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Malattie endocrinologiche pediatriche

R. Lala Pediatria Endocrinologica Ospedale Infantile Regina Margherita, Torino Torno, 18/1/2008 Master Malattie Rare

Esempi di gestione clinica


Ipopituitarismo congenito Disordini della differenziazione sessuale Pubert precoce

IPOPITUITARISMMO Casistica 1996-2006


Deficit isolato di GH Ipopituitarismo

84

202

Congenito Acquisito
69

133

Deficit isolato di GH Ipopituitarismo

84

202

Congenito Acquisito
69

133

IPOPITUITARISMO CONGENITO

34

15 9 4 2 2

1 2

Oloprosencefalia DI familiari Idrocefalo PWS

Displasia setto ottica DIDMOAD Encefalocele sfenoidale Malformazioni ipotalamo-ipofisi

Ipopituitarismo in Piemonte nel 2004-2006

Incidenza 40 casi/anno pari a 1/12.5000 abitanti di et 0-18 anni 1,25/1000 nati Prevalenza stimata 720 casi/5.000.000 di abitanti Pari a 1,44 /10.000 abitanti Patologia rara in base alla definizione UE < 5/10.0000

OLOPROSENCEFALIA

FORME DI OLOPROSENCEFALIA

Alobare
III ventricolo assente oloventricolo Assenza di fissura interemisferica Cisti occipitale (90% dei casi) Corpo calloso assente Anomalie linea mediana +++ Diabete insipido +++

Semilobare
III ventricolo piccolo Oloventricolo anteriore Fissura interemisferica posteriore Cisti occipitale (30% dei casi) Presente solo lo splenio Del corpo calloso Anomalie linea mediana +/++

Lobare
Talami separati Oloventricolo anteriore Fissura interemisferica ipoplasica Cisti dorsale (10% dei casi) Presente met del corpo calloso Anomalie linea mediana Nessuna/+

Diabete insipido +++

Diabete insipido +++

Panpopituitarismo +

Panpopituitarismo +

Panpopituitarismo +

Cause

Aberrazioni cromosomiche 30-40%

Sindromi malformative 25%

Fattori Genetici 15% SHH PTCH GlI2 ZIC2 TGIF SIX3 TDGF1

Fattori ambientali ? Diabete mellito Diabete gestazionale Alcol Acido retinoico Antiepilettici Fumo Statine Citomegalovorus

Trisomia 13 Tiromia 18 Triploidie 7q

Pallister Hall Rubinstein Taybi Smith Lemli Opitz Sinrome velocardiofacciale

Oloprosencefalia lobare Ipernatremia (diabete insipido) Epilessia Grave ritardo mentale

DISPLASIA SETTOOTTICA

Mutazione
MUTAZIONI HESX1 FAMILIARI (F) E SPORADICHE (S) FENOTIPI
Q6H( Q6H( S ) I26T (F) R160C (F) N125S (S) S170L(F) S170L(F) T181A (S)

RMN
Agenesia Corpo Calloso+ ipoplasia nervo ottico Ipoplasia Ipofisi Ipoplasia nervo ottico Ipoplasia Ipofisi Ipoplasia ipofisi Ipoplasia Ipofisi Agenesia Corpo Calloso+ ipoplasia ottico Ipoplasia Ipofisi + Ipoplasia ottico Ipoplasia Ipofisi

DEFICIT
panipo GH GH GH GH,LH,TSH,FSH TSH GH, TSH, LH, FSH, ACTH GH, TSH, FSH, ACTH, PRL GH, TSH, FSH, ACTH, PRL GH, TSH, FSH, ACTH, PRL

Fs175 (S)

Fs104 (S)

Int 2+2T>C (F)

Fs150 (F)

Ipoplasia Ipofisi

E149K (S)

