GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA CENTRAL 4.- CHOQUE HIPOVOLMICO 4.

1 Introduccin La hipotensin est asociado con el choque que puede ser causado por una o mltiples causas dependiendo del tipo de choque, que puede incluir disfuncin biventricular, hipovolemia intravascular y los efectos vasculares de la respuesta inflamatoria. [1] El choque hipovolmico es una condicin producida por una rpida y significativa prdida de volumen intravascular provocando consecuentemente inestabilidad hemodinmica, disminucin de la perfusin tisular, del intercambio gaseoso, hipoxia celular, dao a rganos y la muerte. [2] Las causas de choque hipovolmico son mltiples, siendo las traumticas y prdidas gastrointestinales las principales causas de choque, las fracturas de pelvis puede ser una causa de hemorragia masiva poco evidente. [1] Causas Hemorrgicas Terapia antitromboltica Coagulopata Hemorragia Intestinal Ejemplo Varices esofgicas Mallory Weiss Ulcera gastrointestinal Cncer gastro-esofgico Cncer Colorectal Divertculos Placenta Previa Ruptura Embarazo ectpico Atona uterina Cncer Pulmonar Tuberculosis Aspergilosis Sndrome Goodpasture

Gneco/Obsttrica

Pulmonar

Ruptura aneurismtica Sangrado retroperitoneal Trauma Causas no Hemorrgicas Lquidos y Electrolitos: RENAL GASTROINTESTINAL Penetrante Laceraciones Ruptura de vasos Diurticos Diuresis osmtica Vmitos Diarrea

El objetivo principal en el tratamiento, es detener el sangrado y restablecer el volumen sanguneo circulatorio, el cual depender de la severidad de la hemorragia, mantener la estabilidad hemodinmica incluyendo para ello frmacos vasopresores, expansores volumtricos, adicionalmente manejar la falla orgnica mltiple, en caso de presentarse, evitar complicaciones en relacin a la infusin de lquidos y manejar concomitantemente la causa del choque. 4.2 Segn el CIE 10 el cdigo actual es: R571 4.3 Diagnstico El volumen sanguneo representa el 7% del peso corporal total 70ml/Kg por lo tanto en una persona de 70Kg su volumen sanguneo aproximado es de 5 litros, sin embargo esto vara de acuerdo al peso, edad y estado fisiolgico del paciente. Los pacientes con choque hipovolmico generalmente presentan alguno de los siguientes signos clnicos indicativos de inestabilidad hemodinmica y/o bajo gasto: Hipotensin arterial, taquicardia, hipotermia, palidez de tegumentos por lo tanto la historia clnica y el examen fsico continan siendo el arma principal del clnico. 11

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA CENTRAL Solamente en pacientes con baja reserva cardiovascular (infarto previo, fases terminales de la Insuficiencia cardiaca, uso de beta bloqueadores calcio-antagonistas pueden no ser evidente la taquicardia. [3]

