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LA VOZ Y SUS ALTERACIONES

Voz Normal Voz Patolgica

Dr. Alberto Eduardo Dodero Docente autorizado de ORL Facultad de Medicina - UBA Jefe de la Divisin ORL del Hospital de Clnicas Jos de San Martn - UBA

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VOZ: Es la produccin de sonidos ya sea en forma simple (HABLADA) o bien obedeciendo a reglas definidas (CANTADA). PALABRA: Se produce por la modulacin de stos sonidos por los resonadores en una serie de simbolismos adquiridos. MECANISMO de PRODUCCION de la VOZ: La presin generada en la subglotis hace que el aire espirado pase a travs de la glotis cerrada haciendo vibrar a las cuerdas vocales en diferentes frecuencias. Esto determina el TONO FUNDAMENTAL de la voz, cuya frecuencia e intensidad son moduladas por el grado de aproximacin, tensin y longitud de las cuerdas vocales (a > longitud > frecuencia; a > tensin > intensidad). La columna de aire vibrante resuena en la va area supragltica y los articuladores (paladar, lengua, dientes y labios) modulan el sonido. CUALIDADES ACUSTICAS de la VOZ: INTENSIDAD => est condicionada por la presin del aire espiratorio. ALTURA => est dada por la frecuencia de las vibraciones de las cuerdas vocales en funcin de la masa vibrtil de las mismas y en menor grado por la tensin y volumen de los resonadores. TIMBRE => determinado por los armnicos y condicionado por la tonicidad propia y la posicin de las cuerdas vocales (tensin de cierre). TONO => est determinado por la longitud y la tensin de las cuerdas vocales.

DURACION, ENTONACION y FORMA de HABLAR => estn condicionadas por la espiracin y el estado psicolgico del individuo. La VOZ HUMANA alcanza 4 octavas, siendo el promedio individual de 2 octavas (pudiendo llegar a 3 o 3 1/2 octavas con la educacin de la voz) En el sexo masculino, las cuerdas vocales vibran, en el BAJO entre 80 y 320 Hz, en el TENOR entre 128 y 480 Hz. En el sexo femenino, la vibracin en la CONTRALTO est en el orden de los 160 y 640 Hz y en la SOPRANO entre los 256 y 1024 Hz. REGISTRO (Max Nadoleczny, 1925): Se lo define como una serie de sonidos de la voz, iguales entre s, que se suceden y que el odo musical puede distinguir en algunos instantes de otra serie de sonidos iguales entre s, que suceden a los primeros. La igualdad del sonido es debida a un determinado comportamiento constante de los tonos concomitantes y corresponden a determinados campos de vibracin apreciables subjetiva y objetivamente en la cabeza y pecho, dependiendo de la amplitud de la resonancia de las cavidades correspondientes del cuerpo (campos de reflexin) El registro de CABEZA y de PECHO (o de TORAX) es aquel en el que la voz parece ser producida en ellos, pero en realidad es una ilusin acstica ya que el tono se produce en la laringe; las cavidades slo pueden modificar el matiz del sonido por la resonancia en las mismas.

Los conceptos que se expresan en esta publicacin son exclusiva responsabilidad de su autor y no involucran necesariamente el pensamiento del editor.

SEPARATA MONTPELLIER Publicada por Qumica Montpellier SA Virrey Liniers 673 - Buenos Aires Director: Dr. Hctor Ascierto

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REGISTRO de PECHO: es un sonido lleno y rico en tonos concomitantes. La glotis est cerrada vibrando las cuerdas vocales en toda su extensin. REGISTRO de CABEZA: la glotis est abierta con vibracin del borde medio de la parte membranosa de las cuerdas vocales. FALSETE: es un tono alto de una voz de hombre que parece ser cantado por una mujer. No es variable en su grado de intensidad y casi no tiene tonos concomitantes. La glotis est abierta en todas las fases, con vibracin slo del borde libre de las cuerdas vocales. MUTACION DE LA VOZ En la pubertad se produce un crecimiento acelerado de la laringe con cambio en el tono y en la extensin de la voz. En el HOMBRE, aumenta el largo (1cm = 1/3 de su longitud) y el espesor y desciende 1 octava. En la MUJER, se desarrolla en altura pero no en sentido transversal y sagital, y slo desciende 1/2 octava. DISFONIA Es toda alteracin de la emisin de la voz, variando entre la EUFONA (voz normal) hasta la AFONIA (falta de voz). Puede producirse tanto en la voz hablada como en la cantada. Se producen cambios en el tono, intensidad, timbre y duracin de la voz.

La alteracin del comportamiento fonatorio corresponde a una falta de adaptacin y de coordinacin de los diversos rganos que intervienen en la produccin de la voz. Generalmente la voz est alterada en alguno de los caracteres acsticos (timbre anormal, intensidad dbil o excesiva o bien altura tonal inadecuada) o en su totalidad. Cada individuo percibe de manera diferente la disfuncin larngea. La manifestacin habitual de ronquera puede significar falta de aire, aspereza, diplofona, cambios en la sonoridad o en el tono, o bien trastornos de la articulacin propiamente dicha. La DISFONIA es un sntoma y no una ENFERMEDAD. CLASIFICACION de las DISFONIAS: A) FUNCIONAL A) SIN LESION en el APARATO FONATORIO A) CON LESION en el APARATO FONATORIO B) ORGANICA B) SIN LESION en el APARATO FONATORIO B) CON LESION en el APARATO FONATORIO DISFONIA FUNCIONAL, es toda alteracin fonatoria en la que no se observa lesin orgnica tanto a nivel larngeo como en el aparato o sistema fonatorio y, en caso de lesin larngea, que sta sea la consecuencia y no la causa de la mala funcin y que desaparezca una vez corregido el defecto funcional que le dio origen.

A) SIN LESION en el APARATO FONATORIO: 1) Mal uso y/o abuso vocal. 2) Disfonas de causa mecnica. 3) Disfona hiperquintica o hipertnica. 4) Disfona hipoquintica o hipotnica. 5) Fonastenia. 6) Voz de bandas ventriculares. 7) Transtornos mutacionales de la voz 8) De causa psico-emocional. A) CON LESION en el APARATO FONATORIO: 1) Ndulos. 2) Plipos. 3) Edema de borde libre (Edema del espacio de Reinke). 4) Laringitis crnica. DISFONIA ORGANICA, es aquella alteracin fonatoria en la que est presente una lesin orgnica. B) SIN LESION en el APARATO FONATORIO: 1) Alteraciones del S.N.C. 2) Alteraciones del S.N. Perifrico. 3) Afecciones endocrinas. 4) Afecciones miopticas. B) CON LESION en el APARATO FONATORIO: 1) Ndulos 2) Plipos. 3) Malformaciones (congnitas y adquiridas) 4) Traumatismos (iatrognicos y accidentales) 5) Tumores (benignos y malignos) 6) Trastornos nerviosos (Parlisis unilaterales y bilaterales) 7) Laringitis (agudas y crnicas)

8) Otras (reumatoidea, artropata cricoaritenoidea) DISFONIA FUNCIONAL: En la bibliografa se la considera sinnimo de ANGUSTIA VOCAL, MOGIFONIA, FONASTENIA, RESEASTENIA y FONOSPONOSIS. FONOPONOSIS => se produce por incoordinacin de los msculos de los distintos rganos que contribuyen a la produccin de la voz (por hablar mucho, fuerte, rpido y/o sin descanso); los trastornos auditivos pueden contribuir al igual que una mala tcnica en la emisin de la voz o bien ser ocasionada por trastornos de ndole general (pulmonar, digestiva, endcrina, cardiocirculatoria). FONONEUROSIS => ocasionada por tensin psicolgica aumentada (histeria, trastornos emocionales, depresin, angustia). Generalmente hay inspiracin bucal, con tipo respiratorio costal alto y movilidad diafragmtica invertida. Hay que descartar desde el punto de vista neurolgico la presencia de miastenia gravis, parlisis bulbar y esclerosis en placas. ETIOPATOGENIA: Si por cualquier motivo, las cualidades de un discurso no pueden ser expresadas de acuerdo al automatismo adquirido, el individuo deber hacer un esfuerzo muscular suplementario para obtener la sensacin audible habitual. Si ste esfuerzo (HIPERQUINETICO) se prolonga por largo tiempo, puede transformarse finalmente en HIPOQUINESIA. Para Tarneaud, stas dos patologas tienen la misma etiologa: el esfuer-

