EXAMEN NEUROLOGICO

El examen neurolgico se divide en las siguientes partes: I. II. III. IV. V. Conciencia y examen mental. Nervios craneanos. El sistema motor. El sistema sensorial. Signos de irritacin menngea.

I. CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL.

Nivel de conciencia.
Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente. Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana?...etctera. Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?... Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona?

Niveles de conciencia (despertar):

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples. Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llegar a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.

 Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien reflejos. Otros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes.

Lenguaje.
Evaluacin del lenguaje: Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: "Saque la lengua", "Levante las manos", "Cierre los ojos". Por supuesto, si existe sordera o un dficit motor, la orden podra no tener respuesta por ese tipo de limitacin. Otros parmetros relacionados con el lenguaje son: Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lpiz o un reloj). Capacidad de leer un prrafo. Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene afasia).

Memoria.
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms antiguos (hechos remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva informacin. Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese da (p.ej.: en qu vehculo fue a la consulta, a qu hora tena su entrevista, con quin ha estado en el da). En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulacin (inventan hechos para compensar defectos de la memoria). Capacidad para aprender cosas nuevas . Se le mencionan al paciente tres objetos (p.ej.: auto, lpiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.

Funciones cognitivas superiores.

Pensamiento abstracto. Se pregunta sobre parecidos (p.ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una pera?), diferencias (p.ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?) o sobre el sentido de un proverbio (p.ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!). Esta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn comprometidas. Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar operaciones matemticas simples (p.ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad). Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. Por ejemplo, deletrear NOMBRE al revs. Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel, tal como un crculo, un cubo, una casa de lneas muy simples, un rbol, etc. Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre.

Estructuracin del pensamiento y percepciones.

La alteracin principal del examen mental en algunos paciente est en la estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las psicosis. Confusin. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria. Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones (interpretacin errnea de estmulos externos reales) y alucinaciones (percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen), sin advertir su error. Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

Estado anmico y personalidad.

A lo largo de la entrevista, de la conversacin con el paciente, de la observacin de sus gestos, del anlisis de sus respuestas, se podr obtener informacin sobre sus rasgos de personalidad y su estado anmico. Indudablemente, la evaluacin de estos aspectos de muy importante para un psiquiatra. En un nivel ms bsico, interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteracin del nimo (p.ej.: depresivo, ansioso o eufrico). Tambin se puede evaluar la emotividad, sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias.

II. NERVIOS CRANEALES.

N I II III IV VI V Nervio craneano Olfatorio Optico Oculomotor Funcin

VII

VIII IX

X XI XII

Olfato Visin Constriccin pupilar, apertura de los ojos y la mayora de los movimientos extraoculares Troclear Mirada hacia abajo en direccin nasal Abducente Desviacin lateral de los ojos Trigmino Motor: msculos temporales y maseteros (masticacin y movimientos laterales de la mandbula) Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica, maxilar y mandibular) Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares, peribucales) Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido) Auditivo Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular) Glosofarngeo Motor: faringe Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido), sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior del tmpano y del conducto auditivo externo Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe Sensorial: faringe y laringe Accesorio Motor: msculo esternocleidomastodeo y porcin superior espinal del msculo trapecio. Hipogloso Motor: lengua

N I II II, III III, IV, VI V VII VIII IX, X

Funciones Olfato Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo Reflejos pupilares Movimientos extraoculares Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la mandbula Movimientos de la cara Audicin Deglucin, elevacin del velo del paladar y reflejo farngeo

V, VII, X, Voz y lenguaje XII XII Inspeccin de la lengua Primer nervio craneano u olfativo (I par). o Habitualmente no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa lo amerita. Se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estn permeables. Luego se le pide al paciente que cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan un olor caracterstico: caf, tabaco, naranja, menta, jabn, pasta dental, etc.; se repite posteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e identificar el aroma. La prdida del olfato se llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestin nasal, traumatismo del crneo que compromete la lmina cribosa, el fumar y el uso de cocana. Al disminuir el olfato, tambin se siente menos el sabor de los alimentos. Segundo nervio craneano o nervio ptico (II par). o En relacin a este nervio se explora: (a) Agudeza visual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo.. Tercer nervio craneano u oculomotor (III par). Cuarto nervio craneano, troclear o pattico (IV par). Sexto nervio craneano o abducente (VI par). o Son los responsables de los movimientos de los ojos. o Una ptosis palpebral se puede ver en la parlisis del tercer nervio craneal, en el sndrome de Horner y en la miastenia gravis. Una pequea diferencia en la apertura de los prpados puede ser normal. Quinto nervio craneano o nervio trigmino (V par). o Inerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas oftlmicas, maxilar superior y maxilar inferior. Se investiga la sensacin al dolor con un objeto punzante, el tacto superficial con