4.4 Datos de Laboratorio y Gabinete La traduccin hemodinmica del choque hipovolmico incluye: PVC baja menor 8cm/H2O PCP baja menor de 8mm/Hg RVS elevadas normales (mayor 1500 dinas/min/cm) PAM baja menor 70 mm/Hg Trabajo sistlico de Ventrculo izquierdo bajo. [4] Los estudios de laboratorio estn encaminados a la identificacin de complicaciones orgnicas como: injuria Renal, Heptica, Hematolgica, Rabdomiolisis, siendo estas las ms frecuentes, por lo tanto es importante solicitar Biometra Hemtica, Qumica Sangunea completa, Tiempos de Coagulacin y marcadores de CID. Estudios de gabinete se solicitan de acuerdo a la pericia del mdico tratante en busca de la causa principal del choque entre los cuales se menciona, Rayos X, Tomografa, ultrasonidos, ecocardiograma, medicin de parmetros hemodinmicas invasivos por lo tanto se recomienda lnea arterial, medicin de PVC, colocacin de catter Swan Ganz. 4.5 Indicaciones Teraputicas: 4.5.1 Frmacos de Eleccin El objetivo principal es la restitucin hdrica para restaurar el volumen circulatorio, tratando de mantener los parmetros de optimizacin hemodinmica (PVC 10-12 cms/H2O PCP mayor 10 mm/Hg Gasto Urinario mayor 0.5ml/kg/hr Gasto cardiaco mayor 2.2 PAM mayor 70 mm/Hg PO2 arterial mayor 90 mm/Hg) RESTITUCIN HIDRICA Actualmente es de importancia, en funcin de pronstico, la primera hora de manejo llamada HORA DORADA para preservacin de la funcin y evitar la muerte. En relacin a la restitucin hdrica en pacientes con choque hemorrgico se debe considerar, tipo de fluido, cantidad a infundir as como la velocidad de infusin. CRISTALOIDES: las ms utilizadas continan siendo la solucin salina isotnica y Lactato Ringer estos mejoran parmetros hemodinmicas, expanden el espacio extracelular (LEC), mnimas reacciones anafilcticas y menor costo, sin embargo sus desventajas, reduce presin onctica por lo tanto predispone a edema pulmonar e interfiere en el intercambio de oxgeno, formacin de tercer espacio, solamente el 20% se mantiene en espacio intravascular, se debe reponer en relacin 3:1 con las prdidas. COLOIDES: utilizados como expansores plasmticos mejoran gasto cardiaco y contractibilidad, menor volumen de perfusin, mejoran transporte de oxgeno, sin embargo predisponen a la acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar y tienen mayor ndice de reacciones anafilcticas.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA CENTRAL SOLUCIONES HIPERTONICAS: muy poco usadas debido al alto riesgo de provocar estados hiperosmolares pero es considerado por la habilidad de movilizar lquido del espacio intersticial al intravascular, an no es aprobado por la FDA para su uso rutinario sin embargo en estudios con pacientes de trauma penetrante en choque hipovolmico demostr mejores resultados en relacin a supervivencia que el dextran. [5] Cuando se emplean cristaloides se requieren de 2-4 veces ms volumen que con coloides. DERIVADOS SANGUINEOS: Plasma Fresco: es efectivo como expansor volumtrico, no activa las numerosas vas de lesin celular. Sangre Fresca: es el ms efectivo en la restauracin de volumen en pacientes con choque hemorrgico est indicado en pacientes con prdidas superiores al 30% de volumen sanguneo, la reposicin se debe realizar en una relacin 1:1 con respecto a las prdidas. El uso de este es controversial en aquellos pacientes con estabilidad hemodinmica y hemoglobinas mayores de 8gr/dl ya que presenta mayor riesgo de enfermedades infecciosas. RESUCITACIN FARMACOLOGICA La terapia farmacolgica est indicada una vez que alcanzamos los parmetros hemodinmicas ptimos PVC 10 cms/H2O PCP 10 mm/Hg y el paciente contina con hipotensin PAM menor 70mm/Hg. La dopamina contina siendo un frmaco de primera lnea con dosis mximas de 20mcg/Kg/Min mayor indicacin en pacientes con Resistencia Vasculares Sistmicas bajas y gasto cardiaco elevado. La norepinefrina es otro de los frmacos utilizados sobre todo en aquellos pacientes que no responden a dopamina. La vasopresina debe ser til en pacientes que no responden a dopamina y norepinefrina. Aspectos esenciales en la valoracin del choque hipovolmico: Reconocimiento rpido de la entidad y de su causa probable. Correccin de la agresin inicial y medidas de sostn vital. Correccin quirrgica inmediata (si esta es la causa). Atencin de las consecuencias secundarias del estado de shock. Conservacin de la funciones de rganos vitales. Identificacin y correccin de factores agravantes. Medidas generales: Atencin inicial en unidad de cuidados crticos: Reposo horizontal o Trendelemburg de 10. Evaluar el ABCD de la reanimacin y comenzar apoyo vital avanzado. Mantener va area permeable. Oxigenoterapia por catter nasal a 7-8 l/minutos o mscara facial a 5 l/minuto. Monitorizacin cardiovascular (electrocardiografa, toma del pulso y presin arterial). Medir presin arterial cada 15 minutos y luego segn evolucin. Acceso intravenoso perifrico (2 vas venosas perifricas) y luego abordaje venoso profundo. Inspeccin de la piel y bsqueda y control de heridas externas con signos de hemorragias. Oximetra de pulso: Se debe mantener buena saturacin de oxgeno. Medir presin venosa central (PVC) y tener en cuenta que: 1. Al inicio puede estar baja e indica necesidad de administracin de volumen. 2. PVC que persiste baja o en descenso sugiere persistencia de prdida de sangre y requiere de una cuidadosa observacin del paciente y adems, del aumento de la administracin de volumen. 3. PVC que aumenta bruscamente o de forma sostenida, sugiere que la reposicin fue muy rpida o debe pensarse en fallo de la funcin cardiaca. Sondaje vesical y medicin diuresis horaria. Sonda de Levine abierta a frasco (si es necesario). Apoyo emocional si el paciente est consciente. Inmovilizacin adecuada del paciente poli traumatizado. Interconsulta con ciruga, obstetricia u otra especialidad en dependencia de posible causa. Lavado peritoneal, si se sospecha sangrado intraperitoneal. Reposicin de la volemia: Se utilizan de inicio las soluciones cristaloides para luego agregar coloides y hemoderivados. Es de destacar que aunque imprescindible no deja de tener efectos adversos, se ha demostrado que la fluido terapia de reanimacin tradicional se asocia a trastornos en la coagulacin, acidosis e hipotermia en pacientes con prdida masiva de sangre, lo que constituye la llamada trada mortal en el trauma. 13