Ipoplasia Ipofisi + Ipoplasia Infundibolo

GH

VARIETA FENOTIPICA IN PAZIENTI CON IPOPLASIA O APLASIA OTTICA

ECTOPIA DELLA POSTIPOFISI

IPOPLASIA DELLANTEIPOFISI

PRINCIPALI MUTAZIONI RESPONSABILI DI IPOPITUITARISMO

MUTAZIONE PROP 1: IPOPLASIA ED IPERPLASIA IPOFISARIA

MUTAZIONE PROP 1: IPOPLASIA ED IPERPLASIA IPOFISARIA

DIABETE INSIPIDO EREDITARIO

DIABETE INSIPIDO EREDITARIO

SINDROME DI WOLFRAM

SINDROME DI KALLMANN

IPOGONADISMO SECONDARIO CONGENITO

IPOGONADISMO SECONDARIO CONGENITO

SINDROMI CHE POSSONO ASSOCIARSI AD IPOPITUITARISMO

Pi raramente: Acondroplasia Aarskog Anoftalmia Apert Artrogriposi Borjerson-Forssman-Lehrmann Cornelia de Lange Cat eye Displasia cerebro-facio-toracica CHARGE Delezione 18q Cohen Cataratta congenita Costello Displasia Cranio-fronto-nasale

Crouzon Dandy Walker Ectrodattilia-displasia ectodermica Fanconi Floating Harbor Goldenhar Hallerman Streiff Kabuki Langer Giedion Di George Moebius Pallister hall Peters Plus RHYNS Rieger Robinow

Rothmund Thomson Smith Magenis Fanconi Incisivo centrale isolato Treacher Collins Trisomia 13 (Patau) Trisomia 18 Wolf Hirschhorn

ALTERAZIONI GENETICHE

INFLUENZE AMBIENTALI

FENOTIPO
QUADRO ANATOMICO CEREBRALE MALFOMAZIONI CRANIOFACCIALI

DEFICIT ORMONALI

DISABILITA

MANIFESTAZIONI ENDOCRINE DI IPOPITUITARISMO Ritardo di crescita Deficit dellasse GH-Somatomedine Ipercortisolismo/Ritardo puberale/Diabete insipido Pubert tarda Ipogonadismo ipogonadotropo Ipercortisolismo/Iperprolattinemia Astenia,affaticabilit, ipotensione Ipocortisolismo secondario/terziario Secchezza della cute e degli annessi, astenia, bradicardia Ipotiroidismo secondario/terziario Diabete insipido (disidratazione ipernatremica, poliuria insipida) Deficit di ormone antidiuretico Cachessia ipofisaria (s. di Russel)

Gestione cronica
Iposurrenalismo
Quando trattare? Cortisolo ed ACTH inapropriatamente ridotti per la situazione clinica Trattamento sostitutivo cronico Trattamento sostitutivo in caso di stress psico-fisici Come trattare? Cortone acetato/Hydrocortison per os: 15-75 mg/m2 in 2-3 somministrazioni quotidiane Idrocortisone e.v (25-75 mg/ m2)

Gestione cronica
Ipotiroidismo Quando presente? FT4 ridotto con FT3 normale e TSH normale/ridotto Quando trattare? Se dimostrata la riduzione degli ormoni periferici Come trattare? 1-3 microg/kg/die di L-tiroxina

Gestione cronica
Ipogonadismo Quando presente? se Testosterone/estradiolo sono ridotti per let ossea dopo in 13 anni in presenza di gonadotropine ridotte per let ossea Quando trattare? Dopo i 13 anni Come trattare? testosterone nel maschio estro-progestinici nella femmina

Gestione cronica
Interazioni farmacologiche tra i vari deficit e trattamenti - la terapia cortisonica accentua il deficit clinico di ADH - la terapia con L-tiroxina accentua lespressione clinica dellipocortisolismo - la terapia con GH pu accentuare gli effetti clinici dellipotiroidismo - lipotiroidismo pu simulare il deficit di GH - lipogonadismo pu simulare il deficit di GH

Gestione cronica
Modalit di trattamento Effettuare in ordine: - Per prime terapia cortisonica e con Ltiroxina - Successivamente terapia con ADH - Successivamente terapia con GH e gonadotropine

GESTIONE ACUTA del PAZIENTE IPOPITUITARICO CRONICO Quando?


