quienes deben dar solucin a la mencionada divergencia de opiniones. En todo caso, dicha diferencia deber ser zanjada dentro del plazo que cada contrato defina para tal efecto, a travs de un pronunciamiento escrito donde consten los fundamentos de la decisin adoptada y la identificacin y firma de quien o quienes la emitan. 3.6. Atenciones de Urgencia y Derecho a Traslado en planes cerrados y preferentes. 3.6.1.- Acceso y cobertura Los contratos de salud debern garantizar la atencin de urgencia de las prestaciones que conforman su oferta cerrada o preferente, identificando en el plan de salud el o los prestadores con los cuales haya convenido el otorgamiento de dicha atencin y los procedimientos para acceder a ello. Asimismo se deber explicitar la cobertura que se otorgar a las atenciones de urgencia, sea que estas se realicen por los prestadores mencionados en el prrafo anterior o por otros distintos. 3.6.2.- Derecho a Traslado en planes cerrados y preferentes. Los contratos de salud debern establecer el derecho del afiliado que, con ocasin de una emergencia haya ingresado a un prestador distinto de los mencionados en el prrafo primero del punto precedente, a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el plan, y el derecho de la isapre a trasladar al paciente a uno de estos prestadores. En ambos casos, es condicin esencial para el ejercicio del derecho a traslado, la autorizacin expresa del mdico tratante; obtenida esta autorizacin, la otra parte deber

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acceder al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podr optar por permanecer en el prestador en el que se encuentra, en cuyo caso no podr requerir la cobertura prevista en el plan para las atenciones realizadas a travs de prestadores individualizados en ste. Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarn conforme a la cobertura pactada en el respectivo plan.

3.7. Modificacin especial del plan cerrado o del plan con prestador preferente En los planes cerrados y con prestadores preferentes, deber consignarse que, la isapre deber ofrecer un nuevo plan si ste es requerido por el afiliado y se fundamenta en cualquiera de las situaciones previstas en los numerales 3.7.1 y 3.7.2 siguientes. Dicha oferta deber contemplar como mnimo, un plan de salud que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del afiliado al momento de modificarse el contrato. 3.7.1.- Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan. Se presumir que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra regin del pas. 3.7.2.- Si la institucin incurre en alguno de los siguientes incumplimientos: a) Falta de atencin continua y oportuna por parte del mdico de cabecera o negativa de la isapre a reemplazar al profesional asignado por sta o elegido por el cotizante. b) Falta de derivacin en caso de insuficiencia del prestador, derivacin a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el plan o falta de atencin efectiva y oportuna por parte del prestador derivado. c) En general, la falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceido a los procedimientos de acceso y derivacin definidos en el plan. La facultad regulada en este punto no priva al cotizante de la opcin de solicitar el trmino del contrato de salud por el incumplimiento de las obligaciones por parte de la isapre, en conformidad a las reglas generales. 4. Plan con Cobertura Reducida de Parto o Cesrea Extrado desde Compendio instrumentos contractuales. Los planes de salud que contemplen una cobertura para la atencin del parto o cesrea superior a la mnima establecida en la ley, pero inferior a la convenida para el resto de las prestaciones en el plan general, debern indicar con caracteres destacados y a continuacin del nombre del plan de que se trate, que es un "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESREA" y las prestaciones afectas a dicha condicin o modalidad de cobertura.

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Con todo, la cobertura reducida a que hace referencia el presente nmero, no podr, bajo ningn concepto, afectar a las prestaciones que correspondan o se otorguen al recin nacido. En este tipo de planes deber dejarse expresa constancia que no ser aplicable la cobertura proporcional a que alude el artculo 189 inciso segundo letra g) prrafo segundo del D.F.L. N 1 debiendo dejarse expresa constancia de ello en el respectivo plan de salud. El Artculo 189 inciso 2 letra g) indica en cuanto a las restricciones a la cobertura que ellas slo podrn estar referidas a enfermedades preexistentes declaradas, por un plazo mximo de dieciocho meses, contado desde la suscripcin del contrato, y tendrn la limitacin establecida en el inciso primero del artculo 190. En el caso del embarazo se deber consignar claramente que la cobertura ser proporcional al perodo que reste para que ocurra el nacimiento. No obstante lo anterior, en el caso de enfermedades preexistentes declaradas, el futuro afiliado podr, en casos calificados, solicitar por escrito, con copia a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales en Salud, que la Institucin le otorgue para dichas patologas, por dieciocho meses ms, la cobertura que el Fondo Nacional de Salud ofrece en la Modalidad de Libre Eleccin a que se refiere el Libro II de la Ley. Lo anterior, con la finalidad de ser aceptado en la respectiva Institucin de Salud Previsional. La Superintendencia regular, mediante instrucciones de general aplicacin, la operacin de lo dispuesto en este prrafo. En este tipo de planes se deber incluir una clusula destacada que establezca el derecho que le asiste a los cotizantes de sustituir el plan por otro que contemple cobertura para dichas atenciones en los mismos trminos previstos para el resto de las prestaciones. Para tales efectos, la institucin podr exigir que se suscriba una declaracin, en formato normado, destinada a consignar, nica y exclusivamente, la circunstancia que la cotizante o cualquier beneficiaria del plan, segn sea el caso, estn o no cursando un embarazo. La declaracin de embarazo que en virtud de la presente normativa suscriba el (la) cotizante, pasar a formar parte integrante del contrato de salud y, por lo tanto, una copia de sta, debidamente firmada por las partes, deber quedar a disposicin del (la) cotizante de que se trate. Si en la mencionada declaracin se consigna que la cotizante o beneficiaria no se encuentra embarazada, la isapre estar obligada a aceptar el cambio solicitado, pudiendo el (la) cotizante optar por incorporarse, dentro de aqullos que comercialice la isapre, a alguno de los siguientes planes: a) Un plan de salud que mantenga una equivalencia con el precio de aqul que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual, podrn efectuarse los ajustes que correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan. b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual, podrn realizarse los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan. En todo caso, las partes podrn convenir, de comn acuerdo, que el (la) cotizante se

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incorpore a un plan que otorgue mayores beneficios, realizando los ajustes de precio que correspondan. La no declaracin de un embarazo en curso slo facultar a la isapre para dejar sin efecto la modificacin efectuada, subsistiendo, en tal situacin, el plan originariamente pactado. Si la isapre accede igualmente al cambio de plan, no obstante haberse declarado respecto de la cotizante o beneficiaria un embarazo en curso, la cobertura para el parto o cesrea no podr ser inferior a la que resulte de aplicar al nuevo plan la proporcionalidad que establece el artculo 189 inciso segundo letra g) prrafo segundo del D.F.L. N 1la que deber computarse desde la fecha de suscripcin de la modificacin del plan o de la incorporacin de la beneficiaria, en su caso. Con todo, cuando la solicitud de cambio de plan se fundamente en alguna de las situaciones previstas en el artculo 197 inciso primero del D.F.L. N 1, esto es, en la cesanta o una variacin permanente de la cotizacin legal o de la composicin del grupo familiar de los cotizantes, la isapre podr exigir que se suscriba la declaracin de embarazo a que alude el presente nmero si, adems, el cambio de plan solicitado persigue reemplazar el vigente por otro que contemple cobertura de parto o cesrea en los mismos trminos previstos para las restantes prestaciones contempladas en el plan de salud. El Artculo 197 inciso 1 indica: Los contratos de salud a que hace referencia el artculo 189 de esta Ley, debern ser pactados por tiempo indefinido, y no podrn dejarse sin efecto durante su vigencia, sino por incumplimiento de las obligaciones contractuales o por mutuo acuerdo. Con todo, la Institucin deber ofrecer un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamenta en la cesanta o en una variacin permanente de la cotizacin legal, o de la composicin del grupo familiar del cotizante, situaciones que debern acreditarse ante la Institucin. Sin perjuicio de lo anterior, en caso de cesanta y no siendo aplicable el artculo 188 de esta Ley, la Institucin deber acceder a la desafiliacin si esta es requerida por el afiliado.

5. Instrucciones especiales para planes grupales El Artculo 200 del DFL N 1 indica que para la celebracin de un contrato de salud, las partes no podrn considerar como condicin el hecho de pertenecer el cotizante a una determinada empresa o grupo de dos o ms trabajadores. En tales situaciones, se podr convenir solo el otorgamiento de beneficios distintos de los que podra obtener con la sola cotizacin individual de no mediar dicha circunstancia, que deber constar expresamente en el contrato. En los casos anteriores, todos los beneficios a que tengan derecho los cotizantes y dems beneficiarios debern estipularse en forma expresa en los respectivos contratos individuales, sealndose, adems, si existen otras condiciones para el otorgamiento y mantencin de dichos beneficios. En el evento de que, por cualquier causa, se eliminen los beneficios adicionales por el cese de las condiciones bajo las cuales se otorgaron, ello slo podr dar origen a modificaciones contractuales relativas al monto de la cotizacin pactada o a los beneficios convenidos, pudiendo siempre el afiliado desahuciar el contrato. Con todo, la Institucin deber ofrecer al cotizante un nuevo plan de salud, el cual, en caso alguno, podr contemplar el otorgamiento de beneficios menores a los que podra obtener de

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acuerdo a la cotizacin legal a que d origen la remuneracin del trabajador en el momento de adecuarse su contrato. Lo dispuesto en este artculo no ser aplicable a aquellos contratos de salud que celebren las personas con Instituciones de Salud Previsional cuyo objeto sea otorgar prestaciones nicamente a trabajadores de una determinada empresa o institucin, caso en el cual, la prdida de la relacin laboral podr constituir causal de trmino anticipado del mismo, salvo que ella se origine por el hecho de acogerse a pensin. Tal circunstancia deber dejarse expresamente establecida en el contrato.

5.1. Definicin El contrato de salud previsional es siempre individual y nunca colectivo, ya que necesariamente y por mandato legal, se celebra entre una de las persona natural, individualmente considerada, y una Institucin de Salud Previsional registrada ante la Superintendencia de Salud. Sin embargo, el plan de salud complementario puede ser individual o grupal. Los planes grupales son aquellos planes que pueden comercializar las isapres con aquellos cotizantes que pertenecen a una determinada empresa o a un grupo de dos o ms trabajadores o, en el caso de las denominadas isapres cerradas, dos o ms pensionados, y cuya finalidad es el otorgamiento de beneficios distintos de los que podra obtener el trabajador con su sola cotizacin individual de no mediar dicha circunstancia, la que deber constar expresamente en el plan de salud. 5.2. Contratacin de un plan grupal La contratacin de un plan grupal no exime a la isapre de la obligacin de obtener de los cotizantes que se le incorporen, la suscripcin de todos los documentos que forman parte integrante del Contrato de Salud. En el Plan de Salud se registrar en el casillero Tipo de Plan, que se trata de un PLAN GRUPAL. Paralelamente, el plan grupal deber enumerar las condiciones de vigencia del mismo, esto es, aquellos hechos o circunstancias cuya variacin o alteracin podr dar lugar a la modificacin del plan, como asimismo, indicar los requisitos que, en forma individual, deben reunir los cotizantes para ingresar y mantenerse en el plan grupal. Dado que el contrato de salud es siempre individual, se deber dejar constancia expresa, en el plan grupal que se convenga, del otorgamiento de los beneficios que sean distintos a los que podra obtener el afiliado con la sola cotizacin individual. Para tales efectos, se deber indicar el tipo de plan que se contrate, estipulndose todos los beneficios convenidos, as como las condiciones para el otorgamiento y mantencin de dichos beneficios. 5.3. Cese de las condiciones de vigencia del plan grupal

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Los planes grupales no son susceptibles de ser revisados conforme el procedimiento contemplado para los planes individuales, pues dichas prescripciones legales, por su sentido y alcance, se aplican slo a la revisin de planes individuales de salud. Sin perjuicio de ello, si cesan todas o algunas de las condiciones previstas para la vigencia del plan grupal, la isapre podr acordar con los cotizantes modificaciones al monto de la cotizacin pactada o a los beneficios convenidos, en conformidad a las instrucciones que siguen, sin perjuicio del derecho del afiliado a desahuciar el contrato. En todo caso, los contratos de tipo grupal debern estipular que ante la eliminacin de los beneficios convenidos, la isapre ofrecer al cotizante un nuevo plan de los que estuviere comercializando a esa poca, el cual no podr contemplar el otorgamiento de beneficios menores a los que podra obtener el afiliado de acuerdo a la cotizacin legal a que da origen la remuneracin del trabajador en el momento de la modificacin propuesta. 5.3.1.- Procedimiento para modificar el plan grupal Para que las modificaciones del plan surtan efectos, stas debern ser aceptadas por cada uno de los cotizantes, mediante la suscripcin del nuevo Plan Grupal propuesto, as como del FUN respectivo. Esta suscripcin individual no ser necesaria si en la contratacin del plan o en forma posterior, se ha mandatado, especial e individualmente por cada contratante, a uno o ms representantes o mandatarios comunes, para negociar las antedichas modificaciones, ajustar las condiciones de vigencia, en su caso, y suscribir los instrumentos correspondientes. La antedicha representacin o mandato podr recaer indeterminadamente en la persona que detente algn cargo o calidad en la empresa o grupo de dos o ms trabajadores que, en todo caso, deber especificarse. La isapre deber estar siempre en condiciones de acreditar tanto la personera de quienes hayan actuado en nombre y representacin de los cotizantes como la remisin del nuevo Plan de Salud y el FUN respectivo, antes de la entrada en vigencia de sus beneficios. En todo caso, los beneficios pactados no sufrirn alteracin alguna en tanto no se convenga en la modificacin del plan.

5.3.2.- Procedimiento para ofrecer un nuevo plan de salud individual Si cesan todas o algunas de las condiciones de vigencia del plan grupal, y no se llega a un acuerdo con los cotizantes o sus representantes o mandatarios comunes sobre las modificaciones contractuales del mismo, la isapre podr poner trmino al plan grupal y deber ofrecerles un nuevo plan individual de salud. Para estos efectos, la institucin comunicar directamente a cada uno de los afectados y por escrito, el trmino del plan grupal -indicando expresamente la condicin de vigencia invocada y la circunstancia descrita en el prrafo anterior- y las alternativas de planes individuales de que dispone para l. Dicha oferta, como mnimo, deber contemplar el plan de salud que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la

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cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del trabajador al momento de terminarse el plan. Asimismo, se le deber informar su derecho a desahuciar el contrato de salud y desafiliarse de la isapre. La carta deber sealar claramente el plazo de que dispone el afiliado para optar por alguna de las alternativas propuestas, el que al menos se deber extender hasta el ltimo da hbil mes siguiente al de la expedicin de la comunicacin, si se remite por correo, o de su entrega, si sta es personal. Adicionalmente, deber informar que ante el silencio del cotizante, se entender que acepta el plan individual ofrecido por la isapre que ms se ajuste a su cotizacin legal. Bajo ninguna circunstancia la isapre podr aplicar automticamente un plan diferente; ni tampoco estipular que para el evento del trmino del plan grupal, operar un plan bsico predefinido por la institucin. En todo caso, el plan grupal se mantendr vigente hasta el ltimo da del mes siguiente a aqul en que expire el plazo concedido al cotizante para pronunciarse sobre el plan propuesto por la institucin. 5.4. Retiro de un afiliado del plan grupal En el Contrato de Salud se deber contemplar como obligacin del cotizante, la de informar toda variacin de su situacin personal que afecte su permanencia en el plan, como por ejemplo, la prdida de la relacin laboral. En el caso que un cotizante deje de cumplir con los requisitos establecidos para su permanencia en el plan grupal, la institucin tendr la obligacin de ofrecerle, al menos, un plan de salud que tenga el precio que ms se ajuste al monto de su cotizacin legal vigente en ese momento, a menos que se trate de planes cerrados.

5.5. Caso del cotizante que fallece En el evento del fallecimiento del cotizante de un plan de salud grupal, pactado en el porcentaje equivalente a la cotizacin legal, y terminada la vigencia del beneficio contemplado en caso de fallecimiento del titular, la isapre estar obligada a ofrecer a los beneficiarios sealados en el inciso primero de dicho artculo, el mismo plan de salud grupal, debiendo stos pagar las cotizaciones para salud provenientes de las pensiones o remuneraciones devengadas por ellos. Las modificaciones al plan grupal de salud y su eventual trmino, tambin afectarn a los beneficiarios que se encuentren en la situacin descrita en el prrafo precedente. 5.6. No incorporacin o suspensin de la CAEC en los planes grupales

5.6.1.- Requisitos y procedimiento para no incorporar o suspender la CAEC La isapre podr no incorporar o suspender la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas en Chile, CAEC, si todas las personas afiliadas a un plan grupal, ya sea cada cotizante en forma individual o a travs de su representante o mandatario

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comn, solicitan no incorporarla o suspenderla, siempre y cuando se den todas y cada una de las siguientes condiciones: a) Que todos los beneficiarios del plan grupal dispongan de un beneficio alternativo que reemplace a la CAEC y que sea considerada equivalente a ella por los cotizantes del respectivo plan. La isapre deber contar, en cada caso, con los documentos que acrediten aquella circunstancia. b) Que los afiliados o su representante o mandatario comn comuniquen por escrito su voluntad de no incorporar o suspender la CAEC. En su caso, el representante o mandatario deber acreditar ante la isapre que la antedicha determinacin se ha adoptado conforme el procedimiento y dems requisitos pactados con sus representados. En caso de ponerse trmino, por cualquier causa, al beneficio alternativo del plan grupal respectivo, la isapre estar obligada a entregar la CAEC a todos los afiliados adscritos a ese plan grupal, a partir del momento en que tome conocimiento de dicha situacin, pudiendo cobrar por ella a cada cotizante del mismo. Para dar cumplimiento a la obligacin instruida en el prrafo precedente, la isapre, al momento de acordar la no incorporacin o la suspensin de la CAEC, deber informar a los afiliados al plan grupal o a sus representantes o mandatarios comunes, el deber que les corresponde de comunicar oportunamente a la Institucin de Salud el trmino del beneficio alternativo que reemplazar a la CAEC y los efectos derivados de dicha comunicacin. La isapre deber contar con los documentos que acrediten el cumplimiento de esta obligacin. 5.6.2.- mbito de Aplicacin Las instrucciones del presente punto slo sern aplicables a las isapres que tengan incorporado en sus contratos de salud previsional las Condiciones de la Cobertura Adicional para enfermedades Catastrficas en Chile, de conformidad con las instrucciones vigentes sobre la materia.

CAPITULO VIII
TEMA: COBERTURA DEL PLAN DE SALUD, ARANCEL DE PRESTACIONES Y SUS COMPONENTES. 1. Prestaciones mnimas obligatorias En los contratos debern sealarse expresamente las prestaciones y beneficios mnimos que la isapre otorgar a sus afiliados y beneficiarios, y que consisten en: a) Las Garantas Explcitas en Salud (GES) que forman parte del contrato de salud. b) El Examen de Medicina Preventiva a que tienen derecho los beneficiarios. c) La proteccin de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes del nacimiento del hijo o hija.

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d) La proteccin del nio o nia recin nacido y hasta los seis aos de edad. Los contratos debern precisar que las prestaciones y beneficios indicados en las letras b), c) y d) precedentes, se otorgarn en las condiciones generales que establece el D.F.L. N 1, u otras superiores, y establecer los mecanismos a travs de los cuales se proporcionarn dichas prestaciones y beneficios, sea por la misma isapre, por la institucin especializada con la que esta convenga su otorgamiento, o por libre eleccin.

Para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios mnimos a que se refieren las letras b), c) y d) las isapres debern tener en especial consideracin la regla de gratuidad contenida en el artculo 145 del D.F.L. N 1, segn la cual el examen de salud referido en el artculo 138, letra a), y las acciones y prestaciones de salud indicadas en el artculo 139, incisos primero y segundo, y en el artculo 140, sern gratuitos.
e) El pago de subsidios por incapacidad laboral. En los contratos se estipularn los plazos y formalidades a que deber sujetarse la tramitacin de las licencias mdicas en las isapre, en la medida que afecte al cotizante en cuanto a sus derechos y obligaciones. f) Cobertura Mnima del plan de salud complementario, esto es, cobertura mnima de 25% de la cobertura general y al menos la cobertura financiera del Fonasa en libre leccin. 2. Beneficios legales a) Atenciones de emergencia o urgencia con riesgo vital, en los trminos del artculo 173 inciso 4 y siguientes del D.F.L. N 1. El Artculo 173 incisos 4 y siguientes indica que en los casos de atenciones de emergencia debidamente certificadas por un mdico cirujano, las Instituciones debern pagar directamente a los servicios de salud el valor por las prestaciones que hayan otorgado a sus afiliados, hasta que el paciente se encuentre estabilizado de modo que est en condiciones de ser derivado a otro establecimiento asistencial. Si no existiere convenio, el valor ser aquel que corresponda al arancel para personas no beneficiarias del Libro II de la Ley, a que se refiere el artculo 24 de la Ley N 18.681 y se aplicar sobre todas las prestaciones efectivamente otorgadas. Lo dispuesto en el inciso precedente se aplicar tambin respecto de atenciones de emergencia, debidamente certificadas por un mdico cirujano, otorgadas por establecimientos asistenciales del sector privado. El valor a pagar por las instituciones ser el que corresponda al pactado; en caso de no existir convenio, se utilizarn los precios establecidos por el establecimiento asistencial que otorg las atenciones. En las situaciones indicadas en los incisos cuarto y quinto del artculo 173, las Instituciones podrn repetir en contra del afiliado el monto que exceda de lo que les corresponda pagar conforme al plan de salud convenido. Asimismo, en las situaciones indicadas en los incisos cuarto y quinto del artculo 173, se prohbe a los prestadores exigir a los beneficiarios de esta ley, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atencin.

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Para los efectos de la aplicacin de este artculo se entender que las Instituciones han otorgado un prstamo a sus cotizantes por la parte del valor de las prestaciones que sea de cargo de estos, si una vez transcurrido el plazo de treinta das hbiles desde que la ISAPRE ha pagado al prestador el valor de las atenciones otorgadas, el cotizante no ha enterado dicho monto directamente a la Institucin de Salud Previsional. Dicho prstamo deber pagarse por el afiliado en cuotas iguales y sucesivas, con vencimientos mensuales, en las que se incluir el reajuste conforme al ndice de Precios al Consumidor y un inters equivalente a la tasa de inters corriente para operaciones reajustables en moneda nacional, a que se refiere el artculo 6 de la ley N 18.010. Las cuotas mensuales no podrn exceder del 5% de la remuneracin o renta imponible, tratndose de los afiliados dependientes, independientes o pensionados, ni de una suma equivalente al precio del plan de salud contratado, en el caso de los voluntarios. Para los efectos de la aplicacin de este mecanismo, la Institucin no podr exigir a los usuarios cheques para garantizar el prstamo que se haya otorgado. Para hacer efectivo el pago del crdito, la Institucin notificar al afiliado y al empleador o entidad pagadora de la pensin, el monto que deber enterarse mensualmente por el cotizante por concepto del prstamo otorgado y el plazo que durar el servicio de la deuda. El pago del crdito se realizar por el afiliado en forma directa, si fuere independiente o voluntario, o a travs del empleador o entidad previsional, si fuere dependiente o pensionado. En este ltimo caso, el empleador o entidad pagadora de la pensin deber retener y enterar en la Institucin de Salud Previsional, la cuota mensual correspondiente, de conformidad con los plazos y procedimientos previstos en los artculos 185 y 186 de la ley. Para el solo efecto del pago de este crdito, en caso de incumplimiento por parte del afiliado que deba pagar en forma directa, se aplicar lo dispuesto en los incisos quinto y sexto del citado artculo 186, salvo en lo que se refiere a la aplicacin de las sanciones penales previstas en la Ley N 17.322. Sin perjuicio del sistema de crdito y pago enunciado en los incisos anteriores, el afiliado y la respectiva Institucin de Salud Previsional podrn convenir otra modalidad de hacer efectivo el pago que corresponda al afiliado de acuerdo al plan de salud correspondiente. La ley faculta a la Superintendencia para impartir instrucciones sobre los requisitos, modalidades y garantas del otorgamiento y servicio del crdito establecido en el artculo 173 y, en su caso, para resolver sobre la aplicacin de esta disposicin a otros crditos que las Instituciones de Salud Previsional otorguen a sus afiliados. b) Opcin de permanencia en la Institucin del beneficiario que adquiere la calidad jurdica de cotizante, en los trminos del artculo 202 inciso 4 del D.F.L. N 1

El Artculo 202 inciso 4 indica que en el evento de que un beneficiario adquiera la calidad jurdica de cotizante, podr optar por permanecer en la Institucin celebrando un contrato de acuerdo a lo establecido en esta ley. La Institucin estar obligada a suscribir el respectivo contrato de salud previsional y a ofrecerle los planes de salud en actual comercializacin, en especial aqullos cuyo precio se ajuste al monto de su cotizacin legal, sin que puedan imponrsele otras restricciones que las que ya se encuentren vigentes ni exigrsele una nueva declaracin de salud.

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c) Mantencin de los beneficios del contrato en caso de fallecimiento del cotizante, en los trminos del artculo 203 del D.F.L. N 1, esto es, en el evento que el cotizante fallezca una vez transcurrido un ao de vigencia ininterrumpida de los beneficios contractuales, la Institucin de Salud Previsional estar obligada a mantener, por un perodo no inferior a un ao contado desde el fallecimiento, todos los beneficios del contrato de salud vigente a la fecha en que se verific tal circunstancia, a todos los beneficiarios declarados por aqul, entendindose incorporados en stos al hijo que est por nacer y que habra sido su beneficiario legal de vivir el causante a la poca de su nacimiento.
d) Obligacin de la isapre de ofrecer un nuevo plan de los que estuviere comercializando en los trminos del inciso 1 del artculo 197 del D.F.L. N 1 disposicin que deber ser transcrita en el contrato.

El Artculo 197 inciso 1 indica: Los contratos de salud a que hace referencia el artculo 189 de la Ley, debern ser pactados por tiempo indefinido, y no podrn dejarse sin efecto durante su vigencia, sino por incumplimiento de las obligaciones contractuales o por mutuo acuerdo. Con todo, la Institucin deber ofrecer un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamenta en la cesanta o en una variacin permanente de la cotizacin legal, o de la composicin del grupo familiar del cotizante, situaciones que debern acreditarse ante la Institucin. Sin perjuicio de lo anterior, en caso de cesanta y no siendo aplicable el artculo 188 de la Ley, la Institucin deber acceder a la desafiliacin si esta es requerida por el afiliado.

3. Beneficios convencionales En los contratos deber sealarse que las prestaciones y beneficios a cuyo otorgamiento se obliga la Institucin, estarn contenidas, bsicamente, en el Arancel de Referencia de la isapre y en el plan complementario de salud pactado. Para los efectos de materializar lo convenido, en los respectivos contratos se estipular explcita y detalladamente la forma y modalidades para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud, ya sea a travs de un Plan de Libre Eleccin, un Plan Cerrado o un Plan con Prestadores Preferentes. Debern quedar claramente establecidas las condiciones y requisitos exigidos por las isapre para acceder a los beneficios y prestaciones del plan convenido, por ejemplo, venta de rdenes de atencin, reembolsos, disponibilidad de centros mdicos, cobertura internacional (en caso de otorgarla), el perodo de vigencia para la utilizacin de rdenes de atencin, los documentos requeridos para operar con cada una de las modalidades, los plazos asociados al reembolso, entre otros En este ltimo caso, de no indicarse plazo, se entender que el reembolso proceder contra la presentacin del documento pertinente. La isapre no podr contemplar en los contratos de salud previsional ni ordenar como medida administrativa, la suspensin o restriccin de los beneficios pactados por el incumplimiento de las obligaciones del cotizante, especialmente la que se refiere al pago de la cotizacin, sea cual fuere la calidad que detente ste.

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4. Arancel de prestaciones 4.1 Definiciones a) Identificacin nica del Arancel: corresponde a la denominacin que la isapre ha otorgado al arancel asociado al plan de salud complementario, con el objeto de identificarlo de manera nica y que se aplicar para determinar los topes de bonificacin. b) Modalidad del Arancel: Corresponde a la unidad en que se encuentra expresado el Arancel, esto es, en pesos ($) o Unidades de Fomento (UF). 4.2 Reajuste del Arancel de prestaciones En el contrato se deber indicar claramente la clusula de reajustabilidad que se aplicar al arancel de prestaciones asociado al plan de salud. El Arancel o nmina de prestaciones valorizadas de la isapre, incluye el cdigo de prestacin, su nombre (o glosa) y su valor, este ltimo expresado en pesos ($) o Unidades de Fomento (UF). Las isapres debern mantener a disposicin exclusiva de los cotizantes y beneficiarios, en las oficinas en que se atienda pblico, la cantidad de ejemplares que se indica: 3 ejemplares en la casa matriz y 2 en cada una de las agencias o sucursales. El D.F.L. N 1 en su artculo 189 Inciso 3 indica que el arancel y los lmites de prestaciones o beneficios, slo podrn expresarse en la moneda de curso legal en el pas o en unidades de fomento. El precio del plan deber pactarse en unidades de fomento, moneda de curso legal en el pas o en el porcentaje equivalente a la cotizacin legal de salud. Los planes en que el precio sea un porcentaje equivalente a la cotizacin legal de salud slo procedern en el caso de los contratos a que se refiere el inciso final del artculo 200 de la ley (planes para trabajadores de una determinada empresa) y de aquellos celebrados por dos o ms trabajadores, en los que se hayan convenido beneficios distintos a los que se podran obtener con la sola cotizacin individual. Si el precio del plan est pactado en unidades de fomento o como porcentaje equivalente a la cotizacin legal de salud, deber expresarse, adems, su equivalencia en moneda de curso legal a la fecha de suscripcin del contrato.

I) TEMA: ENFERMEDADES PREEXISTENTES, RESTRICCIONES A LA COBERTURA Y TOPES DE COBERTURA. 1. Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas. La isapre concurrir al pago de las prestaciones por enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, en los mismos trminos estipulados en el Contrato para prestaciones originadas por enfermedades o condiciones de salud no preexistentes cubiertas por el plan, si se acredita que la omisin se debi a justa causa de error o cuando haya transcurrido un plazo de 5 aos, contados desde la suscripcin del Contrato o la incorporacin del beneficiario, en su caso, sin que el beneficiario haya requerido atencin mdica por la patologa o condicin de salud preexistente, durante los antedichos cinco aos. En estos casos, tampoco proceder la terminacin del

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Contrato de Salud. Se presumir la mala fe si la isapre probare que el afiliado ocult el hecho de la atencin a fin de favorecerse de esta disposicin. 2. Restricciones a la cobertura No podrn existir perodos de espera durante los cuales no sean exigibles las prestaciones y beneficios pactados, excepto las relativas a: a) Enfermedades preexistentes declaradas, por un plazo mximo de dieciocho meses, contado desde el primer da del mes siguiente al de suscripcin del contrato o de la incorporacin del beneficiario, en su caso. Con todo, las restricciones pactadas para dichas enfermedades no podrn importar el otorgamiento de beneficios por valores inferiores al 25% de la cobertura que el plan general convenido asigne a la prestacin de que se trate. Las clusulas que contravengan esta disposicin se tendrn por no escritas. b) Prestaciones originadas por la atencin del parto, cuyo cobertura ser, como mnimo, equivalente a la proporcin entre el nmero de meses de vigencia de los beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el nmero total de meses de duracin del embarazo, de acuerdo al plan convenido. En todo caso, las partes podrn pactar condiciones superiores a la recientemente indicada. c) Enfermedades preexistentes no declaradas, durante el plazo de cinco aos contado desde el primer da del mes siguiente al de la suscripcin del contrato o de la incorporacin del beneficiario, en su caso, en los trminos que dispone el artculo 190 N 6 del D.F.L. N 1. 3. Exclusiones y Otras Restricciones de cobertura 3.1 Exclusiones En los contratos debern sealarse las exclusiones, si las hubiere, las que slo podrn estar referidas a: a) Ciruga plstica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin. b) Atencin particular de enfermera. c) Hospitalizacin con fines de reposo. d) Prestaciones cubiertas por otras leyes, hasta el monto de lo cubierto. e) Prestaciones de salud que requiera el beneficiario como consecuencia de su participacin en actos de guerra. f) Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas g) Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional.

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h) Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este ltimo caso de carcter ambulatorio, no contemplados en el Arancel de la isapre. 3.2 Tope General por Beneficiario En el plan se debe sealar el tope general por beneficiario, si lo hubiera, para el perodo ao-contrato, el cual slo podr estar expresado en pesos o Unidades de Fomento. 3.3 En el plan adems se debe indicar: El porcentaje de bonificacin sobre valor real y deben indicarse los porcentajes de bonificacin que se aplicarn sobre el valor real de la prestacin (valor de la factura o boleta). 3.4 Tope de Bonificacin En el plan se deben indicar los topes mximos de bonificacin aplicables a las distintas agrupaciones de prestaciones, los cuales slo podrn expresarse en pesos ($), Unidades de Fomento (UF) o nmero de veces el valor asignado a esa prestacin en el arancel. 3.5 Monto Mximo de Bonificacin para determinadas prestaciones Si los hubiere, se deben indicar los montos mximos de bonificacin para algunas prestaciones especficas, los cuales deben expresarse slo en pesos ($) o Unidades de Fomento (UF) y circunscribirse al perodo de un ao de vigencia de los beneficios contractuales.

CAPITULO IX
COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRFICAS (CAEC), GARANTAS EXPLCITAS EN SALUD (GES) Y COBERTURA GES-CAEC Y PPI.

I. COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRFICAS, CAEC Este beneficio tiene por finalidad aumentar la cobertura que otorga al afiliado y sus beneficiarios su Plan Complementario de Salud, en el mbito de las prestaciones hospitalarias, as como en el de las ambulatorias que expresamente se indican en el presente instrumento, que sean otorgadas dentro del territorio nacional. Respecto de aquellas enfermedades, diagnsticos, condiciones de salud y tratamientos que estn comprendidos en el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud, en adelante GES, regir lo dispuesto en el Artculo II de estas mismas Condiciones. Para el otorgamiento de la CAEC, la Isapre pone a disposicin de los beneficiarios un sistema conformado por una Red Cerrada de Atencin y modalidad de atencin mdica cerrada, en adelante la RED CAEC, que tiene como finalidad prestar atencin de

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salud a dichas personas ante la eventualidad de presentar alguna de las enfermedades catastrficas cubiertas por el presente beneficio adicional. Para acceder a la Red CAEC, el beneficiario deber solicitar previa y expresamente a la Isapre su ingreso y sta efectuar la derivacin al prestador mdico y/o institucional correspondiente. Por regla general, este beneficio no aumenta la cobertura de las prestaciones ambulatorias, salvo aquellas que expresa y explcitamente se indican y regulan en este instrumento. Las prestaciones ambulatorias, excepcionalmente cubiertas por este beneficio adicional, son las siguientes: a) Las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes, b) Radioterapia, c) Drogas citotxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cncer, y d) Los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o despus de los ciclos de quimioterapia que estn considerados en los programas del Ministerio de Salud. 1.- DEFINICIN DE CONCEPTOS Y COBERTURAS Cabe recordar que las instrucciones de la CAEC Condiciones de la Cobertura Adicional para enfermedades Catastrficas en Chile que se sealan a continuacin, slo sern aplicables a las isapres que la tengan incorporada en sus contratos de salud previsional. a) RED CAEC: Conjunto de prestadores de salud, individuales e institucionales, y tipo de habitacin que la conforman. La Isapre derivar a cualquiera de los prestadores de la Red CAEC y, dentro de sta, al o a los mdicos que expresamente le indique al beneficiario. Los establecimientos de la Red debern estar ubicados en el territorio nacional y cumplir con los requisitos establecidos en el Decreto N 161 (Aprueba Reglamento de Hospitales y Clnicas) del Cdigo Sanitario, y las normas sobre acreditacin hospitalarias vigentes. La Isapre podr reemplazar cualquiera de los prestadores de la Red CAEC, informando de ello, previamente a la Superintendencia de Salud con 30 das de antelacin a su incorporacin formal a la Red CAEC, remitindole la informacin de capacidad de camas, pabellones quirrgicos y especialidades del prestador. En todo caso, el prestador que se incorpore a la Red CAEC deber mantener las condiciones de calidad mdica e idoneidad tcnica del prestador reemplazado. La Red actualizada -esto es, los prestadores individuales e institucionales y, dentro de estos ltimos, los prestadores individuales que forman parte del conveniodeber estar permanentemente a disposicin de los afiliados y beneficiarios en la pgina web y en las agencias de la Isapre. Es responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que conforman la RED y las condiciones de acceso a ella.

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b) COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRFICAS: Es el financiamiento del 100% de los copagos originados por enfermedades catastrficas que superen el deducible, calculado de acuerdo a lo establecido en la letra e) del presente Artculo, sin perjuicio de las exclusiones sealadas en el Artculo 1 nmero 6, del presente instrumento. c) COPAGO: Es la diferencia que se produce entre el valor cobrado por las prestaciones cubiertas por el plan de salud complementario y la bonificacin efectiva que otorga dicho plan. Los pagos efectuados por los beneficiarios, por prestaciones y servicios no cubiertos por el plan complementario y pagos efectuados fuera de la RED, no se considerarn como copagos para efectos de la presente cobertura. d) ENFERMEDADES CATASTRFICAS: Todo diagnstico, enfermedad o patologa que cumpla con lo indicado en este Artculo y que represente para el beneficiario copagos superiores al deducible establecido en la letra e) de este numerando 1 y en los nmeros 2 y 3 del presente Artculo y est excluida en el numerando 6 de este Artculo. Se entender por diagnsticos aquellos indicados en el decreto que establezca la GES, esto slo aplicable para efectos de GES-CAEC y por la Organizacin Mundial Salud en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) o la vigente a la poca de la prestacin. e) DEDUCIBLE: Se define como deducible a la suma de los copagos correspondientes a un mismo diagnstico, que habrn de ser acumulados para tener derecho a esta cobertura adicional para enfermedades catastrficas y que, en consecuencia, no son de cargo de este beneficio. Para efectos del cmputo del deducible, no se contabilizarn los copagos que tengan su origen en prestaciones no cubiertas por este beneficio o que estando cubiertas se hayan otorgado fuera de la RED. 2.- MONTO, ACUMULACIN Y DURACIN DEL DEDUCIBLE El deducible es el equivalente a la cantidad de treinta veces la cotizacin pactada en el plan de salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un mnimo de 60 UF y un mximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrfica o diagnstico. El deducible es anual, esto es, se acumula durante un ao contabilizado desde la fecha en que el beneficiario entere el copago por la primera prestacin que tenga su origen en una enfermedad catastrfica en los trminos establecidos en el nmero 3 del presente Artculo. Al cabo de un ao de esa fecha, se reiniciar el cmputo del deducible por otro ao y as sucesivamente. Los copagos a contabilizar en el deducible son slo aquellos que tienen su origen en un gasto incurrido en la Red CAEC, salvo lo indicado en el nmero 4, por una misma enfermedad catastrfica y sus complicaciones. El deducible no se podr conformar con copagos efectuados por hospitalizaciones derivadas de enfermedades que no revistan el carcter de catastrfica, en los trminos de esta cobertura adicional ni por la acumulacin de copagos correspondientes a ms de un beneficiario o que fueran atendidas fuera de la Red.

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En caso que la cobertura adicional para enfermedades catastrficas sea utilizada por ms de un beneficiario del contrato de salud, o en ms de una enfermedad catastrfica para un mismo beneficiario, el deducible total ser de 43 cotizaciones pactadas por cada perodo anual, el que no podr exceder de 181 unidades de fomento. Una vez completado dicho deducible total, y en la eventualidad de producirse una tercera enfermedad catastrfica durante ese perodo anual, en que ya se han acumulado y pagado, ya sea directamente o financiado en conformidad a las reglas establecidas en el presente instrumento, un equivalente a 43 cotizaciones, con un mnimo de 60 UF y un mximo de 181 UF, no ser necesario completar uno nuevo, hasta el prximo perodo anual, entendindose por tal aqul que se inicia con el copago de la primera prestacin del beneficio. 3.- CLCULO DEL DEDUCIBLE El deducible se determinar multiplicando por 30 el monto de la cotizacin vigente. Para efectos del clculo del deducible se entender que la Unidad de Fomento a utilizar, ser el valor que esta unidad tenga al ltimo da del mes anterior a aqul en que se efecte la prestacin que da origen al copago correspondiente. La determinacin de la cotizacin vigente se realizar de acuerdo a las siguientes reglas, segn corresponda: a) PLANES INDIVIDUALES PACTADOS EN UNIDADES MONETARIAS: La cotizacin vigente corresponder a la cotizacin total pactada de acuerdo al plan complementario vigente. b) PLANES INDIVIDUALES Y GRUPALES PACTADOS EN EL PORCENTAJE DE LA COTIZACIN LEGAL Tratndose de planes de salud pactados en el porcentaje de cotizacin legal y slo para efectos de clculo, la cotizacin vigente ser determinada en base al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los ltimos 6 meses y/o las equivalentes en el caso de pago de subsidio por incapacidad laboral. Dicho promedio debe calcularse retroactivamente a partir de la cotizacin declarada o pagada del mes inmediatamente anterior a la solicitud del presente beneficio. Si en el referido perodo, se registraran menos de seis cotizaciones declaradas o pagadas, la cotizacin vigente se determinar en base al promedio del nmero de meses que registren informacin. En el caso de no existir informacin dentro del aludido perodo de 6 meses, se considerar el 7% aplicado al ltimo dato de la renta imponible que haya sido declarada o pagada. c) PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS, GRUPALES O MATRIMONIALES: Para efectos de determinar la cotizacin vigente a utilizar para la definicin del deducible, se calcular el monto en funcin del precio base del plan complementario contratado y los factores de riesgo de los beneficiarios vigentes, de acuerdo al procedimiento aplicado para la determinacin de la cotizacin para un plan de salud individual. 4.- ATENCIONES DE URGENCIA

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4.1.- Tratndose de una hospitalizacin, que requiera atencin inmediata e impostergable en un prestador ajeno a la RED CAEC, el otorgamiento de este beneficio adicional estar supeditado al cumplimiento en forma copulativa a las siguientes condiciones: a) El beneficiario o su representante deber solicitar el ingreso a la RED CAEC a la Isapre b) El mdico tratante deber autorizar el traslado c) La Isapre deber derivar al paciente a un prestador de la RED CAEC, para lo cual dispondr de un plazo de dos das hbiles contados desde la formulacin de la solicitud respectiva; y d) El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivacin. En tanto no se cumplan las condiciones sealadas precedentemente, el paciente gozar slo de los beneficios de su plan complementario de salud, sin perjuicio de los derechos y beneficios respecto a las urgencias vitales o con secuela funcional grave que contempla el Artculo 173 del DFL 1 de 2005, de Salud. Slo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave, el traslado del paciente ser parte de la presente cobertura segn las condiciones anteriormente sealadas y ser la Isapre la que designar el prestador de la Red que realizar el traslado. Una vez cumplidas las condiciones sealadas y desde la fecha en que el paciente ingrese al prestador de la Red CAEC, en el tipo de habitacin definida por la Isapre, se iniciar la cobertura y el cmputo del deducible. Solo en este caso los copagos derivados de la atencin de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, en el prestador ajeno a la Red CAEC, se computarn para el clculo del deducible de este beneficio. 4.2.- Tratndose de una hospitalizacin en un prestador de la RED CAEC originada por una urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, el beneficiario o su representante deber dar aviso a la Isapre dentro de las primeras 48 horas contadas desde el ingreso al centro asistencial, con el objeto que la Institucin pueda administrar el caso y controlar que las condiciones de atencin del paciente en el prestador, se ajusten a los trminos pactados para el otorgamiento de esta cobertura. Practicado el aviso, el beneficio adicional operar desde el ingreso a la Red, siempre y cuando durante toda su estada, el paciente se haya mantenido en el tipo de habitacin a la que fue derivado por la Isapre para esta cobertura salvo que por su condicin de salud haya requerido una habitacin diferente en algn perodo, tales como, habitacin de Cuidados Intensivos o Intermedios. En caso contrario, y no obstante que el establecimiento pertenezca a la Red CAEC, no operar esta cobertura. Excepcionalmente, en el evento que no se haya podido efectuar el aviso por razones no imputables al beneficiario o su representante, el beneficio adicional operar desde el ingreso a la Red, y siempre y cuando durante toda su estada el paciente se haya mantenido en el tipo de habitacin contemplada por la Isapre para esta cobertura, salvo que por su condicin de salud haya requerido una habitacin diferente en algn periodo, tales como, habitacin de Cuidados Intensivos o Intermedios.

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5.CONDICIONES DE ACCESO A LA COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRFICAS. El beneficiario o quien acte en su representacin en caso de menores de edad o de pacientes impedidos de efectuar el procedimiento por s mismos, deber solicitar el ingreso a la Red de atencin mdica, a partir del momento en que presuma que la enfermedad que se le ha diagnosticado puede transformarse en una enfermedad catastrfica, para lo cual deber solicitar a la Isapre la designacin y derivacin al prestador correspondiente Una vez solicitada la derivacin por parte del beneficiario o su representante, la Isapre dispondr de 2 das hbiles y 3 das hbiles segn se trate de pacientes hospitalizados o no, respectivamente, para designar el prestador. En el caso del paciente hospitalizado, el beneficiario o representante deber contar con la autorizacin del mdico tratante para su traslado. De no contarse con la autorizacin para el traslado por parte del mdico tratante, no podr gozar de los beneficios de esta cobertura. Slo desde el momento en que el beneficiario haya sido derivado a la Red, aceptado las condiciones de derivacin y haya ingresado, comenzar el cmputo de los copagos para acumular el deducible. Una vez pagado el deducible correspondiente, de acuerdo a las normas que establece el presente instrumento, comenzar a operar la cobertura adicional pactada para enfermedades Catastrficas. Cualquiera sea la enfermedad catastrfica, el beneficiario nunca ver alterada la cobertura de este beneficio adicional por no existir capacidad suficiente de atencin, en el prestador que la Isapre ha designado para su tratamiento. En tal situacin, el beneficiario o su representante, deber informar a la Isapre, la cual se encargar de derivar al paciente a otro prestador de caractersticas similares al primero, ubicado en el territorio nacional, debiendo mantenerse las condiciones de calidad mdica e idoneidad tcnica de ste. No se entender por insuficiencia en la Red, la imposibilidad de realizar el tratamiento por parte de cualquier prestador ubicados en el territorio nacional. Asimismo, transcurridos ms de seis meses desde la ltima fecha de derivacin, la Isapre tendr la facultad de cambiar al prestador, dndole aviso oportuno al afiliado, invocando para ello modificaciones de la Red. 6.- PRESTACIONES NO CUBIERTAS POR LA COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRFICAS Las siguientes prestaciones se excluyen de esta Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas: Las prestaciones derivadas de problemas de salud que renan las condiciones exigidas para ser cubiertas por el Rgimen General de Garantas en Salud-GES. Las exclusiones establecidas en el contrato de salud. Las patologas derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosmticos o con fines de embellecimiento. Tratamientos hospitalarios de patologas psiquitricas, adicciones a drogas o alcoholismo. Tratamientos de infertilidad o esterilidad.

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 Tratamiento quirrgico de la Obesidad Mrbida, sus complicaciones y secuelas, salvo lo indicado en el numeral 9 de este Artculo. Cualquier tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirrgico como no quirrgico, que tenga el carcter de cosmtico, tales como abdominoplasta u otra correccin derivada de la baja de peso. Tratamientos odontolgicos. Prestaciones mdicas, frmacos y tcnicas que tengan el carcter de experimental para la patologa en tratamiento o que no estn avaladas por las sociedades cientficas chilenas correspondientes. Los medicamentos e insumos que no estn registrados por el Instituto de Salud Pblica (ISP), de acuerdo a la normativa vigente en el pas. La atencin domiciliaria en todas sus formas La hospitalizacin domiciliaria, salvo lo indicado en el numeral 10 de este Artculo. Todas aquellas prestaciones que no estn detalladas en el arancel del plan complementario. Cirugas programadas realizadas fuera de la Red y sus complicaciones, mientras no se incorpore a la Red CAEC. Prestaciones otorgadas en establecimientos o instituciones ubicadas fuera del territorio nacional y todas aquellas prestaciones que se realicen fuera de la Red. Las prestaciones y medicamentos de carcter ambulatorio no codificadas en el arancel del contrato de salud, salvo lo sealado en el prrafo tercero del Artculo 1 de este documento. Las prestaciones homologadas, entendiendo por homologacin el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud. Este beneficio adicional para enfermedades catastrficas no se aplica durante los plazos sealados en el Artculo 189 letra g para el caso de enfermedades preexistentes declaradas y en el Artculo 190 respecto de las patologas preexistentes no declaradas, ambos del DFL N 1, de 2005, de Salud. 7.- DEL TRMINO DE LA COBERTURA ADICIONAL DETERMINADA ENFERMEDAD CATASTRFICA RESPECTO DE UNA

La cobertura adicional para una determinada enfermedad catastrfica termina: a) Cuando el beneficiario complete el perodo anual, contabilizado desde el momento en que se empieza a acumular el deducible, esto es, desde el primer copago, la Institucin deber comunicar por correo certificado tal circunstancia. En tal caso, el beneficiario podr solicitar la renovacin del beneficio dentro de los 5 das hbiles siguientes a la fecha de envo de dicha comunicacin y la Isapre evaluar, dentro del plazo de dos das hbiles, contado desde la solicitud, si corresponde o no modificar alguna circunstancia especfica, como por ejemplo, el prestador designado. Una vez emitido el pronunciamiento de la Isapre y aceptada la derivacin y sus condiciones dentro de los siguientes 5 das hbiles, se comenzar a acumular el deducible, el que, considerar los copagos generados durante el proceso de renovacin. En caso de no observarse estos plazos por el beneficiario, no habr lugar a la acumulacin de deducible durante ese perodo. b) Cuando un mdico de la Red otorga la orden de alta mdica al paciente. En caso de existir complicaciones posteriores derivadas de la patologa tratada como catastrfica, el beneficiario podr reincorporarse nuevamente a la Red en las mismas condiciones originales, dentro del mismo perodo anual.

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c) Cuando el beneficiario decida voluntariamente retirarse del sistema de la Red. d) Cuando el beneficiario no cumpla la prescripcin mdica indicada por los prestadores de la Red. e) Cuando el contrato de salud previsional termine por cualquier causa.

8.- PAGO DEL DEDUCIBLE El deducible que se menciona en la letra e) del nmero 1 de este Artculo, ser siempre de cargo del afiliado. Por lo tanto, ste ser responsable de efectuar el pago del mismo en forma directa al prestador -mdico o institucional- correspondiente. Sin perjuicio de lo anterior, el afiliado podr recurrir a la Isapre, previo cumplimiento de los requisitos a que se exigen a fin de obtener el financiamiento del monto a pagar por concepto del deducible. Los requisitos para acceder al financiamiento por parte de la isapre del deducible el solicitante debe cumplir los siguientes requisitos copulativos, segn sea el caso. 1) Trabajador Dependiente y Pensionado: a) b) c) d) f) g) Tener incorporada la cobertura adicional para enfermedades de Catastrfica. Encontrarse aquejado por una enfermedad catastrfica, conforme a la definicin sealada en el numerando 2 letra d) de CAEC. Tener contrato de salud vigente con la Isapre. Tener una antigedad mayor de un ao en el empleo, a la fecha de solicitud de financiamiento del deducible. Tener un aval o codeudor solidario que rena los requisitos de tal, segn parmetros exigidos por la Caja de Compensacin que registra el mayor nmero de trabajadores afiliados. En el caso de trabajador dependiente y pensionado, la cuota mensual del servicio del crdito junto a sus restantes compromisos financieros, exceptuando el hipotecario, no podr exceder del 25% de la remuneracin o pensin lquida mensual. Tratndose de rentas variables, se considerar el promedio de las ltimas 3 remuneraciones o pensiones lquidas mensuales.

2) Trabajador Independiente y Voluntarios: a) b) c) Estos deben cumplir con los mismos requisitos establecidos en las letras a), b), c), e) y f) precedentes. Acreditar renta o ingresos peridicos mediante declaracin de impuestos u otros medios. Los trabajadores independientes y voluntarios deben estar al da en el pago de sus cotizaciones de salud.

La Isapre no se podr negar a otorgar el financiamiento solicitado si el afiliado cumple los requisitos indicados. En todo caso, para que la Isapre financie el deducible que debe pagar el afiliado, ste deber suscribir, previamente, un pagar a favor de la

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Isapre y un mandato que faculte a sta ltima a completar dicho documento por el saldo adeudado, a fin de garantizar el reembolso ntegro de dicho financiamiento. Para los efectos del pago del crdito otorgado, las partes suscribirn un convenio en el cual se convendrn las condiciones de otorgamiento y en el que el afiliado se comprometa a reembolsar a la Isapre el monto financiado por sta, ya sea mediante pago contado, o el uso del saldo acumulado en su cuenta corriente de excedentes de cotizacin o a cuenta de sus excesos, descuento en cuotas por planilla de su remuneracin o pensin mensual descuento en cuotas de su cuenta corriente bancaria o tarjeta de crdito o bien mediante cualquier otro medio de pago que consienta la Isapre. Para el caso que el afiliado se negare a suscribir un convenio de pago, o si habindose suscrito dicho convenio, la Isapre no hubiere percibido pago durante dos meses consecutivos o tres meses en forma alternada, por causa imputable al cotizante, o bien si habindose efectuado todos los descuentos acordados en el convenio de pago an persistiere un saldo insoluto del crdito, la Isapre estar facultada para perseguir el cobro de dicho saldo mediante la ejecucin del pagar.

9.- DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA OBESIDAD MRBIDA Se otorgar la cobertura del beneficio descrito en este documento, cuando el diagnstico corresponda a obesidad mrbida y en caso de un tratamiento quirrgico excepto instalacin de baln intragstrico, si se cumplen todos los requisitos descritos a continuacin: 1. El beneficiario debe tener en la Isapre una vigencia superior a 18 meses. 2. El beneficiario deber registrar un ndice de masa corporal (IMC) igual o superior a 40. 3. Certificar el haber fracasado en un tratamiento mdico de la obesidad ejecutado por equipo multidisciplinario por lo menos un ao. 4. Contar con una autorizacin dado por un psiquiatra designado por la Isapre que no contraindique este tipo de ciruga. 5. Slo si la ciruga se realiza en el establecimiento hospitalario que la ISAPRE determine en la RED.

10.- DE LA HOSPITALIZACION DOMICILIARIA CAEC Esta cobertura proceder respecto de la Hospitalizacin Domiciliaria, previa solicitud a la Isapre y derivacin por parte de sta a un prestador designado por ella. Para este efecto debe dar cumplimiento a todas las siguientes condiciones:

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 Se debe tratar de un paciente que est hospitalizado, sometido a un tratamiento que requiera presencia del mdico tratante. El mdico tratante debe ser distinto del mdico supervisor de la empresa que da el servicio de hospitalizacin domiciliaria. Debe tratarse de pacientes sin Alta, slo se trata de traslado desde un prestador de la Red, con continuidad de prestaciones como una sustitucin de una hospitalizacin de nivel intermedio y/o intensivo y que la hospitalizacin no se justifique exclusivamente por la administracin de medicamentos. Debe tratarse de patologas que justifiquen la hospitalizacin domiciliaria. La indicacin de la hospitalizacin domiciliaria y su duracin debe ser efectuada por el mdico tratante. La Isapre derivar a un servicio de hospitalizacin domiciliaria sealando la duracin de la misma, y considerando para ello la indicacin del mdico tratante de la RED. La empresa que preste el servicio de hospitalizacin domiciliaria, deber estar acreditada y cumplir con las disposiciones legales y reglamentarias de orden sanitario que sean pertinentes, adems de contar con direccin mdica responsable y llevar ficha clnica del paciente. La Isapre est facultada para evaluar peridicamente el cumplimiento de las condiciones que ameritan la Hospitalizacin Domiciliaria, para efectos de reingreso al hospital, Alta o su trmino por no revestir ya las condiciones que requiere la Hospitalizacin Domiciliaria sealadas precedentemente. Se excluyen los tratamientos de enfermedades crnicas y tratamientos de antibiticos. 11.- DE LA VIGENCIA DE LA COBERTURA ADICIONAL El afiliado y sus beneficiarios tendrn derecho a esta Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas CAEC, desde el primer da del mes subsiguiente a la fecha de suscripcin del contrato de salud.

DE LA PERMANENCIA DE LAS COBERTURAS ADICIONALES Aun cuando cualquiera de los documentos integrantes del contrato de salud se modifique a futuro por mutuo acuerdo de las partes o mediante la facultad de revisin de los mismos que regula el Artculo 197 del DFL N 1, de 2005, de Salud, la Isapre se compromete a mantener las coberturas adicionales en los trminos definidos, salvo que medie cambio en las normativas referidas a los beneficios mnimos legales, cambios en la cotizacin legal de salud, o cambios en el rgimen de garantas en salud y las garantas explcitas en salud. FISCALIZACIN Y ARBITRAJE La Cobertura adicional para Enfermedades Catastrficas CAEC y la Cobertura Especial Catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC quedan sometidas a las mismas normas de fiscalizacin y arbitraje que se establecen en el DFL N 1, de 2005, de Salud.

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II. CONDICIONES PARA ACCEDER A LA COBERTURA DE LAS GARANTAS EXPLCITAS EN SALUD GES Extrado del Compendio instrumentos contractuales

Primero: Generalidades El Rgimen General de Garantas contiene Garantas Explcitas en Salud relativas a acceso, calidad, proteccin financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud que seale el decreto correspondiente. Estas Garantas Explcitas en Salud son constitutivas de DERECHOS para los beneficiarios. Asimismo, estas garantas pueden ser diferentes para una misma prestacin conforme a criterios generales, tales como enfermedad, sexo, grupo de edad u otras variables objetivas que sean pertinentes. Segundo: Cobertura Las enfermedades, condiciones de salud y prestaciones que no se encuentren incorporadas dentro de las Garantas Explcitas en Salud (GES), mantendrn, si corresponde, las condiciones y cobertura de los respectivos planes de salud complementarios que tengan los afiliados al momento de requerir tales atenciones. El afiliado y beneficiario tiene, en todo caso, el derecho de acogerse a las condiciones de las GES, cuando corresponda, o mantener la cobertura y condiciones de su plan complementario vigente. Tercero: Garantas Explcitas en Salud Para los efectos previstos en la ley, en relacin al Rgimen se entender por: Garanta Explcita de Acceso: Obligacin de las Isapres de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas en el Rgimen, en la forma y condiciones que determine el decreto correspondiente. Garanta Explcita de Calidad: Otorgamiento de estas prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado de acuerdo al DFL N 1, de 2005, de Salud, en la forma y condiciones determinadas en el decreto correspondiente, cuando est vigente en esta materia. Previo a esto, las Isapres otorgarn estos beneficios en la red que para tal efecto hayan informado a la Superintendencia de Salud. Garanta Explcita de Oportunidad: Plazo mximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto correspondiente. Dicho plazo considerar, a lo menos, el tiempo en que la prestacin deber ser otorgada por el prestador de salud designado en primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto designado por la Isapre cuando no hubiere sido atendido por el primero; y, en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador designado por la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestacin con cargo a la Isapre. No se entender que hay incumplimiento de la garanta en los casos de fuerza mayor, caso fortuito, o que se deriven de causas

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imputables al afiliado o beneficiario, lo que deber ser debidamente acreditado por la Isapre. Garanta Explcita de Proteccin Financiera: La contribucin o copago que deber efectuar el afiliado por prestacin o grupo de prestaciones, la que deber ser de un 20% del valor determinado en el arancel de referencia del Rgimen, a disposicin de los afiliados y beneficiarios en las oficinas de la Isapre. Lo anterior, sin perjuicio de lo establecido en el Artculo 7 del documento GES. Cuarto: Vigencia Por regla general, los beneficios de las Garantas Explcitas en Salud (GES) tendrn una vigencia de tres aos. Si no se modificaren al expirar el plazo sealado en virtud de un Decreto Supremo del Ministerio de Salud, se entendern prorrogadas por otros tres aos. Quinto : Formalidades y condiciones de atencin y de acceso 1. Para tener derecho a las Garantas Explcitas en Salud (GES), los afiliados y beneficiarios de Isapres a quienes se les haya diagnosticado alguna de las enfermedades o condiciones de salud cubiertas por dichas Garantas Explcitas debern atenderse con el prestador de salud que, para el caso especfico, determine la Isapre. No obstante lo anterior, los beneficiarios podrn optar por atenderse conforme a su plan complementario vigente con la Institucin, en cuyo caso no regirn las Garantas Explcitas de que trata este documento. Para otorgar las prestaciones garantizadas explcitamente, los prestadores debern estar registrados o acreditados en la Superintendencia de Salud, de acuerdo a lo que se establece en la Garanta Explcita de Calidad. No obstante, mientras tal Garanta no sea exigible, los prestadores slo debern ser informados a la Superintendencia. 2. Dichas prestaciones se otorgarn exclusivamente a travs de establecimientos ubicados en el territorio nacional. 3. Una vez, designado el prestador por la Isapre, el afiliado o beneficiario o su representante deber indicar expresamente y por escrito su decisin de tratarse a travs de dicho prestador o desistir de la atencin garantizada, en cuyo caso se entiende que opta por su Plan Complementario y no regirn las garantas explcitas. 4. Las Garantas Explcitas se aplicarn slo a las prestaciones definidas en el arancel correspondiente. Las dems prestaciones no contenidas en el referido Arancel, no obstante se otorguen en establecimientos designados por la Isapre, tendrn la cobertura del plan complementario. 5. Los prestadores de salud debern informar a los afiliados a las Isapres que tienen derecho a las Garantas Explcitas en Salud en la forma, oportunidad y condiciones que establece el Reglamento. En caso de incumplimiento, el afectado o quien lo represente podr reclamar ante la Superintendencia de Salud, la que podr sancionar a los prestadores con amonestacin o, en caso de falta reiterada, con suspensin de hasta ciento ochenta das para otorgar las Garantas Explcitas en Salud, sin perjuicio de otras sanciones que contemplen los reglamentos. Sexto: Precio El precio de los beneficios de las Garantas Explcitas en Salud (GES), y la unidad en que se pacta ser el mismo para todos los beneficiarios de la Isapre, y es

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independiente del precio del plan complementario. El precio podr ser modificado cada vez que se modifique el decreto que establece los Problemas de Salud y Garantas en Salud. Sptimo: Cobertura financiera adicional Sin perjuicio de lo que seale el reglamento que se dicte al efecto, se entender por cobertura financiera adicional el financiamiento del 100% de los copagos originados slo por enfermedades o condiciones de salud contenidas en las Garantas Explcitas en Salud, de conformidad a las siguientes normas: 1. Para tener derecho a esta cobertura financiera adicional, el monto de los copagos deber superar un deducible, entendindose por tal la suma de los copagos que se acumularn por cada evento. 2. Para el caso de los afiliados a Isapres este deducible equivaldr a 29 cotizaciones mensuales, legales o pactadas, segn corresponda, por cada patologa asociada a las Garantas Explcitas en Salud, que le ocurra al afiliado o a sus beneficiarios. Dicho deducible no podr exceder de 122 Unidades de Fomento. 3. En caso de existir ms de un evento, que afecte al afiliado o a uno o ms beneficiarios, en un perodo de doce meses, contados desde que se devenga el primer copago del primer evento, el deducible ser de 43 cotizaciones mensuales. Dicho deducible no podr exceder de 181 Unidades de Fomento. 4. El deducible deber ser acumulado en un perodo mximo de doce meses y se computar desde la fecha en que el beneficiario registre el primer copago devengado. Si al cabo de los doce meses no se alcanzare a completar el deducible, los copagos no se acumularn para el siguiente perodo, reinicindose el cmputo del deducible por otros doce meses, y as sucesivamente. 5. Para los efectos del cmputo del deducible no se contabilizarn los copagos que tengan origen en prestaciones no cubiertas por las Garantas Explcitas en Salud, o, que estando cubiertas, hayan sido otorgadas por prestadores distintos a los designados por las Isapres, sin perjuicio de los prestadores designados por la Superintendencia de Salud cuando correspondiera. 6. No obstante lo indicado anteriormente, slo para los efectos de la acumulacin del deducible, tratndose de una condicin de salud garantizada explcitamente que implique urgencia vital o secuela funcional grave y que, en consecuencia, requiera hospitalizacin inmediata e impostergable en un establecimiento diferente al designado por la Isapre, se computarn los copagos devengados en dicho establecimiento, de acuerdo al plan contratado, hasta que el paciente se encuentre en condiciones de ser trasladado. 7. El mdico tratante del establecimiento ser quien determine el momento a partir del cual el paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado. 8. Si el paciente, sus familiares o representante optan por la mantencin en el establecimiento, los copagos que se devenguen a partir de ese momento no se considerarn para el cmputo del deducible. Lo mismo ocurrir si el paciente, sus familiares o representante optan por el traslado a un establecimiento que no es de los designados por la Isapre.

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9. Si el paciente, sus familiares o representante optan por el traslado a un establecimiento designado por la Isapre, se iniciar o reiniciar, a partir de ese momento el cmputo de los copagos para el clculo del deducible. Octavo: El Decreto Supremo N1, de 2010, de los Ministerios de Hacienda y Salud, aprob las siguientes Garantas Explcitas en Salud del Rgimen, que rigen a contar del 1de julio de 2010.

