UNIVERSIDADE DA MADEIRA COLGIO POLITCNICO DA SOCIEDADE DO CONHECIMENTO CENTRO DE COMPETNCIAS DE TECNOLOGIAS DA SADE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM 3 ANO 5 SEMESTRE UNIDADE

E CURRICULAR: ENFERMAGEM V: ENFERMAGEM DA MULHER

Alteraes Anatomo-Fisiolgicas da Gravidez

Discentes: Alexandre Teixeira; n. 2004609 Joo Pedro Gonalves; n. 2042709 Maribel Azevedo; n. 2064804 Patrcia Spnola; n. 2069009 Vitor Andrade; n. 2053107

Docente: Gilberta Frana

Funchal, 20 de Dezembro de 2011 1

UNIVERSIDADE DA MADEIRA COLGIO POLITCNICO DA SOCIEDADE DO CONHECIMENTO CENTRO DE COMPETNCIAS DE TECNOLOGIAS DA SADE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM 3 ANO 5 SEMESTRE UNIDADE CURRICULAR: ENFERMAGEM V: ENFERMAGEM DA MULHER

Alteraes Anatomo-Fisiolgicas da Gravidez: Sistema Neurolgico e Sistema Gastrointestinal

Discentes: Alexandre Teixeira; n. 2004609 Joo Pedro Gonalves; n. 2042709 Maribel Azevedo; n. 2064804 Patrcia Spnola; n. 2069009 Vitor Andrade; n. 2053107

Docente: Gilberta Frana

Funchal, 20 de Dezembro de 2011 2

Ser me, algo divino sem explicao, um sentimento muito lindo que nos invade sem limites, um sentimento eterno que nos faz virar uma protectora incondicional. (Lisboa, 2008)

SIGLAS

GI - Gastrointestinal

ABREVIATURAS

cm - centmetros ed. edio HCL cido clordrico Kcal quilocalorias l - litros m metros ml - mililitros p. - pgina SNC Sistema Nervoso Central SNP Sistema Nervoso Parassimptico vol. - volume

NDICE

INTRODUO ................................................................................................................ 6 1. 2. 2.1. 3. 3.1. 4. 4.1. ADAPTAO DA MULHER GRAVIDEZ ......................................................... 8 SISTEMA NEUROLGICO .................................................................................. 11 ADAPTAES E DESCONFORTOS ............................................................... 12 SISTEMA GASTROINTESTINAL ........................................................................ 16 ADAPTAES E DESCONFORTOS ............................................................... 18 PAPEL DO ENFERMEIRO .................................................................................... 22 PAPEL DO ENFERMEIRO FACE S ALTERAES NEUROLGICAS NA

GRAVIDEZ .................................................................................................................... 22 4.2. PAPEL DO ENFERMEIRO FACE S ALTERAES

GASTROINTESTINAIS NA GRAVIDEZ .................................................................... 25 CONCLUSO ................................................................................................................ 29 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................ 30

INTRODUO Este trabalho cujo tema denominado por Alteraes Anatomo-Fisiolgicas da Gravidez: Sistema Neurolgico e Sistema Gastrointestinal surge no mbito da Unidade Curricular: Enfermagem V: Enfermagem da Mulher, leccionada no 5 semestre do 3 ano, da Licenciatura em Enfermagem, do Colgio Politcnico da Universidade da Madeira, sob orientao da Professora Gilberta Frana. Este trabalho tem como objectivos: assimilar conhecimentos sobre as alteraes anatomo-fisiolgicas da gravidez, no que concerne ao Sistema Neurolgico e Gastrointestinal e aprofundar conhecimentos sobre os desconfortos e adaptaes e ensinos da gravidez associados a ambos os sistemas referidos, de modo a compreender a Interveno de Enfermagem perante esses mesmos desconfortos e adaptaes. Segundo o ICN (2005, p. 71) a Gravidez um: Processo do Sistema Reprodutor: Condio de

desenvolver e alimentar um feto no corpo, e que dura um perodo de aproximadamente 266 dias, desde o dia da fertilizao at ao nascimento; a gravidez normal, saudvel, mas implica alteraes rpidas e inevitveis nas funes corporais; o incio da gravidez indicado pela cessao dos perodos menstruais, enjoos matinais, aumento do volume das mamas e da pigmentao dos mamilos. Ns como futuros enfermeiros devemos estar despertos para as necessidades que provm das alteraes anatomo-fisiolgicas, com o objectivo de responder a essas situaes da melhor forma. fundamental que ns, percebamos quais as alteraes e quais as melhores intervenes a realizar para diminuir esses mesmos desconfortos para um maior conforto da grvida durante esse perodo de nove meses. Assim, a partir do conhecimento terico, seremos capazes de cuidar com qualidade e profissionalismo, aplicando o saber terico na prtica. O referente trabalho, encontra-se dividido em dois captulos, na qual em cada um abordaremos as adaptaes anatomo-fisiolgicas dos Sistemas Neurolgico e 6

Gastrointestinal e respectivos desconfortos, assim como as intervenes de enfermagem que visam atenuar e suavizar as complicaes que possam advir das mesmas. A realizao deste trabalho baseia-se essencialmente na pesquisa de informao em livros e documentos electrnicos, bem como a sua anlise e relacionando conceitos. De modo a podermos alcanar os objectivos descritos anteriormente, para alm da metodologia de pesquisa utilizada, organizamos o nosso trabalho de modo a facilitar a organizao de ideias e apresentar uma sequncia lgica.

1.

