COLEO ABIA

Polticas Pblicas 5 Polticas Pblicas de DST/AIDS e Controle Social no Estado do Rio de Janeiro
Capacitando lideranas e promovendo a sustentabilidade das respostas frente AIDS
Organizadores MARIA INS BRAVO, FTIMA ROCHA, IVIA MAKSUD E LUCIANA KAMEL

Copyright by ABIA, 2006

Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS - ABIA

Rua da Candelria, 79/10o andar - Centro CEP: 20091-020 - Rio de Janeiro - RJ Telefone: (21) 2223-1040 Fax: (21) 2253-8495 E-mail: abia@abiaids.org.br | www.abiaids.org.br DIRETORIA Diretor-Presidente: RICHARD PARKER Diretora Vice-Presidente: REGINA MARIA BARBOSA Secretria Geral: MIRIAM VENTURA Tesoureiro: JOS LOUREIRO Coordenao Geral: CRISTINA PIMENTA E VERIANO TERTO JR. ORGANIZADORES: Maria Ins Bravo, Ftima Rocha, Ivia Maksud e Luciana Kamel EQUIPE DE REDAO DO RELATRIO: Alcinda Maria Godi, Maria Ins Bravo, Ftima Rocha, Ivia Maksud, Luciana Kamel, Veriano Terto Jr., Cristina Pimenta, Juliana Souza Bravo de Menezes, Maria Assuncion Sole Pl, Flavia Silvia, Denise Pires, Michelle Rodrigues de Moraes, Rose Santos Pedreira e Ricardo Salles Mlnar EQUIPE DE TRABALHO DOS SEMINRIOS: ABIA - Carlos Passarelli, Ivia Maksud, Luciana Kamel, Marclei Guimares, Ricardo Salles Mlnar e Cristina Albuquerque

UERJ Maria Ins Souza Bravo, Dbora de Sales Pereira, Ktia Rodrigues da Silva, Rodrigo de Oliveira Ribeiro, Andra Gonzaga de Oliveira, Rose Santos Pedreira, Juliana Souza Bravo de Menezes, Mariana Maciel do N. Oliveira, Michelle Rodrigues de Moraes, Carolina de Barros Montanha, Elaine Junger Pelaez, Juliana Fiza Cislaghi, Matheus Thomaz, Rosane Santos de Carvalho, Rosimere Valentim de Souza e Tssya Moura SES/RJ Ftima Rocha, Flavia Silvia e Magda de Souza Chagas CONSULTORES: Roberto Pereira e Maria Cristina Alvim Castello Branco RELATORES: Gabriela Andrade e Andr Nunes REVISO DO TEXTO: Ana Arruda Callado PROJETO GRFICO: Wilma Ferraz e Juan Carlos Raxach DIAGRAMAO: Estdio Metara [estudiometara.com.br] APOIO:

IMPRESSO: Grfica Stamppa TIRAGEM: 1.000 exemplares

CIP-Brasil. Catalogao na Fonte. Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ.

P829 Polticas pblicas de DST/AIDS e controle social no Estado do Rio de Janeiro : capacitando lideranas e promovendo a sustentabilidade das respostas frente AIDS : relatrio integrado / [organizadores Maria Ins Bravo... et al.]. - Rio de Janeiro : ABIA, 2006 il. ; . - (Coleo ABIA. Polticas pblicas ; n.5) Seminrios e Grupos de Trabalho de capacitao, realizados com lideranas comunitrias, conselheiros de sade e gestores e coordenadores de programas de DST/AIDS do Estado do Rio de Janeiro em 2004 e 2005 Anexo Inclui bibliografia ISBN 85-88684-25-X 1. AIDS (Doena) - Poltica governamental - Rio de Janeiro (Estado). 2. Poltica de sade - Rio de Janeiro (Estado) - Participao do cidado. 3. AIDS (Doena) - Poltica governamental - Brasil. 4. Sade pblica - Brasil. I. Bravo, Maria Ins Souza. II. Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS. III. Srie. 06-1333. CDD 362.196492 CDU 616.98

permitida a reproduo total ou parcial do artigo desta publicao, desde que citadas a fonte e os autores.

SUMRIO
APRESENTAO PARTE 1 - POLTICA
DE

5 AIDS, FINANCIAMENTO
NA

SADE

CONTROLE SOCIAL

9 9 13 18 18 19

1.1. A Poltica de AIDS no Brasil 1.2. Financiamento na Sade e na Poltica de AIDS 1.3. Controle Social na Sade e sua Interface com a Poltica de AIDS 1.3.1. Consideraes Gerais sobre o Controle Social na Sade 1.3.2. As Interconexes com a Poltica de AIDS PARTE 2 - SADE NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, POLTICA FINANCIAMENTO E CONTROLE SOCIAL
DE

AIDS, 23 23 23 23 23 29 33 37 37 40 41 42 42 45 45 46 49 51

2.1. A Sade no Estado do Rio de Janeiro e A Poltica de AIDS 2.1.1. A Sade no Estado do Rio de Janeiro 2.1.1.1. Breve caracterizao do Estado do Rio de Janeiro 2.1.1.2. Alguns Indicadores 2.1.1.3. Principais Problemas de Sade e Propostas para o Estado do Rio de Janeiro 2.1.2. A Poltica de AIDS no Estado do Rio de Janeiro 2.3. Controle Social no Estado do Rio de Janeiro 2.3.1. Os Conselhos de Sade no Estado do Rio de Janeiro 2.3.2. O Perfil dos Conselheiros de Sade do Estado do Rio de Janeiro 2.3.3. Os Seminrios de Polticas Pblicas de DST/AIDS e Controle Social 2.4. Diagnstico e Propostas 2.4.1. Diagnstico Situacional da AIDS nas Regies do Estado do Rio de Janeiro 2.4.2. Propostas 2.4.2.1. Relacionadas Preveno e Assistncia s DSTs/AIDS 2.4.2.2. Referentes ao Fortalecimento do Controle Social BIBLIOGRAFIA ANEXOS

2.2. Financiamento da Sade e a Poltica de AIDS no Estado do Rio de Janeiro 36

APRESENTAO

poltica mais recente de descentralizao e de regionalizao das aes, consubstanciada na Norma Operacional Bsica (NOB) 96 e nas Normas Operacionais de Assistncia Sade (NOAS), trouxe grandes desafios para o Sistema nico de Sade (SUS). Entre os muitos desafios, destaca-se a necessidade de dar horizontalidade aos programas, alinhando-os s estratgias da ateno bsica. Para o Programa Nacional de DST e AIDS/Ministrio da Sade, esse o principal desafio que se apresenta no momento, tanto nas instncias estaduais como municipais, o que traz novas questes para o nvel local. Esses desafios no podero ser enfrentados sem a participao e o avano do movimento social, que desde o incio da epidemia no Brasil tem contribudo de modo significativo para a construo da resposta brasileira epidemia de AIDS, bem como para a adoo, implementao e aprimoramento das polticas pblicas de sade. Porm, preciso ampliar as conquistas, introduzindo a questo da AIDS em todo o SUS. Para isso, necessrio o fortalecimento da participao social na sade de um modo geral, pois s assim o projeto de Reforma Sanitria ser fortalecido. importante ressaltar que o esforo e os avanos acumulados nos ltimos anos no campo da sade e, em especial, no combate ao HIV/AIDS, esto relacionados construo de uma sociedade mais democrtica. Na sade, as conquistas dizem respeito ao controle popular do uso do dinheiro pblico, do fundo de sade, definio das prioridades e fiscalizao dos servios com a participao da populao. No possvel avanar nessa discusso sem incorporar os conselhos de sade, que so as instncias que fazem, efetivamente, nos termos da lei, o controle social do SUS. Neste momento em que o SUS chamado a incorporar em suas aes e servios a problemtica da AIDS e de uma srie de outras questes que vm com ela, como as desigualdades e os preconceitos, o uso de drogas, a violncia, o trabalho com grupos estigmatizados, preciso que os conselhos de sade estejam preparados para dar as respostas necessrias s novas questes colocadas. Nesse contexto, a Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA) desenvolveu um trabalho em parceria com a Secretaria de Sade do Estado do Rio de Janeiro e com a Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), atravs do Projeto Polticas Pblicas de Sade da Faculdade de Servio Social, no sentido de fortalecer a ao dos conselheiros de

sade e de reforar a agenda do movimento social no tocante s polticas pblicas voltadas para o HIV/AIDS. Essa parceria teve como objetivos centrais promover a capacitao dos conselheiros de sade em assuntos relativos epidemia de HIV/AIDS, gerar uma articulao entre o movimento social de AIDS e os conselhos de sade e sensibilizar os gestores locais para a importncia da participao e controle social e para as questes relacionadas ao combate epidemia. Em 2004 e 2005, foram desenvolvidas aes de capacitao (atravs de seminrios e grupos de trabalho) com lideranas comunitrias, conselheiros de sade, gestores e coordenadores de programas de DST/AIDS das regies que compem o Estado do Rio de Janeiro. Esses seminrios contaram com a colaborao do Conselho Estadual de Sade e de seus articuladores regionais. O objetivo dessas atividades foi sensibilizar os atores citados para a necessidade de aprimorar as respostas locais epidemia de AIDS, e, principalmente, para ouvir o que os conselheiros tm a dizer sobre essa temtica1. Esses encontros trouxeram como tema a questo do controle social e AIDS, no contexto de um processo de mudana que se encontra em curso e que tem como desafio expandir a cobertura das aes em preveno e assistncia, no quadro do processo de descentralizao e de regionalizao do SUS. Os seminrios proporcionaram uma rica oportunidade de realizar uma reflexo coletiva sobre as dificuldades de trabalhar a complexidade da questo do HIV/AIDS, um momento de pensar as desigualdades, as polticas de sade, a democracia participativa e o prprio SUS, bem como de buscar formas efetivas para o enfrentamento dos desafios atuais. Representaram a articulao de saberes e de prticas de diversos atores envolvidos e comprometidos com o fortalecimento do SUS. Os resultados que apresentamos neste relatrio representam o trabalho coletivo de todos que estiveram presentes s oficinas e aos seminrios regionais ocorridos em 2004 e 2005. Na presente publicao, feita uma sntese das principais discusses e propostas oriundas desses encontros que, embora tenham retratado as especificidades das regies, o fizeram a partir de um mesmo formato. Inicialmente, faz-se um balano da situao da AIDS no pas e no estado do Rio de Janeiro e uma retrospectiva histrica do controle social no SUS. No contexto dessa discusso, so considerados temas relacionados ao papel dos conselheiros de sade, as dificuldades en-

Em 2004, foram realizados dois seminrios com as regies Norte e Noroeste Fluminense, dois seminrios com as regies Metropolitana I, e um seminrio com as regies Metropolitana II, Baixada Litornea e Serrana. Em 2005, foi realizado um seminrio com as regies Mdio-Paraba, Centro Sul Fluminense e Baa da Ilha Grande. Os seminrios contaram com apoio financeiro da Fundao Ford, atravs do projeto Mobilizao e Descentralizao das Polticas Pblicas de DST/AIDS, desenvolvido pela ABIA e, no caso dos dois ltimos, tambm com apoio da Secretaria de Sade do Estado do Rio de Janeiro.

frentadas para o efetivo controle social e so apresentadas propostas de ampliao e de aprimoramento do controle social, em particular, dos conselhos de sade. Esses encontros regionais tiveram ainda como desafio identificar as possibilidades e os limites hoje existentes para que as aes de controle do HIV/AIDS sejam incorporadas no processo de descentralizao da sade, dentro do modelo de regionalizao da ateno, para garantir o acesso integral e universal, alm de discutir qual o papel dos conselhos de sade nesse processo e como aperfeio-lo. O que preciso para capacitar a rede de servios no sentido de efetivar a ampliao da cobertura e garantir o acesso aos insumos de preveno, de diagnstico e de tratamento, tanto para a populao geral como para os grupos mais vulnerveis? A partir das muitas vozes expressas nessa publicao, convidamos os leitores reflexo e ao debate para a diminuio das iniqidades regionais. Boa leitura a todo(a)s!

Veriano Terto Jr.(a), Ftima Rocha(b) e Maria Ins Souza Bravo(c)

(a)

Coordenador Geral da ABIA. Coordenadora da Assessoria de DST/AIDS SES/RJ. (c) Profa Adjunta da FSS/UERJ; Coordenadora do Projeto Polticas Pblicas de Sade.
(b)

PARTE 1 POLTICA DE AIDS, FINANCIAMENTO NA SADE E CONTROLE SOCIAL

1.1. A POLTICA DE AIDS

NO

BRASIL

Inicialmente, devemos reconhecer que a AIDS no mais a mesma. Desde o seu surgimento, ocorreram transformaes significativas na epidemia, as quais trouxeram novas questes a serem pensadas e trabalhadas. Passou-se de uma situao onde as pessoas no tinham perspectiva de vida para uma situao em que podem no s viver com o HIV/AIDS mas, tambm, ter qualidade de vida. Alm disso, a AIDS contribuiu para a conquista de direitos, ao dar mais visibilidade a certos atores sociais sobre os quais pesa o preconceito e a discriminao, como travestis, homens que fazem sexo com homens e profissionais do sexo. Desde seu incio, foram construdas respostas epidemia que resultaram em grandes avanos, no s para as pessoas que vivem com HIV/AIDS, mas, tambm, para outras reas da sade. A epidemia de AIDS fortaleceu o Sistema nico de Sade, com o aporte de recursos que reverteram em benefcios para o sistema como um todo. A AIDS provocou a introduo

de formas inovadoras de atuao dentro dos servios de sade, como o envolvimento de pessoas que vivem com HIV/AIDS e de segmentos especficos da populao enquanto agentes ativos de sade ou multiplicadores no trabalho de preveno, alm de ter promovido uma grande mobilizao e organizao social que foram fundamentais para a construo das polticas pblicas em sade. preciso lembrar que a base para o sucesso das iniciativas voltadas para o combate epidemia da AIDS a existncia do prprio SUS. Sem ele, no teria sido possvel essa resposta. Ele o grande diferencial em relao a outros pases, como a Argentina e os pases do continente africano. Os princpios do SUS, de acesso gratuito e universal e da integralidade da ateno, so os esteios da poltica adotada para a AIDS. com essa concepo que as aes de combate AIDS foram estruturadas. A resposta brasileira integrou assistncia e preveno, num momento em que nenhum outro pas adotava esse tipo de poltica. O Brasil, de forma pioneira, comprometeu-se desde o primeiro
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momento com a assistncia, adotando a poltica de distribuio gratuita e de cobertura universal dos medicamentos antiretrovirais (ARV), contrariando e desafiando o prprio Banco Mundial, que no acreditava na estratgia econmica do tratamento das pessoas com HIV/ AIDS. Ao adotar a poltica de acesso universal aos medicamentos, o Brasil foi questionado quanto a possveis repercusses negativas dessa poltica em mbito internacional, no caso de resistncia aos antiretrovirais ou de baixa adeso ao tratamento. Felizmente, isso no se verificou. Ao contrrio, os resultados da poltica adotada foram a diminuio da taxa de mortalidade e o aumento da sobrevida e da qualidade de vida dos portadores do HIV. Da a importncia de se trabalhar para o fortalecimento do SUS, dentro dos preceitos constitucionalmente definidos da universalidade da ateno, da integralidade e da eqidade, pois foram esses princpios que nortearam as respostas do Pas epidemia da AIDS, respostas consideradas de bastante xito, principalmente quando se tem por referncia as projees inicialmente feitas quanto ao avano da AIDS no Brasil. As respostas dadas epidemia repercutiram no perfil epidemiolgico da AIDS. Inicialmente, a epidemia atingia com mais intensidade grupos populacionais especficos como os homossexuais masculinos, mulheres profissionais do sexo e usurios de drogas injetveis, sendo, naquela poca, considerados como grupos de risco. Tal concepo foi muito negativa, tendo contribudo para o aumento do preconceito e da discriminao a esses grupos j estigmatizados. A AIDS chegou a ser denominada de cncer gay, em clara aluso associao feita entre AIDS e homossexualidade. Nesse perodo, havia clara diferenciao na forma como eram vistas as pessoas infectadas pelo vrus, de acordo com a forma de transmisso. Aqueles infectados pela via das transfuses sangneas eram
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considerados vtimas da AIDS, enquanto os demais sofriam o peso da crtica social, que os condenava e responsabilizava pela prpria doena. Esses sofriam uma verdadeira condenao e excluso social. Com o passar do tempo, ocorreram mudanas importantes no perfil de distribuio dos casos de AIDS no Brasil, em grande parte decorrentes das polticas de preveno adotadas. Observamse tendncias no sentido da heterossexualizao, feminizao, pauperizao e interiorizao da epidemia. A AIDS deixa de ser problema apenas para alguns poucos grupos, passando a atingir indiscriminadamente a populao. Desde 1993, a principal categoria de exposio ao vrus HIV a sexual e o nmero de casos vem crescendo entre os heterossexuais. Muito provavelmente, o trabalho de preveno voltado para os grupos homossexuais e de usurios de drogas injetveis (UDI), realizado desde o incio da epidemia, contribuiu para a reduo da incidncia da doena nesses grupos, pela adoo de comportamentos sexuais mais seguros e pela adoo da poltica de reduo de danos entre os UDI. Outra tendncia importante observada a de feminizao, pois no incio da epidemia, a razo masculino/feminino chegou a ser de 35/1. Hoje, essa relao baixou para 7/1 e, em alguns municpios, ela de 1/1, isto , para cada caso de AIDS em homens h, igualmente, um caso entre as mulheres. A epidemia tem-se interiorizado no pas, alcanando municpios com menor contingente populacional e se expandindo para as regies Norte e Nordeste, alm de estar atingindo em maior proporo as populaes de menor renda e de menor escolaridade. O fator escolaridade est intimamente ligado questo da vulnerabilidade, pois influencia o grau de informao e est fortemente associado s condies de vida da populao.