PROBLEMAS DE SALUD GARANTIZADOS SEGN D.S. N 1, DE 2010, DE SALUD

1.- Insuficiencia Renal Crnica Terminal 2.- Cardiopatas Congnitas Operables en menores de 15 aos 3.- Cncer Crvicouterino 4.- Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos 5.- Infarto Agudo del Miocardio 6.- Diabetes Mellitus Tipo 1 7.- Diabetes Mellitus Tipo 2 8.- Cncer de Mama en personas de 15 aos y ms 9.- Disrafias Espinales 10.- Tratamiento Quirrgico de Escoliosis en menores de 25 aos 11.- Tratamiento Quirrgico de Cataratas 12.- Endoprotesis Total de Cadera en pers. de 65 aos y ms con Artrosis de Cadera con Limitacin Funcional Severa 13.- Fisura Labiopalatina 14.- Cncer en menores de 15 aos 15.- Esquizofrenia 16.- Cncer de Testculo en personas de 15 aos y ms 17.- Linfomas en personas de 15 aos y ms 18- Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA 19.- Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) Baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos 20.- Neumona Adquirida en la Comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 aos y ms 21.- Hipertensin Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 aos y ms 22.- Epilepsia No Refractaria en personas desde 1 ao y menores de 15 aos 23.- Salud Oral Integral para nios de 6 aos 24.- Prevencin de Parto Prematuro 25.- Trastornos de Generacin del Impulso y Conduccin en personas de 15 aos y ms, que requieren marcapaso 26.- Colecistectoma Preventiva del Cncer de Vescula en personas de 35 a 49 aos 27.- Cncer Gstrico 28.- Cncer de Prstata en personas de 15 aos y ms 29.- Vicios de Refraccin en personas de 65 aos y ms 30.- Estrabismo en menores de 9 aos 31.- Retinopata Diabtica 32.- Desprendimiento de Retina Regmatgeno no traumtico 33.- Hemofilia

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34.- Depresin en personas de 15 aos y ms 35.-Tratamiento Quirrgico de la Hiperplasia Benigna de la Prstata en personas sintomticas 36.- rtesis (o ayudas tcnicas) para personas de 65 aos y ms 37.- Accidente Cerebrovascular Isqumico en personas de 15 Aos y ms 38.- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica de tratamiento ambulatorio 39.- Asma Bronquial Moderada y Grave en menores de 15 aos 40.- Sndrome de Dificultad Respiratoria en el Recin Nacido 41.-Tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada 42.-Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales 43.-Tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 aos o ms. 44.-Tratamiento quirrgico de hernia del ncleo pulposo lumbar 45.-Leucemia en personas de 15 aos y ms 46.-Urgencia odontolgica ambulatoria 47.-Salud oral integral del adulto de 60 aos 48.-Politraumatizado grave 49.-Traumatismo crneo enceflico moderado o grave 50.-Trauma ocular grave 51.-Fibrosis Qustica 52.-Artritis reumatoidea 53.-Consumo perjudicial o dependencia de riesgo bajo a moderado de alcohol y drogas en personas menores de 20 aos 54.-Analgesia del parto 55.-Gran quemado 56.-Hipoacusia bilateral en personas de 65 aos y ms que requieren uso de audfono 57.-Retinopata del prematuro 58.-Displasia broncopulmonar del prematuro 59.-Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro 60.-Epilepsia no refractaria en personas de 15 aos y ms 61.-Asma bronquial en personas de 15 aos y ms 62.-Enfermedad de Parkinson 63.-Artritis idioptica juvenil 64.-Prevencion secundaria insuficiencia renal crnica terminal 65.-Displasia luxante de caderas 66.-Salud oral integral de la embarazada 67.-Esclerosis mltiple recurrente remitente 68.-Hepatitis B 69.-Hepatitis C

El afiliado deber informarse en su Isapre, a travs de los medios que sta disponga, respecto de los alcances, condiciones, coberturas y prestaciones asociados a estas condiciones de salud garantizadas.

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III. COBERTURA ESPECIAL CATASTRFICA PARA LAS GARANTAS EXPLCITAS EN SALUD, GES-CAEC. Extrado desde el Compendio de Beneficios Las Garantas Explcitas en Salud GES, contemplan un listado especfico de prestaciones taxativo para cada problema de salud, condiciones y diagnsticos comprendidos en el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud, que estar a disposicin del afiliado cuando ste los requiera. La garanta de cobertura financiera expresamente sealada en la ley N 19.966 y sus reglamentos correspondientes, rige slo para el listado antes referido. La cobertura especial GES-CAEC se aplica slo para las prestaciones no contenidas en el listado antes referido, pero considerados en los protocolos para la solucin de los problemas de salud definidos por el Ministerio de Salud. Tratndose de Problemas de Salud contemplados en dicha GES, el beneficiario podr optar por atenderse bajo las condiciones de la GES o de su Plan Complementario de salud, segn se indica a continuacin:

a) Si opta por la atencin en la GES a1) Cobertura Si opta por la atencin segn las Garantas Explcitas en Salud GES podr acceder adems a esta cobertura especial para aquellas prestaciones no cubiertas por la GES, incluidas en la solucin del problema de salud segn protocolos mdicos definidos y publicados por el Ministerio de Salud y que cuentan con la cobertura del plan complementario de salud. Estos protocolos sern puestos a disposicin del afiliado cuando este lo requiera. La Isapre integrar en sus convenios con los prestadores de la Red dichos protocolos. En todo caso, respecto de las prestaciones no ajustadas a protocolo, la Isapre otorgar slo la cobertura prevista para ellas en el plan complementario pactado. Esta cobertura especial de enfermedades catastrficas denominada GES-CAEC, rige con las mismas condiciones definidas para la CAEC, en lo que corresponda, y que se establecen en el Artculo I de este documento salvo lo siguiente: i) Toda referencia a enfermedad catastrfica, debe entenderse referida a los diagnsticos comprendidos en la GES. ii) Toda referencia a Red CAEC debe entenderse referida a Red GES-CAEC. iii) Las condiciones de acceso a este beneficio se establecen a continuacin en la letra b). iv) Se abonar para la acumulacin del deducible de la Cobertura Especial para las Garantas Explcitas en Salud, GES-CAEC, lo acumulado como copago en las atenciones GES, por un mismo diagnstico y beneficiario. v) La atencin debe haberse iniciado en la cobertura GES.

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a 2) Condiciones de acceso al beneficio GES-CAEC El beneficiario podr acceder a la cobertura especial catastrfica GES-CAEC para aquellas condiciones de salud y enfermedades GES, de acuerdo a lo siguiente: i) Estar utilizando la modalidad de atencin GES en la Isapre. ii) Las prestaciones GES-CAEC se entregarn a travs de una Red GES, conforme a lo sealado en la ley 19.966, Red que puede ser distinta a la de la CAEC; iii) Las prestaciones cubiertas por este beneficio son aquellas que aparecen en los protocolos referenciales del Ministerio de Salud y forman parte de los aranceles de la Isapre; iv) Haber cumplido con el procedimiento de ingreso a la Red GES de acuerdo a los procedimientos y condiciones estipulados por la Isapre. b) Si no opta por la atencin en la GES Slo tendr la cobertura de su Plan Complementario, quedando excluido de las coberturas adicional y especial. c) Vigencia inicial de la cobertura adicional GES-CAEC El afiliado y sus beneficiarios tendrn derecho a esta Cobertura Especial Catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud, GES-CAEC, desde el primer da del mes subsiguiente a la fecha de suscripcin del contrato de salud o de la incorporacin del beneficiario, en su caso.

2. De las Enfermedades GES Preexistentes 2.1.- Obligacin de declarar preexistencias En virtud del principio de la buena fe contractual, las personas que desean contratar con una isapre estn obligadas a declarar las enfermedades, patologas o condiciones de salud que hayan sido conocidas por ellas y diagnosticadas mdicamente con anterioridad a la suscripcin del contrato o a la incorporacin del o la beneficiario/a, en su caso, independientemente de si aquellas se encuentran o no en el catlogo de problemas de salud que contiene el decreto que fija las GES. 2.2.- Obligacin de financiamiento Tratndose de problemas de salud amparados por las GES, las isapres no podrn estipular exclusiones referidas a enfermedades o condiciones de salud garantizadas aunque sean preexistentes y no hayan sido declaradas, por lo que debern otorgar cobertura aun cuando demuestren que el problema o condicin de salud constituye una enfermedad preexistente no declarada. 2.3.- Extensin de la obligacin de financiamiento para problemas de salud con GES

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La obligacin de las isapres de otorgar cobertura a enfermedades, patologas o condiciones de salud preexistentes contenidas en las GES slo se extiende a las prestaciones vinculadas con aquellas y que estn consideradas en el Listado de Prestaciones Especfico establecido en el Decreto Supremo correspondiente, conservando la facultad para negar la cobertura del resto de las prestaciones. 2.4.- Facultad de poner trmino al contrato de salud Las isapres estn facultadas para poner trmino a la relacin contractual vigente cuando se invoque cualquiera de las causales legales establecidas en el artculo 201 del D.F.L. N 1, y se cumplan los requisitos legales para ello, incluso tratndose de la no declaracin de un problema de salud preexistente con Garantas Explcitas en Salud, puesto que la ley no ha distinguido. 2.5.- Fecha en que produce efectos la terminacin unilateral del contrato por parte de la isapre Excepcionalmente, tratndose de problemas de salud con Garantas Explcitas, si llegado el da en que se produce el trmino del contrato la persona beneficiaria est requiriendo atenciones en la etapa de confirmacin diagnstica, tratamiento o seguimiento, la terminacin deber diferirse hasta el momento en que, segn los plazos fijados en el Decreto que contiene las GES, la respectiva etapa o subetapa se encuentre terminada, siempre y cuando dicha extensin se justifique para no poner en riesgo el tipo de intervencin sanitaria de que se trate, lo que debe analizarse caso a caso.

IV. Plan Preventivo de Isapres PPI

Extrado desde Compendio instrumentos contractuales CONDICIONES PARTICULARES PLAN PREVENTIVO DE ISAPRES (PPI) El PPI incluye la totalidad de las prestaciones, procedimientos, exmenes, intervenciones y mtodos que regula el Examen de Medicina Preventiva y las Normas Tcnicas de Carcter obligatorio que el Ministerio de Salud dicte con el objeto de uniformar los criterios de ejecucin, de medicin y validacin de los exmenes, para el grupo de poblacin que corresponda. Complementariamente se presentan otras prestaciones que incorporado voluntariamente para entregar a sus beneficiarios. las Isapres han

PRIMERO: GENERALIDADES El Plan preventivo de Isapres (PPI) detalla las coberturas referidas a las bonificaciones contenidas en dicho plan, ordenados de acuerdo a lo siguiente: Programa Preventivo del Nio, Programa Control del Embarazo y Programa Preventivo del Adulto y del Adulto mayor. SEGUNDO: COBERTURA Las prestaciones que no se encuentren detalladas en el Plan Preventivo de Isapres (PPI) mantendrn, si corresponde, las condiciones y cobertura de los respectivos

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planes de salud complementarios y de las GES que tengan los afiliados al momento de requerir tales atenciones. El afiliado y beneficiario decidir cuando solicitar las coberturas del PPI, segn corresponda, de acuerdo a los procedimientos indicados por la Isapre. La cobertura slo operar si el beneficiario cumple con el procedimiento y adems se atiende en el prestador referido por la Isapre. En lo que corresponda a las prestaciones contempladas en la GES, este Plan Preventivo de Isapres lo complementa y ampla. La cobertura financiera para el Plan Preventivo de Isapres ser de un 100% del valor de las prestaciones. TERCERO: VIGENCIA

La vigencia de las prestaciones que corresponden al Plan Preventivo de Isapres (PPI) y los beneficios mnimos est sujeta a las disposiciones legales y reglamentarias respectivas. No obstante, la cobertura de aquellas prestaciones incluidas voluntariamente por las Isapres -adicionales a las definidas legal y reglamentariamente - ser revisada peridicamente, pudiendo la Isapre excluir o reemplazar dichas prestaciones, a contar de esa fecha. CUARTO: FORMALIDADES, CONDICIONES DE ATENCIN Y DE ACCESO 1. Para tener derecho a las coberturas indicadas en el Plan Preventivo de Isapres (PPI), los afiliados y beneficiarios debern atenderse con el prestador de salud que, para cada caso especfico, determine la Isapre. En caso contrario no podr invocar este beneficio y no proceder la cobertura de dichas prestaciones. 2. Dichas prestaciones se otorgarn exclusivamente a travs de establecimientos ubicados en el territorio nacional y referido explcitamente por la Isapre. El traslado al prestador referido, es de cargo y responsabilidad del beneficiario. 3. Las coberturas del PPI se aplicarn a los exmenes y prestaciones asociadas a dicho plan. Todas las dems prestaciones, no obstante se realicen en el prestador indicado por la Isapre, tendrn la cobertura del plan complementario de salud. QUINTO: PRECIO Las prestaciones del Plan Preventivo de Isapres no tiene costo adicional al plan de salud complementario, siempre que se entreguen en las condiciones, oportunidad y en los prestadores referidos por la Isapre. SEXTO: BENEFICIARIOS Los beneficiarios de esta cobertura sern aquellos incorporados en el salud previsional vigente. contrato de

SPTIMO: PROGRAMAS PREVENTIVOS El Plan Preventivo de Isapre (PPI) est organizado en tres programas, de acuerdo al grupo de poblacin que corresponda: Programa del Nio, Control del Embarazo y Programa del Adulto y Adulto Mayor. 7.1 PROGRAMA del Nio El programa del nio tiene por propsito apoyar un desarrollo integral adecuado y ayudar a la formacin de hbitos saludables. Las actividades comprendidas en este programa son:

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7.1.1 CONTROL DEL DESARROLLO PSICOMOTOR, ESTADO NUTRICIONAL, OBESIDAD, REGISTRO Y CONSEJERA DE INMUNIZACIONES PAI. Examen: Control por enfermeras, con derivacin a nutricionista cuando estn alterados sus parmetros de peso y talla. Beneficiario: Recin nacido hasta 10 aos. Cronograma del Control del Nio 1. Recin nacido (15 primeros das) dos controles: 1 por mdico, 1 por enfermera 2. A los 2 meses de edad 3. A los 3 meses de edad 4. A los 4 meses de edad 5. A los 5 meses de edad 6. A los 6 meses de edad 7. A los 8 meses de edad 8. A los 10 meses de edad 9. A los 12 meses de edad 10. A los 15 meses de edad 11. A los 18 meses de edad 12. A los 21 meses de edad 13. A los 2 aos de edad: dos controles por ao 14. A los 3 aos de edad: dos controles por ao 15. A los 4 aos de edad: dos controles por ao 16. A los 5 aos de edad: dos controles por ao 17. A los 6 aos de edad: dos controles por ao 18. A los 10 aos de edad: dos controles por ao En cada control se cumplirn las actividades detalladas en el Anexo N 1 Objetivos segn control. RECIEN NACIDOS 7.1.2 FENILCETONURIA Determinacin de fenilalanina en sangre. Examen: Frecuencia: Una vez, dentro de los 15 das desde el nacimiento. Beneficiario: Recin nacido. 7.1.3 HIPOTIROIDISMO CONGENITO Examen: Determinacin de TSH en sangre. Frecuencia: Una vez, dentro de los 15 das desde el nacimiento. Beneficiario: Recin nacido. 7.1.4 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS Examen clnico: Maniobra de Ortolani o Barlow Examen: Frecuencia: Una vez, dentro de los 15 das desde el nacimiento. Beneficiario: Recin nacido. LACTANTES 7.1.5 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS Examen: Radiografa de Pelvis o ultrasonografa de cadera Frecuencia: Una vez en el perodo, preferentemente a los tres meses de edad.

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Beneficiario: Lactante Durante el control descrito en el punto 7.1.1. (a los 2 meses de edad), se dar orden de realizacin de Radiografa de pelvis para lactantes, se evaluar presencia de hernias y se derivar en caso de ser necesario. Una vez producida la derivacin, se aplicar la cobertura del plan para las prestaciones requeridas a contar de dicha oportunidad. NIOS Y NIAS ENTRE 2 Y 5 AOS 7.1.6 SOBREPESO Y OBESIDAD Medicin del peso y talla Examen: Frecuencia: Una vez en el perodo, preferentemente entre los 3 y 4 aos. Beneficiario: Nios y nias entre 2 y 5 aos 7.1.7 AMBLIOPA, ESTRABISMO Y DEFECTOS EN LA AGUDEZA VISUAL Aplicacin de cartilla LEA Examen: Frecuencia: Una vez en el perodo, preferentemente entre los 3 y 4 aos. Beneficiario: Nios y nias entre 2 y 5 aos 7.1.8 DETECCIN DE MALOS HBITOS BUCALES Pesquisa precoz de factores de riesgo para patologas bucales Examen: Frecuencia: Una vez en el perodo, preferentemente entre los 3 y 4 aos. Beneficiario: Nios y nias entre 2 y 5 aos 7.2 PROGRAMA CONTROL DEL EMBARAZO El programa controlar el embarazo, de tal forma de apoyar la labor del profesional mdico, recomendando los exmenes requeridos en cada etapa. Las actividades comprendidas en este programa son: 7.2.1 CONTROL MEDICO Y DE MATRONA: Intervencin de Mdico: al inicio del embarazo (1er mes) y al 8vo mes. Intervencin de Matrona: Inicio del Control prenatal de Matrona antes de 12 semanas de amenorrea, midiendo peso y talla, medicin estandarizada de la presin arterial, Cuestionario de Autodiagnstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol (AUDIT), aplicacin del instrumento Estrategia 5As, segn gua clnica y efectuando las derivaciones para la realizacin de los siguientes exmenes, incluyendo grupo y Rh, hemoglobina y hematocrito, VDRL o RPR en sangre, glicemia en ayunas, orina completa, urocultivo y ecografa precoz -antes de 20 semanas de gestacin-. Luego, la repeticin de exmenes segn pauta sera: i) un nuevo VDRL a las 28 semanas, ii) una glicemia o PTG entre las 24 y 28 semanas y, iii) un hematocrito y hemoglobina entre 28 y 32 semanas. Controlar diabetes mellitus a mujeres durante el embarazo, antes de las 13 semanas de gestacin. Frecuencia: Tres veces, dentro del embarazo. Beneficiario: Mujeres embarazadas. 7.2.2 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Examen: Glicemia en ayunas de al menos 8 horas Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas

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Beneficiario: Mujeres Embarazadas 7.2.3 INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Examen: Test de Elisa para VIH en sangre. Debe realizarse siempre con consejera previa, de manera voluntaria y con consentimiento informado (ley N19.979, 2001) Consejera previa al examen y consejera post examen en las embarazadas con VIH positivo. Frecuencia: Una vez durante el embarazo, a contar del primer trimestre Beneficiario: Embarazadas que acepten realizarse el examen. 7.2.4 SFILIS Examen: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory o RPR (Rapid Plasma Reagin) en sangre Frecuencia: Una vez durante el embarazo, a contar del primer trimestre Beneficiario: Embarazadas que acepten realizarse el examen.

7.2.5 INFECCIN URINARIA Urocultivo Examen: Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas Beneficiario: Mujeres Embarazadas 7.2.6 SOBREPESO Y OBESIDAD Medicin de peso y talla. Consejera sobre hbitos saludables de Examen: alimentacin y actividad fsica. Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas Beneficiario: Mujeres Embarazadas 7.2.7 HIPERTENSIN ARTERIAL Medicin estandarizada de la presin arterial Examen: Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas Beneficiario: Mujeres Embarazadas 7.2.8 BEBER PROBLEMA Examen: Cuestionario de Autodiagnstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol (AUDIT). Consejera segn el tipo de consumo de alcohol en personas de bajo riesgo (0-7), en riesgo (8-15), problema (1619) o dependencia (20-40). Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas Beneficiario: Mujeres Embarazadas 7.2.9 TABAQUISMO Examen: Aplicacin del instrumento Estrategia 5As segn gua clnica. Consejera breve y referir a tratamiento con el profesional que realiza el control del embarazo. Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas Beneficiario: Mujeres Embarazadas 7.3 PROGRAMA DEL ADULTO Y DEL ADULTO MAYOR (Personas de 15 aos y ms)

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El programa del adulto tiene por propsito promover hbitos saludables, detectar adicciones de alcohol y tabaco. Controlar obesidad, hipertensin y niveles de colesterol, tiene por propsito estimular una alimentacin adecuada previa a la concepcin. En cada caso se efectuar la recomendacin que corresponda. El programa, respecto del adulto mayor tiene por propsito apoyar la mantencin de la autovalencia, promoviendo hbitos saludables, controlando su capacidad auditiva y de movilidad. Las actividades comprendidas en este programa son: Control por mdico, enfermera, enfermera matrona, matrona, nutricionista u otro integrante del equipo de salud debidamente capacitado, una vez por ao, salvo lo expresamente indicado, revisando y efectuando lo siguiente: PERSONAS DE 15 AOS Y MS 7.3.1 PROMOCION DEL EJERCICIO Examen: Consejera Personas de 15 aos y ms Beneficiario: 7.3.2 BEBER PROBLEMA Examen: Cuestionario de Autodiagnstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol (AUDIT) y consejera respecto de terapia. Frecuencia: Cada 3 aos Beneficiario: Personas de 15 y ms aos. 7.3.3 TABAQUISMO Examen: Aplicacin del Instrumento Estrategia 5As segn gua clnica y consejera breve Frecuencia: Se recomienda cada 3 aos Personas de 15 y ms aos. Beneficiario: 7.3.4 SOBREPESO Y OBESIDAD Examen: Medicin de Peso y Talla para Calcular ndice de Masa Corporal (IMC) y medicin de circunsferencia de cintura (CC) para detectar a personas obesas con mayor riesgo cardiovascular. Consejera en alimentacin saludable e incremento de la actividad fsica. Consejera por parte de Nutricionista y derivacin CAEC si corresponde. Frecuencia: Se recomienda cada 3 aos Beneficiario: Personas de 15 y ms aos. 7.3.5 HIPERTENSIN ARTERIAL Examen: Medicin estandarizada de la presin arterial Frecuencia: Se recomienda cada 3 aos Beneficiario: Personas de 15 y ms aos. 7.3.6 DIABETES MELLITUS Examen: Glicemia en ayunas de al menos 8 horas Beneficiario: Personas de 15 y ms aos con factores de riesgo mayores de 40 aos, obesos o antecedentes familiares directos en diabetes en padre, madre o hermanos. 7.3.7 SFILIS Examen: Examen de VDRL en sangre o RPR en sangre.

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Frecuencia: Beneficiarios con conductas u otros factores de riesgo una vez al ao. Beneficiario: Embarazadas y personas con conductas u otros factores de riesgo. 7.3.8 TUBERCULOSIS Examen: Baciloscopa a toda persona con tos productiva por ms de 15 das al momento del examen Beneficiario: Personas mayores de 15 aos con sntomas respiratorios por 15 das o ms. 7.3.9 CNCER CERVICOUTERINO Examen: Toma de Examen de Papanicolaou (PAP) o citologa exfoliativa cervical. Frecuencia: Una vez, cada 3 aos. Beneficiario: Mujeres de 25 a 64 aos y entre 18 y 24 aos con vida sexual activa. PERSONAS DE 40 Y MAS AOS 7.3.10 DISLIPIDEMIA Examen: Medicin del Colesterol Total. Consejera por parte de Nutricionista si corresponde. Frecuencia: Anual Beneficiario: Hombres y mujeres de 40 y ms aos. MUJERES DE 50 Y HASTA 55 AOS 7.3.11 CNCER DE MAMA: Examen: 2 Mamografas en total, a contar de los 50 aos de vida y hasta los 55 aos. Beneficiario: Mujeres de 50 y hasta 55 aos. ADULTO DE 65 Y MS AOS 7.3.12 EVALUACIN FUNCIONAL PARA UNA VIDA AUTOVALENTE Examen: Cuestionario estandarizado, evaluacin funcional del adulto mayor (EFAM) y consejera Frecuencia: Anual Beneficiario: Beneficiarios mayores de 64 aos Evaluacin de la movilidad, capacidad de alimentacin, visin, audicin, y derivacin a GES si corresponde. MAYORES DE 35 AOS 7.3.13 PREVENCION CARDIOVASCULAR EN POBLACION DE RIESGO Examen: Consejera respecto de hbitos saludables, alimentacin, consumo de cido acetilsaliclico y otros. Beneficiario: Mayores de 35 aos. MUJERES EN EDAD FRTIL 7.3.14PROMOCION CONSUMO DE ACIDO FOLICO, FIERRO Y CALCIO: Examen: Campaa de informacin a grupos especficos Beneficiario: Mujeres en edad frtil.

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ANEXO N 1 del PPI OBJETIVOS SEGN CONTROL 1. En el perodo de recin nacido: fomentar la lactancia natural, educando a la madre respecto de la tcnica de alimentacin, aclarando sus dudas, controlando la evolucin del peso y la talla y a la vez de chequear los resultados de los exmenes tomados al nacer para detectar fenilcetonuria e hipotiroidismo congnito -y VDRL de cordn-. Ante la deteccin de anormalidades de cualquier naturaleza, sera referido a su pediatra. 2. A los 2 meses se realizara el control del peso, talla y circunferencia craneana -CC-, evaluacin del desarrollo psicomotor y referencia a vacunacin. Evaluacin de audicin. Se dara orden de realizacin de Radiografa de pelvis para lactantes. Evaluar presencia de hernias y derivar en caso de ser necesario. Educacin en alimentacin sana. Prevencin del Sndrome Infantil de Muerte Sbita SIMS-, cuyos factores de riesgo son: el consumo de tabaco por parte de la embarazada, prematuros o de bajo peso de nacimiento, a travs de educacin especfica. 3. A los 4 meses se realizara una evaluacin de peso, talla y CC. Chequeo de realizacin y resultados de Radiografa de pelvis derivacin al pediatra en caso de necesidad- y evaluacin de cumplimiento de vacunacin y derivacin a dosis de los 4 meses. Evaluacin de cicatriz BCG. Realizacin de evaluacin de desarrollo psicomotor y derivacin si detecta retraso o riesgo. Educacin en alimentacin sana y prevencin de accidentes. 4. A los 6 meses se realizara una evaluacin de peso, talla y CC. Chequeo de cumplimiento de vacunacin y derivacin a dosis de los 6 meses. Evaluacin del desarrollo sicomotor y de la erupcin dentaria, educacin en alimentacin sana y en prevencin de accidentes domsticos. 5. A los 12 meses se realizara una evaluacin de peso, talla y CC. Chequeo de cumplimiento de vacunacin y derivacin a dosis 12 meses. Evaluacin del desarrollo psicomotor, descartar criptorquidea y educacin en alimentacin sana y en prevencin de accidentes domsticos. 6. A los 18 meses se realizara una evaluacin de peso, talla y CC. Chequeo de cumplimiento de vacunacin y derivacin a dosis 18 meses. Prevencin de salud oral, educacin en alimentacin sana y prevencin de accidentes domsticos. 7. A los 24 meses se realizara una evaluacin de peso, talla y CC. Chequeo de cumplimiento de vacunacin. Descartar presencia de fimosis. Educacin en alimentacin sana y prevencin de accidentes. 8. A los 3 aos se realizara una evaluacin de peso y talla. Chequeo de cumplimiento de vacunacin. Educacin en alimentacin sana y prevencin de accidentes y medicin de agudeza visual. Aplicacin de cartilla LEA.

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9. A los 4 aos se realizara una evaluacin de peso y talla. Control de PA. Chequeo de cumplimiento de vacunacin. Derivacin a dosis 4 aos. Educacin en alimentacin sana y prevencin de accidentes. 10. A los 6 aos se realizara una evaluacin de peso y talla. Control de PA. Chequeo de cumplimiento de vacunacin. Educacin en alimentacin sana y prevencin de accidentes. Evaluacin de insercin escolar. Evaluacin audicin y agudeza visual -test de Snellen-. 11.A los 10 aos se realizara una evaluacin de peso y talla y desarrollo puberal. Educacin en maduracin sexual. Educacin en alimentacin sana y prevencin de accidentes. Educacin en prevencin de inicio del hbito tabquico y de consumo de alcohol y drogas. Evaluacin de agudeza visual. 12.El paciente ser referido a mdico pediatra en caso de detectarse anormalidad del desarrollo y/o de resultados de exmenes. Se debe orientar a la madre acerca de lugares de vacunacin. Ser necesario contar con los registros pertinentes de resultados obtenidos y frecuencias determinadas de controles.

CAPITULO X
INFORMACIN QUE LAS ISAPRE DEBEN ENTREGAR AL AFILIADO, A LOS POTENCIALES AFILIADOS Y PBLICO EN GENERAL EN SUS OFICINAS

Extrado desde el Compendio de Informacin

1. Comunicaciones del afiliado o afiliada, a la isapre, respecto al cambio de domicilio o de empleador segn lo pactado en el contrato de salud A fin de dejar constancia del cumplimiento por parte de las personas afiliadas de su obligacin de informar los cambios de domicilio y/o de su empleador/a, la isapre debe ceirse a los procedimientos que a continuacin se indican: a) Comunicacin en las oficinas de la isapre

Cuando el aviso de cambio de domicilio se efecte en una oficina de la institucin en que se atienda pblico y durante su horario habitual de funcionamiento, la isapre deber tener a disposicin de sus afiliados y afiliadas, un documento que les permita consignar los siguientes antecedentes: nombre y R.U.T. del o la cotizante, nuevo domicilio (del afiliado o afiliada y/o del empleador/a), fecha y firma del o la cotizante. La isapre, a su vez, deber entregar en el mismo acto una copia de la comunicacin antes mencionada, debidamente timbrada y fechada, que acredite la gestin realizada, dejando una segunda copia en la carpeta del afiliado o afiliada. b) Comunicacin por medios tecnolgicos

La isapre podr implementar los medios que la tecnologa actual permite (electrnicos, telefnicos u otros), para que el afiliado o afiliada pueda dar

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cumplimiento a su obligacin de dar aviso del cambio de su domicilio y/o el de su empleador/a, de telfono y/o de correo electrnico. En el caso de habilitar los medios sealados en el prrafo anterior, la isapre deber implementar los mecanismos de seguridad que correspondan y las medidas que permitan al afiliado o afiliada obtener un comprobante por el trmite efectuado, a ms tardar al tercer da hbil siguiente de la recepcin del aviso. La isapre, empleando los mecanismos de difusin que estime convenientes, deber poner en conocimiento de sus afiliados y afiliadas los medios dispuestos para cumplir con las obligaciones indicadas en el presente punto, esto es, sealar la existencia de los formularios a utilizar en las oficinas de atencin de pblico de la institucin como tambin, el nmero de fax y la direccin del correo electrnico y sitio WEB habilitados para recibir las comunicaciones en comento, en caso que corresponda. La isapre deber registrar en su base de datos todas las comunicaciones que hubiere recibido por los conceptos indicados, dentro del mismo plazo sealado ms arriba. Asimismo, deber estar en condiciones de respaldar las antedichas comunicaciones, independientemente del medio utilizado. 2. Comunicacin de la isapre al afiliado o afiliada sobre notificaciones de FUN La isapre deber informar al afiliado o afiliada de todas aquellas notificaciones de FUN que no haya podido efectuar al empleador/a. Para tales efectos, la isapre deber enviar una carta al domicilio vigente de la persona afiliada, explicando el motivo que impidi la notificacin, a ms tardar el ltimo da del mes siguiente a aqul en que no se haya podido efectuar la respectiva notificacin. 3. Formas de comunicar las cartas certificadas Cuando la ley dispone el envo de correspondencia certificada, sta debe hacerse a travs de la Empresa de Correos de Chile y no a travs de un medio alternativo, por cuanto la reglamentacin legal vigente, slo rige respecto a la Empresa mencionada. Sin perjuicio de lo anterior, cuando la obligacin de enviar una carta certificada no emane de la ley, sino que de una instruccin impartida por este Organismo, a travs de Circulares y Oficios, sta se entender cumplida, sea que las isapres utilicen el servicio de correo certificado que presta la Empresa de Correos de Chile o el de otras empresas privadas de ese mismo giro. Lo dispuesto precedentemente, debe entenderse aplicable respecto de todas las comunicaciones que las isapres deban remitir a sus cotizantes en cumplimiento a las instrucciones de esta Superintendencia, an cuando stas no prevean expresamente la utilizacin de dicho medio alternativo de notificacin. 4. Informacin que las isapres deben mantener a disposicin de sus beneficiarios y pblico en general

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Las instrucciones estn referidas a la actualizacin y los medios en los que deben constar los antecedentes que las isapres estn obligadas a mantener a disposicin de sus beneficiarios y del pblico en general, en cumplimiento de la obligacin contenida en el artculo 216 del DFL N 1, de Salud, esto es: Las Instituciones debern mantener a disposicin del pblico en general y de sus beneficiarios, los siguientes antecedentes: 1.- Nombre o razn social e individualizacin de sus representantes legales; 2.- Domicilio, agencias y sucursales; 3.- Fecha de su registro en la Superintendencia; 4.- Duracin de la sociedad; 5.- Balance general del ltimo ejercicio y los estados de situacin que determine la Superintendencia; 6.- Estndar de patrimonio, ndice de liquidez y monto de la garanta; 7.- Relacin de las multas aplicadas por la Superintendencia en el ltimo perodo trienal, con indicacin del monto y el motivo; 8.- Listado de planes de salud en actual comercializacin, con indicacin de sus precios base, tabla de factores, prestaciones y beneficios. En el caso de los beneficiarios, las Instituciones siempre debern estar en condiciones de entregar dicha informacin respecto de sus planes, 9.- Nmina de los agentes de ventas de la Institucin de Salud Previsional correspondiente, por ciudades. La informacin referida podr constar en medios electrnicos o impresos, o en ambos, total o parcialmente, y deber actualizarse peridicamente de acuerdo a lo que seale la Superintendencia.

5. Medios de informacin Las isapres podrn utilizar los medios electrnicos o impresos que estimen pertinentes para difundir los antecedentes exigidos por la ley en el artculo 216 del DFL N 1, y su actualizacin deber realizarse con la periodicidad que se instruye. Sin perjuicio de lo anterior, la Superintendencia podr instruir que alguna de las materias sealadas en el referido artculo 216 u otras que estime pertinentes, se publiquen en un medio distinto de los utilizados por la isapre. Las isapres debern mantener informada a la Superintendencia sobre los medios a travs de los cuales proporcionar informacin al pblico y beneficiarios, comunicando la incorporacin, reemplazo y eliminacin de los mismos, dentro de los cinco das hbiles siguientes de ocurrida alguna de las circunstancias sealadas. 6. Actualizacin de la informacin Los antecedentes sealados en el artculo 216 del DFL N 1, de Salud, actualizarn con la periodicidad que se indica. se

6.1. Nombre o razn social e individualizacin de sus representantes legales Deber actualizarse en el plazo de cinco das hbiles, contado desde la ocurrencia del hecho que determine la modificacin de estos antecedentes.

