APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA La apendicetoma por apendicitis aguda contina siendo una de las operaciones ms frecuentemente practicadas por los

cirujanos generales. A pesar de los adelantos tecnolgicos, su diagnstico se basa en la clnica y en la experiencia del examinador. Las diversas formas de presentacin hacen que un grupo de estos pacientes requiera de un variable perodo de observacin y, en ocasiones, de una ciruga innecesaria. La introduccin de la laparoscopa en el arsenal del cirujano le permite acceder a un diagnstico ms precoz y preciso. Ms an, el desarrollo de las tcnicas de ciruga laparoscpica le permiten extirpar dicho rgano sin tener que recurrir necesariamente a una laparotoma formal. Anatoma del apndice El apndice vermiforme es un divertculo intestinal ciego, con una longitud de 6 a 10 cm, que contienen masas de tejido linfoide.se origina en la cara posteromedial del ciego inferior a la unin ileocecal. Tiene un corto mesenterio triangular, el mesoapendice, que deriva de la cara posterior del mesenterio de la porcin terminal del ileon.El mesoapendice se une al ciego y la porcin proximal del apndice, su posicin es variable aunque suele ser retrocecal. Irrigado por la arteria apendicular, rama terminal de la arteria ileal, la cual a su vez surge de la de la arteria ileoclica o clica derecha inferior, cuyo tronco de origen es la arteria mesentrica superior. sta discurre por el reborde libre del mesoapndice, el cual pasa por detrs del leon terminal y se une con el del intestino delgado. El drenaje venoso fluye a travs de una tributaria de la VMS, la vena ileoclica. El drenaje linftico pasa hacia los ndulos linfticos del mesoapendice y los ndulos linfticos ileoclica, situados a los largo de la arteria ileoclica. La inervacin proviene de nervios simpticos y parasimpticos del plexo mesentrico superior.

Variantes anatmicas Existen mltiples variantes de la normalidad que el cirujano debe conocer. No obstante, siempre se mantiene la relacin de la base del apndice con el ciego en tanto que la punta puede encontrarse en distintas posiciones:

Anomalas posicionales del apndice. Retrocecal Subcecal Laterocecal Externa Plvica Retroileal Anomalas numricas La ausencia completa congnita del apndice es rarsima, aunque conocida. La duplicacin apendicular tambin es muy rara (0,004 %). Apendicitis Es la inflamacin del apndice, es la condicin aguda ms comn del abdomen, se caracteriza por la presencia de dolor referido, somtico y visceral, este dolor es migratorio, ubicndose primero en el epigastrio, luego en la regin periumbilical y finalmente migra hacia la fosa iliaca derecha . Epidemiologa Aproximadamente el 7% de la poblacin sufrir apendicitis en el transcurso de su vida, con la incidencia mxima entre los 10 y 30 aos. El 60 % de los casos son del sexo masculino. Afecta ms a varones que a mujeres. 64% 32% 2% 1% 5%

La enfermedad es rara por debajo de los 3 aos. A pesar de los avances tecnolgicos, el diagnostico de apendicitis se basa en la anamnesis y el examen fsico del paciente. Etiologa El factor etiolgico predominante es la obstruccin de la luz apendicular que se sigue por el desarrollo de una infeccin secundaria. Esta obstruccin puede deberse a: hiperplasia de los folculos linfoides submucosos (50-60% de los casos), a la presencia de un fecalito (30-40%) -que se asocia con formas de peor pronstico- y otras causas infrecuentes (1%) como tumores apendiculares u otros cuerpos extraos. Fisiopatologa Despus de producida la obstruccin, hay cuatro factores importantes para que se produzca la inflamacin: Contenido de la luz Grado de obstruccin Secrecin contina de la mucosa Caracterstica no elstica de la mucosa

Apendicitis congestiva.- se produce a obstruccin de asa cerrada que comprime los conductos linfticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulacin de moco.se caracteriza por sntomas similares a la de la indigestin y dolor epigstrico. El apndice se torna rojo, turgente y edematoso. Apendicitis supurativa.- las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa, y produce dolor en la fosa iliaca derecha Apendicitis gangrenosa.- por trombosis de los vasos sanguneos apendiculares producen necrosis de la pared y gangrena, esto permite la migracin de las bacterias. El paciente presenta signos de irritacin peritoneal, se produce fiebre, taquicardia y leucocitosis. Apendicitis perforada.- el apndice se perfora donde la pared se encuentra ms dbil y a travs de ella escapa el contenido purulento.