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA CENTRAL Al inicio se debe administrar 1-2 litros de solucin salina a goteo rpido; la infusin posterior depender del grado de respuesta y las caractersticas del paciente. Choque Hipovolmico clase I y II: x Reanimar con soluciones cristaloides isotnicas utilizando la regla 3 a 1 (300 ml de cristaloides por cada 100 ml de sangre perdida) donde el volumen de cristaloide de reposicin es igual al triple de la prdida sangunea calculada. Choque Hipovolmica clase III y IV: x Reanimar con soluciones cristaloides e iniciar transfusin sangunea. x Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar 1 unidad de plasma fresco. x Por cada 10 unidades de glbulos rojos se debe administrar 5 unidades de plaquetas. Administrar 1 gramo de calcio por cada 5 unidades de sangre. Si vmitos o diarreas administrar volumen de solucin salina 0,9 % a razn de 50-70 ml/kg/da y tratar causa del cuadro (infeccin bacteriana, viral, etc.). Para los pacientes con deshidratacin severa (prdida de peso > 10 % o alteraciones del sensorio), el Ringer lactado es el deseable para reposicin de volmenes elevados. Como alternativa puede utilizarse una combinacin con la adicin a una solucin de cloruro de sodio hiposalino, bicarbonato y cloruro de potasio. Como regla general en deshidratacin severa recibirn 100 ml/kg (unos 7l para un adulto) rpidamente en 4-6 horas o en 2-4 horas si hay shock. Para casos involucrados en ciruga electiva se preconiza el uso de la autotransfusin. Soluciones hipertnicas: ms recientemente introducidas en la reanimacin, tienen una gran habilidad para expandir el volumen de sangre y por lo tanto elevar la presin arterial. Pueden ser administradas como infusiones de pequeos volmenes en un corto perodo de tiempo; mejoran la presin arterial (PA) con pequeas cantidades; disminuyen el edema hsitico, la hemodilucin, la hipotermia, aunque no disminuyen el riesgo de re sangrado (por aumento de la PA); han demostrado mejoras en la supervivencia en relacin con las soluciones isotnicas. Estas soluciones son particularmente beneficiosas en el trauma craneal, ya que mejoran la perfusin y disminuye el edema, aunque tienen el inconveniente de que en las lesiones vasculares puede incrementarse la fuga debido al proceso de smosis. Hipotensin permisiva: mtodo teraputico segn el cual la presin sangunea es controlada debajo de los niveles normales con el propsito de mantener la perfusin vital de los rganos sin exacerbar la hemorragia, minimizando el riesgo de administracin excesiva de fluidos y de esta manera mantener la presin arterial sistlica (PAS) en valores entre 80 y 90 mmHg mediante la administracin de bolos pequeos de fluido (250 ml de bolsas de 500 ml o 1L que puede ser comenzada en la ruta hacia el hospital si la PAS es menor de 90 mmHg). Medidas especficas: Mantener medidas de apoyo vital avanzado. Trasladar al paciente a la sala de operaciones (si la causa del shock requiere intervencin quirrgica) o a una unidad de cuidados crticos. Corregir las alteraciones del equilibrio cido bsico o hidroelectrolticas. Iniciar tratamiento a la causa base (diarreas, diabetes, etc.) Uso de pantaln anti shock teniendo en cuenta que si hay shock y traumatismo torcico su uso puede agravar la hemorragia y aumentar la posibilidad de muerte, y que es til en pacientes con fracturas pelvianas inestables en las que puede estabilizar la fractura y cohibir la hemorragia peritoneal. No se utilizan habitualmente las drogas vaso activas, pero en situaciones de hipotensin persistente a pesar de la administracin de una suficiente cantidad de lquidos, puede ser necesario apoyo inotrpico (dopamina (200mg) de 5-20 mcg/kg/min). Maniobras para mejorar la hipotensin en el quirfano: Colocar la mesa de operaciones en posicin de Trendelemburg, elevar los miembros inferiores 45 C (Se inyectan a la circulacin general aproximadamente 300 ml de sangre), colocacin de torniquetes en miembros inferiores, aumentar la presin de inyeccin en los frascos de infusin y evitar la hipotermia. 4.5.2. Vigilancia Nutricional Los elementos mnimos que pueden prever informacin y vigilancia del estado nutricional del paciente en estado de choque son: 14