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6.2. Domicilio, agencias y sucursales Deber actualizarse en un plazo no superior a cinco das hbiles siguientes de ocurrida alguna modificacin. 6.3. Fecha de su registro en la Superintendencia No requiere actualizacin. 6.4. Duracin de la sociedad Deber actualizarse en el plazo de cinco das hbiles contado desde la ocurrencia del acto jurdico que determine la modificacin de este antecedente. 6.5. Balance General del ltimo ejercicio y los estados de situacin que determine la Superintendencia La informacin relativa al Balance General al 31 de diciembre de cada ao y al Estado de Resultados referido al mismo perodo deber actualizarse en el plazo de sesenta das corridos siguiente a la respectiva fecha de cierre del Balance. 6.6. Estndar de patrimonio, ndice de liquidez y monto de la garanta Se debe informar el estndar de patrimonio, ndice de liquidez y monto de la garanta que tengan correspondencia con los estados financieros (balance general y estado de resultados) que se indican en el punto precedente y debern actualizarse en el mismo plazo sealado en l. 6.7. Relacin de las multas aplicadas por la Superintendencia en el ltimo perodo trienal, con indicacin del monto y el motivo Deber actualizarse la informacin el da 15 del mes siguiente de haber quedado a firme la resolucin exenta que aplic la sancin. Si el vencimiento del plazo recayere en un da sbado, domingo o festivo, la fecha de publicacin ser el primer da hbil siguiente. 6.8. Listado de planes de salud en actual comercializacin, con indicacin de sus precios base, tabla de factores, prestaciones y beneficios. Deber actualizarse el ltimo da hbil del mes en que se verifique una modificacin, ya sea por la incorporacin de nuevos planes o por la eliminacin de alguno de los existentes. En el caso de los beneficiarios, las isapres siempre debern estar en condiciones de entregar dicha informacin respecto de sus planes. 6.9. Nmina de agentes de ventas de la isapre, por ciudades Deber actualizarse el da quince del mes siguiente de ocurrida alguna modificacin a la cartera de agentes de ventas. Si el vencimiento del plazo recayera en un da sbado, domingo o festivo, la fecha de publicacin ser el primer da hbil siguiente. 7. Informacin que las isapres deben proporcionar a los afiliados y empleadores sobre las modalidades y lugares de pago de los compromisos emanados de los contratos de salud Dentro de los lmites pactados en los respectivos contratos, la isapre puede determinar las modalidades y lugares de pago a travs de los cuales dar cumplimiento a las obligaciones contradas con sus afiliados y empleadores.

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Las referidas modalidades y lugares de pago debern ser de carcter uniforme, segn se trate de sus afiliados y beneficiarios, por un lado, y de los empleadores, por otro. Modificaciones Cualquier modificacin a las modalidades y lugares de pago debe ser puesta en conocimiento de los afiliados, beneficiarios y empleadores en forma previa a su implementacin con, a lo menos, un mes de anticipacin. En todo caso, las citadas modificaciones no pueden afectar los plazos de pago establecidos legalmente ni aquellos pactados en el contrato. Sin perjuicio de las modificaciones implementadas la isapre deber contemplar mtodos alternativos para el caso de aquellos beneficiarios o empleadores que lo requieran o para el evento que resulte ineficaz la aplicacin de la modalidad implementada. 8. Informacin que deber mantener a disposicin de afiliados y pblico en general, respecto a las obligaciones emanadas de los contratos de salud La isapre deber mantener a disposicin de sus beneficiarios y pblico en general la informacin actualizada que se detalla: 8.1 Los requisitos y antecedentes establecidos en el contrato para acceder a los beneficios y que deber presentar la persona que realice el trmite, sea que se trate del afiliado, un beneficiario o un tercero. 8.2. Las modalidades y lugares de pago vigentes para afiliados respecto de beneficios tales como reembolsos, licencias mdicas o bonos. 8.3 Las modalidades y lugares de pago vigentes para empleadores, respecto de reembolsos de subsidios de trabajadores del sector pblico y privado en convenio, entre otros. 9. Medios de informacin La isapre podr utilizar los medios electrnicos e impresos que estime pertinente para dar cumplimiento a lo instruido en los nmeros precedentes. 10. Informacin relativa a la Seleccin de Prestaciones Valorizadas 10.1. Las isapres debern entregar a quienes lo soliciten -tanto en sus sucursales como a travs de sus agentes de venta- la seleccin de prestaciones valorizadas correspondiente a los planes de salud en comercializacin que, de acuerdo a la informacin proporcionada por los solicitantes, mejor se ajusten a los requerimientos y condiciones de stos. 10.2 Con todo, las isapres no estarn obligadas a entregar ms de tres cartillas por cada solicitud. 10.3. Del mismo modo, las instituciones debern estar en condiciones de proporcionar, a requerimiento de sus afiliados y, a ms tardar, dentro del tercero da hbil siguiente a la fecha de la solicitud, la seleccin de prestaciones valorizadas correspondiente a los planes a que se encuentren adscritos, an cuando stos no estn en actual comercializacin. 10.4. Asimismo, tanto en las suscripciones de contratos como en los cambios de plan, las isapres debern entregar a los afiliados la seleccin de prestaciones valorizadas correspondiente al plan suscrito.

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11. Informacin relativa a la presentacin de reclamos ante las isapre y el Fonasa Las entidades reclamadas debern mantener permanentemente informados a sus usuarios, a travs de un aviso, respecto de las modalidades de interposicin de reclamos y de los medios habilitados para dichos efectos, tales como nmeros especiales de telfono, fax y/o direcciones de correo electrnico. Con el propsito de informar adecuadamente a los reclamantes sobre la presentacin de sus reclamos ante las isapres y el Fonasa, estas entidades debern mantener en un lugar visible de todas sus agencias, oficinas o sucursales de atencin de pblico, un aviso con la informacin que se indica. Aviso tipo El aviso que deber mantenerse en un lugar visible en todas las agencias, oficinas o sucursales de atencin de pblico, tendr las siguientes caractersticas: Tamao: 77 cm. x 55 cm. Utilizar tipos de letras claras y ntidas, que permitan su lectura a cierta distancia. Del Contenido: 1. Como ttulo: INSTRUCCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD 2. Como subttulo y con letras destacadas: La Institucin (Nombre de Isapre) resolver todos sus reclamos en un plazo de 15 das hbiles. 3. Luego, redactar en forma clara y precisa: a) la forma y medios de presentacin del reclamo (cmo, dnde) b) el medio de respuesta (de la institucin) c) el plazo de respuesta 4. Destacar que slo en 2 instancia el beneficiario podr recurrir a la Superintendencia de Salud, esto es, en caso de disconformidad con el contenido de la respuesta o por incumplimiento en el plazo. 5. Por ltimo, debern sealarse las direcciones de la Superintendencia de Salud
Punto 3 de Circular IF N 4, 6.5.2005.Anexo N 1 de Circular IF N 4, 6.5.2005.Prrafo 4 del punto 2.1 de Circular IF N 4, 6.5.2005, Imparte instrucciones sobre tramitacin de reclamos ante el Fondo Nacional de Salud e Instituciones de Salud Previsional.

12. El Modelo de Informacin de Planes. 12.1.La Asociacin de Isapres de Chile A.G., present a la Superintendencia de Salud un documento denominado Modelo de Informacin de Planes, en adelante MIP, que tiene como finalidad incorporar en cada sitio Web de las isapres, que as lo decidan, una herramienta para que los cotizantes, en base a parmetros de bsqueda uniformes, puedan obtener la informacin necesaria para realizar una comparacin entre planes de salud. Habida consideracin que el MIP permite entregar en forma directa y expedita a los usuarios de isapres informacin respecto de los planes de salud ofrecidos por las Isapres, y concordante con la poltica de la Superintendencia de promover en el sistema el uso de herramientas que estimulen la competencia al interior del sector, la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales, en ejercicio de sus facultades legales, declara que el modelo se ajusta a lo previsto en el artculo 216 N 8 del DFL N 1. 12.2. Generalidades

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12.2.1.- El MIP es un Modelo que provee un proceso estandarizado de bsqueda de planes de salud y entrega de resultados a los usuarios. 12.2.2.- El MIP ser el modelo comn de informacin de planes de todas aquellas Instituciones de Salud Previsional que adhieran a su contenido, presentacin y uso, en los trminos sealados en este Ttulo. 12.3. Adhesin al Modelo Se entender por adhesin al Modelo, la adopcin plena por parte de la Institucin de Salud Previsional, del contenido, configuracin, presentacin y utilizacin del mismo, en la pgina web de la isapre, desde la fecha de adhesin informada. Las Instituciones de Salud Previsional podrn adherir o revocar su adhesin al MIP, debiendo informar por escrito de ello a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales. El plazo mnimo de adhesin al modelo deber ser de un ao, renovable por igual perodo y su determinacin tanto de continuar con el Modelo o la decisin de la isapre de no persistir en l, deber comunicarse a travs de la pgina web y a la Superintendencia con a lo menos un mes de anticipacin al vencimiento del perodo que est en curso. 12.4. Resguardo de los derechos de los usuarios La Intendencia hace presente que ha resuelto reconocer el presente Modelo de Informacin de Planes y dictar estas instrucciones teniendo en especial consideracin a los derechos de los usuarios. 12.4.1.- Las isapres que adhieran al modelo considerarn en l todos los planes de salud complementarios individuales en comercializacin. 12.4.2.- La informacin de planes de salud entregada al usuario del modelo tiene una vigencia hasta el ltimo da del mes en que se realiza la consulta, la que es conocida por ste y comn a todas las isapres. 12.4.3.- El Modelo contiene las advertencias necesarias frente a la peticin de datos y entrega de resultados, tales como: -La obligacin del usuario de informar todas las cargas familiares. -La oferta de planes entregada no garantiza que la isapre lo acepte como afiliado. -El Modelo entrega resultados de acuerdo a la informacin proporcionada por el usuario. -La oferta de planes entregada a un afiliado vigente en la isapre no garantiza que dicha institucin acceda a un cambio de plan de salud. 12.4.4.- En cuanto a la confidencialidad de los datos, el Modelo no requerir del usuario que consulta planes algn tipo de identificacin o dato personal y contempla como requisito que los datos almacenados no pueden ser rescatados por una persona distinta a la que realiz la consulta, siendo manejados de forma reservada.

13. Informacin sobre lmite mximo imponible Las isapres debern velar porque la informacin sobre lmite mximo imponible que fije la Superintendencia de Pensiones mediante Resolucin Exenta est disponible en sus sitios Web, en sus sucursales de atencin de pblico a lo largo de todo el pas y en los telfonos que dispongan para asistencia a empleadores, entidades encargadas del pago de la cotizacin y cotizantes.

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14. Informacin para el control y fiscalizacin de las GES en las isapres Las isapres debern disponer de todas las medidas de difusin que estn a su alcance para informar correcta y oportunamente a sus beneficiarios y beneficiarias sobre la incorporacin de nuevas condiciones de salud (cada vez que se modifique el decreto supremo vigente sobre la materia), los procedimientos definidos para acceder a los beneficios de la Ley N 19.966 y el precio que cobrarn por las GES.

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ANEXO: PREGUNTAS Y RESPUESTAS DE CONOCIMIENTOS MINIMOS PARA AGENTES DE VENTAS

I.- Preguntas sobre agentes de ventas. 1. En qu documento se entregan instrucciones para los agentes de venta? Respuesta Las Instrucciones para los agentes de venta estn contenidas en el Compendio de Normas Administrativas en Materia de Procedimientos Ttulo IV, Captulo VI. 2. Quin puede formar parte del Registro de agentes de ventas? Respuesta La Superintendencia mantendr un Registro de agentes de ventas en el que se inscribirn todas las personas que cumplan con los requisitos sealados en la ley, independientemente de su denominacin o cargo en la isapre. 3. Puede un agente delegar en una tercera persona el proceso de negociacin, suscripcin y modificacin de contratos de salud? Respuesta No. Es indelegable en terceros la ejecucin de los procesos de negociacin, suscripcin y modificacin de contratos de salud que suscriba un agente de ventas como representante de la isapre. 4. Qu requisitos deben cumplir los agentes para poder incorporarse en el Registro? Respuesta a. Ser chilenos o extranjeros radicados en Chile con carn de extranjera al da; b. Ser mayor de edad; c. Acreditar los conocimientos suficientes sobre el Sistema de Instituciones de Salud Previsional , y d. Estar en posesin de licencia de educacin media o estudios equivalentes. 5. Cmo se acreditan los antecedentes solicitados por la Superintendencia para el registro de agentes de venta? Respuesta. El requisito establecido de ser chilenos deber acreditarse con un Certificado de Nacimiento o fotocopia legalizada del carn de identidad. En el caso de extranjero, deber requerirse Certificado de Permanencia Definitiva y fotocopia legalizada de cdula de extranjera al da. Para acreditar los conocimientos suficientes sobre el sistema de isapres, los agentes de ventas debern haber cursado un mnimo de treinta horas cronolgicas de capacitacin presencial, en materias relativas al sistema de isapres, que incluya, a lo menos: a. Conocimientos sobre el contenido del Ttulo IV, Captulo VI del Compendio de Procedimientos sobre Agentes de venta b. Procedimientos de suscripcin, modificacin y trmino de contratos, c. Causales de trmino de contrato, d. Contenido de los contratos, especialmente en lo relativo a las obligaciones del cotizante y de la isapre, e. Declaracin de salud, f. Condiciones generales del contrato, g. Caractersticas de los planes de salud de libre eleccin, cerrado y preferente,

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h. Cobertura, arancel y sus componentes, i. Enfermedades preexistentes, restricciones a la cobertura, topes y, j. CAEC, GES, GES-CAEC y dems normativa reglamentaria que tenga relacin con el quehacer de la actividad de ventas de un contrato de salud. El requisito establecido de estar en posesin de licencia de educacin media o estudios equivalentes deber acreditarse con la licencia de educacin media o con un certificado que acredite estudios equivalentes. La capacitacin, podr ser efectuada por la propia isapre o por un organismo de enseanza profesional o tcnica, reconocido por el Estado o SENCE y deber certificarse por escrito indicndose la fecha en que se realiz, la individualizacin y antecedentes acadmicos de las personas a cargo de la capacitacin, la duracin de sta, las materias especficas tratadas y la entidad que lo imparti. No ser necesario que el mencionado certificado incluya alguna evaluacin o nota final que haya obtenido el agente de ventas en el marco de la capacitacin. Dicho certificado deber remitirse digitalizado a esta Superintendencia, a travs de la aplicacin computacional Sistema de Agentes de Ventas. Ser responsabilidad de la isapre verificar que los agentes de ventas cumplen con los requisitos sealados en la Ley, para lo cual deber mantener a disposicin de esta Superintendencia los antecedentes que correspondan. 6. Quin realiza las modificaciones en el registro de agentes de ventas? Respuesta Es responsabilidad de la isapre mantener actualizado el Registro, practicando las incorporaciones o retiros correspondientes, a ms tardar el tercer da hbil, contado desde que stos se produzcan. En todo caso, tratndose de incorporaciones, el Registro siempre deber materializarse antes de que el agente de ventas inicie sus funciones. En el mismo plazo se debern efectuar las modificaciones de los datos personales que los agentes de ventas les informen. 7. Si a un agente de ventas se le ha cancelado su inscripcin en el registro, En qu plazo puede solicitar su reingreso al registro? Respuesta El agente de ventas a quien se le haya cancelado su inscripcin en el Registro, slo podr solicitar su reincorporacin ante esta Superintendencia, transcurridos dos aos contados desde la fecha en que qued ejecutoriada la resolucin que aplic la medida. Sin perjuicio de lo anterior, se podr solicitar la reapertura de registro de un agente de ventas sobre la base de una sentencia judicial favorable que acredite la falta de responsabilidad del respectivo funcionario en los hechos que hayan dado lugar al cierre. 8. Qu plazo tiene un agente para comunicar a la isapre el cambio en sus antecedentes personales, tales como, cambio en la direccin particular y telfono? Respuesta Los agentes de ventas debern comunicarle a la isapre, dentro de los cinco das hbiles siguientes de ocurrido, el cambio en la direccin particular y telfono, para la debida actualizacin del Registro de agentes de ventas. 9. Cul es el cdigo de identificacin del agente de venta? Respuesta. El cdigo de identificacin del agente de ventas es su RUN o cdula de identidad y deber quedar estampado, junto con la firma correspondiente, en cada documento contractual que tramite y as lo requiera.

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10.- Qu debe hacer un agente que cambia su firma? Respuesta. Deber modificar su hoja de registro, consignndose tal circunstancia. 11. Quin debe velar por el correcto comportamiento de los agentes de ventas? Respuesta. Las isapres debern velar por el correcto comportamiento de sus agentes de ventas en el desarrollo de sus funciones y estarn obligadas a denunciar a esta Superintendencia los incumplimientos graves y gravsimos, que stos cometan respecto de las obligaciones que les impone la ley, instrucciones de general aplicacin, resoluciones y dictmenes que pronuncie este Organismo. 12. Quin debe denunciar ante la Superintendencia los incumplimientos de los agentes de venta? Respuesta Las isapres estn obligadas a denunciar a esta Superintendencia incumplimientos graves y gravsimos de sus agentes de venta.

los

13. Quin est obligado a capacitar a los agentes de venta? Respuesta La isapre est obligada a instruir y capacitar a sus agentes de ventas en materias jurdicas, mdicas y operativas, de tal manera que stos se encuentren en condiciones de cumplir adecuadamente sus funciones. 14. Cada cunto tiempo la isapre debe acreditar que ha capacitado a los agentes de venta? Respuesta La isapre deber acreditar, al menos una vez cada tres aos, contado desde la ltima capacitacin certificada, que ha sometido a sus agentes de ventas a una nueva capacitacin de a lo menos quince horas cronolgicas. Dicha capacitacin podr realizarse a distancia, a travs de video conferencias, e-learning u otras metodologas cuya ejecucin pueda acreditarse ante la Superintendencia. 15. Qu responsabilidad tiene la isapre en relacin al actuar de sus agentes de ventas? Respuesta La isapre tendr una responsabilidad administrativa y contractual de salud ante la Superintendencia y los afiliados por todos los actos, errores, omisiones o infracciones a la normativa vigente, que cometa el agente de ventas en el ejercicio de sus funciones. 16. Cules son las sanciones que puede aplicar la Superintendencia a un agente de ventas que incumple las obligaciones que la ley le impone en el ejercicio de sus funciones? Respuesta. Aquellos agentes de ventas que en incurran en algn incumplimiento de las obligaciones que les impone la ley, instrucciones de general aplicacin, resoluciones y dictmenes que pronuncie la Superintendencia, ser sancionado por sta con censura, multa de hasta quince unidades tributarias mensuales o cancelacin de su inscripcin en el Registro por resolucin fundada de la Superintendencia. El no pago de la multa habilitar a la Superintendencia para cancelar el registro.

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17. Para los efectos de la aplicacin de las sanciones Cmo se clasifican los incumplimientos? Respuesta Para los efectos de la aplicacin de las sanciones, los incumplimientos se clasificarn en gravsimos, graves y leves. 18. Cules son incumplimientos gravsimos? Respuesta. a. Someter a consideracin de la isapre documentos que forman parte del contrato con firmas falsas. b. Entrega maliciosa de informacin errnea al afiliado o a la isapre, provocando un perjuicio en el correcto otorgamiento de los beneficios del contrato. c. Ejercer en forma simultnea las funciones de agente de ventas en ms de una Institucin de Salud Previsional, sin autorizacin expresa de esta Superintendencia. d. Delegar en terceros la ejecucin de los procesos de negociacin, suscripcin y modificacin de contratos de salud que suscriba como representante de la isapre. e. Reiteracin de faltas calificadas como graves, sancionadas en los ltimos dos aos. f. La entrega maliciosa por parte del agente de ventas de documentacin falsa o inexacta para acreditar el cumplimiento de los requisitos para inscribirse en el registro. g. No pago de multa impuesta por aplicacin del artculo 177 del DFL N 1. h. Otros incumplimientos similares que impliquen perjuicio a los beneficiarios o a la isapre. II.- Preguntas sobre Declaracin de Salud y Enfermedades Preexistentes. 19 Qu es una Declaracin de Salud en el Contrato de Salud? Respuesta La declaracin de salud es el documento que forma parte del Contrato de Salud donde se consignan fidedignamente aquellas enfermedades, patologas o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas mdicamente con anterioridad a la suscripcin de contrato o de la incorporacin del beneficiario en su caso, como tambin los dems antecedentes mdicos que solicite la isapre. 20 En qu documento se registran las patologas? Respuesta. La isapre para registrar las enfermedades, patologas o condiciones de salud de sus potenciales cotizantes y personas beneficiarias en la suscripcin del Contrato de Salud utiliza el formulario Declaracin de Salud. 21 En qu momento la isapre puede pedir informacin sobre enfermedades preexistentes? Respuesta La isapre slo puede solicitar informacin de las enfermedades preexistentes del cotizante y sus beneficiarios antes de la suscripcin del Contrato de Salud 22 En qu momento el cotizante debe firmar el Contrato de Salud? Si no declara enfermedades preexistentes, el cotizante y el agente de ventas pueden firmar todos los documentos contractuales en un mismo acto. Si declara enfermedades, el agente de ventas debe obtener la firma del cotizante una vez que

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la isapre defini las restricciones de cobertura que aplicar a las enfermedades preexistentes declaradas. En conocimiento y aceptacin de las restricciones de cobertura dispuestas por la isapre, se pueden firmar los restantes documentos contractuales. 23 Qu se debe registrar en la Declaracin de Salud? Respuesta Las enfermedades o condiciones de salud preexistentes deben ser registradas fidedignamente por el afiliado de su puo y letra, en el documento denominado Declaracin de Salud, junto con los dems antecedentes de salud que requiera la isapre. 24 En qu momento se llena la Declaracin de Salud? Respuesta La Declaracin de Salud deber ser suscrita por las partes en forma previa a la celebracin del Contrato o a la incorporacin del beneficiario, en su caso. 25 Dnde se anotan las restricciones de cobertura para enfermedades preexistentes? Respuesta Slo en la Declaracin de Salud se pueden convenir las restricciones de cobertura. 26 Qu sucede si la isapre acepta el ingreso de un cotizante sin la Declaracin de Salud? Respuesta La Declaracin de Salud forma parte esencial del Contrato, sin embargo, la falta de tal declaracin no lo invalidar, pero har presumir de derecho que la isapre renunci a la posibilidad de restringir la cobertura o de poner trmino a la convencin por la omisin de alguna enfermedad o condicin de salud preexistente. 27 Qu son las enfermedades preexistentes? Respuesta Son preexistentes aquellas enfermedades, patologas o condiciones de salud, que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas mdicamente con anterioridad a la suscripcin del Contrato o a la incorporacin del beneficiario, en su caso. 28 Qu cobertura se le puede otorgar a las enfermedades preexistentes? Respuesta Las prestaciones de salud por enfermedades, patologas o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios, tendrn una cobertura financiera no inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Eleccin, ni al 25% de la prevista en el mismo Plan de Salud Complementario para la prestacin genrica correspondiente, por un plazo mximo de dieciocho meses, contado desde el primer da del mes siguiente al de suscripcin del Contrato o a la incorporacin del beneficiario, en su caso. 29 Cmo se cuenta el plazo de los 18 meses de la restriccin de cobertura para enfermedades preexistentes? Respuesta El plazo se cuenta desde el primer da del mes siguiente al de suscripcin del Contrato o a la incorporacin del beneficiario, en su caso.

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30 18 meses es el plazo mximo de restriccin de cobertura para enfermedades preexistentes en todos los casos? Respuesta No. En caso de rechazo de ingreso a la isapre por una enfermedad preexistente de importancia, y con el solo propsito de ser aceptado en la isapre, en casos calificados, y conforme con las instrucciones que dicte al efecto la Superintendencia de Salud, el futuro afiliado podr solicitar por escrito, con copia a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, la extensin de la restriccin de cobertura por 18 meses ms, sumando un total de 36, durante los cuales las prestaciones asociadas a dicha enfermedad, patologa o condicin de salud preexistente declarada tendrn, a lo menos, la cobertura que contempla el arancel Fonasa en la modalidad libre eleccin. 31 Qu cobertura se les otorga a las enfermedades preexistentes cumplidos los plazos de restriccin pactados? Respuesta Transcurridos los plazos de restriccin pactados en la Declaracin de Salud, las prestaciones de salud por enfermedades, patologas o condiciones de salud preexistentes declaradas se cubrirn conforme al plan convenido. 32 Qu cobertura se otorga a las prestaciones asociadas a un parto si ocurre en los primeros meses de Contrato? Respuesta Si la persona cotizante declara la condicin preexistente del embarazo de alguna beneficiaria del contrato o si ste no es preexistente, la cobertura por las prestaciones originadas en la atencin del parto, ser como mnimo, equivalente a la proporcin entre el nmero de meses de vigencia de los beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el nmero total de meses de duracin del embarazo, de acuerdo al Plan de Salud Complementario convenido. 33 Qu cobertura se otorga a las enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas al momento de la suscripcin del contrato? Respuesta La isapre concurrir al pago de las prestaciones por enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, en los mismos trminos estipulados en el Contrato para prestaciones originadas por enfermedades o condiciones de salud no preexistentes cubiertas por el plan, si se acredita que la omisin se debi a justa causa de error o cuando haya transcurrido un plazo de 5 aos, contado desde la suscripcin del Contrato o la incorporacin del beneficiario, en su caso, sin que el beneficiario haya requerido atencin mdica por la patologa o condicin de salud preexistente, durante los antedichos cinco aos. En estos casos, tampoco proceder la terminacin del Contrato de Salud. Se presumir la mala fe si la isapre probare que el afiliado requiri atencin mdica y ocult el hecho a fin de favorecerse. 34 Qu cobertura otorga la isapre a una enfermedad o condicin de salud preexistente no declarada en los primeros 5 aos de contrato? Respuesta La isapre no otorgar cobertura alguna para una enfermedad o condicin de salud preexistente no declarada en los primeros 5 aos de contrato.

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III.- Preguntas de suscripcin de contrato. 35 Cmo se verifica la isapre de origen del cotizante? Respuesta Para verificar la Institucin de Salud de origen y la desafiliacin de sta, tratndose de personas afiliadas a isapre, se requiere una copia de la carta de desafiliacin debidamente cursada o una fotocopia del Formulario nico de Notificacin (FUN) tipo 2. Si se invoca la calidad de cotizante del Fondo Nacional de Salud, dicha calidad deber constar fehacientemente, al menos, en el certificado de afiliacin o en algn otro documento. La informacin contenida en los antecedentes presentados por el o la cotizante, deber ser traspasada al FUN tipo 1 que se emitir al efecto. La institucin podr eximirse de la obligacin de mantener dichos documentos en la carpeta del afiliado o afiliada, a excepcin de la fotocopia del documento de identidad que corresponda, hacindose responsable del correcto traspaso de la informacin al FUN. 36 Puede un cotizante o un beneficiario pertenecer a dos o ms instituciones de salud? Respuesta No. La isapre deber adoptar todas las medidas tendientes a evitar la doble afiliacin, sea entre Fonasa e Isapre, o bien, entre dos o ms isapres; tambin debe garantizar la fidelidad de los datos que se consignen en el contrato de salud. 37 Cules son las etapas del proceso de suscripcin? Respuesta Primero se utiliza la Declaracin de Salud para registrar las enfermedades, patologas o condiciones de salud preexistentes, de sus potenciales cotizantes y personas beneficiarias. Para estos efectos, el o la cotizante deber llenar la antedicha declaracin de su puo y letra, de acuerdo a la normativa vigente, y firmarla en seal de conformidad con el contenido de lo declarado en materia de enfermedades o condiciones de salud preexistentes. El o la agente de ventas someter a consideracin de la Institucin la referida declaracin, a objeto que, en su caso, se consignen las restricciones correspondientes, las que debern ajustarse a lo previsto en la normativa vigente. Una vez firmada la declaracin de salud por quien la isapre designe, sta ser puesta en conocimiento del afiliado o afiliada, quien, slo en esta oportunidad y si est de acuerdo, la firmar nuevamente en la seccin pertinente, conjuntamente con los restantes documentos contractuales. En caso de no haber patologas o condiciones de salud que declarar no ser necesario que el afiliado o afiliada vuelva a firmar la declaracin de salud. Una vez aceptada la declaracin de salud por las partes, se completarn los restantes documentos contractuales y se firmar el plan de salud, la seleccin de prestaciones valorizadas, las condiciones generales del contrato, el FUN tipo 1, y cuando proceda la renuncia a los excedentes. 38 Qu documentos se entregan al cotizante en el cierre de venta? Respuesta

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El FUN, la Declaracin de Salud, el Plan de Salud, la Seleccin de Prestaciones Valorizadas, adems de las Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas (CAEC), el Procedimiento de Acceso a las Garantas Explcitas en Salud (GES) y los Mecanismos para el Otorgamiento de los Beneficios Mnimos, a travs de una constancia firmada por la persona afiliada al reverso del ejemplar del FUN correspondiente a la institucin. Aquellas isapres que hayan adherido a las Condiciones Tipo, debern acreditar la entrega de los documentos contractuales al afiliado o afiliada, mediante la constancia firmada al reverso alternativo del FUN regulado en la citada normativa. 39 Se pueden enmendar los documentos contractuales? Respuesta. No. Ninguna de las partes podr unilateralmente agregar estipulaciones adicionales o enmendar en cualquier forma los documentos contractuales. 40 Quines pueden ser beneficiarios del Contrato de Salud? Respuesta a. El cotizante; b. Los familiares beneficiarios del cotizante, es decir, aquellos que, respecto del cotizante, cumplan con las calidades y requisitos que exige la ley para ser causante de asignacin familiar, sea que la perciban o no; y c. Las cargas mdicas cuya incorporacin sea expresamente aceptada por la isapre, en donde enterarn, cuando proceda, sus cotizaciones de salud; Todos los beneficiarios del Contrato debern ser consignados en el Formulario nico de Notificacin (F.U.N.). 41 Qu se debe verificar en caso que el postulante forme parte de una sociedad? Respuesta Cuando exista algn indicio de que el futuro cotizante forma parte de una sociedad, no obstante la eventual escrituracin de un contrato de trabajo, se requerir la presentacin de antecedentes que permitan confirmar o descartar su carcter de socio mayoritario con uso de la razn social, ya que en tal caso su calificacin corresponder a la de trabajador o trabajadora independiente, y as se consignar en el FUN que d cuenta de la suscripcin del contrato de salud. 42 Cules son los aspectos que el Agente debe revisar o verificar en la suscripcin? Respuesta. a.-La identificacin del cotizante, la renta y la institucin de salud de origen b.-La identidad del titular se verifica con la fotocopia de la cdula de identidad o de la licencia de conducir c-La identidad y RUN de los beneficiarios con la cdula de identidad, licencia de conducir, libreta de familia o certificado de nacimiento d.-Que los cotizantes y beneficiarios pertenezcan a una sola entidad de salud, pues no pueden tener doble afiliacin ni entre Fonasa e isapre ni entre dos isapres. 43 Qu documentos se firman por el cotizante al momento de la suscripcin del Contrato de Salud? Respuesta Los documentos que se deben firmar al momento de suscribir el Contrato de Salud son el plan de salud, la seleccin de prestaciones valorizadas, las condiciones

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generales del contrato, el FUN tipo 1. La declaracin de salud, y la renuncia a los excedentes, cuando proceda. Aquellos que slo van firmados por el representante de la isapre son: Las Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas (CAEC), el Procedimiento de Acceso a las Garantas Explcitas en Salud (GES) y los Mecanismos para el Otorgamiento de los Beneficios Mnimos. 44 Cmo demuestra la isapre que entreg la documentacin de suscripcin del contrato de salud al cotizante? Respuesta La isapre deber estar siempre en condiciones de acreditar a travs de una constancia firmada por la persona afiliada, al reverso del ejemplar del FUN correspondiente. 45 En qu plazo se notifica el FUN 1? Respuesta La isapre debe notificar el FUN tipo 1 de suscripcin del contrato al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, segn corresponda, antes del dcimo da del mes siguiente a la fecha de la firma, entregando el ejemplar del FUN respectivo y obteniendo la firma del encargado del pago de la cotizacin en la copia del FUN de la isapre. 46 Qu pasa si el empleador no acepta el FUN 1? Respuesta Cuando la notificacin al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, no pueda efectuarse, se dejar constancia al reverso del ejemplar del FUN correspondiente a la isapre, indicando las causales que impidieron su notificacin, la fecha en que dicha situacin se verific y el nombre, RUN y firma de la persona encargada de practicar la notificacin. 47 Si el cotizante tiene varios empleadores cmo se anota esta informacin en el FUN? Respuesta En la suscripcin de un Contrato de Salud cuando la cotizacin de una persona provenga de ms de una entidad, debern llenarse, suscribirse y notificarse tantos FUN como instituciones obligadas a la retencin y pago existan. 48 Antes de formalizar la afiliacin, cmo verifica la isapre la renta del postulante? Respuesta Para verificar la renta o remuneracin imponible de la persona trabajadora dependiente, pensionada o beneficiaria cotizante, en su caso, la isapre deber solicitar la documentacin que sirva para acreditar dicha condicin, tal como una fotocopia de la ltima liquidacin de remuneraciones o pensiones, una fotocopia del contrato de trabajo, una fotocopia de la ltima planilla de pago de cotizaciones a la AFP o IPS, un certificado de renta emitido por su empleador/a, o algn certificado legal que acredite la renta, etc. 49 Antes de formalizar la afiliacin, cmo verifica la isapre la identidad del postulante? Respuesta Para verificar la identidad y contrastar la firma del o la potencial cotizante, se requiere una fotocopia de su Cdula de Identidad o de su Licencia de Conducir; y

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en el caso de personas extranjeras, el Pasaporte, o Cdula de Identidad para Extranjeros y Residentes Temporales. Para certificar la identidad y el RUN. de sus beneficiarios o beneficiarias, podr utilizarse la Cdula de Identidad, Licencia de Conducir, una fotocopia de la Libreta de Familia o un Certificado de Nacimiento. 50 Puede el cotizante no incorporar a algn familiar en su Contrato? Respuesta. El cotizante debe incorporar en su Contrato de Salud a todas las personas que revistan la calidad de cargas legales. La isapre puede poner trmino al Contrato por no cumplir esta obligacin. 51 Puede la isapre ofrecer rebajas de precio a sus mejores clientes? Respuesta En ningn caso las ISAPRES podrn ofrecer rebajas o disminuciones respecto del precio base del plan de que se trate informado a la Superintendencia, a los afiliados vigentes o a los nuevos contratantes de ese plan. 52 Qu se hace con la copia empleador en el caso de cotizante independiente o voluntario? Respuesta En el caso de las personas que trabajan en forma independiente o se afilian en forma voluntaria, la copia del FUN que corresponde al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin deber inutilizarse. 53 Cuntos FUN se deben llenar en el caso de varios empleadores? Respuesta Cuando la cotizacin de una persona afiliada provenga de ms de una entidad, debern llenarse, suscribirse y notificarse tantos FUN como instituciones obligadas a la retencin y pago existan. 54 Cul es la fecha de cierre del mes? Respuesta La fecha de cierre de afiliacin mensual siempre ser el ltimo da del mes calendario que corresponda. 55 En qu circunstancia se pueden anticipar los beneficios del Contrato de Salud? cmo se anota en el FUN? Respuesta La isapre podr anticipar la vigencia de los beneficios del plan de salud, siempre que el interesado o interesada cumpla la condicin de no tener, simultneamente, beneficios vigentes en otra Isapre o en el Fonasa. Habitualmente se ofrece a personas que trabajan por primera vez. En estos casos, deber consignarse en el FUN tipo 1, el mes efectivo de suscripcin, anualidad, vigencia de beneficios contractuales y el mes a contar del cual la entidad encargada del pago deber descontar la cotizacin de salud. 56 Es obligacin que la isapre entregue una credencial al nuevo cotizante? Respuesta La isapre que acepte que la cdula de identidad de una persona beneficiaria es suficiente antecedente para acreditar su identidad y acceder a todos los beneficios del contrato, queda liberada de generar un documento identificatorio tipo credencial.