una trula de algodn o un dedo, y la sensacin trmica con tubos que contengan agua fra y caliente. o Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulo sobre la crnea y no sobre la esclera. Depende de la rama oftlmica del nervio trigmino (va sensorial) y del nervio facial (va motora). La respuesta normal es una contraccin refleja del orbicular del prpado del mismo lado y del contralateral (reflejo consensual). Asegrese que el paciente no est usando lentes de contacto. o El componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales y los maseteros, pidindose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandbula hacia los lados contra resistencia. Sptimo nervio craneano o facial (VII par). o Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las musculatura de la frente, el orbicular de los prpados y la musculatura peribucal. Cuando se explora, se le solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que muestre los dientes o las encas, en orden sucesivo. o Debe recordarse que el msculo elevador del prpado es inervado por el tercer par y que cuando est afectado este nervio se produce una ptosis palpebral. Cuando el afectado es el sptimo par, el ojo permanece abierto y no se cierra en forma voluntaria ni al parpadear. o Cuando se produce una parlisis facial por compromiso del nervio mismo (parlisis facial perifrica) todos los movimientos se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se desva hacia el lado sano). Esta situacin debe diferenciarse de aquella en la que el problema es una lesin enceflica que afecta la va entre la corteza cerebral y el ncleo del sptimo par en la protuberancia, dando origen a una parlisis facial central (por la ubicacin de la lesin, habitualmente se acompaa de una parlisis de la extremidad superior e inferior). En estos casos se compromete slo la musculatura peribucal ya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpados recibe inervacin de ambos lbulos frontales. De este modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se desva hacia el lado sano. Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par). o Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audicin y la segunda en el equilibrio. o Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo en el Examen de la Cabeza en la que se presenta la prueba de Weber y de Rinne que permite diferencia unahipoacusia de conduccin o transmisin de una hipoacusia de percepcin o neural. o Un zumbido permanente que escuchan algunas personas ( tinitus) puede deberse a una lesin del odo mismo o la rama coclear del VIII par.

o El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambin del cerebelo, la sensibilidad postural (que va por los cordones posteriores de la mdula espinal) y la visin. o Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce inestabilidad, vrtigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado. o La alteracin del equilibrio se evidencia pidindole a la persona que trate de caminar normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem). o Otra forma de explorar el equilibrio es pidindole al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores. o El vrtigo es una ilusin de movimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, y que puede acompaarse de nuseas y vmitos. El paciente nota que todo gira a su alrededor. Se diferencia del mareo que es una sensacin ms inespecfica y que los pacientes describen como "sensacin de inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se presenta en distintas circunstancias. o Junto con el vrtigo, se presenta nistagmo, que es una oscilacin rtmica, involuntaria, de ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpido de retorno, en base al cual se define la direccin del nistagmo. La direccin de esta oscilacin puede ser en el sentido horizontal, vertical, rotatorio o mixto. En una lesin vestibular perifrica, por ejemplo, el nistagmo tiende a ser horizontal, con su fase rpida hacia el lado contrario de la lesin y el paciente tiende a caer hacia el lado de la lesin. Noveno nervio craneano o glosofarngeo (IX par). o Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua. Dcimo nervio craneano o nervio vago (X par). o Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsos del sistema parasimptico a distintos rganos: corazn, tubo digestivo, vsceras abdominales, etc. o Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia) y por parlisis del velo del paladar se favorece la regurgitacin de lquidos por la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfona. o Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo del paladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la vula se tiende a desviar

hacia el lado sano. Tambin es posible investigar el reflejo farngeo estimulando la pared posterior de la faringe. Undcimo nervio craneano o espinal accesorio (XI par). o Este nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y permite que la cabeza gire hacia el lado opuesto. Tambin inerva la parte alta del msculo trapecio y permite la elevacin de los hombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus hombros, tambin contra resistencia. En ambos casos se evalan y comparan las fuerzas de uno y otro lado. Duodcimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII par). o Participa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una parlisis de este nervio, la lengua sale de la boca desvindose hacia el mismo lado de la lesin; esto se debe a las inserciones que presenta el msculo en su base. Despus de un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su lado interno, al existir un dficit del nervio se siente una mayor fuerza en el lado comprometido (por la misma razn que la lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).