ADAPTAO DA MULHER GRAVIDEZ

No contexto do ciclo de vida da mulher, a gravidez e a maternidade surgem como duas realidades distintas, quer na dimenso temporal, quer na dimenso vivencial. Mendes (2002) aponta que a gravidez, na sua dimenso temporal normal, restringe-se a um perodo de aproximadamente duzentos e sessenta e seis dias ou trinta e oito semanas de gestao, sendo este o tempo entre a fecundao e o parto. Neste intervalo de tempo, sobressai todo um processo fisiolgico e psicolgico adaptativo ao desenvolvimento da nova criana. Gomes (1985) citado por Mendes (2002, p. 24), sustenta tambm que a gestao um perodo de profunda transformao essencial ao crescimento e integrao maturativa da mulher, evidenciando a importncia das variaes individuais de acordo com cada personalidade, com o grau de ajustamento ao incio da gravidez e, ainda, com o enquadramento do seu suporte familiar. A gravidez, quer do ponto de vista fsico quer do ponto de vista psicossocial, representa um desafio para a mulher no que toca adaptao, para assumir novas responsabilidades e para transportar o novo ser dentro do seu tero, exigindo uma reordenao de papis e funes por parte da mulher e do seu ncleo familiar. No espao intrapessoal, projectam-se as suas ansiedades e as suas expectativas relativamente a esta experincia. (Mendes, 2002) Lederman (1996) citado por Mendes (2002, p.24), afirma que a gravidez consiste na transio entre dois estilos de vida e dois modos de ser e estar: a mulher-sem-acriana e a mulher-e-a-criana. Durante os nove meses que se segue concepo, a mulher ou mesmo o casal, vive um perodo em que torna-se necessria a adaptao do seu modo de vida actual com o futuro. A gestao desencadeia no organismo materno um conjunto de adaptaes fisiolgicas e psicolgicas que, na sua interdependncia, asseguram as condies ideais para o desenvolvimento da unidade feto-placentria e asseguram o bem-estar da mulher. Mendes (1991), Ziegel e Cranley (1985) e Pereira Leite (1991), citados por Mendes (2002), defendem que o ponto central para o sucesso do desenvolvimento do produto da concepo e da adaptao fisiolgica do organismo materno est na aco hormonal 8

desencadeada pela estrutura sinciotrofoblstica e posteriormente pela unidade fetoplacentria. Algumas dessas modificaes aparecem antes das necessidades fetais o justificarem e outras vo se estabelecendo medida que o desenvolvimento fetal o justifica. (Graa, 2000) Essas adaptaes fisiolgicas no organismo materno, face gravidez, modificam de um modo mais ou menos evidente o funcionamento dos diversos aparelhos e sistemas corporais. Daqui resultaro sinais e sintomas de expresso e intensidade variveis que, no seu conjunto, constituem as habituais manifestaes da gravidez, tais como: as nuseas, vmitos e edemas dos membros inferiores. Estas adaptaes tm uma distribuio temporal prpria, ou seja, existem quadros de sintomas que surgem em determinados perodos da gestao. (Mendes, 2002) Acima de tudo, a gravidez uma potencial experincia/vivncia de mudana, renovao, enriquecimento e ao mesmo tempo um desafio. Perante tal envolvncia, mediada tambm por um sentido de profunda ateno, conscincia e preocupao, a grvida ir adquirir novos conhecimentos e competncias durante o perodo gestacional fundamentais na transio segura para a maternidade, caminhando assim para uma integrao efectiva no seu papel de me. (Mendes, 2002) Conforme Graa (2000), a nvel geral, ocorrem alteraes a nvel do aparelho genital, a nvel do tero, colo uterino, vagina e anexos, os importantes ajustes a nvel hematolgico, onde se alteram a massa eritrocitria e a dinmica de ferro, que juntamente com as alteraes no sistema cardiovascular, iro determinar o adequado fornecimento de sangue, nutrientes, oxignio e outras substncias ao feto. O sistema respiratrio tambm sofre alteraes fisiolgicas no decorrer da gravidez como forma de adequar s exigncias do organismo materno e fetal. As alteraes no sistema urinrio so comuns a muitas grvidas, assim como no que diz respeito ao sistema gastrointestinal, cuja complexidade de processos fisiolgicos surge como desconfortos ao longo do tempo de gestao. O sistema endcrino , sem dvida, dos sistemas que mais influncia tem durante a gestao, pois este perodo marcado pela enorme influncia hormonal sobre o organismo. No que toca ao sistema tegumentar, msculo-esqueltico e neurolgico, ocorrem modificaes como consequncia do desenvolvimento fetal. (Graa, 2000) Para alm de todas estas adaptaes serem de extrema importncia, apenas iremos retratar as modificaes a nvel neurolgico e gastrointestinal. 9

O conhecimento pormenorizado dos ajustamentos fisiolgicos gravidez, os quais podem minimizar sinais e sintomas de algumas doenas, imprescindvel para ser possvel discernir, na clnica, o que normal do que patolgico. (Graa, 2000)

10

2.

SISTEMA NEUROLGICO O sistema nervoso constitudo pelo encfalo, medula espinhal, nervos e

receptores sensoriais, sendo responsvel pelas percepes sensoriais, pelas actividades mentais, pela estimulao dos movimentos musculares e pela estimulao da secreo glandular. O sistema nervoso detecta estmulos externos e internos (informao sensorial), processa e responde informao sensorial (integrao), mantm a homeostase pela regulao de outros sistemas, o centro das actividades mentais e controla os movimentos do corpo atravs dos msculos esquelticos. (Seeley, Stephens, & Tate, 2005) O sistema nervoso tem duas divises anatmicas: o sistema nervoso central (SNC) que consiste no encfalo e medula espinhal, estando envolto por ossos e o sistema nervoso perifrico (SNP) em que este o tecido nervoso fora do SNC e constitudo por receptores sensoriais, nervos, gnglios e plexos. O SNP tem duas divises: a diviso sensorial ir transmitir os potenciais de aco ao SNC e consiste geralmente em neurnios simples que tm nos gnglios e os seus corpos celulares; a diviso motora que ir transportar os potenciais de aco para fora do SNC, pelos nervos cranianos e raquidianos. Dentro desta existem tambm duas subdivises: o sistema nervoso somtico motor que inerva os msculos esquelticos e depende principalmente do controlo voluntrio. Consiste em neurnios simples, que tm o corpo celular no interior do SNC. O sistema nervoso autnomo inerva o msculo cardaco, a musculatura lisa e as glndulas. Os primeiros tm os corpos celulares do SNC e os segundos tm os corpos celulares nos gnglios autnomos. (Seeley, Stephens, & Tate, 2005) O sistema nervoso est envolvido em quase todas as funes corporais. Embora os seres humanos tenham encfalos maiores, e mais complexos do que outros animais, muitas das funes do sistema nervoso humanos so semelhantes s dos animais. (Seeley, Stephens, & Tate, 2005)

11

2.1.