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57 En qu fecha se debe notificar a las entidades encargadas del pago de la cotizacin de las personas afectas a pensin? Respuesta. Las isapres deben notificar los FUN suscritos por pensionados del ex INP, actual IPS, o Mutualidades de Empleadores de la Ley N 16.744, hasta antes del da 10 del mes siguiente a la suscripcin del contrato o modificacin. Lo anterior supone que la isapre debe practicar la notificacin del F.U.N. a la entidad pagadora de la pensin hasta el da 9 del mes siguiente a la suscripcin del contrato o modificacin, notificacin que deber ser personal. 58 Cmo se notifican los FUN ante las Compaas de Seguros y como se paga la nueva cotizacin? Respuesta. La isapre debe presentar a la Compaa de Seguros los F.U.N. dentro de los nueve primeros das de cada mes, pero despus del cierre interno de la compaa respectiva. No obstante lo anterior, la nueva cotizacin slo se efectuar al mes siguiente a aqul que se indica en el F.U.N., oportunidad en la que se realizarn los descuentos del diferencial entre la nueva y antigua cotizacin ms el descuento correspondiente a la nueva cotizacin. 59 Qu sucede si la isapre no alcanza a notificar a la Compaa de Seguros antes del da 9? Respuesta. Los F.U.N. presentados con posterioridad al da 9 del mes de que se trata, sern recibidos por las compaas de seguros, pero las notificaciones surtirn efecto slo a partir del mes siguiente. En otras palabras, la nueva cotizacin a descontar corresponder a la del mes siguiente a aqul que se consigna en el F.U.N., sin considerar retroactividad 60 En qu plazo se debe notificar a las AFP? Respuesta Los F.U.N. recibidos dentro de los nueve primeros das del mes, pero despus del cierre interno de la AFP, sern debidamente recibidos por las administradoras. No obstante lo anterior, la nueva cotizacin slo se efectuar al mes siguiente a aqul que se indica en el F.U.N., oportunidad en la que se realizarn los descuentos del diferencial entre la nueva y la antigua cotizacin ms el descuento correspondiente a la nueva cotizacin. 61 Qu se debe hacer si no se puede notificar el FUN? Respuesta Cuando la notificacin al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, no pueda efectuarse ya sea porque stos no son habidos o bien porque se niegan a recibirla, se dejar constancia al reverso del ejemplar del FUN correspondiente a la isapre, de las causales que impidieron su notificacin, de la fecha en que dicha situacin se verific y del nombre, RUN y la firma de la persona encargada de practicar la notificacin. La isapre podr entregar una copia del mencionado F.U.N a la Inspeccin del Trabajo del domicilio del empleador/a y/o a la entidad fiscalizadora que corresponda, para el caso de los trabajadores y trabajadoras dependientes y para personas pensionadas.

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IV.- Pregunta sobre beneficiario cotizante. 62 Qu es un beneficiario cotizante? Respuesta El beneficiario o beneficiaria cotizante, es la persona que se incorpora a la isapre en calidad de carga -mdica o legal- y que percibe una remuneracin o pensin afecta a la cotizacin legal. Esta persona deber suscribir un FUN tipo 1. 63 Se debe hacer un FUN en la afiliacin de un beneficiario cotizante? Respuesta. Si el contrato contempla la incorporacin de un beneficiario o beneficiaria cotizante, esta persona tambin deber suscribir un FUN tipo 1, para dar cuenta de ello a la entidad encargada del pago de la cotizacin, indicndose en el formulario su condicin de tal. 64 La isapre est obligada a entregar una credencial? Respuesta La isapre deber otorgar, antes de la entrada en vigencia de los beneficios, un documento identificatorio por contrato, o bien, uno independiente para cada beneficiario o beneficiaria. Las caractersticas fsicas de dicho documento sern determinadas por la Institucin, debiendo contemplar, a lo menos, la siguiente informacin: a. Nombre de la isapre, b. Nombre completo y RUN del o la cotizante titular y beneficiario(s) o beneficiaria(s), segn corresponda. Los documentos emitidos para personas beneficiarias, debern contener su individualizacin y la del o la cotizante de que se trate. 65 Es obligacin que la isapre entregue una credencial al nuevo cotizante? Respuesta La isapre que acepte que la cdula de identidad de una persona beneficiaria es suficiente antecedente para acreditar su identidad y acceder a todos los beneficios del contrato, queda liberada de generar un documento identificatorio tipo credencial. 66 Qu se hace si el empleador no acepta la notificacin del FUN? Respuesta. Cuando la notificacin al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, no pueda efectuarse ya sea porque stos no son habidos o bien porque se niegan a recibirla, se dejar constancia al reverso del ejemplar del FUN correspondiente a la isapre, indicando las causales que impidieron su notificacin, de la fecha en que dicha situacin se verific y del nombre, RUN y firma de la persona encargada de practicar la notificacin. 67 Cmo se realiza la notificacin del FUN de suscripcin de contrato? Respuesta La isapre, para el caso de las trabajadoras o trabajadores dependientes o pensionados, deber notificar personalmente, ya sea por medio de un funcionario o funcionaria de la isapre o en quien ella delegue esta funcin o por va

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electrnica de acuerdo a la normativa vigente, la suscripcin del contrato al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, segn corresponda, antes del dcimo da del mes siguiente a la fecha de la firma, entregando el ejemplar del FUN respectivo. A la vez, deber requerir su firma en el ejemplar correspondiente a la isapre, en seal de recepcin. 68 Cules son los FUNES que se usan en la notificacin al cotizante para proceder a ajustar los contratos de salud a las modificaciones de la Ley? Respuesta Para proceder a ajustar los contratos de salud a las modificaciones de la Ley, se debern utilizar los siguientes tipos de notificacin en el respectivo FUN, segn corresponda: a. Notificacin tipo 3: Se utilizar en todos los casos para indicar el ajuste a la ley. b. Notificacin tipo 5: Se agregar al FUN tipo 3 anterior, cuando el ajuste se suscriba en forma anticipada al cumplimiento de la anualidad. c. Notificacin tipo 8: S-se agregar al FUN tipo 3 y/o al FUN tipo 5, cuando en la misma oportunidad, se modifique el precio del plan pactado. V.- Preguntas sobre Contrato de Salud. 69 Qu documentos forman parte del Contrato de Salud? Respuesta. a. b. c. d. e. f. g. h. i. Condiciones Generales del Contrato de Salud; Plan de Salud Complementario; Declaracin de Salud; Formulario nico de Notificacin; El Arancel o nmina de prestaciones valorizadas de la isapre; La Seleccin de Prestaciones Valorizadas; Las Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas en Chile; Las Condiciones para acceder a la Cobertura de las Garantas Explcitas en Salud; Los Mecanismos de Otorgamiento de Beneficios Mnimos.

Los documentos sealados en las letras a), b), c), d) y f) precedentes, debern ser firmados por ambas partes contratantes, en tanto que los sealados en las letras e), g), h) e i) slo debern llevar la firma del representante de la isapre. 70 Qu duracin tiene el Contrato de Salud Previsional? Respuesta El Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes slo podrn ponerle trmino por las causales estipuladas en l. 71 Dnde se puede encontrar el texto del Contrato de Salud Previsional? Respuesta Las Condiciones Generales uniformes aprobadas por la Superintendencia de Salud se encuentran a disposicin del afiliado tanto en la pgina web de la isapre, como en la pgina web de la Superintendencia de Salud. Copia del texto se entrega en la suscripcin del contrato ya sea impreso o en medio digital. 72 A qu da derecho el Contrato de Salud Previsional pactado? Respuesta

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Los beneficiarios del Contrato de Salud tendrn derecho, de conformidad a la ley, a las Garantas Explcitas en Salud (GES) relativas a acceso, calidad, proteccin financiera y oportunidad, contempladas en el Rgimen General de Garantas en Salud; al otorgamiento del Examen de Medicina Preventiva (EMP), proteccin de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes del nacimiento del hijo y del nio hasta los seis aos, as como al pago de los subsidios por incapacidad laboral cuando proceda; al pago de las atenciones de emergencia o urgencia; y a los beneficios convencionales estipulados en el Plan de Salud Complementario pactado. 73 A partir de cundo entra en vigencia el Contrato de salud firmado? Respuesta El presente Contrato entra en vigor a partir de la fecha de su suscripcin, consignada en el Formulario nico de Notificacin, y sus beneficios tendrn vigencia a partir del primer da del mes subsiguiente a la suscripcin del mismo, salvo pacto de vigencia anticipada de beneficios, del que se dejar constancia en el FUN tipo 1. 74 En qu plazo empiezan a tener cobertura los beneficiarios incorporados despus de la suscripcin? Respuesta Los nuevos beneficiarios incorporados al Contrato tendrn derecho a sus beneficios, a partir del primer da del mes subsiguiente a aquel en que se efectu la respectiva incorporacin a travs del FUN correspondiente, salvo el recin nacido que es carga legal y se incorpora dentro de los 30 das desde su nacimiento 75 Cul es el mes de la anualidad del Contrato? Respuesta Para los efectos del Contrato y los dems efectos legales a que haya lugar, el mes de suscripcin del Contrato corresponde al mes de anualidad del mismo, salvo que las partes lo modifiquen expresamente en los casos que sea procedente, lo que est claramente estipulado por la normativa. 76 Se puede modificar la anualidad? Respuesta Las partes podrn modificar el mes de la anualidad de sus contratos de salud previsional, utilizando al efecto el Formulario nico de Notificacin tipo 5, en el caso de planes grupales y compensados, con el objeto de hacer coincidir la anualidad de todos los que pertenecen al grupo. Lo anterior, ser procedente tambin respecto de los planes individuales, siempre que dicha notificacin vaya asociada a un cambio de plan de salud. En todo caso, el cambio del mes de la anualidad no alterar el cmputo de los meses de vigencia de los beneficios del contrato, resguardando as el tratamiento legal de las preexistencias declaradas, no declaradas, el embarazo, la desafiliacin y, en general, todos los plazos y perodos de espera que dependen de stos. VI.- Preguntas sobre Adecuacin del contrato de salud. 77 Cundo la isapre puede revisar el contrato de salud? Respuesta Anualmente, en el mes de suscripcin del contrato, las Instituciones podrn revisar los contratos de salud.

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78 Qu puede revisar la isapre en la adecuacin del contrato? Respuesta La isapre slo puede modificar el precio base del plan, en condiciones generales que no importen discriminacin entre los afiliados de un mismo plan. Las revisiones no podrn tener en consideracin el estado de salud del afiliado y beneficiario. 79 Cules son las etapas de una adecuacin? Respuesta El procedimiento de adecuacin anual del contrato de salud comprende la remisin de la carta de adecuacin, el pronunciamiento del o la cotizante y la formalizacin del acuerdo. 80 Qu plazo tiene el afiliado para pronunciarse sobre una carta de adecuacin? Respuesta Una vez que la persona afiliada reciba la carta de adecuacin de la isapre, podr pronunciarse sobre su contenido, hasta el ltimo da hbil del mes en que se cumple la anualidad de su contrato. En conformidad a la ley, la aceptacin del o la cotizante podr ser expresa o tcita. Ser expresa cuando el o la cotizante manifieste formalmente su intencin de aceptar el plan adecuado, alguno de los planes alternativos en condiciones equivalentes que se le ofrezcan u otro plan de los que comercialice la isapre, suscribiendo todos los instrumentos contractuales que correspondan, hasta el ltimo da del mes en que se cumple la anualidad respectiva. Ser tcita, cuando transcurrido el plazo previsto por la ley, el o la cotizante no se manifieste respecto de la oferta formulada por la Institucin, ya que en este caso se entender que acepta el plan adecuado, efecto que deber ser informado en la respectiva carta de adecuacin. Si el o la cotizante no acepta la adecuacin propuesta ni los planes alternativos ofrecidos por la Institucin u otro plan de los que comercialice la isapre, podr poner trmino al contrato, suscribiendo para ello una carta de desafiliacin. Una vez que se haya formalizado el consentimiento entre las partes segn las reglas precedentes, la adecuacin deber perfeccionarse suscribindose o emitindose, segn sea el caso, los documentos contractuales que correspondan. Excepcionalmente, las partes podrn suscribir los documentos que den cuenta de la adecuacin del contrato antes del mes de cumplimiento de la respectiva anualidad, siempre y cuando no se modifique el mes de cumplimiento del perodo anual, el mes a partir del cual rige la cotizacin de salud pactada y el correspondiente mes de inicio de vigencia de los beneficios. En todo caso, dichos documentos debern dar cuenta de la fecha efectiva en que fueron suscritos. 81 Qu FUN se suscribe en una adecuacin? Respuesta Si la aceptacin es expresa, las partes debern suscribir el plan convenido y un FUN tipo 8, quedando en poder del o la cotizante una copia de cada documento. Si la aceptacin es tcita, la isapre deber emitir un FUN tipo 8 y remitirlo por carta certificada a la persona afiliada, antes de la entrada en vigencia del plan adecuado.

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En caso que se trate, por ejemplo del cambio por trmino del prestador preferente, se debe revisar si corresponde reflejar el cambio en los beneficios a travs de la notificacin tipo 9. 82 Se deben notificar los FUN de adecuacin? Respuesta S. Cualquiera sea el caso, tratndose de la modificacin del precio del contrato de trabajadoras o trabajadores dependientes y/o pensionados, la copia del FUN correspondiente deber ser notificada, personalmente, ya sea por funcionario o funcionaria de la isapre o en quien ella delegue la funcin o por va electrnica de acuerdo a la normativa vigente, al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, antes del da diez del mes siguiente a aqul en que se cumple el perodo anual, requiriendo su firma en el ejemplar de la isapre, en seal de recepcin. Cuando la notificacin al empleador/a y/o entidad encargada del pago de la pensin, no pueda efectuarse ya sea porque stos no son habidos o bien porque se niegan a recibirla, se dejar constancia al reverso del ejemplar del FUN correspondiente a la isapre, de las causales que impidieron su notificacin, de la fecha en que dicha situacin se verific y del nombre, RUN y la firma de la persona encargada de practicar la notificacin. La isapre podr entregar una copia del mencionado F.U.N a la Inspeccin del Trabajo del domicilio del empleador/a y/o a la entidad fiscalizadora que corresponda, para el caso de los trabajadores y trabajadoras dependientes y para personas pensionadas. 83 Puede la isapre durante el proceso de adecuacin solicitar una nueva Declaracin de Salud? Respuesta No. En ningn caso, la formalizacin de la adecuacin podr contemplar la exigencia de una nueva declaracin de salud respecto de los beneficiarios o beneficiarias vigentes del contrato. Cules son los planes que pueden estar afectos a una adecuacin? Respuesta Todos los planes individuales que tienen al menos una persona cotizante con beneficios vigentes en el mes de enero de cada ao, salvo aquellos cuyo precio base se encuentre expresado en el porcentaje de la cotizacin legal para salud y aquellos que se encuentren sometidos al proceso de adecuacin excepcional, por ejemplo en los casos de Trmino o modificacin del convenio con prestador preferente. A qu beneficiarios afecta una adecuacin? Respuesta Al total de beneficiarios y beneficiarias que se encuentran adscritos a los planes revisados en el procedimiento de adecuacin y que estn vigentes al momento de enviar la carta de adecuacin.

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86 La isapre est obligada a aplicar la variacin de precio por adecuacin a todos los contratos? Respuesta

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Las isapres podrn optar por no ajustar los precios base de aquellos planes de salud en que la variacin de precios proyectada, dentro de la banda, sea igual o inferior a 2%. 87 En la carta de adecuacin se debe enviar el Plan vigente? Respuesta No. En los procesos de adecuacin del precio, se deber comunicar la variacin de precio para el plan vigente y ofrecer uno o ms planes alternativos. Cuando la persona no est de acuerdo, deber concurrir a la isapre y sta le entregar los ejemplares de planes alternativos ofrecidos en la carta En las adecuaciones excepcionales (por ajuste de excedentes o por trmino o modificacin de convenio con el prestador preferente), en que se proponga la modificacin de los beneficios, las isapres debern remitir a los afiliados las cartillas correspondientes al plan adecuado e informar el o los planes alternativos en condiciones equivalentes 88 Qu debe contener la carta de adecuacin? Respuesta La isapre que opte por ejercer la facultad de adecuacin que le confiere la ley, deber remitir al o la cotizante que corresponda, una carta certificada al ltimo domicilio registrado por dicha persona, titulada Carta de Adecuacin. En esta carta la isapre no deber adjuntar informacin y/o documentos adicionales que no tengan relacin con la adecuacin propuesta, salvo que se trate de antecedentes directamente relacionados con la ejecucin del contrato, tales como: los fundamentos tcnicos de la adecuacin, listado de prestadores, nuevos convenios o sucursales, lo que en ningn caso debe significar alterar el contenido de la carta de adecuacin. 89 Qu debe contener y cundo se debe despachar la carta de adecuacin? Respuesta La isapre estar obligada a identificar en la carta respectiva el o los plan(es) alternativos que deber ofrecer a la persona afiliada, de entre los que comercializa, cuyo precio base sea equivalente o el que ms se aproxime al que tena el plan vigente antes de la adecuacin, a menos que se trate del precio del plan mnimo que ella ofrezca, en cuyo caso deber ofrecer el plan cuyo precio base ms se acerque al precio del plan antes de la adecuacin. Se debern ofrecer idnticas alternativas de planes alternativos a los afiliados o afiliadas de un mismo plan, salvo para aquellos cotizantes cuyo precio base sea distinto del resto de las personas afiliadas al plan al momento de la adecuacin, producto de situaciones excepcionales, tales como una sentencia judicial, resolucin de esta Superintendencia, u otra razn justificada, a los que deber ofrecerles un plan alternativo equivalente a su precio base diferenciado, es decir, el que est realmente siendo cobrado. La carta certificada que comunica la adecuacin deber ser expedida a la persona afiliada, esto es, puesta en la oficina de Correos de Chile respectiva, con a lo menos tres meses de anticipacin al vencimiento del perodo anual y, en ella, deber ponerse en conocimiento del o la cotizante la adecuacin de precio propuesta para el plan vigente. Asimismo, deber ofrecer uno o ms planes alternativos, cuyo precio base

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sea equivalente al vigente, entre los cuales podr optar la persona afiliada, si no est de acuerdo con la adecuacin propuesta. 90 Qu debe hacer el cotizante si no est de acuerdo con lo propuesto en la carta de adecuacin? Respuesta Cuando el afiliado o afiliada no est de acuerdo con la adecuacin propuesta recurrir a la isapre, la que deber entregarle, en el mismo acto, los ejemplares de los planes de salud alternativos ofrecidos en la citada carta. La isapre adems, podr poner a su disposicin otros planes en comercializacin que se ajusten a su cotizacin pactada. 91 Qu puede hacer la persona no recibi la carta de adecuacin? Respuesta Podr concurrir a la isapre a solicitar que se le demuestre el despacho de esa correspondencia. La institucin deber estar siempre en condiciones de acreditar la circunstancia de haber remitido las cartas de adecuacin dentro del plazo previsto. Para este efecto, deber disponer de una nmina especial de correos, que se identifique con el ttulo respectivo de cada carta de adecuacin, debidamente timbrada en cada una de sus pginas, que certifique la remisin de las cartas, la que podr almacenarse en medios digitales. La contravencin a los plazos y formalidades previstas en la ley y en estas instrucciones deja sin efecto la adecuacin de que se trate.

92 Laisaprepuedeadecuarelpreciobasedelplandesalud?
Respuesta Si. Anualmente, en el mes de suscripcin del Contrato, la isapre puede revisar los Contratos, pudiendo slo modificar el precio base del Plan de Salud Complementario, en condiciones generales que no importen discriminacin entre los afiliados de un mismo plan. Las revisiones no podrn tener en consideracin el estado de salud del afiliado y/o beneficiario. Estas condiciones generales debern ser las mismas que se estn ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan. 93 Cmo y cundo comunica la isapre al cotizante si est afecto a una adecuacin? Respuesta La adecuacin propuesta deber ser comunicada al afectado mediante carta certificada expedida con, a lo menos, tres meses de anticipacin al vencimiento del perodo anual. En tales circunstancias, el afiliado podr perseverar con el Contrato aceptando la modificacin de precio propuesta por la isapre ya sea tcita o expresamente, optar por alguno de los planes alternativos ofrecidos o bien desafiliarse. 94 En la carta certificada que la isapre enva para comunicar la adecuacin debe ofrecer planes alternativos? Respuesta En la carta, la isapre deber ofrecer uno o ms planes alternativos cuyo precio base sea equivalente al vigente, a menos que el precio del plan que se adecua corresponda al plan con menor precio en la isapre. Los planes alternativos que se ofrezcan, debern ser idnticos para todos los afiliados del plan cuyo precio se

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adecua, los que, en caso de rechazar la adecuacin, podrn aceptar alguno de los planes alternativos que se les ofrezca, o bien, desafiliarse. 95 Qu debe hacer la isapre en caso que los excedentes superen el 10% de la

cotizacin legal al momento de la adecuacin?

Respuesta Si en la revisin anual del Contrato, el monto de los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual supera el 10% de la cotizacin legal para salud, la isapre estar obligada a ofrecer al afiliado un Plan de Salud alternativo cuyo precio ms se aproxime al Plan actualmente convenido; en ningn caso, el afiliado estar obligado a suscribir el Plan de Salud alternativo. VII.- Modificacin del contrato de salud.

96 Qudocumentosdebepresentarelcotizanteparaexigirlamodificacindesuplandesalud encasodecesanta?
Respuesta Para que el o la cotizante acredite su condicin de cesante, bastar la presentacin de cualquier instrumento autntico que pruebe dicho carcter, como por ejemplo, un finiquito laboral, una carta de despido o renuncia que conste por escrito y notificada al empleador/a, una planilla de cotizaciones informada por el empleador con cdigo de movimiento 2, u otro documento similar, por ejemplo, sentencia judicial. En caso de controversia acerca del mrito de los antecedentes presentados, deber estarse a lo que resuelvan los Juzgados de Letras del Trabajo o Tribunales Laborales, segn corresponda. 97 A partir de qu momento se considera cesante un trabajador? Respuesta Deber entenderse que el cotizante tiene la calidad de cesante desde que se pone trmino a su relacin laboral, cualquiera sea la causal que haya originado esta situacin (despido o renuncia voluntaria). 98 Qu plan debe ofrecer la isapre a un cotizante en caso de cesanta? Respuesta En caso de cesanta, la isapre deber ofrecer a la persona cotizante, al menos, el plan de menor precio de entre aqullos que comercialice. Sin perjuicio de que las partes mantengan el plan pactado u otro, en las condiciones de precio que correspondan, si as lo acordaren. En la misma oportunidad la isapre deber informar al afiliado o afiliada el saldo disponible en su cuenta de excedentes de cotizacin, en caso que corresponda, sealando el derecho que le asiste de destinar tales excedentes para cubrir cotizaciones en caso de cesanta. En esta situacin, tambin la isapre debe ofrecer la desafiliacin o los beneficios por cesanta que haya pactado contractualmente. 99 Qu se entiende por variacin permanente de la cotizacin? Respuesta. Se entender por variacin permanente de la cotizacin aquella modificacin de la cotizacin previsional legal de salud, derivada de un aumento o disminucin de la remuneracin imponible, renta declarada o de la pensin de las trabajadoras y

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trabajadores dependientes, independientes o pensionados, segn sea el caso, con pretensiones de permanecer en el tiempo y que, en tal caso, no corresponde a una situacin excepcional o transitoria. 100 Cmo se acredita ante la isapre la variacin permanente de la cotizacin? Respuesta Para acreditar esta circunstancia, bastar con que el afiliado o afiliada dependiente presente a la isapre el contrato de trabajo donde conste su nueva remuneracin imponible, su ltima liquidacin de remuneracin o un certificado de su empleador/a. Tratndose de trabajadoras o trabajadores dependientes sujetos a rgimen de remuneracin variable, tal variacin podr acreditarse con la presentacin de las tres ltimas liquidaciones de remuneracin. En el caso de trabajadoras o trabajadores independientes, podr probarse dicha modificacin con la presentacin de las tres ltimas planillas de declaracin y pago de cotizaciones previsionales ante la administradora de fondos de pensiones correspondiente. Finalmente, los pensionados y pensionadas podrn presentar su ltima liquidacin de pensin. Sin perjuicio de lo anterior, la isapre podr aceptar otros antecedentes que den cuenta de la aludida variacin, en reemplazo de los documentos anteriormente mencionados. 101 Qu plan debe ofrecer la isapre en caso de variacin permanente de la cotizacin? Respuesta En caso de variacin permanente de la cotizacin, la isapre deber ofrecer a la persona cotizante, al menos, un plan de salud, de entre aquellos que comercializa, cuyo precio ms se ajuste a la nueva cotizacin legal acreditada. 102 En qu circunstancias el afiliado puede exigir un cambio de plan? Respuesta Durante la vigencia del contrato de salud la Institucin deber, a requerimiento de la persona afiliada, ofrecerle un nuevo plan de salud, en el evento que se encuentre en situacin de cesanta, experimente una variacin permanente en el monto de la cotizacin legal o en la composicin de su grupo familiar. 103 Qu debe ofrecer la isapre en caso de variacin del grupo familiar? Respuesta La isapre deber ofrecer un nuevo plan de salud, cada vez que el afiliado o afiliada lo solicite y se fundamente en la variacin de la composicin del grupo familiar; sin perjuicio que las partes mantengan el plan pactado u otro, en las condiciones de precio que correspondan, si as lo acordaren. Para efectos de formalizar la incorporacin de los familiares beneficiarios (cargas legales), la isapre podr exigir a la persona cotizante la documentacin que los acredite como tales. 104 Qu plan debe ofrecer la isapre en caso de cesanta del cotizante? Respuesta Durante la vigencia del Contrato, si el afiliado lo solicita, la isapre debe ofrecerle un nuevo plan de salud, en el evento que se encuentre en situacin de cesanta, experimente una variacin permanente en el monto de la cotizacin legal o en la composicin de su grupo familiar, lo que deber acreditarse. En caso de cesanta del afiliado, la isapre deber ofrecer al cotizante, al menos, el plan de menor precio de entre aquellos que comercialice. El cotizante tambin

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puede quedarse en el plan vigente a esa fecha u otro, en las condiciones de precio que correspondan. Y si el cotizante lo solicita, la isapre, deber acceder a la desafiliacin aunque no se haya cumplido el primer ao de vigencia de los beneficios del plan. 105 Qu se entiende por variacin permanente de la cotizacin? Respuesta Se entiende por variacin permanente de la cotizacin, la modificacin de la cotizacin previsional legal de salud, derivada de un aumento o disminucin de la remuneracin imponible, renta declarada o de la pensin de las trabajadoras y trabajadores dependientes, independientes o pensionados, segn sea el caso, con pretensiones de permanecer en el tiempo y que, en tal caso, no corresponde a una situacin excepcional o transitoria. 106 Qu plan debe ofrecer la isapre a un cotizante que demuestra una variacin permanente de la cotizacin de salud? Respuesta En caso de una variacin permanente de la cotizacin de salud la isapre deber ofrecer a la persona cotizante, al menos, un plan de salud, de entre aquellos que comercializa, cuyo precio ms se ajuste a la nueva cotizacin legal acreditada. 107 Cundo se debe inscribir a un nonato o a un recin nacido y a partir de cundo tiene derecho a los beneficios? Respuesta Los nonatos pueden ser inscritos desde el sptimo mes de gestacin para que tengan derecho a los beneficios desde su nacimiento si ste ocurre en el noveno mes. En el caso de la incorporacin de una persona recin nacida, los beneficios se otorgarn desde el momento de su nacimiento, siempre que se inscriba en la isapre antes de cumplir un mes de vida. La cotizacin que financia estos beneficios corresponder, como mximo, a aqulla que se descuenta de la remuneracin devengada en el mes anterior al nacimiento. 108 Qu sucede si el recin nacido es inscrito despus del mes de vida en la isapre? Respuesta Si la incorporacin a la isapre de un recin nacido se realiza despus de cumplido un mes de vida y antes de los noventa das posteriores a su nacimiento, y siempre que ste no se encuentre bajo el amparo de algn sistema previsional de salud, los beneficios se otorgarn desde el mes de su incorporacin en la isapre y se financiarn con la cotizacin descontada de la remuneracin devengada en el mes anterior a aqul en que se produzca la referida inscripcin. 109 A partir de cundo son exigibles los beneficios para los nuevos beneficiarios inscritos en el plan de salud? Respuesta Si durante la vigencia de un contrato se incorpora un familiar beneficiario, no recin nacido, y/o una carga mdica, los beneficios del contrato se harn exigibles a contar del primer da del mes subsiguiente al de su inscripcin en la isapre y la cotizacin que financia dichos beneficios se descontar de la remuneracin devengada en el mes anterior al de inicio de los mismos. 110 Qu plan debe ofrecer la isapre al cotizante cuando incorpora un nuevo beneficiario? Respuesta.

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En el caso de incorporacin de beneficiarios, la isapre deber ofrecer a la persona cotizante un plan de salud, de entre aquellos que comercializa, cuyo precio ms se ajuste al que pagaba antes de la incorporacin de la nueva carga. No obstante ello, la persona cotizante podr mantener su actual plan, en la medida que asuma la variacin que experimente el precio del mismo por la incorporacin de la nueva carga. 111 Extinguida la condicin de carga legal puede mantenerse el beneficiario en el contrato de salud? Respuesta La isapre y el cotizante pueden acordar expresamente la permanencia del beneficiario o beneficiaria como carga mdica una vez extinguida su condicin de carga legal 112 Cundo se hace efectivo el retiro del beneficiario en caso de prdida de la condicin de carga legal? Respuesta Si la isapre toma conocimiento de la prdida de la condicin de carga legal de un beneficiario, podr hacer efectivo el retiro, desde ese momento y hasta el vencimiento de la prxima anualidad del contrato, emitiendo el FUN correspondiente y adjuntando una carta que explique la situacin. Transcurrido ese plazo se entender que ha optado por mantener al beneficiario o beneficiaria como carga mdica. 113 Qu plan debe ofrecer la isapre en caso de retiro de un beneficiario? Respuesta La persona cotizante que retira un beneficiario podr mantener su plan de salud, rebajando de la cotizacin pactada la parte correspondiente al beneficiario o beneficiaria que se retira , o bien la isapre deber ofrecerle un plan de salud de entre aqullos que comercializa, cuyo precio ms se ajuste al que pagaba antes del retiro de la carga, de tal forma que el afiliado o afiliada pueda aumentar los beneficios de su plan de salud, sin que el cotizante est obligado a aceptar la modificacin propuesta. 114 Qu sucede si un beneficiario adquiere la calidad jurdica de cotizante y quiere permanecer en la isapre? Respuesta En caso que el beneficiario o beneficiaria que adquiere la calidad jurdica de cotizante opte por permanecer en la isapre, deber suscribir un nuevo contrato de salud y se entender que a su respecto existe continuidad en los beneficios, hasta que entre en vigencia el plan suscrito, en tal caso no corresponde hacer nueva Declaracin de Salud. En este contexto, las cotizaciones que se generen en dicho perodo deben ser enteradas en la isapre, o recuperadas por sta, en caso que hayan sido errneamente enteradas en Fonasa. 115 Se puede modificar el mes de la anualidad de un contrato individual? Respuesta La isapre y el cotizante podrn modificar el mes de la anualidad del contrato de salud previsional en un plan individual, siempre que dicha notificacin vaya asociada a un cambio de plan de salud. 116 Cundo debe ser inscrito el recin nacido la isapre y qu Cobertura le corresponde?