III. EL SISTEMA MOTOR.

Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin y la presencia de movimientos involuntarios. Fuerza muscular. Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que efecte determinados movimientos mientras se le opone resistencia. Tambin, que mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa. Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes: flexin del codo (C5, C6 msculo bceps braquial). extensin del codo (C6, C7, C8 msculo trceps). prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos ndice y medio del examinador teniendo las manos cruzadas. abduccin de los dedos (C8, D1 msculos interseos): el paciente mantiene sus manos con la palma hacia abajo y los dedos extendidos y separados; se ejerce una presin externa tratando de juntarle los dedos y el paciente debe resistir.

 oposicin del pulgar (C8, D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedo pulgar en direccin del meique y se le opone resistencia). flexin de la cadera (L2, L3, L4 msculo ileopsoas). extensin de la cadera (S1 msculo glteo mayor). aduccin de las caderas (L2, L3, L4 msculos aductores): las manos del examinador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente. abduccin de las caderas (L4, L5, S1 msculos glteos mediano y menor): se le solicita al paciente que separe las rodillas mientras se le opone resistencia. flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2 gastronemios). extensin de la rodilla (L2, L3, L4 cudriceps). flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede investigar parndose en los talones. flexin plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar parndose en la punta de los pies. Una debilidad simtrica de la musculatura proximal sugiere una miopata (alteracin de los msculos) y una debilidad simtrica distal sugiere una polineuropata(alteracin de nervios perifricos). Si un msculo est dbil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone, se ve si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la cama, en ngulo de 45 y sentado o de pie, en 90), con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades inferiores estando el paciente en decbito dorsal y pidindole que levante las dos piernas (no todas las personas lo puede hacer). Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una contraccin muscular dbil. Se llama paresia a la disminucin de fuerzas; la falta completa de ellas se llama parlisis o pleja. Si se compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja; si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja. La hemipleja puede ser armnica, si el compromiso pljico es igual en ambas extremidades, o disarmnica, si en una extremidad es ms acentuado que en la otra. Una extremidad paralizada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer, que una que tiene algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente que est en decbito dorsal, y se sueltan, la extremidad partica o paralizada tiene a caer primero, como "peso muerto".

La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala: 0 no se detectan contracciones musculares. 1 se detecta una contraccin muy dbil. se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de gravedad no influye (p.ej.: flexin de la 2 mueca cuando el brazo est horizontal y la mano en posicin intermedia entre pronacin y supinacin). movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza 3 de la gravedad. movimiento activo que vence la fuerza de la 4 gravedad y algo de resistencia externa. movimiento activo que vence o resiste una fuerza 5 externa sin evidencia de fatiga (esta es la condicin normal). Tono muscular. Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensin. En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. Con la prctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los msculos del segmento que se est examinando. Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del cerebelo y de sus vas, de nervios perifricos y de motoneuronas del asta anterior de la mdula espinal; tambin se encuentra en la fase aguda de una lesin medular. Al sacudir un brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms sueltos que en condiciones normales. Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono muscular: Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la va piramidal. Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).

 Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeas sacudidas sucesivas, como si la articulacin estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.: tambin se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson). Reflejos tendneos profundos. Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica con un martillos de reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la cual el msculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la suficiente energa para obtener una contraccin. El examinador se fijar en la velocidad e intensidad de la contraccin muscular, en la relacin entre la fuerza del estmulo aplicado y la respuesta obtenida. Tambin conviene fijarse en la velocidad de relajacin del msculo despus de haberse contrado. Siempre se debe comparar un lado con el otro. La intensidad de los reflejos se puede expresar segn la siguiente escala: 0 No hay respuesta + Respuesta dbil ++ Respuesta normal. +++ Hiperreflexia ++++ Hiperreflexia y clonus Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el reflejo y que el rea reflexgena est aumentada (rea en la que se puede desencadenar el reflejo con el golpe del martillo). Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races que los integran): Reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o ndice) sobre el tendn del bceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que transmite el golpe al tendn del bceps. Reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendn por encima del codo. Se observa la contraccin muscular y la extensin del codo. Reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca. Se observa la flexin y supinacin del antebrazo. Reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o si est en decbito, el examinador toma las piernas y