A mortalidade foi fortemente impactada pela introduo da terapia ARV, em 1996, apresentando significativo declnio. No se pode perder de vista a importncia da terapia antiretroviral na reduo da mortalidade, pois qualquer comprometimento em relao ao tratamento, como interrupo da distribuio gratuita dos medicamentos ou pouca adeso ao tratamento, pode fazer recrudescer a mortalidade decorrente da AIDS. Entre 2000 e 2004, observa-se uma situao de estabilidade em relao ao nmero de casos novos de AIDS. O desafio atual sair dessa estabilidade e promover uma efetiva reduo no nmero de casos. Essa tendncia de estabilizao da epidemia resultado da combinao de diversos fatores que tornaram o programa brasileiro um dos mais bem sucedidos do mundo, como a estratgia de integrar preveno e assistncia, a participao direta da sociedade civil e, em particular, das pessoas vivendo com HIV/AIDS e dos segmentos mais vulnerveis da populao. dentro desse contexto que se devem avaliar as polticas pblicas voltadas para a descentralizao das aes de combate AIDS, considerando como dimenses envolvidas, dentre outras, a preveno, a assistncia, a promoo de direitos e o desenvolvimento institucional. A preveno sustenta-se no trip informao, educao e comunicao. O trabalho de preveno tem como aes prioritrias a disseminao do uso do preservativo, mediante a garantia de acesso aos preservativos masculinos e poltica de reduo de danos. Tambm envolve a disseminao de informao, com a adoo de estratgias diferenciadas que vo desde as campanhas de massa at a educao por pares. Diversos estudos realizados na populao geral e em populaes especficas, como homens que fazem sexo com homens (HSH), profissionais do sexo e usurios de drogas injetveis, atestam mudanas comportamentais importantes a partir

do trabalho de preveno, como o aumento da adoo de prticas mais seguras. Reconhecemos que houve avanos em termos da comunicao de massa, que, no incio da epidemia, foi bastante criticada pelo movimento social em virtude de campanhas consideradas alarmistas e que contribuam para aumentar o preconceito. Essas campanhas evoluram e incorporaram a preocupao com os direitos humanos e com a no-estigmatizao das populaes mais vulnerveis ou das pessoas que vivem com o HIV/AIDS. No entanto, preciso aperfeioar o trabalho de comunicao e informao, melhorando as campanhas de massa, tornando-as mais freqentes e adotando campanhas especficas voltadas para diferentes pblicos. Em relao ao preservativo masculino, em que pese as metas de ampliao da distribuio na rede pblica de sade, vivemos uma crise de desabastecimento em 2004. Isso mostra que h fragilidades no sistema de aquisio e de distribuio de insumos que precisam ser sanadas, para que no se comprometam as aes desenvolvidas na ponta da rede de servios. Novamente, o movimento social teve participao importante na cobrana de medidas por parte do poder pblico no sentido de normalizar a distribuio dos preservativos masculinos. Em relao s questes da assistncia, h uma srie de desafios a serem vencidos para dar conta da universalidade, integralidade e descentralizao das aes. H dificuldades relativas internao, referncia e contra-referncia, insuficincia de profissionais para atender a demanda, dificuldade de acesso aos exames de mdia e alta complexidade. So apontados como problemas a reduzida assistncia domiciliar, a dispensao inadequada dos medicamentos em alguns municpios, a descontinuidade da ateno ao pr-natal e a baixa qualidade do pr-natal ofertado. Em relao aos locais de atendimento dos servios de ateno aos portadores de HIV/
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AIDS, por exemplo, faltam profissionais de sade em nmero suficiente para a demanda atualmente existente. Apesar de no haver em todos os municpios locais de atendimento ambulatorial para os pacientes com HIV/AIDS, o grande enfrentamento no a criao de novos servios e sim gerar um pacto de solidariedade entre os municpios de cada regio para garantir acesso assistncia ambulatorial a todos os pacientes, mesmo fora do seu domiclio. A ampliao da testagem para o HIV uma necessidade, mas no pode ser compulsria. O teste tem que ser ofertado e os lugares onde se pode fazer o teste tm que ser divulgados. Tivemos avanos importantes em relao ao acesso da populao ao teste anti-HIV. A campanha Fique Sabendo, lanada em 2003, procurou estimular a testagem na populao geral, dando bastante visibilidade ao tema. Mas devemos questionar at que ponto a rede bsica de sade est preparada para responder a essa demanda. O estmulo testagem tem que ser precedido pela criao das condies internas dos servios para que respondam adequadamente demanda gerada. A expanso da cobertura de acesso ao diagnstico deve ser feita de forma a se garantir o aconselhamento pr e ps-teste, a devoluo do resultado em tempo adequado, aes de assistncia e de acompanhamento dos casos. Para tanto, preciso pensar a prpria estruturao dos servios e a capacitao dos profissionais para o atendimento s pessoas com HIV/ AIDS. H questes muito especficas em relao AIDS para as quais no se tem, ainda, respostas claras. Com certeza, a AIDS envolve aspectos que no esto presentes quando se lida com outras doenas de interesse para a sade pblica, como o caso da tuberculose. A forma de trabalhar e de abordar o paciente muito diferente. Exemplo disso a busca ativa de casos e de comunicantes, uma forma tradicionalmente
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adotada de se trabalhar em sade pblica, quando os servios tm uma postura ativa de ir at a comunidade para fazer o controle da doena. Isso no se aplica AIDS, pois ela envolve questes muito sensveis do ponto de vista tico-moral. As especificidades relacionadas AIDS merecem uma reflexo mais aprofundada, principalmente, quando se pretende descentralizar as aes para toda a rede de servios bsicos do SUS, o que inclui a Sade da Famlia. preciso discutir como incorporar o atendimento aos pacientes com HIV/AIDS rede bsica sem que isso implique perda da qualidade da ateno. desejvel essa ampliao, para uma maior cobertura, mas isso no pode comprometer a preveno e a assistncia. Tambm, preciso refletir sobre como incorporar a ateno aos pacientes com HIV/AIDS ao Programa Sade da Famlia (PSF), pois significa trabalhar com os casos dentro da comunidade. As casas de apoio foram concebidas para serem um espao de acolhimento temporrio para os pacientes de AIDS. No entanto, em muitos casos, tornam-se locais de permanncia indefinida ou por toda a vida do paciente. O Ministrio da Sade estabeleceu a Portaria 1.824 de 2 de setembro de 2004, regulamentando o financiamento para casas de apoio a adultos. Esta foi uma primeira iniciativa, cujo escopo de ao dever ser ampliado atravs do suporte financeiro e tcnico de outras instncias, notadamente da rea da assistncia social. As aes de sade tm que levar em conta as especificidades de algumas populaes, como profissionais do sexo e usurios de drogas, no s para efeito das atividades de preveno, mas tambm para o planejamento da assistncia. O horrio de atendimento das unidades de sade, por exemplo, pode ser um obstculo ao acesso dessas pessoas, que tm demandas especficas. Criar horrios alternativos para esses grupos pode ser uma forma de se garantir o acesso.

preciso levar em conta as especificidades culturais tanto no trabalho de preveno quanto no de assistncia. A rea dos direitos est diretamente ligada ao trabalho das ONGs. As pessoas que vivem com HIV/AIDS tm direito de ser felizes, de trabalhar como quaisquer cidados, de ter uma vida integrada na famlia e na sociedade. O trabalho de combate epidemia mostrou que o controle da transmisso do HIV requer mais que simplesmente aes de preveno e de assistncia. preciso superar o estigma e o preconceito e incorporar a luta pela cidadania e pelos direitos humanos. A sociedade civil parte imprescindvel e o principal ator dessa luta pela promoo da eqidade e pelos direitos. Foi consensual, em todos os encontros regionais, a necessidade de que esses temas sejam tratados dentro dos conselhos de sade. O desenvolvimento institucional questo-chave quando se fala em descentralizao da ateno e das aes em relao s DSTs/AIDS. Qual a capacidade da rede para realizar a testagem para o HIV na populao usuria dos servios? E para promover as aes de preveno e de assistncia? A descentralizao das aes em DST/AIDS tm que levar em considerao que a capacidade dos municpios muito diferenciada. Mesmo considerando que alguns municpios recebem recursos especficos para serem aplicados no programa de DST/AIDS, h problemas estruturais ligados s redes de servios que precisam ser considerados, como o desaparelhamento das unidades de sade, a falta de kits para diagnstico de HIV, a insuficincia de leitos e at, em alguns municpios, a falta de hospitais de referncia. H, ainda, insuficincia de insumos como os preservativos, principalmente o feminino, o que compromete o acesso e as aes de preveno. Outra questo relevante diz respeito aos recursos humanos que, alm de serem escassos, muitas vezes possuem baixa

capacitao e pouca atualizao nas questes relacionadas ao HIV/AIDS. H muita resistncia por parte dos profissionais da ateno bsica em prover a assistncia aos portadores do HIV/ AIDS, encaminhando-os sempre para os servios de maior complexidade. A qualidade e o formato das capacitaes tambm devero ser repensados, pois apesar da grande oferta de treinamento existente de julho de 2004 a dezembro de 2005 foram treinados cerca de 2.500 profissionais pelo Programa Estadual do Rio ainda so identificados problemas no processo de acompanhamento dos pacientes com HIV/AIDS, seja no tocante adeso ao tratamento seja na questo da qualidade das prescries. H que se ressaltar ainda que grande parte da assistncia est centrada na ateno mdica tradicional de vertente mais curativa, restringindo a possibilidade de um atendimento mais integral ao paciente. Quanto intersetorialidade, outro problema a ser enfrentado. O PSF constitui, hoje, uma estratgia de ateno bsica de sade e poderia, pela sua insero na comunidade, ter uma atuao importante quanto preveno e ateno s pessoas vivendo com o HIV/AIDS. No entanto, no isso o que se observa na maioria dos municpios. Em geral h pouca aproximao entre o PSF e o Programa de DST/AIDS. Da mesma forma, o Programa de DST/AIDS no est articulado com outros programas estratgicos para a questo da AIDS, como o Programa da Sade da Mulher e o Programa da Tuberculose.

1.2. FINANCIAMENTO NA SADE E NA POLTICA DE AIDS

Com certeza as respostas para as questes levantadas acima so diversas e bastante complexas. Uma delas, sem dvida, diz respeito ao financiamento destinado s aes e aos servios
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de sade. preciso conhecer quais as fontes de financiamento e como ocorre a destinao de recursos para a sade o montante e a forma de distribuio entre os entes da federao. No Brasil, a principal fonte de financiamento do gasto pblico em sade, no caso da Unio, o oramento da Seguridade Social, que representa 70% do oramento do setor sade. Os recursos para a sade, ento, so provenientes das contribuies que incidem sobre o faturamento (Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social COFINS) e o lucro lquido das empresas (Contribuio Social sobre o Lucro Lquido CSLL), e sobre a movimentao bancria de pessoas fsicas (Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira CPMF). Alm desses, a sade recebe recursos fiscais originrios do Tesouro Nacional. J no mbito dos estados e dos municpios, o financiamento da sade proveniente de impostos gerais e das transferncias da Unio, em geral, via convnio. O financiamento da sade sempre foi uma rea sujeita a instabilidades, o que deixava o setor vulnervel a conjunturas econmicas adversas e merc do aporte insuficiente de recursos para garantir a efetivao das polticas de sade. A vinculao de receitas para a sade tornou-se uma bandeira de luta no processo da construo e de consolidao do Sistema nico de Sade (SUS). Para garantir o aporte de recursos estveis no setor sade e aps longa tramitao no Congresso Nacional, foi editada a Emenda Constitucional n 29, em 13 de setembro de 2000, a qual alterou a Constituio Federal de 1988, vinculando recursos para o custeio de aes e servios de sade. Foram estabelecidos percentuais mnimos a serem destinados sade pela Unio, Estados e Municpios, o que resultou em aumento gradual de recursos nos ltimos anos e maior participao proporcional dos entes estaduais e, principalmente, municipais no custeio das aes e servios de sade.
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O clculo previsto na EC n 29 o seguinte: Para a Unio: a) valor empenhado nas aes e servios pblicos de sade no exerccio financeiro anterior, acrescido de 5%, para o ano 2000; b) para os quatros anos seguintes, o valor apurado no exerccio anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Isso significa, no caso da Unio, um aumento de recursos para a sade equivalente ao aumento real do PIB mais a inflao do ano, o que mantm a proporo de gastos federais em sade em relao ao PIB. Para os estados e municpios: a) os percentuais de vinculao estabelecidos so de 12% e 15%, respectivamente, da receita de impostos e das transferncias constitucionais, deduzindo-se, para o clculo da base vinculvel dos estados, as transferncias realizadas para os municpios; b) para garantir um aumento gradual desses recursos, os estados comeariam com um percentual mnimo de 7%, no ano de 2000, chegando em 2004 a 12% e os municpios teriam que comear com um investimento mnimo no valor de 7% at 15%, em 2004. No entanto, as regras contidas na EC 29 so transitrias e, a partir de 2005, esses recursos deveriam ser revistos por meio da edio de uma lei complementar, de acordo com o 3 do art. 198 da Constituio Federal. Na ausncia de tal lei, permanecem valendo as regras estabelecidas na EC 29. Apesar dos avanos inequvocos da aprovao da EC 29, tem ocorrido, sistematicamente, a burla da aplicao dos recursos mnimos estabelecidos pela Constituio, tanto por parte de gestores estaduais quanto municipais. Exemplo dessa prtica o que acontece no estado do Rio de Janeiro, com a aprovao das Leis n 4.167, de 2003 e n 4.179, de 2003, as

quais permitem que o oramento do estado para a sade financie aes que no dizem respeito sade propriamente, como o restaurante popular, cheque idoso, cheque cidado. Os recursos do Fundo Estadual de Sade esto sendo utilizados para financiar tais polticas assistencialistas, com a sua incluso no clculo do percentual mnimo exigido pela EC 29. Assim, ficam comprometidos os recursos destinados sade, o que inviabiliza a implementao da poltica de sade do estado. Alm disso, a Lei n 4.179, de 2003, cria um conselho superior ao Conselho de Sade, do qual o secretrio de sade o presidente, o que claramente contraria os dispositivos legais federais, hierarquicamente superiores, que regulam as instncias de controle social do SUS. No sentido de coibir os desvirtuamentos observados na aplicao da EC 29, o Conselho Nacional de Sade (CNS) aprovou a Resoluo 322, de 08 de maio de 2003, que apontou algumas diretrizes a serem seguidas por estados e municpios. Um dos pontos tratados nessa Resoluo justamente a definio do que deve ser considerado aes e servios pblicos de sade, para pr fim s manobras dos gestores no cumprimento da EC 29. Ainda assim, essa prtica continua, pois muitos governadores e prefeitos questionam a legitimidade da Resoluo do CNS. Esto em tramitao no Congresso Nacional, trs Projetos de Lei Complementar que tm por objetivo regulamentar o 3 do Art. 198 da Constituio Federal, definindo o montante de recursos a ser destinado para aes e servios pblicos de sade pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios, bem como os critrios de rateio e a fiscalizao e controle desses recursos. Alm do montante de recursos a ser aplicado em sade pelos entes da Federao, tratam tambm de conceituar o que sejam aes e servios de sade, na mesma linha das defini-

