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SEMEIOTICA

Capitolo 4 Semeiotica |

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Ortottista Assistente di Oftalmologia Clinica Oculistica Universit degli Studi - Milano

Simona Simonetta

Ortottista Assistente di Oftalmologia Ospedale Policlinico IRCCS - Milano

Luciano Graceffa

Esame della motilit oculare

Introduzione
Lo studio delle anomalie oculomotorie richiede tempo, attenzione ed esperienza. Lesame della motilit oculare si esegue sempre per primo, sia perch da solo ci porta spesso alla diagnosi sia perch ci indirizza sulla scelta degli esami successivi, permettendoci di identificare sia le ipo che le iperfunzioni muscolari e consentendoci cos di valutare lintegrit del sistema oculomotorio dalle vie sopranucleari sino ai muscoli oculomotori. In questo lungo cammino dal nucleo sino al muscolo diversi sono gli insulti patogeni che possono portare a deviazioni oculari incomitanti (Tabella 1). Come in ogni approccio diagnostico anche nellesame della motilit oculare lanamnesi riveste un ruolo fondamentale e non destituita dallintroduzione di tecnologie utili nellesplorazione del sistema neurovisivo. Lesame della motilit oculare si sviluppa attraverso i seguenti passaggi: ispezione, semeiotica delle palpebre, semeiotica dellesoftalmo, esame

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

della motilit oculare estrinseca ed intrinseca, diagnostica complementare.


MUSCOLI trauma, incarceramento, infiammazione, infiltrativi GIUNZIONI NEUROMUSCOLARI miastenia grave, botulismo NERVI CRANICI E NUCLEI

Ispezione
Lispezione deve avere inizio non appena il paziente entra in ambulatorio. Da questa valutazione necessario trarre il maggior numero di informazioni possibili. Lispezione del paziente mirer innanzitutto allindividuazione di una posizione viziata del capo e, quindi, alla valutazione dei parametri orbito facciali e dellorientamento delle rime palpebrali. In questa fase preliminare gi possibile formulare ipotesi diagnostiche appropriate.

disordini

Cervello ischemia, emorragia, sclerosi multipla, tumori, traumi Spazio subaracnoideo ipertensione endocranica, aneurisma, meningite, sarcoidosi, malattie autoimmuni Seno Cavernoso tumori, sinusite, trombosi, fistola carotido-cavernosa, sindrome di Tolosa Hunt Orbita traumi, tumori, infezioni

Posizione anomala del capo


La Posizione Anomala del Capo (PAC) un atteggiamento che spesso viene assunto da un soggetto colpito da una alterazione oculomotoria per evitare o ridurre la diplopia e per riconquistare una visione binoculare singola. una po-

Tabella 1. Cause di deviazioni oculari incomitanti

DIAGNOSI DIFFERENZIALE PAC di origine extraoculare Presente alla nascita Molto accentuata Difficile mobilizzazione del capo No alterazioni MOE No alterazioni sensoriali Asimmetrie facciali frequenti Permane allocclusione di un occhio Inizio pi tardivo Meno accentuata e variabile Mobilizzazione del capo possibile Alterazioni oculomotorie presenti Alterazioni sensoriali presenti (diplopia ambliopia) Di pi raro riscontro anche se non infrequenti Scompare allocclusione di un occhio PAC di origine oculare

Tabella 2. Caratteristiche della PAC di origine oculare ed extraoculare

PAC da Cause EXTRAOCULARI

PAC da Cause OCULARI PER MANTENERE O MIGLIORARE LAV CENTRALE Difetti rifrattivi non corretti o mal corretti Nistagmo Ptosi DA STRABISMO Paralisi e paresi oculomotorie Plagiocefalie Esotropia essenziale infantile (EEI) Atteggiamenti alfabetici della deviazione Sindromi restrittive

Torcicollo muscolare congenito Torcicollo Spastico Torcicollo in alterazioni del tratto cervicale Torcicollo da cause Malformative Torcicollo da cause irritative Torcicollo da cause audiologiche e vestibolari Torcicollo funzionale