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zo vocal y la asinergia neumofnica esperada. CUADRO CLINICO: Se presenta con ronquera frecuente o constante, a veces afona; la voz es ms grave, hay irregularidad en la produccin vocal con dificultad en elevar la voz o de hablar por largo tiempo; imposibilidad de cantar; presentando sensaciones subjetivas como picazn, molestias indefinidas de tensin o de cuerpo extrao, mucosidad que obliga al carraspeo, e incluso dolor. Tiene contractura cervical e ingurgitacin yugular. DIAGNOSTICO: 1) Cuadro clnico y antecedentes 2) Inspeccin y palpacin 3) Laringoscopa indirecta 4) Videofibrolaringoscopa 5) Laringoestroboscopa 6) Laboratorio de voz 7) Laringoscopa directa 8) Estudios radiolgicos (Rx simple, tomografa lineal, tomografa computada, resonancia magntica nuclear) EVOLUCION: a) NORMALIZACION por desaparicin de los factores favorecedores (cambio de profesin o trabajo, modificacin del conflicto familiar, cambio del lugar de residencia) b) AGRAVACION con posibilidad de hacerse permanente o transformarse en una entidad orgnica TRATAMIENTO: 1) ETIOLOGICO 2) REEDUCACION

a) Respiracin tipo diafragmtica (no la de tipo clavicular, que fija los msculos larngeos extrnsecos) b) Inspiracin nasal c) Espiracin simultnea con fonacin, sin elevacin de la laringe d) Vibracin de la voz en la raz de la nariz e) Ejercicios de articulacin (para eliminar la contractura muscular) LARINGE HIPOTONICA o HIPOQUINETICA: Hay hipotona muscular de las cuerdas vocales (por anormalidad congnita o hipoplasia, aunque generalmente es emocional). No se debera a paresia muscular subyacente sino a una reticencia al cierre larngeo en respuesta al exceso de presin subgltica resultante del comportamiento del esfuerzo. Presentan voz dbil, cascada, aspirada y sorda, con escape de aire; el timbre es ms alto por contractura del cricofarngeo. El cuello est tenso con contractura de los msculos accesorios respiratorios. La mucosa se presenta de aspecto normal o congestivo ya sea por dilataciones vasculares o por congestin slo del borde libre de las cuerdas vocales. El examen laringoscpico puede mostrar un movimiento normal o lo que habitualmente se observa, que es un cierre incompleto con hiatus posterior o bien la aparicin de pseudondulos posteriores (por pivotamiento de los aritenoides), o una glotis ovalada o un hiatus longitudinal. LARINGE HIPERQUINETICA o HIPERTONICA: Se origina por el uso excesivo de la musculatura larngea en una laringe ya contrada. Presenta voz ahogada, forzada, ronca, spera, a veces con tono desagra-

dable y bajo, con tiempo de fonacin acortado. Por el aumento de la tensin, la voz se agota rpidamente y carece de volumen. Mejora con el reposo vocal. Hay ingurgitacin yugular, elevacin excesiva de la laringe y contractura muscular.. Generalmente tienen hipersensibilidad farngea. En abeduccin las cuerdas vocales se abren excesivamente y el cierre es violento. La mucosa tiene aspecto normal o bien est edematosa (como en el edema del espacio de Reinke). Las cuerdas vocales estn congestivas, a veces con granulaciones o con secreciones adherentes. Habitualmente las bandas ventriculares tienen aspecto hipertrfico. FONASTENIA o FATIGA VOCAL: Hay funcin insatisfactoria de la emisin de la voz con laringe normal. Presentan hallazgos subjetivos importantes con hallazgos objetivos mnimos. Generalmente la etiologa es neurolgica o muscular. Hay abuso en la emisin de la voz por empleo incorrecto de la misma, en el inicio la voz es normal, con tono alto, pero se hace cascada, aspirada y hasta ronca y an fona; mejora con el reposo y empeora con el ejercicio. La respiracin es superficial y espasmdica. Presentan molestias en garganta y cuello: a veces sensacin de globo histrico, de flema en la garganta, carraspeo y tos. El cuello est contracturado y la laringe elevada. DISFONIA PSICOGENA o FUNCIONAL o HISTERICA: Trastorno de la voz por insuficiencia vocal sin manifestaciones de lesin orgnica. Se presenta generalmente en mujeres con alteracin de la personalidad e inestabilidad

emocional. Es de evolucin lenta y de larga data. Bruscamente la voz normal desaparece y se transforma en un susurro. Hay falta de aire, ataque gltico, estridencia corta en fonacin, temblor, anormalidades del tono, comienzo tardo y sofocn gltico. Sin embargo, la tos y la risa son normales. Se presenta tanto como forma hipoquintica como hiperquintica. El examen laringoscpico revela poca o nula movilidad a nivel cordal, con disminucin de reflejos farngeos, semejando una parlisis larngea; hay marcada elevacin larngea con aduccin de las bandas ventriculares. Se les puede efectuar la Prueba de LombardTarneaud: se ensordecen ambos odos y se le pide que lea, al principio la voz es fona y de a poco se normaliza. DISFONIA VENTRICULAR o FONADOR de BANDAS o HIPERTONIA de BANDAS VENTRICULARES: Normalmente las bandas ventriculares actan como proteccin de la va area inferior. Presentan mayor actividad durante la tos, deglucin o el esfuerzo, pero no en la fonacin. Pueden reemplazar provisoria o definitivamente a la voz de cuerdas vocales, ya sea por una alteracin grave (cordectoma, parlisis en abduccin, fijacin de la articulacin o traumatismo larngeo) o an con glotis normal. La etiologa puede ser funcional o emocional, pero tambin neurognica o quirrgica. La voz es spera, de tono bajo, ruidosa, cascada, forzada y muy ronca, desagradable, con extremo esfuerzo durante la fonacin y con intensidad limitada (no puede gritar). A veces se presenta en la disfona hiperquintica acen-

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tuada o en los ndulos de cuerdas vocales, usando el individuo las bandas ventriculares como elemento suplementario de la emisin vocal. Hay aduccin de las bandas ventriculares antes que la aduccin de las cuerdas vocales y en los casos crnicos se observa hipertrofia de las bandas ventriculares. DISFONIA de ORIGEN ENDOCRINO: Tanto por exceso como por deficiencia hormonal. VOZ de FALSETE MUTACIONAL: persiste luego de la pubertad. PUBERTAD PRECOZ: por alteracin gonadal, adrenal o hipofisaria. A veces la correccin de la causa no modifica la voz. EMBARAZO: edema, sequedad y eritema, con voz cascada y dbil. MENOPAUSIA: leve virilizacin, principalmente en fumadoras. HIPOGONADISMO FEMENINO: inmadurez vocal. HIPOGONADISMO MASCULINO, CASTRACION: diferente si es antes o despus de la pubertad. CRETINISMO: laringe poco desarrollada con rango pequeo y timbre infantil. MIXEDEMA: voz dbil y ronca, con edema del borde libre. HIPERTIROIDISMO: Fatiga vocal, voz chillona y tiempo de fonacin acortado.

HIPOFUNCIN CORTICOADRENAL (ADDISON): debilidad muscular y larngea, voz apagada con tono bajo al principio que luego llega a la afona. HIPERFUNCIN CORTICOADRENAL: osificacin larngea prematura y virilizacin de la voz femenina. HIPOGONADISMO PITUITARIO: voz eunucoide. ACROMEGALIA: Voz baja, profunda y ronca. Conduce a la fijacin de la articulacin cricoaritenoidea. DISFONIA de ORIGEN CENTRAL: Por lesin que afecte la corteza cerebral, las vas larngeas supranucleares (parlisis pseudobulbar) o los ncleos motores larngeos de la mdula (parlisis bulbar). PARALISIS CENTRAL: generalmente afecta la articulacin de la palabra pero tambin la voz. Forma ESPASTICA: esfuerzos forzados o explosivos. Forma PARALITICA (por compromiso piramidal bilateral): fatiga vocal. MALFORMACION de ARNOLD-CHIARI: parlisis bilateral. Trastornos CEREBELOSOS: voz espasmdica por aduccin y abeduccin sbita y explosiva; generalmente compensada con fonacin de bandas ventriculares.

Enfermedad de PARKINSON: por rigidez espstica de los msculos fonatorios, se produce sonido como un gemido montono tpico con voz dbil y ahogada. COREA de SYDENHAM y de HUNTINGTON: por los movimientos involuntarios se produce temblor en las cuerdas vocales, la voz es baja con fatigabilidad frecuente. ESCLEROSIS MULTIPLE: habla escandida y temblor intencional. La voz escandida tiene fluctuaciones rtmicas del tono y fatiga vocal. Presenta remisiones y recadas. ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA: fonacin spera y forzada. Lago salival. DISFONIA de ORIGEN MUSCULAR: MIASTENIA GRAVIS: Disfona que empeora con la vocalizacin prolongada, la voz es dbil y ahogada por aduccin insufuciente. Si hay abeduccin insuficiente se presenta estridor y/o disnea. DISODEA: Es toda alteracin de la voz que se presenta en la prctica del canto. ETIOLOGIA: a) Causas fsicas, por falta de concordancia del volumen de las cavidades de resonancia, longitud de las cuerdas vocales y deformaciones torcicas con disminucin de la capacidad pulmonar. b) Causas fisiolgicas 1) Mala clasificacin vocal 2) Mtodo defectuoso de canto 3) Escritura musical no adecuada 4) Mal tipo respiratorio