es contidas na Resoluo do CNS. Com a aprovao da lei complementar, a observncia das definies do CNS passaro a ser uma exigncia legal. Isso representar um avano fundamental no campo da sade, pois implicar o aumento de aporte de recursos, com um acrscimo da ordem de oito a nove bilhes de reais ao ano (que significa um valor per capita anual em sade de 170 a 190 dlares), alm de acabar com as controvrsias existentes quanto aplicao desses recursos. A transferncia de recursos da Unio para Estados e Municpios variou ao longo dos anos. A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, estabeleceu que essa transferncia deve ser feita observando-se os seguintes critrios: 1) perfil demogrfico da regio; 2) perfil epidemiolgico da populao a ser coberta; 3) caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de sade na rea; 4) desempenho tcnico, econmico e financeiro no perodo anterior; 5) nveis de participao do setor sade nos oramentos estaduais e municipais; 6) previso do plano qinqenal de investimentos da rede e 7) ressarcimento do atendimento a servios prestados para outras esferas de governo. Metade dos recursos a serem transferidos deve ser distribuda pelo critrio populacional. A Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, regula em maior detalhe as transferncias intergovernamentais. Define que os recursos para a cobertura de aes e servios de sade a serem implementados pelos estados e municpios devero ser repassados de forma regular e automtica, cabendo 70% deles aos municpios e o restante aos estados. Para tanto, os entes da Federao devero ter constitudos Fundo de Sade, Conselho de Sade, Plano de Sade, contrapartida oramentria, relatrios de gesto e Comisso para elaborao de Plano de Carreira, Cargos e Salrios (PCCS). No entanto, muitas dessas exigncias no so cumpridas ou o so
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meramente para efeitos de atendimento ao requisito legal, como o caso da criao do Fundo de Sade de alguns municpios, conforme relatado pelos participantes durante os seminrios. O Ministrio da Sade, nos ltimos anos, editou uma srie de normas regulando a transferncia de recursos para estados e municpios. A Norma Operacional Bsica (NOB) 01/93 buscou promover a gesto descentralizada do setor sade, criando trs categorias de gesto municipal e estadual: incipiente, parcial e semi-plena. Para cada categoria de gesto so diferentes o grau de autonomia dos entes na gesto dos sistemas de sade e a forma de repasse dos recursos pela Unio. Os entes da Federao que no estivessem habilitados em qualquer das formas de gesto continuariam sendo tratados como prestadores de servios. Essa norma introduziu a forma de transferncia fundo a fundo para os municpios e estados em gesto semi-plena, pela qual eles se responsabilizariam integralmente pela gesto da prestao da assistncia. Apesar dos avanos que essa norma trouxe, algumas dificuldades foram encontradas: a descentralizao e a transferncia dos recursos fundo a fundo foram mais lentas do que o esperado, atingindo somente 144 municpios e nenhum estado; a transferncia fundo a fundo limitou-se rea da assistncia (as demais continuaram sendo atravs de convnios); a avaliao do desempenho na utilizao dos recursos ficou restrita ao quantitativo de procedimentos efetuados, no representando nenhum salto de qualidade na consolidao do SUS. Assim, a grande maioria dos municpios continuava com o papel de meros prestadores de servio. Para superar os limites da NOB O1/93, foi editada a NOB 01/96, que criou novos instrumentos de ao e garantiu maior autonomia aos estados e municpios, aprofundando o processo de descentralizao. Essa norma introduziu a Programao Pactuada e Integrada (PPI),
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a ser estabelecida nas instncias de pactuao constitudas pelas Comisses Intergestoras Bipartite e Tripartite e que deveriam ser submetidas aos Conselhos de Sade para sua aprovao. A NOB 01/96 proporcionou mudanas na organizao dos sistemas locais de sade, criando duas formas de gesto municipal: a Gesto Plena da Assistncia Bsica de Sade e a Gesto Plena do Sistema Municipal. A primeira prope aumento de autonomia do municpio na assistncia de ateno bsica no seu territrio. A segunda, alm da ateno bsica, permite que os municpios sejam responsveis pela ateno de mdia e alta complexidade. Para os estados foram criadas outras duas formas de gesto: a Gesto Avanada do Sistema Estadual e a Gesto Plena do Sistema Estadual. Foi institudo o Piso da Ateno Bsica (PAB), com dois componentes: 1) PAB fixo, cujo repasse realizado com base em um valor per capita, de acordo com dados populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), e 2) PAB varivel, destinado aos Programas de Agentes Comunitrios de Sade, de Sade da Famlia e de Combate s Carncias Nutricionais, alm de aes de Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria e de Ateno Farmacutica Bsica. O valor per capita inicialmente adotado para o clculo do PAB fixo foi de R$ 10,00/habitante/ano. Alm disso, criaram-se diversos tetos financeiros (da assistncia, da vigilncia epidemiolgica e sanitria), os quais deveriam ser discutidos e definidos nas instncias de pactuao, pelos gestores. A habilitao dos municpios, de acordo com os critrios da NOB 1/96, foi surpreendente: 90,85% dos municpios habilitaram-se em alguma das modalidades de gesto, sendo 4.553 na Gesto Plena da Assistncia Bsica de Sade e 449 na Gesto Plena do Sistema Municipal. Em 1998, apenas 504 municpios no estavam habilitados em nenhuma condio. No estado

do Rio de Janeiro, com 92 municpios, em 1998, 72 municpios estavam habilitados na condio plena de assistncia bsica e 12 habilitados na condio do sistema municipal, totalizando 84 municpios habilitados. Em 2001 e 2002, foram editadas, respectivamente, as Normas Operacionais de Assistncia Sade, a NOAS 01/01 e a NOAS 01/02, que buscaram aprofundar o processo de descentralizao e de regionalizao da sade. Em linhas gerais, essas normas ampliam as responsabilidades municipais com relao ateno bsica e do nfase criao de distritos de sade e microrregies de sade. Foi institudo o Plano Diretor de Regionalizao (PDR), o qual deve ser um instrumento de ordenamento do processo de regionalizao da assistncia em cada estado e no Distrito Federal. Todas essas normas trouxeram contribuies que resultaram, nos ltimos anos, conforme os dados sobre os montantes transferidos pela Unio demonstram, em uma forte tendncia descentralizao dos recursos e das aes, principalmente para a esfera municipal, que passou de 2,3 bilhes, em 1996, para 7,6 bilhes, em 2000. O aumento da autonomia na gesto dos sistemas de sade locais tambm observado. O pagamento feito pelo Ministrio da Sade diretamente aos prestadores de servios privados conveniados reduziu-se drasticamente no mesmo perodo. Apesar dos significativos avanos, ainda h muito o que aperfeioar para garantir a descentralizao de recursos com autonomia de gesto. No resta dvida que houve uma tendncia crescente de transferncia de recursos da Unio s demais esferas, mas elas ocorreram com a vinculao desses recursos a rubricas especficas. Isso limita a gesto local dos recursos, fazendo com que sejam aplicados de acordo com a definio de prioridades estabelecida pelo nvel federal. Em relao AIDS, a principal fonte de financiamento foram os acordos de emprsti-

mos negociados com o Banco Mundial, desde 1993, quando se instituiu o AIDS I. Este foi um marco importante, pois com recursos oriundos desse acordo foi garantido o repasse para os estados e para ONGs. Nessa poca, j havia descentralizao para os estados, os quais tinham que elaborar os planos operativos anuais (POA). Logo depois, em 1998, foi assinado o AIDS II, e em 2003 foi assinado o AIDS III. No final de 2002, foi aprovada a portaria nacional GM n 2.313 que instituda a Poltica de Incentivos, para garantir a execuo de aes em DST/AIDS que no estavam contempladas nos mecanismos regulares de financiamento do SUS, especialmente aquelas desenvolvidas por Organizaes da Sociedade Civil. Com o incentivo, o repasse para estados e municpios passou a ser por transferncia automtica fundo a fundo e no mais por meio de convnio. No entanto, o financiamento via Poltica de Incentivos ainda no inclui todos os municpios, mas apenas aqueles que preenchem certos critrios e requisitos. Os critrios para recebimento do incentivo so: o perfil epidemiolgico; a base populacional; a capacidade instalada e a capacidade gerencial; e os requisitos so a existncia do Plano de Ao de Metas (PAM) e a contrapartida do municpio, que deve ser de pelo menos 25%. A nova poltica procura estimular a gesto dos recursos focalizada em aes e em metas estratgicas, pactuadas em instncias colegiadas do SUS. necessrio ampliar e consolidar a resposta nacional epidemia de DST/AIDS, garantindo a transparncia e o fluxo contnuo dos recursos para os programas estaduais e municipais por meio de repasse fundo a fundo. A meta ampliar o nmero de municpios aptos a receber os incentivos, pois com isso mais municpios podero incorporar as aes de controle da epidemia em sua rede de servios.
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1.3. CONTROLE SOCIAL NA SADE E TERFACE COM A POLTICA DE AIDS

SUA IN-

1.3.1. Consideraes Gerais sobre o Controle Social na Sade2

A sociedade brasileira, nos anos 80, ao mesmo tempo em que vivenciou um processo de democratizao poltica superando o regime ditatorial instaurado em 1964, experimentou uma profunda e prolongada crise econmica que persiste at os dias atuais. As decepes com a transio democrtica ocorreram, principalmente, com seu giro conservador aps 1988, no se traduzindo em ganhos materiais para a massa da populao. Um aspecto importante a ser ressaltado, nesse perodo, foi o processo constituinte e a promulgao da Constituio de 1988, que representou, no plano jurdico, a promessa de afirmao e extenso dos direitos sociais em nosso pas frente grave crise e s demandas de enfrentamento dos enormes ndices de desigualdade social. A Constituio Federal introduziu avanos que buscaram corrigir as histricas injustias sociais acumuladas secularmente, a incapacidade brasileira de universalizar direitos tendo em vista a longa tradio das classes dominantes de privatizar a coisa pblica. Com relao descentralizao do poder federal e da democratizao das polticas pblicas, importantes dispositivos foram definidos no sentido da criao de um novo pacto federativo, sendo o municpio reconhecido como ente autnomo da federao, transferindo-se para o mbito local novas competncias e recursos pblicos capazes de fortalecer o controle social e a participao da sociedade civil nas decises polticas.
Parte do texto elaborado por BRAVO, M. I. S. Participao Social e Controle Social, In: Capacitao para conselheiros de sade: textos de apoio. Rio de Janeiro: UERJ, NAPE, 2001.
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A participao concebida como a gesto das polticas atravs do planejamento e fiscalizao pela sociedade civil organizada. Ou seja, a interferncia poltica das entidades da sociedade civil em rgos, agncias ou servios do Estado responsveis pela elaborao e gesto das polticas pblicas na rea social. Os Conselhos de Polticas Sociais e de Direitos so inovaes ao nvel da gesto das polticas sociais que procuram estabelecer novas bases de relao Estado Sociedade. Historicamente, a categoria controle social foi entendida apenas como controle do Estado ou do empresariado sobre as massas. essa concepo que quase sempre usada na Sociologia para o controle social, ou seja, no seu sentido coercitivo sobre a populao. Entretanto, o sentido de controle social inscrito na Constituio o da participao da populao na elaborao, implementao e fiscalizao das polticas sociais. Esta ltima concepo de controle social tem como marco o processo de redemocratizao da sociedade brasileira com o aprofundamento do debate referente democracia. O Controle Social na Sade um direito conquistado na Constituio de 1988, como forma de assegurar que o Estado atue em funo da sociedade. Os Conselhos de Sade e Conferncias de Sade so espaos de participao da sociedade civil organizada na gesto da poltica pblica do setor. So rgos colegiados, garantidos pela Lei Orgnica da Sade (LOS), de carter permanente e deliberativo, que tm a finalidade de elaborar, formular, implementar, avaliar e fiscalizar as polticas de sade, de acordo com o interesse pblico. As atribuies da maioria dos Conselhos esto de acordo com a legislao do SUS. Dentre as mais importantes atribuies dos Conselhos esto: o estabelecimento de parmetros para a Poltica de Recursos Humanos, o estmulo formao de Conselhos Gestores de Unidades de Sade e a

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capacidade de deliberar sobre as propostas de oramento das Secretarias Municipais de Sade. Alm destes espaos garantidos em lei, h alguns rgos que devem ser parceiros na luta pela sade, tais como: o Ministrio Pblico, que atua como um advogado da sociedade; rgos de defesa do consumidor, como o PROCON, espao para denunciar o mau atendimento nos postos de sade ou hospitais e as condies precrias de funcionamento dos servios de sade; Conselhos Regionais Profissionais, para denncias quanto ao mau atendimento e abusos ou equvocos da imprensa (empresarial e alternativa).

1.3.2. As Interconexes com a Poltica de AIDS

Desde o surgimento do primeiro caso de AIDS no Brasil, no incio da dcada de 80, organizaes da sociedade civil e movimentos sociais estiveram presentes na cena pblica, reivindicando do setor sade uma resposta institucional epidemia e mobilizando diferentes formadores de opinio contra o preconceito e a discriminao. O incio das respostas governamentais epidemia de AIDS data do ano de 1983, com a constituio do primeiro programa governamental de DST/AIDS, no Estado de So Paulo, em funo da presso e mobilizao de grupos gays a partir do aparecimento dos primeiros casos da doena3. Ao se discutir o controle social das polticas de DST/AIDS no Brasil, deve-se mencionar a existncia de interconexes na trajetria de luta dos movimentos sociais no campo da reforma sanitria e no campo da AIDS. O movimento sanitrio surge como um movimento que engloba intelectuais, estudantes e profissionais do setor sade engajados no projeto de reforma do setor sade na sua concepo ampla. A sade entendida como melhores
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condies de vida e trabalho. Posteriormente, este movimento vai estabelecer relaes com os movimentos sociais organizados. O movimento social da AIDS trouxe para a cena da reforma sanitria outras questes, ampliando a dimenso poltica. A solidariedade, a cidadania e os direitos humanos passaram a compor a agenda de grupos organizados que lutavam pelos direitos das populaes mais vulnerveis epidemia, entre os quais os homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo e usurios de drogas injetveis. Essa caracterstica tornou-se o diferencial desse movimento e delimitou o campo de interveno da sociedade civil nos anos 80. Um movimento que combinava diferentes estratgias de ao coletiva e de controle social, sem participar diretamente dos fruns e espaos institucionais relacionados com a reforma sanitria, mas afinado com o processo poltico de democratizao do pas4. Esse ponto foi bastante enfatizado nos encontros regionais como uma referncia importante que caracterizou o campo de ao da sociedade civil e que norteou a criao das primeiras organizaes no-governamentais de luta contra a AIDS no pas. Como ilustrao, pode-se lembrar que a primeira organizao da sociedade civil que surge, nos anos 80, uma instituio que mobiliza as pessoas que vivem com HIV/AIDS e familiares, o Grupo de Apoio e Preveno AIDS de So Paulo (GAPA), em 1985. Um ano depois, criada a Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA)5. Em 1987, surge o GAPA/RJ e em 1989, os Grupos Pela
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Ver Teixeira (1997), por exemplo.

A dcada de 80 foi marcada por muitas manifestaes, como campanhas contra a comercializao do sangue no Brasil, contra a discriminao de trabalhadores soropositivos e pela solidariedade. 5 A ABIA reuniu em sua formao ativistas, intelectuais, profissionais de sade e artistas, liderados pelo socilogo Herbet de Souza, o Betinho, e pelo escritor Herbert Daniel, dentre outros que partiam da concepo de que a AIDS no era apenas uma doena e/ou questo de sade, mas um problema poltico e cultural que requeria respostas de vrios setores da sociedade.

