N:28

Juan Carlos Pinto-Bonilla

Clnica Baviera (Pamplona)
Paciente varn de 56 aos de edad que acudi a consulta para mejorar su estado re-
fractivo. La refraccin preoperatoria era de -3 -0.75 x 105 en ojo derecho y -2.75
-0.5 x 105 en ojo izquierdo. En la primera visita neg la existencia de antecedentes
oftalmolgicos o generales de inters. Se realiz Lser Excimer (LASIK) tras realizar
los estudios preoperatorios oportunos incluyendo, la topografa digital en ambos ojos
(Fig.1) y confrmar la idoneidad para realizar la ciruga refractiva.
Evolucin Clnica -
Topogrfica de la queratitis
herptica simple postlasik
y relacin con el empleo
de Ganciclovir Gel y
Maleato de Timolol 0,1% Gel
o
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Edita: Domnec Pujades. Artculo: Juan Carlos Pinto-Bonilla. Revista Laboratorios Thea.
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Impresin: Eurogrfca Sant Vicen - Depsito legal: B-26698/2007. ISSN: 1887-8342
Fig. 1a y 1b.
Topografas digitales preoperatorias realizadas con el topgrafo Orbscan-II.
^
A las 24 horas del tratamiento se efecto la primera revisin oftalmolgica, donde se
constat una agudeza visual sin correccin (AVsc) de 10/10 en ambos ojos. Se instruy
al paciente en el manejo del tratamiento protocolizado post-LASIK, que incluye la
administracin tpica de Dexametasona, Tobramicina y lgrimas artifciales cada seis
horas durante los primeros siete das.
A las 48 horas del tratamiento acudi a la consulta refriendo intensa sensacin de se-
quedad ocular en ojo izquierdo, enrojecimiento y discreta disminucin de la AV. La im-
pregnacin en la tira de celulosa en el Test de Schirmer fue de 9 mm en el Ojo Derecho
y 4 mm en el Ojo Izquierdo. Los hallazgos ms signifcativos en la lmpara de hendidura
fueron la presencia de hiperemia conjuntival mixta, lentculo o fap corneal ligeramente
edematizado, clulas infamatorias en la interfase y tincin con fuorescena positiva
para-central y con forma de dentrita. La AV con su mejor correccin (-0.75 -1.5/165)
era de 3/10. Ante la sospecha de queratitis por Herpes Simple se suspendi el tratamien-
to tpico corticoideo y se inici tratamiento con Colirio fortifcado de Tobramicina
(14 mgr/ml) cada 2 horas, Colirio de Ciclopentolato cada 12 horas y Ganciclovir 0,15 %
gel oftlmico cada 3 horas.