Periodo peri-operatorio di interventi neurochirurgici, sia negli ipopituitarici gi noti sia nei possibili ipopituitarici Stress psico-fisici intercorrenti: febbre, infezioni, interventi chirurgici in generale, perdita di coscienza; gare sportive, esami scolastici, viaggi di lunga durata e con cambio di fuso orario..

GESTIONE ACUTA del PAZIENTE IPOPITUITARICO CRONICO Come?


Trattamento dellinsufficienza dellasse ipotalamoipofisi-surrene Trattamento dellinsufficienza dellormone antidiuretico e/o degli squilibri idroelettrolitici Trattamento dellinsufficienza dellasse ipotalamoipofisi-tiroide

INSUFFICIENZA SURRENALICA ACUTA Triplicare la dose orale giornaliera di Idrocortisone/ Cortone Acetato Sostituire l Idrocortisone/ Cortone Acetato per os con Idrocortisone i.m. o e.v. . 2 mg/kg a bolo seguiti da 5 mg/kg in 3 ore, seguiti da 5-10 mg/kg in 24 ore Infusione e.v. di soluzioni idroelettrolitiche (bilanciata pediatrica) 120-150 ml/kg/24 ore, correggibili con apporto di sodio se necessario

ALTERAZIONI IDROELETTROLITICHE PERIOPERATORIE


Ipernatremia: 1 caso ogni 3000 interventi chirurgici; morbilit e mortalit comprese tra il 14 e il 70% nei bambini; 10-15% di probabilit di danno neurologico permanente Iponatremia: 1 caso ogni 1000 interventi chirurgici; morbilit e mortalit del 18%; 5% di danni neurologici permanenti

IPONATREMIA
Nella popolazione ospedalizzata: incidenza 1% prevalenza 2.5% Principale organo bersaglio dei danni da iponatremia: tessuto cerebrale 95% delle sequele neurologiche sono dovute al danno diretto dellipo-Na, negli altri casi alla rapida correzione dellipo-Na Il periodo postoperatorio una delle situazioni predisponenti il danno da ipo-Na Meccanismo patogenetico del danno cerebrale: edema, aumento pressione intracranica, ipossia cerebrale

IPERNATREMIA
Nei bambini: morbilit e mortalit 14-70% Principale organo bersaglio dei danni da ipernatremia: tessuto cerebrale Il danno neurologico dovuto alla rapida correzione delliper-Na che interferisce con i meccanismi di compenso cerebrale Periodo postoperatorio una delle situazioni predisponenti il danno da iper-Na

ALTERAZIONI IDROELETTROLITICHE INTRAOPERATORIE POSTOPERATORIE

19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1

CASI
19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
2 3 4 5 6 7 8

CASI

ORE

12

16

20

24

ORE

BILANCIO DIABETE INSIPIDO SIADH

IPOSODIEMIA ISOLATA IPERSODIEMIA ISOLATA

CONTRAZIONE DELLA DIURESI POLIURIA ISOLATA

POLIURIA CON IPOSODIEMIA

Trattamento integrato del panipopituitarismo


Endocrinologo Neurochirurgo Oncologo Oculista Fisioterapista Psicologo

Disturbi della differenziazione sessuale


Temi emergenti: Fisiopatologia:

geni implicati nella differenziazione sessuale imprintig androgenico ed identit di genere

Gestione clinica: nuova classificazione clinica degli stati di intersessualit aspetti etici dellattribuzione del sesso

Trentanni di ricerca del principale gene implicato nella differenziazione sessuale: SRY localizzato nel braccio corto del cromosoma y

Principali geni regolatori della differenziazione sessuale (MPG male pathway promoting genes)

Principali tappe della differenziazione sessuale

Ontogenesi dello sviluppo gonadico

Timing dello sviluppo delle gonadi, dei genitali interni e dei genitali esterni

Processo di migrazione delle cellule germinali primordiali dallallantoide, attraverso il mesentere dorsale, fino alle creste genitali