ADAPTAES E DESCONFORTOS

Segundo Lowdermilk, Perry, & Bobak (2002), na altura de gestao, pouco se conhece sobre as alteraes especficas que ocorrem no sistema neurolgico, para alm das alteraes neuro-hormonais hipotalmicas-hipofisirias. A grvida nesta fase, vai ter de desenvolver e integrar diversas adaptaes psicolgicas, a par com o desenrolar normal das adaptaes fisiolgicas que acompanham, numa sequncia cronolgica, o crescimento/ desenvolvimento do novo ser humano. (Mendes, 2002) Certas alteraes fisiolgicas especficas podem originar os seguintes sintomas neurolgicos: - a compresso ou estase dos nervos plvicos ou estase vascular, causada pelo aumento do tero, pode levar alterao da sensibilidade das pernas; - a lordose dorsolombar pode causar dor devido traco sobre os nervos, ou compresso sobre as razes nervosas; - o edema envolvendo os nervos perifricos pode resultar em sndrome do tnel crpico durante o ltimo trimestre, comprimindo o nervo mediano abaixo do ligamento crpico do pulso. Este sndrome caracteriza-se pela parestesia e dor na mo, irradiandose para o cotovelo, sendo que a mo direita a mais afectada, embora 80% das mulheres tenham sintomas nas duas, levando a que o tratamento cirrgico possa ser equacionado; - a acroestesia causada pelo posicionamento encolhido dos ombros, associados traco sobre segmentos do plexo braquial; - a cefaleia tensional, que muito comum quando a ansiedade ou a incerteza complicam a gestao, e tambm provvel responsvel pela viso, sinusite ou enxaqueca; - a instabilidade vasomotora, a hipotenso postural ou a hipoglicmia podem ser responsveis por originar durante o incio da gestao tonturas, desmaios ou at sncope; - a hipocalcmia pode causar problemas musculares como cibras musculares ou tetania (cibras so o resultado do estiramento da musculatura e da fscia (msculos abdominais) ou devido ao prejuzo circulatrio nos msculos por causa da presso do tero sobre os vasos plvicos). Segundo Mendes (2002), as adaptaes psicolgicas e respectivas tarefas dentro de um contexto de normalidade da vivncia da gravidez podem ser descritas num plano cronolgico que corresponde aos trs trimestres da gravidez. Relativamente ao primeiro 12

trimestre, tambm denominado de fase de integrao (Colman e Colman, 1994), de aceitao (Brazelton e Cramer, 1993), ou de confirmao da gravidez (Burroughs, 1995). De acordo com os mesmos autores, neste trimestre, a partir da vivncia consciente ou inconsciente da gravidez, que se inicia a ligao ao filho que est a gerar. Nesta altura compreensvel que comportamentos de ambivalncia afectiva, definida por muitos autores, como a atitude perante dois sentimentos opostos (a aceitao/ rejeio da gravidez), surjam em relao aceitao do feto, maternidade e s mudanas que o novo estado implica. Independentemente do facto da gravidez ter sido desejada ou planeada, o reconhecimento de que a concepo ocorreu de facto, faz com que a mulher se sinta ambivalente entre o desejo e o receio da gravidez, podendo levar ao surgir de emoes contraditrias de alegria, apreenso, ansiedade e outros sintomas somticos, nomeadamente, hipersnia, nuseas, vmitos e fadiga. As insnias so comuns nas gestantes ansiosas ou neurticas, no entanto, pode existir nas emocionalmente estveis. Durante a gravidez a sonolncia diminui, existindo uma irregularidade do ritmo do sono. As causas mais comuns so: o tamanho do abdmen e das mamas, com as alteraes do corpo torna-se difcil encontrar uma posio confortvel para dormir; as lombalgias; os movimentos vigorosos do feto; stress/excitao devido eminncia do parto e das expectativas; a polaquiria e pirose. As gestantes devem ter perodos de descanso frequentes de dez a quinze minutos e dormir cerca de oito horas. No incio da gestao deve dormir em decbito dorsal e quando o volume abdominal aumentar deve deitar-se em decbito lateral esquerdo. (Dutra, 2005) Durante a gravidez a fadiga acaba por se instalar, mesmo aps demonstrarem provas de grande energia e vitalidade, surgindo o cansao extremo e contnuo. Est associada s nuseas, vmitos e azia, outras causas podem ser: aumento de peso da gestante; acelerao do ritmo cardaco e da respirao profunda. Apresenta como sintomas: lassido; exausto e diminuio da conscincia. Podem provocar lombalgias constantes e intensas, anemia, depresso ou insnia. (Dutra, 2005) Brazelton e Cramer (1993), Colman e Colman (1994), Burroughs (1995), referem ainda, que esta fase pode ser igualmente caracterizada pela centrao ou introverso da grvida. A grvida no incio da gestao denota preocupao com as transformaes que ocorrem na sua aparncia fsica e suas capacidades fisiolgicas, quer para suportar a gravidez, quer para voltar ao estado anterior, sendo tambm necessrio distinguir a influncia dos factores culturais dos factores psicolgicos na aceitao das mudanas 13

transitrias que vo ocorrer no corpo. No entanto, a adaptao imagem corporal vai-se modificando ao longo da gravidez, evoluindo paralelamente identificao do feto em crescimento e desenvolvimento como parte individualizada e integrante de si prpria. Esta ambivalncia que a grvida experimenta vai ser ultrapassada em grande medida pelo apoio e aceitao da gravidez por parte do ambiente familiar prximo, assim como pela confirmao definitiva do estado da gravidez. Estes dois aspectos so determinantes para que a mulher, nesta fase, aceite e integre a gravidez em si. Este processo de aceitao da gravidez, embora predomine no primeiro trimestre, estende-se frequentemente para alm desse tempo, podendo ser um processo contnuo. O segundo trimestre denominado de fase de diferenciao (Colman e Colman, 1994), individualizao (Brazelton e Cramer, 1993), ou de incorporao/ diferenciao fetal (Burroughs, 1995). Aps ser ultrapassada a ambivalncia, os mesmos autores afirmam que, em condies favorveis, nas primeiras dezasseis semanas de gestao, a grvida entra numa etapa adaptativa marcada pela crescente percepo objectiva das modificaes do esquema corporal relacionada com o desenrolar da gravidez. Esta consciencializao, denota uma mudana de atitude sobre a autonomia fetal marca uma viragem importante no processo psicopatolgico da gravidez, pois constitui o ponto de partida para a diferenciao psicolgica me-feto, que se traduz na aceitao pela grvida do feto como entidade separada, distinto de si prprio. Segundo os mesmos autores, este perodo considerado o mais estvel do ponto de vista emocional, sendo que, tambm a partir deste momento a grvida comea a conversar com o feto, a cantar para ele e a acariciar o ventre. Estes indicadores identificam o estabelecimento da comunicao verbal e tctil entre a criana e a me, demonstrando que o processo de familiarizao entre estes encontra-se a decorrer. tambm nesta fase que a idealizao das grvidas sobre as competncias para cuidar do filho surge e tm como exemplo, a relao na sua infncia com o prprio cuidador. A grvida comea a antecipar o trabalho de parto, passando no s por uma consciencializao dos sentimentos de perda em relao a alguns privilgios adquiridos ao longo da gravidez, como tambm pela iniciao ao estabelecimento da ligao me filho. Nesta fase, aumenta a ansiedade medida que se aproxima da data prevista para o parto e com a perspectiva de mudana de estilo de vida pela chegada do recm-nascido. tambm marcada por alguns sentimentos ambivalentes, tais como, a vontade de ter o filho e terminar a gravidez e o desejo de a prolongar para adiar a necessidade de novas adaptaes exigidas pelo recm-nascido. 14