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA CENTRAL Biometra hemtica Qumica sangunea Recoleccin de orina 24 hrs (determinacin de nitrgeno urinario Medicin de pliegues cutneos Calorimetra indirecta Cuantificacin de ferrocintica y transferrina

4.5.3 Pronstico La morbimortalidad del choque hipovolmico depende de diversos factores entre ellos: - Etiologa - Condiciones fisiolgicas subyacentes del paciente - Inicio y duracin del tratamiento - Manejo de la llamada HORA DORADA 4.5.4. Prevencin de complicaciones Los pacientes con lesin traumtica severa y hemorragia masiva sometidos a altos volmenes de restitucin hdrica y derivados sanguneos en las primeras horas de manejo, la mortalidad se redujo en quienes se manej una relacin entre paquetes globulares plasma 1:1 (19% mortalidad) en relacin a los que se manejaron con una relacin 1:8 (65% mortalidad) 1:2.5 (mortalidad 34%) sin embargo la posibilidad de desarrollar edema agudo pulmonar es mayor que en pacientes que se manejaron con una relacin 1:3 [6] 4.5.5 Objetivos en Protocolo de Manejo del Choque Hipovolemico 1. Soporte Hemodinmico: x PAM mayor 60 mm/Hg x PAOP entre 12- 18 x ndice cardiaco mayor 2.2L/min/mtr2 2. Oxemia: x Hemoglobina mayor 10 mg/dl x Saturacin arterial mayor 92% x Suplemento de oxgeno x Ventilacin mecnica 3. Disfuncin aerbica: x Disminuir lactato menos 2.2 mM/L x Mantener gasto urinario x Manejo de encefalopata x Manejo de funcin renal y heptica

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PROTOCOLODEMANEJODELESTADODECHOQUE  HIPOTENSIN ESTADODECHOQUE  INESTABLE(FC>120PAS<90)ControldevaareaESTABLE Asegurarventilacin Mejorarcirculacin(cristaloides+hemoderivados) MONITOREOCENTRAL  PVC<15VIGILANCIAYMONITOREO  CRISTALOIDES+HEMODERIVADOS HTC>30PVC>15  INESTABLEACIDOSISMONITOREOHEMODINMICO(SwanGanz)  IC<3.5+POAP<15IC<3.5+PAOP>15<25IC<3.5+PAOP>25  Cristaloides+hemoderivadoscristaloides500mlcargainotrpico PAOP>15Htc>30manejarprecargaconsiderareco   MONITOREOGASTOCARDIACO MANTENERPARMETROSHEMODINMICOSYVENTILATORIOSPTIMOS  
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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA CENTRAL 4.6 DIAGRAMA DE FLUJO
CHOQUE HIPOVOLEMICO

Mejorar perfusin tisular

Catter venoso central Catter venoso perifrico

Puntas nasales Intubacin endotraqueal Coloides: Dextrn, Hetastarch, Polimerizado de gelatina,Haes-sterile, Soluciones hipertnicas, Voluven 6-10%

Cristaloides Sol fisiolgica salina

PVC: 8 a 12 cm H2O PCP: 18 mmHg IC: > 3 lts/min/m2

Paquete globular

Vasopresores Dopamina: dosis beta, alfa

Transfusin ms de 3 PG/24 hrs Persistencia de descompensacin

4.7 Bibliografa 1. N Engl Med 362;9 marzo 2010 2. Critical Care 2004, 8:373-381 3. Gua Mexicana para diagnstico y manejo del choque Vol 27; sept 2004 4. Fisiopatologa Smith/Thier 3ra edicin 5. Sug. Clin N Am 87; 2007; 55-72 6. Critical Care 2008, 12:305

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