Differenzia zione dei genitali interni : in rosa i dotti di Mueller (femmina), in nero i dotti di Wolff (maschio)

Tappe della steroidogenesi gonadica

Meccanismo di azione cellulare degli androgeni

Principali cause di difettosa azione cellulare degli androgeni

ATTRIBUZIONE DI SESSO IN UN NEONATO


ASPETTI PSICOLOGICI ASPETTI LEGALI ASPETTI MEDICI ASPETTI CHIRURGICI

E UN EMERGENZA PSICOSOCIALE , PUO RAPPRESENTARE UNEMERGENZA MEDICA

INDAGINI COMPLETE TEAM MULTISPECIALISTICO COUNSELING

SOSPENSIONE TEMPORANEA DELLATTRIBUZIONE DI SESSO

Disordini associati a genitali ambigui

Alterazioni cromosomiche Disgenesia gonadica ( XX ; XY, 45,X) RNG090 Maschio XX ( SRY+/SRY-) RNG090 Femmina XY ( SRY+) RNG090 Ermafrodita vero RN0240 Monosomia distale 9p RNG090 Delezione Xq28 RNG090
In verde il codice di esenzione ex DL 279/2001 sulle malattie rare

Disordini associati a genitali ambigui

Alterazioni geniche Nanismo campomelico(SOX9) NG010 Sex reversal ( duplicazione DAX1) NG010 Mutazioni SF-1 NG010 Mutazione recettore LH NG010 Smith-Lemly-Optiz NG010 Denys Drash NG010 Frasier NG010
In verde il codice di esenzione ex DL 279/2001 sulle malattie rare

Disordini associati a genitali ambigui

Alterazioni geniche Insensibilit agli andogeni RNG010, RC0030 Defici di 5-alfa-reduttasi RNG010 Ipogonadismo ipogonadotropo Sindrome di Kallmann RC0020 Mutazione recettore GnRH R NG010
In verde il codice di esenzione ex DL 279/2001 sulle malattie rare

Disordini associati a genitali ambigui

Disordini della steroidogenesi 21 idrossilasi RCG020 3 betaolodeidrogenasi RCG020 11 betaidrossilasi RCG020 17 alfa idrossilasi RCG020 iperplasia surrenalica lipoidea RCG020 17 beta 5alfa reduttasi RCG020
In verde il codice di esenzione ex DL 279/2001 sulle malattie rare

Disordini associati a genitali ambigui

Anomalie congenite MURCS Pallister-Hall RN0610 Robinov RN1070 McKusick-Kaufmann

In verde il codice di esenzione ex DL 279/2001 sulle malattie rare

Disordini associati a genitali ambigui

Miscellanea Iperandrogenismo materno RNG010

Inquinanti ambientali RNG010 Vanishing testes RNG010

In verde il codice di esenzione ex DL 279/2001 sulle malattie rare

Disgenesia testicolare - XY DSD ( Sex reverse DAX1, Denys-Drash, Frasier, mutazioni SOX9 , SF-1, LHRH recettore, monosomia 9p, delezione Xq28, Smith-Lemli-Opitz, vanishing testis)

Genitali esterni

Genitali interni

Orientamento psicosessuale

Ovotestis DSD- Ermafroditismo vero (presenza di tessuto testicolare ed ovarico) Genitali esterni

Genitali interni : ASIMMETRICI

Orientamento psicosessuale

Disgenesia gonadica mista (XO/XY DSD)

Genitali esterni

Genitali interni : ASIMMETRICI

Orientamento psicosessuale

Difetti di sintesi del testosterone (iperplasia surrenale lipodea, deficit di 3idrossisteroide deidrogenasi, deficit di 17irossisteroide deidrogenasi) XX ed XY DSD Genitali esterni

Genitali interni

Orientamento psicosessuale

Deficit di 5 lfa reduttasi (XY DSD)