Por fim, temos o terceiro trimestre que denominado de fase de separao (Colman e Colman, 1994), de preparao para o nascimento (Brazelton e Cramer, 1993), de transio de papel (Burroughs, 1995). Nesta fase o processo de separao e consequente individualizao, comea no momento em que a grvida cr que o feto consegue sobreviver fora do seu espao intra-uterino, embora a grvida tenha de conviver com esta realidade e com a necessidade de preservar o feto at o momento de parto, que poder levar a um estado de incerteza em relao a no s querer que a gravidez termine, mas tambm, acerca da viabilidade do feto, constituindo uma situao emocional de grande vulnerabilidade para a grvida. nesta fase que podem surgir paralelamente sonhos e fantasias conscientes sobre o nascimento do filho.

15

3.

SISTEMA GASTROINTESTINAL

O sistema gastrointestinal (GI), tambm designado por sistema digestivo e canal alimentar, consiste no tracto GI e os seus rgos acessrios. A sua principal funo a de converter os alimentos e lquidos ingeridos, numa forma que possa ser utilizada pelas clulas do organismo. Este objectivo realizado atravs de uma srie de processos de ingesto, digesto e absoro. A segunda principal funo do sistema GI o armazenamento e a excreo final dos resduos slidos da digesto. Para a manuteno de uma nutrio e sade adequadas, essencial o bom funcionamento do sistema GI. (Phipps, Sands, & Marek, 2003) A parte superior do sistema GI constituda pelas estruturas que ajudam a ingesto e a digesto de alimentos. Estas incluem a boca, o esfago, o estmago e o duodeno, mais rgos relacionados com o sistema biliar e o pncreas excrino. O tracto GI inferior constitudo pelo intestino delgado, intestino grosso, recto e nus. O sistema GI essencialmente constitudo por um canal muscular oco, aproximadamente com 9m de comprimento e que se estende desde a boca ao nus. Embora este canal esteja localizado dentro do corpo, ele realmente uma extenso do meio externo. As paredes do tracto GI evitam, de forma eficaz, a entrada no organismo de agentes prejudiciais. As paredes tambm evitam a sada dos lquidos e materiais essenciais ao organismo. A composio das paredes predominantemente de msculo liso, contudo, a boca e o esfago superior, juntamente com uma parte do recto e nus, consistem em msculo estriado. (Phipps, Sands, & Marek, 2003) A boca constituda pelos lbios, bochechas, lngua, palatos mole e duro, dentes e glndulas salivares. Estas estruturas comeam o processo digestivo atravs da triturao mecnica e da lubrificao dos alimentos. Dado que as enzimas digestivas, s podem funcionar sobre superfcies expostas das partculas alimentares, os dentes comeam a triturar os alimentos. Nenhuma outra parte do sistema GI pode realizar, na sua ausncia, a funo dos dentes. A lubrificao dos alimentos realizada, pela aco das secrees aquosas e mucosas das glndulas salivares, partidas e submaxilares. A saliva tambm contm ptialina (amilase), que hidrolisa o amido em maltose. Pequenas quantidades de saliva, que contm anticorpos IgA contra muitos microrganismos ambientais normais, so produzidas continuamente para manter a mucosa da boca hmida e limpa. Aps a 16

mastigao e a humidificao estarem completas, a lngua empurra o bolo alimentar para trs, para a faringe iniciar o acto de engolir (deglutio). (Phipps, Sands, & Marek, 2003) O esfago comea na extremidade inferior da faringe. um tubo muscular, oco, com 25cm, que se situa atrs da traqueia, que atravessa o trax e liga a boca ao estmago. O tero superior constitudo por msculo estriado e os dois teros inferiores por msculo liso. Ambas as extremidades do esfago so protegidas por esfncteres que ajudam a evitar o refluxo do contedo gstrico. Os esfncteres esto normalmente fechados, excepto na deglutio. A principal funo do esfago movimentar o bolo alimentar, atravs dos movimentos peristlticos, da faringe para o estmago. No esfago no so segregadas nenhumas enzimas e apenas tem lugar a digesto mecnica. A secreo de muco ajuda a movimentar o bolo alimentar e a proteger as paredes do esfago do atrito dos alimentos parcialmente digeridos. A deglutio um mecanismo fisiolgico complexo que deve ser completado sem comprometer a respirao. Este processo consiste em trs fases: a fase voluntria, em que a lngua faz entrar o bolo alimentar na faringe; a fase farngea involuntria, em que os alimentos movimentam-se para o esfago superior; e a fase esofgica, na qual os alimentos movem-se da faringe para o estmago. Os msculos esofgicos so estimulados pelos nervos do glossofarngeo e vago, que provocam ondas peristlticas rtmicas, propulsionando os alimentos para o estmago. Os alimentos so impedidos de passar para a traqueia, devido ao encerramento da epiglote e abertura do esfago. (Phipps, Sands, & Marek, 2003) O estmago tem grosseiramente a forma de um J e est situado no abdmen superior esquerda da linha mdia. Est colocado esquerda do fgado, direita do bao e atrs de ambos os rgos. uma bolsa muscular cuja forma altera-se com o seu contedo. As trs principais regies so: o fundo, o corpo e o antro. O cardia o esfncter que protege a abertura do esfago e o esfncter pilrico protege a sada para o duodeno. As pregas rugosas ou longitudinais do estmago permitem quadriplicar a sua rea e aumentar de um volume em repouso de 50ml para uma capacidade de aproximadamente 1,5l para a digesto de alimentos, sem alteraes importantes na presso. O estmago tem uma membrana serosa externa e trs camadas de msculo liso. A camada muscular mais externa longitudinal, a camada mdia circular e a mais interna oblqua. As pregas encontram-se na camada mucosa interna. O estmago serve principalmente de reservatrio, no entanto tambm tem funes digestivas e secretoras. Os alimentos so armazenados no estmago at que sejam parcialmente digeridos. O 17