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Valorizao, Integrao e Dignidade do Doente de AIDS (Pela Vidda) do Rio de Janeiro e de So Paulo, e tambm realizado o primeiro Frum Nacional das ONGs/AIDS do pas. importante destacar que o movimento pela reforma sanitria, nos anos 80, marcado por um conjunto de aes e iniciativas institucionais que visavam reestruturao da Sade Pblica do pas. O modelo assistencial hegemnico era constitudo por duas linhas de ao que coexistiam: a primeira, centrada na assistncia hospitalar e curativa de cunho individual, ofertada pelo INAMPS para a populao que contribua para a previdncia; a segunda, baseada na ateno coletiva voltada para o controle de endemias e epidemias, mediante atividades de campanhas, ofertada pelo Ministrio da Sade. Esse modelo no atendia s necessidades de sade de grandes parcelas da populao, como os trabalhadores rurais, os trabalhadores informais e as camadas pobres, os quais tinham que recorrer filantropia. A sade no se constitua como direito de cidadania. A discusso sobre essas questes foi polarizada em duas vertentes antagnicas: 1) modelo seletivo de ateno sade, privada e corporativa, com nfase no acesso aos servios mediante convnios e seguros com empresas ou setor financeiro e 2) modelo assistencial pblico e unificado, de acesso universal, descentralizado e hierarquizado. O debate que envolveu as duas vertentes no mbito do processo de reforma constitucional (1988) resultou em uma grande conquista em termos do direito sade, pois foi criado o Sistema nico de Sade, nas bases do que o movimento sanitrio propugnava: universal, gratuito e integral, mas abriu-se a possibilidade de participao do setor privado, ainda que de forma complementar. A edio da Lei n 8.080, de 1990, corrobora e explicita as bases desse novo modelo de ateno sade.
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Convm salientar que a vitria do movimento sanitrio foi sendo interceptada nos anos 90 pela poltica neoliberal de ajuste econmico. A aplicao de medidas conservadoras para a conteno do gasto pblico e da inflao provocou efeitos diretos no setor sade, com a reduo dos investimentos e com o sucateamento da rede. Os problemas relacionados com o financiamento pblico do setor comprometem o sistema e colocam em risco os princpios da universalidade e da integralidade da ateno, gerando um tipo de universalidade excludente6, vinculado a um projeto privatizante. Assim, so fomentados os planos e seguros de sade privados. Outra forma de expresso dessa universalizao excludente so as estratgias alternativas, propostas em face do pouco investimento de recursos pblicos para a sade, bem como a adoo de polticas sociais focalizadas e seletivas mediante financiamentos externos. A garantia da sade como direito passa pelo fortalecimento da participao popular e essa participao tem que ser aprofundada em todos os nveis no espao dos conselhos de sade, como tambm pelos movimentos sociais em defesa da sade. Dennis Altman7, ao estudar as respostas organizacionais e culturais AIDS, faz meno a uma passagem que ilustra muito bem essa situao. Segundo o autor, a dcada na qual a AIDS foi reconhecida, conceitualizada e nomeada foi uma dcada na qual o mundo ocidental estava passando pelas racionalizaes econmicas de Reagan e Thatcher. E completa seu argumento: Se a epidemia se desenvolveu em um mundo de ajustes estruturais e privatizaes, ela tambm se desenvolveu em um mundo no qual o feminismo e a afirmao da ho6

Bravo, Maria Ins Souza. Notas de Relatoria do Seminrio de Poltica Pblicas de DST/AIDS e Controle Social no Estado do Rio de Janeiro Capacitando lideranas e promovendo sustentabilidade das respostas frente AIDS. Regies Centro-Sul, Baa da Ilha Grande e Mdio-Paraba. Vassouras - RJ, 2005. 7 Altman (1992).

mossexualidade significaram a existncia, pelo menos em alguns pases, de organizaes e comunidades capazes de reagir nova crise. Com isso, fica claro o caminho para se contrapor s propostas neoliberais que ameaam o SUS e o direito universal sade. Em 1990, aprovada a Lei 8.142, que cria os instrumentos de controle social do sistema de sade e define a participao social8. A Constituio Federal de 1988 preconiza que o controle social seja exercido a partir da manifestao da sociedade em relao ao Estado, por meio de diferentes sujeitos sociais organizados que interferem e modificam a agenda poltica9. Essa ao coletiva da sociedade em direo ao Estado constitui-se no alicerce necessrio ao processo de construo da democracia, o qual no linear nem isento de conflitos. No entanto, o conceito de controle social encerra diversas interpretaes e sua concepo foi modificada historicamente. Todas as expresses do controle social so resultantes de processos histricos concretos e dependem do tipo de governo constitudo. Governos populistas utilizam-no como estruturas para prticas clientelistas e atenuantes de conflitos de classes, enquanto os governos autoritrios criam estruturas burocrticas que visam conter a livre manifestao da sociedade. Atualmente, o Brasil vive a democra8

Em relao ao movimento de luta contra a AIDS na dcada de 90, destacam-se, dentre outros fatos, a criao da Rede Nacional de Pessoas HIV+ (RNP+), a assinatura dos acordos de emprstimo com o Banco Mundial (AIDS I e AIDS II), a distribuio universal de medicamentos para pessoas vivendo com HIV/AIDS, a criao do Frum de ONG/AIDS do Estado do Rio de Janeiro, e as primeiras manifestaes das ONG/AIDS pedindo a liberao de recursos financeiros para a compra de medicamentos para AIDS (Galvo, 2002). Na dcada de 2000, so realizados os primeiros seminrios de controle social e AIDS, articulados pelo Programa Nacional de DST e AIDS, Conselho Nacional de Sade e GAPA/RS (2002), e por essas instncias mais as Secretarias de Vigilncia em Sade, de Gesto Participativa, de Cincia e Tecnologia, de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, e representantes das pessoas vivendo com HIV e AIDS (2004).

cia representativa e est, ainda, em processo de construo a democracia que pretenda ser participativa e de massas. A proposta, conforme colocada na Constituio de 1988, de haver mecanismos que viabilizem a participao social, entre eles as conferncias e os conselhos como o de sade, da criana e do adolescente, de portadores de deficincias, de idosos etc., ou seja, uma gama de conselhos de poltica e de direitos um componente importante da luta pela democratizao do Estado. Outro aspecto do debate que deve estar claro para todos que os conselhos constituemse em espaos de disputa de interesses diversos. Nele, esto representados os movimentos sociais, o setor privado, representantes do governo e das instituies filantrpicas, trabalhadores da sade e representantes de grupos de patologias especficas. Os conselhos no substituem os movimentos sociais organizados e no se constituem em espaos exclusivos para a demo9

A Constituio Federal de 1988 criou vrios instrumentos para o exerccio do controle social e da participao social, entre os quais se destacam o plebiscito, a iniciativa popular, oramento participativo e os conselhos. Na rea da sade importante mencionar a existncia das Conferncias Nacionais de Sade e os Simpsios de Sade que so organizados pela Cmara dos Deputados e pelo Senado. O Programa Nacional de DST e AIDS estruturou a Comisso Nacional de AIDS (CNAIDS) como rgo auxiliar para a definio de polticas pblicas setoriais. Hoje, alm da Comisso Nacional, o Programa Nacional dispe de duas instncias de carter consultivo: o Comit de Gesto (COGE) e a Comisso de Articulao entre Movimentos Sociais (CAMS).

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cratizao do Estado. A experincia da AIDS, mais uma vez, ilustrativa. Em quase toda parte do mundo a resposta epidemia foi construda a partir de iniciativas comunitrias ou de redes solidrias de voluntrios, que tinham em comum o combate ao preconceito e o estigma, e isso foi possvel muito antes de o Estado criar suas prprias bases e instrumentos para enfrentar a epidemia. Nesse sentido, importante que o movimento social organizado se faa presente nos conselhos nacional, estaduais e municipais de sade, pois apesar dos limites estabelecidos no arranjo e na representao dos interesses ali expressos ou do uso clientelista e corporativo que governadores e prefeitos possam fazer desse espao, at como mquina poltica para legitimar sua autoridade local ou setorial, eles podem ser instrumento de participao e representao direta, uma arena de disputas por direitos no campo poltico. No entanto, no se pode confundir movimento social com controle social; um no substitui o outro, mas devem ser sujeitos sociais que se comunicam e que se reforam mutuamente nas lutas que travam. O conselho s se constitui como espao que tem fora para deliberar e fazer cumprir suas deliberaes em defesa do bem pblico se estiver articulado com os movimentos sociais organizados. Outro equvoco conceber os conselhos de sade como o nico espao para o exerccio do controle social. A AIDS, novamente, tem muito que contribuir nesse sentido, pois, em inmeros momentos da histria da epidemia, as organizaes do movimento social da AIDS conseguiram, por meio da presso e da mobilizao social, influenciar as polticas pblicas de forma decisiva.

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PARTE 2 SADE NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, POLTICA DE AIDS, FINANCIAMENTO E CONTROLE SOCIAL

2.1. A SADE NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO E A POLTICA DE AIDS

2.1.1. A Sade no Estado do Rio de Janeiro
2.1.1.1. Breve caracterizao do Estado do Rio de Janeiro O Estado do Rio de Janeiro, com uma rea de 43.864,3 km2, est dividido em 92 municpios e apresenta uma populao de 14.367.083 habitantes, segundo o censo demogrfico de 2000 (IBGE). Estes municpios, segundo o Projeto de Regionalizao da Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro, esto divididos em nove regies geogrficas: Regio Metropolitana I; Regio Metropolitana II; Baa da Ilha Grande; Baixada Litornea; Centro-Sul; Mdio-Paraba; Norte; Noroeste e Serrana (Figura 1). 2.1.1.2. Alguns Indicadores Natalidade e Mortalidade Verifica-se no Estado do Rio de Janeiro no perodo (1994 1998) uma queda na taxa

de natalidade (Quadro 1). No intervalo pesquisado, tomando-se por base o ano de 1994 (= 100%), observa-se que h um decrscimo na taxa de natalidade no ano de 1995 (-0,6%) enquanto que nos anos seguintes, 1996 e 1997, h um crescimento de 0,1% e 0,2%, respectivamente; j no ano de 1998, observa-se um decrscimo considervel de 4% em relao ao ano de referncia. O quadro 2 mostra as principais causas de bito no Estado e nas Regies do Rio de Janeiro. O Estado tem como principal causa de morte as doenas do aparelho circulatrio (cerca de 36%), que tm relao direta com os problemas de hipertenso e suas conseqncias, como infarto, isquemias e doenas cerebrovasculares. A segunda principal causa de morte no Estado so as chamadas causas externas (cerca de 17%), que esto relacionadas ao crescimento da violncia social (acidentes de trnsito, de trabalho e homicdios) e, em terceiro lugar, esto as neoplasias , ou tumores (cerca de 15%).
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Figura 1 Mapa do Estado do Rio de Janeiro dividido por Regies

Regies e microrregies de Sade - Cenrio prospectivo at 2004

E - NORTE A - NOROESTE
A1 - microrregio 1 A2 - microrregio 2 E1 - microrregio 1 E2 - microrregio 2

B - SERRANA
B1 - microrregio 1 B2 - microrregio 2 B3 - microrregio 3

A1

C - CENTRO-SUL D - MDIO-PARABA
D1 - microrregio 1 D2 - microrregio 2 C1 D1 D2 C2 B1 H3 H5 G2 H1 G1 G3 G4 F1 B2 C1 - microrregio 1 C2 - microrregio 2

A2 E2

B3 E1

F2

F - BAIXADA LITORNEA
F1 - microrregio 1 F2 - microrregio 2

H4 H2 I

G - METROPOLITANA 2 H - METROPOLITANA 1
H1 H2 H3 H5 H5 microrregio microrregio microrregio microrregio microrregio 1 2 3 4 5 G1 G2 G3 G4 microrregio microrregio microrregio microrregio 1 2 3 4

I - BAA DA ILHA GRANDE

Fonte: www.saude.rj.gov.br Nota: As microrregies geogrficas indicadas fazem parte da diviso regional do IBGE.

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Quadro 1 - Nascidos vivos no Estado e Regies do Rio de Janeiro (1994-1998)

Nvel de Governo
Estado Metropolitana Noroeste Norte Serrana Baixada Litornea Mdio-Paraba Centro Sul Baa da Ilha Grande

Nascimentos
1994 268 022 199 862 5 517 15 135 14 298 10 779 14 800 4 579 2 935 1995 266 355 197 957 5 419 14 708 14 169 11 254 14 728 4 842 3 045 1996 268 289 203 312 5 266 13 803 14 321 9 492 14 584 4 188 3 111 1997 268 671 201 175 5 061 14 179 13 949 11 270 14 871 4 723 3 368 1998 258 176 194 772 4 947 13 385 13 681 9 494 14 184 4 488 3 085

ndice de nascidos vivos no Estado do Rio de Janeiro

1994=100%

1998=-4%

1996=0,1%

1995=-0,6%

1997=0,2%

25

Quadro 2 bitos por grupo de causa no Estado e Regies do Rio de Janeiro

bitos por grupos de causa Nvel de Governo
Estado Metropolitana Noroeste Norte Serrana Baixada Litornea Mdio-Paraba Centro Sul Baa da Ilha Grande
Total Doenas infecciosas/ parasitrias Neoplasias (tumores) Doenas aparelho circulatrio Doenas aparelho respiratrio Sintomas mal definidos Causas externas

95 009 72 831 1 901 4 146 4 564 2 787 4 189 1 525 563

5 705 4 614 98 238 216 134 193 60 41

14 218 11 150 342 543 18 391 688 231 87

34 133 25 726 797 1 485 2 066 979 1 862 728 196

12 655 9 796 313 541 641 318 598 188 71

12 614 10 080 174 701 375 454 222 158 61

15 684 11 465 177 638 548 511 626 160 107

Percentual de bitos por grupo de causa no Estado e Regies do Rio de Janeiro

Causas Externas 17% Sintomas Mal Definidos 13%

Doenas Infecciosas/ Parasitrias 6% Neoplasias 15%

Doenas do Aparelho Respiratrio 13%

Doenas do Aparelho Circulatrio 36%

26

Caractersticas da Rede de Atendimento Sade Ateno Bsica Os Programas de Ateno Bsica Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Programa Sade da Famlia (PSF) so criados na dcada de 1990. O Programa Agentes Comunitrios de Sade surge, em nvel nacional, a partir de 1991. A Estratgia de Sade da Famlia denominao utilizada hoje pelo Ministrio da Sade tem sua origem em 1997 quando, a partir de experincias municipais exitosas, iniciou-se, na esfera federal, o Programa Sade da Famlia (PSF). Este programa tem como objetivos: prestar um atendimento de qualidade, integral e humano em unidades bsicas municipais, garantindo acesso assistncia e preveno em todo o sistema de sade, de forma a satisfazer as necessidades da populao; reorganizar a prtica assistencial em novas bases e critrios; garantir a eqidade no acesso ateno em sade, de forma a satisfazer as necessidades da populao do municpio. Atualmente, o PSF um programa disseminado em todo o pas. No estado do Rio de Janeiro, o programa existe em 90 municpios e h 1.835 equipes (Bravo et. alii, 2005). No Estado do Rio de Janeiro, em abril de 2004, estavam cadastradas 3.535.312 pessoas no PSF pelo Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), representando 20% de cobertura no Estado.

Os dados abaixo apontam para o percentual de cobertura do Programa Sade da Famlia por regio do estado, em outubro de 2003. De acordo com o grfico a seguir, percebe-se que a Regio Metropolitana I, com aproximadamente 70% da populao total do Estado do Rio de Janeiro, apresenta o menor ndice de cobertura do PSF, abaixo de 5%. Cabe destacar que este dado impossibilita o impacto positivo na sade da populao e a ao da sade da famlia como uma estratgia de transformao e reorganizao da ateno sade. Neste sentido, destaca-se a importncia de implementar a Sade da Famlia na Regio Metropolitana I.

Percentual (%) de cobertura do PSF RJ (outubro/2003)

H

C F D E G I

Percentual (%) de cobertura de PACS/PSF (abril/2004) Estado do Rio de Janeiro

4%=PACS 20%=PSF

A - Metropolitana I - 4,80% B - Metropolitana II - 65,90% C - Noroeste - 68,30% D - Norte - 30,80% E - Serrana - 36,30% F - Litornea - 47,30% G - Mdio-Paraba - 27,50% H - Centro-Sul - 99,80% I - Baa da Ilha Grande - 39,50%

76%=Descoberto
Fonte: Sistema de Informao de Ateno Bsica DABS/ MS. Fonte: Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro, 2003.

27

Rede Ambulatorial A rede ambulatorial do Estado conta com 3.305 unidades (626 Centros de Sade, 566 Unidades de Sade da Famlia, 343 Policlnicas, 309 Postos de Sade, 217 Clnicas Especializadas, 140 Ambulatrios de Hospital Geral, 65 Unidades de Vigilncia Sanitria, 31 Pronto Socorro), sendo a maior oferta de servios de sade para populao

dada atravs de Centros de Sade (18,9%) e Unidades de Sade da Famlia (17,1%). O quadro 3 aponta o predomnio de unidades ambulatoriais pblicas municipais (73,8%). Rede Hospitalar A rede hospitalar do Estado composta por 18 hospitais universitrios, 20 prprios

Quadro 3 - Nmero e proporo de unidades ambulatoriais por natureza julho/2003

Tipo de Prestador
Pblico Federal Pblico Estadual Pblico Municipal Contratado Filantrpico Outras Total Fonte: DATASUS, 2005.

Unidades
294 65 2.438 326 129 53 3.305

%
8,9 2,0 73,8 9,9 5,4 1,6 100

Quadro 4 - Hospitais credenciados por natureza do hospital no Estado e Regies do Rio de Janeiro
Nvel de Governo
Estado Regies Metropolitana Noroeste Norte Serrana Baixada Litornea Mdio-Paraba Centro Sul Baa da Ilha Grande 253 24 22 32 20 28 14 4 18 1 1 121 11 5 10 5 8 5 26 1 1 48 3 7 9 10 5 2 2 27 10 8 11 4 13 6 1 13 2 1 1 1 -

Hospitais credenciados por natureza

Total 397 Prprio ou Federal 20 Contratado Estadual 165 28 Municipal 86 Filantrpico Universitrio 80 18

Fonte: CIDE (Ministrio da Sade, DATASUS, Sistema de Informaes Hospitalares - SIH/SUS).

28

Percentual de hospitais credenciados por natureza no Estado do Rio de Janeiro

Universitrio - 5% Estadual - 7%

Prprio ou federal - 5% Contratado - 41%

Filantrpico - 20% Municipal - 22%

ou federais, 28 estaduais, 86 municipais, 80 filantrpicos e 165 contratados. No quadro 4 e no grfico a seguir podese observar a predominncia do setor privado na prestao dos servios hospitalares, detendo 61% da oferta. No quadro 5 e no grfico a seguir possvel identificar que a oferta de leitos reduzida, pois corresponde a cerca de 0,3% da populao (56.092 leitos para 14.367.083 habitantes), com predominncia do setor privado (64% dos leitos). O Estado do Rio de Janeiro apresenta como principal problema no que se refere situao de sade a falta de investimento pblico em alguns de seus municpios. O setor privado que deveria funcionar de forma complementar rede pblica, de acordo com o que estabelece a Lei n 8.080/90 ainda tem predominncia. Outro dado preocupante que a rede hospitalar hegemonizada pelo setor privado, detendo este cerca 61% da oferta. Cabe destacar tambm que baixa a cobertura da Sade da Famlia no Estado e que a deficincia na ateno bsica detectada pela ocorrncia de doenas e mortalidade relacionadas a problemas scio-econmicos e falta de preveno.

