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CONSULTA PBLICA N 07, DE 03 DE NOVEMBRO DE 2011

O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, torna pblica, nos termos do artigo 34, inciso II, e artigo 59 do Decreto no 4.176, de 28 de maro de 2002, minuta de portaria que institui a Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral (AVC), bem como as diretrizes clnico-assistenciais sobre Acidente Vascular Cerebral no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). O texto em apreo encontra-se disponvel, tambm, no seguinte endereo eletrnico: http://www.saude.gov.br/sas. A relevncia da matria recomenda a sua ampla divulgao, a fim de que todos possam contribuir para o seu aperfeioamento. Eventuais sugestes podero ser encaminhadas ao Ministrio da Sade at 30 (trinta) dias a contar desta publicao, exclusivamente, para o endereo eletrnico: linhadecuidadoavc@saude.gov.br , especificando o nmero desta Consulta Pblica e o nome do anexo no ttulo da mensagem. O Departamento de Ateno Especializada, da Secretaria de Ateno Sade, coordenar a avaliao das proposies apresentadas, elaborando a verso final consolidada da Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral (AVC) para que, findo o prazo estabelecido, seja aprovada e publicada, passando a vigorar em todo o territrio nacional.

ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA

MINUTA PORTARIA N

Institui a Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral (AVC) no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).

O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe conferem os incisos I e II do pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e Considerando que as doenas cerebrovasculares se constituem uma das principais causas de morbidade, incapacidade e morte no mundo e no Brasil; Considerando a necessidade de uma ao integrada contra as doenas cerebrovasculares, bem como a necessidade de padronizar o tratamento do Acidente Vascular Cerebral (AVC) no mbito do Sistema nico de Sade (SUS); Considerando a implantao da Rede de Ateno s Urgncias e a necessidade de implantao da Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral (AVC); Considerando a necessidade de aprimorar os mecanismos de regulao, controle e avaliao da assistncia aos portadores de doenas cerebrovasculares; e Considerando a avaliao da Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Especializada - DAE/SAS, resolve: Art. 1 Instituir a Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral (AVC) no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) , constante do Anexo a esta Portaria. Pargrafo nico. A Linha de Cuidado do Acidente Vascular Cerebral (AVC) e as diretrizes clnico-assistenciais sobre o Acidente Vascular Cerebral encontram-se disponveis no stio: www.saude.gov.br/sas.

Art. 2 Esta Portaria entra em vigor na data da sua publicao.

ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA

MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE ATENO ESPECIALIZADA DEPARTAMENTO DE ATENO ESPECIALIZADA

IMPLANTANDO A LINHA DE CUIDADO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL - AVC NA REDE DE ATENO S URGNCIAS

2011

Sumrio
2. Objetivo......................................................................................................................................................6 2.1. Geral:...................................................................................................................................................6 2.2. Especficos:.............................................................................................................................................6 3. Linha de Cuidados Integrada para Assistncia ao AVC.......................................................7 Diagrama 2. .................................................................................................................................................9 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 4. 5. 6. 7. SAMU:............................................................................................................................................10 Servio de Atendimento de Urgncia ao AVC...................................................................10 Servio de Ateno Integral ao AVC.....................................................................................11 Reabilitao hospitalar...............................................................................................................13 Unidade de cuidados crnicos complexos............................................................................13 Ambulatrio especializado/Reabilitao ambulatorial: ....................................................14 Institucionalizao.......................................................................................................................14 Ateno domiciliar.......................................................................................................................14 Diagrama 1...........................................................................................................................................................8

Assistncia Multiprofissional..........................................................................................................14 Regionalizao......................................................................................................................................15 Telemedicina..........................................................................................................................................15 Campanha de educao populacional:.......................................................................................15

8. Capacitao dos servios, articulao e educao continuada dos servios que constituem a rede:.........................................................................................................................................15 9. 10. Reintegrao social.............................................................................................................................16 Bibliografia........................................................................................................................................17 Anexo 1.....................................................................................................................................................19 Diretrizes clnico-assistenciais...............................................................................................................19 1. Atendimento pr-hospitalar........................................................................................................19 2. Atendimento hospitalar da fase aguda nas unidades referenciadas......................................22 AVC Hemorrgico..........................................................................................................................................26 Hemorragia Intraparenquimatosa..........................................................................................................26 Hemorragia Subaracnidea Espontnea..............................................................................................29 Anexo 2.....................................................................................................................................................32

Introduo:

O acidente vascular cerebral (AVC) uma das maiores causas de morte e incapacidade adquirida em todo o mundo.
1,2

A mortalidade varia consideravelmente

em relao ao grau de desenvolvimento scio-econmico3, sendo que cerca de 85% ocorre em pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento e um tero dos casos atinge a parcela economicamente ativa da populao.
4,5

Considerando-se a previso

de um crescimento da ordem de 300% da populao idosa nas prximas trs dcadas, concentrado nos pases em desenvolvimento, o prognstico epidemiolgico do AVC torna-se ainda mais sombrio. 6,7 Estatsticas brasileiras indicam que o AVC a causa mais frequente de bito na populao adulta7-10 (10% dos bitos) e consiste no diagnstico de 10% das internaes hospitalares pblicas. 6 Na Amrica Latina, a taxa de incidncia do AVC gira em torno de 150 casos por 100.000 habitantes9, 11, 12,13 e as taxas de letalidade variam de 10 a 55% 7, 8, 12,14. O Brasil apresenta a quarta taxa de mortalidade por AVC entre os pases da Amrica Latina e Caribe. 15 A mortalidade nos primeiros 30 dias de 10%, atingindo 40% no primeiro ano ps-evento. A imensa maioria dos sobreviventes necessita de reabilitao para as sequelas neurolgicas consequentes, sendo que aproximadamente 70% no retornam ao seu trabalho e 30% necessita de auxlio para caminhar. Nos ltimos 15 anos, o advento de novas abordagens da fase aguda dos pacientes com AVC, a terapia tromboltica e os cuidados em Unidades de AVC, trouxeram excepcional avano do ponto de vista prognstico aos pacientes. Ambos demonstram nveis de evidncia relevantes ao ponto de se configurarem como as principais formas de interveno com melhores resultados prognsticos. Diante do exposto acima e do inegvel impacto social, econmico e previdencirio do AVC, urgente a necessidade de reformulao do sistema de atendimento, abordando de forma integrada o paciente, disponibilizando as melhores estratgias de diagnstico e tratamento conhecidas atualmente. 16