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Respuesta. A requerimiento del padre o madre cotizante la isapre debe incorporar al recin nacido al Contrato de Salud. Dicha incorporacin producir todos sus efectos, con cobertura del plan de salud, respecto de este beneficiario, a contar de la fecha de su nacimiento, para lo cual debe ser inscrito en la isapre antes de cumplir un mes de vida. 117 En qu plazo el cotizante debe inscribir en la isapre a su hijo recin nacido? Respuesta Si es inscrito antes de cumplir un mes de vida, el familiar beneficiario recin nacido del cotizante ser beneficiario del Contrato desde su nacimiento. Cumplida esta condicin, los beneficios financiarn con la cotizacin descontada de la remuneracin devengada en el mes anterior del nacimiento, sin necesidad de llenar una Declaracin de Salud. 118 Qu sucede si el recin nacido no es inscrito en la isapre antes de cumplir un mes de vida? Respuesta Si la inscripcin del familiar beneficiario se realiza despus de cumplido un mes de vida y antes de los 90 das posteriores a su nacimiento, y siempre que ste no se encuentre bajo el amparo de algn sistema previsional de salud, los beneficios se otorgarn desde el mes de su incorporacin a la isapre y se financiarn con la cotizacin descontada de la remuneracin devengada en el mes anterior a aqul en que se produzca la referida inscripcin y en este caso se deber llenar una Declaracin de Salud. Si se inscribe despus del da 90 se trata como cualquier otro beneficiario 119 A partir de cundo tiene cobertura un recin nacido? Respuesta. Cuando se trate de la incorporacin de una persona recin nacida, los beneficios se otorgarn desde el momento de su nacimiento, siempre que se inscriba en la isapre antes de cumplir un mes de vida o en una fecha posterior, si as lo acordaren las partes. La cotizacin que financia estos beneficios corresponder, como mximo, a aqulla que se descuenta de la remuneracin devengada en el mes anterior al nacimiento. Respecto del o la menor que se incorpora durante el primer mes de vida, no podr exigirse una declaracin de salud. 120 A partir de cundo tiene cobertura un nonato? Respuesta Tratndose de la incorporacin de un nonato, la isapre deber actualizar los datos de este beneficiario dentro de un plazo de 60 das, contado desde su nacimiento, en base a la informacin que dentro del mismo plazo deber aportar la persona cotizante. 121 A partir de cundo tiene cobertura un nio si se inscribe despus de 30 das de nacido? Respuesta Si la inscripcin del familiar beneficiario se realiza despus de cumplido un mes de vida y antes de los noventa das posteriores a su nacimiento, y siempre que ste no se encuentre bajo el amparo de algn sistema previsional de salud, los beneficios se otorgarn desde el mes de su incorporacin en la isapre y se

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financiarn con la cotizacin descontada de la remuneracin devengada en el mes anterior a aqul en que se produzca la referida inscripcin. En los dems casos y tratndose de otros familiares beneficiarios y/o cargas mdicas, los beneficios del contrato se harn exigibles a contar del primer da del mes subsiguiente al de su inscripcin en la isapre. La cotizacin que financia dichos beneficios se descontar de la remuneracin devengada en el mes anterior al de inicio de los mismos. 122 Qu planes debe ofrecer la isapre al cotizante en caso de incorporacin de beneficiarios al contrato? Respuesta En caso de incorporacin de beneficiarios, la isapre deber ofrecer a la persona cotizante un plan de salud, de entre aquellos que comercializa, cuyo precio ms se ajuste al que pagaba antes de la incorporacin de la nueva carga. No obstante ello, la persona cotizante podr mantener su actual plan, en la medida que asuma la variacin que experimente el precio del mismo por la incorporacin de la nueva carga. 123 El cotizante puede retirar beneficiarios del contrato? Respuesta Para que el cotizante pueda retirar a un familiar beneficiario, deber acreditar fehacientemente la prdida de la calidad de carga legal de ste Lo anterior no obstar a que las partes acuerden expresamente la permanencia del beneficiario o beneficiaria como carga mdica una vez extinguida su condicin de familiar beneficiario. 124 Puede la isapre retirar beneficiarios del Contrato? Respuesta En el evento que la Institucin tome conocimiento de la prdida de la condicin de beneficiario, sin mediar una comunicacin expresa de la persona cotizante en tal sentido, podr hacer efectivo el retiro, desde ese momento y hasta el vencimiento de la prxima anualidad del contrato, emitiendo el FUN correspondiente y adjuntando una carta que explique la situacin, ya que de lo contrario se entender que ha optado por mantener al beneficiario o beneficiaria como carga mdica. Por regla general, el contrato dejar de producir efectos, respecto de estas personas beneficiarias, al mes subsiguiente de formalizado el retiro. En consecuencia, la ltima cotizacin a enterar ser la correspondiente a la remuneracin devengada en el mes anterior al de trmino de beneficios. Sin perjuicio que la persona cotizante podr mantener su plan de salud, rebajando de la cotizacin pactada la parte correspondiente al beneficiario o beneficiaria que se retira, la isapre deber ofrecerle un plan de salud, de entre aquellos que comercializa, cuyo precio ms se ajuste al que pagaba antes del retiro de la carga, de tal forma que el afiliado o afiliada pueda aumentar los beneficios de su plan de salud, sin que est obligado a aceptar la modificacin propuesta. Esta obligacin slo ser exigible a la Institucin en los casos que el retiro del familiar beneficiario se fundamente en la prdida de dicha calidad, tanto respecto del o la cotizante como de su cnyuge, en su caso.

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125 Qu opciones tiene el beneficiario que adquiere la calidad jurdica de cotizante? Respuesta En caso que el beneficiario o beneficiaria que adquiere la calidad jurdica de cotizante opte por permanecer en la isapre, suscribiendo un nuevo contrato de salud, se entender que a su respecto existe continuidad en los beneficios, hasta que entre en vigencia el plan suscrito. En este contexto, las cotizaciones que se generen en dicho perodo deben ser enteradas en la isapre, o recuperadas por sta, en caso que hayan sido errneamente enteradas en Fonasa.

VIII.- Preguntas sobre beneficios del contrato de salud. 126 Cules son los beneficios mnimos obligatorios a que tiene derecho el cotizante y sus beneficiarios? Respuesta a. Las Garantas Explcitas en Salud (GES). b. El Examen de Medicina Preventiva (EMP), denominado Programa Preventivo de Isapre ( PPI). c. La atencin de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes de nacimiento del hijo. d. La atencin del nio recin nacido y hasta los seis aos de edad. e. El pago de subsidios por incapacidad laboral, cuando ello sea procedente, por licencias mdicas que no correspondan a accidentes del trabajo ni a enfermedades profesionales. f. Cobertura Mnima: La cobertura del Plan de Salud Complementario no podr ser inferior al 25% de la prevista en el mismo plan para la prestacin genrica correspondiente, ni a la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el arancel, debiendo otorgarse la que resulte mayor entre ambas. 127 Se pueden anticipar los beneficios? Respuesta La isapre podr anticipar la vigencia de los beneficios del plan de salud, siempre que el interesado o interesada cumpla la condicin de no tener, simultneamente, beneficios vigentes en otra Isapre o en el Fonasa. En estos casos, deber consignarse en el FUN tipo 1, el mes efectivo de suscripcin, anualidad, vigencia de beneficios contractuales y el mes a contar del cual la entidad encargada del pago deber descontar la cotizacin de salud. 128 Cules son los beneficios legales contemplados en el contrato de salud? Respuesta a. b. c. Atenciones de emergencia o urgencia con riesgo vital. Opcin de permanencia en la Institucin del beneficiario que adquiere la calidad jurdica de cotizante. Mantencin de los beneficios del contrato en caso de fallecimiento del cotizante

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d. e. f.

Obligacin de la isapre de ofrecer un nuevo plan de los que estuviere comercializando en caso de cesanta, variacin permanente de la renta o de la composicin del grupo familiar. Garantas Explcitas en salud. Subsidio por incapacidad laboral.

129 Cmo se obtienen los beneficios del plan de salud? Respuesta. En los contratos de salud se seala que las prestaciones y beneficios a cuyo otorgamiento se obliga la Institucin, estarn contenidas, bsicamente, en el Arancel de Referencia de la isapre y en el plan complementario de salud pactado. Para los efectos de materializar lo convenido, en los respectivos contratos se estipular explcita y detalladamente la forma y modalidades para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud, ya sea a travs de un Plan de Libre Eleccin, un Plan Cerrado o un Plan con Prestadores Preferentes. En el contrato se establecen las condiciones y requisitos exigidos por la isapre para acceder a los beneficios y prestaciones del plan convenido, por ejemplo, venta de rdenes de atencin, reembolsos, disponibilidad de centros mdicos, cobertura internacional (en caso de otorgarla), el perodo de vigencia para la utilizacin de rdenes de atencin, los documentos requeridos para operar con cada una de las modalidades, los plazos asociados al reembolso, entre otros. En este ltimo caso, de no indicarse plazo, se entender que el reembolso proceder contra la presentacin del documento pertinente. La isapre no podr contemplar en los contratos de salud previsional ni ordenar como medida administrativa, la suspensin o restriccin de los beneficios pactados por el incumplimiento de las obligaciones del cotizante, especialmente la que se refiere al pago de la cotizacin, sea cual fuere la calidad que detente ste. 130 Puede la isapre requerir antecedentes mdicos de sus beneficiarios? Respuesta Cada vez que el afiliado o un beneficiario solicite a la isapre un beneficio cualquiera del Contrato de Salud, se entender que la faculta para requerir de los prestadores, sean stos pblicos o privados, la entrega de la certificacin mdica que sea necesaria para decidir respecto de la procedencia de tal beneficio. La isapre adoptar las medidas necesarias para mantener la confidencialidad de estas certificaciones. IX.- Pregunta sobre Plan de Salud. 131 Qu es un plan con prestador preferente? Respuesta Estos planes combinan la cobertura para las prestaciones otorgadas en la modalidad de libre eleccin y entrega una mejor cobertura en los prestadores preferentes definidos en el plan. 132 Qu es un plan cerrado? Respuesta

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En estos plantes la oferta cerrada est constituida por las atenciones de salud que slo se otorgan por determinados prestadores individualizados en el plan, no previndose el acceso a las mismas bajo la modalidad de libre eleccin. 133 En un plan preferente o cerrado qu pasa en caso de trmino del convenio con el prestador? Respuesta. Esta situacin no afectar el monto que, en virtud del plan contratado, les corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del respectivo prestador, hasta la anualidad que corresponda. 134 Qu puede hacer la isapre en caso de trmino del convenio con el prestador preferente o cerrado? Respuesta La isapre que se vea enfrentada a la modificacin o trmino del convenio con un prestador cerrado o preferente individualizado en sus planes de salud, podr realizar los ajustes derivados de tal eventualidad conjuntamente con el proceso de adecuacin de precios en caso que se est efectuando, o bien, hacerlo en el prximo proceso de adecuacin. Para tales efectos, deber informar en la carta de adecuacin (Remisin de la carta de adecuacin), la modificacin de los beneficios pactados con el prestador cuyo convenio ha sido modificado o terminado. En este caso, las modificaciones propuestas pueden estar referidas al otorgamiento de las prestaciones afectas en un prestador distinto del identificado en el plan vigente antes de la adecuacin. En la comunicacin la isapre deber informar el o los planes alternativos en condiciones equivalentes. Si la adecuacin propuesta altera los beneficios en el prestador cuyo convenio se ha terminado o modificado, la isapre deber ofrecer al o la cotizante un plan alternativo adicional, con beneficios equivalentes al plan vigente, pudiendo contemplar el otorgamiento de dichos beneficios en un prestador distinto de aqul identificado en el plan antes de la adecuacin. Finalmente, en caso de producirse el trmino o modificacin del convenio con prestadores preferentes, la isapre deber informarlo por escrito a la Superintendencia de Salud, dentro de los diez das hbiles siguientes de ocurrido el hecho que la origin o una vez que las negociaciones con el prestador se encuentren concluidas, acompaando los antecedentes que lo acrediten. 135 En caso que el prestador del plan preferente o cerrado no haya otorgado la prestacin en el plazo establecido como tiempo de espera dnde se debe atender el paciente? Respuesta Transcurrido el tiempo de espera previsto, sin que la prestacin solicitada haya sido otorgada, se configura una insuficiencia del o los prestadores individualizados en el plan y ello otorga al cotizante el derecho de solicitar su derivacin o la de sus beneficiarios, a otro u otros prestadores, conforme al procedimiento previsto en la normativa y el respectivo contrato de salud.

131

136 Qu son los prestadores derivados en un plan preferente o cerrado? Respuesta Los prestadores derivados son los que brindarn las atenciones de salud a sus beneficiarios, en el evento de configurarse alguna insuficiencia. Para tal efecto, en el plan se indica el nombre de uno o ms prestadores de similares caractersticas a las del o los prestadores individualizados en el plan cerrado o en los planes con prestadores preferentes, segn corresponda. 137 Qu plan debe ofrecer la isapre al cotizante de plan cerrado si se cambia de domicilio? Respuesta Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan, la isapre debe ofrecer como mnimo, un plan de salud que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del afiliado al momento de modificarse el contrato. Se presumir que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra regin del pas. 138 Cules son las causales que permiten al cotizante de un plan cerrado o preferente exigir a la isapre un cambio de plan? Respuesta. Las causales que permiten al cotizante de un plan cerrado o preferente exigir a la isapre un cambio de plan son: a. -Falta de atencin continua y oportuna por parte del mdico de cabecera. b. -Falta de derivacin en caso de insuficiencia del prestador. 139 Qu es un plan con cobertura reducida de parto? Respuesta Son planes que contemplan una cobertura para la atencin del parto o cesrea superior al 25% de la cobertura general o la bonificacin de Fonasa en libre eleccin, pero inferior a la convenida para el resto de las prestaciones en el plan general. 140 En la solicitud de cambio a un plan con cobertura de parto, si la cotizante o una de sus cargas no est embarazada a qu plan puede optar? Respuesta En este caso, puede optar a un plan de salud que mantenga una equivalencia con el precio de aqul que se reemplaza o un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto. 141 Qu contiene el plan de salud complementario? Respuesta En el Plan de Salud Complementario, se estipulan en forma detallada las prestaciones y beneficios a cuyo financiamiento se obliga la isapre, su precio y las dems condiciones particulares que correspondan. 142 Qu modalidades de plan puede disear la isapre? Respuesta La isapre puede disear:

132

a.

Plan libre eleccin, que es aqul en que la eleccin del prestador de salud es resuelta discrecionalmente por el afiliado o beneficiario, sin intervencin de la isapre. Plan cerrado, que es aqul cuya estructura slo contempla el financiamiento de todas las atenciones de salud a travs de determinados prestadores individualizados en el plan, no previndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre eleccin. Plan con prestadores preferentes, que es aqul cuya estructura combina la atencin bajo la modalidad de libre eleccin y el financiamiento de beneficios a travs de determinados prestadores previamente individualizados en el plan.

b.

c.

143 Qu es un plan grupal? Respuesta Se denomina plan grupal aquel diseado por la isapre especialmente para trabajadores de una determinada empresa o grupo de dos o ms trabajadores, con los que se podr convenir el otorgamiento de beneficios distintos de los que podra obtener con la sola cotizacin individual de no mediar dicha circunstancia. En el plan grupal se deber enumerar las condiciones de vigencia del mismo, esto es, aquellos hechos o circunstancias cuya variacin o alteracin podr dar lugar a la modificacin del plan, como asimismo, indicar los requisitos que, en forma individual, debe reunir la poblacin cotizante para ingresar y mantenerse en el plan grupal. 144 En caso de modificacin del plan grupal por parte de la isapre o trmino del plan grupal por dejar de pertenecer a la empresa qu plan debe ofrecer la isapre? Respuesta. La isapre deber ofrecer al cotizante un nuevo Plan de Salud Complementario, el cual, en caso alguno, podr contemplar el otorgamiento de beneficios menores a los que podra obtener de acuerdo a la cotizacin legal a que d origen la remuneracin del trabajador en el momento de modificarse su Contrato. Igualmente, si cesan todas o algunas de las condiciones previstas para la vigencia del Plan de Salud Complementario Grupal y la isapre opta por modificarlo o, derechamente, ponerle trmino. En ambos casos, siempre el afiliado puede desahuciar el Contrato. 145 Qu sucede si se eliminan los beneficios adicionales de plan grupal por el cese de las condiciones bajo las cuales se otorgaron? Respuesta En el evento que, por cualquier causa, se eliminen los beneficios adicionales de un plan grupal por el cese de las condiciones bajo las cuales se otorgaron, ello slo podr dar origen a modificaciones contractuales relativas al monto de la cotizacin pactada o a los beneficios convenidos, pudiendo siempre el afiliado desahuciar el Contrato. Con todo, la Institucin deber ofrecer al cotizante un nuevo Plan de Salud Complementario, el cual, en caso alguno, podr contemplar el otorgamiento de beneficios menores a los que podra obtener de acuerdo a la cotizacin legal a que d origen la remuneracin del trabajador en el momento de modificarse su Contrato. De igual modo deber proceder la isapre, en caso que el trmino del Plan de Salud Complementario grupal para el afiliado tenga su origen en el trmino de

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su relacin laboral con la empresa, desde el momento en que le conste tal circunstancia, sin perjuicio de la obligacin del cotizante de informarla. Si cesan todas o algunas de las condiciones previstas para la vigencia del Plan de Salud Complementario grupal, la isapre podr optar por modificarlo o, derechamente, ponerle trmino, de acuerdo a las nomas vigentes. 146 En caso de modificarse el Plan de Salud Complementario grupal por el cese de algunas o todas las condiciones bajo las cuales se pact qu puede modificar la isapre? Respuesta En caso de modificarse el Plan de Salud Complementario grupal por el cese de algunas o todas las condiciones bajo las cuales se pact, la isapre deber comunicar por escrito este hecho a todas las afiliadas o afiliados, a fin de poder convenir con las personas cotizantes la modificacin del monto de la cotizacin pactada o a los beneficios convenidos, lo que deber ser aceptado por cada una de ellas. 147 Qu se entiende por Plan de Salud Complementario compensado? Respuesta Las partes podrn convenir que el afiliado se adscriba a un Plan de Salud Complementario cuyo precio sea superior a su cotizacin individual de salud, caso en el cual su precio final ser financiado, adems, con la compensacin efectuada voluntariamente por otro afiliado de la isapre. En el evento que dicha compensacin sea efectuada entre cnyuges, el plan pasar a denominarse matrimonial. 148 Qu sucede cuando uno de los cotizantes de un plan compensado se desafilia? Respuesta En caso de trmino de la compensacin, la isapre comunicar al otro cotizante, por escrito, dicha terminacin y la opcin de mantener el plan al cual estaba adscrito, pagando la cotizacin adicional cuando corresponda; suscribir un Plan de Salud Complementario que se encuentre comercializando la isapre y que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal al momento de terminarse la compensacin, o bien, desafiliarse. 149 Se puede cambiar un cotizante de un plan con cobertura reducida de parto a un plan con cobertura de parto similar a otras prestaciones? Respuesta. Si. El cotizante tiene derecho a sustituir el plan con cobertura reducida de parto por otro que contemple cobertura para las atenciones de parto en los mismos trminos previstos para el resto de las prestaciones. La isapre podr exigir que se suscriba una declaracin destinada a consignar, nica y exclusivamente, la circunstancia que la cotizante o cualquier beneficiaria del plan, segn sea el caso, estn o no cursando un embarazo. 150 Si durante el perodo de incapacidad laboral, se produce un aumento del precio del plan de salud pactado, ya sea a consecuencia de la incorporacin de nuevos beneficiarios al contrato o de la aplicacin del procedimiento de adecuacin del cotizante Quin financia la diferencia de precio durante ese perodo? Respuesta.

134

Tratndose de trabajadores del sector privado, el aumento de las cotizacin pactada durante el periodo de incapacidad laboral con licencias maternales o por enfermedad del hijo menor de un ao, deben ser pagados por las isapres con cargo al Fondo nico de Prestaciones Familiares y Subsidios de Cesanta, en tanto que, si la incapacidad es por las licencias de enfermedad comn o maternales suplementarias o de plazo ampliado, la diferencia de las cotizaciones son de cargo de la propia isapre. 151 Puede la isapre aplicar descuentos o rebajas en el precio? Respuesta Las isapres no pueden ofrecer ni aplicar rebajas o disminuciones respecto de los precios de los planes, sea a los afiliados vigentes o a los nuevos contratantes de esos planes. X. Pregunta sobre exclusiones y restricciones. 152 Qu son las exclusiones en el contrato de salud? Respuesta Son prestaciones que no tendrn cobertura del plan de salud complementario contratado, por ejemplo, hospitalizacin con fines de reposo, ciruga plstica con fines de embellecimiento, etc. 153 Cules son las exclusiones del plan de salud complementario? Respuesta a. Ciruga plstica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin. No se considerarn con fines de embellecimiento las cirugas plsticas destinadas a corregir malformaciones o deformaciones sufridas por la criatura durante el embarazo o el nacimiento, ni la destinada a reparar deformaciones sufridas por un accidente, ni las que tengan una finalidad estrictamente curativa o reparadora. b. c. d. Atencin particular de enfermera, salvo que se trate de prestaciones que se encuentren en el Arancel Fonasa en la modalidad libre eleccin. Hospitalizacin con fines de reposo. Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto. A solicitud del afiliado, la isapre deber cobrar el seguro obligatorio de accidentes personales a que se refiere la ley N 18.490 directamente en la Compaa de Seguros correspondiente. Las que requiera un beneficiario como consecuencia de su participacin en actos de guerra. Las enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas. Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional, salvo que el Plan de Salud Complementario indique lo contrario, caso en el cual proceder la cobertura en los trminos y bajo las condiciones que all se convengan.

e. f. g.

135

h.

Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este ltimo caso de carcter ambulatorio, no contemplados en el Arancel de la isapre. Sin el consentimiento de la isapre no proceder la homologacin de prestaciones, salvo que la Superintendencia la ordene en casos excepcionales conforme a la Ley N 18.933, contenida en el D.F.L. N 1, de Salud, de 2055.

154 Qu son las restricciones de cobertura en el contrato de salud? Respuesta Es la cobertura restringida que se otorgar por un plazo determinado, a ciertas prestaciones como por ejemplo, a las prestaciones relacionadas con enfermedades preexistentes declaradas. XI.- Trmino de Contrato 155 Qu causales producen el trmino del contrato por incumplimiento de las obligaciones del cotizante? Respuesta Las causales que pueden provocar el trmino del Contrato son: a. Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la informacin en la declaracin de salud, salvo que el afiliado o beneficiario demuestren justa causa de error. b. No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes voluntarios e independientes, tanto aquellos que revistan tal calidad al afiliarse como los que la adquieran posteriormente por un cambio en su situacin laboral. c. Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para l o para alguno de sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan. Igual sancin se aplicar cuando se beneficie a un tercero ajeno al contrato. d. Omitir del contrato a algn familiar beneficiario, con el fin de perjudicar a la Institucin de Salud Previsional. 156 Qu otras causales producen el trmino del contrato? Respuesta a. Cesanta: la Institucin de Salud Previsional est obligada a autorizar la desafiliacin del cotizante, si ste lo solicita. b. Desahucio voluntario del afiliado: el cotizante puede poner trmino por desahucio, una vez transcurrido un ao de vigencia de los beneficios contractuales, en la oportunidad que desee. c. Consentimiento mutuo de los contratantes. d. Cierre del registro de la isapre. e. Muerte del afiliado o afiliada: si el o la titular no tiene beneficiarios o beneficiarias o si la muerte se produce antes de transcurrido el primer ao de vigencia de los beneficios contractuales. f. Prdida de la relacin laboral con una empresa en la que se pact esta condicin como esencial para celebrar el contrato.

g. Desafiliacin con ocasin de la entrada en vigencia de las Garantas Explcitas en Salud, an cuando no se haya cumplido el ao de vigencia de beneficios.

136

h. Incumplimiento de las obligaciones de la isapre, declarado por la Justicia Ordinaria o la Superintendencia de Salud a travs del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en su calidad de rbitro arbitrador. 157 La isapre puede poner trmino al Contrato de Salud? Respuesta La isapre puede poner trmino al Contrato de Salud, cuando se dan las causales indicadas en la Ley. 158 Cules son las causales que puede invocar la isapre para poner trmino al Contrato de Salud por incumplimiento del afiliado? Respuesta Las causales que puede invocar la isapre por incumplimiento de las obligaciones del afiliado son: 1) Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la informacin en la Declaracin de Salud, en los trminos del artculo 190 del DFL N 1, de Salud, salvo que el afiliado o beneficiario demuestren justa causa de error. La simple omisin de una enfermedad preexistente no dar derecho a terminar el contrato, salvo que la isapre demuestre que la omisin le causa perjuicios y que, de haber conocido dicha enfermedad, no habra contratado. 2) No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes en situacin de cesanta, voluntarios e independientes, tanto aquellos que revistan tal calidad al afiliarse como los que la adquieran posteriormente por un cambio en su situacin laboral. Previo al ejercicio de esta facultad, la isapre deber haber comunicado al afectado del no pago de la cotizacin y de sus posibles consecuencias, dentro de los tres meses siguientes contados desde aqul en que no se haya pagado la cotizacin. 3) Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para l o para alguno de sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan. Igual sancin se aplicar cuando se beneficie a un tercero ajeno al Contrato. La isapre podr perseguir las responsabilidades civiles o criminales a que diere lugar el trmino del Contrato de Salud, en contra de quienes resulten responsables. 4) Omitir del Contrato a algn familiar beneficiario de los indicados en las letras b) y c) del artculo 136 del D.F.L. N 1, con el fin de perjudicar a la isapre. Para ejercer la facultad de poner trmino al Contrato, la isapre deber comunicar por escrito tal decisin al cotizante dentro del plazo de noventa das contado desde que tome conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminacin. Efectuada tal comunicacin, los beneficios, con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas, seguirn siendo de cargo de la isapre, hasta el trmino del mes siguiente a la fecha de su comunicacin o hasta el trmino de la incapacidad laboral, en caso de que el cotizante se encuentre en dicha situacin y siempre que este plazo sea superior al antes indicado.

137

El cotizante podr reclamar a la Superintendencia de esta decisin, dentro del plazo de vigencia de los beneficios antes indicado. Efectuado el reclamo, se mantendr vigente el Contrato hasta la resolucin de ste, con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas. El derecho de la Institucin de Salud Previsional a poner trmino al Contrato caducar despus de noventa das contados desde que tome conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminacin. 159 En caso de trmino del contrato y el cotizante est con licencia mdica a la fecha del trmino se extiende el plazo? Respuesta S. En el evento que al da del trmino del Contrato de Salud, por desahucio voluntario o por el mutuo consentimiento, el cotizante se encontrare en situacin de incapacidad laboral, la vigencia del contrato se extender de pleno derecho, hasta el ltimo da del mes en que finalice dicha incapacidad y mientras no se declare su invalidez. 160 Cmo ejerce la isapre la facultad de poner trmino al contrato? Respuesta. La isapre deber comunicar por escrito tal decisin al cotizante dentro del plazo de noventa das contado desde que tom conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminacin. Efectuada tal comunicacin, los beneficios, con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas, seguirn siendo de cargo de la isapre, hasta el trmino del mes siguiente a la fecha de su comunicacin o hasta el trmino de la incapacidad laboral, en caso de que el cotizante se encuentre en dicha situacin y siempre que este plazo sea superior al antes indicado. El cotizante podr reclamar a la Superintendencia de esta decisin, dentro del plazo de vigencia de los beneficios antes indicados. Efectuado el reclamo, se mantendr vigente el Contrato hasta la resolucin de ste, con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas. El derecho de la Institucin de Salud Previsional a poner trmino al Contrato caducar despus de noventa das contados desde que tom conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminacin. 161 Cules son otras causales de trmino del Contrato adems de las por incumplimiento del cotizante? Respuesta Las otras causales de trmino son: a.- Incumplimiento de las obligaciones de la isapre. Este incumplimiento deber ser declarado por la Superintendencia de Salud o la Justicia Ordinaria, a solicitud del afiliado. b. Desahucio del afiliado. El afiliado podr, una vez transcurrido el primer ao de vigencia de beneficios contractuales, desahuciar el Contrato de Salud.

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Para estos fines, el afiliado enviar una comunicacin escrita a la isapre, adjuntando las copias que sean necesarias para que la isapre notifique a las entidades encargadas del pago de la cotizacin. Esta comunicacin deber presentarse en la isapre con una antelacin de, a lo menos, un mes del cumplimiento del primer ao de beneficios contractuales o de la fecha posterior en que se har efectiva la desafiliacin y deber contener, adems de su voluntad inequvoca de desafiliarse, su nombre completo, el nmero de su cdula nacional de identidad, su domicilio, el nombre del asegurador pblico o privado al que ingresar, fecha y firma. Si a la fecha de trmino del Contrato por desahucio o por mutuo acuerdo de los contratantes, el cotizante est en situacin de incapacidad laboral, el Contrato se extender de pleno derecho hasta el ltimo da del mes en que finalice dicha incapacidad y mientras no se declare su invalidez. c. Cesanta. El afiliado puede solicitar a la isapre el trmino de su Contrato de Salud, incluso antes de cumplir un ao de vigencia de los beneficios contractuales, si la peticin la fundamenta en su situacin de cesanta, la que deber ser debidamente acreditada ante la isapre, y siempre que no sea posible utilizar los excedentes de cotizaciones para pagar. d. Mutuo acuerdo. e. Fallecimiento del afiliado. En el evento que el o la cotizante fallezca una vez transcurrido un ao de vigencia ininterrumpida de los beneficios contractuales, la isapre estar obligada a mantener, por un perodo no inferior a un ao contado desde el fallecimiento, todos los beneficios del contrato de salud vigente respecto de todos los beneficiarios y beneficiarias del contrato, incluidas las cargas mdicas y el hijo o hija que est por nacer y que habra sido su beneficiario o beneficiaria legal de vivir la persona causante a la poca de su nacimiento. Para ello, la isapre deber poner trmino al contrato original a travs de la notificacin de un FUN tipo 2, y simultneamente activar los beneficios del plan a travs de la confeccin de un FUN tipo 1 que registre a alguna persona beneficiaria como titular del contrato, nicamente para efectos administrativos. f. Cierre del registro de la isapre. g. Desafiliacin con ocasin de la entrada en vigencia de las Garantas Explcitas en Salud. 162 En caso de FUN tipo 2 hasta qu plazo se mantiene la cobertura del plan de salud? Respuesta. Los beneficios, con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas, seguirn siendo de cargo de la isapre, hasta el trmino del mes siguiente a la fecha de su comunicacin o hasta el trmino de la incapacidad laboral en su caso. 163 Qu plazo tiene la isapre para dar trmino al contrato por no pago de las cotizaciones del cotizante independiente o voluntario?