Genitali esterni

Genitali interni

Orientamento psicosessuale

Insensibilit agli androgeni (sindrome di Morris) XY DSD

Genitali esterni

completa

incompleta

Genitali interni

Orientamento psicosessuale

In discussione Quale scelta del sesso (medicina predittiva) Tempistica degli interventi chirurgici (consenso informato ) Obiettivi e limiti degli interventi correttivi sui genitali esterni (normalizzazione e integrit fisica)

PRINCIPALI FATTORI CONSIDERATI NELLATTRIBUZIONE DI SESSO


IMPRINTING DEGLI ORMONI SESSUALI MASCOLINIZZAZIONE DEI GENITALI ESTERNI FERTILITA NECESSITA DI TERAPIA SOSTITUTIVA ORMONALE POTENZIALE MALIGNITA GONADI DISGENETICHE ETA ALLA DIAGNOSI

(American

Academy of Pediatrics, 2000)

PUBERTA PRECOCE

TIMING DELLA PUBERTA , INFLUENZE AMBIENTALI E CONSEGUENZE PSICOSOCIALI P.A Michaud 2006 Genetica: genere/ costituzione Ambiente: nutrizione/ inquinamento Strutture/funzioni cerebrali

Pubert:
Conseguenze psicosociali

precoce o ritardata

Percezione della salute Immagine corporea/salute mentale Comportamento

Struttura familiare

Educazione

AMBIENTE FISICO, ECOLOGICO, SOCIALE

STORIA NATURALE DELLA PUBERTA PRECOCE


AUMENTATA SECREZIONE DI GONADOTROPINE AUMENTATA SECREZIONE DI STEROIDI SESSUALI
CRESCITA E MATURAZIONE OSSEA ACCELLERATE PROGRESSIONE CARATTERI SESSUALI STATURA INFANTILE >COETANEI MATURAZIONE GAMETI E CAPACITA RIPRODUTTIVA RIDOTTO GUADAGNO STATURALE PER ETA OSSEA STATURA ADULTA COMPROMESSA

ETA OSSEA

SVILUPPO PUBERALE PRECOCE Entit cliniche :

Pubert precoce centrale - gonadotropino dipendente Pubert precoce periferica - gonadotropino indipendente Telarca prematuro Thelarche variant Pubarca prematuro

SEGNI DI SVILUPPO PUBERALE ED ETA AL DI SOTTO DELLA QUALE IL SEGNO E DA CONSIDERARE PRECOCE MASCHIO Volume testicolare 4 ml (2.5 cm) <9 anni Peluria pubica stadio Ph 2 <9 anni

FEMMINA Bottone mammario B2 Peluria pubica stadio Ph 3 Menarca <8 anni <8 anni <9.5 anni

CA US E
Gonadotropine FSH, LH LH/FSH > 1

PUBERTA PRECOCE CENTRALE

GONADI

STEROIDI SESSUALI Sviluppo puberale precoce isosessuale

CAUSE DI PUBERTA PRECOCE CENTRALE


Idiopatica (sporadica o familiare), F:M >10:1 Anomalie del SNC, F:M circa 1:1 , acquisite (traumi, infezioni, radiazioni) congenite (cisti, idrocefalo, amartoma, SOD) Tumori (Glioma, astrocitoma, craniofaringioma) Secondaria ad esposizione cronica a steroidi sessuali Forme reversibili (lesioni occupanti spazio)

PUBERTA PRECOCE CENTRALE

Caratteristiche: sviluppo puberale precoce con ritmo variabile velocit di crescita aumentata et ossea avanzata disturbi emotivi, aggressivi segni inerenti la patologia di base

Percorso diagnostico-terapeutico
TELARCA PRECOCE +/- PUBARCA
ETA < 2 ANNI CRITERI CLINICI DI ATTENZIOE

Telarca precoce
LHRH test 17BETAe2 ETA OSSEA ECOGRAFIA PELVICA CONTROLLO CLINICO A TRE MESI O RINVIO AL CURANTE

NON CRITERI CLINICI DI ATTENZIONE ETA > 2 ANNI B III 2-8 anni valutare subito B II ETA 2- 7 ANNI CONTROLLO CLINICO A 3 MESI