5) Inspiracin bucal 6) Canto al aire libre 7) Condiciones acsticas del recinto no adecuadas c) Causas patolgicas 1) Desviacin del tabique nasal 2) Patologa del rbol respiratorio 3) Trastornos endocrinos 4) Trastornos digestivos 5) Alteraciones auditivas 6) Trastornos psicolgicos SINTOMATOLOGIA: 1) Fatiga 2) Sensacin de molestia o mucosidad en la garganta 3) Limitacin en la emisin de tonos agudos 4) Ruptura de las filaturas 5) Voz sucia 6) Inseguridad en atacar las notas 7) Dificultad en emitir las notas de paso 8) Dificultad en cubrir los sonidos de cabeza 9) Laringoscopa generalmente sin alteraciones FORMAS CLINICAS: A) SINDROME del ESFUERZO, se presenta con ataque duro del sonido con golpe de glotis; las notas agudas son estridentes, el individuo canta generalmente fortey no puede cantar piano. Tiene imposibilidad de filado con falta de agilidad en los stacatti; en vez de vibrato hay tremolo. Tiene la frente fruncida, con venas yugulares turgentes y contractura de la musculatura facial, cervical y corporal. B) SINDROME de DEBILIDAD, hay emisin blanca y desigual segn el registro, con imposibilidad de mantener la tonalidad: tiembla y tiende a agravarse, hay final

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de frases dificultoso por falta de filato y a veces desafino. Presenta sensacin de hipotona, con cabeza baja, prpados algo cados y hombros descendidos. PARALISIS UNILATERAL de CUERDA VOCAL : Se produce por la lesin del nervio neumogstrico o de su rama larngea inferior (recurrente), siendo por el mayor recorrido nervioso ms frecuente del lado izquierdo y ocasionado por diversas patologas (nerviosa, traumtica, tumoral, inflamatoria, infecciosa o iatrognica) que puedan involucrar al nervio desde el endocrneo hasta su entrada en la laringe (recordar que el derecho recurre a la altura de la subclavia derecha y el izquierdo a nivel del bronquio izquierdo). La lesin puede ser temporaria (con desaparicin de la sintomatologa al recuperar la funcin, por ejemplo una axonomnesis en una ciruga de la glndula tiroides o un proceso viral que afecte al nervio) o definitiva (por ejemplo la seccin nerviosa en ciruga tiroidea o por cncer de pulmn). El cuadro clnico depender de la posicin que adopte la cuerda paralizada. Habitualmente se ubica en una posicin intermedia, permitiendo una respiracin normal pero presentando disfona (de grado variable) con escape de aire (por el mal cierre gltico) asociado a tos seca, irritativa, y en ocasiones a neumopatas aspirativas (por la falsa ruta al deglutir principalmente lquidos con la glotis entreabierta). El diagnstico se establece por los antecedentes (cuando existen) y la visualizacin de la imposibilidad de abeducir la cuerda vocal en fonacin por laringoscopa indirecta o fibrolaringoscopa.

Es aconsejable esperar 6 meses ante la posibilidad de recuperar el movimiento cordal o la migracin de dicha cuerda vocal hacia la lnea media (salvo que se presenten neumopatas aspirativas) antes de tomar una resolucin teraputica. Esta consiste en desplazar la cuerda vocal paralizada hacia la lnea media ya sea por va endoscpica (inyeccin de tefln, grasa, etc) o por va externa (laringoplastia medializadora tipo Issiki con prtesis de Montgomery, Goretex N.R., etc .).

NODULOS de CUERDAS VOCALES: Se presentan generalmente en cantantes de voces agudas (soprano, tenor) o integrantes de coro (tesituras no adecuadas), en profesionales de la voz (maestras jardineras, oradores, docentes, profesores de educacin fsica, militares) en nios generalmente varones (gritones o con trastornos de conducta) y en mujeres no profesionales de la voz, por mal uso y/o abuso vocal (hablar rpido, sin pausas) o de carcter emocional. Hay disfona con voz spera y descendida a predominio de los tonos altos, que progresa con el uso y mejora con el reposo vocal; presentan cansancio vocal, sensacin de cuerpo extrao, carraspeo y contractura muscular cervical en fonacin. El ataque vocal es brusco. Son frecuentes las remisiones espontneas. En los cantantes, se observa dificultad en el pasaje de registro, o para cantar piano o emitir notas agudas e incluso para sostener notas (ms de 8 a 10 segundos) El examen demuestra la presencia de un tumor bilateral y simtrico (ocasionalmente puede ser unilateral) de aspecto liso y redondeado semejante a la cabeza de un alfiler, blanquecino o blanco-rosado, ubicado en la unin del 1/3 anterior con los 2/3 posteriores del borde libre de la(s) cuerda(s) vocal(es), con cierre en reloj de arena durante la fonacin. FOTO 3: NODULOS de CUERDAS VOCALES Se los considera una forma localizada de laringitis crnica originada por microtraumatismos repetidos. Histolgicamente, en el inicio la lesin presenta un tejido edematoso que al evolucionar se transforma en hialino y fibroso. El tratamiento depende del estado evolutivo, esto es, si existe un predominio edematoso se debe medicar con antiinflamatorios (esteroides o no) y de comprobarse disminucin del tamao de la lesin enviar a reeducacin fonitrica. Cuando no se obtienen resultados positivos o la lesin es de larga evolucin predominando la hialinizacin, el tratamiento ser quirrgico efectundose la reseccin por microciruga larngea con pinza o lser de CO2 y completando luego con reeducacin fonitrica para evitar la recurrencia. En los cantantes y los nios se deben observar ciertas precauciones para evitar cambios en el registro o por las frecuentes recurrencias, aconsejando actitud expectante, reposo vocal y apoyo psicolgico y/o fonitrico.

FOTO 1: PARALISIS de CUERDA VOCAL IZQUIERDA

FOTO 2: INYECCION de TEFLON En CUERDA VOCAL IZQUIERDA

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estos pacientes no es efectiva la reeducacin fonitrica pre o postquirrgica.

Es de suma importancia la eliminacin de los fenmenos irritantes (tabaco, alcohol) y el reposo vocal. En un porcentaje variable de acuerdo a las estadsticas, los cambios de hbito permiten la regresin del proceso, ayudados por la medicacin antiinflamatoria; pero en aqullas pacientes en que sto no ocurre o cuando se produce la recurrencia luego del tratamiento, se deber efectuar la reseccin por microciruga de laringe con pinza o con lser de CO2. En ocasiones se produce la recidiva, especialmente si continan con el hbito de fumar.

disfona de intensidad variable, carraspeo, tos seca y/o productiva y molestias farngeas difusas. La mejora a largo plazo se obtiene con cambios de hbitos, proteccin de su va area desde el punto de vista laboral y en las fases de reagudizacin es aconsejable la medicacin antiinflamatoria. HEMATOMA de CUERDA VOCAL: Tienen el antecedente de un esfuerzo vocal importante (grito, etc.), a raz del cual quedan con disfona de intensidad variable. Cuando el proceso es reciente, observamos un tumor que asienta en la cuerda vocal, de tipo congestivo y edematoso, rojizo, de tamao variable. Si se le indica reposo vocal y tratamiento medicamentoso (corticoides) tienden a la reabsorcin; pero cuando se organizan y se fibrosan, el nico tratamiento es la ciruga, resecndolo por microciruga larngea.

FOTO 4: EXTIRPACION de NODULO de CUERDA VOCAL por MICROCIRUGIA DE LARINGE POLIPO de CUERDA VOCAL: Consulta por disfona de comienzo brusco que no tiene remisiones. Frecuentemente se asocian el carraspeo y la tos seca, irritativa. En general estos pacientes tienen como antecedentes personales el hbito de uso de tabaco y alcohol y muchas veces mal uso y/o abuso vocal, as como tambin muchos tienen antecedentes de laringitis crnica. Al examen, se observa un tumor liso, redondeado, a veces lobulado, ssil o pediculado, de tamao y aspecto variables (traslcido, telangiectsico, fibroso, edematoso, angiomatoso, etc.) que se localiza en la cara superior o inferior o en el borde libre de la 1/2 anterior de la cuerda vocal o bien en la comisura anterior. El tratamiento de eleccin es la reseccin por microciruga de laringe tanto con pinza como con lser de CO2. En general, en

FOTO 5: POLIPO de CUERDA VOCAL IZQUERDA EDEMA del BORDE LIBRE: Pseudoplipo o plipo submucoso por acumulacin de material mucoide en forma difusa entre la mucosa y submucosa del borde libre de las cuerdas vocales (espacio de Reinke). Son habitualmente mujeres fumadoras y que hablan en exceso, que presentan disfona de tonalidad grave o afona al despertar, la que mejora progresivamente durante el da, quedando con disfona por la noche. La voz es grave y spera y refieren sensacin de carraspeo y opresin de garganta. A veces obstruccin respiratoria de grado variable pudiendo llegar al estridor inspiratorio. El examen larngeo revela la presencia de un tumor con el aspecto de un flap edematoso ubicado en el borde libre de ambas cuerdas vocales que se moviliza con los movimientos respiratorios y que impide la aproximacin de las cuerdas vocales durante la fonacin.