Tabella 3. Cause delle PAC oculari ed extraoculari

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sizione capace di riportare gli occhi del paziente fuori dal campo dazione del muscolo o dei muscoli deficitari. La PAC un atteggiamento compensatorio del capo che pu comparire anche in patologie non di pertinenza oculistica, pertanto necessario differenziare le due diverse forme di torcicollo soprattutto al fine di una adeguata terapia. In ambito diagnostico prima e riabilitativo poi, lo studio della PAC deve rappresentare un proficuo

campo di collaborazione tra loftalmologia, la fisiatria e lortottica. Le PAC possono essere distinte in PAC di origine oculare e PAC di origine extraoculare (Tabelle 2 e 3). La descrizione della posizione anomala del capo va effettuata rilevando: la rotazione del capo, la pozione del mento e linclinazione del capo come mostrato nella figura 1. Nel caso di deficit muscolare la posizione viziata del capo viene assunta per mantenere una visione bifoveale con

Figura 1. Rilevazione della PAC


Occhio destro affetto Testa ruotata D RL D Mento Testa inclinata Occhio sinistro affetto Testa ruotata S Mento Testa inclinata

muscolo deficitario

S RM

D RS D RI S OI S OS

Elevato

Elevato

Abbassato

Abbassato

Elevato

Elevato

Abbassato

Abbassato

Tabella 4. Posizione anomala del capo nei diversi deficit muscolari in OD e OS

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

conseguente VBS (Visione Binoculare Singola) ed rappresentata da quella posizione capace di portare gli occhi del paziente fuori dal campo dazione del muscolo o dei muscoli deficitari (Tabella 4). Ove ci non sia possibile il paziente pu assumere una posizione viziata del capo che viene definita paradossa (ovvero non in accordo con il deficit muscolare presente) che potr essere finalizzata a: separare il pi possibile le due immagini, minimizzando la diplopia sfruttare alcune zone di soppressione: in pazienti neurologici spesso si assiste al concomitare di deficit campimetrici (quadrantopsie, emianopsie), tali aree di soppressione possono essere sfruttate per eliminare la diplopia sfruttare il cosiddetto meccanismo della macchia cieca cio fare cadere la seconda immagine in macchia cieca: anche se raramente questa condizione si riscontra in pazienti con un esotropia compresa tra 25 e 35 ed una deviazione verticale di 5.

verticale del cranio, caratterizzata da diversi gradi di deformazione. Orbite poco profonde di ridotto volume, esoftalmo, strabismo quasi sempre divergente, nistagmo, papilledema con atrofia ottica. disostosi cranio-facciale di Crouzon: obliquit antimongoloide delle rime palpebrali, esoftalmo per scarsa profondit dellorbita, muscolo obliquo superiore pi corto e, quindi, ipofunzionante, ipertelorismo, exodeviazione marcata. ipertelorismo: distanza abnorme tra i due occhi. Pu essere lespressione di unanomalia ossea isolata o associarsi a gravi anomalie craniche. Allargamento e depressione della sella nasale, abnorme separazione delle orbite con aumento della distanza intercantale interna, della distanza interpupillare e della distanza intercantale esterna. Spesso si associa a strabismo divergente. plagiocefalia: dovuta ad una precoce ossificazione della sutura coronale monolaterale che determina accorciamento del tetto dellorbita e arretramento trocleare (Figura 3) con conseguente ipofunzione del muscolo GO ed iperfunzione del muscolo PO omolaterale. Nelle forme pi gravi possono associarsi alterazioni complesse della MOE e PAC.

Figura 2. Torticollometro

Esistono in commercio degli strumenti detti torticollometri (Figura 2) che, indossati dal paziente, forniscono un dato quantitativo della deviazione del capo, consentendo la valutazione di modificazioni nel tempo e nello spazio.

