TEMA 2 ANATOMIA DE LA TRAQUEA

Se extiende en el borde inferior de la 6 vrtebra cervical hasta la 5 vrtebra dorsal (a nivel del disco que separa la 5 de la 6 dorsal). La trquea es un conducto que sigue a la laringe y termina en el trax bifurcndose en dos estructuras que son los bronquios. El segmento cervical traqueal se extiende del borde inferior del cartlago cricoides hasta el plano horizontal que pasa por el borde superior del esternn, mide entre 5 a 7 cm. y se compone de 6 a 7 anillos. El segmento torxico de la traquea ocupa un plano medio por delante del esfago, comprende desde el borde superior del esternn (incisin yugular del esternn) hasta su bifurcacin en bronquios principales, su longitud es de 5 a 7 cm. al igual que su par cervical. Situacin. Conducto impar, medio, y simtrico, situado primeramente en la parte anterior e inferior del cuello. Abandona esta regin desciende por detrs del esternn y ocupa la parte superior del trax. En todo su trayecto esta situada delante del esfago. Forma. Tiene forma de tubo cilndrico aplanado hacia atrs. La curvatura cilndrica no es regular, esta aplanada transversalmente hacia arriba. Presenta dos depresiones en el lado izquierdo, en el tercio superior corresponde a la impresin tiroidea del 2 al 5 anillo traqueal (el istmo tiroideo esta fuertemente adherido por tractos fibrosos llamados ligamentos de Gruber) y la otra, denominada impresin artica que se debe al cayado artico por encima de su bifurcacin. En lo que se refiere a la configuracin general de la traquea su dimetro aumenta gradualmente de arriba abajo, por tanto no es un verdadero cilindro, sino que es en realidad una especie de cono truncado, muy prolongado cuya base corresponde a su extremo inferior, teniendo en cuenta otras variedades morfolgicas de Mac Kenzie. Dimensiones. Su longitud es de 12 cm. en el hombre adulto y 11 cm. en la mujer, esta longitud varia segn la laringe se eleve o no y tambin segn la edad. El dimetro de la trquea en el hombre es de 12 mm. El calibre traqueal varia segn la edad y el sexo, esto es importante debido a que explica los diferentes tamaos de cnulas para traqueotoma y de tubos endotraqueales, el dimetro traqueal en la mayora es: 6mm., en el nio de 1 a 4 aos; 8mm., en el niote 4 a 8 aos; 10mm. En el nio de 8 a 12 aos; 13 a 15mm. En el adolescente; 16 a 18mm. En el adulto. Este calibre traqueal vara segn la tonicidad del msculo traqueal. La traquea del recin nacido es blanda y 6 veces mas complaciente que la del adulto. En estudios de la pared traqueal las fibras musculares transversas son uniformes, pero el msculo longitudinal varia a lo largo de todo el rgano. Dicho msculo est presente en el tercio inferior de la traquea, donde preserva la estabilidad de la luz. El crecimiento traqueal progresa de la niez a la pubertad, el largo de la traquea cambia de 4 cm. en el neonato a 12 cm. aproximadamente en el adulto. Luego de la pubertad los cartlagos en herradura no se expanden y el crecimiento resulta de los msculos y ligamentos. No existen diferencias entre varones y mujeres y el dimetro permanece constante a todo lo lago de la luz traqueal.

Traqueostoma ytraqueotomia Definicin.- un procedimiento quirrgico para crear una abertura a travs del cuello dentro de la trquea. Es Generalmente, se coloca un tubo a travs de esta abertura para suministrar una va area y retirar secreciones de los pulmones.

La traqueotoma pueden ser dividida en dos grupos: a). Traqueotoma de urgencia b). Traqueostoma electiva a). Traqueotoma de urgencia Es la ms realizada y est indicada en las insuficienciasrespiratorias agudas altas como las producidas por: 1. Cuerpos extraos larngeos 2. Edemas de la laringe 3. Edemas de la base de la lengua 4. Epiglotitis 5. Traumatismos larngeos 6.- Difteria larngea y otras infecciones agudas 7. Traumatismos craneoenceflico