2. Objetivo 2.1. Geral: Reduzir a morbimortalidade pelo AVC no Brasil, atravs da criao da linha de cuidado do AVC na Rede de Ateno s Urgncias para o atendimento integral ao paciente, vislumbrando todas as suas demandas de ateno sade; 2.2. Especficos: - Disseminar o conhecimento de que o AVC uma emergncia mdica; - Melhorar o conhecimento da populao sobre o AVC, seus sinais e sintomas, fatores de risco e a necessidade de controle adequado destes; - Aumentar e resolutividade da rede bsica de ateno no aspecto do controle adequado dos fatores de risco para doenas vasculares; - Qualificar o SAMU para atendimento e referenciamento adequado do paciente com suspeita de AVC; - Credenciar Servios de Atendimento de Urgncia ao AVC, conforme portaria prpria, com capacidade para realizao do atendimento geral e terapia tromboltica; - Credenciar Servios de Ateno Integral ao AVC, conforme portaria prpria, com capacidade para realizao do atendimento geral, terapia tromboltica e disponibilidade de Unidades de AVC para o cuidado na fase aguda; - Ampliar a oferta de leitos hospitalares para reabilitao e cuidados crnicos complexos; - Instituir adequada retaguarda ambulatorial para a assistncia sequencial aps a alta hospitalar, com reabilitao, atendimento especializado, cuidados domiciliares e reintegrao social e ao trabalho dos indivduos com AVC;

3. Linha de Cuidados Integrada para Assistncia ao AVC Os modelos assistncias de cuidado integral ao paciente com AVC agudos mais difundidos no mundo, com relevante evidncia cientfica, preveem a incluso de diversos setores de assistncia sade, distribudos em padro reticular, com fluxos pr-definidos. Dentro deste conceito devem estar previstas a educao populacional, a ateno primria, os servios de urgncia/emergncia (hospitalares, componentes fixos e mveis), as Unidades de AVC, a reabilitao, cuidados mdicos ambulatoriais ps-ictus e a reintegrao social. Assim, a Linha de Cuidado deve incluir necessariamente: rede bsica, SAMU, unidades de urgncia e emergncia, unidades hospitalares de referncia, reabilitao ambulatorial e hospitalar, ambulatrio especializado para egressos, leitos de retaguarda para cuidados hospitalares crnicos complexos, programas de ateno domiciliar, reintegrao social. Objetiva proporcionar cuidado integrado e continuado, promovendo a transferncia deste entre suas estaes, tendo como pressuposto que todas elas tm fundamental relevncia no fluxo da linha de cuidado. Apesar da inquestionvel relevncia do papel exercido pelos programas de educao populacional e da otimizao do controle adequado dos fatores de risco na tentativa de reduo da incidncia do AVC, tais aspectos no so contemplados neste texto, pois j fazem parte de outros programas de ateno aos portadores de doenas crnicas, no se relacionando diretamente ao planejamento da linha de cuidado do paciente com evento cerebrovascular agudo.

O Diagrama 1 ilustra a linha de cuidado completa, formada pelas diversas estaes de cuidado que compem a rede. Diagrama 1.

O Diagrama 2 ilustra o fluxo de transio do cuidado continuado dentro da rede, a partir do evento agudo.
Diagrama 2.

Conforme ilustrado no diagrama 2, cada estao da Linha de Cuidado est devidamente disposta dentro de um fluxo pr-estabelecido. Abaixo, segue detalhamento estrutural de cada componente para o pleno exerccio de seu papel na linha de cuidado: 3.1 SAMU:

Deve se configurar como principal direcionador do fluxo (regulador) logo aps o incio dos sintomas; Utilizar protocolo unificado de cuidados pr-hospitalares conforme anexo de diretrizes clnico-assistenciais; Implantar uma escala de avaliao pr-hospitalar para aumentar a especificidade diagnstica, o que prev treinamento simples e rpido para aplicao;

Comunicao compulsria do transporte unidade receptora; Encaminhamento imediato para Servios de Atendimento de Urgncia ou Servio de Ateno Integral ao AVC; No pode realizar tromblise para o AVC agudo;

3.2 Servio de Atendimento de Urgncia ao AVC Credenciados pelo CNES como Servios de Atendimento de Urgncia ao AVC. Uma unidade de rede ter tantas unidades de atendimento de urgncia quantas forem possveis, devendo ter a estrutura mnima para realizao de tromblise sistmica:

Atendimento de urgncia 24 horas por dia, todos os dias da semana, incluindo feriados; Tomografia Computadorizada de crnio 24 horas por dia; Equipe de AVC organizada e capacitada (com emergencista, tcnicos de enfermagem, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudilogo), coordenada por neurologista (com ttulo de especialista em Neurologia pela ABN/AMB ou residncia mdica em Neurologia/MEC); Protocolos clnicos e assistenciais escritos e disponibilizados;
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Cobertura em tempo integral de neurologista, disponvel em at 30 minutos da admisso do paciente (planto presencial ou sobreaviso distncia); Quando no houver neurologista disponvel 24 horas por dia, unidades com a estrutura fsica, organizao e treinamento necessrios podero ser referncia para o atendimento de urgncia do AVC, desde que supram a falta do neurologista com suporte por telemedicina; Enfermagem treinada em urgncia e atendimento de pacientes com AVC; Leitos monitorados para o atendimento ao AVC agudo, com mdico 24 horas por dia e equipe treinada para o atendimento, podendo ser no servio de urgncia ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI); UTI para casos mais graves; Laboratrio de anlises clnicas em tempo integral; Disponibilidade de tromboltico Alteplase; Equipe Neurocirrgica 24 horas (presencial ou disponvel em 2 horas), Banco de Sangue, Cada unidade dever ter um responsvel tcnico qualificado (neurologista com titulo de especialista em neurologia pela ABN/AMB ou residncia mdica em neurologia Sade. pelo MEC)) credenciado pela Academia Brasileira de Neurologia/Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares/Ministrio da