El cuadro se reevalu cada 24 horas. En las sucesivas exploraciones se constat una
menor tincin de la lcera dendrtica con permanencia de clulas infamatorias en
la interfase lentculo-estroma. La AV con la mejor correccin descendi hasta 2/10.
Debido a estos hallazgos se prolong el tratamiento tpico con Ganciclovir 0,15 %,
coliro de Ciclopentolato, lgrimas artifciales y Tobramicina fortifcada hasta constatar
la ausencia de la lesin corneal herptica.
A los cinco das del inicio de la queratitis herptica, la tincin con fuorescena era
completamente negativa y en su lugar se estableci un leucoma corneal (Fig.2). La to-
pografa digital en ambos ojos constat la presencia de un signifcativo adelgazamiento
para-central y una acusada elevacin en la cara posterior del Ojo Izquierdo (Fig. 3).
Con el fn de controlar la infamacin de la interfase y modular la cicatrizacin corneal
se modifc el tratamiento tpico. Se introdujo el Fosfato de Dexametasona 0,1 % cada
6 horas y la Tobramicina fortifcada se sustituy por Tobramicina en concentracin
normal y aplicacin tpica cada 6 horas. El gel de Ganciclovir 0,15 % se mantuvo hasta
completar 15 das de tratamiento. Finalmente, como proflaxis de una reaparicin de la
queratitis herptica por el uso de corticoides tpicos, se inici tratamiento va oral con
Valaciclovir 500 mgr (1 comprimido cada 12 horas).
A los trece das del inicio del cuadro, el paciente tena una AV de 3/10 con la mejor
correccin (+2 -1,75/135). El leucoma corneal era ms transparente y subjetivamente
el paciente refera mejor AV. A pesar de esto, la topografa digital mostraba un incre-
mento de la elevacin de la cara posterior con respecto a la topografa previa (Fig. 4).
Adems, se constat la presencia de una Queratitis Punctata generalizada y la Presin
Intraocular estaba al lmite de la normalidad. Por este motivo se sum al tratamiento
ya prescrito el maleato de Timolol 0,1 % en forma de gel (1 aplicacin por las maa-
nas) e Hialuronato sdico 0,18 % al menos 6 veces al da. Estas incorporaciones al
'
tratamiento perseguan por un lado controlar la presin intraocular con los menores
efectos iatrognicos posibles sobre la superfcie ocular y a su vez mantener estable la
pelcula lagrimal.
Fig. 2. Leucoma
paracentral secundario
a la Queratitis Herptica.

Fig. 3. Topografa digital del Ojo Izquierdo (OS) tras la negativizacin de la lcera dendrtica. Se observa un signifcativo
adelgazamiento del centro de la crnea (389 micras) y un incremento anormal de la elevacin de la cara posterior corneal.
c
Al mes del tratamiento se observ una signifcativa disminucin del leucoma corneal, un
incremento de la agudeza visual hasta 5/10 (con la mejor correccin posible). Topogrf-
camente se observ un descenso de la anormal elevacin de la cara posterior (83 micras)
y un grosor corneal central de 449 micras (Fig. 5). La PIO en el Ojo Izquierdo era de
10 mmHg. Debido a la favorable evolucin del cuadro se mantuvo el tratamiento, inclui-
do el gel de maleato de Timolol 0,1% y los comprimidos de Valaciclovir. La Tobramicina
se suspendi de forma defnitiva.
Tras permanecer durante 8 semanas ms con el tratamiento, el paciente alcanz una
agudeza visual de 6/10 sin correccin. Las topografas digitales constataron la bue-
na evolucin clnica. El grosor corneal central se situaba en 456 micras y la eleva-
cin de la cara posterior mejor hasta las 71 micras, seguramente por la disminu-
cin de la presin intraocular secundaria al uso del gel de maleato de Timolol 0,1%
(Fig. 6). Ante la ausencia de lesiones corneales se suspendi, de forma progresiva, el tra-
tamiento corticoideo tpico. No obstante, se mantuvo el tratamiento oral de Valaciclovir
reduciendo la prescripcin a 1 comprimido al da hasta completar un total de tres meses.
A los tres meses del inicio de la queratitis infecciosa por Herpes Simple, la AV sin
correccin en Ojo Izquierdo era de 8/10 difciles. La presin intraocular se situ en
11 mmHg, por lo que se suspendi la aplicacin del maleato de Timolol gel y, ante la
ausencia de lesiones corneales herpticas, se suspendi el tratamiento oral con Valaci-
clovir. De esta forma, el paciente slo deba instilarse lgrimas artifciales en el caso de
padecer molestias del tipo de sequedad ocular.
Fig. 4. En la evolucin clnica se observa un incremento de la elevacin de la cara posterior (114 micras).
.