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Respuesta. La isapre para poner trmino al contrato tiene un plazo que caducar despus de noventa das contados desde los treinta das siguientes a la fecha en que comunic la deuda, en el caso de no pago de la cotizacin. 164 La isapre puede poner trmino al Contrato de Salud en caso de prdida de la relacin laboral del trabajador con su empresa? Respuesta. Slo puede hacerlo en el caso de isapres cerradas y siempre que el cotizante no se haya acogido a pensin. En esa situacin la isapre utilizar el FUN tipo 2, a fin de regularizar la prdida de la relacin laboral con una determinada empresa... 165 A partir de qu fecha, contado desde la suscripcin, puede desafiliarse un cotizante? Respuesta. Transcurrido el primer ao de vigencia de los beneficios contractuales, el afiliado o afiliada podr poner trmino al contrato de salud, en cualquier poca, bastando para ello con una comunicacin escrita dirigida a la isapre dada con una antelacin de al menos un mes al cumplimiento del primer ao de vigencia de los beneficios contractuales o de la fecha posterior a la fecha en que se har efectiva la desafiliacin. 166 Qu sucede con el plan de salud en caso de fallecimiento del titular? Respuesta. En el evento que el o la cotizante fallezca una vez transcurrido un ao de vigencia ininterrumpida de los beneficios contractuales, la isapre estar obligada a mantener, por un perodo no inferior a un ao contado desde el fallecimiento, todos los beneficios del contrato de salud vigente respecto de todos los beneficiarios y beneficiarias del contrato, incluidas las cargas mdicas y el hijo o hija que est por nacer y que habra sido su beneficiario o beneficiaria legal de vivir la persona causante a la poca de su nacimiento. Para ello, la isapre deber poner trmino al contrato original a travs de la notificacin de un FUN tipo 2, y simultneamente activar los beneficios del plan a travs de la confeccin de un FUN tipo 1 que registre a alguna persona beneficiaria como titular del contrato, nicamente para efectos administrativos. 167 En caso de fallecimiento del titular cules son las opciones de los beneficiarios? Respuesta. Las beneficiarios pueden quedarse en el plan vigente firmando un nuevo FUN o la isapre debe ofrecer al beneficiario o beneficiaria un plan en actual comercializacin cuyo precio se ajuste al monto que por l o ella se enteraba en la institucin. 168 En caso de fallecimiento del titular los beneficiarios deben suscribir un FUN tipo 1 se puede exigir una nueva Declaracin de Salud al momento de firmar el FUN tipo 1? Respuesta. En los contratos de salud que se suscriban en caso de fallecimiento del titular no podrn pactarse otras restricciones o exclusiones que las que se encontraban vigentes en el contrato que mantena con la isapre el o la cotizante que ha fallecido, ni exigirse una nueva declaracin de salud. 169 Qu beneficios tienen los beneficiarios de un contrato cuyo cotizante fallece? Respuesta

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En el evento que el cotizante fallezca una vez transcurrido un ao de vigencia ininterrumpida de los beneficios contractuales, la Isapre mantendr por un perodo no inferior a un ao o aqul superior que se convenga en el Plan de Salud Complementario, contado desde el fallecimiento, todos los beneficios del Contrato de Salud vigente a la fecha en que se verific tal circunstancia, a todos los beneficiarios declarados por aqul, entendindose incorporados en stos al hijo que est por nacer y que habra sido su beneficiario legal de vivir el causante a la poca de su nacimiento. Durante el perodo que rija el beneficio, la Isapre tendr derecho a percibir las cotizaciones para salud provenientes de las pensiones o remuneraciones devengadas por los beneficiarios del cotizante fallecido, cuando corresponda. A su trmino, el beneficiario podr optar por contratar con la Isapre el mismo Plan de Salud Complementario, u otro plan de aquellos que la Isapre mantenga en actual comercializacin, cuyo precio se ajuste al monto que por el beneficiario se enteraba en la Isapre,. En el caso de las personas beneficiarias adscritas a planes de salud grupales pactados en el porcentaje equivalente a la cotizacin legal, la isapre estar obligada a ofrecerles el mismo plan de salud grupal, debiendo stas pagar las cotizaciones para salud provenientes de las pensiones o remuneraciones devengadas por ellas. Sin perjuicio de lo anterior, el beneficiario puede renunciar al presente beneficio, optando por contratar directamente el mismo plan u otro en los trminos sealados precedentemente. En todo caso, en el nuevo Contrato que se suscriba, no podrn pactarse otras restricciones o exclusiones, que las que se encontraban vigentes en el Contrato que mantena el cotizante fallecido con la Isapre, ni exigirse una nueva Declaracin de Salud. 170 Los beneficiarios del cotizante fallecido pueden hacer uso de los excedentes? Respuesta No. Los beneficiarios del cotizante fallecido no podrn hacer uso de los recursos acumulados en la cuenta corriente de excedentes, los que slo podrn ser dispuestos por los herederos del cotizante. 171 Qu plazo tiene la isapre para visar una Carta de Desafiliacin presentada en su oficina? Respuesta. Las isapres debern aceptar o rechazar todas las cartas de desafiliacin que se le presenten al momento de su recepcin, entregando en ese mismo acto una copia de la carta al afiliado o afiliada o al agente de ventas, debidamente fechada y timbrada. 172 En qu plazo surte efecto la desafiliacin en caso de cesanta? Respuesta. La desafiliacin en caso de invocar cesanta como causal, surtir efecto el primer da del mes siguiente de suscrita la carta de desafiliacin ante la isapre o, cuando corresponda, el primer da del mes siguiente a aqul en que se encuentren financiados los beneficios del contrato por efecto de cotizaciones devengadas. 173 En caso de trmino de Contrato por mutuo acuerdo se debe firmar una Carta de desafiliacin? Respuesta.

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Para tal efecto, las partes podrn utilizar la carta de desafiliacin u otro documento donde conste inequvocamente esta intencin, debidamente autorizada por la isapre. 174 En caso de trmino de contrato de salud por incumplimiento del cotizante hasta qu fecha tiene que otorgar beneficios la isapre? Respuesta La isapre debe enviar una comunicacin al cotizante explicndole la causal de trmino. Los beneficios, con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas, seguirn siendo de cargo de la isapre, hasta el trmino del mes siguiente a la fecha de su comunicacin o hasta el trmino de la incapacidad laboral, en caso de que el cotizante se encuentre en dicha situacin y siempre que este plazo sea superior al antes indicado. 175 El afiliado puede desahuciar el Contrato de Salud? Respuesta El afiliado podr, una vez transcurrido el primer ao de vigencia de beneficios contractuales, desahuciar el Contrato de Salud. Para estos fines, el afiliado enviar una comunicacin escrita a la isapre, adjuntando las copias que sean necesarias para que la isapre notifique a las entidades encargadas del pago de la cotizacin. Esta comunicacin deber presentarse en la isapre con una antelacin de, a lo menos, un mes del cumplimiento del primer ao de beneficios contractuales o de la fecha posterior en que se har efectiva la desafiliacin y deber contener, adems de su voluntad inequvoca de desafiliarse, su nombre completo, el nmero de su cdula nacional de identidad, su domicilio, el nombre del asegurador pblico o privado al que ingresar, fecha y firma. Si a la fecha de trmino del Contrato por desahucio o por mutuo acuerdo de los contratantes, el cotizante est en situacin de incapacidad laboral, el Contrato se extender de pleno derecho hasta el ltimo da del mes en que finalice dicha incapacidad y mientras no se declare su invalidez. 176 Si el cotizante queda cesante antes de cumplido el primer ao de vigencia de beneficios contractuales puede desafiliarse? Respuesta El afiliado puede solicitar a la isapre el trmino de su Contrato de Salud, incluso antes de cumplir un ao de vigencia de los beneficios contractuales, si la peticin la fundamenta en su situacin de cesanta, la que deber ser debidamente acreditada ante la isapre, y siempre que no sea posible utilizar los excedentes de cotizaciones. 177 Adems del trmino de Contrato de Salud por incumplimiento del cotizante, por desafiliacin del cotizante o por cesanta hay otras causales de trmino de Contrato? Respuesta S. El Contrato puede llegar a su fin por incumplimiento de las obligaciones de la isapre ( en este caso debe ser declarado por la Superintendencia de Salud o la Justicia Ordinaria, a solicitud del afiliado), por mutuo acuerdo entre el cotizante y la isapre, por fallecimiento del afiliado ( si los familiares renuncian al beneficio que les permite permanecer por un ao ms), cierre del registro de la isapre o por desafiliacin con ocasin de un nuevo precio por la entrada en vigencia de las

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Garantas Explcitas en Salud. Tambin puede terminar por traslado de regin cuando se contrat un plan cerrado con un prestador de otra regin. 178 Puede la isapre poner trmino al Contrato por una enfermedad o condicin de salud preexistente no declarada? Respuesta La simple omisin de una enfermedad preexistente no dar derecho a terminar el contrato, salvo que la isapre demuestre que la omisin le causa perjuicios y que, de haber conocido dicha enfermedad, no habra contratado. XII.Preguntas sobre Obligaciones del cotizante

179 Cmo puede el cotizante cumplir la obligacin de comunicar a la isapre de su cambio de domicilio o empleador? Respuesta. -A travs de un documento escrito que permita consignar nombre y R.U.N. del o la cotizante, nuevo domicilio (del afiliado o afiliada y/o del empleador/a), fecha y firma del o la cotizante. -A travs de los medios que la isapre disponga y que la tecnologa actual permite . 180 En caso de cesanta del cotizante qu obligacin tiene el cotizante ante la isapre? Respuesta. El cotizante deber informar la situacin de cesanta a la isapre dentro del plazo que se hubiere convenido en el respectivo contrato, pudiendo el cotizante solicitar a la isapre la mantencin de su plan en carcter de cotizante voluntario o independiente, la modificacin de su plan de salud, destinar los excedentes de cotizacin para cubrir las cotizaciones durante la cesanta, salvo que dicha autorizacin se hubiere pactado previamente en el contrato, o bien, desafiliarse. La situacin de cesanta informada por el afiliado, en la forma y plazos convenidos, deber ser registrada y formalizada por la isapre, a travs de la suscripcin de un FUN tipo 4, 8 y 9 segn corresponda, o de la correspondiente carta de desafiliacin, segn l sea la opcin del cotizante. 181 Qu obligacin tiene el cotizante frente a la isapre cuando uno de los integrantes de su grupo familiar adquiere o pierde la calidad de familiar beneficiario? Respuesta Cuando se adquiera o pierda la calidad de familiar beneficiario, el cotizante deber informarlo y acreditarlo en la isapre, a la brevedad posible, para incorporar o excluir a dicho beneficiario mediante el F.U.N. respectivo. Si pierde la calidad de carga legal, puede solicitar que contine como carga mdica o puede celebrar su propio contrato de salud 182 Cules son las obligaciones del cotizante? Respuesta Las principales obligaciones del afiliado son las siguientes: a. Proporcionar informacin completa y verdadera, tanto al momento de su incorporacin a la isapre como en cada una de las modificaciones que experimente su Contrato de Salud, acerca de los antecedentes, suyos o de sus beneficiarios, referidos, especialmente, a la calidad laboral y monto de sus ingresos.

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b. Declarar de manera fidedigna toda la informacin que la isapre requiera en la Declaracin de Salud, tanto de su situacin personal como de cada uno de sus beneficiarios. Tratndose de enfermedades o condiciones preexistentes, la informacin completa y verdadera deber ser proporcionada al suscribir el Contrato de Salud o a la incorporacin del beneficiario, cuando sta fuere posterior. c. Dar cuenta a la isapre por escrito y dentro del ms breve plazo, el trmino de la calidad de beneficiario del Contrato de Salud de cualquiera de los componentes del mismo, ajustando sus condiciones a la nueva situacin. Adems, deber acreditar ante la isapre, la condicin de familiar beneficiario de los hijos mayores de 18 aos. d. Declarar y pagar en forma ntegra y oportuna el precio del Plan de Salud Complementario pactado y el precio de los beneficios que conforman la cotizacin. e. Hacer correcto uso de los beneficios y prestaciones que otorga el presente Contrato, tanto el afiliado como sus beneficiarios. Entre otras, se entender como falta a esta obligacin la solicitud o percepcin de beneficios fraccionando valores o tarifas del prestador, o fundados en documentos o diagnsticos falsos, prestaciones no realizadas, documentos adulterados u otorgados a personas distintas del cotizante o de sus beneficiarios registrados en la isapre, u obtenidas de prestadores diferentes al indicado en el documento, o la presentacin de documentos incompletos o con omisin de informacin para la obtencin de beneficios superiores o distintos a los que le correspondan. f. Cumplir con los exmenes, controles, peritajes e interconsultas que la Contralora Mdica de la isapre en uso de sus facultades le ordene realizar y entregarle toda la documentacin que aqulla le requiera acerca de sus antecedentes de salud. El costo de tales exmenes, controles, peritajes e interconsultas sern de cargo de la isapre. g. Comunicar a la isapre, dentro de los diez das siguientes contados desde la fecha en que se hayan producido, cualquiera de los siguientes hechos: cambio, adicin o eliminacin de empleador; cesanta; modificacin de la situacin previsional. h. Informar a la isapre la prdida o robo de la credencial y/o cdula de identidad de cualquiera de los beneficiarios del Contrato, dentro de los diez das siguientes a la fecha en que tom conocimiento de alguno de los hechos mencionados. i. Adjuntar la documentacin pertinente, cada vez que solicite un beneficio, que acredite fehacientemente su procedencia. j. Informar a la isapre todo cambio de domicilio que se produzca durante la vigencia de este Contrato, personalmente o mediante carta certificada, fax, formulario diseado por la isapre, u otro medio escrito, dentro de los diez das siguientes de producido el cambio. La isapre deber proporcionar al afiliado un documento en que conste el cumplimiento de su obligacin. k. Colaborar con la isapre en el cumplimiento, por parte de sta, de las metas de cobertura del Examen de Medicina Preventiva. XIII.- Cotizaciones de Salud, Excesos y Excedentes 183 Cmo se estructura la cotizacin de salud? Respuesta

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La cotizacin para salud del afiliado, corresponder a la suma del precio del Plan de Salud Complementario, ms el precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas en Chile (CAEC), si corresponde; ms el precio que la isapre cobre por el aseguramiento de las Garantas Explcitas en Salud (GES); y, ms el precio de los beneficios adicionales contratados por el afiliado, si corresponde. 184 Cul es la cotizacin para salud que debe pagar el afiliado? Respuesta La cotizacin para salud del afiliado, corresponder a la suma del precio del Plan de Salud Complementario, ms el precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas en Chile (CAEC), si corresponde; ms el precio que la isapre cobre por el aseguramiento de las Garantas Explcitas en Salud (GES); y, ms el precio de los beneficios adicionales contratados por el afiliado, si corresponde, todos los cuales se detallan en el F.U.N. respectivo. 185 Quin es el responsable de pagar la cotizacin de salud? Respuesta La cotizacin para salud del afiliado, en el caso de ser trabajador dependiente, deber ser declarada y pagada por el empleador; en el caso de los pensionado por la entidad encargada del pago de la pensin; en los casos de trabajador independiente, cotizante voluntario, directamente por ellos. Tambin el cotizante que est cesante debe pagar la cotizacin mientras detente esa calidad. 186 En qu plazo se debe pagar la cotizacin de salud? Respuesta La cotizacin de salud se debe pagar dentro de los 10 primeros das del mes siguiente a aqul en que se hayan devengado las remuneraciones, pensiones y rentas correspondientes, plazo que se prorrogar hasta el primer da hbil siguiente si dicho plazo expirare en da sbado, domingo o festivo. 187 Dnde se paga la cotizacin para salud? Respuesta El pago deber efectuarse en las oficinas de atencin de pblico de la isapre o en las entidades o instituciones recaudadoras autorizadas por ella. 188 Qu valor de la U.F. se debe usar para pagar la cotizacin para salud? Respuesta Para pagar la cotizacin para salud se usa el valor de la Unidad de Fomento del ltimo da del mes anterior al del pago de la cotizacin. 189 Si no se entera la cotizacin qu debe hacer la isapre? Respuesta En caso de no pago de la cotizacin pactada para salud, la isapre deber informar tal circunstancia al afiliado, sea cotizante dependiente, pensionado, independiente, voluntario o cesante, dentro de los tres meses siguientes contados desde aqul en que no se haya pagado la cotizacin. 190 Puede la isapre poner trmino al contrato o suspender los beneficios por no pago de la cotizacin tratndose de un trabajador dependiente o de un pensionado? Respuesta La falta de pago de la cotizacin por parte del empleador o por parte de la entidad encargada del pago de la pensin, no faculta a la isapre para poner trmino al Contrato, ni para suspender el otorgamiento de los beneficios y prestaciones. En el

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evento que el cotizante dependiente perdiera su calidad de tal por cualquier causa, ser considerado para los efectos del Contrato de salud previsional, como afiliado en situacin de cesanta, y en tal caso, ser el obligado directo del pago de la cotizacin para salud. 191 Qu son excesos de cotizacin? Respuesta Corresponde a la cotizacin percibida por la isapre en el respectivo mes, que sobrepase el monto que resulte mayor entre el Total Cotizacin Pactada y la Cotizacin Mnima Legal para Salud. 192 A qu corresponde el trmino Total de la Cotizacin pactada? Respuesta. Equivale a la suma del precio del plan de salud complementario, el precio de las Garantas Explcitas en Salud (GES) y cuando corresponda, el precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas (CAEC) y el precio de el o los beneficios adicionales contratados por el afiliado. 193 A qu corresponde el trmino Cotizacin Total a pagar? Respuesta. Corresponde al monto que debe enterar el empleador o la entidad encargada del pago de la pensin, cotizante independiente o cotizante voluntario, registrado en el FUN. 194 En qu tipo de contrato se puede pactar renuncia a los excedentes? Respuesta. Podrn renunciar a los excedentes, a fin de destinarlos a financiar los beneficios adicionales, los contratos grupales que se celebren conforme al artculo 200 del DFL N1, los contratos individuales compensados y aquellos contratos que seale la Superintendencia de Salud mediante norma de carcter general. 195 Qu se considera por cotizacin legal para el clculo de los excedentes? Respuesta. Corresponde al 7% de la remuneracin o renta imponible con el tope legal respectivo. 196 Cul es el monto mximo que se puede dejar para excedentes? Respuesta Al momento de celebrarse el Contrato de Salud, el monto de los excedentes no podr ser superior al 10% de la cotizacin legal para salud, calculada sobre el monto promedio de los ltimos tres meses de la remuneracin, renta o pensin segn sea el caso, sin perjuicio del tope legal establecido. Con todo, la totalidad de los excedentes siempre incrementar la cuenta corriente individual del cotizante. 197 En la adecuacin Qu debe hacer la isapre si los excedentes son superiores al 10% de la cotizacin legal? Respuesta La isapre deber remitir una carta de adecuacin diferente, que reemplace a la anterior, con el ttulo Carta de Adecuacin por ajuste de Excedentes, en la cual se comunique al afiliado o afiliada la circunstancia que los fondos que se destinan a su cuenta corriente individual de excedentes superan el 10% de su cotizacin legal, an en la eventualidad que se aplicare la adecuacin general del precio base del plan que rige para todos los cotizantes.

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En este caso, la isapre estar obligada a ofrecer un plan alternativo cuyo precio ms se aproxime al plan actualmente convenido y que permita absorber la diferencia sealada en el prrafo anterior. En ningn caso el afiliado estar obligado a suscribir el plan propuesto por la isapre. La carta mencionada en este numeral deber indicar los efectos del silencio del afiliado o afiliada, esto es, que ante la falta de pronunciamiento sobre la adecuacin propuesta, permanecer en el plan vigente, con el ajuste de precio base, en caso que corresponda. 198 Si en la anualidad se verifica que el excedente generado supera el 10% de la cotizacin legal Qu debe hacer la isapre? Respuesta. En caso de que en las sucesivas adecuaciones anuales, el monto de los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual supere el 10% de la cotizacin legal, la Isapre estar obligada a ofrecer al afiliado un plan de salud alternativo cuyo precio ms se aproxime al plan actualmente convenido; en ningn caso, el afiliado estar obligado a suscribir el plan de salud alternativo. Con todo, la totalidad de los excedentes siempre incrementar la cuenta corriente individual del afiliado. 199 A quin pertenecen los excedentes de cotizacin? Respuesta Los excedentes de cotizacin son de propiedad del cotizante e incrementarn una cuenta corriente individual que la isapre abrir en favor del afiliado, cuyos fondos semestralmente se reajustarn y devengarn el inters establecido en la ley. 200 Quines pueden renunciar a los excedentes de cotizacin? Respuesta. Slo los cotizantes de los planes de salud individuales compensados, de los planes grupales y los celebrados con isapres cerradas pueden renunciar a los excedentes de cotizacin y para financiar beneficios adicionales. El afiliado slo podr renunciar a ellos para destinarlos a financiar los beneficios adicionales de los planes de salud individuales compensados, de los planes grupales y los celebrados con isapres cerradas. Esta renuncia slo producir efectos hacia el futuro y ser vlida hasta que el afiliado opte por retractarse de ella, o bien, cuando, por cualquier causa, cambie de plan de salud. Los documentos que den cuenta de tales convenciones formarn parte integrante del presente Contrato. 201 Para qu se pueden usar los excedentes? Respuesta Los fondos acumulados en la cuenta de excedentes pueden ser requeridos por el afiliado en cualquier momento, para alguno de los siguientes fines: a. Cubrir las cotizaciones en caso de cesanta. b. Copago, esto es, aquella parte de la prestacin que es de cargo del afiliado. c. Financiar prestaciones de salud no cubiertas por el Contrato. d. Para pagar las cuotas de los prstamos de salud que la Institucin de Salud Previsional le hubiese otorgado al afiliado. e. Cubrir cotizaciones adicionales voluntarias.

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f. Financiar un Plan de Salud Complementario cuando el afiliado rena los requisitos que la ley establece para pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de la jubilacin y el momento en que sta se hace efectiva. En caso de existir un crdito otorgado por el deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas y/o por el copago de la atencin de urgencia, el afiliado faculta expresamente a la Isapre para que sta se pague de los excedentes existentes a la fecha y los futuros excedentes. 202 La isapre puede cobrar por la administracin de los fondos de excedentes? Respuesta Si. La Isapre cobrar semestralmente al afiliado por la mantencin de la cuenta corriente de excedentes, un porcentaje cuyo monto mximo ser fijado por la Superintendencia de Salud. 203 Qu pasa con la cuenta de excedentes de un titular que pasa a beneficiario de otro contrato? Respuesta El excedente acumulado de un afiliado que pasa a ser carga legal o mdica de otro cotizante, deber incrementar la cuenta del titular del nuevo contrato. En caso que dicho beneficiario recupere su calidad de cotizante, no tendr derecho a solicitar la devolucin de lo que hubiere aportado. 204 En el caso de cotizantes independientes o voluntarios Qu plazo tiene la isapre para informar de las cotizaciones no pagadas? Respuesta. El no pago de las cotizaciones pactadas por los afiliados que detentan la calidad de trabajadores independientes o cotizantes voluntarios, deber ser formalmente representado a los deudores, mediante la remisin a su domicilio de una carta por correo certificado, la que deber enviarse hasta el ltimo da del tercer mes siguiente a aqul en que no se pag la cotizacin. 205 En el caso de cotizantes independientes o voluntarios, si no pagan la cotizacin la isapre debe informar al cotizante de la mora? Respuesta En el caso de trabajadores independientes, cotizantes voluntarios o trabajadores que, habiendo sido dependientes, se encuentren en situacin de cesanta cuyas cotizaciones se encuentren impagas, la isapre deber notificarlos de este hecho dentro de los tres meses siguientes contados desde aqul en que no se haya pagado la cotizacin. La ausencia de esta notificacin impedir a la isapre poner trmino al Contrato por no pago de la cotizacin y cobrar intereses, reajustes y multas. 206 Qu pasa con el lmite mximo imponible en el caso de trabajadores dependientes con varios empleadores y la suma de cotizaciones excede del lmite? Respuesta. En el caso que la suma de las remuneraciones sea superior al lmite mximo imponible, los trabajadores debern cotizar por las remuneraciones mayores hasta el lmite mximo imponible, excluyendo o limitando a las restantes, segn corresponda. En el caso que las remuneraciones sean de igual monto, prevalecern, para estos efectos, los contratos de trabajo ms antiguos

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207 Cmo se obtienen los beneficios del Examen de Medicina Preventiva, control de embarazo y puerperio y control de salud del nio sano? Respuesta El Examen de Medicina Preventiva, control de embarazo y puerperio y control de salud del nio sano, sern otorgados en forma gratuita, en aquellas instituciones especializadas con las que la isapre convenga, y se realizarn de acuerdo con el procedimiento establecido por sta. 208 Qu pasa con la cuenta de excedentes al trmino al contrato de salud? Respuesta. En el evento en que se ponga trmino al contrato de salud y el interesado se incorpore a otra ISAPRE, debern traspasarse dichos fondos a la respectiva Institucin de Salud Previsional. Si el interesado decide, a partir de ese momento, efectuar sus cotizaciones en el Fondo Nacional de Salud, los haberes existentes a su favor debern ser traspasados a dicho fondo. 209 Puede variar el precio final del plan de salud? Respuesta Si. El precio final del Plan de Salud Complementario podr variar por los siguientes motivos: a. Por revisin y adecuacin del Contrato de Salud. b. Por variacin del nmero de beneficiarios. c. Por reajuste anual, una vez cumplidos los respectivos perodos anuales, tratndose de planes pactados en pesos. El ndice de variacin que utilizar y la fecha de su aplicacin debern consignarse en el Plan de Salud Complementario. 210 Cmo se bonifican las prestaciones contempladas en el plan de salud? Respuesta Las bonificaciones se pueden obtener mediante: a. Orden de Atencin Mdica o Bono: Opera con aquellos prestadores individuales e institucionales de salud, que hayan convenido con la isapre recibir este documento como medio de pago. b. Pago directo con reembolso posterior: Opera cuando el afiliado paga el valor total de la prestacin en forma directa al prestador individual o institucional, solicitando posteriormente a la isapre el pago o reembolso de la bonificacin que le corresponde por tal prestacin, segn su Plan de Salud Complementario. 211 En qu forma puede expresarse el precio del plan? Respuesta. El precio del plan deber pactarse en unidades de fomento, moneda de curso legal en el pas o en el porcentaje equivalente a la cotizacin legal de salud. 212 Dnde se puede conocer el precio del plan de salud? Respuesta El precio deber constar en el Plan de Salud Complementario y se expresa en unidades de fomento o moneda de curso legal en el pas. En el caso de Planes de Salud Complementarios grupales y los Contratos a que se refiere el inciso final del artculo 200 del D.F.L. N 1, el precio podr expresarse en un porcentaje equivalente a la cotizacin legal de salud.

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XIV.- Preguntas sobre Atencin de Urgencia 213 Qu es una atencin de urgencia o emergencia en el Contrato de Salud?. Respuesta Es toda condicin de salud o cuadro clnico que implique riesgo vital o secuela funcional grave para una persona de no mediar atencin mdica inmediata e impostergable, que estn debidamente certificadas por un mdico cirujano. La isapre en estos casos pagar directamente a las clnicas u hospitales el valor por las prestaciones recibidas por el respectivo beneficiario, hasta que ste se encuentre estabilizado, de modo que est en condiciones de ser derivado. En tal caso, la ley prohbe a los prestadores exigir a los afiliados o beneficiarios, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atencin. 214 Las prestaciones otorgadas por urgencia o emergencia son gratuitas para el beneficiario? Respuesta No, la isapre paga directamente al prestador pero luego otorga la cobertura del plan de salud y el cotizante debe pagar a la isapre el copago que le corresponde. Para ello la isapre enviar una comunicacin al cotizante indicando el monto de la deuda. Si dentro de los 30 das hbiles siguientes a la expedicin de la referida comunicacin, el cotizante no paga la deuda o no conviene con la isapre una modalidad para su pago, se entender que la isapre le ha otorgado un prstamo por el referido valor, el cual deber ser pagado en cuotas iguales y sucesivas, con vencimientos mensuales, en las que se incluir el reajuste conforme al ndice de Precios al Consumidor y un inters equivalente a la tasa de inters corriente para operaciones reajustables en moneda nacional, a que se refiere el artculo 6 de la ley N 18.010, las que no podrn exceder el 5% de la remuneracin, renta o pensin imponible, tratndose de dependientes, independientes o pensionados, o a una suma equivalente al precio del Plan de Salud Complementario contratado, en el caso de cotizantes voluntarios. 215 Cmo se paga a la isapre la deuda por prestaciones de una atencin de urgencia? Respuesta Los afiliados independientes o voluntarios pagarn directamente a la isapre la cuota correspondiente, y los dependientes o pensionados debern hacerlo a travs de su empleador o entidad encargada del pago de la pensin. Con todo, durante los perodos de incapacidad laboral, la cuota deber ser pagada directamente a la isapre por el afiliado.

XV.- Preguntas sobre Arancel y Bonificacin 216 Qu es el Arancel de Prestaciones? Respuesta El Arancel de Prestaciones es un catlogo valorizado que contempla, a lo menos, todas las prestaciones del Arancel del Fondo Nacional de Salud en su modalidad de libre eleccin. El Arancel ser utilizado para determinar las prestaciones

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comprendidas en el Contrato de Salud y la cobertura que a stas corresponda, y ser reajustado en la forma y condiciones que seale el Plan de Salud Complementario. 217 Qu documentos puede solicitar la isapre para bonificar una prestacin? Respuesta. Para otorgar la bonificacin pactada en el plan de salud, la isapre slo podr exigir la presentacin de la credencial de la isapre, la cdula de identidad y los documentos que acrediten el otorgamiento de la prestacin (tales como el original de boleta o factura y la orden mdica, u otro documento autntico, en caso de exmenes o procedimientos) 218 Si el trmite de obtencin de la bonificacin en la isapre lo realiza una persona diferente al titular Qu puede exigir la isapre en forma adicional? Respuesta. En estos casos, la isapre, adems de los requisitos que se le exige al beneficiario, podr exigir una copia de la cdula de identidad del o la titular, un poder simple del o la titular autorizando al portador o portadora, y la cdula de identidad de esta ltima persona. 219 Qu es la Seleccin de Prestaciones Valorizadas y para qu sirve? Respuesta. La Seleccin de Prestaciones Valorizadas, tambin denominada cartilla, es un instrumento que tiene por finalidad facilitar a las personas la comparacin entre los diferentes planes ofrecidos por las isapres. Este instrumento est constituido por un conjunto de prestaciones mdicas que han sido seleccionadas por la Superintendencia considerando su alto impacto sobre el gasto, mayor frecuencia y/o alto costo, que son valorizadas por las isapres en una unidad comn, de acuerdo a la cobertura que a ellas se les otorgue en los planes de salud. 220 En qu plazo se actualiza la Seleccin de Prestaciones Valorizadas denominada cartilla? Respuesta. La cartilla se actualiza una vez al ao. A contar del 1 de diciembre de cada ao se deben usar las cartillas nuevas, actualizadas al valor que las prestaciones hubieran tenido al 1 de noviembre del mismo ao. 221 Cuntas cartillas debe entregar la isapre como mnimo si un posible cliente o cotizante se lo pide? Respuesta. Las isapres debern entregar a quienes lo soliciten -tanto en sus sucursales como a travs de sus agentes de venta- la seleccin de prestaciones valorizadas correspondiente a los planes de salud en comercializacin que, de acuerdo a la informacin proporcionada por los solicitantes, mejor se ajusten a los requerimientos y condiciones de stos. Con todo, las isapres no estarn obligadas a entregar ms de tres cartillas por cada solicitud. 222 Qu plazo tiene la isapre para entregar al cotizante la cartilla actualizada de su plan de salud, aun cuando ste no est en comercializacin? Respuesta.

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A ms tardar, dentro del tercer da hbil siguiente a la fecha de la solicitud. XVI.- Preguntas sobre Licencia Mdica. 223 Cmo se tramita la licencia mdica en caso que el empleador no est adscrito al sistema de licencia mdica electrnica? Respuesta En caso que el Empleador o Trabajador Independiente no est adscrito, el sistema de informacin deber proporcionar una copia impresa de la licencia mdica electrnica, que el Profesional entregar al Trabajador, a efectos de que ste la presente a su Empleador o bien la presente a la Entidad que se pronuncia, segn corresponda. El Profesional podr anular la licencia mdica electrnica a travs de los medios que el sistema de informacin provea, con el consentimiento del Trabajador y mientras sta no haya modificado su estado como resultado de la accin del Empleador o Trabajador Independiente. 224 En qu plazo y dnde debe presentar la licencia mdica el trabajador? Respuesta. -Trabajador Sector Pblico debe presentar la licencia mdica a su empleador dentro de los tres das hbiles contados de la fecha de inicio del reposo. -Trabajador Independiente debe presentar la licencia mdica a la isapre dentro de los dos das hbiles contados de la fecha de emisin de la licencia y dentro del periodo del reposo. -Trabajador Dependiente del sector privado debe presentar la licencia mdica a su empleador dentro de los dos das hbiles contados de la fecha de inicio del reposo. Mientras no se autorice por la contralora mdica competente, este documento no constituye ms que una propuesta del profesional que lo emite. XVII.- Preguntas sobre Reclamos 225 Cmo se contabilizan los das en caso de notificaciones por reclamos? Respuesta Las notificaciones por correo se efectuarn al domicilio registrado por el cotizante ante la entidad reclamada, a menos que para efectos de la tramitacin del reclamo se haya sealado una direccin distinta. En el caso que la notificacin se efecte por fax o correo electrnico, se considerar practicada el da en que ste haya sido despachado. Tratndose de una notificacin efectuada por correo certificado, sta se entender practicada al tercer da de recibida por la empresa de correos respectiva. Los plazos referidos son de das hbiles, entendindose que son inhbiles los sbado, domingo y festivos. Los plazos sern de das completos, por lo que se computarn desde el da siguiente a aqul en que se practique una notificacin o se realice una gestin a contar de la cual se deba computar el trmino respectivo. 226 Qu es un reclamo? Respuesta Reclamo es toda presentacin formal en que se requiera la revisin de lo resuelto por la isapre, en el contexto de un conflicto particular suscitado entre dichas entidades y uno o ms cotizantes, beneficiarios, ex cotizantes o ex beneficiarios, y

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relativo a materias de competencia de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud. 227 En qu oficina debe ser presentado un reclamo? Respuesta Los reclamos deben presentarse en primera instancia en la propia isapre. En caso de no respuesta o que no haya conformidad con la respuesta entregada, los reclamos podrn ser presentados en la Oficina de la Superintendencia de Salud correspondiente al ltimo domicilio que hubiere fijado el cotizante o beneficiario en su contrato de salud. El incumplimiento de la presente disposicin, en caso alguno, afectar los derechos del reclamante, pudiendo el Tribunal disponer la tramitacin del proceso ante la Agencia Regional que, conforme a sus normas internas de funcionamiento, correspondiere, teniendo en cuenta su domicilio. 228 Qu es el reloj-buzn? Respuesta El Reloj buzn permite dar cabal cumplimiento a la obligacin que pesa sobre los Tribunales de la Repblica, en el sentido de permitir a las partes en juicio la presentacin de escritos sujetos a plazo hasta la medianoche del da de su vencimiento, para ello la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud ha dispuesto la implementacin de un mecanismo que permite a los litigantes en causas arbitrales presentar ante el Tribunal Arbitral escritos y documentacin fuera del horario de funcionamiento regular de la Superintendencia. El Reloj buzn, est ubicado en un lugar de fcil acceso al pblico, habilitado nicamente para el ingreso de escritos judiciales, ms la documentacin de respaldo, a partir del horario de cierre de la Oficina de Partes y hasta su reapertura al da siguiente hbil. 229 En materia de Reclamos Puede la Superintendencia notificar por correo electrnico? Respuesta. S. Las notificaciones practicadas a travs de medios electrnicos tendrn la misma validez y producirn los mismos efectos que las que se efecten por carta certificada o personalmente. La Superintendencia dispondr una casilla de correo electrnico exclusiva para los efectos de remitir las notificaciones electrnicas a las partes, que contendr el registro de los despachos exitosos y fallidos. Se entender que la notificacin ha sido practicada el mismo da en que se hubiere verificado la comunicacin electrnica, de tal manera que los plazos establecidos para las partes comenzarn a correr al da hbil siguiente, conforme a las reglas generales. Para estos efectos se considerarn inhbiles los das sbado, domingo y festivos. La notificacin electrnica identifica los datos del reclamo y la resolucin judicial o acto administrativo que se notifica. Adems se adjunta una copia de la resolucin judicial o acto administrativo que se notifica, en formato PDF y las instrucciones para acceder al expediente electrnico, alojado en el portal web de esta Superintendencia. 230 Qu entidad es la encargada de resolver los reclamos por licencias mdicas? Respuesta

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Los reclamos por rechazos o modificaciones de licencias mdicas y clculo de los subsidios por incapacidad laboral debern efectuarse ante la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), correspondiente al domicilio indicado en el Contrato de Salud, dentro de los quince das hbiles siguientes a la recepcin del pronunciamiento de la isapre. Si la isapre no cumple lo resuelto por la COMPIN competente, el cotizante podr solicitar el pago de los referidos subsidios a la Superintendencia de Salud. 231 Qu plazos se han fijado para los reclamos ante la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez? Respuesta La Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez conocer del reclamo en nica instancia, previo informe de la Institucin reclamada, que deber emitirlo, a ms tardar, dentro de los tres primeros das hbiles siguientes al requerimiento. Transcurrido el plazo de diez das hbiles, contado desde la fecha de presentacin del reclamo, con o sin el informe a que se refiere el inciso anterior, la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez emitir su resolucin y en ella fijar el plazo, condiciones y modalidades para su cumplimiento. Si la Institucin no cumpliere lo resuelto, el cotizante podr solicitar el pago a la Superintendencia, la que har efectiva la garanta a que se refiere el artculo 181 del D.F.L. N1, de Salud, de 2005, hasta el monto del subsidio adeudado pagndolo de inmediato. En tal caso, la Institucin deber completar la garanta, sin perjuicio de la multa que correspondiere. XVIII Preguntas sobre Datos Sensibles. 232 Cmo puede la isapre obtener informacin mdica de un determinado beneficiario? Respuesta Las isapres suelen contemplar en las condiciones generales de sus contratos de salud, una clusula en virtud de la cual obtienen la conformidad de sus afiliados para requerir de los mdicos tratantes, clnicas, hospitales y de aquellos prestadores de servicios de salud que corresponda, antecedentes tales como fichas clnicas, protocolos operatorios, resultados de exmenes y cualquier otra informacin mdica necesaria y atinente al debido control del otorgamiento de los beneficios pactados. La isapre deber, cada vez que solicite antecedentes clnicos a un prestador mdico, hacerlo a travs de una carta firmada por un representante habilitado de la institucin, especificando la clusula contractual en que el afiliado le autoriza su requerimiento, transcribirla y sealar que se ha extrado de un contrato suscrito por el paciente, indicando la fecha en que ste se pact. En el evento que una isapre considere que la informacin proporcionada por el prestador es incompleta, imprecisa o teme fundadamente que no se ajusta a la verdad, podr designar un mdico cirujano independiente de las partes para que revise personalmente la ficha clnica. La labor del mdico revisor se limitar al examen personal de la ficha clnica, esto es, la lectura, toma de conocimiento y/o trascripcin de la informacin directamente relacionada con la determinacin u otorgamiento de el o los beneficios de salud objeto de anlisis, por lo que dicho profesional deber abstenerse de la reproduccin de la ficha clnica -a menos que en ella conste slo informacin vinculada estrictamente con la revisin solicitada- la calificacin de la eficiencia de la prctica mdica o la apreciacin sobre aspectos ticos.