las flecta un poco. El golpe se aplica en el tendn rotuliano. Se observa la contraccin del cudriceps. Reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decbito dorsal, la extremidad se gira en rotacin externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende un poco para estirar los msculos gastronemios. El golpe se aplica sobre el tendn de Aquiles. Se observa la contraccin muscular y la flexin plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajacin lenta del msculo. Una forma de observar mejor esta etapa de relajacin es sacando el reflejo con el paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal. Otros reflejos. Cutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisinptico que se estimula en la piel. Sobre el ombligo corresponde a los dermtomos D8 a D10 y bajo el ombligo, D10 a D12. El estmulo se aplica con un objeto romo desde el borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los msculos abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del encfalo y cuando existe una lesin de la va piramidal se comprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores, pierden significado. Reflejo plantar (L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desde el taln hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separacin como abanico. Esta alteracin se conoce como signo de Babinski. Puede tambin ocurrir en otras condiciones como intoxicacin medicamentosa o por alcohol, o despus de una convulsin epilptica. Clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin de la va piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del msculo y luego se sostiene la traccin. El clonus consiste en contracciones sucesivas como una oscilacin muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano. Sucedneos de Babinski: o Signo de Oppenheim: Se obtiene la extensin del dedo gordo presionando con el pulgar la cara interna de la tibia desde arriba hacia abajo. o Signo de Schafer: La misma respuesta se logra comprimiendo el taln de Aquiles. o Maniobra de Gordon: Idntica respuesta se obtiene cuando se comprimen las masas musculares de la pantorrilla.

o Signo de Hoffman: En casos de irritacin piramidal, la percusin del pulpejo del dedo medio de la mano del lado afectado, provoca la flexin del pulgar de dicha mano. Tiene igual significado que el Signo de Babinski. o Reflejo cremasteriano: Excitando en el hombre la cara interna del muslo, en su parte superior, ya sea comprimiendo la masa de los aductores, ya estimulando con el ndice, presionando en forma oblicua desde abajo hacia arriba, se contrae el cremster (elevacin del testculo y contraccin del oblicuo mayor). o Reflejo bulbocavernoso: (ONANOFF) La excitacin de la mucosa del glande produce la contraccin del msculo bulbocavernoso (poner el dedo sobre la piel que recubre la uretra bulbar). Forma de presentacin de las lesiones de la va piramidal. Cuando ocurre una lesin de la va piramidal en el encfalo (a nivel de la corteza cerebral o de la cpsula interna), se observan alteraciones que pueden ser algo diferentes segn la etapa de evolucin y la altura de la lesin. Si la lesin es brusca, como ocurre en oclusiones vasculares, puede ocurrir una hemipleja contralateral que al principio ser hipotnica e hiporeflctica. Posteriormente evolucionar hacia la hipertona ("en navaja") y la hiperreflexia, incluyendo el signo de Babinski y la presencia de clonus. Si la lesin es predominantemente de la corteza, la hemipleja ser disarmnica, pero si la lesin es en la cpsula interna, la hemipleja ser armnica. En la cara se observarn los signos de una parlisis facial central: el movimiento de los msculos de la frente y los orbiculares se conservan (o se afectan poco), pero hacia abajo hay parlisis y desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano. Tambin en un comienzo se puede observar una desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin por el efecto predominante del hemisferio sano ("los ojos miran hacia la lesin del cerebro" o "evitan mirar la hemipleja"). A veces, la cabeza tambin se desva en forma similar. Desde un principio se afectan los reflejos abdominales. Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir hemiplejas alternas, en las que se producen dficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral, y dficit motor de las extremidades del hemicuerpo contralateral. Respecto al dficit de nervios craneanos, si la lesin es en el mesencfalo, se puede ver una parlisis del tercer par (con lo que el ojo se ve desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y parlisis facial de tipo perifrico); si es en el bulbo raqudeo se puede comprometer el hipogloso (la lengua se desva hacia el lado de la lesin). Cuando la lesin es en la mdula espinal, frecuentemente el compromiso es bilateral y, dependiendo de la altura de la lesin, se presenta una cuadripleja o

