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El parto en la evolucin humana

Leccin magistral leda en el solemne acto de apertura del curso 2001-2002

Miguel Tortajada Martnez

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F ~ T ~ ~ ~ LLIBRES P I A R

11

MECANISMO DEL

PARTO

Aquesta publicaci no pot ser reproduida, ni totalment ni parcialment, ni enregistrada en, o transmesa per, un sistema de recuperaci d'informaci, en cap forma ni per cap mitja, sia fotomecanic, fotoquimic, electronic, per fotocopia o per qualsevol altre, sense el perms previ de l'editorial.

El parto en los primates actuales Primates no humanos. Pan troglodytes (chimpanc) El parto en la mujer El parto en los homnidos extinguidos

Australopithecinae Horno erectus Horno neanderthalensis

O Miguel Tortajada Martnez, 2001 O D'aquesta edicio Universitat de Valencia, 2001

Disseny de la col.leccid: Enric Solbes Fotocomposici i maquetacio Publicacions de la Universirat de Valencia

ISBN: 84-370-5254-8 Dipbsit legal: V-3668-2001

Impressio Arts Grifiques Soler, S.A. L'Olivereta, 28 . 460 18 Valencia

Excmo. y Magfco. Sr. Rector, excmas. e ilmas. autoridades queridos compaeros, alumnos, seoras y sefiores,

Significa un gran honor el ocupar esta tribuna en un acto de tanta relevancia como es la solemne apertura de ciirso. Por ello deseo agradecer esta designacin a nuestro rector, y a mi decano la generosidad y la amistad con la que me ha distinguido. Durante este curso se cumplen los quinientos aos de la concesin de los privilegios reales otorgados por Fernando el Catlico a este Estudi General. Los actos conmemorativos del cuarto centenario, que revistieron gran solemnidad, fueron organizados por el entonces rector D. Manuel Candela i Pla, catedrtico de Ginecologa. En la solemne sesin acadmica con la que se iniciaron aquellas efemrides, pronunci un discurso el secretario de la Universidad, el profesor Bartrina, catedrtico de la Facultad de Medicina, en el que nos dirige un sentido y profundo mensaje: ((cuando los nietos de nuestros nietos celebren, como nosotros, un centenario ms de esta madre queridsima, [y] sientan motivo de regocijo por lo andado en el camino del progreso entre nosotros y ellos, [...] podr considerarse que esto ser el mejor tributo a nuestra memoria [...] la felicidad sea con ellos; nosotros desde lo ms hondo del corazn les mandamos mudas y entusiastas bendiciones)) (Peset y Palao, 1999). Considero que estas mismas palabras podran trasladarse a los actos conmemorativos de centenarios futuros.

La Facultad de Medicina ha sido una institucin fundamental para esta Universidad ya desde su lejana etapa fundacional. Peset y Palao (1999) as lo confirman: los primeros aios no fueron demasiado brillantes [si bien] destacaba Medicina, que hereda la escuela de Ciruga fundada unos aios antes)).En este acto solemne que hoy celebramos, la Facultad de Medicina ha sido representada por ilustres personalidades, una de las cuales, el profesor Candela, pronunci la leccin inaugural del curso 1883-1884, que vers sobre Evoluciny principios del arte obsttrico contemporneo)).El tema guarda relacin con la disciplina que cultivaba Don Manuel, y esta relacin se ha mantenido con el paso del tiempo. As mismo, es intencin de quien imparte esta leccin que, en la medida de lo posible, resulte de inters para la mayora de los asistentes a este acto. Por mi parte he considerado que podra reunir estas caractersticas el hablarles de algn aspecto relacionado con el parto y he elegido de forma especfica hacerlo sobre su mecanismo. Espero que el juicio que les merezca a todos ustedes esta leccin haya sido tamizado con una buena dosis de benevolencia.

MECANISMO DEL

PARTO

Entendemos como tal al conjunto de movimientos que debe realizar el feto en su paso por el canal del parto, que es el hueco que dejan los huesos coxales y sacro que forman la pelvis sea. Los dos componentes con participacin fundamental en el mecanismo del parto son, pues, las estructuras firmes de la madre (pelvis) y el feto (cabeza y hombros). La pelvis conecta la columna vertebral con los miembros inferiores, con lo que se transmite todo el peso del tronco a los huesos fmur a travs de las articulaciones sacroilacas; su morfologa p a r d a relacin con la forma de deambulacin: cuadrpeda, semierecta o bpeda. Este hueco plvico, que configura el canal del parto, es un tubo alargado que tiene un orificio superior de entrada al que denominamos habitualmente estrecho superior, y otro de salida que conocemos como estrecho inferior, que se relaciona con el suelo plvico y con la vulva en la mujer; el espacio existente entre ambos constituye la pelvis media, tambin conocida como excavacin (fig. 1).

Corte sagital: las placas sefialan los dimetros anteroposteriores entre el sacro (posterior) y el ~ubis (anterior). SI-S5 = vrtebras sacras; ES = estrecho superior, EM = estrecho medio, E1 = estrecho inferior. Corte frontal: el vrtice del tringulo donde se inicia el EM corresponde a las espinas