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Tanto la Institucin de Salud como el mdico contratado para efectuar la revisin debern tener presente, en todo momento, la inhabilitacin de ste en el evento de plantearse un conflicto de intereses. En todo momento se deber tener presente que la peticin se fundamenta expresamente en el otorgamiento, determinacin o financiamiento de un beneficio de salud. La isapre y el mdico cirujano designado sern los responsables de mantener la informacin recibida en absoluta reserva, desarrollando e implementando procedimientos que permitan cautelar la privacidad y confidencialidad de sta, de acuerdo a lo dispuesto en la Ley N 19.628. Tanto el Fonasa como las isapres, estn habilitados legalmente para efectuar tratamiento de datos sensibles relativos al estado o condicin de salud de sus beneficiarios y/o ex beneficiarios, con el objeto de proceder a la determinacin y otorgamiento de beneficios de salud que correspondan a los titulares de dichos datos. Como consecuencia de lo sealado, el Fonasa y las isapres deben velar porque los datos sensibles de sus beneficiarios y/o ex beneficiarios sean utilizados slo para los fines para los que han sido recolectados, al tenor de lo previsto en el artculo 9 de la Ley N 19.628. 233 Cules son datos sensibles? Respuesta. Son datos sensibles, aquellos datos personales que se refieren a las caractersticas fsicas o morales de las personas o a hechos o circunstancias de su vida privada o ntima, tales como los hbitos personales, el origen racial, las ideologas y opiniones polticas, las creencias o convicciones religiosas, los estados de salud fsicos o psquicos y la vida sexual. 234 Qu obligacin tiene la isapre y sus representantes para proteger los datos sensibles de los beneficiarios? Respuesta. Las isapres deben velar porque los datos sensibles de sus beneficiarios y/o ex beneficiarios sean utilizados slo para los fines para los que han sido recolectados, al tenor de lo previsto en el artculo 9 de la Ley N 19.628. Los datos personales deben utilizarse slo para los fines para los cuales hubieren sido recolectados, salvo que provengan o se hayan recolectados de fuentes accesibles al pblico. En el evento que una isapre fuese requerida por otro Seguro Previsional de Salud para comunicar, ceder, transferir, transmitir u otro tipo de operacin que derive en el acceso o conocimiento de datos sensibles de alguno de sus beneficiarios y/o ex beneficiarios, podr acceder a dicha solicitud, a condicin de que el requerimiento se formule por escrito, precise la informacin requerida, sea suscrito por alguno de los profesionales habilitados por la aseguradora para dichos efectos y se fundamente expresamente en el otorgamiento, determinacin o financiamiento de un beneficio de salud, el que deber sealarse con precisin. En el evento que una isapre fuese requerida por un tercero para comunicar, ceder, transferir, transmitir u otro tipo de operacin que derive en el tratamiento de datos sensibles de sus beneficiarios y/o ex beneficiarios, deber abstenerse de acceder a dicha solicitud, cualquiera sea la causa invocada como fundamento de la peticin, a

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menos que el titular de los datos consienta expresamente en ello y autorice que se proporcione la informacin. 235 Puede el titular autorizar a la isapre el uso de datos sensibles de su beneficiario? Respuesta Debido al carcter personal de la autorizacin, un cotizante no podr autorizar el tratamiento de datos sensibles de uno de sus beneficiarios y/o ex beneficiarios de su contrato de salud, a menos que sea su representante legal. XIX Preguntas sobre GES- CAEC y Examen de Medicina Preventivo 236 Qu es la Cobertura para Enfermedades Catastrficas CAEC? Respuesta La Cobertura para enfermedades catastrficas tiene por finalidad aumentar la cobertura que otorga al afiliado y sus beneficiarios su Plan Complementario de Salud, en el mbito de las prestaciones hospitalarias, as como en el de las ambulatorias que expresamente se indican y que sean otorgadas dentro del territorio nacional en un sistema conformado por una Red Cerrada de Atencin. 237 Cmo se obtiene la bonificacin de CAEC? Respuesta Para acceder a la Red CAEC, el beneficiario deber solicitar previa y expresamente a la Isapre su ingreso y sta efectuar la derivacin al prestador mdico y/o institucional correspondiente. 238 Qu prestaciones ambulatorias estn cubiertas por CAEC? Respuesta a. b. c. d. Las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes, Radioterapia, Drogas citotxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cncer, Los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o despus de los ciclos de quimioterapia.

239 Qu bonificacin entrega la CAEC? Respuesta Es el financiamiento del 100% de los copagos originados por enfermedades catastrficas que superen el deducible. 240 Qu son enfermedades catastrficas? Respuesta Todo diagnstico, enfermedad o patologa que cumpla con lo indicado en la CAEC y que represente para el beneficiario copagos superiores al deducible establecido. 241 Cmo se define el deducible en la CAEC? Respuesta El deducible en la CAEC es la suma de los copagos correspondientes a un mismo diagnstico, que habrn de ser acumulados para tener derecho a esta cobertura adicional para enfermedades catastrficas y que, en consecuencia, no son de cargo de este beneficio. 242 Cul es el monto del deducible para la CAEC?

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Respuesta El deducible es el equivalente a la cantidad de treinta veces la cotizacin pactada en el plan de salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un mnimo de 60 U.F. y un mximo de 126 U.F., para cada enfermedad catastrfica o diagnstico, y se contabiliza en forma anual. 243 Cul es el deducible en caso que existan ms de un beneficiario en la CAEC o exista ms de una enfermedad en la CAEC? Respuesta En caso que la cobertura adicional para enfermedades catastrficas sea utilizada por ms de un beneficiario del contrato de salud, o en ms de una enfermedad catastrfica para un mismo beneficiario, el deducible total ser de 43 cotizaciones pactadas por cada perodo anual, el que no podr exceder de 181 unidades de fomento. 244 En qu momento se debe solicitar los beneficios de CAEC? Respuesta El beneficiario o quien acte en su representacin en caso de menores de edad o de pacientes impedidos de efectuar el procedimiento por s mismos, deber solicitar el ingreso a la Red de atencin mdica, a partir del momento en que presuma que la enfermedad que se le ha diagnosticado puede transformarse en una enfermedad catastrfica, para lo cual deber solicitar a la Isapre la designacin y derivacin al prestador correspondiente. 245 Existen prestaciones no cubiertas por la CAEC? Respuesta. S, existen prestaciones no cubiertas por la CAEC, por ejemplo, las exclusiones establecidas en el contrato de salud, los tratamientos de infertilidad o esterilidad, las cirugas programadas realizadas fuera de la Red Cerrada de CAEC, la hospitalizacin psiquitrica. 246 A qu se refiere la cobertura GES-CAEC? Respuesta La cobertura especial GES-CAEC es el complemento de cobertura para las prestaciones contempladas en los protocolos GES pero no financiadas por GES y que el beneficiario opta por solicitar la cobertura CAEC para obtener bonificacin de estas prestaciones. Esta cobertura especial de enfermedades catastrficas denominada GES-CAEC, rige con las mismas condiciones definidas para la CAEC y que se otorgan en la Red GES. 247 Qu es el GES? Respuesta La sigla GES corresponde a las Garantas Explcitas en Salud, del Rgimen General de Garantas. Contiene Garantas Explcitas relativas a acceso, calidad, proteccin financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud que seala el decreto correspondiente. 248 Cmo se accede a GES? Respuesta Para tener derecho a las Garantas Explcitas en Salud (GES), los afiliados y beneficiarios de Isapres a quienes se les haya diagnosticado alguna de las enfermedades o condiciones de salud cubiertas por dichas Garantas Explcitas

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debern atenderse con el prestador de salud que, para el caso especfico, determine la Isapre. No obstante lo anterior, los beneficiarios podrn optar por atenderse conforme a su plan complementario vigente con la Institucin, en cuyo caso no regirn las Garantas Explcitas. 249 Qu precio tiene la cobertura GES? Respuesta El precio de los beneficios de las Garantas Explcitas en Salud (GES), y la unidad en que se pacta ser el mismo para todos los beneficiarios de la Isapre, y es independiente del precio del plan complementario. El precio es fijado por cada isapre y podr ser modificado cada vez que se modifique el decreto que establece los Problemas de Salud y Garantas en Salud. 250 El GES tiene un deducible? Respuesta. S. Para el caso de los afiliados a Isapres este deducible equivaldr a 29 cotizaciones mensuales, legales o pactadas, segn corresponda, por cada patologa asociada a las Garantas Explcitas en Salud, que le ocurra al afiliado o a sus beneficiarios. Dicho deducible no podr exceder de 122 Unidades de Fomento y se contabiliza en forma anual. 251 Cul es el deducible de GES en caso de existir ms un problema GES? Respuesta En caso de existir ms de un evento, que afecte al afiliado o a uno o ms beneficiarios, en un perodo de doce meses, contados desde que se devenga el primer copago del primer evento, el deducible ser de 43 cotizaciones mensuales. Dicho deducible no podr exceder de 181 Unidades de Fomento y se contabiliza en forma anual. 252 A qu corresponde la Garanta Explcita de Oportunidad? Respuesta Corresponde al plazo mximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto. Dicho plazo considerar, a lo menos, el tiempo en que la prestacin deber ser otorgada por el prestador de salud que corresponda en primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por el Fondo Nacional de Salud o la Institucin de Salud Previsional, cuando no hubiere sido atendido por el primero; y, en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador definido por la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestacin con cargo a las instituciones antes sealadas. No se entender que hay incumplimiento de la garanta de oportunidad en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al beneficiario. 253 Cmo se bonifica una prestacin indicada por el mdico tratante pero no contemplada en las GES? Respuesta Si se otorgare una prestacin no contemplada en las GES, la cobertura financiera ser aquella que corresponda a la Modalidad de Atencin Institucional, en el caso de beneficiarios del Fonasa o del plan de salud complementario en el caso de las isapre. 254 Cules son las condiciones para poder ser atendido por GES? Respuesta. 1.- Que se trate de un problema de salud incluido en el decreto;

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2.- Que el beneficiario sea de aqullos a quienes el decreto haya considerado para el acceso a las prestaciones de la patologa que se trate; 3.- Que se sospeche o confirme el diagnstico de uno o ms de los problemas de salud, de acuerdo a lo dispuesto en el decreto, por el profesional que corresponda en la Red de Prestadores. En caso que la confirmacin diagnstica de un beneficiario se produzca fuera de la sealada Red, los beneficiarios podrn ingresar a ella para hacer efectivas las Garantas que les corresponda. 4.- Que las prestaciones se otorguen en la Red de Prestadores; 5.- Que se trate de las prestaciones incluidas en el decreto y que hayan sido debidamente prescritas por el profesional que corresponda. Tratndose de la sospecha y siempre que el problema de salud incluya una prestacin asociada a esa etapa, el beneficiario tendr derecho a la(s) garanta(s) correspondientes tanto si se confirma la sospecha como si se descarta. 255 Qu comunicacin debe realizar la isapre en caso de modificar el precio de las GES por la entrada en vigencia de nuevas prestaciones? Respuesta Las isapres que decidan modificar el precio vigente de las Garantas Explcitas en Salud (GES) con motivo de la incorporacin de las nuevas condiciones de salud, debern informar dicha situacin a todas las personas cotizantes y sus respectivos empleadores/as o entidades encargadas del pago de la pensin. Sin perjuicio de lo anterior, las isapres debern tener en consideracin que el precio fijado podr cobrarse desde el mes en que entre en vigencia el nuevo decreto, o al cumplirse la anualidad de cada contrato. En este ltimo caso, no proceder el cobro retroactivo. La opcin que la isapre elija respecto de la oportunidad del cobro, deber aplicarse a todos los afiliados y afiliadas e informarse a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales. 256 Qu es el Examen de Medicina Preventiva (EMP)? Respuesta. El examen de medicina preventiva, es un plan peridico de monitoreo y evaluacin de la salud a lo largo del ciclo vital del beneficiario con el propsito de reducir la morbimortalidad o sufrimiento, debido a aquellas enfermedades o condiciones prevenibles o controlables que formen parte de las prioridades sanitarias. Para su inclusin en el examen de medicina preventiva se consideran aquellas enfermedades o condiciones para las cuales existe evidencia del beneficio de la deteccin temprana en un individuo asintomtico. El Ministerio de Salud define, entre otros, los procedimientos, contenidos, plazo y frecuencia del examen, fijando condiciones equivalentes para los sectores pblico y privado. Los resultados deben ser manejados como datos sensibles y las personas examinadas no podrn ser objeto de discriminacin a consecuencia de ellos. 257 Cmo informa la isapre a los cotizantes del nuevo precio GES y del examen de Medicina Preventiva? Respuesta Las isapres que modificaron el precio de las GES a raz de la vigencia de un nuevo Decreto Supremo, deben remitir una carta o un correo electrnico, en caso de contar con certeza de la existencia y exactitud de las direcciones electrnicas, a todos sus afiliados y afiliadas. La isapre deber informar en la carta o correo electrnico, que los beneficiarios y beneficiarias tienen derecho a realizarse gratuitamente el Examen de Medicina

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Preventiva o PPI que contiene las metas de cobertura y las prestaciones a que se encuentra obligada la isapre, para lo cual se debe adjuntar el listado de prestaciones del PPI. 258 Cunto debo pagar por el PPI? Respuesta El Plan Preventivo de Isapres (PPI) es gratuito para todos los beneficiarios que lo soliciten. XX.- Preguntas sobre regulacin, fiscalizacin, garanta y otras. 259 Cules son los instrumentos utilizados por la Superintendencia para regular el funcionamiento de las isapre? Respuesta Los instrumentos utilizados en el proceso de regulacin son los siguientes: Circular: Es el instrumento bsico y principal a travs del cual la Intendencia ejerce su facultad de impartir instrucciones de aplicacin general referidas a una determinada materia a los entes fiscalizados. Oficio Circular: Instrumento a travs del cual se instruye sobre una materia particular y especfica, se aclara o precisa algn aspecto de una circular y/o se modifica un plazo. Una norma de esta jerarqua puede ser modificada o derogada por una circular o por otro Oficio Circular. Este instrumento tambin podr ser utilizado para requerir informacin puntual para el desarrollo de sus funciones o para requerir informacin a los entes fiscalizados. Oficio Circular materia: El Ordinario Circular N 1, de 16 de enero de 2004, de la Superintendencia de isapres, defini este tipo de instrumento de regulacin, cuyo objetivo es dictar instrucciones de aplicacin general basada en un criterio interpretativo, conforme al cual se resuelve consistentemente la aplicacin y cumplimiento de ciertas normas que regulan el otorgamiento de prestaciones que establecen la ley y los contratos de salud. Una norma de esta jerarqua puede ser modificada o derogada por una Circular o por otro Oficio Circular. Todos los instrumentos de regulacin sealados pueden ser modificados por Resolucin Exenta, en caso que hubieren sido objeto de recurso de reposicin interpuesto por los organismos fiscalizados en contra de instrucciones impartidas por la autoridad. A travs de ella se sanciona la materia en discusin, lo que puede originar la modificacin de la instruccin originalmente emitida. El texto actualizado de la normativa modificada ser publicado en el portal web institucional. 260 Qu entidad fiscaliza a la isapre? Respuesta La isapre est afecta a la supervigilancia y control de la Superintendencia de Salud, a travs de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud. El Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud podr conocer las diferencias que surjan entre la isapre y sus cotizantes o beneficiarios a travs de un reclamo administrativo o una demanda arbitral. En este ltimo caso, actuar en calidad de rbitro arbitrador y resolver las controversias que queden dentro de la esfera de supervigilancia y control que le compete a la Superintendencia, y sin perjuicio de que el afiliado pueda optar por recurrir a la justicia ordinaria

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261 Para qu sirve la garanta de las isapres? Respuesta En caso de cancelacin del registro de una Institucin de Salud Previsional, la Superintendencia de Salud mediante resolucin fundada, debe hacer efectiva la garanta y destinarla al pago de las obligaciones que, conforme a la ley, corresponde ser solucionadas con la garanta. 262 Las isapre deben cumplir con el horario de atencin de pblico? Respuesta Las isapres debern respetar los das y horarios de funcionamiento de las oficinas de atencin de pblico informados a la Superintendencia. Cualquier cierre de la sucursal, agencia u oficina de atencin de pblico o modificacin de horarios, en forma temporal y por razones no imputables a fuerza mayor, deber informarse a la Superintendencia y al pblico con una anticipacin mnima de cinco das hbiles. Para los efectos de lo dispuesto en el prrafo precedente, las isapres debern arbitrar todas las medidas de publicidad que sean pertinentes para garantizar el debido y oportuno conocimiento del pblico del cierre temporal o de la modificacin en los horarios de atencin, tales como, publicar avisos en lugares visibles de la respectiva oficina u otras, con antelacin de cinco das hbiles. 263 Qu indicaciones ha entregado la Superintendencia en relacin al funcionamiento de las oficinas de atencin de pblico? Respuesta Cada oficina deber contar con un Jefe de Oficina, Sucursal o Agencia. El funcionario designado para el desempeo de este cargo deber ser informado a la Superintendencia, dentro de los cinco das siguientes a su designacin. En cada agencia deber designarse un funcionario para que reemplace al Jefe de Oficina, en caso que aqul deba ausentarse. El Jefe de Oficina, su reemplazante y toda persona que en la agencia realice funciones de atencin de pblico, deber portar, en todo momento, dentro de la oficina o agencia y en forma visible, una tarjeta de identificacin en que se seale su nombre y cargo. 264 Qu acciones se pueden deducir en contra de una resolucin de la Superintendencia? Respuesta En contra de las resoluciones o instrucciones que dicte la Superintendencia podr deducirse recurso de reposicin ante esa misma autoridad, dentro del plazo de cinco das hbiles contados desde la fecha de la notificacin de la resolucin o instruccin. La Superintendencia deber pronunciarse sobre el recurso, en el plazo de cinco das hbiles, desde que se interponga. En contra de la resolucin que deniegue la reposicin, el afectado podr reclamar, dentro de los quince das hbiles siguientes a su notificacin, ante la Corte de Apelaciones que corresponda, la que deber pronunciarse en cuenta sobre la admisibilidad del reclamo y si ste ha sido interpuesto dentro del trmino legal. Admitido el reclamo, la Corte dar traslado por quince das hbiles a la Superintendencia. Evacuado el traslado, la Corte ordenar traer los autos "en relacin", agregndose la causa en forma extraordinaria a la tabla del da siguiente, previo sorteo de Sala cuando corresponda. Si el tribunal no decretare medidas para

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mejor resolver, dictar sentencia dentro del plazo de treinta das, y si las ordenare, en el plazo de diez das de evacuadas ellas. Para reclamar contra resoluciones que impongan multas, deber consignarse, previamente, en la cuenta del tribunal, una cantidad igual al veinte por ciento del monto de dicha multa, que no podr exceder de cinco unidades tributarias mensuales, conforme al valor de stas a la fecha de la resolucin reclamada, la que ser aplicada en beneficio fiscal si se declara inadmisible o se rechaza el recurso. En los dems casos, la consignacin ser equivalente a cinco unidades tributarias mensuales, vigentes a la fecha de la resolucin reclamada, destinndose tambin a beneficio fiscal, en caso de inadmisibilidad o rechazo del recurso. La resolucin que expida la Corte de Apelaciones ser apelable en el plazo de cinco das, recurso del que conocer en cuenta una Sala de la Corte Suprema, sin esperar la comparecencia de las partes, salvo que estime traer los autos "en relacin. Las resoluciones de la Superintendencia constituirn ttulo ejecutivos y les ser aplicable lo dispuesto en el artculo 174 del Cdigo de Procedimiento Civil. La notificacin de la interposicin del recurso no suspende los efectos de lo ordenado por la Superintendencia, sin perjuicio de la facultad del tribunal para decretar una orden de no innovar. Las resoluciones que apliquen multa, cancelen o denieguen el registro de una Institucin, slo debern cumplirse una vez ejecutoriada la resolucin respectiva. El Superintendente podr delegar para estos efectos la representacin judicial de la Superintendencia, en conformidad al artculo 109, N 4 del DFL N 1, de 2005, de Salud; en este caso los funcionarios en quienes haya recado tal delegacin, prestarn declaraciones ante los tribunales a que se refiere este artculo, mediante informes escritos, los que constituirn presunciones legales acerca de los hechos por ellos personalmente constatados, sin perjuicio de la facultad del tribunal de citarlos a declarar personalmente como medida para mejor resolver. La Superintendencia de Salud estar exenta de la obligacin de efectuar consignaciones judiciales. 265 Quines estn facultados para fiscalizar a las isapres? Respuesta Las tareas de fiscalizacin de las Instituciones de Salud Previsional son realizadas por funcionarios de la Superintendencia de Salud, a los que se denomina fiscalizadores. 266 Qu pueden inspeccionar los fiscalizadores de la Superintendencia de Salud? Respuesta Las isapres deben permitir a los fiscalizadores de la Superintendencia de Salud inspeccionar todas sus operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos, documentos, actas de directorio, informes de auditoras y todo otro antecedente que resulte necesario para la realizacin de las fiscalizaciones que lleve a cabo la Superintendencia de Salud en ejercicio de las competencias que le otorga la ley. Salvo las excepciones autorizadas expresamente por la Superintendencia de Salud, todos los libros, archivos y documentos de las entidades fiscalizadas debern estar permanentemente disponibles para su examen en la sede principal de sus negocios. Las isapres debern permitir a los fiscalizadores la inspeccin de toda la documentacin que les sea requerida, evitando dilaciones en la entrega. Las instituciones mantendrn a disposicin de la Superintendencia, en su casa matriz o en otro lugar, si han sido autorizados expresamente, un Archivo de Cotizantes, conforme las instrucciones entregadas.

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Para el cumplimiento de sus funciones, la Superintendencia de Salud podr inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos de las instituciones fiscalizadas y requerir de ellas o de sus administradores, asesores, auditores externos o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su informacin, podr solicitar la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalizacin, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades de la isapre. Las isapres debern designar a un funcionario titular y a un suplente, que desempee la tarea de coordinar y actuar como facilitador de las revisiones que lleve a cabo la Superintendencia, quienes sern informados por escrito a sta. Los fiscalizadores estn facultados para inspeccionar los sistemas y plataformas de informacin de la institucin fiscalizada, tales como: de afiliados, de contratos, de cotizaciones, de beneficios e informacin contable. 267 Qu normas se han entregado en relacin a envo de correo certificado? Respuesta Cuando la ley dispone el envo de correspondencia certificada, sta debe hacerse a travs de la Empresa de Correos de Chile y no a travs de un medio alternativo, por cuanto la reglamentacin legal vigente slo rige respecto de la empresa mencionada. Sin perjuicio de lo anterior, cuando la obligacin de enviar una carta certificada no emane de la ley, sino que de una instruccin impartida por este Organismo, a travs de Circulares y Oficios, sta se entender cumplida, sea que las isapres utilicen el servicio de correo certificado que presta la Empresa de Correos de Chile o el de otras empresas privadas de ese mismo giro. Lo dispuesto precedentemente, debe entenderse aplicable respecto de todas las comunicaciones que las isapres deban remitir a sus cotizantes en cumplimiento de las instrucciones de la Superintendencia, aun cuando stas no prevean expresamente la utilizacin de dicho medio alternativo de notificacin.

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Anexo II Recomendaciones u orientaciones de carcter general, que no estn contenidos en la normativa pero que es importante considerar en relacin al trabajo de un agente de ventas. Se incorporan al Manual aspectos y conceptos, que tienen que ver, entre otras, con la relacin del agente de venta con el afiliado o potencial afiliado, especialmente sobre su obligacin de orientarlo correctamente en el procedimiento de suscripcin de contrato y seleccin del plan de salud. 1. En la entrevista de venta, el agente es el representante de la isapre. Para realizar adecuadamente su trabajo el agente debe: - conocer las necesidades del cliente a fin de asesorarlo en su eleccin del plan de salud, comunicando el valor de las coberturas, los productos y servicios. - crear valor para el cliente y ofrecer soluciones acordes a las necesidades de ste, a las polticas de la isapre. El agente debe tener la habilidad de desarrollar relaciones comerciales orientadas al cliente, a fin de prestar la mejor atencin. - entregar un servicio de excelencia al cliente, dando a conocer los fortalezas y tambin las limitaciones de los productos y servicios que ofrece la isapre, informando al cliente sus derechos y obligaciones en forma clara y oportuna. El agente debe ser capaz de desarrollar con el cliente relaciones de confianza de largo plazo. - atender al cliente en forma amable, emptica, con informacin completa. El agente debe acoger las solicitudes planteadas por el cliente y comprometerse a entregar una respuesta cumpliendo los plazos y verificando que se haya llegado hasta la solucin final. - responder las consultas relacionadas con los procesos de negociacin, suscripcin, modificacin o terminacin de los contratos de salud previsional que plantee el cliente, tanto en entrevista, como por telfono o correo electrnico, entregando informacin completa en relacin al caso, con datos exactos. - mantener estricta confidencialidad de todo tipo de informacin que haya podido obtener por parte del afiliado o empleador, especialmente los relacionados con diagnsticos, remuneracin y otros datos personales del cliente. - cuidar su lenguaje y sus modales tanto dentro como fuera de la empresa, de manera de entregar siempre la mejor imagen de la fuerza de venta y de la isapre. 2. La Declaracin de Salud es el documento en el que se registran todos los diagnsticos mdicos del cotizante y sus beneficiarios. En el trmite de llenado de la Declaracin de Salud, el agente debe:

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- indicar al cotizante que postula a la Isapre que debe escribir de su puo y letra todo el documento denominado Declaracin de Salud. Este trmite debe realizarse ante la presencia del agente, quien actuar como ministro de fe. El agente tomar todas las precauciones para asegurarse que el cliente llene correctamente la Declaracin de Salud y entregue informacin exacta y completa, anotando todos los diagnsticos propios y de sus beneficiarios. El agente debe leer en voz alta al cliente la informacin contenida en el recuadro que est al inicio del documento Declaracin de Salud. - solicitar al cliente que escriba el documento Declaracin de Salud con letra legible, de tamao mediano, usando un lpiz pasta azul o negro. El agente verificar que la firma en la Declaracin de Salud corresponde a la firma en la cdula de identidad. La huella del dedo pulgar derecho del cliente debe quedar registrada con la zona de la Declaracin definida para este fin. - reiterar e insistir ante el cotizante para que anote TODOS sus diagnsticos propios as como de TODOS los diagnsticos de TODOS los beneficiarios del Contrato, agregando la palabra si en casillero correspondiente cuando se declara una patologa. - indicar al postulante que anote el diagnstico oftalmolgico correspondiente si nota que usa lentes pticos, lo mismo debe hacer si nota alguna otra patologa como obesidad, problemas traumatolgicos, etc. - informar al cotizante de las consecuencias que tiene la omisin de diagnsticos, patologas o condiciones de salud preexistentes. El agente debe solicitar al cliente que anote los diagnsticos y cirugas, aunque sean de poca importancia o estn resueltos o el paciente haya sido dado de alta. - rechazar y no aceptar solicitud del cliente en cuanto a llenar y/o firmar la Declaracin de Salud sin que el agente est presente, ni siquiera si se trata de la cnyuge del cliente o de un cliente importante muy ocupado. Adems, el agente no marcar palabra ni signo alguno en la Declaracin de Salud del cliente, salvo identificarse al final del documento. El Agente tiene estrictamente prohibido escribir informacin, dato, diagnstico y/o informacin mdica en la Declaracin de Salud, ni siquiera si el cotizante lo solicita. La Declaracin debe ser llenada slo por el cliente. - informar al cotizante que dice no tener enfermedades a declarar, que debe anotar la palabra no en los casilleros correspondientes.

3. El Formulario nico de Notificacin (FUN) es el documento diseado acorde a la normativa vigente, para registrar los datos del cotizante, beneficiarios, empleador, plan, precio, vigencias, y otros del contrato. En el trmite de llenado y firma del FUN el agente debe: - explicar al cliente, previo a la firma del FUN, en forma detallada las coberturas, limitaciones y precio del plan de salud elegido, de los beneficios adicionales y de los servicios a los que el cotizante puede acceder.

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- informar al cotizante de la conveniencia y necesidad de incluir los datos de telfono fijo, celular y correo electrnico del titular de manera que la isapre pueda contactarlo para entregarle informacin de su inters en forma oportuna. - destacar al cotizante de sus obligaciones contenidas en las Condiciones Generales del Contrato de Salud, entre otras, informar a la isapre de todo cambio en su situacin laboral o cambios en su situacin previsional. - solicitar al cliente que revise los datos anotados en el FUN y que firme en seal de conformidad a lo all anotado y pactado.

4. Obligaciones y prohibiciones que un agente de venta debe tener en cuenta. A modo de ejemplo, el agente debe: 1. Tener el registro de Agente ante la SIS al da y acreditar tener los conocimientos suficientes sobre el sistema de Instituciones de Salud Previsional. 2. Comunicar por escrito a la Isapre, dentro de 5 das hbiles siguientes de ocurrido el cambio en sus antecedentes personales, tales como, cambio de direccin particular y telfono, para la debida actualizacin del Registro. 3. Cumplir con las leyes y dems disposiciones obligatorias y/o de carcter legal, que puedan estar vigentes en la Repblica de Chile, as como lo ordenado por la autoridad competente y/o las disposiciones emitidas por la isapre.. 4. Entregar al cliente copia de todos los documentos integrantes del Contrato de Salud, incluido el Formulario nico de Notificacin y la Declaracin de Salud, debidamente llenado y firmado por el cotizante, en la entrevista de venta. Rendir al Empleador la copia de FUN que corresponde en forma oportuna. Estos documentos deben estar completos y sin enmiendas. 5. Tomar conocimiento del Procedimiento de Sanciones que la Superintendencia aplica por denuncias de un afiliado o de una isapre en contra de un agente de venta por supuestas irregularidades cometidas por l.

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