Dr.hab.med. E.

Guu INFECIA CHIRURGICAL La momentul actual aproximativ jumtate din intervenii chirurgicale sunt efectuate pentru diferite procese patologice, provocate de ageni infecioi. Deci, este de nenchipuit chirurgia fr procese infecioase. Dar, nu orice infecie este considerat cea chirurgical. De exemplu, tiful, dizenteria sau pneumonia ca consecin a suprarcirii sau gripei sunt provocate de microorganisme, dar nu sunt considerate infecii chirurgicale, deoarece nu necesit tratament operator. Tot odat, aceiai pneumonie trebuie considerat ca infecie chirurgical, dac ea apare n perioada postoperatorie ca complicaie dup operaie. Aadar, estre necesar de apreciat ce se numete infecie chirurgical? Termenul infecie chirurgical este compus din dou definiii: (1) proces infecios, tratarea cruia necesit intervenie chirurgical; i (2), complicaiile infecioase, dezvoltate n perioada postoperatorie . Exist mai multe principii de clasificare a infeciei chirurgicale: I. Dup etiologie: Aerob Gram-pozitiv Stafilococic Streptococic Pneumococic etc. Gram-negativ Colibacilar Proteic (Pr. vulgaris, mirabilis etc.) Anaerob Clostridian Cl. perfringes Cl. edematiens Cl. histoliticum Cl. septicum Neclostridian Gram-pozitiv Peptococus

Piocianic (Pseudomonas aeruginosa)

Peptostreptococus Bacteroides fragilis etc. Gram-negativ

Fusobacterium De asemenea, se deosebete infecia mixt. i n unele cazuri este ntlnit infecia fungic (actinomicoza, candidoza). II. n dependena de evaluarea clinic infecie chirurgical este divizat n dou grupe: (1) Infecia chirurgical acut: Infecia purulent acut; Infecia putrid acut; Infecia anaerob acut; Infecia specific acut (tetanus, antraxul); Infecie cronic nespecific; Infecie cronic specific (tuberculoza, sifilis, actinomicoza).

(2) Infecia chirurgical cronic:

III. Dup localizarea deosebim procese purulente: - Ale esuturilor moi; - Sistemului ostio-articular; - Ale creierului i tunicilor lui; - Organelor toracice (plmn, pleur); - Organelor cavitii peritoneale; - A unor organe sau esuturi (mna, glanda mamar). PATOGENEZA Pentru declanarea infeciei chirurgicale sunt necesari trei factori componenti:

(1) Agentul microbian; (2) Porile de intrare a infeciei; (3) Reacia de rspuns a organismului. Rolul diferitor microorganisme n dezvoltarea infeciei se modific cu timpul, n dependena de rezistena permanent n cretere a unor tulpini ctre terapie medicamentoas. Actualmente agenii patogeni de baz ale infeciei chirurgicale sunt: staphylococcus aureus, pseudomonas aeruginosa, esherichia coli, enterococcus, enterobacter, streptococcus, proteus vulgaris, pneumococcus. Un rol deosebit n evoluia infeciei chirurgicale i revine particularitilor biologice ale microorganismelor: invazivitate, toxicitate i virulen. De asemenea, o importana nalt are gradul de infectare. Microbii sunt prezeni n cantitate mare att n mediul extern ct i pe suprafaa pielii, pe mucoasa tractului digestiv i respirator. Dereglarea integritii acestor duce la formarea porilor de intrare, prin care agenii patogeni pot ptrunde n esuturi. Dar nu ntotdeauna ptrunderea infeciei n esuturi declaneaz un proces purulent. Un rol important i aparine reaciei de rspuns al macroorganismului, n care se deosebesc reacii protective nespecifice i specifice. La mecanismele nespecifice se refer: - Capacitile protective ale dermei i mucoaselor; - Microflora saprofit a organismului, care posed activitate antagonist fa de microflora exogen; - Factorii umorali plasmatice (leucinele, lizinele, lizocina, sistemul de compliment); - Factorii celulari nespecifici protectivi sunt prezentati de reacia inflamatorie i fagocitoza.
3