FOTO 6: EDEMA de BORDE LIBRE de CUERDAS VOCALES LARINGITIS CRONICA HIPERTROFICA: Cuando en la laringitis crnica simple, el epitelio cilndrico ciliado se transforma en epitelio pavimentoso estratificado al que se le agrega hiperplasia del corion y fibrosis de la mucosa, se origina la patologa en cuestin. Habitualmente existe el antecedente de exposicin crnica a irritantes y/o abuso vocal; presentndose clnicamente con FOTO 7: HEMATOMA de CUERDA VOCAL IZQUIERDA

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GRANULOMA: Distinguimos: a) Granuloma post-intubacin b) Granuloma por R.G.E. c) Granuloma post-inyeccin de Tefln o post-reseccin con Lser de CO2 a) Post intubacin: Cuando se intuba a un paciente para una ciruga prolongada o en aquellos individuos intubados en terapia intensiva, el movimento ascendente y descendente de la laringe por efecto del respirador y los movimientos deglutorios van microtraumatizando las apfisis vocales de los aritenoides contra el tubo de intubacin y, en estos casos, puede ocurrir que luego de 30 das de la ciruga o al extubar al enfermo de terapia intensiva, se forme una lesin granulomatosa en una o en ambas apfisis, cuya nica sintomatologa es la disfona. El reposo vocal, la medicacin antiinflamatoria (AINE y/o corticoides), la humidificacin, y en algunas circunstancias los antibiticos, conducen en la mayora de los casos, a la involucin de la patologa. En caso contrario se proceder a la reseccin de los granulomas por microciruga larngea.

Las lesiones habituales que encontramos en la laringe son la congestin de la corona larngea y principalmente de la regin aritenoidea e interaritenoidea, la hiperqueratosis de la comisura posterior, el granuloma y/o lcera de contacto en los aritenoides. El tratamiento de eleccin consiste en corregir los malos hbitos alimentarios por medio de medidas higinico-dietticas y la administracin de inhibidores de la bomba de protones a dosis elevada en ayunas. FOTO 8: GRANULOMA POSTINTUBACION DERECHO

FOTO 10: GRANULOMAS POSTINTUBACION PROLONGADA b) Por RGE: Definimos al Reflujo Gastro esofgico (R.G.E.) como la entrada del contenido gstrico en el esfago, no debida a eructos ni vmitos y al Reflujo Faringo Larngeo (R.F.L.) cuando dicho contenido sobrepasa el esfnter esofgico superior. FOTO 9: GRANULOMAS POSTINTUBACION BILATERALES Existen diversos factores que influyen en su presentacin, como ser la anatoma del esfnter esofgico inferior (EEI), variaciones de la presin del EEI (alimentos,frmacos, hormonas, tabaco), malos hbitos alimentarios, etc.. Tambin es importante recordar que durante el sueo la presin del EEI disminuye en forma considerable. El individuo refiere disfona, carraspeo y tos crnica irritativa, en ocasiones hay fatiga vocal, exceso de moco en la garganta, rinorrea posterior e incluso disfagia.

FOTO 11: GRANULOMAS por R.G.E.

FOTO 12: GRANULOMAS y ULCERA De CONTACTO por R.G.E.

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c) Post inyeccin de Tefln o post reseccin con Lser de CO2. Presentan disfona que puede llegar a la afona, a veces dolor, tos seca irritativa y carraspeo, en alguna ocasin dificultad respiratoria. El examen larngeo revela hiperemia y tejido de granulacin, siendo ste irregular, duro al tacto, sangrando a veces al simple contacto con el aspirador. El nico tratamiento viable es la reseccin por microciruga larngea.

QUISTE de CUERDA VOCAL: Es epidrmico e intracordal. Consulta por disfona permanente y progresiva sin remisiones y el examen muestra la presencia de un tumor redondeado y blanquecino en el 1/3 medio del borde libre de la cuerda vocal. La nica opcin teraputica es la extirpacin por microciruga larngea con instrumental o lser de CO2; la marsupializacin puede emplearse, pero si la reseccin capsular es insuficiente, la recurrencia es lo habitual.

cin, pero la tendencia a la recurrencia es factible en ste caso.

PAPILOMATOSIS LARINGEA: Se trata de una proliferacin tumoral benigna de tipo papilar y de naturaleza malpighiana, que afectan a nios de primera infancia (2 a 5 aos) y a adultos jvenes (20 a 40 aos), sin que existan variantes dependiendo del sexo o la raza pero si se ha visto una mayor incidencia en los estratos de bajos recursos econmicos. Su etiologa es viral, de la familia Papovaviridae con un dimetro de 50 a 55 n, con una cpsula icosadrica de 72 capsmeros; el genoma es de ADN circular cerrado de 7900 pares de bases con antgenos especficos en la superficie viral, mientras que el genoma especfico se localiza internamente y es semejante para todos; aunque los subtipos se deben a la hibridizacin. De los 90 tipos de HPV identificados, el predominio en los papilomas larngeos habitualmente se da en los tipo 6 y 11. El HPV 11 parecera causar mayor obstruccin de la va area, mientras que la presencia de HPV 16 y 18 predispondra a la transformacin en carcinoma escamoso. Adems se ha comprobado que existe relacin entre inmunodeficiencia y papilomas (HlV, inmunodeficiencias congnitas, rgimen de inmunosupresin). Desde el punto de vista etiopatognico, se han considerado varias teoras: a) Teora gentica: cariotipos anormales en el cromosoma16. b) Teora hormonal: poco sustento por la remisin en la adolescencia.

FOTO 16: QUISTE CANALICULAR QUISTE APENDICULAR: Puede ser congnito o adquirido. Produce disfona y al examen se observa un tumor convexo en la banda ventricular similar al laringocele. Su tratamiento es la marsupializacin y de ser posible la reseccin por microciruga larngea.

FOTO 13: GRANULOMA POST-INYECCION de TEFLON

FOTO 15: QUISTE de CUERDA VOCAL DERECHA QUISTE CANALICULAR: Por retencin de moco en conductos excretores glandulares. Habitualmente se localiza en valcula y supraglotis, siendo raro en glotis. Es ms frecuente en adultos. Desde el punto de vista clnico presenta sensacin de cuerpo extrao y voz engolada (slo presentar disfona si se ubica en la glotis). La laringoscopa revela la presencia de un tumor de tamao variable y contenido qustico en la regin supragltica. El tratamiento es la reseccin por microciruga larngea instrumental o con lser de CO2; en ocasiones la marsupializa-

FOTO 14: GRANULOMA POST-RESECCION con LASER. De CO2

FOTO 17: QUISTE APENDICULAR

c) Teora Inmunolgica: inmunosupresin celular, explicara la transmisin vertical.

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Atendiendo a que muchas madres presentan papilomas y/o condilomas en el canal del parto y sus hijos presentaron papilomas larngeos se postul que el contacto durante el parto los ocasionaba, sin embargo tambin aparecieron en los nios que en iguales circunstancias nacieron por cesrea, por lo que se postul luego la trasmisin intratero por va transplacentaria por sangre materno-fetal. Desde el punto de vista histopatolgico, se trata de papilas digitiformes de epitelio escamoso estratificado no queratinizado sobre un estroma de tejido conectivo muy vascularizado, que se ubican preferentemente en sitios anatmicos donde se yuxtaponen el epitelio ciliado y el escamoso. El epitelio ciliado se transforma en metaplsico cuando se lo expone a traumatismos reiterados y es reemplazado por epitelio no ciliado que crea una unin escamoso-ciliar, lo que explicara la aparicin de papilomas en el RGE incontrolado. Al examen se presentan como vegetaciones vellosas exofticas de variable tamao, friables, multifocales, ssiles o pediculadas, rosadas o blanco-grisceas, que asientan en cualquier parte de la laringe. Se ha observado una mayor agresividad en nios, as como mayor tendencia a la multiplicidad y recurrencia. A veces no son diagnosticados y al nio se lo cataloga como asmtico, con crup a repeticin o portador de bronquitis crnica. La diseminacin extralarngea es del 30% en nios y 16% en adultos, principalmente a cavidad oral, trquea y bronquios.

En el nio (1/400 contrae la enfermedad) por el menor dimetro de la laringe y por esa tendencia a la multiplicidad, el cuadro clnico se presenta con obstruccin respiratoria, disfona, estridor inspiratorio, tos crnica y en ocasiones disfagia. En el adulto hay disfona, sensacin de cuerpo extrao, tos crnica y en raras ocasiones puede presentar hemoptisis, obstruccin respiratoria y estridor inspiratorio. De acuerdo a diversas estadsticas entre el 10-20% coexiste o se transforma en un carcinoma escamoso.

