Caso clnico 13: Consumo de cannabis en un paciente con cociente intelectual elevado (CI 130)

M. Garca-Nieto Rivero

Descripcin del caso

Varn de 23 aos que acude a la consulta del Centro de Atencin Integral al Drogodependiente (CAID) con la intencin de abandonar el consumo de cannabis porque quiere disponer de su cerebro en toda su medida y no quiere estar todo el da fumado. No hay nada que resear entre los antecedentes familiares.
Antecedentes personales

En la primera infancia tuvo problemas mdicos importantes por una malformacin de los urteres con afectacin renal, que se resolvi a la edad de tres aos pero que le obligaba a necesitar una bolsa externa colectora de orina durante meses con revisiones y exploraciones que el paciente recuerda por el dolor que le produca. Posteriormente se diagnostica ambliopa, y se prescribieron parches de oclusin ocular y gafas. El paciente refiere que termin memorizando las letras y figuras de los aparatos de exploracin porque su objetivo era no llevar parche ni gafas al colegio. Se termin dando alta por mejora a la edad de 12 aos. Actualmente el paciente ve mal con el ojo izquierdo. El rendimiento escolar era muy bueno hasta la edad de 14 aos en la que en el instituto comenzaron problemas en el comportamiento y en el rendimiento de los estudios. Los padres consultaron con el psiclogo escolar que diagnostic que el paciente tena un cociente intelectual (C.I.) de 130 y que los problemas del rendimiento escolar eran debidos a que era muy inquieto y rebelde. Se plante que estudiara Garanta

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Social pero el paciente se propuso demostrar que l vala para estudiar y obtuvo buensimas calificaciones en el curso siguiente, pero segua comportndose de forma inadecuada en el ambiente escolar. Termin la enseanza secundaria con retraso en los cursos y no quiso preparar la selectividad. A los catorce aos haba comenzado el consumo de cannabis, haba probado otras sustancias, y se relacionaba siempre con chicos mayores que l.
Historia de consumo

Entre los catorce y quince aos comienza el consumo de tabaco, cannabis y prueba LSD y las anfetaminas. El consumo de estas dos ltimas sustancias slo se hace ocasional, algn fin de semana, pero lo toma hasta los diecinueve o veinte aos. Prueba la cocana a los diecisis aos, pero no le gusta, refiere que le sentaba mal, aunque no refiere ideas paranoides cuando la consuma, s dice que le alteraba sobremanera. Tambin a los quince aos prueba el alcohol, pero no toma ms de dos o tres copas los das que sale en fin de semana. El paciente haba solicitado tratamiento haca ao y medio, con 21 aos, tambin con la intencin de abandonar el consumo que consideraba le produca dificultades para resolver los problemas que su novia, tambin consumidora de cannabis y diez aos mayor que l, le produca. Haba acudido al CSM de su zona por la sintomatologa ansiosa que presentaba, y tras pruebas complementerias, incluido ECG se diagnostica de una posible hiperactividad, se le recomienda sertralina y topiramato y el abandono del consumo de cannabis. El paciente haca buena crtica de su consumo, manifestando que le dificultaba la toma de decisiones y la manera de afrontar los hechos que ocurran en su entorno. Consigui reducir el consumo a dos o tres porros diarios y abandon el tratamiento aunque era consciente de que no haba obtenido su objetivo que era la desintoxicacin.
Estado actual

El paciente vive con sus padres y una hermana cinco aos menor que l. Hay buena relacin familiar. Trabaja a media jornada para cubrir sus gastos, prepara la selectividad por segunda vez,