Manifest ciones clnicas y explorac n fsica.

El principal sntoma de la apendicit i s aguda es el dolor abdominal. La cronologa de Murphy, se da aproximadamente en el 75% de los pacientes. Inicialmente aparece un dolor abdominal de intensidad moderada, sordo y localizado a nivel epigstrico o periumbilical. Despus de un intervalo variable de tiempo, generalmente de 4 a 6 horas, se focaliza en el cuadrante inferior derecho, cambiando hacia un dolor somtico, continuo, de mayor intensidad, que aumenta con los movimientos. La hipersensibilidad mxima suele encontrarse en el punto de McBurney. Existe hipersensibilidad de rebote directo y resistencia muscular involuntaria a la palpacin de la pared abdominal, que se correlaciona con la intensidad del proceso inflamatorio. El cuadro clnico se acompaa generalmente de anorexia, nuseas y vmitos. Es caracterstico un aumento discreto de la temperatura, entre 37 y 38C, en las formas no complicadas, siendo ms importante en las formas complicadas. Diagnstico El diagnstico de apendicitis aguda es clnico, las pruebas bsicas de laboratorio y radiologa no son esenciales. Suele aparecer leucocitosis moderada con desviacin izquierda. La protena C reactiva suele estar elevada y el sedimento de orina suele ser normal. La radiografa simple de abdomen rara vez es til, pero en algn caso puede reconocerse la presencia de un fecalito, que sugiere el diagnstico. La ecografa abdominal es muy til para el diagnstico, con una sensibilidad del 55-96% y una especificidad del 90-98%. Su principal desventaja es que es radilogo dependiente. La prueba radiolgica ms precisa es la tomografa computarizada con una sensibilidad del 92-97% y una especificidad del 9098%. Las desventajas de sta son la irradiacin y su elevado precio, por lo que debe reservarse para casos dudosos.

Con la aplicacin de mtodos clnicos y radiolgicos se consigue un diagnstico correcto en el 85% de los casos, aceptndose un 10-15% de apendicetomas blancas. Para disminuir estas cifras, diversos autores defienden el uso de la laparoscopia diagnstica. Diagnstico diferencial La apendicitis aguda siempre ha de descartarse en el cuadro de abdomen agudo. El diagnstico diferencial depende de 4 factores principales: localizacin anatmica del apndice inflamado, etapa del proceso, edad y sexo del paciente. Existen mltiples procesos que pueden manifestarse como situaciones clnicas similares al cuadro de apendicitis aguda. Las ms comunes son: Causa digestiva: adenitis mesentrica, gastroenteritis aguda, divertculo de Meckel, intususcepcin, enteritis de Crohn, lcera pptica perforada, diverticulitis aguda, neoplasia perforada de ciego, peritonitis primaria. Causa ginecolgica: enfermedad plvica inflamatoria, folculo de de Graaf roto, embarazo ectpico roto, torsin de quiste ovrico. Causa urolgica: torsin testicular, epididimitis aguda, pielonefritis aguda derecha, clculo ureteral derecho.

Complicaciones postoperatorias Las complicaciones de la apendicitis suelen presentarse en las apendicitis complicadas con perforacin, plastrn, absceso o peritonitis difusa, siendo raras en las no evolucionadas. Complicaciones spticas a) Parietales. - Absceso superficial - Gangrena parietal b) Peritoneales - Peritonitis secundarias - Abscesos intraabdominales (AIA) residuales Oclusiones. En funcin del tiempo transcurrido desde la intervencin, se clasifican en: a) Precoces: aparecen en el primer mes postoperatorio, se deben a las c) Fstulas pioestercorceas

adherencias a nivel de un foco inflamatorio persistente con las zonas de desperitonizacin.

b) Tardas: se deben exclusivamente a las bridas. La reintervencin consiste casi siempre en la simple seccin de la brida.

