LA MUERTE I Reflexiones en torno a la experiencia vivenciada en un Hogar para adultos mayores En lo ms profundo de la gota de roco ms pequea se encuentra el reflejo

de la luna y el vasto firmamento. Shobogenzo Genjokoan. Eihei Dogen Introduccin La presencia de enfermedad y la virtualidad de la muerte es un estresor mximo en los equipos de salud. La figura imaginaria de la muerte se convierte en el gran organizador de la prctica y de la identidad o del ethos mdico. Afrontar la muerte es aceptar el fracaso de nuestra finitud. Surgen espacios cargados de emociones y afectos fuertemente ambivalentes dado que se hace complejo integrar a la muerte como uno de los elementos fundamentales y organizadores de la vida humana. El dolor, el sufrimiento y la muerte son consustanciales a la vida. En la currcula de los equipos de salud son temticas escasamente abordadas. Carecemos de formacin para afrontar estos temas, siendo desplazados y excluidos de las consideraciones habituales que tenemos de los residentes y enfermos. Los servicios de cuidado en las etapas finales de la vida son los lugares donde stas representaciones y significaciones encuentran su lmite. Se prefigura una nueva tica en la que el equipo de salud est obligado a reintegrar, de manera distinta eso que la tecnologa medica y sus efectos de encarnizamiento teraputico han disociado de la concepcin de la vida: el dolor, el sufrimiento y la muerte. Es prioritario generar espacios de reflexin sobre estos temas para recuperar para la prctica de los equipos de salud la funcin crucial que la motiva: propiciar el alivio del dolor total, aquel que involucra todos los aspectos del ser y que tenemos los humanos por ser simplemente humanos. En dnde ubica el equipo de salud toda esta angustia, todas esas transferencias de lo terrible que le depositan enfermos, familias, el sistema entero de atencin? Muchas veces se genera la alternativa de escindirse, de desvincularse, por no contar con lo recursos, los espacios necesarios para sostener el sufrimiento del otro. La sociedad actual est atravesada por la intencin de negar el dolor y ocultar la muerte, inherentes a la vida. Las dificultades principales que surgen en el equipo de salud frente al enfermo en las etapas de cuidado final se pueden identificar como: 1) aquellas que hacen difcil asumir la muerte propia como fenmeno inherente a la vida; 2) la ausencia de entrenamiento terico y prctico para ayudar a morir y 3) la falta de experiencia personal respecto de la muerte. A estas limitaciones se deben aadir las propias del trabajo en equipo. El camino de integracin reconoce la necesidad simutnea de proveer el cuidado al otro y necesitar a su vez ser cuidado, en un proceso dinmico y de enriquecimiento contnuo. Para el acompaamiento o cuidado final, no importa la secuencia temporal con exactitud, no hay formulas o recetas. Simplemente algunos lineamientos generales, actitudes que podemos cultivar: la simplicidad, la aceptacin, la bondad, la compasin,

el prestar atencin a los detalles, el silencio, la serenidad, la presencia, el dar y recibir. El ser uno con el otro. Reflexiones sobre la muerte La muerte es la crisis vital ms difcil y relevante. Todas las culturas estn atravesadas por la muerte. De ah que no haya niguna donde ella no est ritualizada y simbolizada. Al decir de Michel Foucault, no es porque enfermamos que morimos; como nos vamos a morir, nos podemos enfermar. La vida, as, es el paso necesario para la muerte. La muerte es desde nuestro nacimiento el acto supremo de nuestra existencia; es el fin, el trmino de cuanto ha constituido nuestra vida. Siendo el momento quizs ms reflexivo de la vida, la muerte produce un encuentro singular e irrepetible con el paciente en su etapa final de la vida. La muerte en el mejor de los casos produce paz; en condicones no tan ventajosas es incmoda; en condicin habitual, nos aterra y desagrada; y, a veces, nos congela de pnico. En la cultura occidental la muerte sigue siendo un tab, algo desagradable, percibido como derrota final, verguenza, castigo, la frustracin de todo lo realizado. Las actitudes frente a la muerte sufrieron profundas transformaciones en los litmos siglos, culminando con su ocultamiento. El morir no es apenas un hecho biolgico, es sobre todo una construccin social. La exclusion social de la muerte y de quin esta muriendo, son caractersticas de la modernidad. Para el mdico y para el hospital, la muerte se torn, ms que nada, en una demostracin de fracaso, consciente o inconsciente, por lo cual es conveniente que ella se diluya, pase lo ms desapercibida posible y cese de movilizar recursos y energa. En la posmodernidad la muerte est interdicta, se oculta porque para esta sociedad hedonista, consumista, materialista, la muerte es un obstculo poderoso. Es el fracaso de la vida, no la culminacin de la potencia del ser, sea quien fuere, sea quien ejerza el verbo morir. No solamente la sociedad oculta la muerte. Tambin la oculta la propia medicina. Hay un pacto de silencio. En los textos mdicos aparecen eufemismos en lugar de la palabra muerte. Nace la urgencia de disfrazar a la muerte desimbolizndola, desritualizndola, incluso maquillndola. La bsqueda del placer, de belleza y la manutecin de la juventud son valores permanentes de la cultura occidental. Para muchos la eleccin por analizar las prcticas profesionales en torno a la muerte y del morir sera indicio del distanciamiento de una pseudonormalidad psicolgica. Es indudable que esta temtica nos contacta sin dilacin, sin solucin de continuidad con el sufrimiento. Cualquier inmersin en este campo trae consigo la posibilidad de emergencia de sentimientos y emociones. El contacto con la enfermedad, el sufrimiento y la muerte es de hecho, capaz de generar angustia. Al examinar estas representaciones es impresindible reflexionar sobre las propias emociones y dilemas que surgen de la experiencia, de las vivencias en el campo de accin. La muerte es un evento enfrentado por todos, sin importar cuales sean las creencias dominantes. Las percepciones del proceso de morir y el trmino de la vida y las formas de reaccin esperadas, socialmente aceptadas, cambian histrica y culturalmente. Con la intervencin de profesionales especializados en el ultimo perodo de la vida, la muerte puede ser transformada en un acontecimiento natural y socialmente aceptado.

