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ASPETTI MEDICO-LEGALI

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Costantino Schiavi

Capitolo 8 Aspetti medico-legali |

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Unit Operativa di Oftalmologia Universitaria Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna

Possibilit di interruzione della fusione

Linterruzione della fusione motoria consiste nella scomparsa, reversibile o irreversibile, sia della convergenza che della divergenza fusionali. Linterruzione reversibile si ha spesso in conseguenza della sospensione prolungata dellafferenza sensoriale da uno dei due occhi in un soggetto adulto che causa di solito una exotropia sensoriale dellocchio non utilizzato. La rimozione dellostacolo visivo in questocchio, come pu essere la rimozione di una cataratta inveterata, limpianto di una lente intra-oculare in occhio afachico da lungo tempo, la cheratoplastica in un cheratocono, comporta linsorgenza di diplopia crociata, non essendo la fusione motoria indebolita sufficiente a compensare lexotropia sensoriale. In un bambino linterruzione della fusione, per essere reversibile, deve essere di breve durata, tanto pi breve quanto minore let, poich in et infantile linterruzione della fusione motoria e di quella sensoriale determinano una perdita irreversibile della visione binoculare normale oltre che unambliopia e, in caso di deficit visivo di un occhio, una esotropia sensoriale. La perdita irreversibile della fusione motoria invece si pu

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

avere a tutte le et come conseguenza di traumi cranici chiusi con perdita di coscienza, ictus, interventi neurochirurgici, tumori cerebrali4,5. In questo caso la perdita irreversibile della fusione motoria condanna il paziente adulto a una diplopia costante anche in assenza di strabismo. Nel bambino si altera irreversibilmente la visione binoculare e si instaurano gli adeguamenti sensoriali, anche quelli anti-diplopici. Si suppone che possa essere un danno a livello del tronco la causa della perdita della fusione in questi casi secondari a trauma, ictus o altre patologie organiche dellencefalo. Un indebolimento temporaneo della fusione si pu avere anche dopo assunzione di quantit eccessive di alcol etilico. Uno dei sintomi dellebbrezza da alcool pu essere infatti la diplopia. inoltre risaputo che in un bambino da 0 a 4 anni una febbre elevata pu causare perdita della fusione motoria e sviluppo repentino di esotropia. Se vi pertanto un ipotetico centro della fusione motoria, questo termolabile nella prima infanzia, labile allalcool, ai traumi cranici, agli accidenti vascolari coinvolgenti il tronco encefalico, a tutte le et. Nel bambino piccolo inoltre, linterruzione della binocularit anche per un breve periodo di tempo, come pu accadere per un bendaggio occlusivo in caso di abrasione o ferita corneale, pu indebolire la fusione motoria e determinare linsorgenza acuta di esotropia da interruzione della binocularit2. La perdita o linterruzione della fusione motoria deve essere distinta dalla paralisi della convergenza anche se le cause possono essere simili: in questultima la diplopia solo per vicino e, comunque, con prismi a base interna la diplopia per vicino pu essere risolta. In caso di interruzione della fusione motoria invece, si ha perdita sia della convergenza che della divergenza fusionali e la diplopia intrattabile sia con i prismi che al sinottoforo. Tipicamente il soggetto con interruzione o perdita della fusione motoria, ad angolo corretto con i prismi o al sinottoforo in caso di coesistenza di una deviazione concomitante o paralitica, non riesce ad avere una percezione binoculare singola, se non, talora, per brevi istanti. Le due immagini gli appaiono perfettamente sovrapposte ma impossibili da fondere in ununica percezione. Il