2.1.1.3. Principais Problemas de Sade e Propostas para o Estado do Rio de Janeiro Principais Problemas de Sade Plano Estadual de Sade O Plano Estadual de Sade, elaborado pela Secretaria Estadual de Sade em 2001, identifica os principais problemas de Sade nas diversas regies do Estado, que sero apresentados no quadro abaixo:

Regies do Estado do Rio de Janeiro: Principais Problemas de Sade

Metropolitana I Insuficiente cobertura pelo Programa de Sade da Famlia na regio; Deficincia na ateno sade materno-infantil; Deficincia na ateno ao paciente portador de tuberculose e ao portador de hansenase; Prevalncia elevada de AIDS na regio; Dificuldade para garantir o atendimento de mdia e alta complexidade para a populao; Alta prevalncia de doenas crnico-degenerativas (hipertenso e diabetes); Modelo de ateno sade mental hospitalocntrico;
29

Quadro 5 - Leitos contratados em hospitais credenciados por natureza do hospital no Estado e Regies do Rio de Janeiro
Nvel de Governo
Estado Regies Metropolitana Noroeste Norte Serrana Baixada Litornea Mdio-Paraba Centro Sul Baa de Ilha Grande Fonte: CIDE, 2002. 40.696 2.463 2.468 4.546 1.686 2.708 1.270 255 4.307 40 22 16.857 1.289 381 1.927 781 699 474 5.219 400 480 7.376 107 364 900 526 300 51 78 3.835 1.067 1.371 1.145 339 1.029 563 155 3.102 352 174 200 182 -

Leitos contratados em hospitais credenciados por natureza

Total 56.092 Prprio ou Federal 4.369 Contratado 22.408 Estadual 6.099 Municipal 9.702 Filantrpico Universitrio 9.504 4.010

Percentual de leitos contratados no Estado do Rio de Janeiro

Universitrio - 7% Filantrpico - 17% Contratado - 40% Municipal - 17% Estadual - 11% Deficincia na prestao de assistncia hospitalar; Poltica de Recursos Humanos inadequada. Metropolitana II Insuficincia de cobertura do PSF; Sistema de informao deficiente; Deficincia na assistncia sade maternoinfantil; Deficincia na organizao dos servios de forma regionalizada, com conseqente dificuldade em garantir acesso da populao a servios de mdia e alta complexidade;
30

Prprio ou federal - 8%

Deficincia no atendimento de urgncia e emergncia; Deficincia na prestao de assistncia hospitalar. Noroeste Poltica de assistncia farmacutica bsica inadequada; Insuficincia de atividades de promoo da sade; Deficincia na assistncia materno-infantil; Poltica de recursos humanos inadequada; Dificuldades para se garantir o acesso dos pacientes da regio aos servios de alta complexidade;

 Dificuldades para se garantir aes integrais em sade mental. Norte Distribuio inadequada de medicamentos; Baixa cobertura do PSF; Inadequada poltica de recursos humanos; Insuficincia das atividades de promoo sade; Para a regio, a microrregionalizao proposta apresenta problemas para o acesso ao mnimo da mdia; Dificuldade em garantir acesso a servios de terapia intensiva neonatal. Pouca oferta de servios de sade mental extra-hospitalares (CAPS, NAPS, Hospital Dia, Casa Lar). Serrana Insuficiente cobertura do Programa de Sade da Famlia; Deficincia nas aes de sade da rea materno-infantil; Dificuldade de acesso aos servios de mdia e alta complexidade e dificuldades para implementao da NOAS e da microrregionalizao; Deficincia no sistema de informao; Dificuldades na regulao dos sistemas municipais de sade por parte dos gestores municipais. Baa da Ilha Grande Deficincia na ateno sade materno-infantil; Insuficincia de atividades de promoo sade; Deficincia no sistema de informao em sade; Baixa cobertura pelo PSF; Deficincia na organizao das aes de controle da tuberculose; Estrangulamento no acesso aos servios e procedimentos de mdia e alta complexidade. Baixada Litornea Dificuldade para se referenciar pacientes para servios de mdia e alta complexidade (hospitalar) e para servios de emergncia; Deficincia nas aes de sade da rea materno-infantil;

Aes de controle da hipertenso e diabetes mal estruturadas; Insuficincia no abastecimento de sangue e hemoderivados; Falta de servio de oncologia conveniado ao SUS na regio; Poltica inadequada de sade mental na regio; Insuficincia de exames complementares (de mdia e alta complexidade) na regio. Centro-Sul Deficincia na ateno sade materno-infantil; Insuficincia de atividades de promoo sade; Deficincia no sistema de informao em sade; Baixa cobertura pelo PSF; Deficincia na organizao das aes de controle da tuberculose; Estrangulamento no acesso aos servios e procedimentos de mdia e alta complexidade. Mdio-Paraba Insuficincia gerencial no Sistema nico de Sade; Sistema de informao em sade deficiente; Baixa cobertura pelo Programa de Sade da Famlia; Inadequao entre a formao de recursos humanos e as polticas de sade; A regio acredita que a proposta de regionalizao da NOAS no compatvel com o modelo de descentralizao do SUS; Modelo de financiamento dificultando compra de servios.
Fonte: SES Plano Estadual de Sade 2001.

Agenda de Sade para o Estado do Rio de Janeiro 1 Seminrio de Gesto Participativa em Sade do Estado do Rio de Janeiro O Frum de Conselhos de Sade das nove Regies do Estado do Rio de Janeiro, o Conselho Estadual de Sade do Rio de Janeiro, a Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade e o Projeto Polticas Pbli31

cas de Sade da Faculdade de Servio Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro realizaram o 1 Seminrio de Gesto Participativa em Sade do Estado do Rio de Janeiro, no dia 16 de dezembro de 2005, na UERJ, com a presena de 172 participantes10. Foram elencadas como principais questes de sade que afetam todas as regies do Estado do Rio de Janeiro: Baixa cobertura da Ateno Bsica; Financiamento insuficiente; Falta de Poltica de Recursos Humanos (Gesto do Trabalho); Pouca valorizao do Controle Social e da Participao Popular; Rede de Servios de Sade hegemonizada pelos setores privado e filantrpico. A partir destes problemas foram apresentadas as seguintes propostas: Com relao Rede de Servios e Ateno Bsica Valorizao do Setor Pblico; Reorganizao do SUS nas diversas regies, a partir da ampliao da Ateno Bsica com resolutividade, prevendo-se a articulao desta com os demais nveis de ateno, ou seja, de mdia e alta complexidade; Ampliao da cobertura da estratgia Sade da Famlia, a partir de indicadores sociais, na perspectiva de atingir a populao de forma geral, de acordo com os princpios da integralidade e universalidade do SUS, e controle social. Alm disso, destaca-se a importncia da preservao das unidades de sade existentes, sem desativ-las e a ampliao da rede de servios; Realizao de seminrios regionais para avaliao da estratgia Sade da Famlia em conjunto com as coordenaes municipais e estadual.
10

Com relao ao Financiamento Regulamentao da Emenda Constitucional 29 e garantia do cumprimento dos seus percentuais por todas as prefeituras, pelos governos estadual e federal; Fomento de debates acerca da responsabilidade social e sanitria com todos os segmentos que compem o controle social; Garantia de transparncia no oramento e autonomia dos fundos municipais e estadual de sade; Aprovao, pelas cmaras municipais, de oramento para funcionamento dos conselhos; Fortalecimento da poltica de financiamento da ateno bsica, com a criao de teto oramentrio prprio do governo federal, modificando a poltica de incentivo; Transparncia com relao discusso do Plano Diretor de Investimento (PDI) e do Plano Diretor de Regionalizao (PDR). Com relao Gesto do Trabalho Elaborao de Poltica de Gesto do Trabalho e Educao em Sade (Recursos Humanos) nos municpios e no Estado; Desprecarizao do trabalho, atravs do cumprimento da deliberao 001, de maro de 2005, do Conselho Nacional de Sade, que prev a realizao de concurso pblico at maro de 2006; Garantia de condies adequadas de trabalho; Realizao imediata de concurso pblico para trabalhadores de sade do SUS, inclusive para o Programa Sade da Famlia; Aprovao do Plano de Cargos, Carreira e Salrios (PCCS) nos municpios do Estado do Rio de Janeiro com ampla discusso com os servidores e com aprovao do controle social; Implantao do PCCS para os servidores do Estado; Implantao imediata da Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos do SUS;

Este seminrio foi precedido de seminrios realizados em todas as regies do Estado que elaboraram as principais questes de sade e as principais propostas.

32

 Realizao de seminrios regionais e estadual para avaliao da poltica de gesto do trabalho e educao em sade; Regulamentao do vnculo empregatcio dos profissionais da Sade da Famlia. Com relao ao Controle Social e Participao Popular Aperfeioamento da cooperao regional e estmulo gesto participativa em sade; Reviso, discusso e avaliao dos consrcios de sade existentes nas diversas regies do Estado, uma vez que o controle social no est presente nas deliberaes das aes de sade regionalmente implementadas, de acordo com a lei n 11.107/05; Construo de Planos Regionais de Sade com ampla participao dos conselhos municipais e da sociedade civil organizada, para reorganizar o SUS nas diversas regies do Estado, com nfase na ateno bsica e garantindo referncia e contra-referncia, com a finalidade de assegurar o efetivo direito sade; Cumprimento das deliberaes das conferncias municipais, estaduais e da 12 Conferncia Nacional de Sade, com definio de prioridades; Insero do Poder Judicirio como aliado na luta pela defesa da sade pblica; Consolidao dos Fruns de Conselhos das diversas regies do Estado; Criao de conselhos gestores de unidades, em todas as instituies de sade vinculadas ao SUS, respeitando a paridade; Cumprimento da Resoluo n 333, de 2003, do Conselho Nacional de Sade. O cumprimento desta agenda de responsabilidade de todos os agentes pblicos comprometidos com a construo do Sistema nico de Sade, em todos os municpios do Estado do Rio de Janeiro, com a finalidade de inaugurar um novo pacto de gesto participativa tendo como base as reais necessidades de sade da populao.

2.1.2. A Poltica de AIDS no Estado do Rio de Janeiro

Em relao ao perfil epidemiolgico da AIDS, as tendncias da epidemia no estado do Rio de Janeiro seguem aquelas observadas no nvel nacional, no tocante heterossexualizao, feminizao e interiorizao dos casos. A anlise aqui apresentada tem como referncia os dados publicados no Boletim Epidemiolgico de DST/AIDS da SES/RJ11. H diferenas bastante marcantes entre os municpios em termos da incidncia da doena. As maiores taxas de incidncia encontram-se nas regies Metropolitanas 1 e 2 e na Baa da Ilha Grande. Apesar de os casos de AIDS estarem bastante concentrados na regio Metropolitana 1, que responde por 77,5% do total de casos do estado, as taxas de incidncia (por 100.000 hab) da doena evidenciam uma evoluo da epidemia para os municpios do interior, com destaque para a regio Centro-Sul, que passou de uma taxa de incidncia de 5,5 em 1993, para 20,1 em 2003. Observa-se o aumento proporcional de casos de AIDS na categoria de transmisso heterossexual, em parte pelo aumento do nmero de casos em mulheres. Esta desde 1994 a principal via de transmisso da doena. Houve tambm no Estado a diminuio da razo masculino/feminino, que passou de 5,2 em 1990, para 1,3 em 2005, o que acompanha a tendncia nacional de feminizao da epidemia. Desde 1997, as taxas de incidncia da AIDS tm cado entre os homens, enquanto mantmse estveis entre as mulheres. Quanto escolaridade, at 1999 verificouse um aumento no nmero de casos entre os menos escolarizados (analfabetos ou com at trs
11

Lemos, K.R.V. & Sole-Pl, M.A. Aspectos da Epidemia de AIDS no Estado do Rio de Janeiro. Boletim Epidemiolgico de DST/AIDS 2005.

33

anos de estudo). No entanto, a partir de 2000, tem-se observado discreto crescimento do nmero de casos entre pessoas mais escolarizadas (com doze anos de estudo ou mais), em ambos os sexos, mas com mais fora entre os homens. Esse dado precisa ser mais bem estudado para se confirmar se , de fato, uma nova tendncia, pois contraria a tendncia observada nacionalmente de pauperizao da epidemia, explicada pela maior vulnerabilidade desses grupos. A taxa de mortalidade, no estado, cresceu at 1995, apresentando decrscimo a partir de 1996, quando foi instituda a terapia ARV. Entre as mulheres, a reduo da mortalidade foi um pouco mais tardia, a partir de 1997. No entanto, tem-se observado discreto incremento da mortalidade desde 2000, particularmente nas regies Norte e Centro-Sul Fluminense. Esses dados tm importncia e merecem ser considerados, pois podem sinalizar para uma situao de falha dos servios em termos de garantir, efetivamente, o acompanhamento e o tratamento da populao infectada pelo vrus. mister destacar os dados do estudosentinela Estimativa da prevalncia de HIV na populao fluminense de 15 a 49 anos, 2004, realizado pela Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro. Com base em seus resultados foi estimada a taxa de prevalncia de HIV entre as parturientes, para o Estado do Rio de Janeiro: 0,59%. J a cobertura de deteco da infeco pelo HIV na gestao, considerando-se todas as etapas antes do parto (pelo menos uma consulta de pr-natal; pedido de teste de HIV; concordncia da gestante; e conhecimento do resultado antes do parto), foi estimada em 74%. Na comparao com algumas regies do Pas, a cobertura efetiva de deteco de infeco pelo HIV no Estado do Rio de Janeiro bem maior que as evidenciadas nas regies Norte (35%) e Nordeste (31%) e no mesmo patamar da Sudeste. J a cobertura de teste de HIV na gestao
34

variou de 66%, entre as parturientes com pouco grau de instruo, a 85%, entre as que tm grau superior de instruo. Outro dado importante deste estudo foi a estimativa de nmero de infectados pelo HIV na populao de 15-49 anos no Estado do Rio de Janeiro. Estima-se que haja 69.445 indivduos infectados, representando uma taxa de prevalncia de 0,8%. Destes, 25.581 so mulheres (taxa=0,59%) e 43.864, homens (taxa=1,09). Quanto s demais DSTs, apesar de representarem um importante problema de sade pblica no Estado, so pouco notificadas. Um estudo realizado em 2004 pela Secretaria de Estado de Sade em parturientes revelou que 1,8% so portadoras de sfilis, responsvel por graves leses em recm-nascidos com sfilis congnita. So notificados SES-RJ cerca de 1.500 casos por ano e cem bitos por esta afeco. No Rio de Janeiro, a situao dos municpios muito diversa em termos da estrutura e organizao da rede pblica de servios de sade, o que tem implicaes diretas sobre as possibilidades de incorporarem na rede bsica o atendimento aos pacientes com HIV/AIDS. Alguns municpios possuem uma rede de sade mais estruturada e integrada, enquanto outros, de menor porte, no detm as mesmas condies para sustentar o atendimento s pessoas com HIV/AIDS. Em relao s questes da assistncia, h uma srie de desafios a serem vencidos para dar conta da universalidade, da integralidade e descentralizao das aes. H dificuldades relativas internao, referncia e contra-referncia, insuficincia de profissionais para atender a demanda, dificuldade de acesso aos exames de mdia e alta complexidade. So apontados como problemas a reduzida assistncia domiciliar, a dispensao inadequada dos medicamentos em alguns municpios, a descontinuidade da ateno ao pr-natal e a baixa qualidade do pr-na-

tal ofertado. Em relao aos locais de atendimento dos servios de ateno aos portadores de HIV/AIDS, por exemplo, faltam profissionais de sade em nmero suficiente para o atendimento da demanda atualmente existente e, apesar de no haver em todos os municpios locais de atendimento ambulatorial para os pacientes com HIV/AIDS, falta pacto entre os municpios de cada regio para garantir acesso assistncia ambulatorial entre os municpios. Algumas questes referentes universalidade so pertinentes, como a ampliao do acesso aos preservativos, mas sem que isso implique em perda da qualidade das aes de preveno. O pr-natal outro ponto a ser ampliado e qualificado: preciso ofertar o teste anti-HIV e para sfilis para todas as gestantes. A adeso s normas da Portaria de Humanizao do Parto e do Pr-natal e Nascimento representa um pequeno recurso extra, mas importante pelo cumprimento do protocolo e, conseqentemente, pela melhoria da qualidade da ateno. preciso trabalhar pela eqidade dos servios, priorizando as populaes vulnerveis. No estado do Rio de Janeiro, h uma diversidade de grupos vulnerveis como trabalhadoras do sexo, usurios de drogas, alm das mulheres de forma geral, que tambm constituem um grupo de maior vulnerabilidade. Cada municpio deve definir suas estratgias de acordo com essas populaes. Pensando na descentralizao das aes voltadas para o HIV/AIDS, devemos avaliar a sustentabilidade poltica, tcnica e financeira dessa poltica. No tocante sustentao poltica e tcnica, os problemas envolvem questes de recursos humanos e de investimentos. Em geral, no h uma poltica de recursos humanos adequada para o SUS, no h pessoal capacitado para gerenciar os programas e a estrutura de trabalho mnima. Necessita-se de investimento maior na capacitao gerencial. Nessa pers-

pectiva, tem-se trabalhado para viabilizar um mestrado profissional para gestores de DST/ AIDS. H que se destacar o avano no formato da qualificao profissional atravs da formao de Centros de Treinamento especficos junto s Universidades e Servios de Sade. Foram criados dois centros para a capacitao em abordagem sindrmica das DSTs, dois para sade mental/HIV/AIDS, dois para assistncia clnica em HIV e um especfico na rea de aconselhamento. A concepo metodolgica proposta a adoo da ferramenta pedaggica da problematizao, incorporando tambm nestes centros a modalidade de treinamento em servio. A Comisso Estadual de AIDS tambm faz parte da estratgia de sustentao poltica do Programa de DST e AIDS, tendo sido criada h quatorze anos. Sua composio paritria (50% de representantes da sociedade civil e 50% de rgos governamentais). E o Conselho Estadual de Sade desde o ano de 1999 compe esta instncia. J a existncia de Comisses Interdisciplinares de DST/AIDS locais est restrita ao municpio do Campos, no havendo informao da existncia de outras instncias deste porte em outras cidades. oportuno destacar que em 2003 foram realizadas 10 conferncias locais, como etapa preparatria da Conferncia Estadual de DST/AIDS. Foram aprovadas 169 propostas durante a Conferncia e seu relatrio foi incorporado na ntegra Conferncia Estadual de Sade daquele ano. Como fruto deste processo, o Programa Estadual de DST/AIDS vem fomentando a criao de Fruns Regionais dos Programas de DST/AIDS. At a presente data, existem dois Fruns atuantes da Baixada Fluminense e da Metropolitana II cujo papel tem sido articular aes conjuntas entre os programas, readequando principalmente o acesso rea de assistncia e promovendo capacitaes em conjunto nas regies.
35

