UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN ROOSEVELT

INTRODUCCIN El Cuerpo humano para llevar a cabo procesos metablicos requiere no slo del mantenimiento de la concentracin de electrolitos y del equilibrio del agua corporal dentro de rangos estrechos, sino tambin del equilibrio cido-bsico. La regulacin del equilibrio cido-bsico en los mamferos se refiere a todos los procesos qumicos y fisiolgicos que mantienen constante la concentracin de

hidrogeniones en los lquidos corporales en un valor compatible con la vida, para as preservar adecuadamente sus funciones. La regulacin de los hidrogeniones es esencial, ya que influye sobre las actividades de casi todos los sistemas enzimticos de nuestro organismo. Los principales amortiguadores son el sistema amortiguador del bicarbonato, fosfato, protenas y hemoglobina. Si no hay equilibrio cido-base, se puede entonces generar alteraciones como acidosis y alcalosis. Es imprescindible conocer los parmetros con los cuales se determinan y diagnostican la presencia de acidosis o alcalosis en los pacientes, dichos parmetros se refieren al pH y los valores obtenidos de los gases arteriales y venosos, entre los cuales se incluyen la presin parcial de oxgeno y dixido de carbono en plasma, dixido de carbono total, entre otros. Estos valores indican el estado de oxigenacin y ventilacin de paciente y permite dar un diagnstico presuntivo de una alteracin cido-base. Se conocen hoy en da diversos mtodos para la determinacin de gases de la sangre, se han utilizado mtodos como potenciometra y amperimetra. Para obtener mejor calidad de muestra, es necesario tener precauciones durante la toma de muestra, conociendo los posibles errores que puedan cometer durante el proceso analtico de la muestra.

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CIDO - BASE

1. CONCEPTOS BSICOS DE CIDO, BASE, pH, Y BUFFER

UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN ROOSEVELT 2. PRINCIPALES MECANISMOS DE LA REGULACIN DE CIDO-BASE EN EL ORGANISMO

I.

Mecanismo amortiguador Sistema Amortiguador del bicarbonato Es el principal amortiguador del lquido extracelular. El CO2 es producido por el metabolismo tisular, que bajocondiciones anormales la porcin gaseosa, se elimina por los pulmones. Si el CO2 se acumula se combinarcon H2O para formar cido carbnico (H2CO3), reaccin catalizada por la anhidrasa

carbnica. El H2CO3 seioniza para formar H2CO- (bicarbonato) e iones hidrgeno (H+). Cuando hay un exceso de H+, stos sonamortiguados por el bicarbonato, generando H2CO3 que a su vez se disocia en CO2 y H2O, y el CO2 seelimina por los pulmones.

Sistema amortiguador del fosfato Incluye los fosfatos orgnicos, que son buffers intracelulares, entre ellos tenemos ATP, ADP, Glucosa-1-fosfato, 2-3 DPG.; incluye tambin los fosfatos inorgnicos, que son buffers urinarios y no son importantescomo buffers del extracelular, pero intervienen activamente en los tbulos renales.

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Sistema amortiguador de las protenas Las protenas plasmticas son uno de los amortiguadores ms abundantes del organismo, especialmente enel lquido intracelular aunque son menos importantes que el sistema de bicarbonato en el lquido extracelular desde el punto de vista cuantitativo.

Sistema amortiguador de la hemoglobina La hemoglobina es el buffer ms importante luego del sistema amortiguador del bicarbonato. La hemoglobinaes un buffer por su parte proteica, que se une a los H+; y adems trasporta el CO2 desde los tejidos hacia los pulmones para su eliminacin.

II.

Mecanismo respiratorio Representa la segunda lnea de defensa frente a los trastornos del equilibrio acidobsico, es el control queejercen los pulmones sobre el CO2 del lquido extracelular. Acta en pocos minutos, eliminando o reteniendoCO2 y por tanto afecta la concentracin de H2CO3.

UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN ROOSEVELT Si existe un aumento de CO2, el mecanismo compensatorio ser un aumento de la frecuencia respiratoria, queaumentar la excrecin de CO2, por lo tanto una disminucin de la pCO2 y un aumento del pH. stos actanmodificando el pH por cambio en la pCO2 y alterar la relacin H2CO2 y HCO3-, este proceso no causa prdida niganancia de H+.

III.