Cmo vivir el proceso de morir, sobre todo al acercarse las situaciones finales de la vida? Estamos cobrando mayor conciencia del proceso de morir. En las circunstancias actuales es cada vez ms difcil asumir la propia muerte y acompaar a quienes se acercan a ese final. Hace falta aclarar y precisar conceptos sobre el dolor, el sufrimiento y la muerte, tanto en el seno de la sociedad como en los equipos de profesionales de la salud. Aportar elementos que nos ayuden a aprender como vivir el proceso de morir. Morir dignamente, como el recorrido digno del ultimo tramo del vivir hasta morir, poner el acento en como vivir el proceso de morir como vivir de cara a la muerte, mientras se muere o se acompaa a quienes van a morir. Es importante poner de relieve la necesidad, en medio de un ambiente que ha convertido excesivamene en tab el tema de la muerte, de promover y transmitir una educacin para aprender a morir, asumir la muerte y acompaar a quien muere. El modo de hablar o de callar sobre la muerte, los ritos y las costumbres del duelo o las inscripciones funerarias nos revelan mucho acerca de la imagen, visin o concepcin del ser humano, de su vida y de su muerte que hay arraigada en cada cultura. En el transfondo de esta trama late un fallo comn: el miedo a confrontar la muerte, ya sea por parte de la persona enferma, de sus familiares y amistades o del personal sanitario. Este es un problema cultural. El que yo est ms o menos abierto a confrontar la muerte y asumirla, es algo ayudado o impedido y afectado por la cultura de los de mi alrededor y por la totalidad de la cultura en que vivo. La muerte no es un momento sino un proceso. En ese proceso hay dos aspectos: el biolgico y el antropolgico. El proceso biolgico de morir comienza bien pronto. El organismo se va deteriorando. Una enfermedad lo acelera. La enfermedad terminal lo precipita. El proceso humano del morir tambin comienza antes y prosigue despus del momento de la muerte. Antes de ella es importante el proceso antropolgico del moribundo que ve acercarse su propia muerte y el proceso de acompaarle por parte de los que le rodean. Despus de la muerte es fundamental el proceso humano del duelo. Cmo acompaar a la persona que se aproxima a la muerte? Qu significa el acompaamiento y cmo se puede acompaar en su soledad al que muere? La expresin adecuada para esto no parece ser la de ayudar a morir sino mas exactamente ayudar durante el proceso de morir. Se trata de asistir al que recorre la etapa final de su vida a vivir antes de y hasta su muerte, incluso ayudarle a vivir su muerte. Quizs quienes ms se hacen cargo de lo poco que pueden acompaar son quienes major acompaan. Quizs quienes, con profunda empata, con imaginacin amorosa, con presencia silenciosa, reconocen que nadie como quien muere sabe lo que es morirse, son quienes mejor acompaan al que recorre su etapa final de vida. Si nadie puede morir nuestra propia muerte, nadie puede impedir que, de algn modo, muramos solos. Si alguien que ha asumido su propia muerte, an sin saber cuando le llegar, se encuentra sufriendo junto a la cabecera de quien va a morir, y sufre por no poder acompaarle muriendo su muerte, en ese caso la persona que acompaa y la acompaada se convertirn la una para la otra en objeto mismo del acto compasivo, de que no estamos solos cuando ms solos estamos. Ambos somos uno.