Fig. 1. Esquema de la pelvis sea de la mujer

El conjunto anatmico que configura el canal del parto tiene una importancia funcional ortopdica para la deambulacin, y otra obsttrica, ya que de su amplitud y forma puede depender la sencillez o dificultad del parto. En cuanto al feto, las partes ms importantes que participan en el mecanismo del parto son la cabeza y los hombros, por tratarse de estructuras firmes y poco compresibles. El mecanismo del parto es bien conocido desde que se inicia la Obstetricia como ciencia; as puede estudiarse en diversos tratados del siglo XX. Entre las publicaciones espaiolas que se ocupan de este tema creo que es ejemplar el Trdtado de Obstetricia de Francisco de Paula Camp y Porta, que fue catedrtico de esta Facultad de Medicina entre los anos 1872 y 1888. En la segunda edicin de su tratado, en 1885, el autor nos indica que sin la extensin de las grandes obras clsicas ni la nimiedad de las monografas, se rene en sus pginas cuanto de importante en la teora y de aplicable a la prctica se ha publicado en nuestro tiempo)).Puede decirse, por tanto, que el mecanismo del parto en la mujer actual es perfectamente conocido. Pero con el descubrimiento, a partir de la segunda mitad del siglo XX, de restos de homnidos en Java y especialmente de los hallazgos en frica en el siglo xx,surge la pregunta de cmo fue la forma del parto durante la evolucin humana. Ha sido distinto el mecanismo del parto en especies anteriores a la humana?, y si fue diferente, cmo, cundo y por qu se ha producido esa evolucin? Para responder estas preguntas deberamos conocer las caractersticas plvicofetales de nuestro primer antecesor; y esto por el momento resulta imposible porque no han aparecido restos del protohomnido que form el tronco ancestral))del que se segregaron primeramente los pngidos (orangutn, gorila y chimpanc) -hace entre 5 y 8 millones de aios- (Wood 1999) y posteriormente los homnidos. Las investigaciones del ADN han demostrado que el ltimo pngido segregado es el chimpanc (Pan troglodytes), por lo que podemos considerarlo el ms prximo en la evolucin a los homnidos. Por ello, en el curso de esta leccin, considerar homologable el parto del chimpanc al de nuestro protohomnido, del que no poseemos suficiente informacin.

El parto en los primates actuales

P r i m a t e s n o h u m a n o s . P a n troglodytes ( c h i m p a n c ) Son animales que se desplazan suspendidos por los brazos, pero que cuando lo hacen por el suelo adoptan una postura semierecta y se apoyan en los nudillos de las manos; por eso la presin que soporta su pelvis en esta forma de deambulacin es distinta a la de los animales cuadrpedos. La morfologa de su pelvis es ovalada, el dimetro mayor es el sagital o anteroposterior, y el transverso en ocasiones resulta ligeramente estrecho; su configuracin es tubular, es decir, sin ninguna angulosidad. A este tipo de morfologa plvica se le denomina antropoide (fig. 2). El sacro est elevado en relacin a la snfisis del pubis, por lo que la zona inferior del canal del parto en su cara posterior no es sea, sino musculoconjuntiva, de manera que resulta distensible y facilita el paso del feto.

A) Pan troglodytes; B) A u s m lopithecus afarensis; C) Horno neanderthalensis; D) muier

En A, el dimetro mayor del estrecho superior es el sagital; en B, C, D es el transverso.

Fig. 2. Esquema de diferentes tipos de pelvis; visin superior y frontal

La cabeza fetal es poco voluminosa y su dimetro mayor es el sagital. Los hombros, que se articulan en una posicin ligeramente retrasada para facilitar los movimientos de braquiacin, permiten cierta compresibilidad o reduccin en el dimetro biacromial; por ello el dimetro mayor del trax es el anteroposterior. Durante el parto la cabeza del feto orienta su dimetro mayor, el sagital, hacia el dimetro mayor de la pelvis, el anteroposterior, y dirige su occipuccio o vrtice hacia detrs (occipitasacra). De esta forma el feto discurre a lo largo del canal del parto sin dificultad, por ser ste de suficiente amplitud. La expulsin de la cabeza fetal es retroisquitica, y se realiza en posicin occipitosacra; los hombros, en su expulsin, no generan problemas por la compresibilidad a que hemos aludido, que permite la reduccin del dimetro transverso del trax. En definitiva, el parto en los grandes anttopomorfos discurre de forma sencilla y sin dificultad, porque el espacio plvico es amplio y la cabeza fetal pequea; por ello son excepcionales las distocias. En el chimpanc en estado natural, el parto es un proceso poco conocido, aunque sabemos que se trata de un acto solitario, en el que el animal se aisla del resto del grupo, y si bien puede ser que algn otro miembro observe el nacimiento a cierta distancia, nunca interviene en la atencin a la madre o al feto (Abegglen y Abegglen 1976). La expulsin de la cabeza fetal se produce adoptando la gestante la posicin en cuclillas, y la cara del feto se dirige hacia la de su madre, por lo que sta le puede proporcionar ayuda, limpindole las secreciones de la boca y de la nariz, y seguidamente tirando de la cabeza para facilitar la expulsin de los hombros. Una vez que han salido los brazos, ser el propio feto el que complete su expulsin sirvindose de stos para trepar por el abdomen de la madre y finalizar la salida del tronco y de los miembros inferiores, lo que denota el g a d o de desarrollo motor que ya tienen estos recin nacidos. En definitiva, el parto en el chimpanc es un acto que se produce sin dificultad y en aislamiento, y en el que participan tan slo la madre y el propio feto.

La bipedestacin ha motivado cambios particulares en los hombros y en la pelvis. La cintura escapular tiene un dimetro mayor transverso debido a la posicin ms lateralizada de la articulacin acromio-humeral, al haber desaparecido la braquiacin como forma de desplazamiento. Este cambio es importante para la .evolucin del parto ya que los hombros en el feto no pueden comprimirse para reducir sus dimensiones y, por tanto, el dimetro mayor del trax es el transverso (bihumeral). La pelvis soporta todo el peso corporal, que en la posicin erecta se ha de transmitir desde el tronco a las extremidades inferiores, lo que ocasiona cambios importantes en su morfologa respecto a la de los antropomorfos (tabla 1). Estos cambios son (figs. 1 y 2D): Estrecho superior ensanchado transversalmente. La excavacin plvica est formada en su parte posterior por la concavidad de un sacro ancho, en la que su dimetro mayor es el sagital, a diferencia de lo que ocurre en el estrecho superior; el dimetro transverso es ms estrecho por la aparicin de las espinas citicas, unas estructuras fundamentales para la constitucin del suelo plvico, que es imprescindible para la bipedestacin. El estrecho inferior es otro ovoide semejante al de la excavacin, con un dimetro mayor sagital que puede ampliarse por el desplazamiento del coxis en el momento de la expulsin del feto.

As, la pelvis femenina tiene una forma aplanada en sentido transversal en

su entrada superior (morfologa platipeloide) y, por el contrario, tanto en la excavacin como en el estrecho inferior, el dimetro mayor es el sagital (morfologa antropoide). Se forman pues a manera de dos ovoides de dimetro mayor perpendicular entre ellos: transverso en el estrecho superior, anteroposterior en la excavacin y en el estrecho inferior. Adems de estos cambios morfolgicos, la pelvis presenta otro de naturaleza direccional, de tal suerte que el canal del parto, que como hemos visto en el chimpanc era recto, en la mujer se dobla a nivel de la excavacin, y su eje central (lnea de Carus) configura un ngulo de 90 grados de concavidad anterior.