Las Interleuquinas son hormonas proteicas efectoras de la inmunidad natural y especfica. Se comprob que el nivel de Interleuquina 2 (IL2) y del receptor soluble de IL2 (IL2r) fueron bajos en nios con papilomas comparados con nios normales. Sin embargo ambos valores fueron mayores en los papilomas agresivos y menores en los no agresivos (parece paradjico, tal vez por menor edad o por el repetido stress quirrgico en la papilomatosis agresiva). Desde el punto de vista teraputico, por la tendencia a ser recurrente y multicntrico, se debe tomar una actitud conservadora, tratando de no dejar secuelas cicatrizales luego de las extirpaciones, pero enviando el material a anatoma patolgica por el riesgo del carcinoma. Se han intentado mltiples tratamientos con resultados variables de acuerdo a la experiencia y resultados de los diferentes centros: a) Hormonas b) Podofilina c) Antibiticos d) Vacunas e) Magnesio f) Nitrato de Plata g) Reseccin por microciruga con instrumental h) Reseccin por microciruga con Lser de CO2 Presenta como ventajas una mayor precisin en la exresis, mejor control del sangrado, menor agresividad sobre el tejido circundante as como tambin evitara el reimplante viral. Como desventajas, puede ocasionar escaras, sinequias, estenosis y granulomas; tambin se considera el ries-

go de implante viral en el equipo quirrgico por la vaporizacin y volatilizacin del tejido sometido a la accin del lser. i) Reseccin con microdebridador: Adaptando el utilizado en ciruga de S.P.N.. Como ventajas tiene menor costo, menor tiempo quirrgico, menor lesin trmica y menor riesgo de lesiones al personal ( por la diseminacin viral y el dao ocular) que con el lser; sin embargo si bien el dolor es similar en ambos mtodos y presenta mejor voz postoperatoria; es ms peligroso, ms sangrante y no permite tomar biopsia. j) Interfern: Tanto local como sistmico. El interfern es una protena que interfiere la replicacin viral de ADN y ARN y altera la membrana celular dificultando la penetracin viral. Se administra a la dosis de 5.000.000 U/m2, va subcutnea, diariamente por 28 das, luego 3 veces por semana por 6 meses. Como efectos adversos agudos puede ocasionar: fiebre, cefaleas, mialgias, nuseas, escalofros, estado gripal y como efectos adversos crnicos: elevacin de los valores de transaminasas, leucopenia, dipleja espstica, estado febril prolongado, trombocitopenia, rush cutneo, piel seca, alopeca, prurito generalizado y fatiga. k) Antivirales: k) Cidofovir: es un nucletido anlogo a la CITOSINA, que se incorpora al genoma viral y produce la muerte celular, pero no elimina el ADN viral. Se administra en forma de una inyeccin intralesional mensual (mximo 37.5 mg en 6 ml de solucin fisiolgica) continuando hasta desaparicin de la lesin y posteriormente 1 aplicacin ms. No deja cicatriz ni toxicidad sistmica (x VEV hay toxicidad renal).

FOTO 18: PAPILOMATOSIS LARINGEA

FOTO 19: PAPILOMATOSIS LARINGEA

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En un estudio realizado por Bielamowicz S et al, (Laryngoscope, 2002, 696:699) en 13 pacientes con un promedio de 6 inyecciones, ste autor obtuvo una remisin mayor de 3 aos. K) Rivabirin: se administra por va oral, 23 mg/Kg/da, 4 veces por da. K) Aciclovir: En pacientes con coinfecciones, pero es discutible su empleo ya que no es efectivo por la presencia de una quinasa. l) Fotodinamia: Se basa en la trasferencia de energa a drogas fotosensibles, activndose los tejidos afectados al combinarse con la droga. Se emplea DHE (dihematoporfirina- eter) y FOSCAN (m-tetra hidroxifenil cloro porfirina), administrando una inyeccin VEV de 4.25 mg/Kg de DHE y se utiliza un lser de Argn. Como efectos adversos produce fotosensibilidad (perodo de 2-8 semanas), eritema, inflamacin, prurito, quemaduras y por otro lado existe escasa experiencia a largo plazo. m) 13C (Indol 3 Carbinol): Es un suplemento dietario que altera el metabolismo estrognico produciendo metabolitos activos que inhiben el crecimiento celular. Se emplea como terapia adyuvante y disminuira la reaparicin de los papilomas. n) COX2 (Ciclo-Oxigenasa 2): Es una enzima. En estudios realizados se ha comprobado que no hay aumento de COX1 en el tejido papilomatoso pero s de COX2, por lo que los inhibidores selectivos de COX2 deberan ser efectivos. Se desconoce si la COX2 juega algn rol en la papilognesis, si as fuera, actuara con respuesta inflamatoria no especfica frente a las protenas virales o bien actuara como agente causal por alteracin del ciclo celular normal (Robinsol et al, Laryngoscope 1999,

1137:1141). La sobreexpresin produce angiognesis en el tejido epitelial ) El tratamiento anti-RGE puede reducir las complicaciones de los tejidos blandos, principalmente las cicatrices y formacin de sinequias (por reseccin de los papilomas en la comisura anterior y posterior) la preservacin de la mucosa y la injuria por calor, en nios con papilomatosis larngea recurrente (Holland et al, Laryngoscope 2002, 1926:1929). Sintetizando, la papilomatosis larngea es una patologa frustrante, con morbilidad alta; el xito teraputico consiste en lograr una va area permeable, buena voz y evitar las cicatrices, para ello hay que ser meticuloso y cuidadoso en la exresis. No es consistente una terapia nica. Las recurrencias se explican por la permanencia del virus latente en el tejido sano y tienden a agravar el proceso. La diseminacin se debe a lesiones en la mucosa durante las maniobras teraputicas. La traqueostoma favorece la implantacin viral en la trquea. La radioterapia favorece la malignizacin. La diseminacin e implantacin en la va area baja es de mal pronstico ya que muchos pacientes terminan con un carcinoma de pulmn. TUMOR AMILOIDE: Proceso idioptico y primario. Es una afeccin multifocal de vas areas, siendo la laringe la localizacin ms frecuente en cabeza y cuello. Es muy raro el compromiso sistmico de la enfermedad. Histolgicamente hay depsito de protenas fibrilares, siendo el diagnstico efectuado por histoqumica (rojo congo) y por electroforesis de protenas. Clnicamente se pre-

senta con disfona, disfagia, disnea y hemoptisis. El aspecto larngeo es de un tumor difuso, liso y duro que se confirma con el estudio bipsico y, atendiendo al tamao y a la sintomatologa, el tratamiento vara desde una conducta expectante hasta la reseccin quirrgica por microciruga larngea pasando por el empleo de corticoesteroides, teniendo presente que la recurrencia es del orden del 50%.

El tratamiento puede ser expectante, aguardando la involucin espontnea y el crecimiento de la laringe, procurando mantener la funcionalidad de la va area. De ser necesario un tratamiento medicamentoso se debe iniciar corticoterapia (fase proliferativa): Prednisona a razn de 2mg/Kg/da por 2 semanas, eventualmente Interfern 2. Si los sntomas persisten por ms de 18 a 24 meses se recomienda la infiltracin de la lesin con corticoides. Si se produjera una insuficiencia respiratoria aguda, se debe intentar la intubacin antes que la traqueostoma. Si la obstruccin es importante conviene efectuar una microciruga larngea con lser de CO2 o YAG lser y en casos muy especiales traqueotoma y/o ciruga por va externa.

FOTO 20: TUMOR AMILOIDE ANGIOMA SUBGLOTICO: Afecta el 1/1000 nacimientos, con predominancia en el sexo femenino (2:1). En el 50-70% se encuentran angiomas cutneos asociados. Histolgicamente existe una proliferacin de capilares dilatados, distinguindose 3 formas: Capilar (el ms frecuente), Cavernoso y Mixto. Presenta perodos de exacerbaciones y remisiones. A la consulta hay estridor inspiratorio y tos ronca. El diagnstico es endoscpico: tumor rojo azulado, duro, subgltico (en el 80% es psterolateral izquierdo o bien en herradura), cubierto de mucosa normal. El estudio radiogrfico revela la convexidad subgltica posterolateral. Sin tratamiento la mortalidad oscila entre el 33 y 72%.

FOTO 21: ANGIOMA SUBGLOTICO IZQUIERDO HEMANGIOMA: Tumor vascular que se presenta tanto en el adulto como en el nio. Puede acompaar a la enfermedad de Rendu Osler. Existen formas aisladas y difusas y generalmente es de tipo cavernoso-capilar. Puede presentar molestias para la deglucin y en

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ocasiones disfona, siendo rara la obstruccin respiratoria. Al examen se observa habitualmente en supraglotis (banda ventricular, repliegue arteno-epigltico y an en seno piriforme) la presencia de una formacin rojo oscuro de aspecto moriforme. La biopsia est contraindicada. Tiene una evolucin progresiva y discreta. El tratamiento vara entre la conducta expectante, las inyecciones esclerosantes, la microciruga de laringe con lser de CO2 e incluso una laringectoma parcial.

obstruccin respiratoria por compresin. El examen fsico revela una masa cervical, indolora, fluctuante, multilobulada, adherida a planos profundos. Presenta alta tasa de recidivas y las formas difusas tienen mortalidad elevada. El tratamiento es frustrante por las recidivas, efectuando reseccin de la masa cervical (habitualmente en forma parcial) por cervicotoma y en los casos de obstruccin de la va area se debera realizar traqueostoma.