B II ETA 7-8 ANNI CONTROLLO CLINICO A 6 MESI con et ossea

BI Al Curante

B II/III 17 BETAE2 LHRH test 17OHP Et ossea B III : P.Precoce Rapidamente progressiva Eta ossea > EC 2 DS o Atezza per et ossea inferiore al BG di 2 DS BI/II

Al Curante

PUBERTA PRECOCE CENTRALE

ALTRE FORME

17 BETAE2

LHRH test

17OHP

Valutzione psicologica

RMN CEREBRALE TERAPIA

Proposta terapeutica

PUBERTA PRECOCE CENTRALE TERAPIA:

SCOPI migliorare le prospettive accrescitive prevenire i disagi psicologici ridurre il rischio di abuso sessuale

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO

Previsione staturale definita non soddisfacente Previsione staturale non adeguata rispetto al potenziale genetico Et ossea - et cronologica > 2 anni Et cronologica < 6 anni Rapida evolutivit clinica Forte disagio psicologico

ANALOGHI DEL GnRH USATI NEL TRATTAMENTO DELLA PUBERTA PRECOCE VERA

ANALOGO

SOMMINISTRAZIONE

DOSE

Leuprolide

intramuscolare depot

100-200 g/kg ogni 21-28 gg 60-120 g/kg ogni 28 gg

Triptorelina

intramuscolare depot

EFFETTI DEL TRATTAMENTO CON ANALOGHI DEL GnRH IN SOGGETTI CON PUBERT PRECOCE CENTRALE

Controllo delle manifestazioni puberali Altezza finale superiore a quella prevista allinizio delle terapia e compresa nel range genetico Tempo medio di comparsa del menarca dalla sospensione della terapia : 1 anno Il 75% circa delle ragazze, dopo circa 3 anni dal menarca, presenta ciclicit mestruale regolare, mentre il 25% circa oligo-polimenorrea Scarsi effetti collaterali: irritabilit, riduzione della progressione della densit ossea, aumento ponderale

Gonadotropine FSH, LH

CAUSE

PUBERTA PRECOCE PERIFERICA

GONADI SURRENE

STEROIDI SESSUALI Sviluppo puberale precoce isosessuale

CAUSE DI PUBERTA PRECOCE PERIFERICA


Forme genetiche (mutazioni attivanti il recettore LH, sindrome di McCune-Albright , mutazione DAX1) Tumori (surrenalici, ovarici, testicolari, HCG secernenti) Forme limitate o reversibili (sindrome adrenogenitale congenita nel maschio, steroidi o gonadotropine esogene, cisti ovariche)

PUBERTA PRECOCI PERIFERICHE


Principali cause nelle femmine Tumori dellovaio Cisti follicolari dellovaio S. di McCune Albright Principali cause nei maschi Tumori della cellula di Leydig Testotossicosi S. di McCune Albright Tumori HCG secernenti Mutazioni DAX1

PUBERTA PRECOCE PERIFERICA

Caratteristiche:
sviluppo puberale: precoce, irregolare, progressivo e altalenante velocit di crescita aumentata et ossea avanzata segni inerenti la patologia di base

PUBERTA PRECOCE FAMILIARE O TESTOTOSSICOSI Implicazioni genetiche mutazioni del gene del recettore della gonadotropina LH Implicazioni ereditarie casi familiari di pubert precoce isosessuale a trasmissione autosomica dominante casi sporadici di pubert precoce isosessuale Implicazioni cliniche sviluppo puberale: precoce, irregolare, progressivo e altalenante velocit di crescita aumentata et ossea avanzata Implicazioni ormonali Testosterone LH basale e dopo stimolo con LHRH

An Update on the Treatment of Precocious Puberty in Testotoxicosis.