Tratamiento. Consiste en el control del foco, generalmente de forma quirrgica y urgente, junto con medidas de soporte complementarias, fundamentalmente la correccin de alteraciones hidroelectrolticas, el tratamiento antibitico, control de enfermedades de base y prevencin de la enfermedad tromboembolica. Abordaje laparoscpico Descripcin de la tcnica quirrgica Para la tcnica laparoscpica se utilizan habitualmente 3 trocares: uno umbilical, para la ptica, un canal de trabajo en fosa iliaca izquierda, y otro a nivel suprapbico para traccin. La realizacin del neumoperitoneo puede hacerse mediante visin directa o con aguja de Veress. Inicialmente, se explora la cavidad abdominal para confirmar el diagnstico de sospecha, despus de la misma el paciente se coloca en posicin de Trendelemburg con decbito lateral izquierdo, facilitando as la exposicin del ciego. Durante la ciruga, se diseca el meso apendicular, identificando y seccionando la arteria apendicular. Una vez liberada la base apendicular, sta se puede seccionar mediante una endograpadora o mediante corte con tijeras, tras ligarla con ligaduras manuales o preformadas. En los casos con peritonitis localizada o generalizada se debe realizar lavado con suero fisiolgico. La colocacin de drenaje intraabdominal es opcional. ASPECTOS TECNICOS

En el fondo, los pasos bsicos de la apendicetoma tradicional se mantienen invariables: identificacin completa del rgano, interrupcin de su irrigacin, ligadura de su base, revisin y eventual drenaje. Slo difieren las formas de hacerlo. MEDIDAS PREOPERATORIAS Se aconseja vaciar el estmago mediante sonda nasogstrica y la vejiga, ya sea con sonda vesical o miccin voluntaria en el preoperatorio inmediato, para evitar iatrogenias de esas vsceras con las punciones. Algunos autores recomiendan antibiticos en forma preoperatoria y otros los inician segn los hallazgos intraoperatorios y los mantiene por 4-5 das. DISPOSICION EN EL QUIROFANO

El paciente puede ser colocado en decbito dorsal indiferente o bien en posicin de Trendelemburg con decbito lateral izquierdo. El cirujano va a la izquierda del paciente y el ayudante 1ro. a l frente del cirujano, a cuyo lado podr ubicarse un eventual ayudante 2do. Segn cual sea la posicin elegida se ubicar a la instrumentadora y el equipamiento

ASEGURAR

UN BUEN ACCESO LAPAROSCOPICO

Esto implica una correcta creacin del neumoperitoneo, ya sea con tcnica cerrada o abierta con trcar del Hassan.Instalada la ptica (10 mm O grado) por la cicatriz umbilical (T1), se procede a inspeccionar completamente la cavidad peritoneal para: 1) descartar iatrogenias con la puncin de Verres 2) confirmar el diagnstico de apendicitis aguda; 3) descartar patologas asociadas, especialmente de la esfera ginecolgica y 4) comprobar la factibilidad de llevar a cabo la operacin por esta va. En esta etapa puede ser necesario colocar un primer trcar de trabajo (T2), de 5 mm, suprapbico o en fosa ilaca izquierda, que permite movilizar las vsceras para asegurar la inspeccin de las mismas. Es esencial examinar completamente el apndice. Decidida la extirpacin, se coloca un segundo trcar de trabajo (T3) en la fosa ilaca derecha (FID), esta vez de 10 mm, por el cual se introduce una pinza con la cual se manipular el apndice y se extraer el mismo una vez liberado. En caso de ubicacin retrocecal, es til colocar al paciente en posicin de Trendeleburg lateralizado a izquierda y un tercer trcar de trabajo (T4), de 5 mm, en el cuadrante superior derecho del abdomen para traccionar el ciego hacia ceflico y medial. Con la prctica, el cirujano podr introducir variantes que mejor le acomoden CONTROL DE LA HEMOSTASIA Esto puede obtenerse de varias maneras. La ms simple es la electrocoagulacin del meso con pinza bipolar y luego seccin con tijera Tambin pueden aislarse los vasos

del meso con pinza disectora o con gancho monopolar o rayo lser y luego colocarles clips antes de su seccin. O bien se puede ligar el meso con ligadura transfixiante o con endograpadora automtico. En caso de quedar un punto sangrante se puede coagular con la pinza bipolar o colocar un clip.