3.3 Servio de Ateno Integral ao AVC Credenciado pelo CNES como Servio de Ateno Integral ao AVC e Servio de Atendimento de Urgncia ao AVC agudo, podendo ser credenciado o servio que no tenha atendimento de urgncia, mas que seja comprovadamente referncia para o Servio de Atendimento de Urgncia ao AVC agudo, estabelecido pelo gestor. Deve ter a estrutura mnima descrita abaixo:

Centro de referncia que deve ter estrutura fsica, humana e tecnolgica completa para assistncia ao paciente com AVC agudo, com equipe treinada para os protocolos de atendimento. Protocolo unificado de abordagem inicial/tratamento geral; Protocolo unificado de terapia tromboltica;

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Tem o papel de prosseguir o tratamento da fase aguda, reabilitao precoce e investigao etiolgica completa (obrigatrio: ECG, laboratrio, RX, banco de sangue, Doppler de artrias cervicais, ecocardigrafo com Doppler transtorcico e ecocardiograma transesofgico, angiografia, angiotomografia / recomendados: ressonncia magntica, angioressonncia, Doppler transcraniano, neuroradiologia intervencionista);

(Ambulatrio especializado para dar suporte rede, preferencialmente prprio ou referenciado); Responsvel pela educao continuada dos demais componentes da rede conforme orientaes/portarias/protocolos do Ministrio da Sade; Possuir Unidade de AVC que deve objetivar o atendimento de 100% dos casos de AVC agudo admitidos na instituio, com estrutura mnima descrita abaixo (alm dos critrios para Servio de Atendimento de Urgncia ao AVC):

Capacidade para monitor todos os pacientes na fase aguda (primeira 72 horas); Pelo menos 1 mdico, 24 horas por dia, se os leitos agudos forem na Unidade de AVC; Planto neurolgico fixo 24 horas por dia na instituio; 1 enfermeira na unidade (tempo integral); 1 tcnico de enfermagem para cada 3 a 4 leitos (tempo integral); 1 Fisioterapeuta para fisioterapia motora para at 10 leitos (6 horas/dia); 1 Fisioterapeuta para fisioterapia respiratria para at 25 leitos (6 horas/dia); 1 Fonoaudilogo para cada 10 leitos (6 horas/dia); 1 Assistente Social (8 horas/dia); Recomenda-se contar com servios de suporte de Nutrio, Psicologia e Terapia ocupacional; Cada unidade dever ter um responsvel tcnico qualificado (neurologista com titulo de especialista em Neurologia pela ABN/AMB ou residncia mdica em Neurologia pelo MEC)), credenciado pela Academia Brasileira de Neurologia/ Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares/ Ministrio da Sade;

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Monitorar e registrar os indicadores de segurana e qualidade (assistenciais e de processo):

Profilaxia para trombose venosa profunda iniciada at o segundo dia; Alta em uso de antiagregante plaquetrio em pacientes com AVC no cardioemblico (salvo situaes especficas); Alta em uso de anticoagulao oral para pacientes com FA ou Flutter (salvo contraindicaes); Uso de antiagregantes plaquetrios, quando indicado, iniciado at o segundo dia de internao; Alta em uso de estatina para pacientes com AVC aterotrombtico (salvo contraindicaes); Alta com plano de terapia profiltica e de reabilitao; Monitorar porcentagem de pacientes com doenas cerebrovasculares agudos atendidos na Unidade de AVC; Monitorar o tempo de permanncia hospitalar por AVC visando reduo do mesmo; Monitorar as seguintes complicaes: trombose venosa profunda, lcera de presso, pneumonia, infeco do trato urinrio; Registrar o CID-10 especfico do tipo de AVC alta hospitalar; Monitorar mortalidade hospitalar por AVC, visando reduo da mesma; Tempo porta-tomografia < 25 minutos; Tempo porta-agulha < 60 minutos;

3.4 Reabilitao hospitalar Corresponde a leitos hospitalares especificamente voltados a reabilitao de pacientes com comprometimento funcional importante, mas com bom prognstico neurolgico (Escala de Rankin modificada entre 2 e 4).

3.5 Unidade de cuidados crnicos complexos Consistem em unidades com leitos de clnica mdica voltados para cuidados clnicos prolongados, sem indicao de seguimento neurolgico contnuo e sem condies clnicas de alta hospitalar;
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Deve contar com protocolos/equipes para cuidados paliativos (Clnico geral, Fisioterapeuta, Fonoaudilogo, Assistente social, Psiclogo, Nutricionista); 3.6 Ambulatrio especializado/Reabilitao ambulatorial: 3.6.1 Ambulatrio especializado em neurologia: Prprio ou referenciado para atendimento dos casos que necessitem do especialista. Casos com etiologia bem definida, estveis, que precisam apenas manter preveno podem ser encaminhados para acompanhamento na rede bsica (ateno primria), com plano teraputico definido pelo especialista da Unidade de Referncia. 3.6.2 Ambulatrio de anticoagulao (prprio ou referenciado): destinado ao

controle de anticoagulao plena contnua. 3.6.3 Reabilitao ambulatorial: fisiatria, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, Psicologia, Nutrio, dependendo da necessidade do paciente. 3.7 Institucionalizao Instituies voltadas aos pacientes em condies clnicas de retorno comunidade, porm sem um mnimo suporte social e familiar. Sero institudas aes que promovam a criao e ampliao de unidades voltadas institucionalizao, a baixo custo, independente da idade, custeadas com benefcios do prprio paciente. 3.8 Ateno domiciliar Deve envolver o Programa de Sade da Famlia e o Programa de Ateno Domiciliar, dando suporte clnico e monitorao domiciliar aos pacientes com maior dependncia, maior dificuldade de transporte e com maiores riscos de complicaes (p.ex. usurios de sonda nasoentrica, portadores de lcera de presso, em regime de anticoagulao...). O servio deve dispor de mdico, enfermeiro, tcnico de enfermagem, de fisioterapia respiratria e/ou motora, de terapia ocupacional e de fonoaudiologia (todos com regime de visitas adaptado s necessidades do paciente).

4. Assistncia Multiprofissional Configura-se em pea chave de toda a engrenagem da linha do cuidado. Absolutamente necessria em todos os nveis de cuidados, funcionando de forma integrada. Neurologia, neurocirurgia, clnica mdica/geriatria/cardiologia, neuroradiologia intervencionista, cirurgia vascular, enfermagem (superior e
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tcnico), fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia, nutrio, servio social (nos diversos nveis de assistncia distribudos de acordo com a necessidade de cada estao).