El parto en la mujer
Dos cambios evolutivos resultan fundamentales en el mecanismo del parto de la mujer: la bipedestacin y la encefalizacin.

Con esta configuraci;.i plvica, el feto humano debe recorrer durante el parto una distanr;: de 13 centmetros, en la que tan slo existe una curva y un cambio Tdrrolgico de direccin; pese a esta corta distancia, su irregularidad 1- convierte en el trayecto ms importante y comprometido que hemos de realizar en nuestra vida. La encefalizacin estructural en el feto es un fenmeno morfolgico que se manifiesta en el agrandamiento del cerebro hasta lmites muy superiores a los esperados para el aumento del tamafio corporal (Jerrison 1985). Por ello, la referencia del tamafio cerebral tomada como dato aislado y la simple proporcionalidad entre tamafio cerebral y corporal resultan de poco valor para referirse a la encefalizacin. Y es que el tamafio cerebral en la evolucin humana p a r d a una relacin que est en funcin alomtrica al tamafio corporal, que ha sido estudiada por Martn (1983) mediante la aplicacin de una frmula en la que participan los logaritmos del peso corporal, cerebral y unas determinadas constantes para las diferentes especies. Sabemos, por otra parte, que el desproporcionado volumen cerebral no se puede adquirir en su totalidad durante el periodo gestacional. As, el volumen cerebral en el recin nacido es tan slo el 25 por cien del que tiene el adulto; durante el primer ao de vida se produce un rpido crecimiento que alcanza hasta el 60 por cien; al final del segundo ao llega al 75 por cien y al quinto ao de vida al 90 por cien (Brooksy Zietman 1998). Esta forma de crecimiento del cerebro es caracterstica de la especie humana, en la que el proporcionalmente escaso desarrollo cerebral al final del embarazo hace que el recin nacido se encuentre en situacin de manifiesta indefensin; as, el nifio tarda de 8 a 10 meses en poder arrastrarse por el suelo y otros 4 6 meses ms en poder andar o hablar. En trminos de desarrollo motor, esta inmadurez del feto humano a su nacimiento lo equipara a los neonatos altriciales; la actividad motora del nio al final del primer ao de vida es semejante a la que tienen los grandes antropomorfos recin nacidos (recurdese la ayuda del feto del chimpanc para el nacimiento). Por ello Portman (1941) se refiri a los recin nacidos humanos como altriciales secundarios.'
1. Esta forma de crecimiento cerebral durante un prolongado periodo de tiempo despus del nacimiento es exclusiva para el Horno sapiens en comparacin a otros mamferos. Pudiera ser correcta la denominacin de neotenia que dio Gould (1977) a este fenmeno, si bien esta denominacin implicara que el recin nacido tiene los caracteres correspondientes a las fases precoces del crecimiento intrauterino.

De acuerdo con esta hiptesis, se podra considerar que el Homo sapiens en su desarrollo neurolgico tendra una equivalencia, respecto a los grandes antropomorfo~, de un periodo de gestacin de 21 meses divididos en dos fases: 9 meses de desarrollo intrauterino, que constituyen una unidad biolgica, y otros 12 meses despus del nacimiento con una relacin muy intensa y operativa entre madre y recin nacido; a estos ltimos 12 meses les ha denominado Ashley Montagu (1961) exterogestacin. Para este crecimiento altricial secundario del cerebro que permite su rpido crecimiento postnatal, se requieren unas determinadas condiciones en el neurocrneo que eviten su osificacin o cementacin, para permitir aquel desarrollo endocraneal postnatal, y que no son otras que la persistencia de las suturas que separan los diferentes huesos craneales (parietal, occipital, frontal) y las fontanelas. Si con ellas se permite el crecimiento cerebral postnatal, durante el parto pueden favorecer el moldeado de la cabeza fetal con el fin de reducir sus dimensiones. A este proceso los clnicos lo denominamos a~abal~amiento (de los parietales entre s o sobre los huesos frontales o sobre el occipital) y resulta especialmente manifiesto en los considerados partos difciles. El mecanismo del parto en el Homo sapiens moderno es complejo, tanto por la forma de la pelvis y su cambio direccional, como por el proceso de la encefalizacin fetal, que ocasiona un aumento del volumen craneal que debe quedar limitado al propio tamaio de la pelvis. Esta situacin de ajuste de la cabeza fetal al canal del parto la obliga a realizar determinados movimientos para resolver las dificultades que se le plantean en su recorrido hacia el mundo exterior (fig. 3):
- Flexin para reducir su dimetro sagital. - Orientacin de su dimetro mayor hacia los de la pelvis. - Rotacin interna de 90 grados en la excavacin plvica y descenso.

1. Cabeza flotante antes del encajamiento

1 5. Extensin completa
I

2. Encajamiento, flexin, descenso

1 6. Restitucin (rotacin externa)

3. Descenso continuado, rotacin interna

1 7. Expulsin del hombro anterior

Expulsin mediante un movimiento de deflexin. - Rotacin externa de 90 grados para adecuar el dimetro bihumeral al mayor del estrecho inferior, que es el sagital, y poder as permitir la expulsin de los hombres.
-

4. Rotacin completa, extensin inicial

1 8. Expulsin del hombro posterior

Fig. 3. Movimientos que realiza el feto en el parto eutcico. En el ngulo superior derecho aparecen las variaciones en la posicin de la cabeza