Afecciones requieren esta operacin a) Asfixia por obstruccin del paso del aire por encima o a la altura de la laringe. b) Estados postoperatorios en los que secreciones mucosas bloquean los bronquios, causando graves dificultades respiratorias, siendo imposible para el paciente expulsar mucus. Cules son los sntomas principales de obstruccin de la laringe? a) Dificultad para respirar. b) Palidez e inquietud. c) Decoloracin azulada de los labios. d) Incremento del ritmo de la respiracin y de la frecuencia del pulso. Cules son las causas ms habituales de una obstruccin de la laringe? a) Formacin de un absceso. b) Inflamacin de la membrana revestidora de los cartlagos de la laringe. c) Grup grave. d) Inflamacin aguda afectando a los tejidos que rodean la laringe. Esto puede ocurrir a partir de infecciones del cuello que se hayan extendido desde la boca (angina de Ludwig). e) Lesiones o heridas de la laringe o estructuras cercanas, con inflamacin de los tejidos que componen la laringe. f) Atascamiento de un cuerpo extrao en la laringe. Esto puede ocurrir cuando un nio traga una moneda, un cacahuete, etc. g) Quemaduras de la laringe por beber lquidos corrosivos o inhalar vapores vivos. h) Inhalacin de vapores o productos qumicos fuertemente irritantes.. Cundo debe realizarse una traqueotoma? Cuando la obstruccin larngea haya llegado a tal grado que el paciente no pueda respirar en absoluto, estando por ello amenazada su supervivencia.

Cmo debe realizarse una traqueotoma de emergencia? Si es necesario, la operacin puede hacerse sin anestesia o intento alguno de esterilizacin. En un caso de emergencia, para evitar una asfixia total, se introducir un cuchillo en el cuello, sobre la trquea, en la lnea media del cuello, justo debajo de la nuez de la garganta. El aire podr llegar a los pulmones al haberse sorteado la obstruccin.

b). Traqueostoma electiva Es la que se realiza en forma preventiva cuando se espera, debido a la enfermedad de base, un empeoramiento de la ventilacin, entre ellas tenemos las que se hacen en: 1. Preoperatorio de grandes intervenciones, neuroquirrgicas y del cuello 2. Previo a la irradiacin del cncer larngeo 3. Enfermedades neurolgicas degenerativas 4. Comas (cuando no es recomendada la entubacin 5. Excepcionalmente para eliminar secreciones traqueales en enfermedades respiratorias crnicas agudas Tcnica quirrgica.a). Traqueotoma de urgencia La traqueotoma de emergencia no es la misma que se realiza quirrgicamente para algunas personas que vemos por la calle, por ejemplo, ya que ellos la llevan continuamente debido a alguna otra afeccin, y la operacin se realiza a la altura del cuarto anillo traqueal. La traqueotoma de emergencia se realiza por debajo del cartlago tiroides y por encima del anillo del cricoides, en la parte anterior de la membrana cricotiroidea, zona tambin conocida como el ligamento cricotiroideo. Puede resultar una descripcin liosa, pero no lo es tanto en realidad. Slo tenemos que localizar la prominencia anterior del cartlago tiroides, lo que se conoce como la nuez, y deslizando el dedo hacia abajo encontraremos un pequeo hueco y a continuacin el anillo del cricoides. Es en ese hueco donde se realizar la incisin de emergencia. Una vez hecho el hueco introduciremos una cnula improvisada, ya sea un bolgrafo o cualquier otro tubo que permita la entrada y salida de aire para la persona. Hay que tener cuidado para que no entre sangre en el conducto traqueal y tambin debemos evitar daar las paredes internas de la trquea al introducir el objeto que permita respirar Repito los pasos a seguir: 1. Localizar la prominencia anterior del cartlago tiroides, la nuez. 2. Deslizar el dedo hacia abajo (hacia el pecho, hacia los pies) y encontrar el hueco entre el cartlago tiroides y el cricoides 3. Realizar una incisin justo en la parte anterior del hueco evitando en la medida de lo posible la entrada de sangre a la va respiratoria 4. Introducir una especie de cnula, un bolgrafo o una pajita de refresco, sin daar las paredes internas de la trquea