Nadine Haddad and Erica Eugster Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 20,653-661(2007)

CLINICAL SIGNS OF McCUNE ALBRIGHT SYNDROME (MAS) GNAS1 GENE


CUTANEOUS DYSPLASIA
caf au lait lait spots

(Gs protein, on 20q13.1)


3 4 5 6 7 8 R201H R201C 9

10 11

12 13

PERSISTENT Gs alpha-subunit ACTIVATION

PERIPHERAL PRECOCIOUS PUBERTY


breast enlargement with nipple hyperpigmentation ovarian cysts

BONE FIBROUS DYSPLASIA

cystic areas

craniocranio-facial sclerosys

SINDROME DI McCUNE ALBRIGHT


Microlitiasi testicolare Immagini ultrasonografiche

II grado: 10-20 microliti

III grado: > 20 microliti

Wasniewska M. et Al. J Pediatr. 2004

MUTAZIONE R201

postzigotica, sporadica, non ereditaria

mosaicismo cellulare

differenti proporzioni di cellule mutate in ciascun tessuto

SINDROME DI McCUNE ALBRIGHT:


meccanismi fisiopatologici
LH/FSH, TSH, GHRH, CRF, ACTH, ect.

EXTRACELLULARE

P1
MEMBRANA CELLULARE

GDP

recettore Gs : inattiva

GTP

idrolisi (attivit GTPasica)

GDP

GTP
INTRACELLULARE

Gs : attiva

attivazione adenilciclasi AMPC

Iperattivit ormonale autonoma

Proliferazione cellulare

Paziente di 4 anni e mezzo affetto da sindrome di McCune Albright (chiazze cutanee caffe latte, displasia ossea poliostotica, ipertiroidismo periferico e pubert precoce periferica In trattamento con Bicalutamide ( Casodex) : 25 mg/die per os ed Anastrozolo ( Arimidex) 1 mg/die per os

An Update on the Treatment of Female Precocious Puberty in McCune -Albright Syndrome.


Nadine Haddad and Erica Eugster Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 20,653-661(2007)

PUBERTA PRECOCE COME FATTORE DI RISCHIO COMPORTAMENTALE NELLE RAGAZZE (Deardorff J 2005)

MATURAZIONE PRECOCE ABUSO PRECOCE DI ALCOL INIZIO PRECOCE DI ATTIVITA SESSUALE

RISCHIO DI GRAVIDANZA IN ETA ADOLESCENZIALE


ABBANDONO SCOLASTICO, PROBLEMI ECONOMICI E SOCIALI

Abuso di alcol e sostanze in relazione a pubert precoce


Grant (1997) Indagine su 27.616 americani adulti bevitori abituali: pi del 40% di ragazze con pubert precoce ha iniziato a bere o fumare entro i 13 anni di et

Prokopcakova (1998) Indagine su 947 ragazze slovacche di 15 anni:le ragazze con pubert precoce bevevano, fumavano, assumevano pi spesso cannabis ed altre droghe, uscivano pi spesso con ragazzi ed erano pi popolari tra le ragazze ed i ragazzi

Comportamenti aggressivi e psicopatologia in relazione a pubert precoce


Graber (1997) Indagine su 1709 studenti liceali americani:le ragazze con pubert precoce presentano per tutta la vita problemi di adattamento. Le ragazze con pubert precoce ed i ragazzi con pubert tarda hanno pi evidenze di psicopatologia rispetto ai coetanei Aro (1987) Indagine su 935 liceali finlandesi di et media 14,5 anni:nelle ragazze esistevano differenze sullabuso di alcol, tabacco e sintomi psicosomatici in relazione allet del menarca

Confronto tra timing puberale e caratteristiche psicologiche e comportamentali in un gruppo di femmine adolescenti svizzere Michaud 2006 pubert Precoce n 1054 % 7,6 18,9 36,3 8,7 34,5 71,9 37,0 20.1 16,8 7,3 26,8 11,6 Normale N 1717 % 5,6 16,6 29 5,3 34,2 56,2 28.5 18,5 14,4 5,2 21.1 7,4 Tarda N 597 % 5,1 13,1 22,9 5,0 34,0 47,2 22,4 17,8 14,4 3,7 23,2 4,6 precoce vs normale (p) ns 0,020 0,01 0,01 ns < 0,001 0,003 ns ns ns ns ns tarda vs normale (p) ns ns ns ns ns < 0,001 ns ns ns ns ns ns