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estudia ingls sin apoyo externo, se prepara para ser profesor de autoescuela, en donde ve una salida profesional en el mbito familiar y que le ayudara a financiar sus estudios en ciencias de la salud. Tiene una nueva novia, tambin mayor que l, no consumidora y de la que se quiere separar. En el momento de la consulta el paciente manifiesta gran ansiedad, labilidad emocional sin anhedonia, insomnio de conciliacin y sueo roto, crisis de angustia, irritabilidad y sensacin de falta de control en sus actos y en manifestar adecuadamente lo que piensa, lo que le produce gran retraimiento social e imposibilidad de concentrarse en tareas que le son agradables, tales como leer; se queja de alteraciones de la memoria inmediata. Percibe como anmalo el intentar realizar muchas tareas que no termina porque no es capaz de concentrarse durante mucho tiempo, pero refiere que mejora el rendimiento si cambia de tarea con cierta periodicidad. No presenta ideas delirantes de ningn tipo pero s ideas obsesivas que le producen gran preocupacin: no pienso bien. El paciente tiene buena conciencia de que su problema est relacionado con el consumo de cannabis, pero se ve incapaz de desintoxicarse, llegando a proponer un ingreso hospitalario para alcanzar su objetivo. Presenta buen aspecto, cuidado, con ligera agitacin motora que desaparece a lo largo de la conversacin. El lenguaje es correcto, fluido, espontneo, con amplio vocabulario, buen manejo del idioma y con expresiones cultas no forzadas; pone gran inters y se muestra muy interesado en la apreciacin del interlocutor, manteniendo contacto visual intenso y mostrando afecto apropiado al contenido de la conversacin. Admite la crtica pero refiere que soporta mal la incoherencia. Refiere que casi siempre se ha visto distinto, y que no sabe si eso es debido a sus caractersticas personales o a su forma de pensar El consumo es de unos 25 gramos semanales, que consume en unos diez o doce porros diarios. Fumador de unos ocho o diez cigarrillos de tabaco. No hay otros consumos, salvo de manera muy puntual el de no mas de 50 gramos de alcohol algn fin de semana cuando sale y con nimo de mitigar la ansiedad que le produce el contacto social. Hace buena crtica de los consumos de alcohol y refiere que a veces le empeora su estado de nimo puesto que no ve solucin en el beber, incluso lo percibe como una actitud de autoagresividad.

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Se propone una desintoxicacin ambulatoria con ayuda de ansiolticos 5mg. de alprazolam retard diarios- y 30mg. de mirtazapina por la noche. El paciente es capaz de reducir el consumo hasta dos o tres porros diarios que fuma de manera compulsiva a la hora vespertina, incluso se mantiene sin fumar cannabis dos o tres da seguidos. De todos modos refiere gran ansiedad acompaada de componente vegetativo, irritabilidad intensa, ideas obsesivas, anorexia, alteracin en el trnsito intestinal, sensacin distrmica y aumento del consumo de tabaco hasta ms del doble de lo que l fumaba. Mejora el insomnio y resea encontrarse ms espabilado, pero no hay abstinencia puesto que por las tardes la ansiedad es intenssima, sobre todo relacionada con ideas obsesivas concernientes a la autocrtica de su comportamiento y en la toma de decisiones y termina fumando en un intento de reducir la sintomatologa ansiosa y la irritabilidad, refiriendo que mejora la ansiedad pero no el resto de la sintomatologa. Se propone tratamiento con risperidona 1mg. al medioda, y consigue mantener la abstinencia ms fcilmente ya que mejora la ansiedad y le es ms sencillo hacer parada de pensamiento y planificar actividades al margen del consumo. El paciente an no ha conseguido la abstinencia durante ms de un mes.
Discusin

En este caso el paciente cumple con los criterios de dependencia tanto para la CIE-10 como para la DSM-IV-TR. La DSM-IV-TR reconoce el trastorno de ansiedad inducido por cannabis de inicio durante la intoxicacin y de inicio durante la abstinencia y que puede presentarse con ansiedad generalizada, con crisis de angustia, con sntomas obsesivos compulsivos o con sntomas fbicos. La CIE-10 reconoce en el apartado de intoxicacin aguda la presencia de comportamiento alterado por ansiedad o agitacin, deterioro de la atencin e interferencia en el funcionamiento personal. No reconoce especficamente un sndrome de abstinencia bien definido, aunque reconoce que tras el cese de consumo prolongado de dosis altas de la sustancia detectan sntomas y signos de ansiedad e irritabilidad.

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En nuestro caso se presenta gran ansiedad, irritabilidad e ideas obsesivas que se podra bien achacar a la intoxicacin crnica por cannabis o bien al cese del consumo del mismo. No parece atribuido a otra sustancia para las que no podemos establecer criterios de dependencia, aunque si de consumo perjudicial en remisin desde hace ms de tres aos, salvo el uso de alcohol del que persiste la sintomatologa. Pero habra relacin entre la sintomatologa que presenta el paciente con una hiperactividad que se presentase en la adolescencia? la hiperactividad en la adolescencia estara relacionada con un CI elevado, que a su vez desencadenaba en el paciente inquietud? O esa hiperactividad que se presenta est relacionada slo con el consumo de cannabis?. El retraimiento social y la disfuncin interpersonal que vemos, est desencadenada por el consumo de cannabis o ya antes del consumo se presentaba disfuncionalidad relacionada con un CI elevado? El CI elevado constituye un factor de riesgo en el consumo de sustancias? es factor de riesgo para desencadenar la ansiedad e irritabilidad e ideas obsesivas relacionadas con la autocrtica y con la sensacin de no pensar bien que preocupan al paciente? Seran el elevado CI o la hiperactividad factores de proteccin en el desencadenamiento de apata o anhedonia producida por el consumo crnico? cmo se vera afectada la cognicin por el consumo de cannabis en un paciente con CI elevado?