Figura 3. Plagiocefalia con arretramento trocleare in OD

Caratteristiche orbito-facciali
Con la semplice ispezione possono essere rilevati sia gli aspetti caratteristici della facies che le piccole asimmetrie di viso e orbite. Le anomalie craniche di interesse oftalmico sono diverse; le pi importanti, perch provocano anomalie oculomotorie, sono: oxicefalia o turricefalia: abnorme sviluppo

Posizione e orientamento delle rime palpebrali


Le rime palpebrali sono orientate secondo la rotazione delle orbite. Esistono varianti razziali legate alla rotazione delle orbite rispetto al piano sagittale: le razze caucasiche presentano il canto esterno pi basso del canto interno (atteggiamento antimongoloide delle rime) a causa di

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Figura 4. Orientamento delle rime palpebrali e possibili atteggiamenti alfabetici associati

una exciclorotazione delle orbite secondaria ad una lieve ipoplasia dellosso zigomatico; le razze mongole presentano il canto esterno pi alto del canto interno (atteggiamento mongoloide delle rime) a causa di una inciclorotazione delle orbite secondaria ad una lieve iperplasia dellosso zigomatico. Lievi rotazioni delle orbite non alterano lorientamento dei muscoli, mentre rotazioni pi importanti, alterando lorientamento dei muscoli, possono indurre sindromi alfabetiche di origine orbitaria. Lorientamento delle rime viene valutato dalla inclinazione di una linea immaginaria che unisce i canti interno ed esterno di ciascun occhio. Lobliquit delle fessure palpebrali segno di torsione delle orbite e deve spingere lesaminatore a ricercare la presenza di un atteggiamento alfabetico (Figura 4). Oltre allorientamento utile valutare anche la

posizione delle rime palpebrali. Queste possono essere disposte molto vicine tra loro - stenopia - simulando unesodeviazione oppure possono essere molto distanti tra loro - euriopia - simulando unexodeviazione. La presenza di epicanto pu simulare unesodeviazione inesistente o rendere pi evidente unesodeviazione reale. Lepicanto una piega cutanea che sormonta il canto interno, pu essere mono o bilaterale, simmetrico o asimmetrico ed avere diverse forme: sopraciliare, palpebrale, tarsale e inverso. Lesame viene completato dalla valutazione e quantificazione della distanza interpupillare (DI), della distanza intercantale mediale (DCM) e laterale (DCL) (Figure 5 e 6).

Figura 5. DI, DCM, DCL

Figura 6. Nomogrammi per et di DI, DCM DCL

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Figura 7. Segno di Jellinek

Figura 8. Classificazione descrittiva della ptosi

Semeiotica delle palpebre


Lesame obiettivo delle palpebre volto a ricercare la presenza di alterazioni della statica e della dinamica palpebrale. Sul piano ispettivo pu essere rilevata la presenza di una alterazione della pigmentazione della cute della palpebra superiore che spesso caratterizza loftalmopatia tireotossica (Segno di Jellinek) (Figura 7).

za della fessura palpebrale mediamente di 10 mm. Dal punto di vista ispettivo la palpebra pu essere ptosica o retratta.

Ptosi
La ptosi un abbassamento di entit variabile della palpebra superiore, legato a un deficit del muscolo elevatore della palpebra. La ptosi palpebrale va distinta sempre dalla pseudoptosi, la sua valutazione infatti va sempre effettuata ad occhio esaminato fissante (per evitare di diagnosticare ad esempio una ptosi inesistente in unipotropia dellocchio esaminato). Occorre rilevare se esiste una variabilit della ptosi in relazione allaffaticamento del paziente, oppure se la ptosi costante nel tempo. La ptosi pu essere classificata in modo descrittivo oppure misurando il Margin Reflex Distance MRD (Figure 8 e 9) ovvero la distanza che intercorre tra il riflesso luminoso corneale ed il bordo libero della palpebra superiore, durante la misurazione locchio deve essere fissante. Tale valore ci permette di quantificare eventuali variazioni nel tempo. La ptosi monolaterale si accompagna spesso ad deficit del muscolo retto superiore che innervato dalla branca superiore del III nervo cranico. La ptosi bilaterale si associa spesso a miastenia grave o accompagna alcune gravi forme di miopatia.