2.2. FINANCIAMENTO DA SADE E A POLTICA DE AIDS NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Em relao sustentao financeira, houve alguns avanos na forma de financiamento dos municpios, dentro da perspectiva da descentralizao. No Brasil, durante oito anos, no perodo entre 1994 e 2002, o processo de descentralizao das aes de DST e AIDS para estados, Distrito Federal e municpios foi financiado por meio de convnios celebrados com o Ministrio da Sade, vinculados a recursos externos oriundos de Acordos de Emprstimo firmados entre o Governo Federal e o Banco Interamericano para Reconstruo e Desenvolvimento (BIRD) Projetos AIDS I e II. Ao final do Projeto AIDS II (2002), o Ministrio da Sade possua convnios com 26 estados, o Distrito Federal e mais 150 municpios (no Estado do Rio de Janeiro, 12 municpios). Em dezembro de 2002, o Ministrio da Sade, com a Portaria n 2313, institui o recurso do incentivo para estados, Distrito Federal e municpios no mbito do Programa Nacional de HIV/AIDS e outras DSTs Projeto AIDS III. No Estado do Rio de Janeiro, foram qualificados 33 municpios para o recebimento deste recurso. Todas as regies do Estado foram contempladas, embora a predominncia seja nas Regies Metropolitana I, Metropolitana II e Mdio-Paraba. A qualificao dos municpios Poltica do Incentivo exige uma contrapartida mnima destes recursos financeiros prprios e se baseou nos critrios definidos pela Portaria supracitada, ou seja, a magnitude da epidemia no respectivo territrio; a capacidade de planejamento das aes em HIV/AIDS e outras DSTs pelas instncias estaduais e municipais do SUS; o estabelecimento de aes e metas adequadas e coerentes com as carac36

tersticas da epidemia da AIDS no respectivo territrio, elaboradas num Plano de Aes e Metas (PAM); e os processos de descentralizao e regionalizao implementados com base na NOB/96 e na NOAS/02. Cumpridos esses critrios, para que o municpio receba o recurso do incentivo, o Plano de Aes e Metas elaborado deve passar pelo Conselho Municipal de Sade e ser aprovado por este, pois o recurso s repassado com esta aprovao, em respeito ao princpio de controle social do SUS. Vale dizer que o efetivo controle social pressupe a participao direta do Conselho, desde o primeiro momento, na elaborao do Plano e no simplesmente no momento de sua aprovao, cumprindo um papel de simplesmente homologar o que j est elaborado. Esses recursos so repassados periodicamente pelo Ministrio da Sade, do Fundo Nacional de Sade para o Fundo Municipal de Sade, e devem ser aplicados em aes e servios para DST/AIDS (discriminados nos PAM). No entanto, em funo dos entraves existentes nesse processo, h muitas dificuldades para o seu uso e, em alguns municpios, ocorre o problema de os recursos ficarem praticamente intocveis, impedindo o cumprimento das metas planejadas. Alm dos municpios, o Programa do Estado do Rio de Janeiro tambm apresentou dificuldade de gasto, ainda que menor do que em outros anos. Os Programas Municipais de DST/AIDS qualificados Poltica do Incentivo devem ser obrigatoriamente monitorados. Em agosto de 2004, o Programa Nacional de DST e AIDS formaliza um Sistema de Monitoramento, institudo pela Portaria n 1679, com periodicidades definidas, o que permite acompanhamento da execuo dos PAM, com clara definio de penalidades, para os casos de no cumprimento e/ou no alcance do que fora proposto no respectivo PAM, podendo, inclusive,

haver bloqueio de recurso. So cinco os eixos a serem monitorados: o cumprimento das metas; o acompanhamento de indicadores elaborados pelo Programa Nacional de DST e AIDS; o acompanhamento financeiro; o cumprimento das pactuaes de medicamentos de DST, Infeces Oportunistas (IO) e preservativos masculinos 52mm; e o acompanhamento das parcerias com as Organizaes da Sociedade Civil (OSC) este ltimo item apenas para os Programas Estaduais, j que estes recebem recursos dirigidos especificamente s OSC. Isto no impede que os municpios possuam metas e aes em seu planejamento (PAM) relacionadas com a sociedade civil. Os conselhos de sade devem atuar no acompanhamento e na fiscalizao do cumprimento das metas para que, efetivamente, esses recursos atinjam sua finalidade. Em relao s pactuaes de medicamentos de DST, Infeces Oportunistas e preservativos masculinos 52mm, as trs esferas de poder so responsveis. No Estado do Rio de Janeiro, a Secretaria Estadual de Sade responsvel pela aquisio de um elenco composto de 24 itens de medicamentos para as Infeces Oportunistas; j a responsabilidade das Secretarias Municipais de Sade a da aquisio de sete itens para medicaes de DST. Os preservativos masculinos 52mm devem ser adquiridos pelo Estado, municpios e Unio. A anlise do cumprimento das pactuaes ainda bastante limitada, pois uma boa parte dos municpios simplesmente no fornece estes dados ao estado. No entanto, podemos informar que, apesar de as pactuaes no serem cumpridas integralmente, comprometendo o abastecimento dos servios e a ateno prestada, um nmero crescente de municpios vem adquirindo mais itens pactuados. O cenrio, porm, ainda est muito longe do ideal.

2.3. CONTROLE SOCIAL DE JANEIRO

NO

ESTADO

DO

RIO

2.3.1. Os Conselhos de Sade no Estado do Rio de Janeiro

No Estado do Rio de Janeiro, existem conselhos de sade em todos os 92 municpios e um total de aproximadamente 1.551 conselheiros municipais de sade, distribudos nos segmentos de usurios, trabalhadores de sade e gestores e prestadores de servios (pblico e privado). Cabe destacar a importncia de conhecer a histria, situao e dinmica de funcionamento dos conselhos de sade. Com esse objetivo, ser apresentada a caracterizao dos conselhos de sade do Estado do Rio de Janeiro a partir de quatro eixos de anlise lei e ano de criao; composio; organizao interna e dinmica de funcionamento; e conferncias de sade para da ser desenvolvida a reflexo. A metodologia utilizada foi a coleta e anlise de dados primrios e secundrios, atravs de pesquisa documental, cujas principais fontes foram os Conselhos Municipais de Sade do Estado do Rio de Janeiro; Regimentos Internos e Leis de Criao; Projeto Polticas Pblicas de Sade, atravs dos mapeamentos sobre o controle social das 9 Regies do Estado do Rio de Janeiro (Metropolitana I, Metropolitana II, Serrana, Baixada Litornea, Mdio-Paraba, Centro-Sul, Baa da Ilha Grande, Norte e Noroeste)12. Lei e Ano de Criao A Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, criou os conselhos de sade como instncia colegiada do SUS em cada esfera de governo, re12

Pesquisa realizada pelo Projeto Polticas Pblicas de Sade, da Faculdade de Servio social da UERJ, coordenado pela Professora Maria Ins Souza Bravo e financiado pela UERJ, CNPq e FAPERJ.

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gulamentando o direito da sociedade de participar do controle social na sade. A anlise do espao de tempo entre a promulgao e a regulamentao da Lei 8.142/90 pode revelar uma mobilizao da sociedade civil pelo exerccio da participao na formulao, implementao e fiscalizao da poltica de sade, isto , na luta pela democratizao da gesto pblica. No entanto, alguns conselhos municipais s so criados por exigncia legal, sem uma discusso coletiva, pois sua existncia condio para o repasse de verbas, no havendo nenhuma preocupao por parte do poder pblico de garantir o direito da populao de participar e interferir na gesto pblica. No Estado do Rio de Janeiro, a maioria dos conselhos foi criada nos anos de 1991 (40%) e 1993 (16%). Neste perodo, foram publicadas as Normas Operacionais Bsicas (NOBs) 91 e 93, que colocam a criao dos conselhos como critrio para a transferncia de recursos pelo Governo Federal. Outros conselhos foram criados tardiamente, o que pode indicar dificuldades para a efetivao do controle social na sade. Composio dos Conselhos A concepo de conselho como espao contraditrio, adotada neste estudo, coloca a importncia de se analisar as foras polticas que o compem, com vistas a perceber a correlao de foras presente, o que possibilita visualizar as possibilidades deste espao favorecer a gesto democrtica das polticas pblicas e a conseqente efetivao dos princpios do Sistema nico de Sade. Visando garantir que esse possa ser um espao de participao efetiva para a populao, assim como para os demais segmentos envolvidos com a poltica de sade, foi homologada a Resoluo n 333, de 2003, do Conselho Nacional de Sade, segundo a qual a composio do conselho deve ser paritria, com 50% dos representantes do segmento dos usurios, 25% dos
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trabalhadores de sade e 25% dos prestadores de servios pblicos e privados13. Tal resoluo significa um avano na composio das instncias colegiadas de participao poltica, conselhos e conferncias, favorecendo a interferncia da populao na gesto da poltica de sade, atravs da participao predominante dos usurios, que o segmento alvo das polticas, e do engajamento dos trabalhadores de sade com 25%. Refora a participao dos conselhos na proposio, definio, fiscalizao e avaliao da poltica de sade municipal, estadual e nacional. Entretanto, alguns conselhos ainda adotam como referencial, para sua composio, a Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que determina a composio paritria apenas com relao aos usurios, considerando 50% de usurios e 50% dos demais segmentos representados no conselho. Analisando a composio dos conselhos do Estado do Rio de Janeiro, constata-se que 86% so paritrios de acordo com a Lei 8.142, segundo a qual o nmero de usurios deve corresponder a 50% do total de conselheiros, independente da diviso da outra metade entre os representantes dos demais segmentos. Cabe ainda ressaltar que 43,5% dos conselhos de sade do Estado do Rio de Janeiro, menos da metade, so paritrios segundo a Resoluo 333, de 2003, do Conselho Nacional de Sade. A paridade, definida na Resoluo 333, configura-se como uma importante conquista no sentido da garantia da representao dos trabalhadores de sade nos conselhos, visto que so sujeitos fundamentais na luta por melhores condies de trabalho, pela oferta dos servios pblicos, pela efetivao e ampliao dos direitos conquistados. Neste sentido, o no cumprimento da paridade estabelecida pela referida Reso13

Esta resoluo aprofunda questes j definidas na Resoluo 33, do Conselho Nacional de Sade, de 1993.

luo pode obstaculizar a participao dos trabalhadores nos rumos da poltica de sade, tendo em vista que esta no garantida apenas com a paridade definida pela Lei 8.142/90. Organizao Interna e Dinmica de Funcionamento A anlise do carter dos Conselhos, estabelecido pela Lei 8.142/90, fundamental no desenvolvimento do processo de democratizao da esfera pblica. Sobre o carter consultivo ou deliberativo dos Conselhos, Santos (2002) argumenta que: Enquanto o de atribuio consultiva concebe a participao como colaborao e assessoria gesto, conformando Conselhos do tipo tcnico-normativo integrados por tcnicos de notrio saber, o de atribuio deliberativa a concebe como constituio de espaos de poder, capazes de interferir na natureza da gesto das polticas pblicas (2002: 65). De acordo com a lei n 8142, os Conselhos de Sade possuem carter deliberativo. Esta caracterstica possibilita a interveno direta da sociedade nas polticas pblicas, uma vez que garante que as discusses travadas tenham como desdobramento uma deliberao, que ser homologada pelo chefe do poder da esfera de governo correspondente e cujo cumprimento assegurado por lei. Assim, esse no ser apenas um espao de discusso, mas de tomada de decises coletivas que podem mudar a direo da poltica de sade. O carter consultivo, portanto, retira dos Conselhos a possibilidade de interveno direta da sociedade nas polticas pblicas, sendo retrato de uma distoro dos objetivos dos Conselhos, alm de ferir os princpios da Lei Orgnica da Sade. A maioria dos Conselhos de Sade do Estado do Rio de Janeiro, ou seja, quase a totalidade, tem carter deliberativo. Os conselhos de sade foram criados como instncia de participao poltica da socieda-

de, atravs da representao dos trs segmentos envolvidos no universo da sade. Logo, a presena desses representantes, nas reunies do conselho, fundamental para que esse espao seja representativo dos interesses coletivos; caso contrrio, ser enfraquecido seu papel de controle social. Por isso, o qurum estabelecido para as reunies demonstra o grau de representatividade garantido neste frum e a possibilidade de exerccio do controle social. importante destacar que, para a maioria dos municpios, o qurum para deliberao corresponde a 50% +1 (56,61%). A Resoluo n 333/03 do Conselho Nacional de Sade (CNS) recomenda que as decises dos Conselhos sejam adotadas pelo voto de pelo menos metade mais um de seus integrantes. Como j foi colocado, os conselhos so espaos onde se delibera acerca da poltica de sade, a partir do que se discute nas reunies. Desse modo, a periodicidade das reunies garantia de que as discusses das questes levadas ao conselho tero continuidade. Da mesma forma, se possibilita a implementao das deliberaes e, caso estas no sejam postas em prtica pelo poder pblico, o conselho ir pensar estratgias para cobrar o seu cumprimento. Partindo-se do entendimento dos conselhos como espao de disputa, as reunies so um momento importante de debate de idias, quando se define a direo poltica deste frum. Alm disso, constituem-se em espao de luta para que as demandas das entidades representadas sejam consideradas, sem se afastar do interesse coletivo. A maioria dos conselhos do Estado do Rio de Janeiro se rene regularmente; em 98% deles a periodicidade das reunies mensal. Considera-se que as reunies devem ser peridicas para que, de fato, o Conselho de Sade cumpra com o seu papel de controle social.
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Conferncias de Sade As Conferncias de Sade so fruns peridicos onde os diversos segmentos sociais se renem para avaliar a situao de sade, definir prioridades e estratgias de aes e propor as diretrizes da poltica de sade nos mbitos distrital, municipal, estadual e nacional. Estes espaos so importantes para que a sociedade participe da discusso, formulao e aprovao do Plano de Sade, reivindicando que suas demandas sejam contempladas no mesmo. Logo, fundamental que a populao esteja organizada para garantir a realizao desse frum e, assim, exercer seu direito de interferir na gesto da poltica pblica de sade. De acordo com a Lei 8.142/90, as conferncias devem ocorrer pelo menos a cada quatro anos, sendo convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, pelo Conselho de Sade. O espao de tempo em que so realizadas as conferncias pode demonstrar o grau de organizao da populao e sua insero na formulao e fiscalizao da poltica de sade, alm de mostrar se h o compromisso do poder pblico local com a gesto democrtica das polticas pblicas. Com relao ao intervalo de tempo em que ocorrem as Conferncias Municipais de Sade no Estado do Rio de Janeiro, a maioria (52%) acontece a cada 2 anos.