LIGADURA

DE LA BASE

Puede ligarse con una dos endoligaduras de catgut cromado o con la grapadora automtica. El extremo distal al sitio de seccin puede ser ocluido con otra endoligadura o con el electrocoagulador, para evitar que contamine tras la seccin El mun puede ser desinfectado con una endotrula yodada. Si el apndice est retrocecal, se puede practicar la reseccin retrgrada e incluso movilizar el parietoclico derecho a la manera tradicional. EXTRACCION DEL APENDICE Se realiza por el interior del T3, de modo que no hay contacto con la pared abdominal Puede tambin ser colocado dentro de una bolsa de polietileno y ser extrado por el ombligo, lo cual requiere cambiar la ptica. REVISION DE LA ZONA OPERATORIA Verificar especialmente que no haya lesiones p o r electrocauterio del polo cecal que puedan fistulizarse ms adelante. Comprobar la correcta hemostasia del meso e irrigar generosamente el rea. En caso de peritonitis difusa el aseo incluir toda la cavidad peritoneal.

EVENTUAL DRENAJE En caso de juzgarse necesario (plastrn, absceso) se puede dejar un drenaje exteriorizado por el orificio del T3. EVACUACION DEL NEUMO Y CIERRE DE LAS INCISIONES Prestar atencin al retiro de los trocares para confirmar que no hay lesin de vasos de la pared abdominal que pudieran sangrar. Los orificios de los trcares mayores deben ser suturados para evitar salida o atrapamiento de epipln o incluso asa intestinal, sutura que debe realizarse bajo vigilancia laparoscpica y antes de evacuar el gas, para evitar cazar un asa subyacente. Se colocarn puntos de seda o subcuticulares segn la preferencia del cirujano. INDICACIONES Los pacientes con dolor abdominal agudo del cuadrante inferior derecho son buenos candidatos para una laparoscopa (LPC) que, ya est dicho, puede actualmente ser diagnstica y teraputica. actualmente se considera a la peritonitis difusa como una buena indicacin para una LPC especialmente en la de origen apendicular. No tan slo otorgar el diagnstico etiolgico sino que permitir tratar el foco y practicar un prolijo aseo de la cavidad peritoneal, eliminando o disminuyendo la posibilidad de adherencias postoperatorias o abscesos residuales. extirpacin profilctica del apndice

CONTRAINDICACIONES En la medida que se ha ido acumulando experiencia, stas han ido variando. Se pueden dividir en absolutas (comunes a cualquier intento laparoscpico) y relativas. Complicaciones absolutas: patolog a mdic a que contraindique anestesia general; coagulopatas; embarazo avanzado; infecciones de la pared abdominal. Contraindicaciones relativas: a b s c e s o apendicular, cirugas abdominales previas, embarazo del primer o segundo trimestre, distensi n abdominal por leo (secundarios a peritonitis).

Ciruga del divertculo de Meckel El divertculo de Meckel (DM) es la persistencia parcial del conducto onfalomesentrico que, en el embrin y antes de desaparecer por completo, comunica el intestino primitivo con la vescula umbilical. Slo el 2% de la poblacin lo tiene.

En general permanece silente, y puede descubrirse de manera fortuita, en cuyo caso se plantea su extirpacin preventiva. Puede producir algunas complicaciones que obligan a su reseccin. Esto sucede sobre todo en los nios, mucho ms cuanto ms pequeos sean, de modo que el 30% de las complicaciones tiene lugar en el primer ao de vida y el 40% antes de los 10 aos . Estas complicaciones pueden consistir en oclusin, peritonitis obstruccin o una hemorragia digestiva, cuya causa slo puede identificarse en una exploracin quirrgica, ya que ningn otro mtodo es fiable. Anatoma Se trata de un segmento de intestino delgado, vestigio del conducto onfalomesentrico. Est constituido por cuatro capas (serosa, muscular propia, muscularis mucosae y mucosa), lo que lo diferencia de los divertculos por pulsin, que slo poseen mucosa. En general, se encuentra en la parte distal del leon, a una distancia variable de la vlvula ileocecal, que puede llegar a ser de hasta 1 m . Por tanto, para que no pase inadvertido, es necesaria una exploracin completa del intestino delgado A veces est unido al ombligo por bridas fibrosas o vasculares que resulta esencial reconocer, sobre todo en el acceso laparoscpico. Estas bridas pueden provocar un vlvulo. Siempre es nico y su situacin est relacionada con la terminacin de la arteria mesentrica superior. Una rama arterial directa, procedente de la arcada intestinal, asegura su irrigacin. En esta localizacin, la vascularizacin del intestino delgado se modifica, de forma que el arco ileal nico se divide en dos o tres ramas. El divertculo se encuentra sobre el borde antimesentrico del intestino, al contrario que en las