Esame della statica palpebrale


Nel soggetto normale la palpebra superiore ricopre di 1-2 mm. il limbus superiore, mentre la palpebra inferiore si colloca al margine corneale inferiore. La rima palpebrale in un soggetto adulto misura mediamente 30 mm, mentre lampiez-

Figura 9. Rilevazione del MRD

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Figura 10. Corretta rilevazione dellampiezza della fessura palpebrale

RETRAZIONE PALPEBRALE LIEVE MODERATA GRAVE Se la palpebra lascia esposta una parte di sclera superiore fino a 2 mm Se la palpebra lascia esposta una parte di sclera fino a 2 mm in alto e 3 mm in basso Se la palpebra lascia esposta una parte di sclera fino a 6 mm in alto e 4 mm in basso

Tabella 5. Classificazione della retrazione palpebrale

Retrazione
La retrazione palpebrale spesso accompagnata da esoftalmo che ne aggrava laspetto ed spesso indicativa di disturbi tiroidei, pu verificarsi in seguito a somministrazione di parasimpaticomimetici e nella sindrome dorsale mesencefalica. La figura 10 mostra la procedura per la corretta misurazione dellampiezza della fessura palpebrale. La classificazione della retrazione palpebrale in base al grado di gravit mostrata in tabella 5.

Esame della dinamica palpebrale


Lo studio della dinamica palpebrale analizza lescursione palpebrale, annotando eventuali

acinesie oculo-palpebrali (lid-lag) o sincinesie oculo-palpebrali (rigenerazioni aberranti del III n. c.). Lesame della funzionalit palpebrale utile anche per identificare la causa di una ptosi. Lelevazione palpebrale ridotta nella oftalmoplegia esterna cronica progressiva, nella distrofia miotonica, nelle mitocondriopatie, nelle ptosi congenite od acquisite, nelle paralisi del III n.c.; mentre ridotta e variabile nella miastenia. Per misurare lescursione della palpebra superiore si pone un righello millimetrato in corrispondenza del margine palpebrale superiore, mentre lesaminato guarda in basso (Figura 11), quindi si chiede allesaminato di guardare in alto e si mi-

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

Figura 11. Rilevazione dellescursione della palpebra superiore

Figura 12. Neutralizzazione del frontale e quantificazione della funzione dellelevatore palpebrale

sura in millimetri. Mentre si esegue questa misurazione bisogna neutralizzare la funzione del frontale come mostrato in figura 12. La funzione dellelevatore palpebrale viene definita buona se maggiore o uguale a 12 mm, sufficiente se compresa tra 11 e 6 mm e scarsa se inferiore a 6 mm. Segno di Graefe o Lid Lag o ritardo palpebrale. Nel passaggio dello sguardo dallalto verso il basso la palpebra superiore segue con ritardo il movimento del bulbo oculare, lasciando in evidenza una strisciolina di sclera durante lesecuzione di tale movimento (Figura 13). Tale segno va ricercato sempre nel caso di retrazione della palpebra superiore, specie se marcata e talora si associa ad incompleta chiusura palpebrale. Pseudo Segno di Graefe da reinnervazione paradossa in pregressa paralisi del III n.c. una re-

trazione palpebrale nei movimenti di sguardo in basso. Questa frequente rigenerazione aberrante provocata dallinnervazione dellelevatore palpebrale da parte di fibre destinate al muscolo retto inferiore. Le sincinesie tra lattivit dellelevatore della palpebra superiore ed altri muscoli oculoestrinseci, come lo pseudo segno di Graefe, sono indicative di rigenerazione aberrante del III nervo cranico. Segno di Stellwagg: rarit dellammiccamento palpebrale. Segno di Rosenbach: tremore dellorbicolare allocclusione moderata delle palpebre.