Un fuerte obstculo para el fomento de esas actitudes y comportamientos es el ocultamiento de la muerte en nuestra cultura. De qu sirven los avances en tecnologa, organizacin social y hasta cuidado esttico, tanto en clnicas como en lugares de estada del ser en su etapa ltima, si se rehuye el mirar cara a cara a la realidad de la muerte? Ya desde hace dcadas se viene denunciando el ocultamiento de la muerte, en medio de la asepsia hospitalaria. Inevitablemente, se convierte en rutina el trato del moribundo o del cadaver y el morir pierde su dramaticidad. Culturalmente la muerte pasa a segundo plano. Qu nos pasa ante una persona que se da cuenta de que va a morir? No sabemos qu hacer o qu decir? Ganas de escaparse de la situacin? Es un miedo que aparece de pronto o que estaba ah toda la vida y con esta ocasin se despierta? El hecho es que nos perturba, no nos deja juzgar ni decidir. Ser que, tanto el personal sanitario como quienes estn alrededor de la persona moribunda no hemos asumido ni la propia muerte ni la de la otra persona? La muerte en una residencia para mayores Muri la seora Luisa Spector. Muri el seor Enrique Perelmuter. Muri la seora Mae a quin no llegu a conocer. En el Hogar mueren noventa residentes por ao, segn informacin que recuper en entrevistas informales con los mdicos de planta. Cmo vivencia la comunidad tratante, mdicos, enfermeras, asistentes sociales, personal auxiliar, terapistas, nutricionistas, administrativos, directivos u otros involucrados, la muerte de los hogareos? Percibo circunstancias o situaciones ambigas. Por un lado la congoja natural frente al fallecido y sus familiares. Por otro lado distancia y coraza, exorcismos naturales que expresan el miedo y terror a la finitud. En general tenemos pocas herramientas para afrontar estos momentos sin escindirnos. El fantasma del contagio de la muerte es potente, silencioso y nos pone en alerta de huida. Es necesaria una educacin para la muerte que la considere como un acto natural de la vida. Fcil decirlo. Difcil practicarlo. Cmo es la reflexin de los cuidadores, sufrientes al fin, luego de la muerte de un ser de la comunidad? Hay espacios de reflexin, de drenaje del dolor, de tener la posibilidad de expresar los miedos, de compartir el aparente sin sentido de la partida? Si ya s. No son familiares. No son nuestros deudos. Pero s lo son. El tejido mismo de la comunidad intenta reparar esos micro agujeros, que siendo vacos de todo, alimentan la vida de todos. Amucharse, conectarse, contactarse con las miradas de los que acompaan al muriente, lamerse las heridas, ayudan a que el ego prepotente que grita clamando inmortalidad y se acoraza frente a la nada, se disuelva, apague su arrogancia, su prepotencia del ser. La mayora de los residentes del hogar pueden considerarse fuera de las posibilidades teraputicas de la cura de sus enfermedades. El sujeto deja de pertenecer al universo comn de todos los pacientes. El, entonces, toma conocimiento -explcita o implcitamente en algunos casos- de lo que le espera: la despedida de la vida. El equipo de cuidadores debe aprender un nuevo cdigo de comportamiento e incorporar una nueva identidad capaz de prestar asistencia a la totalidad bio-psico-social-espiritual de los residentes en condicin de cuidado final. La asistencia a esta totalidad del individuo es ampliada para su red de relaciones sociales, en bsqueda de una nueva estructura de cuidados capaz de soportar lo encargos de la muerte.