2.3.2. O Perfil dos Conselheiros de Sade do Estado do Rio de Janeiro14

O estudo dos perfis dos conselheiros de sade do Estado do Rio de Janeiro nos possibilita algumas reflexes, alm de ser fundamental para

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Investigao realizada pelo Projeto Polticas Pblicas de Sade, da Faculdade de Servio Social da UERJ, coordenado pela Professora Maria Ins Souza Bravo e financiado pela UERJ, CNPq e FAPERJ.

a apreenso dos pontos em que precisamos avanar para que os conselhos sejam efetivados enquanto espaos democrticos de defesa da poltica pblica de sade atravs da presena e ao organizada dos diversos segmentos sociais, bem como para a formulao de estratgias de ao para o fortalecimento do controle social. Os dados referentes faixa etria dos conselheiros apontam para a necessidade de renovao dos quadros polticos que atuam com o controle social na rea da sade, por meio do envolvimento de novos sujeitos na discusso acerca da participao popular nos rumos da poltica pblica. A renovao possibilitar que as bandeiras e lutas concernentes ao Movimento de Reforma Sanitria tenham continuidade e possam se realizar no presente, no sentido da construo de uma pauta de reivindicaes e de uma agenda de lutas que resgate este projeto na sua totalidade. Nesse sentido, consideramos importante a mobilizao dos jovens para que se insiram na luta pela sade. Algumas estratgias so necessrias, tais como sensibilizar estudantes universitrios para esta participao atravs de suas entidades, por exemplo, os Centros Acadmicos e Executivas de Curso da rea da sade, bem como mobilizar os profissionais de sade recmadmitidos nas unidades de sade, e tambm criar comisso de jovens nas associaes de moradores. Outra estratgia interessante consiste na aproximao de entidades e movimentos sociais que no tenham um histrico de atuao na rea da sade ou que j tenham tido. No que tange s entidades representantes dos trs segmentos nos conselhos, destacamos que as distores verificadas na representao de usurios e trabalhadores configuram-se em entraves para a efetivao do controle social. A concepo dos conselhos enquanto espaos contraditrios impe a luta pela garantia da representao de usurios e gestores por membros das entidades vinculadas a estes segmentos, sen-

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do esse um passo fundamental para a real participao e interferncia da sociedade nas decises referentes poltica pblica de sade, de forma que as suas demandas sejam de fato contempladas. A pouca participao dos conselheiros em partidos polticos e sindicatos mais um fator relevante e que merece a ateno dos sujeitos que atuam no controle social, pois demonstra que a perspectiva poltica dos conselheiros pode estar restrita somente sade, e no a um projeto societrio mais amplo. A maior participao nestas organizaes de certo contribuiria para qualificar o debate desses conselheiros e potencializar a participao popular.

2.3.3. Os Seminrios de Polticas Pblicas de DST/AIDS e Controle Social

Nos seminrios, foram apontados inmeros problemas na constituio e na representao dos conselhos, tais como: falta de paridade; falta de legitimidade de alguns representantes; poltica de clientelismo e corporativismo dentro dos conselhos; falta de representatividade efetiva dos conselheiros por estarem distantes de suas bases; o no cumprimento das decises dos conselhos pelos gestores; o pouco conhecimento dos conselheiros sobre o funcionamento do SUS e do prprio controle social, entre outros. No entanto, preciso considerar o quanto nova essa experincia do controle social e que a sade pioneira nesse processo. Ao longo do tempo, alguns instrumentos de aperfeioamento dos conselhos tm sido adotados, como a Resoluo 333 do Conselho Nacional de Sade, de 2003, j referida. O Ministrio Pblico foi lembrado como outra instncia que pode ser acionada para fazer valer os direitos sade e fazer com que as deliberaes dos conselhos sejam cumpridas. Como a sade considerada uma ao de rele-

vncia pblica, pode-se contar com a atuao do Ministrio Pblico, a quem incumbe a defesa da ordem jurdica, do regime democrtico e dos interesses sociais e individuais indisponveis (Art. 127 da Constituio Federal). Na sua funo de defensor dos direitos, a atuao do Ministrio Pblico envolve a fiscalizao do cumprimento das polticas de sade, do funcionamento dos conselhos de sade, bem como o monitoramento de todas as aes e servios de sade a que a populao tem direito. Um outro aspecto do controle social a ser considerado e que foi exaustivamente discutido diz respeito descentralizao. A Norma Operacional de Assistncia em Sade (NOAS) trouxe a proposta de regionalizao da rede assistencial, procurando corrigir as distores relacionadas ao acesso da populao e equidade em relao oferta de servios do setor pblico. No que se refere AIDS, esse processo resultou no desenho de uma poltica de incentivo com transferncia fundo a fundo e pacto com os estados e municpios em relao aquisio de medicamentos para doenas oportunistas, para DST e preservativos. Houve consenso entre os presentes nos seminrios de que a descentralizao o caminho para materializar os preceitos da universalidade e integralidade da ateno, mas que ainda est muito incipiente. H uma srie de obstculos a serem vencidos para que os servios de sade possam, de fato, prestar a assistncia sade de forma universal, integral e com qualidade. Foi lembrado que a integralidade s alcanada com a combinao de preveno e assistncia e que, no caso da AIDS, esse processo tem sido mais forte nas aes assistenciais. As aes de preveno continuam sendo financiadas com recursos do acordo de emprstimo com o Banco Mundial e no h indicao de como ser assegurada sua sustentabilidade futura. Em relao sustentabilidade das organizaes no-governamentais h uma
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avaliao de que se vive uma situao de incerteza quanto ao financiamento, tendo em vista que a descentralizao no tem assegurado os acordos que foram estabelecidos na Poltica de Incentivo. O aperfeioamento do controle social lembrado como uma condio essencial para o avano das polticas pblicas, como a da descentralizao da ateno sade e das aes voltadas para as DSTs/AIDS.

2.4. DIAGNSTICO E PROPOSTAS

2.4.1. Diagnstico Situacional da AIDS nas Regies do Estado do Rio de Janeiro
Durante as oficinas regionais foi realizado um diagnstico situacional da AIDS nas regies, com o levantamento dos principais problemas que os municpios enfrentam para atuar no combate AIDS. Na seqncia, feita uma sntese dos principais problemas identificados, por regio, dando-se destaque para as questes especficas mais relevantes dos municpios. Esse diagnstico foi feito com base na discusso dos participantes em trabalhos de grupos e em dados trazidos durante as mesasredondas e painis. Regio Metropolitana I Participaram os seguintes municpios: Belford Roxo, Duque de Caxias, Itagua, Japeri, Mag, Mesquita, Nilpolis, Nova Iguau, Queimados, Rio de Janeiro, So Joo do Meriti e Seropdica. Problemas comuns a todos os municpios da regio: Falta de intersetorialidade das aes para DST/ AIDS com outros programas, inclusive o Programa de Sade da Famlia (PSF); Falta de recursos humanos, tanto em termos quantitativos quanto em termos de qualificao para trabalhar com HIV/AIDS;
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Falta de qualificao dos agentes comunitrios de sade e de outros profissionais do PSF para trabalhar com a questo do HIV/ AIDS; Precarizao do trabalho do agente comunitrio de sade; Falta ou insuficincia de insumos e de kits para diagnstico do HIV e acompanhamento do CD4 e carga viral; Insuficincia de preservativos, tanto masculinos quanto femininos; Falta de vontade poltica dos gestores de sade; Grande rotatividade dos coordenadores de programas e de profissionais, por motivos polticos; Falta de medicamentos de infeco oportunista em alguns municpios; a contrapartida do estado problemtica para garantir o abastecimento de medicamentos de uso contnuo; Problemas de notificao de casos, decorrentes da migrao de pacientes para outros municpios, em razo do preconceito; Falta de divulgao do programa na regio; Materiais educativos insuficientes ou inadequados; Pouca ou nenhuma integrao entre os diversos atores, como ONGs, comunidade, conselhos de sade; Desconhecimento, por parte do Conselho de Sade, sobre o Programa de DST e AIDS; Em muitos municpios, no feita parceria entre o setor pblico e entidades da sociedade civil (ONGs, pastorais etc.). Problemas especficos de alguns municpios da regio: No criao do Fundo Municipal de Sade (Seropdica); Falta de hospital de referncia para HIV/AIDS (Mesquita, Nilpolis, Nova Iguau e Queimados); Problemas decorrentes de conflitos com o trfico (Rio de Janeiro).

Regio Metropolitana II Participaram os seguintes municpios da regio: Itabora, Maric, Silva Jardim, Niteri, So Gonalo, Rio Bonito, Tangu. Problemas comuns a todos os municpios da regio: Falta de divulgao do programa e dos plos de atendimento; Problemas com a assistncia hospitalar; Insuficincia de preservativos; Recursos humanos insuficientes e falta de equipe multidisciplinar; Falta de ambulatrio para referncia municipal; Falta de qualificao dos profissionais; Falta de capacitao dos conselheiros de sade (no sabem o que o PAM, como a preveno e assistncia em AIDS); Falta de captao de novos casos; Dificuldade de acompanhamento dos casos pelas unidades do PSF; Falta de notificao dos casos suspeitos e confirmados pelos profissionais de ponta; Falta de recursos e de estrutura necessria para o atendimento; Falta de mecanismos de referncia e contrareferncia; Dificuldade de relacionamento da coordenao com os Conselhos de Sade. Problemas especficos de alguns municpios da regio: Falta de profissional enfermeiro e assistente social (Maric); Hospitais em precrias condies (Niteri). Regio Centro-Sul Participaram os seguintes municpios da regio: Areal, Mendes, Vassouras, Sapucaia, Miguel Pereira, Paracambi, Paty do Alferes, Paraba do Sul e Comendador Levy Gasparian. Problemas comuns a todos os municpios da regio: Hegemonia do setor privado e filantrpico na regio (97% dos leitos hospitalares so privados);

Problemas no sistema de informao (subnotificaes, atraso nas notificaes); Baixa cobertura do PSF (49%); Estrangulamento do acesso para a mdia e a alta complexidade; Ausncia de aes para dependncia qumica; Insuficincia de aes voltadas para UTI materno-infantil; Problemas de referncia e contra-referncia; Falta de insumos; Falta de aes em educao em sade (as campanhas no so regulares); Falta de capacitao dos profissionais de sade para atuarem nos programas em DST/AIDS; Rotatividade dos profissionais, no dando continuidade s aes desenvolvidas (profissionais so capacitados e retirados do cargo quando ocorre troca do governo); Falta de capacitao para os conselheiros de sade; No retorno, por parte dos conselheiros, sua base (falta de comunicao); Pouco acompanhamento por parte do Conselho Estadual de Sade; No respeito paridade nos conselhos; Falta de infra-estrutura e de dotao oramentria prpria dos conselhos; No participao do controle social no consrcio intermunicipal. Regio Mdio-Paraba Participaram os seguintes municpios da regio: Porto Real, Barra Mansa, Barra do Pira, Valena, Pinheiral, Volta Redonda, Resende e Quatis. Problemas comuns a todos os municpios da regio: Hegemonia do setor privado e filantrpico na regio (71% dos leitos hospitalares so privados); Baixa cobertura do PSF (12%); Sistema de informao deficiente; Insuficincia gerencial do SUS; Falta de dilogo entre os programas de DST/ AIDS e os Conselhos de Sade;
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 Os Conselhos Municipais de Sade (CMS) aprovam os Planos de Aes e Metas (PAMs), mas no so apresentadas as programaes; Os PAMs vm definidos, sem possibilidade de interveno dos conselhos de sade; Falta de critrios para definio de prioridades em face da escassez de recursos; Recursos insuficientes e dificuldades no repasse de recursos e na compra de servios da ateno bsica; Falta de profissionais e alta rotatividade dos mesmos; Precarizao do trabalho; Falta de capacitao dos conselheiros; Falta de retorno dos conselheiros s suas bases. Regio Baa da Ilha Grande Participaram os seguintes municpios da regio: Mangaratiba, Parati e Angra dos Reis. Problemas comuns a todos os municpios da regio: Grande participao do setor privado e filantrpico na regio (40% dos leitos hospitalares so privados); Baixa cobertura do PSF (12%); Estrangulamento no acesso mdia e alta complexidade; Sistema de informao deficiente; Deficincia na ateno materno-infantil; Alta incidncia do HIV; Presena de muitos fatores de vulnerabilidade: plo turstico, turismo sexual, alto consumo de drogas, rea porturia, rota de transportes, rotatividade de mo-de-obra do parque industrial (usina-estaleiro); Falta de recursos financeiros; Falta de vontade poltica do gestor; Falta de prestao de contas financeira e de gesto; Falta de capacitao continuada dos conselheiros; Falta de estrutura fsica e financeira para os Conselhos de Sade; Falta de retorno dos conselheiros s suas bases;
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Falta de divulgao das atividades do CMS; Legislao inadequada que permite o descumprimento das decises do CMS pelo gestor; Falta de estrutura fsica/financeira para o funcionamento do CMS. Regio Baixada Litornea Participaram os seguintes municpios da regio: Cabo Frio, Arraial do Cabo, Bzios, Araruama, Iguaba, Saquarema, Casimiro de Abreu e Rio das Ostras. Problemas comuns a todos os municpios da regio: Falta de divulgao do programa e dos locais de atendimento; Falta de CTA e de laboratrios; Insuficincia de preservativos e de medicamentos para infeces oportunistas; Falta de testes rpidos; Recursos humanos insuficientes e falta de equipe multidisciplinar; Falta de ambulatrio para referncia municipal; Falta de qualificao dos profissionais; Falta de capacitao dos conselheiros de sade (no sabem o que o PAM, como a preveno e assistncia em AIDS); Falta de captao de novos casos; Dificuldade de acompanhamento dos casos pelas unidades do PSF; Falta de notificao dos casos de DST/AIDS; Falta de recursos e de estrutura necessria para o atendimento; Falta de mecanismos de referncia e contrareferncia; Baixa qualidade dos servios, com pouca adeso ao tratamento; Migrao de pacientes para outros municpios; Falta de comprometimento dos gestores. Regio Serrana Participaram os seguintes municpios da regio: Terespolis, Petrpolis, Carmo, Canta-

galo, Cordeiro, So Jos do Rio Preto e So Sebastio do Alto. Problemas comuns a todos os municpios da regio: Dificuldade de implantao do PAM; Falta de recursos humanos para utilizao dos recursos do PAM; Dificuldades de integrao com o PSF; Falta de informaes sobre o PAM no Conselho de Sade; Falta de equipes capacitadas. Problemas especficos de alguns municpios da regio: Inexistncia ou desarticulao do programa de DST/ AIDS no municpio (Trajano, Carmo, So Jos); No tem PAM (So Sebastio do Alto); No tem casos de AIDS notificados (Trajano); Falta de dados de projetos da gesto anterior (Cantagalo). Regies Norte e Noroeste Participaram os seguintes municpios das regies Norte e Noroeste: Porcincula, Natividade, Varre-Sai, Miracema, So Jos de Ub, Itaperuna, Itaocara, Italva, Maca, Conceio de Macab, Carapebus, Quissam, Campos, So Joo da Barra, So Francisco de Itabapoana, Cardoso Moreira, Santo Antnio de Pdua e Bom Jesus de Cambuci. Problemas comuns a todos os municpios das regies: Falta de recursos humanos, rotatividade dos profissionais e pouca qualificao tcnicoprofissional; Falta de estrutura na rede e nos programas; Ausncia de poltica de referncia e contrareferncia local e intermunicipal; No existncia de alguns programas estratgicos; Populao flutuante dificultando o planejamento das aes; Pouca informao por parte dos usurios sobre os programas e servios de sade oferecidos, como o PSF;

Recursos financeiros mal distribudos e reduzidos; Ausncia de intersetorialidade nas aes; Forma de clculo para distribuio da verba (repasse para cada municpio segundo populao); Falta de capacitao dos conselheiros; Forma de escolha dos conselheiros; Falta de representatividade dos conselheiros (falta de comunicao com a base). Problemas especficos de alguns municpios das regies: Falta de equipamento para atendimento de urgncia e emergncia (Porcincula); No funcionamento do consrcio (Bom Jesus do Itabapoana); Falta de hospital (So Jos de Ub, Miracema, Itaocara); Teto financeiro insuficiente para o atendimento da demanda, pois municpio-plo (Campos); Difcil acesso da populao rural ao atendimento na sede (So Joo da Barra).