lulas granulosas. La malignizacin no est descripta El tratamiento consiste en su extirpacin por microciruga larngea.. CONDROMA: Tumor originado por la proliferacin de cartlago hialino. Se presenta en general en el adulto. Se localiza frecuentemente en la lamina cricoidea (70%). Puede presentarse en forma asintomtica o presentar disnea progresiva, disfagia o disfona. El examen demuestra la presencia de un tumor duro, subgltico, recubierto por mucosa normal. El diagnstico se sospecha por tomografa computada y se confirma por la biopsia. En muchas ocasiones hay dificultad para diferenciarlo del condrosarcoma de bajo grado (pero que tiene igual tratamiento). Su tratamiento es la exresis por laringofisura y en ciertas circunstancias la laringectoma total. SCHWANNOMA: Tumor de la vaina de schwann del perineuro. Puede asociarse a la enfermedad de Von Recklinhausen. La localizacin cervicofacial se presenta en el 25 - 40% (siendo el VIII par el ms frecuentemente afectado). La localizacin larngea es excepcional y en stos casos compromete principalmente al nervio larngeo superior. Su malignizacin es rara, transformndose en un sarcoma neurognico. El examen revela un tumor larngeo en banda ventricular y repliegue arteno-epigltico cubierto por mucosa normal de crecimiento lento. En ocasiones se puede palpar en el cuello. El diagnstico se realiza por la biopsia por microciruga de laringe, tomografa com-

putada y resonancia magntica nuclear. Su tratamiento es la reseccin quirrgica por cervicotoma. NEUROFIBROMA: Forma parte de la enfermedad de Von Recklinhausen (NF tipo 1), que se trasmite por herencia autosmica dominante. Es detectable ya a los 10 aos de edad, y a diferencia del Schwanoma solitario, no tiene cpsula. La sintomatologa depende de su ubicacin, siendo sta en supraglotis y glotis. Son frecuentes la recidiva y la transformacin maligna. PARAGANGLIOMA: Tumor neuroendocrino (derivado del sistema APUD), muy vascularizado. Son raros en laringe (hay publicados unos 50 casos). Cuando afecta al nervio larngeo superior se lo conoce como glomus larngeo de Watzka, mientras que si afecta al nervio larngeo inferior se lo denomina glomus larngeo de Kleinsasser. En el cuadro clnico predomina la disnea y en ocasiones disfona. La localizacin habitual es en la supraglotis y el repliegue arteno-epigltico, observndose una masa azulada o rojiza, cubierta por mucosa normal. Su biopsia es peligrosa porque es sangrante. La tomografa computada revela densidad heterognea por zonas hemorrgicas y necrticas. El diagnstico es inmunohistoqumico; se debe diferenciar entre paraganglioma y carcinoides malignos. No tienen relacin con sndrome paraneoplsico. El nico tratamiento posible es quirrgico por faringotoma lateral.

FOTO 22: HEMANGIOMA LINFANGIOMA: Es una malformacin por desarrollo anrquico de vasos linfticos. Habitualmente es difuso, cervical y mediastnico; el larngeo aislado es raro. Compromete generalmente la valcula, cara lingual de epiglotis, glotis e hipofaringe. Desde el punto de vista histolgico existen formas: Capilares: congnitas, no regresivas. Qusticas: aparecen en los primeros aos, regresivas. La sintomatologa es variable pudiendo dar

RABDOMIOMA: Tumor de clulas musculares estriadas; habitualmente se localiza en miocardio siendo muy raro en laringe. A veces puede ser multifocal. Generalmente se presenta antes de los 10 aos. La localizacin habitual es en la cuerda vocal y/o banda ventricular, consultando habitualmente por disfona. Histolgicamente presenta tres formas: a) Adulto b) Fetal c) Mixoide. El diagnstico diferencial debe hacerse con el Rabdomiosarcoma y el tumor de c-

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DISPLASIAS: Hay hiperqueratosis y hay leucoplasia, con mayor o menor grado de atipas. A veces coexiste (y en otras se transforma) con un carcinoma in situ o un carcinoma escamoso inicialmente invasor.

dsticas) y se presenta entre los 40 y 70 aos de edad. Existe una relacin directa con el hbito de fumar. HISTOLOGIA: Desde el punto de vista macroscpico, la lesin puede ser vegetante, infiltrante, ulcerada, necrosante o la combinacin de cualquiera de las anteriores. Desde el punto de vista microscpico, ms del 95% de los pacientes son portadores de un carcinoma escamoso bien diferenciado o moderadamente diferenciado. En mucha menor proporcin se trata de un carcinoma indiferenciado, fusocelular, carcinoma transicional, pleomorfo, verrucoso, adenocarcinoma o condrosarcoma.

con metstasis ganglionares ygulo-carotdeas altas y medias (regin II y III) as como presentarlas precozmente asociadas con la sintomatologa antes descripta. En general tiene una evolucin rpida y como adems de las metstasis ganglionares tiende precozmente a invadir el espacio pre-epigltico, la base de lengua, el seno piriforme y la faringe, su pronstico es reservado.

Carcinoma de GLOTIS: Es el ms frecuente (50-75%) y el sntoma es la disfona, progresiva y sin remisiones y tos irritativa. Dado que la glotis no tiene irrigacin linftica, no presenta adenopatas metastticas hasta que no invada regiones vecinas. Evoluciona lentamente, la disfona es un sntoma muy precoz, tiene ausencia de adenopatas, por lo que es el de evolucin ms favorable.

FOTO 25: LEUCOPLASIA de CUERDA VOCAL DERECHA

Si tenemos en cuenta que la glotis est formada por las cuerdas vocales y el espacio comprendido entre ellas, que todo lo que est por encima es supraglotis y lo que est por debajo es subglotis, y que las cuerdas vocales tienen una funcin primordialmente fonatoria, la supraglotis interviene en el acto deglutorio y la subglotis participa de la respiracin merced al paso del aire a travs de ella, es fcil comprender que la sintomatologa de cada regin guarda una ntima relacin con la funcin en la que tiene primordial participacin. CUADRO CLNICO: Carcinoma de SUPRAGLOTIS: Se presenta en el 25-40% de los carcinomas de laringe. En sus comienzos consulta por sensacin de cuerpo extrao, molestias deglutorias, odinofagia y otalgia homolateral a la lesin, halitosis, voz engolada, y en ocasiones saliva sanguinolenta. En un 50 % de los casos puede debutar

FOTO 27: CARCINOMA de EPIGLOTIS

FOTO 29: CARCINOMA de CUERDA VOCAL DERECHA Carcinoma de SUBGLOTIS: Es el de menor frecuencia (1-5%). Como por la subglotis pasa el aire inspirado y espirado, la sintomatologa no es precoz ya que cuando produce obstruccin respiratoria y disnea, la lesin ha progresado bastante, sin embargo debemos sospechar que est presente frente a un cuadro de tos seca irritativa y hemptisis, o ante la presencia de adenopatas metastticas cercicales ygulo-carotdeas altas, medias y bajas, supraclaviculares y/o paratraqueales. Es de evolucin rpida, tiende a exteriorizarse por la membrana cricotiroidea, con

FOTO 26: HIPERQUERATOSIS de AMBAS CUERDAS VOCALES CANCER de LARINGE: Es el tumor maligno ms frecuente en otorrinolaringologa, teniendo en general un pronstico favorable, con una curacin a 5 aos que oscila entre el 89% en los T1 al 45% en los T4. Predomina en el sexo masculino (9:1 a 7:3, segn las diferentes esta-

FOTO 28: CARCINOMA de REPLIEGUE ARITENOEPIGLOTICO, BANDA VENTRICULAR, VENTRICULO y ARITENOIDES DERECHOS

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invasin hacia la glndula tiroides y adems de las adenopatas antes descriptas puede metastatizar en los ganglios recurrenciales y a travs de stos los mediastinales superiores. Por todo lo anterior, sta localizacin es la de peor pronstico. DIAGNOSTICO: Se efectuar basado en los ANTECEDENTES, los sntomas y signos que conforman el CUADRO CLINICO, la INSPECCION y PALPACIN del cuello y base de lengua; la visualizacin laringea ya sea por LARINGOSCOPIA INDIRECTA y/o VIDEOFIBROLARINGOSCOPIA y, ante la presencia de una lesin, realizar una LARINGOSCOPIA DIRECTA o MICROCIRUGA LARINGEA para evaluar las estructuras comprometidas, los lmites de la lesin, destruccin de los tejidos y movilidad cordal y realizar la reseccin BIOPSIA correspondiente (recordar que es conveniente resecar lo mas posible de la lesin, tanto para asegurarse el resultado antomo-patolgico como para resecarla en su totalidad si la lesin es pequea o para desobstruir al enfermo si la lesin es muy grande y evitar tener que efectuarle una traqueostoma ante una dificultad respiratoria). Finalmente solicitar los ESTUDIOS Radiogrficos correspondientes: tele Rx simple de cuello de perfil en hiperextensin para partes blandas (para ver compromiso de estructuras en sentido ntero-posterior), TOMOGRAFIA LINEAL de frente (para ver compromiso de estructuras en sentido transversal), TOMOGRAFA COMPUTADA con contraste (para ver compromiso cartilagnoso y/o adenopatas no palpables), y eventualmente RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (aunque no aporta ms datos que la tomografa computada)