fundo contm clulas principais, que segregam enzimas digestivas, e clulas parietais, que segregam gua, cido clordrico (HCL) e o factor intrnseco que fundamental para a absoro de vitamina B12. O HCL responsvel pelo meio acidificado do estmago (pH de 0.9 a 1.5), que necessrio para activar as enzimas que iniciam a digesto proteica. Este pH altamente acidificado serve de barreira protectora, destruindo a maior parte dos microrganismos ingeridos. A secreo gstrica est sob o controlo da estimulao parassimptica atravs do nervo vago, com secreo de gastrina e histamina. Diariamente so produzidos cerca de 2 a 2,5l de secreo gstrica. (Phipps, Sands, & Marek, 2003) O esvaziamento gstrico controlado tanto pela actividade hormonal como pela actividade do Sistema Nervoso Autnomo. A estimulao parassimptica pelo nervo vago aumenta a peristalse, bem como a secreo e a estimulao simptica inibe as duas. (Phipps, Sands, & Marek, 2003) O intestino delgado tem cerca de 2,5cm de largura e 6m de comprimento e preenche a maior parte do abdmen. constitudo por trs partes: o duodeno que se liga ao estmago, o jejuno ou parte mdia e o leon que se liga ao intestino grosso. O intestino grosso tem cerca de 6cm de largura e cerca de 1,5m de comprimento. Este tambm constitudo por trs partes: o cego que se liga ao intestino delgado, o clon e o recto. A abertura do nus controlada pelo esfncter interno de msculo liso e pelo esfncter externo de msculo estirado. (Phipps, Sands, & Marek, 2003) As principais funes do intestino delgado so a digesto dos alimentos e a absoro dos nutrientes. Estes processos ocorrem principalmente no jejuno e leon. No intestino grosso tem lugar uma digesto qumica mnima e as suas funes principais so a absoro de gua e de electrlitos a partir do quimo (contedo do intestino delgado) e o depsito de resduos alimentares (fezes) at a defecao. (Phipps, Sands, & Marek, 2003)

3.1.

ADAPTAES E DESCONFORTOS

As modificaes no tracto digestivo durante a gravidez, geralmente so: as nuseas, os vmitos no incio da gestao, a pirose, a eructao, flatulncia e obstipao, que pode ser problemtica no final da gravidez. Podem ocorrer alteraes a nvel do apetite durante as primeiras semanas, nomeadamente, o desejo ou a averso por determinados alimentos sem razo aparente, ou um desejo intenso por substncias que no so 18

consideradas alimentos, tais como goma de roupa, giz ou barro (pica). As nuseas e os vmitos so distrbios muito comuns no incio da gravidez, ocorrendo em algum grau em cerca de 50% das futuras mes. Os sintomas podem variar da discreta sensao de nusea quando a mulher eleva a cabea ao acordar, a vmitos frequentes e persistentes, que ento assumem uma condio grave. Nuseas e/ou vmitos podem aparecer em qualquer parte do dia, mas so mais comuns pela manh ao levantar, geralmente desaparecem ao fim do primeiro trimestre. (Ziegel, Crenley, & Mecca, 1985) A causa destes desconfortos desconhecida, mas tem sido sugerido que a gonadotrofina corinica possa estar implicada, j que a intensidade destes sintomas tende a seguir o perfil plasmtico desta hormona. Embora encontradas com frequncia na gestao, as cries dentrias e as periodontites no surgem nem pioram no decorrer da gravidez. (Vasconcellos & Franco, 2004) As gengivas tornam-se edemaciadas e hipermicas durante a gravidez, sangrando com facilidade, devido produo de estrognio e progesterona. A epulis da gravidez um crescimento localizado da vascularizao gengival, frequentemente pediculada, cuja nica complicao a possibilidade de ocorrer hemorragia. O ptialismo (produo acentuada de saliva) poder observar-se no perodo inicial da gestao e ocorre devido hipertonia vagal, factores psquicos e estmulos do segundo e terceiro ramo do nervo do trigmeo. (Vasconcellos & Franco, 2004) Por aco da progesterona, a motilidade gastro-esofgica, intestinal e da vescula biliar, bem como a tonicidade dos esfncteres, esto diminudas durante a gravidez. Por esses motivos so comuns as queixas de enfartamento, pirose e obstipao. O volume residual vesicular est aumentado para o dobro na segunda metade da gravidez. (Graa, 2000) A pirose uma sensao de queimadura retroesternal, frequentemente descrita como uma sensao de ardor que sobe do estmago para a garganta. Este desconforto causado por regurgitaes frequentes de cido gstrico para o esfago, este fluxo de secrees pode ser o resultado de uma mudana de posio e de um relaxamento geral do estmago durante a gravidez, e juntamente com isso, um relaxamento do crdia, especialmente quando a presso intra-abdominal elevada. (Ziegel, Crenley, & Mecca, 1985) Devido presso intra-abdominal poder ocorrer tambm o aparecimento de hrnias no hiato em cerca de 20% das mulheres grvidas, regredindo no ps-parto. (Vasconcellos & Franco, 2004) 19

A vescula biliar mostra esvaziamento lento devido hipotonia muscular, consequncia da aco da progesterona sobre a musculatura lisa, o que origina a estase biliar e proporcionar o aparecimento de clculos de colesterol e a diminuio da sntese de cidos biliares. A multiparidade e factores genticos tambm contribuem para o aparecimento destes. (Vasconcellos & Franco, 2004) O pncreas da gestante saudvel sofre hiperplasia das clulas beta da ilhotas de Langerhans, em resposta ao bloqueio perifrico da insulina pelas hormonas gestacionais em especial os estrognios. Devido a isto, ocorre o aumento da insulina plasmtica livre e facilita as maiores necessidades fetais de carbohidratos. (Vasconcellos & Franco, 2004) No incio da gravidez, temos que a parede uterina tambm torna-se mais espessa, s se adelgaando e diminuindo de consistncia nas semanas finais da gestao. A forma do tero tambm se altera, tornando-se esferide no incio do segundo trimestre, para posteriormente adoptar uma forma ovide no decurso do terceiro trimestre. Sendo o crescimento do tero acompanhado pelo incremento da sua vascularizao, o fluxo sanguneo aumenta exponencialmente medida que a gravidez progride. O colo do tero sofre um amolecimento progressivo ao longo da gravidez devido ao efeito conjunto do aumento da vascularizao, diminuio da agregao das fibras de colagnio, imbebio hdrica e a proliferao intensa das glndulas do endocolo. Este ltimo est relacionado na base do aparecimento da caracterstica ectpica fisiolgica da gravidez, ou seja, as glndulas endocervicais produzem um muco espesso que oclui o canal cervical at o final da gravidez, denominado de rolho mucoso, impedindo assim infeces ascendentes. A vagina ir adquirir uma colorao azulada devido ao aumento das vascularizao, sendo este processo denominado de sinal de Chadwick. Na gravidez tambm possvel verificar o aumento da secreo vaginal, rica em glicognio, e de descamao das clulas superficiais do epitlio da vagina associado maior produo de muco cervical, resultando assim na presena de um fluxo branco e cido. (Graa, 2000) Todas estas modificaes supracitadas iro afectar o sistema gastrointestinal da grvida, pois as mesmas iro alterar o posicionamento do estmago, do intestino delgado e grosso, na cavidade abdominal, dificultando assim a digesto dos alimentos e a sua eventual evacuao, dentro dos padres normais da mulher podendo tambm por vezes originar flatulncia e obstipao. (Graa, 2000) A flatulncia uma expulso de gases pelo nus, bastante comum e muito desconfortvel. Consiste numa acumulao de gases no estmago ou intestinos, devido 20