paziente presenta ampiezze fusive assenti o fortemente ridotte, mentre invece la fusione sensoriale e la stereopsi sono integre. Infatti, nei brevi istanti in cui il paziente riesce ad avere percezione singola, ha fusione sensoriale e stereopsi normali. La prognosi dellinterruzione della fusione molto differente, a seconda che si tratti di interruzione prolungata dellafferenza binoculare, oppure che sia invece una conseguenza di un trauma cranico, ictus, etc. Nel primo caso infatti, una fusione motoria indebolita pu essere ripristinata eliminando lostacolo sensoriale, come una cataratta inveterata o unafachia di lunga data, oppure anche unemorragia vitreale organizzata1, migliorando quindi lacuit visiva dellocchio prima non utilizzato e correggendo leventuale exodeviazione secondaria chirurgicamente o con una iniezione di tossina botulinica. Spesso, anche in occhi non utilizzati da oltre un decennio, si possono ottenere ottimi risultati funzionali sia per quanto riguarda la prestazione visiva dellocchio non correttamente utilizzato per lungo tempo, che per ci che concerne la fusione motoria e la visione binoculare. Per poter consigliare a un paziente con cataratta inveterata di un occhio, spesso traumatica, o con afachia monolaterale esito di intervento per cataratta traumatica, un intervento per migliorare il visus di tale occhio, importante conoscere, oltre alle condizioni dellocchio, anche il dato anamnestico di quando si verificata la patologia. Una cataratta traumatica occorsa in et infantile, deve far pensare a unambliopia e alla perdita della visione binoculare, sconsigliando lintervento di cataratta o di impianto secondario. In caso di patologie insorte in et adulta, anche il non utilizzo di un occhio per periodi molto prolungati, superiori a 15 anni, deve rendere prudenti nel consigliare un intervento che pu poi causare diplopia incoercibile se la fusione motoria andata definitivamente perduta6. In caso di afachia monolaterale presente da molto tempo, si dovr consigliare luso a scopo diagnostico e prognostico di una lente a contatto prima di prescrivere un intervento di impianto secondario di cristallino artificiale. In altri casi spesso purtroppo non si possono eseguire test binoculari attendibili prima dellinter-

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vento che rimuove lostacolo visivo nellocchio con cataratta, cheratocono, opacit vitreale etc. a causa del visus molto basso dellocchio malato. Nella maggior parte dei casi quindi solo lanamnesi che pu darci delle indicazioni. In un paziente che ha subito un trauma cranico o un accidente vascolare cerebrale e che lamenta diplopia, necessario non soltanto un esame approfondito della motilit oculare, ma anche una valutazione attenta della fusione motoria e delle ampiezze fusive da effettuarsi preferibilmente al sinottoforo, il quale consente di correggere otticamente ogni deviazione, anche quelle torsionali. In questi casi deve essere sempre sospettata una perdita irreversibile della fusione sensoriale la quale influenza sensibilmente la prognosi visiva di un eventuale intervento di correzione di uno strabismo paralitico coesistente. Il sinottoforo indispensabile per lo studio delle ampiezze fusive in pazienti di questo tipo che spesso presentano paresi/paralisi di uno o pi muscoli ciclo-verticali con diplopia torsionale incorreggibile con i prismi. Nel caso, ad esempio, tuttaltro che infrequente dopo un trauma cranico, di una paralisi bilaterale del 4 nervo cranico, il paziente ha una exciclotorsione oggettiva bilaterale che gli causa diplopia torsionale in posizione prima-

ria e in quella di lettura. Correggendo la torsione al sinottoforo, potremo sapere se vi anche una perdita della fusione motoria oppure se questa ancora presente e ci, ovviamente, modifica la prognosi di un intervento chirurgico correttivo dello strabismo paralitico. La perdita della fusione motoria da trauma cranico solitamente irreversibile, anche se vi sono rare segnalazioni di guarigione spontanea3. Infine, onde ridurre la probabilit di esotropia acuta da interruzione della binocularit in caso di abrasione o ferita corneale in un bambino piccolo che richieda un bendaggio compressivo, opportuno ridurre il tempo del bendaggio al minimo necessario, eventualmente solo di notte. Se lesotropia acuta si verificasse, occorre con tutti i mezzi cercare di ristabilire il parallelismo degli assi visivi al pi presto possibile. Si dovranno pertanto prescrivere lenti positive, oppure bifocali. Se non sufficienti, si applicheranno prismi a membrana per correggere la deviazione. Se il trattamento tempestivo e la ferita corneale non comporta riduzione sensibile della trasparenza corneale, il quadro regredisce in alcuni giorni. Diversamente il bambino perde irreversibilmente la visione binoculare e sviluppa gli adeguamenti sensoriali tipici dellesotropia congenita.

BIBLIOGRAFIA

1. Fujikado T, Ohmi G, Ikeda T, Lewis JM, Tano Y. Exotropia secondary to vitreous hemorrage. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 235:143-148, 1997 2. Holland G. ber den akuten strabismus convergens concomitans. Klin Monatsbl Augenheilkd 140:373377, 1962 3. McLean CJ, Lee JP. Acquired central fusional disruption with spontaneous recovery. Strabismus 6:175-179, 1998

4. Pratt-Johnson JA. Central disruption of fusional amplitude. Br J Ophthalmol 57:347-350, 1973 5. Pratt-Johnson JA, Tillson G. Acquired central disruption of fusional amplitude. Ophthalmology 86:21402142, 1979 6. Pratt-Johnson JA, Tillson G. Intractable diplopia after vision restoration in unilateral cataract. Am J Ophthalmol 107:23-26, 1989