GLOTICO: Limitado a las cuerdas vocales con movilidad normal (incluye compromiso de la conmisura anterior y/o posterior). SUBGLOTICO: limitado a la regin, con movilidad normal de cuerdas vocales. T2: SUPRAGLOTIS: compromiso de las estructuras supraglticas adyacentes sin fijacin de las cuerdas vocales. FOTO 30: TELERADIOGRAFIA de PERFIL de CUELLO en HIPEREXTENSION para PARTES BLANDAS NORMAL FOTO 32: TOMOGRAFIA COMPUTADA (CORTE AXIAL) con TUMOR de CUERDA VOCAL DERECHA Establecido el diagnstico histopatolgico y evaluadas las caractersticas y extensin de la lesin desde el punto de vista clnico, endoscpico e imagenolgico, corresponde estadificar la lesin, empleando el sistema de la Unin Internacional contra el Cncer para poder homologar y comparar resultados con otras estadsticas. Este sistema se basa en T = tumor, N = adenopatas y M = metstasis a distancia. La ltima clasificacin aceptada es: T0: SUPRAGLOTIS / GLOTIS / SUBGLOTIS: Tumor no demostrable con los mtodos clnicos y/o instrumentales. T1s: SUPRAGLOTIS / GLOTIS / SUBGLOTIS: Carcinoma in situ. FOTO 31: TELERADIOGRAFIA de PERFIL de CUELLO en HIPEREXTENSION para PARTES BLANDAS con TUMOR de EPIGLOTIS T1: SUPRAGLOTIS: Limitado al sitio de origen en la laringe con movilidad normal de cuerdas vocales. GLOTICO: extensin supragltica y/o subgltica con movilidad cordal conservada o disminuda. SUBGLOTICO: extensin a cuerdas vocales con movilidad cordal conservada o disminuda. T3: SUPRAGLOTIS: limitado a la laringe con fijacin y/o extensin a regin retrocricoidea, pared larngea de seno piriforme o espacio pre-epigltico. GLOTICO: limitado a la laringe con fijacin de cuerdas vocales. SUBGLOTICO: limitado a la laringe con fijacin de cuerdas vocales. T4: SUPRAGLOTICO: tumor que se extiende por fuera de la laringe involucrando la orofaringe, tejidos blandos del cuello o destruccin del cartlago tiroides. GLOTICO: tumor con destruccin del cartlago tiroides y/o que excede los lmites de la laringe.

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SUBGLOTICO: tumor con destruccin cartilaginosa y/o extensin fuera de la laringe N: N0: ausencia de metstasis linfticas regionales demostrables clnica y/o intrumentalmente. N1: ndulo nico homolateral, < de 3 cm en su dimetro mayor. N2a: ndulo nico, homolateral, > de 3 cm y < de 6 cm en su dimetro mayor. N2b: mltiples ndulos homolaterales, ninguno > de 6 cm en su dimetro mayor. N2c: ndulos contralaterales o bilaterales, ninguno > de 6 cm en su dimetro mayor. N3: ndulo > de 6 cm en su dimetro mayor. M: M0: ausencia de metstasis a distancia, demostrable por mtodos clnicos y/o instrumentales. M1: presencia de metstasis a distancia, siendo ms frecuentemente afectados: pulmn, cerebro, piel, hueso e hgado. TRATAMIENTO: a) De lesin primitiva: a) Quimioterapia a) Terapia radiante a) Ciruga b) De las metstasis ganglionares: b) Quimioterapia b) Terapia radiante b) Ciruga c) De rehabilitacin

a) QUIMIOTERAPIA: La efectividad del tratamiento quimioterpico en cabeza y cuello es discutible porque los resultados no siempre son satisfactorios. Sin embargo, debe ser el tratamiento de eleccin ante la presencia de metstasis a distancia o como tratamiento paliativo en aquellos pacientes inoperables. El esquema que habitualmente se emplea por ser el de mayor efectividad es el de Al Sarraf: DIA 1: 1) DICLORO-DIAMINO-PLATINO (100/120 mg./M2) 2) 5FLUOR-URACILO (1.5 gr./M2) 3) CORTICOESTEROIDES 4) ONDASETRN DIA 2/DIA 3/DIA 4: 1) 5FLUOR-URACILO (1.5 gr./M2) 2) CORTICOESTEROIDES 3) ONDASETRN Ventajas: Buen resultado funcional Internacin breve Desventajas: Efectos colaterales Toxicidad Bajo ndice de curacin Alto costo. En diversos centros se est empleando el TRATAMIENTO CONSERVADOR de ORGANO, como mtodo teraputico curativo en procesos no avanzados y en aquellos muy avanzados como tratamiento alternativo a grandes comandos (teniendo en cuenta que los resultados son semejantes para ambos mtodos) y que consiste en la realizacin de dos planes de quimioterapia y, simultnea-

mente o sucesivamente, la aplicacin de tratamiento radiante, si la lesin disminuye en por lo menos el 50% se completa con otros 2 o 3 planes de quimioterapia. a) TRATAMIENTO RADIANTE: Se emplea telecobaltoterapia o acelerador lineal, bidimensional o tridimensional, llegando a una dosis tumoral total que no debe exceder los 6000 a 6500 cGY, dado que el mayor incremento de la dosis puede ocasionar una radionecrosis del cartlago tiroides y/o cricoides con la formacin y posterior eliminacin de secuestros cartilaginosos y la consecuente estenosis y alteracin estructural de la laringe. En muchos centros es el tratamiento inicial en los T1 y T2, estando habitualmente contraindicado en los T3 y T4, dado que el tamao y la destruccin tumoral en stos ltimos no permitiran la curacin, salvo que se lo empleara en stos casos como tratamiento paliativo. Ventajas: Buen resultado funcional Evita internacin Desventajas: Tiempo de aplicacin Costo Mucositis - dermatitis - micosis Sequedad de mucosas Oncognesis? a) TRATAMIENTO QUIRURGICO: Ya sea como tratamiento inicial o como tratamiento de rescate ante el fracaso del tratamiento quimioterpico y/o radiante. Puede realizarse: A) Ciruga Parcial: A) Vertical

I)Reseccin endoscpica II) Cordectoma III) Laringectoma frontal anterior IV) Laringectoma frontolateral A) Horizontal V)Laringectoma parcial horizontal VI) Glotectoma B) Ciruga Subtotal: B) Cricohioidoepiglotopexia B) Cricohioidopexia B) Laringectoma Casi Total C) Ciruga Total: C) Laringectoma Total I) Reseccin Endoscpica: Es aquella que se efecta durante la microciruga laringea resecando el material para enviar a anatoma patolgica y corroborar el diagnstico y en ocasiones completado, luego de la toma del material, con el empleo del lser de CO2. Est indicada en los T1s y en los T1 que no lleguen a conmisura anterior, aritenoides y/o subglotis. Ventajas: Procedimiento poco cruento Ambulatorio Buen resultado funcional (voz) Menor morbilidad Menos efectos colaterales que la quimioterapia y ms breve que la terapia radiante. Desventajas: Efectivo en los T1s, pero muchas veces insuficiente en los carcinomas invasores. Si fracasa se puede realizar una ciruga de rescate (parcial o total).

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Est indicada en aquel tumor que se localiza en la conmisura anterior (T1 de glotis). Est contraindicada cuando la lesin produce fijacin de la cuerda vocal o existe invasin del cartlago tiroides IV) Laringectoma Fronto-lateral: Es la reseccin quirrgica por cervicotoma que incluye la quilla tiroidea, la conmisura anterior, el 1/3 anterior de la cuerda vocal sana o la 1/2 anterior de la cuerda vocal menos afectada (para evitar la exteriorizacin por la lnea media, como se explic anteriormente) y la totalidad de la cuerda vocal ms enferma con o sin el aritenoides correspondiente. La indicacin es la de aquel tumor de ambas cuerdas vocales que pasa por conmisura anterior (T1 - T2), estando contraindicada cuando hay fijacin de cuerda vocal y/o invasin del cartlago tiroides. Complicaciones de las Laringectomas parciales verticales: 1) Voz regular 2) Estenosis 3) Fstula cutnea 4) Aspiracin de lquidos 5) Enfisema subcutneo 6) Edema V) Laringectoma Parcial Horizontal: Esta ciruga creada por el Profesor Justo Alonso (de la Repblica Oriental del Uruguay) hace unos 60 aos, basada en el hecho que la supraglotis tiene diferente origen embrionario que el resto de la laringe y que esto podra ser una barrera a la diseminacin tumoral. Consiste clsicamente en la reseccin de una o ms estructuras de la supraglotis, siempre que no exista alteracin de la movilidad cordal o que se extendiera por fuera de

FOTOS 33 a 38: SECUENCIA de la RESECCION ENDOSCOPICA de un CARCINOMA de CUERDA VOCAL IZQUIERDA con LASER de CO2 II) Cordectoma: es la reseccin de una cuerda vocal, por lo que est indicada en la lesin de borde libre del 1/3 medio de una cuerda vocal mvil, que no llegue ni al aritenoides ni a la conmisura anterior. Puede realizarse por va endoscpica con lser de CO2 o por va externa a travs de una laringofisura (aunque ste ltimo mtodo no es seguro desde el punto de vista oncolgico toda vez que los tumores larngeos tienden a exteriorizarse a travs de la conmisura anterior (backless) y por ello la cicatriz de la laringofisura favorecera dicha exteriorizacin)

FOTOS 39 a 42: SECUENCIA de una CORDECTOMIA DERECHA con LASER de CO2 III) Laringectoma Frontal Anterior: Consiste en la reseccin por cervicotoma, de la quilla tiroidea, la conmisura anterior y el 1/3 anterior de ambas cuerdas vocales.