 reduo da motilidade do tracto gastrointestinal e da diminuio da acidez do suco gstrico para baixo do normal. Ocorre no primeiro, segundo e terceiro trimestre e pode estar associada aerofagia, pirose e obstipao (bebidas gaseificadas e desequilbrio entre a ingesto hdrica e alimentos ricos em fibras). Pode ainda causar dores abdominais, provocando uma importante distenso no abdmen que j tem um volume significativo. A excreo intestinal diria importante de modo a prevenir ou aliviar a flatulncia. (Dutra, 2005) A Obstipao so evacuaes pouco frequentes de fezes duras, difceis de expelir, originando uma sensao de enfartamento e sendo vulgar a necessidade de um grande esforo que poder levar ao sangramento rectal. uma consequncia da diminuio do peristaltismo, hipotonia intestinal, alteraes dietticas, diminuio da ingesto de lquidos, distenso abdominal provocada pelo tero gravdico e deslocamento dos intestinos sujeitos a compresso, assim como a ingesto oral de suplementos de ferro. muito frequente na gravidez e torna-se grave em mulheres com tendncia a priso de ventre. (Dutra, 2005) Temos tambm que a excessiva fora durante a evacuao e o difcil retorno venoso na rea do recto causar o surgimento de hemorridas. (Graa, 2000) As hemorridas so comuns durante a gravidez, aparecendo como resultado da obstipao, da vasodilatao perifrica e do aumento da presso nas veias rectais por compresso da circulao venosa de retorno. (Vasconcellos & Franco, 2004) Iro ocorrer tambm outros problemas tais como as insnias, pois como o sistema digestivo afectado pelas alteraes do sistema reprodutor, ir causar a m digesto dos alimentos originando por vezes a pirose impedido assim o padro normal de sono causando fadiga e sonolncia no perodo diurno, preconizando-se assim as sestas para que o equilbrio do sono seja reposto. (Graa, 2000)

21

4.

PAPEL DO ENFERMEIRO

A confidencialidade, os direitos humanos e a promoo da autonomia dos indivduos so elementos importantes do cuidar que devem ser considerados pelos enfermeiros. Deste modo, cada pessoa deve ser considerada enquanto ser autnomo e independente, devendo o profissional de sade dar nfase qualidade, independncia e relacionamento com o ambiente do doente, isto , famlia, amigos, entre outros. (Filgueiras, 1998) A sabedoria da enfermagem deve comprometer a estrutura de onde resultam todas as intervenes dos enfermeiros, as quais devem ser desenvolvidas a trs nveis: primrio, secundrio e tercirio. ainda do dever do enfermeiro ser promotor de sade, permitindo ao utente a deciso acerca do comportamento a adoptar, aps orientao concedida (Filgueiras, 1998) Um dos objectivos capacitar o indivduo para a tomada de decises, sobre a sua sade, facultando as informaes suficientes, tendo em ateno os seus valores e o seu conceito de sade. (Filgueiras, 1998)

4.1.

PAPEL DO ENFERMEIRO FACE S ALTERAES NEUROLGICAS

NA GRAVIDEZ

Insnias - durante a gravidez a sonolncia diminui, existindo uma irregularidade do ritmo do sono. Segundo Dutra (2005), o enfermeiro pode: - Aconselhar a no ingesto de bebidas excitantes (ch, caf); - Aconselhar a ingerir leite morno antes de deitar; - Aconselhar o uso de roupa leve na cama; - Incentivar a tomar banho com gua tpida antes de se deitar; - Instruir sobre massagem na regio dorsal com loes suaves, aliviando as lombalgias e os msculos cansados, promovendo o relaxamento; 22

- Educar sobre posicionamentos e utilizao de recursos (almofadas, toalhas que suportem o peso do abdmen), que permitam grvida uma situao de conforto desejada; - Ensinar sobre tcnicas de relaxamento (de forma a que a grvida possa concentrar-se e ter cada parte do corpo relaxada fazendo um esforo consciente para que cada inspirao e expirao durem o mesmo tempo e tenham a mesma profundidade); - Aconselhar a grvida a promover perodos de sono e repouso durante o dia durante as ltimas semanas de gestao de forma a compensar a perda de sono nocturna; - Aconselhar a leitura de algum material leve na cama, evitando emoes fortes.

A Lipotmia uma sensao de tontura ou desmaio que pode ser causada por mudanas no volume sanguneo nas extremidades inferiores. Segundo Dutra (2005), o enfermeiro pode: - Educar para a posio de sentado ou decbito lateral esquerdo, quando necessrio (quando sentir tonturas); - Informar sobre a hipotenso ortosttica, evitando mudar bruscamente de posio (antes de levantar-se, sentar-se dois a trs minutos, para se habituar nova posio; - Aconselhar a no permanncia em lugares com muita gente; - Incentivar o uso de meias elsticas; - Incentivar o exerccio fsico moderado; - Incentivar respiraes profundas; - Incentivar mobilizao articular dos membros inferiores; - Educar sobre hipoglicmia, fazendo cinco a seis refeies por dia, de forma polifraccionada; - Instruir sobre tcnicas de relaxamento, a fim de evitar o stress e o cansao; - Aconselhar a permanncia em locais frescos e arejados.