Semeiotica dellesoftalmo
Lesoftalmo o proptosi pu essere mono o bilaterale. Assile o non assile. Lesoftalmo pu causare

Figura 13. Segno di Graefe

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Figura 14. Esoftalmometro di Hertel

un valore medio di 17 mm e una deviazione standard di 2,8 mm. Esistono altre metodiche di rilevamento dellesoftalmo. Tra queste ricordiamo lesoftalmometria di Luedde (Figura 16) che viene eseguita appoggiando lesoftalmometro al margine osseo del canto orbitario esterno.

Figura 15. Rilevazione della proptosi con esoftalmometro di Hertel in OD e in OS

compromissione visiva con alterazioni oculomotorie e diplopia. Lo strumento pi utilizzato nella pratica clinica per la misurazione dellesoftalmo rappresentato dallesoftalmometro di Hertel. (Figura 14). Lo strumento deve essere appoggiato ai due margini orbitari esterni. La distanza tra i due margini orbitari esterni detta distanza intercantale esterna o Distanza Canti Esterni (DCE), viene rilevata sulla scala millimetrata dello strumento e deve essere sempre annotata poich serve da punto di repere per le successive misurazioni essendo, nellesaminato adulto, un valore morfologicamente stabilizzato. Gli occhi dellesaminato e dellosservatore devono essere allineati (evitando errori di parallasse). Locchio esaminato deve essere fissante poich quella che viene rilevata la protrusione dellapice corneale rispetto al margine orbitario esterno (Figura 15). I valori dellesoftalmometria nella popolazione normale hanno una distribuzione Gaussiana con

Figura 16. Esoftalmometro di Luedde

Figura 17. Esoftalmometria con righello

Lesoftalmometro di Luedde pu essere facilmente sostituito da una semplice righello (Figura 17). Durante la misurazione locchio esaminato deve essere fissante e la rilevazione pu essere effettuata con lesaminato in posizione eretta o supina. Il rilievo di un enoftalmo (retrazione del globo oculare) un segno importante in diagnosi differenziale. Lenoftalmo nello sguardo in alto si verifica ogni volta che un muscolo agonista di quel movimento (in questo caso il RS) tenta di contrastare lazione dellantagonista (in questo caso il RI) che non si rilascia, provocando cos una retrazione del bulbo oculare allinterno dellorbita come spesso accade nelloftalmopatia distiroidea (Figura 18).

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

Figura 18. Rilevazione dellenoftalmo


MOVIMENTI OCULARI Azione Primaria Azione secondaria Adduzione Abduzione Elevazione Adduzione Depressione Adduzione Intorsione Depressione Extorsione Elevazione

Muscolo Retto Mediale RM Retto Laterale RL Retto superiore RS Retto inferiore RI Obliquo superioreOS Obliquo inferiore OI

Azione terziaria

Intorsione Extorsione Abduzione Abduzione

Tabella 6. Funzioni dei muscoli extraoculari

Lenoftalmo si pu riscontrare anche nella sindrome di Duane. In questo caso, lenoftalmo viene rilevato sul piano orizzontale dove assistiamo alla cocontrazione del RL e del RM.

Esame della motilit oculare estrinseca


Prima dellesame della motilit oculare estrinseca consigliabile effettuare un test di dominanza oculare sia perch spesso richiesto da

altri riabilitatori ma, soprattutto, perch quando il paziente fissa con locchio non dominante le risposte ai test possono risultare poco attendibili per questo motivo. Lesame della motilit oculare estrinseca (MOE) prevede le seguenti valutazioni: fissazione, duzioni, versioni, vergenze, movimenti saccadici, movimenti di inseguimento, valutazione del riflesso vestibolo-oculomotorio (VOR), valutazione della risposta al nistagmo optocinetico, valutazione della presenza del fenomeno di Bell. Lesame della motilit oculare

Figura 19. Esame della fissazione con microperimetro

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Figura 20. Posizione della fissazione in oftalmoscopia

viene completato con lesecuzione di altri esami diagnostici complementari. Una buona conoscenza delle azioni dei muscoli extraoculari (Tabella 6), cos come la corretta denominazione dei diversi movimenti oculari, rappresentano la base di ogni valutazione.