Mecanismo renal: La respuesta renal es relativamente lenta, sin embargo es el sistema regulador acidobsico ms potente. El sistema renal acta a las horas o varios das luego de la alteracin. Losriones controlan el equilibrio acidobsico excretando una orina cida o alcalina. La excrecin de unaorina cida reduce la cantidad de cido en el lquido extracelular, mientras que la excrecin de una orinaalcalina elimina bases en los lquidos extracelulares.

a) Secrecin

de

iones

hidrgeno

reabsorcin

de

iones

bicarbonato por los tbulos renales El CO2 entra ala clula proveniente de la luz del tbulo, de la sangre o del propio metabolismo celular. Ese CO2 se unaal H2O en presencia de Anhidrasa carbnica formando H2CO3. El H2CO3 se disocia en HCO3- y H+; elHCO3-se secreta a la luz del tbulo por contratransporte con el sodio. El H+se secreta y se una alHCO3-que se encuentra en la luz del tbulo, formando H2CO3, y en presencia de anhidrasa carbnica serevierte el proceso formando nuevamente H2O + CO2.

b) Amortiguamiento de H +por el fosfato filtrado Los iones hidrgeno se combinan con fosfato para formar cido fosfrico, ste se excreta en forma de sal llevando consigo el exceso de hidrgeno.

UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN ROOSEVELT c) Amortiguamiento de H +por el amonaco Las clulas tubulares son capaces de producir amonaco, elcual sale de la clula por el borde apical hacia la luz tubular, donde se une con el H+que se secret por contratransporte con el sodio, formando el amonio.

3. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE

A. Acidosis Metablica: Consecuencia de una alteracin en el equilibrio entre la produccin y la excrecin de H+. Puede producirse por un aumento de H+debido a la acumulacin causada por un ingreso mayor desde una fuente endgena oexgena, o por una prdida excesiva de bicarbonato por la orina o por las heces.

Causas de Acidosis metablica Acidosis tubular renal, Diarrea, Vmitos de contenido intestinal, Diabetes mellitus, Ingestin de cidos,Insuficiencia renal crnica.

Respuesta compensadora: El aumento de la frecuencia respiratoria con la finalidad de eliminar mayor cantidad de CO2 lo que disminuye la concentracin de H2CO3.

B. Alcalosis Metablica Alteracin de equilibrio cido-base, donde ocurre un ascenso de pH, ya sea por prdida excesiva del H+, por un aumento del carbonato en el LEC, o por un aumento de la reabsorcin renal de HCO3-.

UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN ROOSEVELT Causas de Alcalosis Metablica Vmitos de contenido gstrico, Ingestin de frmacos alcalinos. Respuesta compensadora Depresin de Sistema Respiratorio que conlleva a disminucin de la frecuencia respiratoria, y con aumento de la pCO2 inhibiendo quimiorreceptores de la respiracin.

C. Acidosis Respiratoria Causada por un aumento de CO2, por una excrecin pulmonar inadecuada cuando su produccin es normal,provocando un aumento de la produccin de H+.

Causas de Acidosis Respiratoria Lesiones del centro respiratorio, Enfisema pulmonar, Obstruccin de las vas areas, Neumona

Respuesta Compensadora a) Amortiguadores de los lquidos corporales.

b)

Compensacin renal, aumentando la reabsorcin de bicarbonato .

D. Alcalosis Respiratoria: Ocurre por una prdida pulmonar excesiva de CO2, frente de una produccin normal, esto genera una cada de la pCO2.

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Causas de la Alcalosis Respiratoria Hiperventilacin por psiconeurosis, Ascenso a grandes altitudes. Respuesta compensadora Aumento de la excrecin renal de bicarbonato, reduciendo sus niveles plasmticos, para compensar la pdidaexcesiva de CO2 y retornar el pH a la normalidad.

4. LOS DATOS QUE SE OBTIENEN EN LA DETERMINACIN DE GASES ARTERIALES Y VENOSOS:

La medicin de gases arteriales y venosos, provee principalmente tres valores de medicin directa mediante sus respectivos electrodos: 1. PaO2 o pO2: Presin parcial de oxgeno en el plasma. 2. PaCO2 o pO2: Presin parcial del dixido de carbono en el plasma. 3. p H : La acidez o alcalinidad del plasma. Se pueden derivar los siguientes valores de los valores anteriores obtenidos: 4. CO2 total. 5. Bicarbonato. 6. Base exceso. EL SIGNIFICADO DE CADA VALOR: 1. Anlisis de PaO2 Representa el ndice de oxigenacin de la sangre, por medio el cual indica la intensidad de la presencia del oxgeno molecular en el plasma de un individuo. 2. Anlisis de la PaCO2 Indica la efectividad de la eliminacin del dixido de carbono de los pulmones, seala el factor de intensidad del CO2 disuelto en el plasma.

UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN ROOSEVELT 3. Anlisis de pH pH es un valor que representa el grado de acidez o alcalinidad que presenta un medioespecfico, en este caso, la sangre del individuo. Este valor es expresado a travs de la conocida ecuacin deHendersonHasselbalch. La ecuacin de Henderson-Hasselbalch:

4. Contenido total de CO2

Se refiere a la suma total de bicarbonato, de dixido de carbono disuelto (cido carbnico) y del dixido de carbono relacionado con protenas (carbonatos).

5. Bicarbonato El bicarbonato es un compuesto qumico en la sangre que contiene casi la totalidad del CO2 del organismo.

6. Exceso de base El exceso de base es calculado con un algoritmo que utiliza el pH, el PCO2 y la hemoglobina del paciente. Siel valor es positivo, indica un exceso de base, es decir, un exceso de bicarbonato que puede sugerir unaalcalosis metablica. Un valor negativo puede referirse a una dficit de base, e indica una dficit debicarbonato o exceso relativo de cidos no carbnicos, en el cual sugiere acidosis metablica.

UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN ROOSEVELT 5. TIPO DE MUESTRA UTILIZADA PARA EL ANLISIS DE GAS ARTERIAL Y VENOSO

Para el anlisis de los gases de sangre, se pueden utilizar tres tipos de muestra: A.Sangre Arterial B.Sangre Venosa C.Sangre Capilar

6. PRECAUCIONES PARA LA OBTENCIN Y MANEJO DE MUESTRAS PARA DETERMINACIN DE GASES SANGUNEOS.

a) Individuos expertos Slo los individuos expertos y entrenados deben llevar a cabo punciones arteriales. b) Hiperventilacin del paciente En este caso, puede bajar el PCO2 con un aumento de pH, por lo que es importante tranquilizar el paciente. c) Puncin accidental Puede ocurrir una puncin accidental con la vena adyacente a la arteria de la cual uno pretende obtener la muestra, esto se evita utilizando agujas de bisel corto y escoger con sumo cuidado el lugar de la puncin. d) No crear un vaco con presin negativa en el tubo: Se puede provocar una desgasificacin de la sangre haciendo descender el valor de pCO2 y pO2. e) Efecto de heparina: El exceso de heparina lquida puede diluir la muestra y as se pueda incrementar pCO2, se recomienda enjuagar la jeringa con una solucin de heparina sdica de 10mg/100 ml y luego expulsar todo de la jeringa.

UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN ROOSEVELT f) Aire de la muestra: Es necesario expulsar todas las burbujas de aire despus de obtener la muestra, Laaguja se retira y se desecha y slo se entrega al laboratorio la jeringa con tapn. g) Mezclar adecuadamente: La sangre de la jeringa se mezcla cuidadosamente con heparina hacindola girar entre las palmas de las manos durante algunos segundos. h) Transportarse con rapidez y en medio anaerbico: Se debe preservar tambin la muestra en medio anaerbico, cualquier exposicin a la atmsfera provoca incremento de la pO2 y la reduccin de la pCO2, lo que tambin eleva el pH. i) Error en los datos: Es necesario indicar con claridad el origen de la sangre, porque los valores de referencia para gases arteriales y venosos son distintos. j) Estasis prolongada: Estasis prolongada puede reducir pO2 venosa, e incrementa pCO2 venosa. k) Actividad muscular: La actividad muscular puede reducir pO2 venosa y el pH, no es conveniente que el paciente cierre el puo. l) Temperatura: Mientras ms alta sea la temperatura de la sangre, mayor ser el intercambio de gasessanguneos. Por tanto algunos analistas

recomiendan transportar las muestras a 4C, de preferencia sobrehielo derretido y en un lapso de tiempo no mayor a 15 minutos trs obtener la muestra. m) En caso de sangre capilar El no realizar una puncin suficientemente profunda para producir flujo libre desangre capilar, el no descartar la primera gota, la cual contiene lquido tisular.

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7. MTODOS DE DETERMINACIN: A. Potenciometra Es un mtodo electroanaltico utilizado para la determinacin de muestras inicas en solucin y algunos compuestos moleculares sencillos. Mediante este mtodo se determinan los gases sanguneos como pCO2 y el pH. B. Determinacin de pH: La membrana de electrodo indicador para determinar la concentracin de hidrgeno, es una membrana de cristal sensible a los iones hidrgeno. El electrodo de referencia que se emplea con mayor frecuencia para determinar el pH es de calomel, el potencial que se desarrolla en la membrana de cristal es el resultado de los iones hidrgeno que se difunden en la superficie de la membrana, el cual es proporcional a la diferencia de hidrgeno entre la muestra y la disolucin reguladora dentro del electrodo.

UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN ROOSEVELT C. Determinacin de pCO2: Para la determinacin de pCO2 se utiliza el electrodo

Severinghaus que tiene una membrana delgada y espermeable al dixido de carbono. A medida que el dixido de carbono de la muestra analizada atraviesa la membrana de electrodo, se hidrata formando cido carbnico, el cual se disocia en ion hidrgeno y bicarbonato, modificando as el pH dentro de la solucin inico del electrodo, el cambio de iones hidrgeno se mide con elelectrodo de pH y se relaciona con el PCO2.

D. Amperometra : La amperometra es la medicin de corriente. En qumica

electroanaltica, la concentracin del analito determina el valor de la corriente.

E. Determinacin de pO2: Para determinar La pO2 sangunea se utilizan los electrodos denominados electrodos de Clarke, los cuales miden la corriente que fluye a travs de una celda electroqumica cuando se aplica un potencial constante a los electrodos de dicha celda. El electrodo de pO2 es un pequeo ctodo de platino con un nodo de plata. Entre el ctodo de platino y el nodo de plata se genera un potencial constante. El ctodo de platino est separado de la solucin que se analiza mediante una membrana permeable al oxgeno. Cuando hay oxgeno en la solucin que se analiza, se genera una corriente porque el oxgeno atraviesa la membrana externa y se difunde dentro de la solucin electroltica, los electrones son atrados de la superficie d e l nodo a la del ctodo para reducir el O2, y el oxgeno es reducido en el ctodo en forma directamente

proporcional a la pO2 de la solucin que se analiza.

UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN ROOSEVELT F. Determinacin transcutnea : En los ltimos aos se han desarrollado medios no invasivos para medir PO2 y PCO2 a travs de la piel y han resultado muy tiles. Estos monitores transcutneos permiten una determinacin continua del estado de gases en sangre de una persona, lo cual es muy importante para el seguimiento de los neonatos que sufren alteraciones respiratorias. Actualmente la medicin de PCO2 y PO2 transcutnea se realiza mediante electrodos en miniatura de igual diseo bsico que los electrodos de los analizadores de gases.

8. ERRORES EN LA DETERMINACIN ANALTICA DE LOS GASES a) Acumulacin de material proteico: Se refiere a la acumulacin de material proteico en la superficie dela membrana, esta acumulacin puede retardar la difusin de los gases y as la respuesta del electrodo. b) Contaminacin bacteriana: Es un caso poco frecuente, la contaminacin bacteriana d e n t r o d e l compartimiento medidor puede consumir el O2 y causar valores bajos. c) Error en la calibracin: Mal funcionamiento del sistema como la calibracin incorrecta. d) Contaminacin con aire ambiente: Si la muestra tiene contacto con el aire de ambiente puede alterar los valores. e) La tardanza en analizar la muestra: Los leucocitos pueden seguir metabolizando el O2. f) En caso de la determinacin transcutnea, puede haber una hipoperfusin ocasionada por inestabilidad cardiovascular, y tambin es afectada por el flujo local de sangre de paciente.

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CASO PRCTICO

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CASO CLNICO DE ACIDOSIS METABLICA EN PACIENTE CON DIABETES MELLITUS INSULINO-DEPENDIENTE

Enfermedad Actual Mujer de 21 aos de edad con diagnstico de Diabetes Mellitus insulino dependiente desde hace aproximadamente 12 aos, que ingreso al Departamento de Urgencias del Hospital Edgardo RebagliatiMartins. Lima. Per; presentando un cuadro de vmitos (3 veces al da desde hace 3 das), nauseas, fatiga, presenta sed constantemente, aumento de la frecuencia urinaria y palpitaciones.

Antecedentes del Paciente: Personales: Infecciones recurrentes (urinarias), hepatitis, gastritis y somnolencia. Hbitos: Sedentarismo, stress. Familiares: Abuela materna con Diabetes Mellitus, el padre presento cuadro de hepatitis

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Interpretacin:

Paciente

con

Diabetes

Mellitus

insulino -dependiente

que

presenta una complicacin metablica debido aldficit de insulina (como la funcin de la insulina es aumentar los receptores celulares de la glucosa, por ende facilita la entrada de la glucosa a la clula, disminuyendo la concentracin plasmtica de la glucosa cuando sta se encuentra incrementada en el plasma). Entonces como la paciente presenta dficit de insulina no se efecta dicho proceso y se ocasiona un exceso de glucosa en el plasma lo que conlleva a la hiperglicemia, ayudado por el incremento de las hormonas contrarreguladoras de la glucosa, sta hiperglicemia produce a su vez glucosuriaal superar el umbral renal de reabsorcin de glucosa (aproximadamente 180 mg/dl), ya que esto ejerce efecto osmtico sobre el agua en los tbulos renales, y por consiguiente, aumenta la diuresis (secrecin de orina). Otrade las funciones de la

UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN ROOSEVELT insulina es disminuir la liplisis (degradacin de los lpidos a cidos grasos y glicerol). Es por ello que cuando hay un dficit de insulina se produce una mayor degradacin d e los cidos grasos para utilizarlos como energa en los procesos

celulares, originando con estos cuerpos cetonicos, los cuales causan una elevacin excesiva del nivel de cidos en la sangre, por lo tanto aumento de los H +, lo que a su vez provoca disminucin en su pH, estos cuerpos cetonicos son: el cido acetoacetico y el betahidroxibutrico, mientras que la acetona es la responsable del olor afrutado caracterstico del aliento, este aumento de los cuerpos cetonicos tambin se ve favorecido por el incremento de las hormonas contrarreguladoras de la glucosa. El sodio en este paciente se encuentra disminuido debido a que se pierde por medio de los vmitos. La disminucin del HCO3 -puede deberse por perdida gastrointestinal mediante los vmitos o por prdida en los lquidos corporales a travs de la poliuria.

Mecanismos Compensatorios

a) A Nivel Respiratorio: En la Acidosis Metablica se estimula a los quimiorreceptores que controlan la respiracin e incrementan la ventilacin

alveolar, por lo tanto, el pCO2 desciende y el pH tiende a normalizarse.

b) A Nivel Renal: Hay reabsorcin del HCO3- filtrado para evitar la prdida urinaria y excrecin de los iones de hidrgeno mediante

la combinacin con el fosfato para forma cido fosfrico, este cido fosfrico se excreta en forma de sal, llevando consigo el exceso de hidrgeno; en el caso del amonio, el amonaco sale de la clula hacia la luz

UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN ROOSEVELT tubular, donde se une con H+ para forma amonio y excretarse de esta manera. Se le practica a la paciente fluidoterapia pa ra corregir la deshidratacin y se le administro insulina para normalizar la descompensacin metablica por va endovenosa. Se le aplico tratamiento para reducir las concentraciones de las hormonas contrarreguladoras de la glucosa y se realizo monitorizacin de gases arteriales y electrolitos.

A los 3 das de la hospitalizacin se le realizo a la paciente una nueva evaluacin mdica, donde los valores finales fueron:

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El estado general del paciente ha mejorado, respecto al cuadro de acidosis metablica que presentaba al momento de ingresar al hospital, posteriormente se realizo un seguimiento al paciente, en el cual no se ha presentado ninguna complicacin desde que se le est administrando adecuadamente el tratamiento

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BALANCE ACIDO BASE

TAMPONES BIOLGICOS

EFECTO HALDANE

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EFECTO BOHR

SISTEMA BUFFER DEL CUERPO

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LEY DE ACCIN DE MASAS

ECUACIN DE HENDERSON - HASSELBACH

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CONCEPTO DEL pk

BUFFERES DEL LEC

UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN ROOSEVELT BUFFER BICARBONATO

BUFFER BICARBONATO VS BUFFER FOSFATO

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SISTEMA BUFFERES ABIERTOS

BUFFER BICARBONATO

UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN ROOSEVELT REABSORCIN DE BICARBONATO

EFECTOS DE LA HIPERCAPNIA

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DESORDENES DEL ACIDO BASE

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CONCLUSIONES

Las alteraciones de cido-base se caracterizan por la evaluacin de los valores de pH, pCO2 y bicarbonato. La acidosis se debe a la afeccin que provoca la reduccin del pH, ya sea por reduccin del bicarbonato que pueda causar acidosis metablica o por aumento de pCO2 que causa la acidosis respiratoria. La alcalosis se debe a cualquier afeccin que provoca un aumento de pH, ya sea por incremento del bicarbonato ocasionando una alcalosis metablica, o reduccin de pCO2 que causa una alcalosis respiratoria. Para poder determinar los niveles de pH, pCO2 y bicarbonato se requieren de unos mtodos especiales que no se utilizan en los anlisis rutinarios de los laboratorios clnicos, y se deben tener claras las precauciones que se deben tener a la hora de la toma de muestra para los anlisis de los gases arteriales y venosos.