El cuidado final, en el que se encuentra la gran mayora de los residentes del Hogar, se constituye en un gran analizador de la prctica, la filosofa y la tica mdica, que es el lugar de la muerte como uno de los elementos que tienen que ver con la vida, y que se integran como una cuestin medular en la prctica de la salud. En el contexto de una residencia geritrica u hogar para adultos mayores, el ayudar a morir en paz, el morir en dignidad, debe ser uno de los principales objetivos institucionales. No tendremos la posibilidad de ayudar a otros a morir si no enfrentamos nuestra propia muerte, aunque sea como un ensayo, con toda la carga emocional de frustracin, miedo e incertidumbre. Propuestas en funcin del abordaje de la temtica de la muerte Nuestra sociedad tiene, en su imaginario social, menos recursos simblicos que antes para asumir las situaciones que nos plantea la enfermedad y la muerte. Nos encontramos culturalmene ms indefensos, tanto ante la muerte prematura como ante la prolongacin penosa del agonizar. Todas estas cuestiones conducen a planteamientos antropolgicos sobre la limitacin humana y a enfoques de espiritualidad sobre asumir y vivir el morir. En la rutina institucional, por lo general, no hay espacios para la expresin de sentimientos del paciente, de sus familiares, de sus cuidadores, del equipo asistente en todas sus dimensiones. Esto no significa que los profesionales de la salud en su ejercicio cotidiano sean insensibles al sufrimiento y a la muerte. La angustia est siempre presente en la insitucin de salud, cualquiera sea la indiferencia o caractersiticas de las rutinas aplicadas. La eleccin de una carrera mdica o en el area de la salud, no es testimonio de insensibilidad a las cuestiones suscitadas por la muerte; revelan, por el contrario, una angustia inconsciente particularmente viva frente al evento. El equipo de salud responde con una aparente frialdad dado que es el primer portavoz de las formas culturales de concebir la vida y la muerte, el dolor y el sufrimiento. Cmo recuperar la sensibilidad, capaz de integrar la muerte y el sufrimiento en la propia prctica teraputica? Existe la posibilidad de inventar de nuevo una cultura que sea capaz de asumir su propia finitud, de romper con los mitos de inmortalidad, de comprender, ms all del entendimiento, la misteriosa relacin de la vida con la muerte. El cuidado final de las los residentes en el Hogar, se transforma en la oportunidad de generar nuevas significaciones no solo del equipo de salud, sino de la relacin entre la vida, la muerte y el sufrimiento en nuestra sociedad, la posibilidad de integrar lo que la utopa de la inmortalidad a travs de la arrogancia del ser, desintegr en nuestra filosofa de vida. La adopcin de un enfoque antropolgico y personalizado permite considerar al sufrimiento, al dolor y a la muerte como experiencias vitales dignas de ser vividas. Comprender la totalidad de la persona que enferma, sufre y muere. Necesitamos ayudarnos mutuamente a descubrir el sentido de la vida, de la enfermedad y de la muerte, as como repensar la finalidad de los cuidados medicos y cual es su uso razonable y responsable. El acompaar el morir no es vocacin solamente del mdico, sino de todos. Hay una vocacin mdica del ser humano: ayudarnos unos a otros. Pero no es vocacin ni fin de la medicina el ocultar, la vejez, la muerte, la enfermedad o la tica.

Creemos necesario la generacin de un mbito de trabajo y reflexin sobre la temtica de la muerte, el dolor y el sufrimiento, que involucre a todos los integrantes del equipo de salud. Los objetivos de la propuesta son: Facilitar un espacio transdisciplinario para que los integrantes del equipo de salud se expresen en momentos de sufrimiento, dolor o fracaso, con el respeto y el cuidado de no introducir ninguna nueva creencia. Slo en el hecho de permitir su expresion y compartirlo, garantiza un espacio clido y seguro para la elaboracin de las situaciones segn la textura cultural y el bagaje personal de cada individuo. Normalizar el tema de la muerte contribuye a un vivir menos deshumanizado que el actual. Es necesario partir de pautas flexibles capaces de adaptarse a cada circunstancia. Ellas pueden ser: coherencia, honestidad, expresin y escucha, respeto, generosidad, objetividad, sensibilidad, fluidez, clima de seguridad emocional, disponibilidad, atencin permanente. Reflexionar sobre la tica en el final de la vida; el problema del buen morir; el morir dignamente; la eutanasia; la medicalizacin de la muerte (problema medico-tanatolgico) vrs drama ntimo y existencial; la banalizacin de la muerte. Propiciar como propuesta educativa, una transformacin en las representaciones institucionales del proceso de la muerte. La muerte debe ser incluida en la vida y aceptada como un evento natural. Deja de ser un evento oculto para convertirse en algo visible y aceptado socialmente. Generar un espacio destinado al acompaamiento de los familiares de los residentes que fallecen. Se propicia una reunin peridica en la participan medicos, enfermeras, asistentes sociales, etc., en sntesis, el equipo de salud tratante. La asistencia a la totalidad bio-psico-socio-espiritual de los familiares no acaba con el bito. En toda la trayectoria recorrida en el acompaamiento del proceso final de la vida, el equipo se dedica a promover la aceptacin de la muerte.

Edgardo Werbin - Mdico (MN 56128) Bibliografa Masi, J. . Dignidad humana y situaciones terminales. Facultad de Teologa. Universidad de Sophia. Tokyo. Maglio, Francisco. Una Mirada antropolgica. Revista Criterio. Nmero 2215. Abril 1998. Barrera Tello, V. y Manero Brito, Roberto. Aspectos psicolgicos en el Servicio de Cuidados Paliativos. Universidad Autnoma Metropolitana. Mxico. Enseanza e investigacin en Psicologa. Vol 12. Num 2: 343-357. JulioDiciembre, 2007. Shobogenzo: Shoji. Vida y muerte. Eihei Dogen. Traduccin y comentarios: Jiso Giuseppe Forzani.