Inflamaia este reacia de baz a organismului la infecia purulent. Reacia organismului la invazia microbilor este nsoit de manifestri locale i generale. Mai nti se formeaz un val leucocitar, ce delimiteaz focarul infeciei de mediul intern al organismului. n procesul de evoluie al reaciei tisulare n jurul focarului infecios se formeaz un val de granulaii, care i mai bine delimiteaz focarul purulent. La existena ndelungat a focarului purulent delimitat din valul de granulaie se formeaz o tunic piogen dur, care servete ca o barier sigur contra rspndirii infeciei. n focarul de inflamaie n deosebi este efectiv procesul de fagocitoz. Fagocitele splinei etc). Reaciile protective specifice includ rspunsul imun umoral i celular. La rspunsul umoral iniial se distinge antigenul, apoi iniiaz sinteza anticorpilor de ctre B-limfocite. n rspunsul celular rolul principal l dein T-limfocitele. Unele au aciunea direct asupra antigenului (celulele-killer) altele indirect prin eliberarea mediatorilor rspunsului imun limfochinelor. Este necesar de menionat un ir de factori ce contribuie la diminuarea reaciilor de protecie al organismului: - Vrsta (copilrie i vrsta naintat); - Sexul (reaciile protective ale organismului femenin sunt mai perfecte); - Patologii concomitente, ce se asociaz cu deficitul imun (diabet zaharat, SIDA); - Anemie i hipoproteinemie; - Utilizarea unor medicamente (imunosupresoare, antibiotice) i
4

sunt

leucocitele

neutrofile

mononucleare

(monocitele,

histiocitele, celulele Kupfer, macrofagii alveolari al plmnilor, macrofagii

radioterapie. SEMIOLOGIA INFECIEI CHIRURGICALE Tabloul clinic al infeciei purulente acute chirurgicale este compus din semne locale i generale. Reacia local n caz de infecie purulent acut se manifest prin semnele clasice ale inflamaiei: - rubor (hiperemie); - calor (hipertermie local); - tumor (formaiune, edem); - dolor (durere); - functio laesa (dereglarea funciei). Hiperemia este condiionat de dilatarea vaselor (arterioale, venule i capilare) i cauzat de aciunea histaminei i acidozei n regiunea inflamaiei. Se determin prin inspecie vizual prin compararea cu regiunile adiacente ne afectate a pielii. Hipertermia este cauzat de majorarea local a reaciilor catabolice cu eliberarea energiei. Hipertermia local se determin palpator cu partea dorsal a palmei. Edemul esuturilor se datoreaz dereglrilor permeabilitii pereilor vasculari pentru plasm i elementele figurate, precum i mririi presiunii n capilare. Toate acestea contribuie la extravazarea lichidului cu formarea exudatului inflamator. De obicei edemul se determin vizual sau palpator. Uneori se efectueaz msurarea comparativ, de exemplu, circumferinei extremitailor. Durerea este un simptom caracteristic al procesului purulent. Apariia durerii este determinat de influena substanelor vasoactive (histamina,
5