Fadiga - cansao extremo e contnuo. Segundo Dutra (2005), o enfermeiro pode: - Consciencializar a gestante a adequar o trabalho ao perodo de gestao; - Aconselhar a gestante a fazer longos perodos de repouso e relaxamento (dormir pelo menos oito horas dirias); - Aconselhar a gestante a manter um adequado aporte nutricional. 23

Edema acumulao de lquidos nos tecidos. Segundo Dutra (2005), o enfermeiro pode: - Referir que o edema muito comum na gravidez e pode ser considerado normal; - Orientar sobre elevao dos membros inferiores sobre a almofada, durante dez a quinze minutos vrias vezes ao dia, massajando os mesmos; - Incentivar mobilidade intermitente; - Ensinar sobre posicionamento em decbito lateral esquerdo ( a posio mais favorvel para o retorno venoso das extremidades inferiores reduzindo assim a reteno lquida; - Incentivar o uso de vesturio apropriado e conteno elstica; - Incentivar a prtica de exerccio moderado; - Incentivar a monitorizao da tenso arterial.

Cibras dor intensa na barriga da perna ou na regio posterior da coxa. Segundo Dutra (2005), o enfermeiro pode: - Incentivar o posicionamento ortosttico (alivia a dor); - Incentivar o movimento articular activo (extenso da perna, flexo do tornozelo); - Orientar para aplicao de calor (alivia o desconforto e promove o relaxamento muscular); - Incentivar a gestante a programar perodos de repouso frequentes, com os membros inferiores elevados; - Incentivar o uso de vesturio quente e confortvel e de meias elsticas (alivia e evita as cibras); - Aconselhar a no permanncia durante longos perodos na mesma posio; - Aconselhar a massajar a zona dorida.

Formigueiros ou parestesias das mos sensao de queimadura ou de alfinetes a picar as mos. Segundo Dutra (2005), o enfermeiro pode: - Incentivar o repouso das mos durante o dia; - Aconselhar a evitar movimentos repetidos do punho; - Orientar a gestante a colocar a articulao numa posio neutra ou flectida ligeiramente para baixo; 24

- Orientar a gestante que durante a noite a mo afectada deve ser elevada, - Informar que a imobilizao com ligadura promove o alvio dos sintomas.

4.2.

PAPEL

DO

ENFERMEIRO

FACE

ALTERAES

GASTROINTESTINAIS NA GRAVIDEZ

O Ptialismo ou Sialorreia uma secreo salivar excessiva que est associada s nuseas e vmitos e devido aos enjoos, h uma maior dificuldade para engolir a saliva. A saliva muitas vezes rejeitada pela gestante provocando por vezes desidratao. Segundo Dutra (2005), o enfermeiro pode: - Orientar/ incentivar a gestante para consulta dentria (deve visitar o dentista pelo menos uma vez, lavar os dentes pelo menos duas vezes por dia, escovando com cerdas macias para evitar hemorragias; reduzir a ingesto de acar); - Orientar para lavagem da boca com solues adstringentes, no sentido de prevenir as cries dentrias e gengivites; - Aconselhar a ingesto abundante de lquidos para prevenir a desidratao; - Incentivar o uso de cremes hidratantes nos lbios, prevenindo as ragdias (macerao dos cantos dos lbios); - Sensibilizar a grvida e todos que a rodeiam sobre as repercusses deste desconforto. A depresso psquica provocada por este, um problema delicado que dificulta ou impede a vida social, da a importncia de encaminhar para estruturas de suporte social e dar apoio.

Perturbao do apetite existe uma diminuio ou aumento do apetite e relacionam-se com a qualidade e quantidade dos alimentos. Pica - vontade de ingerir substncias no nutritivas. Segundo Dutra (2005), o enfermeiro pode: - Aconselhar a satisfazer os desejos alimentares, desde que estes no interfiram com o equilbrio da sua dieta; - Orientar a grvida para referir desejos fora do comum ao mdico/ enfermeiro; - Planear uma dieta polifraccionada, equilibrada e bem apresentada, de acordo com seus os alimentos preferidos e habituais (o enfermeiro dever ter conhecimento da 25

cultura ou grupo tnico em que a grvida est inserida para posterior aconselhamento de um regime alimentar correcto); - Orientar a grvida para a no ingesto de alimentos que no sejam do agrado, alimentos ricos em gordura e/ou condimentados; - Aconselhar a ingesto de frutas e legumes (segundo a roda dos alimentos, aumentando o seu aporte calrico em cerca de 300 a 500kcal por feto); - Aconselhar a grvida a evitar a inalao de odores desagradveis.

Vmitos - so de predomnio matinal, de caractersticas biliares e mucosas. Existem ainda os vmitos perniciosos, que consistem em vmitos persistentes que assumem propores graves. Nuseas - podem ter duas etiologias: Psicolgicas: quando h rejeio da gravidez, medos, conflitos, insegurana e Somticos: alteraes do metabolismo dos carbohidratos, produo exagerada de corpos cetnicos e hiperglicmia para aco da progestrona. Segundo Dutra (2005), o enfermeiro pode: - Incentivar o repousar e relaxar; - Aconselhar/ orientar a gestante para a ingesto de seis refeies dirias; - Aconselhar a grvida a evitar a inalao de odores desagradveis e a ingesto de excesso de alimentos aucarados; - Orientar a gestante para a adopo de uma alimentao polifraccionada e equilibrada, rica em saladas, frutas, legumes, peixe magro, e outros alimentos base de cozidos e grelhados; - Aconselhar a ingesto de ch, sumo de frutas ou gua em vez de bebidas excitantes, como por exemplo o caf; - Informar a grvida que as nuseas matutinas podem ser reduzidas, pela ingesto de trs bolachas, sem ingesto de qualquer lquido, imediatamente ao acordar; - Aconselhar a ingesto de alimentos ricos em hidratos de carbono e alimentos secos como o po; - Incentivar o repousar aproximadamente vinte a trinta minutos aps as refeies; - Aconselhar a ingesto de alimentos mornos; - Informar acerca de teraputica anti-histamnica, tranquilizante ou anti-emtica, referindo que devem ser utilizadas com cautela. 26

Pirose - um refluxo do contedo gstrico no esfago. Segundo Dutra (2005), o enfermeiro pode: - Aconselhar a evitar ou diminuir a ingesto de alimentos tais como: alimentos ricos em gordura, chocolates, frutos ctricos e cafena; - Informar a gestante que deve permanecer sentada cerca de trinta minutos depois de cada refeio, evitando o refluxo do contedo gstrico; - Orientar para uma ingesto de refeies mais frequentes e menores (seis ou mais refeies) e esperar pelo menos duas horas aps a refeio antes de ir deitar; - Aconselhar a ingesto de alimentos pouco temperados, assim como preparaes anticidas; - Aconselhar a no ingesto de bebidas gaseificadas e aucaradas; - Instruir sobre posies adequadas para se sentar e dormir, de modo a desfavorecer a compresso do estmago pelo tero.