una parapleja. Si la lesin se instala bruscamente (p.ej.: una oclusin vascular), ocurre un shock espinal en el cual se observa parlisis hipotnica e hiporreflctica, junto con un nivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la sensibilidad hacia abajo). Posteriormente, al cabo de semanas o meses, y en la medida que la parlisis no se haya recuperado, se pasa a la fase hipertnica e hiperreflctica. Respecto a la miccin y la defecacin, en un comienzo se presenta retencin urinaria (globo vesical por vejiga neurognica) y constipacin. Posteriormente la vejiga puede evolucionar a una fase de automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejiga automtica). Masas musculares. As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede ser otro elemento del examen fsico. Fenmenos de denervacin, por afeccin de nervios perifricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnstico diferencial con enfermedades del msculo mismo (miopatas) y atrofias por desuso o por desnutricin. Presencia de movimientos involuntarios. Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones, movimientos atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos dependen de lesiones de los ncleos basales del cerebro. Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan ms cuando la extremidad est pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturales se presentan al mantener una posicin (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece mientras se efecta un movimiento, especialmente al acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta. La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como "serpientes"), que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado. El corea corresponde a movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea de Sydenhamse acompaa de signos de fiebre reumtica). Los tics son movimientos breves, repetitivos, estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares (p.ej.: pestaear guiando, muecas, encogida de hombros, etc.). Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandbula; se producen gestos,

movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de los ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias orofaciales (discinesias tardivas). Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos.

IV. SISTEMA SENSORIAL.

Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:

Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos) Posicin y vibracin (columnas posteriores) Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores) Discriminacin de distintos estmulos (depende en gran medida de las reas de interpretacin sensorial de la corteza cerebral)

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La informacin que se obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del examen como dficit motores y de los reflejos. Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujas estriles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio de transmisin de infecciones de un paciente a otro. Tambin conviene alternar entre un objeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin prdida de los restantes modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesia es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn. Parestesias son sensaciones espontneas en la forma de hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc. Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad trmica ya que va por las mismas vas. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga agua fra y otro con agua caliente, o un diapasn que se calienta o enfra con agua. El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodn o con el pulpejo de un dedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las

zonas que son estimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cundo siente y cundo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estmulo real y la respuesta del paciente. La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja frecuencia, entre 128 Hz y 256 Hz que se aplica vibrando sobre prominencias seas (articulaciones interfalngicas, metatarsofalngica del primer dedo, malolos de los tobillos, la mueca, el codo, etc.). Si existe duda, el diapasn se aplica a veces vibrando y otras no, ya que el paciente podra estar respondiendo en base a la presin que siente y no por la vibracin. En neuropatas perifricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensacin que se pierde; ocurre en diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de las columnas posteriores (dficit de vitamina B12, neurosfilis). Investigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo. La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posicin estn segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo cogindolo por ambos lados. Luego se levanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la nueva posicin (previamente se le debe identificar bien qu va a corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo"). La razn de coger el dedo desde los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que reconozca la nueva posicin por los cambios de presin que se deben ejercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podra hacer a nivel de toda la mano o el pie. Cuando esta sensibilidad est alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios perifricos o races. La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral en sus reas sensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, segn sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesiaes la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo. Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacin entre dos puntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo de un dedo, variando la separacin entre los estmulos y se ve la mnima distancia que el paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocer dnde se aplic un estmulo determinado, estando con los ojos cerrados. Por ltimo, est el fenmeno de extincin segn el cual cuando se aplican dos estmulos en zonas correspondiente de ambos lados del cuerpo, si existe un dficit, el paciente reconoce el estmulo del lado que siente mejor.

Cuando existe una lesin de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminacin entre dos puntos, falla el reconocimiento preciso de dnde se aplic el estmulo y se produce el fenmeno de extincin.

V. SIGNOS MENNGEOS.
Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un sangramiento subaracnodeo, pueden aparecer signos especficos que orientan a esta condicin. Ellos son larigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig. Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decbito dorsal, relajado, y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no est con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente est relajado y que no existen problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para formarse una idea de cundo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritacin menngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no se est seguro de la estabilidad de la columna cervical. Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energa, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debera ocurrir. Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Despus se repite con la otra extremidad. Cuando el fenmeno es bilateral, sugiere una irritacin menngea. Cuando es unilateral, puede corresponder a una lumbocitica. Otros exmenes que se deben efectuar en paciente con compromiso profundo de conciencia. Tambin pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontnea o frente a estmulos externos, como las siguientes: Rigidez de descerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos, antebrazos pronados, muecas y dedos flectados, piernas extendidas y con los pies en extensin

plantar. Se observa en lesiones del diencfalo, mesencfalo o protuberancia, pero tambin en trastornos metablicos como hipoxia e hipoglicemia severa. Rigidez de decorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos, muecas y dedos flectados y las extremidades inferiores extendidas en rotacin interna y los pies con flexin plantar. Se observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.