5. Regionalizao importante estudar, salientar e respeitar o papel de referncia regional na interface intermunicipal que a unidade de referncia por ventura j exeram nas regies metropolitanas. A pactuao intermunicipal deve ser formalizada e as redes desenvolvidas sob a tica desta pactuao.

6. Telemedicina A utilizao de tecnologia em telemedicina vem se estendendo progressivamente em todo o mundo, se consolidando como uma ferramenta muito poderosa na ampliao do acesso a assistncia especializada qualificada, independente da barreira fsica da distncia. A terapia tromboltica com suporte por telemedicina uma realidade em diversos pases e j tem experincias exitosas no Brasil. A telemedicina para o AVC pode ser muito til como suporte das Unidades de referncia aos centros de menor complexidade, tanto no processo de assistncia, quanto na facilitao da promoo de fruns regulares de discusso distncia e educao continuada.

7. Campanha de educao populacional: Baseada no reconhecimento do AVC como uma emergncia mdica, na importncia do controle de fatores de risco (preveno primria), identificao dos sintomas iniciais e conduta adequada quando os sinais agudos forem observados.

8. Capacitao dos servios, articulao e educao continuada dos servios que constituem a rede: Todos os servios que se inserem na rede de assistncia e que compem a Linha de Cuidados do AVC devem passar por um treinamento para capacitao que deve englobar aspectos gerenciais e tcnico-assistenciais.

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A Rede de Ateno s Urgncias contar com servios credenciados para ateno integral ao AVC que ser capacitado diretamente pelo MS, em parceria com a Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares/Academia Brasileira de Neurologia. O programa de capacitao inclui: 1. Aspectos gerais sobre a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias do MS; 2. Modelo da Linha de Cuidado do AVC; 3. Reconhecimento das estaes que compem a rede assistencial e seus respectivos papis dentro da linha de cuidado do AVC; 4. Fluxo de referncia e contra referncia na Linha de Cuidado do AVC; 5. Treinamento terico e prtico (com oficinas de simulao realstica) das diretrizes clnico-assistenciais; O servio credenciado como referncia para a ateno integral ao AVC, uma vez capacitado, conforme o programa do MS assume o papel de multiplicador do conhecimento do programa dentro da sua prpria rede. Assim, junto com o apoio institucional e logstico das SMS e SES, devem promover a capacitao peridica anual dos demais servios que compes a linha de cuidado na qual est inserido, sempre respeitando as definies do programa do MS e das portarias que o regem. O cumprimento dos programas de treinamento deve ser regularmente formalizado junto ao MS, promovendo: 8.1. Fruns regulares anuais, incluindo os representantes de todas as unidades da linha do cuidado, com a finalidade de refinar a articulao entre as estaes de cuidado. 8.2. Programa de educao continuada, multiprofissional, envolvendo profissionais de todas as unidades da rede; 8.3. Promoo de cursos de formao e/ou aperfeioamento de cuidadores.

9.

Reintegrao social Programa de cadastro para busca ativa de empregos aos portadores de necessidades especiais ps-AVC;

Incentivo a criao de instituies/grupos de convivncia da melhor idade.

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10. Bibliografia 1. Boden-Albala B, Sacco RL. The stroke prone individual. Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 1999; 4:501-8. 2. Brown RD Jr, Whisnant JP, Sicks JD et al. Stroke incidence, prevalence, and survival. Secular trends in Rochester, Minnesota,through 1989. Stroke 1996;27:373-80. 3. Sarti C, Rastenyte D, Cepaitis Z et al. International trends in mortality from stroke, 1968 to 1994. Stroke 2000;31:1588- 1601. 4. The Who stepwise approach to stroke surveillance. Overview and Manual (version2.0). Noncommunicable Diseases and Mental Health. World Health Organization. Disponvel em : www.who.int/entity/ncd_surveillance/steps/en Acessado em: 01.11.2005 5. Yach D, Hawkes C, Gould CL, Hoffman KJ. The global burden of chronic diseases: Overcoming impediments to prevention and control. JAMA 2004;291:2616-2622 6. Organizao Pan Americana da Sade. Rede interagencial de informaes para a Sade. Disponvel em http:// www.opas.org.br/ripsa/produto_final_det.cfm?id=9. (Acessado em Novembro, 2007). 7. Lessa I. Epidemiologia das doenas cerebrovasculares no Brasil. Rev. Soc. Cardiol Estado de So Paulo 1999; 4:509-18. 8. Menken M, Munsat TL, Toole JF. The global burden of disease study: implications for neurology. Arch Neurol 2000; 57:418-20. 9. Cabral NL, Longo AL, Moro CH, Amaral CH, Kiss HC. [Epidemiology of cerebrovascular disease in Joinville, Brazil. An institutional study]. Arq Neuropsiquiatr 1997; 55:357-63.

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10. Lessa I, Silva MR. [Cerebrovascular diseases as multiple cause of death in Salvador: magnitude and space differences of mortality omitted in official statistics]. Arq Neuropsiquiatr 1993; 51:319-24. 11. Saposnik G, Del Brutto OH for the Iberoamerican Society of Cerebrovascular Diseases. Stroke in South America: A systematic review of incidence, prevalence, and stroke subtypes. Stroke 2003;34:2103-2108. 12. Lessa I, Bastos CA. Epidemiology of cerebrovascular accidents in the city of Salvador, Bahia, Brazil. Bull Pan Am Health Organ 1983; 17:292-303. 13. Minelli C, Fen LF, Minelli DPC. Stroke incidence, Prognosis, 30-Day, and 1Year Case Fatality rates in Matao, Brazil. Stroke 2007; 38: 000-000.

14. Bacellar A, Assis T, Costa G, et al. Analysis of the clinical profile of ischemic cerebrovasular diseases subtypes in patients admitted to a general hospital in Salvador - Brazil. The Hospital Sao Rafael Stroke Data Bank. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62:4-5. 15. Lavados P, Hennis A, Jefferson G Fernandes J et al. Stroke epidemiology, prevention, and management strategies at a regional level: Latin America and the Caribbean. Lancet Neurol 2007; 6: 36272. 16. Hachinski V, Donnan G, Gorelick P, Hacke W et al. Stroke: Working Toward a Prioritized World Agenda. Stroke 2010;41;1084-1099.