duplicaciones digestivas, que asientan en el borde mesentrico. Su forma es variable: vermicular, con la base estrecha o, por el contrario, piramidal, con una base amplia.

Reseccin por laparoscopia El divertculo puede extirparse por laparoscopia, tanto pura (exresis intracorporal) como mixta (exresis extracorporal). Colocacin de los trocares El enfermo se coloca en decbito dorsal con las piernas juntas. El cirujano se sita a la izquierda del paciente. La colocacin del primer trocar debe hacerse obligatoriamente bajo control visual, ya que es la nica forma de evitar las graves complicaciones . Adems, esta exploracin permite reconocer determinadas bridas fibrosas o vasculares, que a veces unen el divertculo al ombligo. La pared se marca con dos o cuatro hilos de traccin que comprenden la aponeurosis y el peritoneo, lo que facilita el cierre posterior. El primer trocar es uno umbilical de 10 o 12 mm, que permite la colocacin del sistema ptico. Tras la realizacin del capnoperitoneo, se colocan otros dos trocares de 5 mm bajo control laparoscpico, uno en la fosa ilaca derecha y otro en la regin suprapbica o en la fosa ilaca izquierda . Bsqueda del divertculo El divertculo de Meckel debe buscarse a lo largo de todo el intestino delgado, que se desenrolla progresivamente utilizando pinzas atraumticas. La bsqueda se inicia a partir de la ltima asa del intestino, y el DM suele encontrarse en la penltima.

Sin embargo, las variaciones anatmicas obligan a desenrollar el intestino delgado en una longitud de al menos 1 m. Una vez identificado el divertculo, se introduce una pinza de prensin por el trocar suprapbico con el fin de asirlo por su extremo. A continuacin, puede optarse por una de estas dos tcnicas: la exresis intracorporal o la exresis extracorporal. Exresis intracorporal.-La exresis puede realizarse utilizando pinzas automticas endoscpicas. Sin embargo, esta tcnica no se utiliza en los nios. Exresis extracorporal .-La exresis extracorprea consiste en exteriorizar el divertculo por uno de los orificios (en general el umbilical), que se ampla. La exresis se practica a cielo abierto con una de las tcnicas ya descritas. Acto seguido, el intestino delgado se reintegra con precaucin en el abdomen, con cuidado de no traumatizar la anastomosis. La pared se cierra por planos. Reseccin con pinza automtica

A. Colocacin de la pinza en la base del divertculo. B. Sutura correcta. C. Reseccin insuficiente: persistencia de la base del divertculo. D. Reseccin excesiva: riesgo de estenosis del intestino delgado o de invaginacin de la sutura.

Indicaciones operatorias

La principal particularidad del divertculo de Meckel es que rara vez se diagnostica antes de la exploracin quirrgica. De hecho, pueden presentarse dos casos: el DM es asintomtico y se descubre de forma fortuita durante el tratamiento de otra enfermedad; En el adulto, son varios los criterios que se han de tener en cuenta para tomar la decisin adecuada: la edad del paciente, ya que se sabe que el riesgo de complicaciones disminuye con la edad; El estado de la cavidad abdominal: sana o con peritonitis; El estado del intestino delgado: sano, isqumico o inflamado; El estado del paciente: con buen estado general o estado precario; El contexto: es decir, intervencin urgente o programada; la naturaleza de la intervencin: por ejemplo, no hay que extirpar un divertculo sano despus de una intervencin mayor, sobre todo si se trata de un tumor;