serotonina) i interleuchinelor, i de asemenea cu edemul esuturilor i compresia terminaiilor nervoase. La formarea unei caviti cu puroi durerea devine pulsatil, insuportabil. n acest caz palparea trebuie efectuat cu precauie i evitarea presiunea excesive asupra esuturilor. Dereglarea funciei se explic att prin intensificarea sindromului dolor, ct i edemul. Acest simptom este exprimat maximal la localizarea procesului n extremiti, n deosebi n regiunea articulaiilor. Semnele locale sunt accentuate diferit n raport cu localizarea procesului purulent acut. Cnd focarul inflamator este situat superficial, semnele locale enumerate sunt accentuate i uor depistabile. La localizarea profund, mai ales n caviti ai corpului semnele locale sunt terse sau chiar lipsesc. Pentru obiectivizarea acumulrii de puroi se utilizeaz semnele clinice (simptomul de fluctuen i ramolire n centrul focarului) i puncia diagnostic (efectuat sub anestezie local cu ac gros). Metode instrumentale de diagnostic pentru confirmarea coleciei purulente sunt urmtoarele: - Examinarea ecografic; - Examinarea radiologic; - Tomografia computerizat. Procesele purulente se pot agrava cu apariia complicaiilor locale: formarea necrozelor (cauzat de aciunea microorganismelor i alterarea microcirculaiei), inflamaie vaselor limfatice ( limfangit) hiperemia cu aspect de bande separate, care se extinde de la focar inflamator spre ganglionii limfatici regionari, inflamaie a ganglionilor limfatici ( limfadenit) mrirea n volum i doloritatea ganglionilor limfatici. Ganglionii se contopesc ntre dnii i cu esuturile adiacente, devin imobile. n caz sever procesul se
6

modific n forma distructiv, chiar pn la dezvoltarea adenoflegmonului. Inflamaia venelor (tromboflebita) se apreciaz infiltraie pe traiectul venelor superficiale, cu aspect de garou, piele supraiacent este hiperemiat i ridicat. Reacia general a organismului clinic se manifest prin semnele de intoxicare: subiective (frisoane cu transpiraii, cefalee, slbiciune general, inapeten) i obiective (febra nalt pn la 40C, tahicardie, dispneea, transpiraii reci, omnobilare, mrirea splinei i ficatului, uneori ictericitate sclerelor. Modificarea datelor de laborator. Pentru un focar purulent sunt caracteristice urmtoarele schimbri: leucocitoz, devierea formulei leucocitare spre stnga, apariia formelor juvenile de leucocite (mielocite), limfocitopenia, monocitopenia, accelerarea VSH-ului. n cazul infeciei purulente ndelungate se observ anemie toxic. n analiza biochimic a sngelui se poate observa mrirea nivelului de creatinin i ureei, ce demonstreaz prevalarea proceselor catabolice i declanarea insuficienei renale. Moleculele medii sunt considerate indicatorii universali ai intoxicaiei. Moleculele medii reprezint oligopeptide cu masa molecular de 500-5000 D. n primul rnd, acestea sunt produse ale metabolismului modificat, hormoni i fragmentele lor i substanele biologic active. n norm nivelul lor este de 0,15-0,24 uniti. Creterea concentraiei lor n snge coreleaz direct cu severitatea intoxicaiei purulente. TRATAMENTUL Tratamentul proceselor purulente acute reprezint mari dificulti i este constituit din msuri locale i generale.
7

Principiile de baz ale tratamentului local sunt: (1) Prelucrarea chirurgical (deschiderea) focarului purulent. Se prefer anestezie general sau local troncular. Prelucrarea chirurgical prevede deschiderea focarului purulent, evacuarea puroiului, revizia cavitii (vizual sau digital) i excizia esuturilor necrotice. Cu ct mai radical este efectuat intervenia chirurgical, cu att mai repede i cu mai puine complicaii decurge procesul vindecrii. (2) Drenarea adecuat al cavitii restante. Cu acest scop se folosesc toate mijloacele posibile ale antisepsiei fizice: drenarea pasiv (tampoane de tifon, fie de cauciuc, tuburi de drenaj), drenare activ i prin lavaj continuu. (3) Aciunea local cu antiseptice: sanarea focarului purulent cu sol. peroxid de hidrogen (H2O2) 3%, acid boric 2-3%, chlorhexidin, furacillin. (4) Imobilizarea. n perioada acut a procesului purulent este necesar de a imobiliza segmentul afectat, n deosebi, n localizarea lui pe exteremiti. Tratamentul general al infeciei chirurgicale prevede: (1) Terapia antibacterian. microbian Se la administreaz antibiotice, n dup funcie de sensibilitatea agentului rezultatele

antibioticogramei din focarul purulent. Pn la identificarea agentului microbian se poate aplica tratamentul empiric: n baza datelor de participare a microorganismelor anumite n diferite tipuri ale proceselor purulente. n cazurile severe se indic combinaia antibioticelor, care inhib tot spectru microorganismelor patogeni (gram-pozitivi i gram-negativi, aerobi i anaerobi). Este important i administrarea antibioticelor n doze mari suficiente i posologie raional, ce ar permite de a menine o concentraie a lor permanent nalt n esuturi. Antibioticele pot fi administrate pe cale enteral (n cazul proceselor purulente mai puin severe), intramuscular i intravenos, intraarterial
8