Flatulncia - uma expulso de gases pelo nus, bastante comum e muito desconfortvel. Segundo Dutra (2005), o enfermeiro pode: - Aconselhar sobre a no ingesto de bebidas gaseificadas ou alimentos ricos em fibras, como: vagens, couve, milho, massas e sobremesas muito doces, entre outros; - Educar para uma mastigao lenta e completa dos alimentos; - Incentivar para exerccio fsico; - Aconselhar para dieta rica em fibra vegetal; - Incentivar a criar/ manter padro de eliminao intestinal regular.

Obstipao - so evacuaes pouco frequentes de fezes duras, difceis de expelir. Segundo Dutra (2005), o enfermeiro pode: - Orientar para ingesto de lquidos de pelo menos 2l por dia e de alimentos ricos em fibras com moderado efeito laxante; - Aconselhar para a no ingesto de queijos, cereais refinados, po branco, arroz, cenoura, banana, ma e sobremesas; - Incentivar a prtica regular de exerccio fsico; Incentivar a estabelecer um padro de eliminao intestinal regular; 27

- Informar sobre teraputica que promovem o aumento do volume fecal (prescritos pelo mdico).

Hemorridas - so varicosidades que se projectam do recto. Segundo Dutra (2005), o enfermeiro pode: - Aconselhar para regime alimentar adequado, leos minerais, supositrios de vaselina, de modo a evitar a hipotonia intestinal; - Educar sobre hemorridas; - Instruir para a reduo das hemorridas de grau III (a mulher pode, em geral, faz-lo a si prpria de forma bastante satisfatria, aps lubrificar seus dedos com vaselina ou creme frio); - Orientar para posio dorsal com os quadris elevados e aplicar um penso com gelo ou compressas frias sobre as hemorridas; - Aconselhar o uso de sabonete neutro e gua tpida aps cada eliminao intestinal; - Aconselhar a no permanecer muito tempo sentada, principalmente se a superfcie for dura; - Instruir sobre exerccios de Kegel (contraco dos msculos plvicos, particularmente daqueles que rodeiam o recto, fortalecendo esta zona e evita a estagnao do sangue); - Orientar para o uso de papel higinico malevel e no irritante, se houver necessidade usar toalhetes de beb; - Aconselhar a evitar dormir de barriga para cima, pois a presso do tero sobre as veias rectais, dificulta o retorno do sangue e agrava o ingurgitamento venoso; - Orientar para a ingesto de lquidos; - Informar para evitar o esforo durante a defecao e no permanecer muito tempo de p; - Aconselhar para a aplicao de substncias gordas (vaselina); - Informar que a cirurgia est raramente indicada, existindo normalmente uma melhora no ps-parto.

28

CONCLUSO

Com este trabalho assimilamos que a mulher, ao longo da gestao, sofre alteraes anatomo-fisiolgicas nos mais diversos sistemas corporais para poder dar resposta s exigncias do desenvolvimento do novo ser, revertendo ao estado anterior gravidez aps o parto. Essas alteraes so acompanhadas por alguns desconfortos que marcaro o seu dia-a-dia. Felizmente existem muitas maneiras de evitar e aliviar tais efeitos provenientes desta nova fase. Com isto, a grvida dever manter-se serena e tranquila e encarar com disposio esta nova etapa to importante na sua vida. Para diminuir os desconfortos derivados da gestao, a grvida pode assumir alguns comportamentos simples. O enfermeiro tem o papel de orientar a mulher grvida ao longo desta etapa da sua vida uma vez que tem uma posio privilegiada tanto dentro da equipa de sade como na comunidade. Dada a capacidade cientfica, tcnica e, sobretudo humana, o enfermeiro est habilitado para promover a sade e o bem-estar da grvida, a nvel psicolgico, social, biolgico e espiritual. Relativamente ao Sistema Neurolgico da mulher gestante, verifica-se que as principais alteraes so: as insnias, a lipotmia, a fadiga, o edema, as cibras e os formigueiros ou parestesias das mos. No que concerne ao Sistema Gastrointestinal, verifica-se que as alteraes predominantes so: o ptialismo ou Sialorreia, a perturbao do apetite, a pica, os vmitos, as nuseas, a pirose, a flatulncia, a obstipao e as hemorridas. Desta forma, este trabalho permitiu-nos, como futuros enfermeiros, aprofundar o conhecimento no que se refere ao tema abordado, sendo uma mais-valia nesta nossa futura profisso.

29

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

- Dutra, R. (2005). Alteraes Fisiolgicas da Gravidez. Angra do Heroismo, Angra do Heroismo, Portugal. - Filgueiras, M. M. (Setembro/Outubro de 1998). Cuidar de Enfermagem ao doente com VIH/ Sida. Informao Sida , pp. 14-15. - Graa, L. M. (2000). Medicina Materno Fetal: Ajustamentos Fisiolgicos do Organismo Materno Gravidez (2 ed.). Lisboa: Lidel. - ICN, C. I. (2005). Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem Verso 1. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros. - Lisboa, A. (10 de Outubro de 2008). Bilibio.com.br. Obtido em 15 de Dezembro de 2011, de Bilibio.com.br: http://www.bilibio.com.br/poema/984/Ser+Mae.html - Lowdermilk, D. L., Perry, S. E., & Bobak, I. M. (2002). O Cuidado em Enfermagem Materna. Porto Alegre: Artmed Editora. - Mendes, I. M. (2002). Ligao Materno Fetal: Contributo para o Estudo de Factores Associados ao seu Desenvolvimento (Vol. 15). Coimbra: Quarteto. - Phipps, W. J., Sands, J. K., & Marek, J. F. (2003). Enfermagem Mdico-Cirrgica, Conceitos e Prtica Clnica. Loures: Lusocincia. - Seeley, R. R., Stephens, T. D., & Tate, P. (2005). Anatomia e Fisiologia. Loures: Lusocincia. - Vasconcellos, M. J., & Franco, M. J. (2004). Obstrtrcia Bsica. So Paulo: Atheneu. - Ziegel, E. E., Crenley, & Mecca, S. (1985). Enfermagem Obsttrica (8 ed.). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

30