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EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No.

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Effetti del nordic walking sui disturbi della deambulazione nella malattia di Parkinson: studio caso controllo su 25 pazienti
E. BARANA1, M.GANDOLFI1, F.ORIGANO1, I. STORTI1, M. TINAZZI1,2, E. FINCATI3, L FRANCO1, A. FIASCHI1,4, N. SMANIA1,5

Introduzione La Malattia di Parkinson (MP) una malattia neurodegenerativa progressiva che colpisce l1% della popolazione di et superiore ai 65 anni1 la cui eziopatogenesi ancora in parte sconosciuta 2. La malattia si manifesta con lassociazione di tremore, rigidit, bradi-acinesia ed instabilit posturale. Il ruolo della riabilitazione nella MP riconosciuto di fondamentale importanza3 non solo nelle fasi di malattia pi avanzata, quando i pazienti presentano una disabilit di grado medio-grave, ma anche nelle fasi iniziali. Gli studi presenti in letteratura, infatti, mostrano lefficacia di un trattamento riabilitativo abbinato al trattamento farmacologico anche in soggetti con disturbi motori lievi4 al fine di garantire il pi a lungo possibile una performance motoria ottimale. Il Nordic Walking (NW) una disciplina sportiva diffusamente praticata nel Nord Europa5, estremamente positiva, sia nel trattamento di prevenzione6-11, che in quello riabilitativo5,12,13 di patologie ortopediche e cardiovascolari. Nellambito delle patologie neurologiche, un solo studio preliminare considera il NW come attivit sportiva aspecifica adatta a soggetti con MP14. Scopo del presente studio valutare leffetto di un training riabilitativo, condotto mediante la tecnica NW, in pazienti con MP bradicinetico-rigida di grado medio-lieve sui parametri temporo-spaziali del cammino e sulla disabilit. Materiali e metodi Popolazione Sono stati arruolati 25 soggetti, affetti da MP idiopatica bradicinetico-rigida, afferiti presso il Servizio di Rieducazione Funzionale del Policlinico G.B. Rossi di Verona, nel periodo compreso tra gennaio 2007 e dicembre 2007. Tutti i soggetti soddisfacevano i seguenti criteri di inclusione: punteggio alla scala Hoehn & Yahr modificata15 compreso tra 1,5 e 3; punteggio 23 alla Mini Mental State Examination16. Sono stati esclusi i pazienti che presentavano: malattie cardiovascolari scompensate o altre malattie croniche o acute che avrebbero potuto interferire con lo svolgimento dello studio; patologie ortopediche che avrebbero potuto interferire con lo svolgimento dello studio; discinesie e periodi off ad insorgenza imprevedibile per la maggior parte della giornata; scarso controllo farmacologico della malattia.
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di Scienze Neurologiche e della Visione, Universit degli Studi di Verona, Verona; 2U.O. di Neurologia, Ospedale Civile Maggiore, Verona; 3U.O. di Neurologia, Policlinico GB Rossi, Verona; 4IRCSS S.Camillo, Venezia; 5SSO di Riabilitazione, Policlinico GB Rossi, Verona

1Dipartimento

Tutti i pazienti sono stati informati riguardo la natura sperimentale del trattamento e hanno fornito il loro consenso a parteciparvi. Durante lo svolgimento dello studio sono stati esclusi 4 pazienti a causa della comparsa di eventi che hanno precluso loro lidoneit al proseguimento del protocollo sperimentale. I pazienti sono stati suddivisi in un gruppo di studio e in uno di controllo, secondo un disegno di randomizzazione semplice. Procedure di valutazione Tutti i soggetti arruolati sono stati sottoposti a procedure di valutazione clinica e strumentale allinizio e al termine del trattamento. Sono stati eseguiti altri due controlli ad una settimana e ad un mese dalla fine del trattamento. Procedure di valutazione clinica 1. Unified Parkinsons Disease Rating Scale (UPDRS)15:punteggio totale compreso tra 0 e 147, correlato direttamente al grado di disabilit; 2. stadiazione secondo la Scala Hoehn & Yahr15: essa offre la possibilit di dare un punteggio (compreso tra 1 e 5) al paziente, in base al grado di compromissione motoria e alla presenza o meno di instabilit posturale e disabilit nelle attivit della vita quotidiana; 3. questionario sullo stato di salute SF3617,18: indicatore generico dello stato di salute (punteggio compreso tra 0 e 100), che comprende 36 items suddivisi in otto differenti scale che consentono di valutare funzionalit fisica, limitazione del ruolo a causa di problemi fisici, dolore fisico, attivit sociali, salute mentale, limitazione del ruolo a causa di problemi emozionali, vitalit, energia o fatica, sensazione generale di salute. 4. passaggi posturali: stato misurato il tempo di esecuzione di alcuni passaggi posturali mediante un cronometro digitale. I passaggi posturali sono stati effettuati utilizzando un lettino alto 70 cm e una sedia senza braccioli alta 45 cm. A ogni paziente si chiesto di effettuare un passaggio posturale in due tempi:

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dal decubito supino sul letto alla posizione seduta (S-S), con gli arti inferiori fuori dal letto, passando per il decubito laterale destro e sinistro (il punteggio finale era costituito dalla media dei due tempi); dalla posizione seduta sulla sedia a quella eretta (S-E). I soggetti sono stati invitati ad eseguire il passaggio posturale alla loro velocit usuale. 5.Six minute walking test (SMWT): utilizzando un corridoio di 30 metri di lunghezza, sono stati misurati i metri percorsi in sei minuti dal paziente camminando con landatura per lui pi confortevole. Allinizio e al termine del test sono state inoltre rilevate la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria. Procedure di valutazione strumentale La valutazione dei parametri spazio-temporali del cammino stata eseguita mediante limpiego di un sistema computerizzato tipo GAITRite System19,20. I parametri spazio-temporali del passo, analizzati per questo studio, sono stati i seguenti21,22: lunghezza del passo; larghezza della base dappoggio; durata della fase di singolo supporto; durata della fase di doppio supporto; velocit media della marcia; rapporto tra la velocit di marcia e la lunghezza media dellarto inferiore; durata dellappoggio del piede (stance time); durata della fase di oscillazione (swing time). Procedure di trattamento Il gruppo di studio ha eseguito un training riabilitativo di gruppo con tecnica NW secondo il protocollo di insegnamento utilizzato dallAssociazione Italiana Nordic Walking (ANWI). Il NW una forma di cammino, svolta attraverso lutilizzo di appositi bastoncini, la cui lunghezza viene scelta in relazione allaltezza del soggetto. I movimenti degli arti superiori, inferiori e del corpo seguono il ritmo dellandatura, come nel cammino normale; loscillazione delle braccia, la forza di spinta dei piedi e quella dei bastoni aumentano la lunghezza del passo e rendono il cammino pi veloce5. Sono state effettuate 10 sedute della durata di 60 minuti ciascuna con frequenza trisettimanale. Nelle prime 3 sedute stata insegnata la tecnica. Nelle successive 7 si sono svolte attivit di work-out cos organizzate: 10 minuti di riscaldamento (esercizi di mobilizzazione ed allungamento); 40 minuti di NW, insistendo sul prestare attenzione, in modo alternato, alla lunghezza del passo, al corretto rullaggio del piede sul terreno, alloscillazione degli arti superiori e al corretto assetto posturale; 10 minuti di defaticamento e di stretching. I pazienti hanno scelto la velocit di cammino liberamente, in base al loro livello di allenamento e alla loro percezione dello sforzo. Il gruppo di controllo ha eseguito un trattamento riabilitativo di gruppo di tipo convenzionale costituito da esercizi di mobilizzazione articolare, stretching, rinforzo muscolare e coordinazione 6, con la medesima frequenza e durata del gruppo di studio per un totale di 10 sedute. Analisi statistica Lanalisi statistica dei dati stata effettuata tramite il programma SPSS per Windows versione 11.0. Sono stati utilizzati test non parametrici che tengono conto della possibilit di una varianza non omogenea e degli effetti di una distribuzione non normale. Il test di Friedman stato impiegato per valutare la significativit statistica allinterno di ciascun gruppo per ogni procedura di valutazione. Il test di Wilcoxon stato impiegato per un confronto post-hoc tra le