Por todo ello, el parto en la mujer necesita de la obligada ayuda de otras (1992), personas, con lo que se convierte, en opinin de Rosenberg ~Trevathan en una ((actividadsocial)).Esta actitud de acompaamiento y colaboracin en el parto ha sido cuestionada por las observaciones de algunos antroplogos, que informaron que en ciertas tribus africanas el parto se produca en aislamiento (Trevathan, 1987). Sin embargo, Konner y Shostak (1987) comprobaron que en las mujeres de la tribu ikung-san del noroeste de Namibia, su primer parto era atendido por otros miembros de la tribu, aunque los siguientes se producan de forma solitaria, si bien acompafiadas y vigiladas por otras personas de su entorno. Precisamente esta colaboracin al parto es la que dio origen en su momento a una nueva profesin: la Obstetricia. Esta participacin activa del feto expresada en forma de movimientos de rotacin y en la reduccin de los dimetros ceflicos, no es posible en el feto del chimpanc por la uniformidad de la pelvis y por la amplitud del hueco pelviano respecto a la cabeza fetal. En la mujer la irregularidad del espacio plvico y el aumento del volumen craneal ocasionan una situacin de ajuste entre las dimensiones de ambos; su desajuste conducir a partos distcicos. La respuesta a la primera pregunta que nos plantebamos al inicio de esta leccin es que, efectivamente, se ha producido un cambio radical entre el parto de nuestros ancestros (que hemos homologado con el parto del chimpanc) y el del Horno sapiens actual, tanto en el mecanismo como en la forma de asistencia. Para responder a la segunda pregunta, es decir, cundo, cmo y por qu se produjo ese cambio, hemos de apoyarnos en el estudio de pelvis que correspondan a fsiles de distintos periodos de la evolucin, y que se encuentren en un estado que permita su valoracin obsttrica; es difcil conseguir estos restos fosilizados, si bien considero que el estudio se puede basar en tres grupos de homnidos de pocas cronolgicamente diferentes: Austrdlopithecinae (4-2,5 millones de aos); Horno erectus (2-1 millones de d o s ) y Horno neanderthalensis del Prximo Oriente (60.000 afios).

El parto en los homnidos extinguidos

Australopithecinae
En el otofio de 1974 D. Johanson y sus colaboradores descubrieron en Etiopa parte del esqueleto fosilizado de un homnido (Australopithecus afarensis), datado en 3,2 millones de afios, que perteneca posiblemente a una mujer de 105 cm de altura y 30 kg de peso; la noche de ese descubrimiento los miembros de la expedicin estaban en el campamento escuchando la msica de un magnetfono y en algn momento de esa velada son la cancin de los Beatles Lucy in tbe sky witb diamondr y por ello el nuevo fsil recibi el nombre coloquial de Lucy, aunque se registra en la coleccin de Haddar como AL 288-1. La pelvis fragmentada de esta criatura ha sido motivo de diversas reconstrucciones (Tague y Owen Lovejoy 1986; Berge 1991; Hausler y Schmid 1995). Pese a la dificultad de las mismas, resulta evidente que se trata de una pelvis de morfologa platipeloide, es decir, con un dimetro mayor transverso en toda su profundidad (estrecho superior, pelvis media, estrecho inferior) (fig. 2B); adems, su eje plvico es recto, y el promontorio muestra una ligera prominencia en el estrecho superior que reduce ligeramente el dimetro anteroposterior de este estrecho. Estos cambios se producen porque se ensancha el sacro y sus aletas laterales (Stern y Susman 1993), como consecuencia de la deambulacin (Abitbol 1 9 8 7 ~ )Aunque . estas modificaciones se alcanzaron por efecto de la bipedestacin, tambin nos indican que Lucy y sus hermanos tenan un andar ms impreciso y distinto que el nuestro. Es curioso que en los nifios actuales el desplazamiento del sacro hacia detrs sea mnimo en el momento del nacimiento y que su inclinacin posterior se inicie hacia el final del primer afio de vida, cuando se va manteniendo en posicin de bipedestacin; la curvatura del sacro se produce por el peso que soporta la pelvis con el paso de los afios. Por ello hay que aceptar que estos cambios plvicos no son exclusivamente genticos sino en parte adquiridos. Esta forma de la pelvis significa un cambio radical en el proceso evolutivo, es decir, el cambio de la morfologa antropoide -de dimetro mayor anteroposterior en el chimpanc-, a la morfologa platipeloidedimetro mayor transverso

en Lucy-. Resulta curioso que a partir de los estudios radiolgicos de la pelvis femenina humana y de la clasificacin de sus variedades, Caldwell y Molloy (1933) considerasen que la pelvis antropoide en la mujer representaba la reminiscencia del pasado y la platipeloide constitua la pelvis con perspectiva de futuro; poco saban entonces que la pelvis de Lucy era hiperplatipeloide. El estudio de la morfologa del feto no se ha podido realizar directamente por no haberse encontrado restos fetales fosilizados de la poca del PlioPleistoceno. Leutenegger (1972) consider que el feto del australopiteco a trmino deba de tener una clara semejante a la del feto del chimpanc, y esto ha sido aceptado por la mayora de los autores; el propio Leutenegger en una publicacin posterior (1987) supone que los dimetros ceflicos eran ligeramente ms reducidos (tabla 11). El trax tendra un dimetro transverso (bihumeral) menor que el anteroposterior ya que estos homnidos todava mantenan algn movimiento en suspensin; este dimetro no tendra la rigidez del transverso, por lo que puede comprimirse y, por tanto, reducirse a nivel de los hombros.

Tabla 11

Dimensiones de la cabeza del recin nacido (mm)

DBP* DFO**

Pan troglodytesl Australopithecus afirensisl Australopithecus africanus1 Horno erectu?