Fig. 5. Orbscan del Ojo Izdo tras el uso del gel de Maleato de Timolol 0,1%. La cara posterior corneal ofrece un mejor
aspecto. Se aprecia un descenso en la elevacin de la misma hasta situarse en 83 micras.
Fig. 6. Imagen a los dos meses del inicio del tratamiento con Timolol 0,1%. Se incrementa ligeramente el grosor central
corneal y se aprecia una mejora en la cara posterior de la crnea.
o
Tras permanecer durante tres semanas sin tratamiento tpico alguno y, a cuatro meses
del inicio de la queratitis herptica post-LASIK, la AVsc en Ojo Izquierdo era 8/10 y una
AV binocular (sin correccin) de 10/10. En la lmpara de hendidura no se apreciaban
lesiones corneales, la presin intraocular era de10 y 11 mmHg y topogrfcamente no se
evidenciaban diferencias signifcativas con los valores topogrfcos previos, mantenin-
dose las cifras de grosor central corneal y la elevacin de cara posterior a pesar de haber
suspendido el tratamiento tpico incluido el maleato de Timolol 0,1% (Fig. 7).
Fig. 7. Topografa digital a las tres semanas de haber suspendido el tratamiento tpico. Tanto el grosor central corneal cmo
la elevacin de la cara posterior (63 micras) se mantienen en parmetros aceptables.
'
Discusin
La queratitis herptica es una entidad que puede modifcar el metabolismo de la crnea,
alterar su sensibilidad y originar fenmenos neurotrfcos que provocan alteraciones en
la secrecin lagrimal
1
.
Los fenmenos infamatorios, secundarios a sta o cualquier otra infeccin, permiten la
llegada y activacin de polimorfonucleares (PMNs) con elevada capacidad de sntesis
enzimtica. A su vez, cuando el epitelio corneal pierde su integridad, las clulas pueden
sintetizar otros enzimas como las metaloproteinasas (MMPs), que pueden dar lugar a
la aparicin de leucomas corneales
2
.
Por este motivo, el tratamiento en este tipo de entidades no slo debe combatir el agen-
te etiolgico, sino tambin controlar la infamacin y proteger la crnea de microtrau-
mas estimulando la regeneracin corneal, y esto ha de llevarse a cabo evitando nuevas
agresiones iatrognicas. Es necesario elegir una farmacopea con nula/escasa toxicidad
corneal y que proporcione una estabilidad y humectacin que favorezca una cicatriza-
cin rpida de la lesin corneal.
Por otro lado, y an hoy, el empleo de corticoides tpicos en este tipo de procesos es
controvertido. Por un lado proporcionan un excelente control de la infamacin ya que
limitan la proliferacin de clulas infamatorias que alteran el colgeno estromal. Sin
embargo, tambin pueden desencadenar efectos secundarios no deseados como incre-
mentos en la presin intraocular o retrasos en la cicatrizacin de la superfcie ocular.
Algunos autores aseguran que los antiinfamatorios no esteroideos no se deben emplear
en estos casos al poder afectar la estructura del colgeno
3
.
El presente caso clnico hace hincapi en los cambios topogrfcos en relacin con la evo-
lucin clnica y tratamiento empleado frente a la afectacin corneal por Herpes Simple.
De forma particular, llama la atencin la relacin entre el maleato de Timolol 0,1% gel y
dichos parmetros topogrfcos. La disminucin de la elevacin de cara posterior corneal
podra deberse al descenso de la presin intraocular tras el uso del gel hipotensor. Sin
embargo, tras la retirada de dicho frmaco la elevacin de la cara posterior no aument a
pesar de que los valores de la presin intraocular retornaron a los previos al uso del hipo-
tensor. Merece una mencin a parte la evolucin del grosor corneal, ya que experiment
un aumento progresivo que se mantuvo tras la suspensin de dicho frmaco.
Finalmente, en la literatura cientfca se puede encontrar artculos que relacionan los
diferentes hipotensores oculares con cambios en los fbroblastos, la densidad de las
clulas endoteliales, la forma o el grosor corneal
4, 5, 6
. El conocimiento de dicho efecto,
y por ende el correcto uso de este tipo de medicamentos, puede ser determinante en
aquellas nosologas donde coexistan un incremento en la presin intraocular y un com-
promiso en la integridad corneal.
0

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