2.4.2. Propostas
Os grupos realizaram um diagnstico situacional sobre a AIDS e o controle social em sua regio, particularmente em relao aos conselhos de sade. A partir da identificao dos principais problemas, foram feitas sugestes ou propostas com o objetivo de superar os pontos crticos relacionados com a assistncia s DSTs/ AIDS e para fortalecer o controle social. 2.4.2.1. Relacionadas Preveno e Assistncia s DSTs/AIDS As propostas enfatizaram quatro eixos: Recursos Humanos; Estrutura dos Servios; Modelo Assistencial/ Programas e Financiamento das Aes. Recursos Humanos Poltica de valorizao profissional; Plano de Carreira, Cargos e Salrios;
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 Capacitao de profissionais em relao s DSTs/AIDS; Articulao com as Universidades (PEP) para capacitao dos profissionais de sade; Sensibilizao dos profissionais para a notificao de casos; Contratao de mais profissionais do PSF (ampliao das equipes), com recursos do fundo de participao do estado; Contratao de profissionais por meio de concurso pblico; Contratao de profissionais para formao de equipes multiprofissionais; Exigncia do cumprimento de carga horria. Estrutura dos Servios Criao de unidade de vigilncia epidemiolgica; Garantia de assistncia dependncia qumica; Desconcentrao das referncias laboratoriais para CD4 e Carga Viral (ou seja, desafogar a demanda ainda reprimida de atendimento); Criao de CTA volante; Criao do 3 turno em CTA; Construo de espao exclusivo para o SAE; Estruturao da rede de exames laboratoriais; Criao de servios de referncia para internao peditrica de AIDS; Melhoria da assistncia pr-natal; Garantia do aporte de insumos como preservativos masculino e feminino; Garantia da distribuio de medicamentos de uso continuado. Modelo Assistencial/Programas Formao de consrcios intermunicipais para controle das DSTs/AIDS; Promoo da instersetoralidade das aes de preveno e tratamento da AIDS; Promoo da educao em sade, com campanhas regulares; Desenvolvimento do Projeto Sade e Preveno nas Escolas;
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Criao de frum regional intersetorial permanente (educao, sade, turismo, ao social); Promoo da integrao dos programas de sade com os diversos atores sociais; Instituio dos programas estratgicos como o PSF e de controle das DSTs/AIDS nos municpios onde eles no esto estruturados; Exigncia do compromisso das Secretarias de Sade com o trabalho de preveno s DSTs/ AIDS, mesmo onde o programa no estiver implantado; Rediscusso dos plos de referncia; Discusso da central de regulao, para garantir seu funcionamento; Criao de plos com equipe multiprofissional, para o atendimento de pacientes HIV nas unidades bsicas de sade; Criao de planos regionais para atender as necessidades dos municpios que no contam com servios de maior complexidade e rediscusso de alguns plos regionais; Definio de mecanismos de referncia e contra-referncia locais e intermunicipais. Financiamento das Aes Aumento do financiamento pelo estado e pelo poder pblico local; Prestao de contas dos gastos dos Programas e ONG, trimestralmente, nos Conselhos Municipais de Sade; Autonomia na gerncia do fundo da sade pela Secretaria Municipal de Sade, com fiscalizao do Conselho Municipal de Sade; Autonomia da coordenao do Programa de DST e AIDS, em relao utilizao das verbas do PAM. 2.4.2.2. Referentes ao Fortalecimento do Controle Social Com relao ao Controle Social as proposies enfatizaram quatro eixos: Composio e Representatividade nos Conselhos de Sade; Estrutura e Organizao dos Conselhos de Sa-

de; Outras Instncias de Controle Social; Atividades a serem Realizadas pelos Conselhos Municipais de Sade (CMS). Composio e Representatividade nos Conselhos de Sade Garantia da paridade no CMS, de acordo com a Resoluo 333, do Conselho Nacional de Sade; Garantia da livre escolha das entidades que iro representar os distintos segmentos; Mobilizao dos movimentos sociais para renovao dos quadros do conselho; Capacitao permanente dos conselheiros; Capacitao para conselheiros em fiscalizao e monitoramento dos programas; Capacitao dos conselheiros em questes relacionadas s DSTs/AIDS; Promoo da articulao dos conselhos com o movimento social organizado (Igrejas, Associaes de Moradores, Sindicatos etc.); Aumento da articulao dos movimentos sociais que j atuam nos conselhos com as suas bases, para que os conselhos no substituam sua atuao nos movimentos; Divulgao do trabalho dos conselhos, facilitando o acesso s informaes referentes aos conselhos, utilizando a mdia local, rdios comunitrios, seminrios, reunies de grupos nos servios de sade etc.; Ampla divulgao das reunies dos conselhos e da pauta, utilizando a imprensa local; Conhecimento prvio, por parte dos conselheiros, da pauta da reunio; Elaborao de um manual bsico informativo para o novo conselheiro (Manual do Conselheiro de Sade) de acordo com a realidade de cada municpio; Criao de um site e um informativo para divulgao dos atos dos conselhos. Estrutura e Organizao dos Conselhos de Sade Criao de comisso permanente interdisciplinar de AIDS nos conselhos;

Criao de comisso para a construo do Frum Regional de Conselhos; Reformulao da legislao do Conselho Municipal de Sade; Criao de ouvidoria dentro do CMS; Garantia de assessoria tcnica e jurdica ao CMS; Criao de um quadro de informes dos conselhos em cada unidade de sade; Formulao de uma poltica de comunicao e marketing dos conselhos. Outras Instncias de Controle Social Criao de Conselhos Gestores de Unidade e fortalecimento dos j existentes; Criao de fruns regionais; Acionar o Ministrio Pblico em caso de descumprimento das deliberaes; Articulao com a comisso de sade do legislativo; Realizao de pr-conferncias (preparao para conferncias, discusso sobre sade e escolha dos conselheiros); Estabelecimento de parcerias com outros conselhos: educao, assistncia social, da criana e do adolescente, do idoso, dos portadores de necessidades especiais; Maior articulao com o Conselho Estadual de Sade. Atividades a serem Realizadas pelos Conselhos Municipais de Sade Fiscalizar a aplicao das verbas de acordo com o PAM e informar ao rgo repassador a m utilizao das verbas; Conhecer e acompanhar as pactuaes e os repasses para o FMS; Participar do consrcio intermunicipal de sade; Participar da elaborao do oramento municipal para a sade (audincias pblicas); Participar e influenciar a definio dos tetos oramentrios dos municpios (nas Bipartites); Realizar planejamento estratgico anual para aes do Conselho Municipal de Sade, com a participao da populao;
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 Garantir a elaborao e a implantao do PAM; Realizar reunies descentralizadas dos conselhos de sade em todas as suas reas de abrangncia; Fiscalizar a poltica de Recursos Humanos exi-

gindo complementao dos quadros (concursos pblicos); Rediscutir a legislao que rege os Conselhos de Sade (estrutura e composio); Promover mobilizao contra o ato mdico.

Quadro-sntese do Diagnstico Situacional da AIDS no Estado do Rio de Janeiro 2005

Situao Geral (na maioria dos municpios)
Estrutura dos Servios Hegemonia do setor privado; Estrangulamento da ateno de mdia e alta complexidade; Insuficincia de insumos, medicamentos e testes para HIV; Insuficincia de servios de testagem para HIV. Falta de intersetorialidade das aes e programas; Inexistncia de mecanismos efetivos de referncia e contra-referncia local e intermunicipal; Baixa cobertura do PSF; Baixa adeso ao tratamento; Demora na devoluo dos resultados para HIV e sfilis. Falta de recursos humanos e alta rotatividade; Falta de equipes multidisciplinares; No qualificao dos profissionais em DST/AIDS; Precarizao do trabalho, principalmente dos agentes comunitrios de sade. Falta de recursos; Recursos mal distribudos; Forma de clculo do montante a ser distribudo (critrio populacional). Sub-notificaes de AIDS, DST e de sfilis em gestantes; Populaes flutuantes; Migrao de casos para outros municpios; Dados insuficientes para o planejamento das aes. Falta de capacitao dos conselheiros; Pouca representatividade (no se comunicam com as suas bases); No conhecem as questes relacionadas com a ateno AIDS; Pouca participao dos Conselhos de Sade na elaborao do PAM. Inexistncia de Fundo de Sade; Teto financeiro insuficiente (municpio-plo).

Especfica (em alguns municpios)

Ausncia de servios como: laboratrio, CTA, ambulatrios e hospitais de referncia para AIDS.

Modelo Assistencial e Programas

Inexistncia de programa de DST/AIDS; Inexistncia do PSF; Problemas na ateno sade da mulher e da criana; Problemas no controle da tuberculose; Ausncia de aes para dependentes qumicos.

Recursos Humanos

Recursos Financeiros

Planejamento

Inexistncia de PAM

Controle Social

Falta de paridade dentro dos conselhos.

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BIBLIOGRAFIA
ALTMAN, D. Poder e Comunidade. Respostas organizacionais e culturais AIDS. Rio de Janeiro: Ed. Relume-Dumar, 1992. BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. 05/out/1988. _______. Ministrio da Sade. Lei n 8.080 de 19 de Setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e trata de outras providncias. Braslia - DF, 1990. _______. Ministrio da Sade. Lei n 8.142 de 28 de Dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e trata de outras providncias. Braslia - DF, 1990. _______. Ministrio da Sade. Ativismo em AIDS: controle social no SUS. Coleo DST/AIDS, Srie Parcerias e Mobilizao Social, n. 3. Braslia - DF: Secretaria de Polticas de Sade. Coordenao Nacional de DST e AIDS, 2003. BRAVO, M. I. S. Participao Social e Controle Social. In: BRAVO, M. I. S., MATOS, M. C. e ARAJO, P. (orgs.).Capacitao para conselheiros de sade: textos de apoio. Rio de Janeiro: UERJ, NAPE, 2001. _______. Gesto Democrtica na Sade: O Potencial dos Conselhos. In: BRAVO, M. I. S. e PEREIRA, P. A. (orgs.). Poltica Social e Democracia. So Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: UERJ, 2001. _______. Notas de Relatoria do Seminrio de Poltica Pblicas de DST/AIDS e Controle Social no Estado do Rio de Janeiro Capacitando lideranas e promovendo sustentabilidade das respostas frente AIDS. Regies Centro-Sul, Baa da Ilha Grande e MdioParaba. Vassouras - RJ, 2005. BRAVO et. alii. A Poltica de Sade sob a tica dos Agentes Comunitrios de Sade: anlise da capacitao realizada no municpio de Belford Roxo Baixada Fluminense RJ. In: Sade da Famlia: panorama, avaliao e desafios. Minist-

rio da Sade, Secretaria de Gesto Participativa. Braslia - DF: Ministrio da Sade, 2005. CONSELHO NACIONAL DE SADE. Resoluo n 333. Braslia-DF, 2003. GALVO, J. Uma cronologia da epidemia de HIV/ AIDS no Brasil e no mundo. 1980-2001. Coleo ABIA, Polticas Pblicas, n. 2. Rio de Janeiro: ABIA, 2002. LEMOS, K.R.V. & PL, M.A.S. Aspectos da Epidemia de AIDS no Estado do Rio de Janeiro. Boletim Epidemiolgico de DST/AIDS, 2005. PARKER, R (org.). Polticas, Instituies e AIDS: enfrentando a epidemia no Brasil. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor/ABIA, 1997. PARKER, R. e TERTO JR., V. (orgs.). Solidariedade: a ABIA na virada do milnio. Rio de Janeiro: ABIA, 2001. PASSARELLI, C. e MAKSUD, I. Polticas pblicas de DST/AIDS e controle social no Rio de Janeiro. Boletim ABIA. Rio de Janeiro, n. 53, ago.2005. Regimentos Internos dos Conselhos Municipais de Sade do Estado do Rio de Janeiro. SANTOS, Mauro Rego Monteiro dos. Conselhos Municipais: a participao cvica na gesto das polticas pblicas. Rio de Janeiro: FASE, 2002. TEIXEIRA, P. Polticas pblicas em AIDS. In: PARKER, R. (org.). Polticas, Instituies e AIDS: enfrentando a epidemia no Brasil. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor/ABIA, 1997.

Sites pesquisados:
Centro de Informaes e Dados do Rio de Janeiro: http://www.cide2.rj.gov.br Departamento de Informao e Informtica do SUS DATASUS: http://www.datasus.gov.br Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE): http://www.ibge.gov.br Programa Nacional de DST e AIDS: www.aids.gov.br Secretaria de Estado de Sade do Estado do Rio de Janeiro: http://www.saude.rj.gov.br
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ANEXOS

Quadro I - Datas importantes relacionadas epidemia de HIV/AIDS no Brasil

1980 - Boletim Epidemiolgico reporta o primeiro caso de AIDS no Brasil (masculino e de transmisso sexual). 1981 - O Boletim Epidemiolgico do Brasil no reporta nenhum caso de AIDS. 1982 - O Boletim Epidemiolgico reporta 10 casos de AIDS, todos entre homens. 10 bitos. 1983 - OMS reporta 4.000 casos no mundo (Carabas e frica). 1983 - Incio das respostas no-governamentais. 1983 - Criao em So Paulo, do 1 programa de AIDS no Brasil (SES/SP). 1985 - Fundao da primeira ONG/AIDS GAPA/SP. 1985 - Fundao da primeira casa de apoio para pessoas com HIV/AIDS Casa de Apoio Brenda Lee. 1985 - Criao do Programa de Controle de Sndrome de Imunodeficincia Adquirida Diviso Nacional de Dermatologia Sanitria MS. 1986 - Criao da Comisso de Assessoramento em AIDS, atual Comisso Nacional de AIDS. 1986 - A AIDS passa a ser uma doena de notificao compulsria. 1986 - Fundao da ABIA. 1988 - Criao do SUS e do COAS-CTA. Incio da distribuio de medicamentos para infeces oportunistas pelo Sistema nico de Sade. 1988 - Primeira campanha do PN/MS (Quem v cara no v AIDS). 1989 - 1 Encontro Nacional de ONGs/AIDS (atual ENONG). 1989 - Fundao do 1 Grupo Pela Vidda. 1989/90 - Rede Brasileira de Solidariedade AIDS. 1990 - Fundao do GIV (1 grupo de ajuda-mtua para pessoas soropositivas). 1991 - Realizao do 1 Encontro Nacional de Pessoas Vivendo com HIV/AIDS (Vivendo RJ). 1991 - Incio da distribuio do AZT no SUS. 1993 - Assinatura do I Acordo de Emprstimo (AIDS I). 1993 - Incio da concorrncia de projetos de ONGs (de incio centralizadamente, a partir de 2001 de forma descentralizada para alguns Estados). 1994 - Criao da Rede Nacional de Pessoas HIV+ (RNP+). 1994 - Vigncia do AIDS I at 1998. 1996 - Distribuio universal de medicamentos para pessoas vivendo com HIV/AIDS. 1997 - Criao do Frum de ONGs/AIDS do Estado do Rio de Janeiro. 1998 - Assinatura do II Acordo de Emprstimo com o Banco Mundial (AIDS II). 1999 - Manifestao nacional das ONGs/AIDS pedindo liberao de recursos financeiros para compra de medicamentos para AIDS. 2000 - Manifestao nacional pedindo a compra de anti-retrovirais para o SUS. 2000 - I Concorrncia Pblica de projetos de ONGs no Estado no Rio de Janeiro. 2001 - Jos Serra, ex-Ministro da Sade, ameaa quebrar a patente dos medicamentos Nelfinavir (Roche) e Efavirenz (Merck). 2002 - 1 Seminrio de controle social e AIDS (Braslia, 2002). 2002 - Iniciou-se o processo de implementao do Frum Mercosul de ONGs/AIDS.

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2002 - O governo brasileiro assinou a Portaria Ministerial no 2.314 que instituiu uma Poltica de Incentivo para Estados e Municpios na rea de DST por meio da transferncia automtica do Fundo Nacional da Sade para os fundos de sade estaduais e municipais. 2003 - Campanha Fique Sabendo com o objetivo oferecer gratuitamente populao testes de HIV e DSTs em geral.
Fontes: Galvo (2002), Teixeira (1997), mdia e outros.

2003 - Assinatura do III Acordo com o Banco Mundial - AIDS III 2003 - Publicao do I edital de concorrncia pblica de projetos de ONG pelo recurso da Lei de Incentivo. 2003 - I Conferncia Estadual de DST/AIDS no Estado do Rio de Janeiro. 2004 - 2 Seminrio de controle social e AIDS (Braslia, 2004).

Quadro II - Diretrizes e Prioridades do Programa Nacional de DST e AIDS

Diretrizes: 1. Fortalecer, implementar e ampliar a institucionalizao das aes de preveno, promoo e assistncia s DST, HIV e AIDS na rede do SUS, de forma integral e equnime, conforme os princpios do SUS. 2. Promover a defesa dos direitos humanos e reduzir o estigma e a discriminao. Prioridades: 1. Ampliao da cobertura e garantia de acesso: a) aos insumos de preveno para a populao em geral, priorizando as populaes sob maior risco e vulnerabilidade; b) ao diagnstico para a populao em geral, priorizando gestantes e populaes sob maior risco e vulnerabilidade; c) universal e gratuito ao tratamento com ARV, para IO e sfilis; d) informao sobre DST e HIV/AIDS para a populao em geral; e) s aes educativas para crianas e adolescentes nas escolas. 2. Reduo da transmisso vertical do HIV e sfilis. 3. Reduo das ineqidades regionais no que concerne s respostas ao HIV/AIDS e sfilis. 4. Ampliao da capacidade nacional para produo de medicamentos ARV. 5. Instalao da fbrica de preservativos. 6. Aprimoramento, ampliao e qualificao da informao sobre AIDS, sfilis na gestao e sfilis congnita. 7. Promoo de mecanismos para a sustentabilidade das aes da sociedade civil. 8. Promoo de mecanismos para melhoria da qualidade do atendimento s pessoas vivendo com HIV/ AIDS e outras DSTs. 9. Aprimoramento de mecanismos de gesto que promovam a eficincia das aes e o exerccio dos direitos de cidadania. 10. Institucionalizao do Monitoramento e da Avaliao como ferramentas para melhoria do programa. 11. Reduo da ineqidade racial no acesso informao, ao diagnstico e ao tratamento. 12. Combate homofobia e promoo do respeito diversidade.
Fonte: PN DST e AIDS (2006).

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