Neandertal de Kebara 23 Horno sapiens actual4
* Dimetro biparietal ** Dimetro frontooccipital Leutenegger (1987)
(')

87

114 115

"'

'" Tague (1992)

'4)

Abitbol (1996) Pritchard (1986)

Las dimensiones de la cabeza fetal respecto a las de la pelvis (tabla 11) permiten suponer que no debi de ser difcil el paso del feto por el canal del parto. El dimetro mayor de la cabeza del feto y el de la pelvis (frontooccipitaltransverso) (tablas 1 y 11) se orientan adecuadamente, y la cabeza fetal desciende hasta alcanzar el suelo plvico. Se ha aceptado que la expulsin de la cabeza deba de realizarse en esa posicin transversa (Tague y Owen Lovejoy 1986) por coincidir con el dimetro mayor del estrecho inferior de esa pelvis. A mi juicio, la expulsin no se producira de esta forma, sino que la cabeza realizara el movimiento de rotacin interna de 90 grados, al igual que en el resto de todos los humanos, obligada por la presin de la musculatura del suelo de la pelvis, que deja un hiato (hueco) anteroposterior por el que pasa la uretra y la vagina; as el dimetro sagital de la cabeza del feto (anteroposterior) se orientara en el sentido del dimetro mayor de este hiato muscular. El suelo plvico es una estructura diafragmtica que a manera de plataforma cierra la cavidad abdominal en su porcin inferior; comienza a tener importancia en los antropomorfos (Elftam 1932) y adquiere su fundamental valor mecnico y funcional en la especie humana. Es el elemento msculo-aponeurtico caracterstico de la bipedestacin que asocia a su misin de soporte otra de naturaleza esfinteriana; por ello su desarrollo en el australopiteco (de cuyo suelo plvico en la actualidad no poseemos datos) ya deba de ser importante y, a mi juicio, pudo contribuir a que la cabeza fetal efectuase el movimiento de rotacin interna. Si efectivamente, como postulo, esta rotacin interna se produjo a nivel del suelo perineal, jen qu direccin debi rodar el occipucio? Las condiciones anatmicas del estrecho inferior plvico, con un amplio ngulo subpbico, las poco desarrolladas espinas citicas y la escasa curvatura del sacro (Abitbol 1 9 8 7 ~ 1988) pudieron favorecer la rotacin interna del occipucio hacia detrs, con lo que la expulsin de la cabeza fetal se realizara en occipitosacra, de forma idntica a la de los antropomorfos. Este desprendimiento ceflico hubiese permitido que las madres ayudasen en el nacimiento de sus hijos, al igual que ocurre con el chimpanc. La expulsin de los hombros no debi de crear problemas porque, como he dicho en lneas anteriores, el dimetro tranverso torcico se puede comprimir y, por tanto, reducir.

Resulta difcil de admitir que hubiese dificultades por parte del feto para atravesar el estrecho superior de la pelvis de Lucy por el reducido dimetro anteroposterior, debido a la prominencia del promontorio; incluso los mecanismos compensatorios de moldeado de la cabeza fetal no podan contribuir a la reduccin de su dimetro rransverso, ya que con ello slo disminuira el dimetro biparietal pero no el bimastoideo, que es el mayor en estos homnidos. Las dimensiones calculadas para la cabeza fetal por Leutenegger (1987) son reducidas para la amplitud de la pelvis materna, y este hecho, unido a la pervivencia de la especie durante ms de un milln de aos, hace suponer que debi de haber pocas dificultades en el'mecanismo del parto. Un esqueleto del Australopithecus afiicanus se recuper en Sterkfontein, en Surfrica, y fue conocido en principio como Plesianthropus transvaalis; al considerarse que era del sexo femenino se le llamo Mrs Pless; posteriormente se le asignaron las siglas STS14 y fue datado en 2,5 millones de aos (Broom y Robinson 1947, Broom et al. 1950). La reconstruccin de esta pelvis (Abitbol 1995) indica que es platipeloide como la de Lucy, si bien menos desproporcionadamente ancha (tabla 1). El mecanismo del parto debi de ser el mismo que el de Lucy y, aunque en el estrecho superior las dimensiones del dimetro anteroposterior eran mayores -y por lo tanto su paso result ms sencillo-, en la excavacin, al haberse reducido ligeramente sus dimetros, posiblemente necesitara algn mecanismo de compensacin.

Tabla 111 Capacidad craneal ypeso corporal en diferentes primates * Grandes antropomorfos Capacidad craneal (cm3) Peso 385 495 Cociente de encefalizacin 1,94 1,12

(kg)

Pan troglodytes Gorilla gorilkz

Homnidos extinguidos

40 126

Australopithecus afiicanus Horno habilis Horno erectus

Hombre moderno

442 642 94 1

30 40 5O

3,29 3,47 4,29

Horno sapiens
* Martn (1983)

1.230

57

5,08

Horno erectus
Brown y otros (1985) publicaron el hallazgo de unos restos fosilizados que encontraron en la ribera occidental del lago Turkana, junto al ro Nariokotome en Kenia, y que correspondan a un joven de doce aos; fue considerado como Horno erectus, datado en 1,5 millones de aos, y catalogado en el Museo Nacional de Kenia con las siglas KNM-WT 15.000. Por sus caracterstica (edad y sexo), se le ha llamado coloquialmente Turkana boy. El estudio preciso de este fsil ha sido motivo de una extensa monografa, en la que la pelvis ocupa uno de sus captulos (Walker y Ruff 1993). Estos homnidos tienen un cerebro mayor que el de los australopitecos (tabla 111) y la bipedestacin en su marcha est consolidada.

La valoracin de la pelvis de este joven ha servido para calcular las dimensiones probables de la pelvis en la mujer adulta de esta especie (tabla 1), que se supone que era amplia, de forma alargada transversalmente en el estrecho superior, y en sentido sagital en la pelvis media y en el estrecho inferior; es decir, de una morfologa semejante a la de la mujer actual. Las caractersticas del feto slo pueden ser deducidas de la morfologa del joven Turkana. La primera consideracin es que el volumen cerebral (941 cm3), indicativo del proceso de encefalizacin, resulta notablemente mayor que el de los a~stralo~itecinos (tabla 111). Este aumento de la capacidad craneal ya debi de aparecer en el feto a trmino, pero el crecimiento cerebral resultara especialmente acentuado despus del nacimiento. Es decir, que en esta especie ya se produce la altricialidad secundaria. Este mayor volumen craneal del feto convierte al dimetro biparietal en el de dimensiones mayores, superior a las del neurocrneo de la base (dimetro bizigomtico y bimastoideo). Esta caracterstica neurocraneal resultara importante en el mecanismo del parto, ya que el

moldeado de los huesos craneales (llamado acabalgamiento por los clnicos) puede reducir de forma eficaz, si as se requiere, el tarnaiio de la cabeza fetal. El trax del feto, atendiendo al desarrollo del adulto (Jellema et al. 1993), debi de ser alargado en sentido transversal con un dimetro mayor bihumeral, que no tiene capacidad de compresin y, por tanto, de reducir sus medidas. Debo resumir el cambio evolutivo que se ha producido en los dos elementos que configuran el mecanismo del parto en este homnido que lo aproximan al Horno sapiens:
- La pelvis es alargada transversalmente en el estrecho superior y sagital-

hasta la expulsin de la cabeza fetal. Sin embargo, y por vez primera en la evolucin del parto, se precis del movimiento de rotacin externa de la cabeza fetal para el desprendimiento de los hombros, que deben adaptarse al dimetro mayor del estrecho inferior de la pelvis, que es el sagital.