prestazioni prima e subito dopo il trattamento (prima-dopo), prima e una settimana dopo il trattamento (prima-una settimana), prima e un mese dopo il termine del trattamento (prima-un mese). Il livello di significativit per comparazioni multiple stato corretto secondo la procedura di Bonferroni. Inoltre, stato impiegato il test di Mann-Whitney per comparare gli effetti del trattamento tra i due gruppi di pazienti. A questo scopo, abbiamo calcolato le differenze tra la performance dei pazienti prima e subito alla fine del trattamento, e tra prima e un mese dopo la fine del trattamento. Valori di p < 0,05 sono stati considerati statisticamente significativi. Risultati Caratteristiche demografiche e cliniche iniziali dei pazienti 21 soggetti (12 maschi e 9 femmine) con et media 64,487,24 anni e durata media della malattia di 5,764,38 anni, hanno portato a termine lo studio. Tutti i pazienti presentavano un punteggio alla scala UPDRS compreso tra 13 e 61 e, alla scala H&Y, compreso tra 1,5 e 3. I due gruppi al momento dellarruolamento erano omogenei per caratteristiche demografiche (et, durata della malattia), dati clinici (gravit neurologica, abilit nei trasferimenti posturali, paramentri temporo-spaziali del cammino e performance al SMWT) e qualit di vita percepita (Questionario SF36). Effetti del trattamento allinterno di ciascun gruppo Gruppo di studio Lanalisi statistica generale, effettuata impiegando il test di Friedman, ha mostrato modificazioni significative nei seguenti test e parametri. Analisi del cammino con GAITRite System:singolo supporto (X=70,431 df 3 p=0,000); doppio supporto (X=134,873 df=3 p=0,000); swing time (X=38,488 df=3 p=0,000); stance time (X=38,880 p=0,000); base dappoggio (T-T) (X=16,380 df=3 p=0,001); lunghezza del passo (X=107,536 df=3 p=0,000); velocit media (X=57,405 df=3 p=0,000). SMWT: metri percorsi (X=10,311 df=3 p=0,016); frequenza cardiaca a riposo (X=8,044 df=3 p=0,045). Passaggi posturali:da supino a seduto (X=13,210 df=3 p=0,004); da seduto alla stazione eretta (X=11,471 df=3 p=0,009). Non vi sono state modificazioni statisticamente significative al test di Friedman, per quanto riguarda le scale di valutazione UPDRS e H&Y, il SMWT, i parametri relativi alla frequenza cardiaca dopo 6 minuti, alla frequenza respiratoria prima e dopo il test e alla scala di Borg prima e dopo il test e nemmeno per quanto concerne il questionario sullo stato di salute SF36. I dati riguardanti i confronti post-hoc, effettuati utilizzando il test non parametrico di Wilcoxon, sono riportati in tabella 1. Gruppo di controllo Lanalisi statistica generale, effettuata impiegando il test di Friedman, ha mostrato modificazioni significative nei seguenti test. Analisi del cammino mediante GaitRite System: singolo supporto (X=75,876 df 3 p=0,000); doppio supporto ( X=101,061 df=3 p=0,000); swing time (X=118,852 df=3 p=0,000); stance time ( X=113,544 df=3 p=0,000); lunghezza del passo (X=66,641 df=3 p=0,000); velocit normalizzata media (X=49,866 df=3 p=0,000). Non vi sono state modificazioni statisticamente significative nelle scale di valutazione UPDRS e H&Y e nel test del cammino dei sei minuti, nei passaggi posturali e nel questionario sullo stato di salute SF36. I dati riguardanti i confronti post-hoc, effettuati utilizzando il test non parametrico di Wilcoxon, sono riportati in tabella I.
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Tabella 1. Dati riguardanti lanalisi statistica post hoc, eseguita mediante il test di Wilcoxon.

Tabella 2. Dati relativi allanalisi statistica, sugli effetti del trattamento tra i due gruppi, eseguita mediante il test di Mann-Whitney.