(permite crearea concentraii maxime a preparatului n regiunea respectiv), endolimfatic (se creeaz concentraie maximal a antibioticului n vasele i ganglionii limfatici regionari, i crete durata aciunii preparatului). (2) Terapie de dezintoxicare. Se aplic prin diferite metode, dintre care cele mai rspndite sunt terapia infuzional i diureza forat. Infuzia n volum majorat al cristaloizilor, soluiei fiziologice, soluiei Ringer, Hartmann, soluie glucoz de 5% duce la hemodiluie i majoreaz diureza. Diureza forat reprezint o hemodiluie dirijat. Pe parcursul a 24 ore bolnavului se administreaz intravenos pn la 4-9 litre de soluii cristaloide, i se stimuleaz diureza cu 40-200 mg de furosemid sau cu manitol. Mai exist i metode extracorporale de detoxicare: hemosorbia, plasmoferezsa i limfosorbia. Sngele pacientului se ndreapt prin filtre speciale, care rein elementele cu masa molecular medie i nalt, adic substanele toxice. (3) Imunocorijare (plasma hiperimun, interferon, T-activina, timolina etc). (4) Tratament simptomatic. PROCESELE PURULENTE ACUTE AL DERMEI I ESUTULUI ADIPOS FURUNCUL reprezint inflamaie purulent-necrotic acut al unui folicul pilos. n majoritatea cazurilor agentul patogen n furuncul este Stafilococus aureus. Furunculul evolueaz prin trei faze: (1) faza de infiltraie, (2) faza de abcedare i (3) faza de cicatrizare. n debutul maladiei apare un nod roiu, tensionat i inflamat pe fa, gt, zona axilar sau alta regiunea corpului cu nveli pros. Pe parcursul zilelor ulterioare apare fluctuena i erupie spontan a focarului purulent cu eliminarea puroiului glbui n cantiti
9

mari. Semne generale i febra nu sunt caracteristice. Bolnavii cu diabet zaharat, nivelul jos al igienei personale i transpiraii excesive pot avea furuncule repetate. CARBUNCUL reprezint inflamaie purulent-necrotic acut al ctorva foliculi piloi, unii ntr-un proces infiltrativ unic, cu trecerea procesului inflamator n esut adipos subcutan. Practic ntotdeauna, ca i n furuncul agentul patogen este stafilococul. Cel mai frecvent carbunculul este localizat pe partea posterioar a gtului, sau pe spate. Se disting dou faze: (1) faza de infiltraie i (2) faza de abcedare. n prima faz se observ formarea plastronului inflamator voluminos (pn la 10 cm) i foarte dureros. Pielea asupra focarului este hiperemiat, cu nuana cianotic. Se dezvolt semne generale de intoxicaie, febra nalt (pn la 40) cu frisoane. Ulterior puroiul ncepe s se elimine prin mai multe orificii n locurile foliculilor infectai (semnul de sit). Tratarea carbunculului necesit intervenie chirurgical i administrarea antibioticelor antistafilococci. HIDROSADENITA proces purulent al glandelor sudoripare. Este cauzat preponderent de St. aureus, se ntlnete numai la aduli i, ca regul, este localizat n regiunea axilar, mai rar n regiunile inghinal sau perineal. n profunzimea stratului subcutanat adipos apare un nodul dur i dureros. Pilea asupra acestuia devine de culoare roie-viinie. La abcedare se observ fluctuena, apoi printr-un orificiu mic se elimin puroi dens. Tratamentul include drenare chirurgical n asociere cu terapie antibacterian i tratament local. ABCESUL este o colecie limitat de puroi n diferite esuturi sau caviti ale organismului. Poate fi rezultatul penetrrii microorganismelor prin
10