Horno neanderthalensis
Los descubrimientos de restos fosilizados del Horno neandertbalensis permitieron comprobar que la rama superior del hueso pubiano tena una gran longitud. Mediante la valoracin de este dato aislado, se dedujo que los neandertales disponan de una pelvis de tamafio muy superior a la del hombre moderno, por lo que poda aceptarse que el volumen cerebral de sus fetos estara aumentado por una encefalizacin avanzada, consecuencia de una duracin ms prolongada de la gestacin, que podra haber alcanzado hasta los 11 12 meses (vase la revisin de Rak y Arensburg 1987). Todas estas suposiciones sobre el superhombre neandertal se vinieron abajo cuando Bar Josef (1986) descubri un esqueleto con la pelvis completa en la cueva de Kebara, situada en la ladera del Monte Carmelo, en Israel. El estudio de esta pelvis por Rak y Arensburg (1987) indica que corresponde a un varn de treinta aiios cuya antigedad ha sido datada en 60.000 aos por Valladas y otros (1987). El hueso pbico es un 20 por cien ms largo que el del hombre moderno (89 mm versus 70,7 mm); pese a ello, las dimensiones de los dimetros anteroposterior y transverso del estrecho superior son similares a las del hombre actual. Esta mayor longitud del hueso pubiano tan slo se traduce en una mayor amplitud de la parte anterior del estrecho superior (fig. 2C). Las dimensiones de la pelvis media e inferior son ms reducidas (tabla 1) y, aunque las de esta ltima no debieron de tener especial significado obsttrico por la gran amplitud del ngulo isquiopubiano (1 10 gados), la constriccin de la pelvis media, en cambio, pudo significar un problema con el que debi de enfrentarse el feto. La cabeza del neandertal tiene una forma distinta a la del Horno sapiens; estaba ocupada por un cerebro de volumen parecido al del hombre actual -1.442 g versus 1.302 g-, aunque con un menor cociente de encefalizacin -4,787 versus 5,288- (Ruff etal. 1997); la expansin de la masa cerebral parece

mente en la excavacin y en el estrecho inferior. El feto presenta un aumento de su encefalizacin y, por ello, una cabeza de mayor tamao, su dimetro mayor transverso es el biparietal; el dimetro torcico mayor es el rgido bihumeral.

Estos cambios obligan al feto a realizar nuevos movimientos adaptativos que no precisaba el Australipithecus y que fueron los siguientes:
- Flexin en el estrecho superior de la pelvis para reducir el dimetro

anteroposterior. - Rotacin interna de 90 gados en el suelo perineal (como en el australopiteco) o en la pelvis media para adecuarse al dimetro mayor de sta. - Descenso y expulsin en situacin anteisquitica mediante un movimiento de deflexin que desprende la cabeza en posicin occipitopbica. - Rotacin externa de 90 grados de la cabeza ya desprendida para orientar los hombros al dimetro mayor del estrecho inferior, que es el sagital. Estos movimientos que efecta el feto para acoplarse a las constricciones plvicas son los mismos que realiza en el parto de la mujer actual. Las dimensiones de la cabeza del feto a trmino aceptadas para el Horno erectas corresponderan a las que tiene un feto actual de 32 a 33 semanas (Rosenberg y Trevathan 1996); por ello creemos que, con una amplitud plvica para este homnido semejante a la de la mujer actual, el parto debi de producirse sin dificultad

que se ha producido en direccin occipital, por ello el crneo tiene una frente ms aplanada y una mayor expansin en esta direccin. La cabeza fetal se supone que deba de tener una morfologa semejante a la del adulto, es decir, alargada en sentido anteroposterior, y sus dimensiones seran ligeramente superiores a las del feto actual (tabla 11). As pues, los dos elementos que configuran el mecanismo del parto (la pelvis y la cabeza fetal) eran de un tamao superior al que corresponde al hombre actual, aunque su morfologa no favoreca su proporcionalidad. Pocas dificultades debi de encontrar el feto para atravesar el estrecho superior; incluso pudiera ser que no hubiera tenido necesidad de efectuar un movimiento de flexin para reducir el dimetro sagital de la cabeza. En la pelvis media la cabeza del feto debi de realizar una rotacin interna de 90 grados para adecuarse al dimetro mayor, que es el sagital; pero estos dimetros de la pelvis media son tan reducidos que el feto precisara disminuir todos los dimetros de su cabeza mediante una fuerte flexin asociada al moldeado de los huesos entre las suturas (reduccin de Roederer). Pese a estos cambios adaptativos, el paso de la cabeza por la pelvis media debi de ser dificultoso e incluso pudo originar distocias. El desprendimiento de la cabeza en el estrecho inferior de la pelvis, a mi juicio, se pudo resolver con facilidad, a pesar de su reducido dimetro anteroposterior, por el amplio espacio que deja un ngulo subpbico extremadamente abierto. Un estudio especial debe merecer la pelvis encontrada en la sierra de Atapuerca, en Burgos (tabla 1), datado en 200.000 aos, que corresponde a un preneandertal varn de 1,73-1,79 m de altura y 93-94 kg de peso (Arsuaga et al. 1999). Mis noticias son que el grupo de trabajo de Atapuerca est descifrando los problemas obsttricos de este homnido.