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Anexo 1 Diretrizes clnico-assistenciais

As presentes diretrizes clnico-assistenciais se prestam a auxiliar os servios no manejo do paciente com AVC agudo e servir de referncia de conduta clnica para o Ministrio da Sade. So abordados os temas Acidente Vascular Cerebral Isqumico (AVCi), Hemorragia Intracerebral (HIC) e Hemorragia subaracnidea espontnea (HSAe). Como todo protocolo, trata-se de referncias de conduta que devem, em todas as circunstncias, ser avaliadas no contexto clnico individualizado de cada paciente. Uma vez que o diagnstico definitivo das condies supracitadas s se d aps realizao da tomografia de crnio, todo o contedo abaixo que se refere ao atendimento pr-hospitalar comum s trs condies. A partir do item Atendimento Hospitalar, cada uma ter orientao especfica.

1. Atendimento pr-hospitalar

O AVC sempre uma emergncia mdica e todo o paciente deve ser atendido no hospital, mesmo que os sintomas sejam transitrios (Ataque isqumico transitrio AIT). O principal objetivo do atendimento pr-hospitalar direcionar o paciente para o hospital o mais rpido possvel, priorizando os pacientes potenciais candidatos terapia tromboltica. O atendimento pr-hospitalar compreende os Centos de sade, UPA, servios 24 horas de urgncia (no referenciados para AVC) e SAMU.

1.1 Deteco: O diagnstico de AVC deve ser suspeitado sempre que o paciente apresentar incio sbito de dficit focal, com ou sem alterao do nvel de conscincia. Principais sinais de alerta:

Perda sbita de fora ou formigamento de um lado do corpo face e/ou membro superior e/ou membro inferior; Dificuldade sbita de falar ou compreender;
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Perda visual sbita em um ou ambos os olhos; Sbita tontura, perda de equilbrio e ou de coordenao; Dor de cabea sbita, intensa sem causa aparente;

A escala pr-hospitalar de AVC deve ser aplicada para reconhecer os sinais mais frequentes. Um sinal positivo (com incio sbito) suficiente para suspeitar de um AVC:

Avaliar trs itens Face Fora Fala

Comando D um sorriso Eleve os dois braos Diga uma frase: o cu azul

Verifique Veja se h desvio da boca Veja se um brao cai por perda de fora Veja se a fala est alterada

1.2 Cuidados clnicos pr-hospitalares:

Verificar os sinais vitais (presso arterial, pulso, saturao, temperatura axilar); Posicionar a cabeceira a 0 (exceto se vmitos. Neste caso manter cabeceira a 30 graus); Acesso venoso perifrico em membro superior no partico; Administrar oxignio por cateter nasal ou mscara se oximetria < 92%; Checar glicemia capilar hipoglicemia pode causar sinais focais e simular um AVC. Se glicose < 70 MG/dl administrar glicose hipertnica 50% 20 ml; Aplicar a escala pr-hospitalar de AVC; Determinar a hora do incio dos sintomas e sinais, que pode ser referida pelo paciente (se este estiver orientado e coerente) ou pelo acompanhante (o horrio do incio dos sintomas o ltimo momento que o paciente foi visto sem sinais e sintomas neurolgicos. No caso do incio dos sintomas serem observados ao acordar, ser considerado o ltimo momento em que o paciente foi visto sem sintomas, antes de dormir); No reduzir nveis pressricos, exceto se presso arterial sistlica 220 mmHg ou presso arterial diastlica 120 mmHg, ou se outra doena

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associada exija a reduo da presso arterial (disseco de aorta, infarto agudo do miocrdio, edema pulmonar); No administrar grande volume de fluido a no ser em caso de hipotenso (em caso de necessidade, utilizar soro fisiolgico 0,9%); Utilizar antitrmico se temperatura axilar > 37,5oC (Dipirona 1 ampola IV); Se atendimento no pr-hospitalar fixo, acionar o servio mvel de urgncia o mais rpido possvel (SAMU 192 onde este estiver implantado) para transferncia ao servio referenciado de atendimento ao paciente com AVC; Resgate pela ambulncia no domiclio ou nas unidades de pronto atendimento ou servios 24h deve priorizar o paciente com AVC; Notificar o hospital de destino; Levar a acompanhante (preferencialmente que tenha presenciado o inicio dos sintomas) para o hospital;

Nas UPA e Atendimentos 24 horas, enquanto aguardam a remoo para o servio referenciado para o AVC, pacientes no candidatos terapia tromboltica devem seguir a seguintes orientaes: - Dieta suspensa at avaliao da capacidade adequada de deglutio. - No caso de no haver possibilidade de transferncia do paciente, realizar teste de triagem para disfagia. No havendo alterao ao teste, iniciar medicao oral e dieta pastosa hipossdica, com cabeceira a 90 graus, sob superviso; - Antitrmico se temperatura axilar (TAx) 37,5 C: Paracetamol 750mg se via oral presente ou Dipirona 1 ampola IV se ausente; - Administrar AAS 300mg VO uma vez ao dia; - Captopril 25 mg VO at 6/6 horas se PAS 220mmHg ou PAD 120 mmHg ou se outra condio clnica exigir controle mais estreito; - Hidratao venosa base de soluo fisiolgica a 0,9% IV contnuo (ateno ao volume infundido em pacientes sabidamente cardiopatas);

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1.3 Regulao O SAMU ser o responsvel pela triagem dos pacientes com suspeita de AVC, devendo prioriz-los e direcion-los, aps contato, e no menor tempo possvel, ao servio de urgncia de referncia mais adequado para o atendimento do paciente, sem a necessidade de passar por outro mtodo de triagem ou regulao. Se o atendimento inicial do paciente com AVC for realizado em unidade hospitalar no referenciada ou Unidade de Pronto Atendimento ou Unidade Bsica de Sade, o SAMU ser acionado para efetuar o transporte para uma unidade de referncia.