Effetti del trattamento tra i due gruppi Lanalisi, effettuata tramite il test di Mann-Whitney, ha mostrato che gli effetti dei due trattamenti (rappresentati dalle differenze nelle prestazioni prima e dopo il trattamento) differivano in maniera statisticamente significativa. I dati relativi allanalisi statistica sono riportati in tabella II. Conclusioni I risultati del presente studio mostrano la possibile efficacia nel migliorare i parametri della deambulazione a breve e medio termine di un training riabilitativo con tecnica NW in pazienti affetti da MP in fase medio-lieve. I pazienti sottoposti a tale training hanno ottenuto significativi progressi in quasi tutti i parametri considerati mediante lanalisi del cammino. In particolare si ottenuto un aumento della lunghezza del passo, della velocit normalizzata media, del tempo di singolo supporto e una riduzione del tempo di doppio supporto con un conseguente riequilibrio tra la fase di stance e quella di swing del passo. Il solo gruppo di studio, inoltre, ha ottenuto una miglior performance al SMWT e nellabilit nelleseguire i passaggi posturali, rispetto al gruppo di controllo. Possiamo ipotizzare quindi che il NW abbia permesso il raggiungimento di una migliore capacit nel percorrere lunghe distanze grazie ad un efficace allenamento aerobico. La tecnica del NW potrebbe essere un valido strumento per migliorare i parametri spazio-temporali del cammino e ridurre quindi i disturbi legati alla bradicinesia quali la marcia a piccoli passi e la ridotta velocit. I bastoni, infatti, potrebbero fungere da cues sensoriali in grado di promuovere una miglior pianificazione del movimento durante la deambulazione attivando strategie attentive che normalmente vengono a coinvolgere vie nervose appartenenti al sistema laterale3,23. Ad esempio la vista del bastone puntato a terra potrebbe fungere da riferimento per mantenere unadeguata lunghezza del passo e regolare la velocit del cammino24,25. LallenaVol. 44 - Suppl. 1 to No. 3

mento cos effettuato permetterebbe al soggetto di elaborare strategie che vengono utilizzate anche senza i bastoni. In conformit con questultima considerazione possiamo giustificare i risultati ottenuti in tutte le procedure di valutazione del cammino,tutte eseguite senza lutilizzo dei bastoni. Il bastone impone un ritmo di cammino con schema crociato, in cui lavanzamento di un arto superiore sincrono con lavanzamento dellarto inferiore controlaterale. Questa modalit di esecuzione presuppone che il soggetto abbia coscienza della propria postura e dello schema del proprio passo e che presti molta attenzione allesecuzione dello stesso. Durante lattivit, viene richiesto non solo un controllo cosciente della lunghezza del passo, ma anche un corretto

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rullaggio del piede a contatto con il suolo; questo favorisce lapprendimento di strategie attenzionali che possono poi essere applicate anche al cammino senza bastoni. Altro aspetto interessante, rilevato soltanto nel gruppo di studio, riguarda laumentata abilit nelleseguire i passaggi posturali. Questo dato di difficile interpretazione in quanto il training con NW non prevede esercizi specifici per tale funzione. Tuttavia, essendo il rallentamento nellesecuzione dei passaggi posturali diretta conseguenza della bradicinesia 3, possiamo ipotizzare che tale effetto derivi da una migliore condizione fisica globale dovuta allallenamento con NW. Per quanto riguarda i risultati alla scala UPDRS, non sono stati evidenziati significativi miglioramenti del punteggio globale, sia nel gruppo di studio che in quello di controllo. La qualit della vita, valutata alla scala SF-36, non ha mostrato sostanziali modificazioni nei due gruppi verosimilmente per una scarsa sensibilit del test usato. I pazienti di entrambi i gruppi hanno gradito le attivit proposte, e in particolare tutti i soggetti del gruppo di studio hanno manifestato un netto entusiasmo verso il nuovo tipo di attivit. La maggior parte dei soggetti, infatti, ha definito tale attivit come sportiva o ricreativa. Ci probabilmente in relazione al fatto che era stata svolta allaperto, al di fuori dellambiente ospedaliero, e in compagnia, spesso con il coinvolgimento di familiari o amici, contribuendo a ridurre la percezione della malattia. Diversamente, il gruppo di controllo ha inteso lattivit svolta come un intervento sanitario, necessario per il proprio stato di malattia. In conclusione, i risultati del presente lavoro indicano che il NW pu rappresentare unattivit adatta a soggetti con MP di grado medio-lieve in grado di ridurre in modo specifico i disordini del cammino legati alla bradicinesia.
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