b). Traqueostoma electiva

Es necesario que el cirujano disponga, al menos, de un ayudante. Primeramente se debe colocar al enfermo en posicin, lo cual debe hacerse antes de iniciar la operacin ya que la posicin deseada que es la del cuello en hiperextensin y con un rodillo debajo de los hombros (con el fin de elevar la trquea) es generalmente mal tolerada por el paciente disneico; se hace antisepsia de la piel y se procede a infiltrar la anestesia local con jeringa de control aspirando en cada infiltracin para detectar a tiempo la inyeccin intravascular de graves consecuencias. Se utiliza casi xilocana al 2 %, no se debe usar gran cantidad porque basta con anestesiar un poco la piel y los tejidos subyacentes para lograr la analgesia local. El prximo paso es la incisin de la piel en lnea media hasta el tejido celular subcutneo, dicha incisin no debe ser muy econmica y estar siempre centrada en la lnea media, en la zona de seguridad de Jackson, es decir un tringulo limitado por debajo, por la horquilla esternal; por encima, por el cartlago cricoides y a ambos lados, por los bordes anteriores de los msculos esternocleidomastoideos Se comienzan a separar las fibras del msculo cutneo y la aponeurosis cervical superficial, por debajo de la cual suelen aparecer pequeas venas transversales que deben ser ligadas o electrocuaguladas, por debajo de esta aponeurosis debemos localizar la lnea media albicans de los msculos esternohiodeo y esternotiroideo, dicha lnea albicans se debe inscindir para encontrar debajo de ella al tejido tiroideo del istmo si se trata de una traqueostoma media o el lbulo piramidal cuando si se hace una tcnica alta. En este paso, es en el que se encuentran las tres variantes de la traqueostoma, en el caso de las altas, el istmo o el lbulo piramidal del tiroides si lo hubiese, es desplazado con el separador de Troseau-Laborde hacia abajo para exponer el tejido laxopretraqueal y abrirla a nivel del 2do anillo, pero si se trata de una traqueostoma media o transstmica como su nombre lo indica, el siguiente paso es la separacin por diseccin roma del istmo tiroideo de la pared anterior traqueal y la separacin de este para exponer el 3ro y 4to anillo. En el caso de la traqueostoma inferior, no se secciona el istmo, sino que se le desplaza hacia arriba; en este caso la trquea se ubica mas profunda en el cuello que en las otras tcnicas anteriormente descritas y la traqueostoma se practica en el 5to 6to anillo. La apertura de la luz traqueal, sobre todo en el caso de disneas con insuficiencia respiratoria aguda evidente, debe hacerse con cuidado, dejando entrar el aire poco a poco, por el peligro de paro respiratorio al entrar al sistema grandes cantidades de aire bien oxigenado, lo cual deprime el ncleo respiratorio que era estimulado con una alta concentracin de C0 , en otros casos se cree que el paro pueda ser ocasionado por un estmulo vagal intenso al abrir la trquea. La apertura de la trquea, antes de colocar la cnula, debe hacerse con una incisin lineal cuando se trate de un nio y resecando unos 4 mm de cartlago en forma de ventana si es en un adulto. La cnula debe ser firmemente anudada al cuello para evitar su salida accidental, no recomendamos en el momento de aplicar la cnula, lo cual provoca una tos intensa, el uso de Sprays anestsicos tpicos por el hecho de que si bien el paciente se tranquiliza, tambin desaparece por un tiempo la tos que tan necesaria resulta en estos momentos para desembarazar las vas areas de las secreciones acumuladas durante la obstruccin respiratoria. La hemostasis debe ser revisada exhaustivamente y comprobar la permeabilidad de la cnula sosteniendo una hebra de hilo de gasa frente a la columna de aire, dicho hilo debe de desplazarse en uno y otro sentido(signo de la bandera); hechas estas comprobaciones finales se retira el rodillo y las cintas de hiladillo son anudadas firmemente en la regin posterior del cuello, entonces el enfermo puede ser trasladado a recuperacin o a su sala Complicaciones de la traqueostoma a) Inmediatas b) No inmediatas a) Inmediatas

Entre las primeras, adems del paro respiratorio reflejo antes descrito y de las reacciones a los anestsicos locales, se encuentran los sangramientos profusos transoperatorios que son fcilmente controlables, siempre que se respete la zona de seguridad establecida por Jackson; sin embargo, a veces se lesionan gruesas venas que son las comunicantes de las yugulares anteriores y excepcionalmente la arteria tiroidea media de Neubaer, la cual es inconstante y todas deben ser ligadas. En las traqueotomas bajas, sobre todo en nios, puede herirse la cpula pleural con el neumotoraxresultante; aunque este ltimo puede provocarse tambin cuando en una disnea alta e intensa la presin negativa intratorcica es tan grande que el aire decola la pleura mediastnica y logra romperla, lo cual conlleva al neumotrax, sin haber existido una herida directa de la pleura. La herida de la pared posterior de la trquea que tiene como consecuencia grave una fstula traquoesofgica se debe ms a una mala tcnica operatoria que a un verdadero accidente quirrgico.