2. Atendimento hospitalar da fase aguda nas unidades referenciadas

2.1 Cuidados clnicos hospitalares no AVCi

Confirmao do diagnstico de AVC; Paciente transferido para o local de atendimento agudo (Unidade monitorada na emergncia, UTI ou Unidade de AVC monitorada); Confirmao do horrio do incio dos sintomas (ltimo momento em que o paciente foi visto sem sintomas ou sinais neurolgicos); Aplicar escala de avaliao e AVC do NIH (NIHSS. Anexo 2); Pacientes em condies de iniciar tromblise intravenosa em menos de 4,5 horas do incio dos sintomas: desencadear protocolo de tromblise; Pacientes com contraindicao para tromblise, seguir protocolo de atendimento geral; Considerar craniectomia descompressiva em pacientes com infartos extensos em territrio de artria cerebral mdia atravs de protocolo especfico; Pacientes com diagnstico de AVC hemorrgico ou hemorragia subaracnidea, desencadear protocolos especficos;

2.1.1 Critrios para a Terapia Tromboltica (conforme protocolo anexo portaria especfica);

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2.1.2 Cuidados gerais

Monitorar o paciente (PA no invasiva, monitorao cardaca contnua, oximetria, temperatura axilar);

Glicemia capilar admisso. Monitorao de 4/4h no caso de glicemia normal admisso. Monitorar de 1/1h se glicemia alterada a admisso;

Puncionar acesso venoso calibroso, preferencialmente em membro no partico;

Eletrocardiograma em 12 derivaes; Coletar hemograma, glicemia, atividade de protrombina, tempo parcial de tromboplastina ativada, plaquetas, sdio, potssio, creatinina, ureia;

Solicitar TC crnio sem contraste; Aplicar escala do National Institutes of Health (NIH): neurologista, clnico ou enfermeiro (Anexo 2);

Manejo dos parmetros fisiolgicos no AVC isqumico: a. Presso Arterial (PA): i. No paciente candidato tromblise ou ps-tromblise, a PA deve ser controlada com anti-hipertensivo EV e mantida < 180/105 mmHg. Tentar manter PAS preferencialmente > 160 mmHg: -Esmolol (Beta bloqueador de uso contnuo) 1 amp = 2500 mg=10 ml: Diluir 1 amp. em 240 ml de SF 0,9% = 10 mg/ml. Dose de ataque: 0,5 mg/Kg em 1 minuto - paciente de 70 kg=3,5 ml. Depois, infuso contnua de 0,05- 3,0 mg/kg/min (iniciar com a menor dose e ajustar a cada 4 minutos, repetindo a dose de ataque e aumentando a infuso at atingir a PA desejada). (ATENO AOS CUIDADOS E RESTRIES DE USO); ii. Nitroprussiato de sdio: 1 ampola (50 mg), diluda em soluo de glicose 5%. Aplicar EV: 0,5 a 8 g/Kg/min, fazendo reajustes, se necessrio, a cada 10 minutos (ATENO AOS CUIDADOS E RESTRIES DE USO PRINCIPALMENTE HIPOTENSO ARTERIAL);

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iii. Nos pacientes no submetidos tromblise, utilizar anti-hipertensivo se PAS 220mmHg ou PAD 120mmHg ou se suspeita de disseco de aorta, Infarto agudo do Miocrdio concomitante, edema agudo de pulmo; iv. Se o paciente apresentar hipotenso com o tratamento anti-hipertensivo, iniciar infuso de soluo fisiolgica (SF 0,9% 500 ml em bolus se PAS < 140 mmHg) e, se esta no for efetiva, iniciar vasopressor (Noradrenalina 4 mg/4 ml: 2 ampolas em 242 ml SF se PAS < 140 mmHg sem resposta volume); b. Manter e a saturao de oxignio 92%: O2 cateter nasal ou mscara; c. Manter temperatura axilar menor que 37,5C; d. Manter glicemia > 70 mg/dl e < 200 mg/Dl; e. Manter monitorao cardaca contnua para deteco precoce de alteraes miocrdicas isqumicas ou arritmias; f. Considerar intubao endotraqueal se Glasgow 8. No deve ser guiada somente por um determinado valor de corte da Escala de Coma de Glasgow, mas por evidncia de rebaixamento de conscincia com claro sinal clnico de insuficincia respiratria (pO2 < 60mmHg ou pCO2 > 50 mmHg), ou se evidente risco de aspirao. Sedao adequada deve preceder o procedimento de intubao independentemente do nvel de conscincia admisso. g. Soro Fisiolgico 0,9% IV continuo (cuidado em pacientes com insuficincia cardaca); h. No utilizar soluo glicosada isotnica 5% para repor volume;

2.1.3 Prescrio padro inicial para AVC Isqumico Agudo sem Tromblise deve contar com (alm dos cuidados j descritos):

Dieta suspensa at avaliao da capacidade adequada de deglutio pela Fonoaudiologia;

Sinvastatina 40 mg/dia VO/SNE; AAS 100-300 mg/dia;

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Se contra-indicao AAS: Clopidogrel 75 mg 4 comprimidos VO no primeiro dia seguidos de 75 mg/dia;

Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia ou heparina no-fracionada 5000 UI SC 8/8 h (em pacientes de risco para TVP);

2.1.4 Prescrio padro inicial para AVC Isqumico Agudo com Tromblise (conforme protocolo anexo portaria especfica)

Dieta suspensa; Puncionar dois acessos venosos perifricos calibrosos antes da tromblise; Monitorao cardaca e oximetria continua; Monitorao da presso arterial no invasiva 15/15 min; Manter a PAS entre 160 e <180 mmHg e a PAD < 105 mmHg; Glicemia capilar de 1/1h; Escala NIH 30/30 min nas primeiras 6 horas e depois 1/1h nas primeiras 24 horas;

Se piora sbita 4 pontos na escala do NIH e/ou cefalia intensa, piora do nvel de conscincia, elevao sbita da presso arterial, nuseas e vmitos: solicitar TC crnio sem contraste urgente, hemograma, TP, PTTa, plaquetas e fibrinognio e acionar neurologista;

No utilizar antiagregantes, heparina ou anticoagulante oral nas primeiras 24 horas ps-tromboltico;

No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras 24 horas;

No introduzir sonda vesical at pelo menos 30 minutos do trmino da infuso do tromboltico;

No introduzir sonda nasoenteral nas primeiras 24 horas aps a infuso do tromboltico;

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Alteplase 50mg/50 ml: 0,9 mg/Kg, 10% EV em bolus e o restante em bomba de infuso em 1 hora

Esmolol ou Nitroprussiato de sdio ou Metoprolol EV (Alvo: PAS> 160 mmHg e < 180/105 mmHg) no iniciar tromblise se a PA no estiver controlada;