En los homnidos el mecanismo del parto depende de la morfologa de la pelvis (Tague y Owen Lovejoy 1987) y de la cabeza fetal; si de esta ltima no se han encontrado restos fosilizados, afortunadamente s que se han hallado de algunas pelvis cuya morfologa nos ha permitido entender cmo ha progresado la evolucin del mecanismo del parto hasta llegar al de la mujer actual. Debemos suponer que el hominoide ancestral del que procedemos deba de tener formas semejantes a las de los antropomorfos, pero en algn momento comenz a andar sobre las piernas; entonces aquellos ancestros dejaron de ser protohomnidos y se convirtieron en homnidos con la denominacin de Australopithecus. A finales de los aios 70, Leakey y Hay descubrieron en Laetoli, Tanzania, unas pisadas que quedaron marcadas en el suelo hace 3,5 millones de aos, pertenecientes a unos australopitecos. Si consideramos que el peso cerebral de este homnido era similar al del chimpanc (tabla 111), hemos de admitir que la postura erguida de la marcha bpeda no puede ser vinculada a la encefalizacin, ya que el aumento del peso cerebral se produjo posteriormente, a partir de la aparicin del Horno habilis, es decir, ms de un milln de aos despus de que quedasen grabadas las huellas en Laetoli. Tres millones y medio de aios despus de que se marcasen aquellas huellas, en el verano de 1969, quedaron grabadas otras en el suelo de la superficie lunar: las del astronauta Neil Armstrong. La diferencia entre ambos homnidos que dejaron sus huellas en la Tierra y en la Luna no se manifiesta en los pies sino en el cerebro. En definitiva, en la evolucin humana primero fue la bipedestacin y despus el desarrollo cerebral. La bipedestacin, datada en 3,5 millones de aos, ocasion unos radicales cambios morfolgicos en la pelvis, por una parte se pasa de la antropoide del chimpanc a la platipeloide de L u y , y por otra, se inici el desarrollo de la musculatura del suelo plvico. Todo ello significa el primer cambio evolutivo fundamental en los homnidos y, de manera especial, para el transcurso del parto.

Las modificaciones de la pelvis sea y el refuerzo del suelo plvico que motiv la bipedestacin han obligado al feto del australopiteco a realizar dos nuevos movimientos respecto al parto del chimpanc: el primero de ellos, la orientacin del eje sagita1 de la cabeza del feto, que se orienta hacia el eje transversal del estrecho superior de la pelvis materna; el otro es, a mi juicio, la rotacin interna a nivel perineal. Posiblemente, estos movimientos ya los pudo realizar el feto del Australopitecus mrnidw, que vivi hace 4,4 millones de afios y que es el homnido del que, pese a no disponer de suficiente material plvico, se supone que ya pudo iniciar los movimientos de bipedestacin (White 1994). Con la aparicin del Horno erectus la pelvis adquiere unas caractersticas morfolgicas similares a las del Horno sapiens. La encefalizacin que Martn (1983) considera que ya se haba iniciado en el Horno habilis, es manifiesta en el erectus. Posiblemente, esta mayor capacidad cerebral fue la que le permiti iniciar grandes desplazamientos, con lo que se produjo la que se considera primera salida desde frica ( O u t AJrica), y el erectus se extendi as por varios continentes. El feto a trmino del Horno erectus tena un volumen craneal semejante al del feto actual de 32 a 33 semanas, por lo que probablemente en el curso del parto no tendra necesidad de realizar el movimiento de moldeado (acabalgamiento seo) para reducir su tamao. Los movimientos que realizaba la cabeza del australopiteco durante el parto se mantuvieron en el Horno erectus, pero en ste aparecen dos nuevos: la flexin para reducir las dimensiones y la rotacin externa para orientar adecuadamente los hombros. Este movimiento no se puede realizar mediante la ayuda exclusiva de la madre, por lo que se necesita la colaboracin de otra persona para que efecte este giro. Rosenberg y Trevathan (1996) consideran que esta obligada figura participa en la asistencia al parto con una doble misin: tcnica, para proceder a la ayuda manual en el giro de la cabeza y en la expulsin de los hombros, y en el comportamiento, que es activo y distinto al de la mera observacin o curiosidad como en los antropomotfos. En resumen, se precisa de una colaboradora entendida: la matrona. En definitiva, el parto en el Horno erectus debi de evolucionar de forma sencilla y posiblemente rpida por disponer de suficiente amplitud en la pelvis

respecto al volumen del feto; por su parte, ste debera realizar dos giros: la rotacin interna a nivel de la pelvis media y la rotacin externa con todas las consecuencias que de ella se derivan. As pues, los movimientos de rotacin de la cabeza fetal que se producen en el parto actual ya se iniciaron hace 1,5 millones de aios. El Horno neanderthalensis tiene una pelvis voluminosa pero de reducida amplitud a nivel de la pelvis media, lo que debi de significar un serio problema pata el paso de la cabeza de un feto con una encefalizacin similar a la del feto actual. Con las dimensiones plvicas y neurocraneales que se aceptan para el neandertal (tablas 1 y 11), considero que sera necesario que se redujeran los dimetros de la cabeza fetal mediante el mecanismo de moldeado para poder atravesar la pelvis media. Es difcil poder observar o incluso deducir en los restos humanos encontrados los cambios relacionados con el proceso de seleccin. Tague (citado por Rosenberg 1992) encontr diferencias en la pelvis de mujeres jvenes y mayores que estudi en tres poblaciones prehistricas, y sugiri que se deban a este proceso de seleccin ocasionado de la mortalidad materna en los casos de pelvis reducidas o de morfologa inadecuada; en definitiva, eran la consecuencia de desproporciones plvico-enceflicas no resueltas. Otro ejemplo del proceso de seleccin del parto es el hallazgo de Derry (1935), que estudi una momia de la XI dinasta egipcia que tena una gran fstula vesico-vaginal ocasionada por la complicacin de un parto difcil. Si, como hemos visto, las reducidas dimensiones de la pelvis media del neandertal podran haber creado dificultad o imposibilidad al paso de la cabeza del feto, cabra preguntarse si estas caractersticasplvicas constitucionalespudieron haber contribuido a la extincin de esa especie. Resulta difcil contestar a esta pregunta, entre otras razones porque a pocos kilmetros de la cueva de Kebata, en la regin de Galilea y prximo a Nazaret, se encontraron en Qaheh (Rak 1990) los restos de una pelvis de un protocromafin probablemente procedente de la segunda salida de &rica, que correspondera al Horno sapiens, que vivi hace 95.000 aios (Valladas etal. 1998), es decir, 35.000 afios antes que el neandertal de Kebara.