b) No inmediatas Las complicaciones no inmediatas por orden de frecuencia son: El enfisema subcutneo, que ocurre por no haberse separado correctamente los tejidos musculares y aponeurticos alrededor de la cnula, la cual queda estrangulada y el aire que escapa por sus bordes se introduce a presin en los espacios laxos del cuello, que llegan incluso hasta el mediastino; otras veces ocurre por suturar la piel alrededor de la cnula, lo cual provoca idntica situacin. La oclusin de la cnula en un paciente imposibilitado de ventilarse es una situacin muy grave y peligrosa que ocurre no pocas veces en nuestras salas, puede y debe evitarse con una aspiracin de secreciones en demanda y limpiando cada vez que sea necesario la recnula. Si el paciente tiene una cnula convencional; la aspiracin, y sobre todo la fluidificacin de las secreciones previa a cada aspiracin, reviste mayor importancia si el paciente est dotado de una cnula plstica con manguito insuflable, la mayora de cuyos modelos carecen de re cnula de seguridad. La broncoaspiracin a repeticin es una de las consecuencias, casi obligada, de las traqueostomas y se debe a un problema mecnico originado por la fijacin del aparato larngeo creado por la cnula, lo que le impide a todo el complejo laringotraqueal ascender durante la deglucin, lo cual es fisiolgicamente necesario. Es comn que sea mayor durante los primeros das de traqueostomizado y vaya desapareciendo paulatinamente, tal vez por entrenamiento en los das posteriores. La infeccin es la otra complicacin muy frecuente de las traqueotomas y se debe a una mala manipulacin en el posoperatorio del paciente, durante las maniobras de aspiracin y los cambios de cnulas, es importante insistir en el adiestramiento del personal paramdico encargado de estas funciones con el fin de extremar las medidas de asepsia durante esos procederes. La formacin de granulomas alrededor del traqueostoma puede condicionar a posteriori una estenosis; los periorificiales son muy comunes y pueden tener como base una infeccin de los cartlagos de los anillos traqueales con la destruccin de ellos y la traqueomalasia resultante. Ms peligrosos resultan los granulomas infraorificiales, situados en la pared anterior de la trquea y producidos por una cnula muy larga, colocada en pacientes sometidos a una traqueostoma baja; en este caso la punta de la cnula va erosionando esta pared, llega al tronco arterial braquioceflico y origina una hemorragia cataclsmica letal, este es uno de los peligros de las traqueostomas bajas. Las estenosis traqueales postraqueostomas pueden aparecer cuando son usadas las cnulas plsticas con manguito insuflable, cuando se mantiene insuflado con mucha presin de aire, otras veces por mantenerse varios das inflado, el efecto de la excesiva presin sobre la mucosa traqueal que a su vez es comprimida contra los cartlagos subyacentes y aparece en esta una necrosis por isquemia que ms tarde al formarse el tejido de granulacin conducir a la estenosis. En los pacientes que son obligados a permanecer con una traqueostoma durante un tiempo prolongado es comn que aparezcan cambios metaplsicos en la mucosa respiratoria, la llamada traqueitis seca con secreciones muy adherentes y una marcada propensin a padecer de infecciones de las vas respiratorias bajas al perderse el efecto protector que posee esta mucosa.

Cuidado Postoperatorio

Mantenga limpia el rea del estoma. Limpie la zona diariamente con jabn suave y agua o con perxido de hidrgeno. Reemplace la venda por una limpia y seca. Aprenda cmo cuidar adecuadamente el tubo de traqueotoma. Este cuidado ayudar a mantener el funcionamiento y la vida til a largo plazo. El cuidado incluye las siguientes medidas, que se le ensearn despus de la ciruga: o Limpieza del tubo o Reemplazo del tubo o Succin del tubo con regularidad para evitar que se bloquee con secreciones o Humedecer el aire que respira o Cubrir el agujero de traqueostoma con una bufanda u otro pao cuando salga para que el polvo, la suciedad y otras partculas extraas no entren o Ser muy cuidadoso al respirar agua o partculas diminutas a travs de la traqueostoma (como pedazos de comida, polvos, aerosoles) o Cubrir el orificio de la traqueostoma con sus dedos para hablar Consulte un logopeda si el mdico lo recomienda. Tome antibiticos, si se lo prescribe su mdico. Regrese a sus actividades cotidianas tan pronto como sea posible para promover la curacin.

Evite el ejercicio vigoroso por seis semanas despus de la ciruga

Signos de alerta.

Seales de infeccin, incluyendo fiebre y escalofros Enrojecimiento, inflamacin, incremento en el dolor, sangrado excesivo, o secrecin del sitio de la incisin Tos o falta de aliento que persiste a pesar de la succin cuidadosa del tubo de traqueostoma Nusea o vmito Dificultades del habla que persisten despus de que se ha retirado el tubo de traqueostoma temporal Se desarrollan nuevos sntomas inexplicados