Sinvastatina 40 mg/dia; Hidratao venosa base de soluo fisiolgica 0,9%;

AVC Hemorrgico

Dentro do grupo dos Acidentes Vasculares Cerebrais Hemorrgicos, o presente texto abordar distintamente os cuidados relativos Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) e Hemorragia Subaracnidea espontnea (HSAe). Hemorragia Intraparenquimatosa

Habitualmente, o quadro clnico da HIP consiste de dficit neurolgico focal de incio sbito, com alguma piora progressiva do quadro em poucas horas, associado cefaleia intensa, nuseas e vmitos, reduo do nvel de conscincia e grandes elevaes pressricas arteriais. Porm, em cerca de um tero dos pacientes o auge dos sintomas pode ocorrer logo no incio do quadro. Os demais sintomas, apesar de consideravelmente mais frequentes na HIP do que no AVC isqumico, no raramente podem se manifestar neste. Apesar de poder se suspeitar da maior probabilidade de um quadro de AVC agudo se tratar de uma HIP por dados clnicos, a confirmao diagnstica inequvoca no pode se dar somente com estes dados. absolutamente essencial a realizao de uma TC de crnio sem contraste para a definio diagnstica. 1. Cuidados pr-hospitalares Uma vez que o diagnstico diferencial inequvoco entre HIP e AVC isqumico no pode ser realizado sem uma TC de crnio, ambos os eventos devem compartilhar de cuidados clnicos pr-hospitalares idnticos (descritos anteriormente pra o AVCi).
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2. Cuidados hospitalares Ateno especial inicial deve ser dada a patncia de vias areas e ventilao. A intubao oro traqueal no deve ser guiada somente por um determinado valor de corte da Escala de Coma de Glasgow, mas por evidncia de rebaixamento de conscincia com claro sinal clnico de insuficincia respiratria (pO2 < 60mmHg ou pCO2 > 50 mmHg), ou se evidente risco de aspirao. Sedao adequada deve preceder o procedimento de intubao independentemente do nvel de conscincia admisso. Um importante fator de piora prognstica o controle pressrico inadequado nas primeiras horas. Nas HIP, ao contrrio do AVCi, no h permissividade com nveis pressricos muito elevados e o tratamento anti-hipertensivo deve ser mais agressivo (devido ao maior risco de ressangramento precoce determinado pelos nveis tensionais elevados). De fato, diversos fatores influenciam no manejo adequado da PA nestes pacientes: HAS prvia, causa da hemorragia, presena de hipertenso intracraniana (HIC), entre outros. Controle da Presso Arterial: - PAS > 200 ou PAM > 150mmHg: reduo agressiva da PA com medicao EV contnua e monitorizao preferencialmente invasiva contnua (na impossibilidade de monitorizao invasiva , monitorar de forma intermitente a cada 5 min). - PAS > 180 ou PAM > 130mmHg com possibilidade de HIC: monitorizao da PIC e reduo da PA usando medicaes EV contnuas ou intermitentes, mantendo a PPC 60mmHg. - PAS >180 ou PAM > 130mmHg sem evidencias de HIC: redues menores da PA (PAM de 110mmHg ou 160 X 90mmHg) usando medicaes EV contnuas ou intermitentes, com reexame clnico do paciente a cada 15 min. Controle da Temperatura corporal: Como todo paciente neurocrtico, na HIP a hipertermia se configura num importante preditor de mau prognstico. Portanto, a monitorao da temperatura axilar (2/2h) e o agressivo tratamento de temperatura superior a 37,5o so imprescindvel.

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Oferta de fluidos: O uso de soluo glicosada a 5% deve ser evitado, dando preferencia ao soro fisiolgico a 0,9%, objetivando a euvolemia. Profilaxia para crises epilpticas: Os pacientes com histria pregressa de crises epilpticas ou com crise durante o atual evento devem receber anticonvulsivante em dose de manuteno (Fenitona 100mg 8/8h). Nos demais casos, no h indicao de profilaxia com anticonvulsivantes. Hipertenso Intracraniana A HIC complicao frequente na fase aguda da HIP e deve se estar atento a esta possibilidade diagnstica para monitorizao e tratamento adequado o mais breve possvel. A monitorao da presso intracraniana (PIC) deve ser instituda nos pacientes com Glasgow < 9 ou com rpida piora de pelo menos 2 pontos na mesma escalam. Aqueles pacientes com hematomas muito volumosos (supratentorial >10ml e infratentorial > 3ml) ou hemoventrculo e com necessidade de sedao tambm podem ser candidatos a monitorao da PIC. O objetivo da monitorao da PIC mant-la < 20 mmHg com presso de perfuso cerebral > 60 mmHg. O controle da HIC deve ser realizado sob protocolos especficos visando estrutura e familiaridade de cada servio com as estratgias teraputicas. Tratamento cirrgico Se de origem hipertensiva, em reas no suspeitas da presena de aneurisma cerebral ou devido angiopatia amiloide, nos idosos, o tratamento ideal visa evitar o sangramento contnuo, manejar adequadamente a PIC e programar o momento ideal da descompresso cirrgica, que deve ser considerada: em pacientes com hemorragia cerebelar que vem piorando o quadro neurolgico ou os que tm compresso do tronco cerebral e/ou hidrocefalia por obstruo ventricular (operar o mais breve possvel), pacientes apresentando hematomas lobares supretentoriais > 30ml, a menos de 1cm do crtex, hemorragia intracraniana associada leso estrutural, pacientes jovens com moderadas ou grandes hemorragias lobares, que estejam clinicamente deteriorando. A ventriculostomia com monitorizao da PIC intraventricular deve ser procedida nos casos de hidrocefalia aguda, sem hematoma a ser drenado (hemorragias

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intraventriculares ou hemorragias de tronco cerebral). Nos casos de sangramento em rea suspeita de aneurisma cerebral, proceder a exame de imagem para estudo vascular cerebral. Seguimento propedutico Uma angiografia cerebral deve ser considerada nos pacientes jovens, normotensos, clinicamente estveis, sem causa clara para a hemorragia em questo. A RM de crnio em fase tardia pode ser til no diagnstico de pacientes normotensos com angiografia normal e suspeita de cavernoma ou malformaes arteriovenosas, que sejam candidatos a interveno. Prescrio inicial HIP Dieta oral suspensa at avaliao formal da deglutio (preferencialmente por fonoaudilogo SNE se impossibilidade de VO); Monitorao contnua: PNI, ECG, SatO2; Diurese: 12/12h; Cabeceira elevada a 30o; Profilaxia para TVP; Proteo gstrica; Dipirona IV se Tax > 37,5o Bomoprida (preferencialmente) ou Metoclopramida se nusea ou vmito; Anti-hipertensivo conforme texto; Fenitona conforme texto; Hidratao venosa base de SF 0,9%;