Malattie organiche Insoddisfazione dellimmagine corporea Sintomi funzionali Bullismo Bulimia Attivit sessuale Fumo abituale Sbronze recenti Uso recente di cannabis Altre droghe Sintomi depressivi Tentativi suicidali

Confronto tra timing puberale e caratteristiche psicologiche e comportamentali in un gruppo di maschi adolescenti svizzeri Michaud 2006 pubert Precoce n=986 % Normale n=2373 % Tarda n=645 % prec vs n (p) tarda vs n (p)

Malattie Insoddisfazione immagine corporea Sintomi funzionali Bullismo Bulimia Attivit sessuale Fumo abituale Sbronze recenti Uso di cannabis Altre droghe Sintomi depressivi Tentativi suicidali

8,5 10.5 14.5 16,2 24,1 74,6 45,3 47,8 20,2 16,1 35,7 7,6

4,7 7,2 8,6 10,9 16,6 61,7 31,5 39,4 17,4 8,5 26,3 1,7

6,1 10,6 7,3 13,7 22,7 46,8 26,2 38,7 14,8 9,1 29,2 2,7

0,039 ns 0,000 0,002 0,001 0,000 0,000 0,002 0,000 0,000 0,000 0,000

ns 0,008 ns ns 0,047 0,000 ns ns ns ns ns ns

La malattia
La malattia DISEASE come viene rapresentata nella biomedicina localizzata nel corpo e rappresentata da una serie di dati rilevabili obiettivamente. La malattia ILNESS viene rappresentata come radicata nella vita, fondata nella storicit umana, nella temporalit dei singoli, delle famiglie e delle comunit . La malattia SICKNESS il significato sociale, la collocazione del malato rispetto alla normalit sociale

Relazione medico-paziente
Medici e pazienti categorizzano segni e sintomi in maniera diversa attribuendo loro significati secondo la logica della propria comunit linguistica e secondo i propri interessi esistenziali (Benjamin Whorf). Poich le categorie ed i mondi della vita sono diversi tra medico e paziente, le conversazioni mediche sono piene di interruzioni, fraintendimenti e vuoti di comprensione

Il dialogo medico paziente: lincontro con laltro


Nellincontro avviene la mediazione tra due realt culturali e due motivazioni La narrazione del paziente attiva la comprensione e la restituzione da parte del medico (feedback) La narrazione del medico attiva la comprensione e la restituzione da parte del paziente

La co-costruzione narrativa
Se la relazione medico-paziente ben strutturata la storia clinica viene costruita da entrambi, con lapporto di significato e di senso al quale ognuno contribuisce Una narrazione co-costruita e condivisa nel tempo in tutti i suoi sviluppi la condizione necessaria per lalleanza diagnostica e lalleanza terapeutica, per laderenza del paziente alle cure e la motivazione del medico I migliori risultati clinici sono ottenuti quando il livello di condivisione sul significato delle cure e del trattamento alto

Lettura dei fatti (segni e sintomi)


empirista ermeneutica

significato

senso

MEDICO

PAZIENTE

SIGNIFICATO E SENSO DELLA PUBERTA PRECOCE Paziente Illness Sofferenza disagio

Medico Disease Alterazione disturbo

Paziente/medico/societ Sickness Anomalia deviazione

Superamento del dualismo tra medicina basata sulle prove (EBM) e medicina basata sulla narrazione (NBM) Lintegrazione tra medicina basata sui fatti e sulle prove di efficacia e la medicina basata sullincontro culturale tra medico e paziente in grado: Di aumentare le possibilit diagnostiche e terapeutiche Ridurre i conflitti e gli errori Avvicinare medico e paziente alla comprensione di se stessi e del senso del proprio agire