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la supraglotis. Sin embargo, sucesivas modificaciones realizadas por destacados cirujanos, entre ellos el Profesor Juan Carlos Arauz y el Dr. Salvador Magar, ampliaron las indicaciones, por ejemplo cuando la lesin se extiende a base de lengua, pared laterofarngea, conmisura anterior, una cuerda vocal y/o un aritenoides. Por lo tanto puede efectuarse con o sin la reseccin del hueso hioides, con o sin aritenoides, con o sin base de lengua, con o sin faringe. Se emplea la va cervical mediana o lateral, pudiendo abordarse por va extrafarngea o por va transfaringea . Est contraindicada si existe una cuerda vocal fija, infiltracin del cartlago tiroides o hay extensin subgltica. VI) Glotectoma: Esta ciruga descripta por Cagliaro en Italia reseca ambas cuerdas vocales va cervicotoma. Es discutible si la reseccin es oncolgicamente segura y satisfactoria. Complicaciones de las Laringectomas parciales horizontales: 1) Dificultad deglutoria 2) Neumopata aspirativa 3) Fstula faringo cutnea 4) Hemorragia de base de lengua B) Cricohioidoepiglotopexia (CHEP): consiste en la reseccin del cartlago tiroides, ambas cuerdas vocales, un aritenoides y la parte fija de la epiglotis, quedando la parte libre de la epiglotis y el hueso hioides que se fijan al cartlago cricoides sobre el cual queda un aritenoides. Est indicada en los T2 y T3 de glotis, esto es cuando la lesin afecta una cuerda vocal semimvil o fija, an cuando se extienda al ventrculo o a la conmisura anterior; estando

contraindicada si hay invasin del espacio preepigltico o si se extiende a subglotis. B) Cricohioidopexia (CHP): es una reseccin similar a la anterior pero en la cual se reseca totalmente la epiglotis, por lo que est indicada en los T2 y T3 de supraglotis, esto es, una lesin de supraglotis que se extiende a glotis, o aquella de ventrculo o conmisura anterior que no llega a subglotis. Como en el caso anterior est contraindicada si hay invasin del espacio preepigltico o se extiende a subglotis. B) Laringectoma Casi Total: Como su nombre lo indica, reseca casi toda la laringe conservando slo una parte del cartlago cricoides y un aritenoides. Se la puede emplear en los T3 de glotis (cuerda vocal fija), pero est contraindicada si existe compromiso de la regin retrocricoidea o la interaritenoidea. Complicaciones de las Laringectomas parciales subtotales: 1) Dificultad deglutoria 2) Falsa ruta y neumopatas aspirativas 3) Obstruccin respiratoria por edema del aritenoides remanente C) Laringectoma total: consiste en la reseccin de toda la laringe, con o sin reseccin del hueso hioides, base de lengua y/o faringe, con la confeccin de un traqueostoma definitivo, donde a partir de ste momento se inicia la va area, quedando sta totalmente separada de la va digestiva superior. Est indicada en los T3 o T4 de cualquier localizacin o ante el fracaso de la quimioterapia, terapia radiante o de cualquiera de las cirugas anteriormente descriptas.

Complicaciones de las Laringectomas totales: 1) Fstula cutnea (faringostoma) 2) Enfisema subcutneo 3) Recidiva en traqueostoma 4) Hemorragia de base de lengua POST-OPERATORIO: En las cirugas a cielo abierto por cervicotoma mediana o lateral, se debe dejar: 1) Drenaje, aspirativo o no, por 24-48 horas 2) Sonda nasogstrica para alimentacin durante 5-7 das en las cirugas parciales y 7-10 das en las totales (de no mediar la aparicin de un faringostoma) 3) Traqueostoma temporario (5-10 das) en la ciruga parcial con cierre progresivo del mismo de acuerdo a la tolerancia del paciente o definitivo en la laringectoma total 4) Antibiticos pre e intraoperatorios, de acuerdo a lo que aconseje el comit de infectologa de la institucin 5) Analgsicos, segn necesidad b) Tratamiento e las metstasis ganglionares: si en la lesin primitiva los resultados del tratamiento quimioterpico y radiante tienen un xito dispar segn diversas estadsticas, el resultado de stos tratamientos en las metstasis ganglionares regionales es coincidentemente menos alentador, por lo que ante la presencia de adenopatas, los mejores resultados se obtienen efectuando la ciruga correspondiente, esto es un vaciamiento ganglionar cervical, que ser con intencin curativa ante la presencia clnica de metstasis ganglionares o profilctico cuando ante la falta de adenopatas pero ante el alto riesgo de que las mismas aparezcan (por ejemplo en los tumores de supraglotis) se efecta el vacia-

miento ganglionar en forma preventiva. En stos casos se suele efectuar un vaciamiento selctivo, esto es la reseccin selectiva en bloque de un grupo ganglionar en el que sea ms probable la aparicin de los ganglios comprometidos (dependiendo por supuesto de la localizacin del tumor primario). Asi por ejemplo, el vaciamiento ganglionar selectivo lateral, que incluye los grupos ganglionares yugulo-carotdeos de las regiones II, III y IV, conservando los grupos I y V, tiene como lmite posterior los ramos cutneos del plexo cervical cuando cruzan el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo y est indicado en los T2-T4 N0 de supraglotis y glotis, T1-T2 N1 (regin II o III) de laringe; en tumor recurrente de laringe o seno piriforme, N0, posterior a radioterapia y en N2c de orofaringe, hipofaringe o laringe, debiendo en muchos casos, hacerse bilateral. Cuando el vaciamiento tiene intencin curativa, tratndose de muchos N2 y en los N3, el vaciamiento ganglionar ser radical, que implica la reseccin de los grupos ganglionares en bloque con la grasa, el msculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal accesorio; ciruga que condiciona un buen margen de seguridad pero que tiene alta morbimortalidad, as como tambin afecta la calidad de vida (por los dolores fantasmas, la incapacidad del hombro, etc.), por lo que, en los N1 y algunos N2 es dable intentar el vaciamiento ganglionar funcional, es decir la reseccin del grupo ganglionar en bloque con la grasa y los elementos nobles afectados, si la vena yugular interna est infiltrada se reseca, si no se conserva, y lo mismo ocurre con el msculo esternocleidomastoideo y el nervio espinal accesorio.

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c) Tratamiento de rehabilitacin: si el paciente fue tratado con quimioterapia o radioterapia, salvo los efectos secundarios intra y post-tratamiento, al concluir ste, se encontrar en condiciones de su insercin en el medio laboral y social; otro tanto ocurre cuando se lo somete a una ciruga parcial, donde, en los casos en que se le coloc una sonda nasogstrica y/o se le efectu una traqueostoma, luego del cierre de sta ltima y de la extraccin de la sonda, el paciente vuelve a ingerir alimentos por la boca y respirar por las vas naturales, pudiendo quedar con disfona de intensidad variable, pero que habitualmente no lo incapacitan para su reinsercin socio-laboral. Diferente es el caso de la laringectoma total, en la cual, al separar la va aero-digestiva, inicindose la va area a nivel del orificio del traqueostoma, y ante la falta del aparato fonador, debemos rehabilitar al enfermo para reintegrarlo a la sociedad. Tal como se expres anteriormente, el orificio del traqueostoma es definitivo, pero habitualmente la cnula de traqueostoma puede dejar de emplearse aproximadamente a los 4 meses de realizada la ciruga (que es el tiempo en que habitualmente las lneas de fuerza de la piel se estabilizan y dejan de tener la tendencia a cerrar el orificio). Se pueden establecer tres formas de rehabilitacin vocal: 1) Erigmofonacin: es una reeducacin que ensean las foniatras y que consiste en crear una cmara de aire de aproximadamente 150 cm3 en el 1/3 superior del esfago y el aprendizaje a modular el aire expulsado con el eructo por medio de los resonadores buco-farngeos. Se obtiene

una voz de mediano volumen, que permite efectuar frases cortas en el 50% de los enfermos; pero indudablemente por la mayor dificultad en eructar por parte de las mujeres, es en stas donde se produce el mayor nmero de fracasos de la tcnica.

2) Laringe electrnica o laringfono: es un vibrador que se apoya sobre una zona resonante del piso de la boca, modulndose y obteniendo una voz monocorde y de marcado sonido metlico. Tiene la ventaja que desde el inicio pueden hablar y la desventaja del tono de voz y el precio del aparato.

ra area esofgica, se le puede efectuar una fstula dentro del traqueostoma hacia el esfago por la que pueda enviar el aire espirado al obturar el orificio externo del traqueostoma con su dedo. Se debe colocar una vlvula unidireccional (con un pico de pato endoesofgico) que permita el paso de aire del traqueostoma al esfago, pero que impida el paso de alimentos y saliva en el camino inverso (para evitar las neumopatas aspirativas). Esto permite el paso de aproximadamente 500 cm3 de aire, lo que da ms volumen y frases ms largas, teniendo el inconveniente de que la vlvula debe cambiarse peridicamente (pues tiende a contaminarse con Cndida albicans, lo que altera el material y permite que filtre lquidos y saliva hacia la trquea), con el costo consecuente de la misma y la necesidad de tener que ocluir el orificio externo del traqueostoma para enviar el aire al esfago (existen filtros humidificadores que se pegan al orificio externo y que actan como manos libres pero son de recambio diario y de no muy barato costo. Tanto la fstula como la colocacin de la vlvula pueden realizarse en forma primaria (durante la realizacin de la laringectoma total) como secundaria (ante el fracaso de las otras tcnicas de rehabilitacin).

3) Fstula traqueoesofgica y vlvula fonatoria: si el individuo no puede crear la cma-

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