Para analizar la evolucin del parto, me he basado en los estudios de restos fsiles que he podido encontrar en las fuentes bibliogrficas consultadas. Como dijo Darwin (citado por Jones 1999), la historia de los fsiles humanos es una ((historia del mundo imperfectamente guardada [...] de esta historia disponemos slo del ltimo volumen [...] de ste slo se ha conservado un captulo de aqu y otro de all [...] y de cada pgina slo unas pocas lneas)).Siguiendo esta idea, me sentira muy satisfecho si mi contribucin al estudio del mecanismo del parto slo hubiese significado construir una sencilla frase, apoyado en la lectura de unas palabras sueltas.

El parto por va vaginal ha impuesto desde hace ms de un milln de aos una limitacin en la encefalizacin del feto y, probablemente, en la formacin de una morfologa de la pelvis en la mujer para favorecer el parto por va natural. Una mayor encefalizacin fetal provocara un crecimiento exagerado de la cabeza que hara imposible la progresin del parto por crearse una desproporcin plvico-ceflica. Pese a todo, cabra suponer que si el nivel de encefalizacin fetal fuese mayor, el volumen cerebral del adulto tambin lo sera, en caso de seguirse el proceso de altricialidad secundaria, si bien sus consecuencias en la vida adulta seran impredecibles. En cuanto a la pelvis, sabemos que la de la mujer no es igual a la del hombre. Este dimorfismo sexual pelviano parece favorecer el mecanismo del parto; los clnicos sabemos que incluso entre las pelvis femeninas existen diversas variedades de diagnstico radiogrfico, que ya fueron descritas por Caldwell y Molloy (1933). En unos casos esta distinta morfologa plvica se debe a causas ortopdicas, en otros a efecto hormonal (especialmente estrognico), pero tambin se pueden producir por causa gentica. En el pasado las dificultades en el curso del parto provocadas por dism~rfolo~as seas de la pelvis (constitucionales o adquiridas), pudieron haber sido motivo de un proceso de seleccin, bien por esterilidad secundaria o incluso por mortalidad materna, ocasionadas ambas por la propia patologa obsttrica. Durante ms de un milln de aios la ayuda que se le ha proporcionado a la mujer en el parto ha quedado limitada a las necesarias acciones manuales durante el periodo expulsivo. En situaciones lmite, en las que como consecuencia de una desproporcin entre el volumen del feto y el espacio permeable de la pelvis se detiene el parto, la colaboracin que pudo prestarse a la gestante fue nula hasta la aparicin, en el siglo XVII, de un instrumento metlico que, a manera de manos de hierro, inventaron los Charnberlen: el frcerps. Con este instrumento aplicado en la cabeza fetal, se han podido resolver distocias de rotacin interna o del descenso de la presentacin. En definitiva, mediante una aplicacin instrumental se consigue la extraccin del feto por va vaginal en partos difciles.

Sin embargo, en otras situaciones de parto detenido resulta imposible la solucin por va vaginal, incluso mediante la aplicacin del frceps. En estos casos hay que extraer el feto por una va que no es la natural: la abdominal mediante la operacin cesrea. Con esta forma de extraccin fetal se evita el paso a travs del canal del parto, el obstetra realiza un bypass y extrae directamente el feto desde el tero. Esta intervencin es de aparicin reciente; y digo esto porque la mortalidad materna era tal en el siglo XIX que la cesrea estaba proscrita salvo en casos excepcionales. En nuestra propia historia, sabemos de la cesrea que se le practic a Isabel de Braganza y Borbn, segunda esposa de Fernando VII, por padecer de alfereca y suponerse, adems, que estaba muerta. Los avances relacionados con la ciruga, la anestesia y la aparicin de los antibiticos han cambiado totalmente el panorama de esta intervencin. As, en nuestro pas los datos obtenidos por la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia en el estudio de 65.000 partos (Gonzlez 2001) indican una frecuencia de cesreas en la sanidad pblica de 18,5 por cien; en EEUU esta frecuencia est prxima al 25 por cien. Y la tendencia es a que aumente con el tiempo; en este sentido, en nuestro Hospital Clnico el nmero de cesreas se ha duplicado en los ltimos 15 afios. Esto podra significar que, en caso de seguirse esta tendencia, la pelvis sea en el futuro mantendra su funcin ortopdica pero no as la obsttrica, con lo que podra plantearse la posibilidad de que las limitaciones que ha impuesto la pelvis en la evolucin humana desapareciesen, al perder su funcionalidad obsttrica; nos referimos a la mayor encefalizacin y a las variaciones morfolgicas de la pelvis. Si en el estudio del Horno neanderthalensis apuntbamos la posibilidad de que la estrechez plvica hubiese podido contribuir a la extincin de esa especie, en el hombre actual en un futuro lejano y en caso de que se generalizase el parto por va abdominal, podra desaparecer la limitacin que el espacio pelviano impone a la encefalizacin por lo que cabra hacerse estas dos preguntas: ;POdra aumentar el volumen cerebral del recin nacido?, ;persistir el dimorfismo sexual plvico que tiene la finalidad de favorecer el curso del parto? En definitiva el dilema obsttrico*, p e r a d o como consecuencia de un conflicto entre aumentar el volumen del cerebro o reducir la anchura de la pelvis, para conse-

guir el parto vaginal as como una mejor eficiencia locomotora (Washburn 1960), dejara ya de tener sentido. Estas reflexiones sobre la Obstetricia del futuro y la del pasado constituyen el eplogo de esta leccin en la que he pretendido explicarles cmo ha evolucionado el curso del parto para que, despus de millones de afios, nos encontremos todos nosotros, ahora, en este Paraninfo. Para finalizar, y desde la perspectiva que me proporcionan los afios, permtanme que exprese mi satisfaccin por haber acertado a dedicar mi actividad profesional y docente al cultivo de esa pequefia parte de la Medicina que desde hace 1,5 millones de afios ha ayudado en el nacimiento de la humanidad. He dicho.

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Aquesta llic magistral s'acabi d'imprimir el dia 15 de setembre de 200 1, festivitat de la Mare de Du dels Dolors, als obradors d'Arts Grifiques Soler, S.A.