diferite lezri a integritii tegumentare sau a mucoaselor (escoriaii, injecii, plgi) sau ca complicaie a diferitor procese inflamatorii (apendicit, peritonit, pneumonie etc.). Particularitatea ce determin abcesul este prezena capsulei piogene, care delimiteaz i previne rspndirea puroiului. n general, simptomatica local i general a abcesului mult depinde de localizarea lui. La localizare superficial sunt evidente edem, hiperemia i doloritatea pielii. Viceversa, la situarea profund n esuturile organismului semnele clasice de inflamaie lipsesc. n acest caz sunt utilizate pe larg metodele instrumentale de diagnostic. Diagnosticul stabilit al abcesului servete ca indicaie absolut ctre intervenie chirurgical. FLEGMONUL este o inflamaie supurativ difuz (nelimitat) al spaiului adipos (subcutan, intermuscular, retroperitoneal etc.). Flegmonul poate prezint o maladie separat sau poate fi ca urmare i complicaie a diferitor procese purulente (furuncul, carbuncul, abces). Tabloul clinic este determinat de apariia i rspndirea rapid a tumefierei dureroase, hiperemiei tegumentelor, durerea, dereglarea funciei regiunii afectate, temperaturii ridicate i semne de intoxicaie. Procesul progreseaz rapid i nu are tendin spre limitare, din care cauz tratamentul chirurgical este metoda curativ de baz. MASTITA inflamaie a parenchimului glandei mamare. n majoritatea cazurilor se ntlnete n perioada postpartum (aa numit mastit lactogen). Ca poart de ntrare infeciei se consider fisurile de mamelon. Agentul patogen este St.aureus sau asociaia acestuia cu E.coli. Se clasific n dependen de faza procesului inflamator (serosinfiltrativ, abcedant, gangrenos), i localizare (subcutanat, intramamar, retromamar, subareolar).
11

Glanda mamar se mrete n volum, piele este edemat i hiperemiat, cu nuana cianotic, cresc semnele de intoxicare, apare febra hectic. Tratamentul este complex deschiderea i dreanarea focarului purulent, terapia antibacterian, suprimarea lactaiei i fizioterapia. PARAPROCTITA inflamaia esutului adipos pararectal. ERIZIPEL proces infecios al dermei. Agentul patogen ntotdeauna fiind Streptococcus pyogenes, care ptrunde n piele prin defecte mici (escoriaii, laceraii, leziuni). Erizipelul este divizat n: (1) forma eritematoas, (2) forma buloas, (3) forma flegmonoas, (4) forma necrotic, n dependen de gradul severitii manifestrilor locale. Starea morbid debuteaz printr-un sindrom de intoxicaie grav, frisoane, temperatur ridicat pn la 39-41. Pielea n zona afectat este roie aprins, dureroas, cu hipertermie local. Hotarele hiperemiei sunt foarte clare, iar conturul este neregulat simptomul limbilor de foc sau hartei geografice. n forma buloas apar bule cu lichid seros, care se contopesc, formnd zone uriae de necroz cutanat. Erizipelul se trateaz prin administrarea parenteral a antibioticelor din grupa penicilinelor. Tratamentul chirurgical este indicat doar n formele flegmonoas i necrotic. ERIZIPILOID boala persoanelor ce des contacteaz i lucreaz cu pete proaspt i carnea crud. Agentul provocator reprezint bacilul grampozitiv Erysipelothrix rhusiopathiae. Infecia se manifest printr-o tumifiere de culoare bordo n locul penetrrii microorganismului (de obicei, pielea minilor), care treptat se rspndete n pri. E posibil generalizarea infeciei cu dezvoltarea endocarditei bacteriene. Antibioticul de elecie este penicilina.

12