Hemorragia Subaracnidea Espontnea A Hemorragia Subaracnidea Espontnea (HSAe) uma emergncia mdica com elevadssimas taxas de morbimortalidade. A causa mais comum a ruptura de um aneurisma cerebral. Classicamente, ela se manifesta com cefaleia aguda, de incio abrupto, sbito, explosivo, e de forte intensidade desde o incio, vmitos, rigidez de nuca e alterao do nvel de conscincia. O quadro clnico, habitualmente, muito exuberante no criando maiores dificuldades para se considerar a hiptese diagnstica. Porm, com certa frequncia, nos deparamos com quadros menos
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exuberantes, sem alterao de conscincia ou sinais menngeos, sendo que as queixas se restringem a uma cefaleia muito forte com nuseas e por vezes vmitos. Assim, pode se assemelhar muito a crises migranosas (enxaquecosas), o que pode leva-la a ser subdiagosticada. A forma mais segura para se ter uma maior sensibilidade diagnstica nestes casos difceis consiste em uma boa histria do episdio de cefaleia, com especial ateno a sua forma de instalao (sbita!) e a sua intensidade (com grande frequncia referida como a cefaleia mais intensa da vida!). Diante da suspeita de uma HSAe, deve-se proceder a uma tomografia de crnio sem contaste em regime de urgncia. Esta define o diagnstico na grande maioria das vezes. Porm, hemorragias discretas podem no ser visualizadas TC crnio e, nestes casos, uma puno lombar recomendada. Definido o diagnstico, o mais brevemente possvel, deve se realizar uma angiografia cerebral seletiva para documentar a presena e estudar a anatomia de aneurismas cerebrais. Na impossibilidade de realizao de uma angiografia em tempo hbil, pode-se considerar um angiotomografia ou angiorressonncia cerebrais. Considerando que o resangramento e o vaso espasmo cerebral so o maiores determinantes de desfecho desfavorvel, toda a ateno deve ser dada para prevenir estas situaes. O vaso espasmo cerebral uma condio muito frequentemente associada HSAe e deve ser sistematicamente monitorado atravs do Doppler transcraniano (DTC). O diagnstico definitivo do vaso espasmo e sua quantificao so feito atravs de angiografia cerebral, mas o DTC tem fundamental importncia na monitorao destes casos. Preveno e tratamento do vaso espasmo cerebral - Nimodipina oral: 60mg, 4/4h (SNE); - Evitar hipovolemia; - Terapia dos 3 Hs (expanso de volume, induo de hipertenso e hemodiluio); - Angioplastia cerebral e/ou uso de vasodilatador intra-arterial; Medidas para prevenir resangramento: Repouso absoluto; Presso arterial deve ser monitorada e controlada levando-se em conta o risco de resangramento e a presso de perfuso cerebral (PPC);

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Interveno cirrgica ou embolizao endovascular precoces do aneurisma roto;

Tratamento de aneurismas rotos: Clipagem cirrgica ou tratamento endovascular devem ser realizados o mais precocemente possvel para reduzir a taxa de resangramento de aneurismas aps HSAe. Aneurismas envoltos, revestidos, parcialmente clipados ou embolizados tem risco aumentado de resangramento. Obliterao completa do aneurisma o ideal, sempre que possvel. Tratamento precoce dos aneurismas reduz risco de resangramento e permite implementar medidas anti-vasoespasmo cerebral; Profilaxia para crises convulsivas A administrao de anticonvulsivante profiltico recomendada no perodo ps-hemorrgico imediato (por at 3 dias). O uso, em longo prazo, s recomendado nos indivduos com maior risco (histria de convulses prvias, hematomas intraparenquimatosos, isquemias ou aneurismas de artria cerebral mdia). Prescrio inicial HSAe Dieta oral suspensa at avaliao formal da deglutio (preferencialmente por fonoaudilogo SNE se impossibilidade de VO);

Monitorao contnua: PA invasiva, ECG, SatO2; Diurese: 12/12h; Cabeceira elevada a 30o; Considerar profilaxia para TVP; Proteo gstrica; Dipirona IV se Tax > 37,5o Bromoprida (preferencialmente) ou Metoclopramida se nusea ou vmito; Anti-hipertensivo conforme texto; Fenitona 100mg de 8/8h; Nimodipina 60mg de 4/4h; Hidratao venosa base de SF 0,9%;
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Anexo 2

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CanedaMAG,FernandesJGet.al.Arq.Neuropsiquiatr.2006;64(3A):690697

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CarolinaCincura,OctavioM.PontesNeto,IuriS.Neville,HenriqueF.Mendes,DanielaF.Menezes, Dbora C. Mariano, et al. Validation of the National Institutes of Health Stroke Scale, Modified Rankin Scale and Barthel Index in Brazil: The Role of Cultural Adaptation and Structured InterviewingCerebrovascDis2009;27:119122.

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VOC SABE COMO. COM OS PS NO CHO. EU CHEGUEI EM CASA DO TRABALHO. PERTO DA MESA DA SALA DE JANTAR. ELES O OUVIRAM FALAR NO RADIO NA NOITE PASSADA.
CanedaMAG,FernandesJGet.al.Arq.Neuropsiquiatr.2006;64(3A):690697

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MAME TIP-TOP FOTO FATO TANQUE RICO BERRO TRISTE PROBLEMA


CanedaMAG,FernandesJGet.al.Arq.Neuropsiquiatr.2006;64(3A):690697

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CarolinaCincura,OctavioM.PontesNeto,IuriS.Neville,HenriqueF.Mendes,DanielaF.Menezes, Dbora C. Mariano, et al. Validation of the National Institutes of Health Stroke Scale, Modified Rankin Scale and Barthel Index in Brazil: The Role of Cultural Adaptation and Structured InterviewingCerebrovascDis2009;27:119122.

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