Esame della fissazione


La fissazione normale consente il mantenimento stabile sulla fovea dellimmagine delloggetto fissato. Come noto la fissazione non mai completamente stabile, infatti durante la fissazione gli occhi compiono continuamente dei micromovimenti fisiologici non identificabili ad occhio nudo ma solo con strumenti sofisticati come il microperimetro (Figura 19). Lesame della fissazione pu essere condotto con metodo ispettivo oppure con diverse metodiche strumentali tra cui loftalmoscopio. Nel metodo ispettivo lesaminato fissa una mira stabile a distanza mentre lesaminatore valuta la fissazione. Si valuta la prontezza con cui locchio assume la fissazione, la stabilit della stessa e la posizione del Riflesso Luminoso Corneale (RLC) rispetto al centro pupillare. La fissazione pu risultare: centrale e stabile: locchio esaminato fissa prontamente la mira e si mantiene apparentemente immobile (movimenti oculari inferiori a 1); il RLC pu apparire in posizione lievemente decentrata rispetto al centro pupillare, in base allangolo K presente. fissazione instabile: locchio esaminato si dirige verso la mira in modo esitante, prende

fissazione a scatti con movimenti nistagmoidi; spesso il visus dellocchio esaminato basso ( 1/10). fissazione eccentrica: locchio fissa con una certa stabilit ma il RLC si trova decentrato, in una posizione anomala. Limmagine della mira cade su di una porzione di retina eccentrica detta pseudo fovea. Locchio mantiene la fissazione monoculare in posizione di deviazione oculare che grossolanamente corrisponde allangolo di deviazione presente. Si possono evidenziare nistagmo od altre oscillazioni oculari. Lesame alloftalmoscopio si esegue monocularmente, si valuta la fissazione mediante la proiezione della stellina sul fondo oculare. Lesaminato viene invitato a fissare la stellina che andr cos a cadere sulla fovea. Le caratteristiche della fissazione valutabili con questo strumento sono la posizione (fissazione centrale o eccentrica (Figura 20) e la stabilit (stabile o instabile).

Esame delle duzioni


Le duzioni sono movimenti monoculari attorno agli assi X, Y, Z di Fick (Figura 21).

Figura 21. Assi di Fick

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TERMINOLOGIA Adduzione Abduzione Sopraduzione Infraduzione Incicloduzione o intorsione Excicloduzione o extorsione

MOVIMENTO Rotazione del bulbo intorno allasse verticale Z di Fick in direzione del naso. Rotazione del bulbo intorno allasse verticale Z in direzione della tempia. Rotazione del bulbo intorno allasse X che induce un movimento verticale verso lalto. Rotazione del bulbo intorno allasse X che induce un movimento verticale verso il basso. Rotazione del bulbo intorno allasse anteroposteriore Y che induce una rotazione del meridiano corneale verticale verso il naso. Rotazione del bulbo intorno allasse anteroposteriore Y che induce una rotazione del meridiano corneale verticale verso la tempia.

Tabella 7. Duzioni

Nellesame delle duzioni si osserva un solo occhio per volta mentre laltro viene schermato e lesaminato compie con locchio scoperto movimenti a comando o di inseguimento portando locchio nelle posizioni pi estreme possibili del campo di sguardo (Tabella 7), vengono abitualmente indagate le nove pozioni diagnostiche di sguardo. In questo modo vengono valutate le azioni di tutti i muscoli extraoculari e quantificati eventuali deficit. Per la quantificazione dei deficit stato proposto un grading che va da una limitazione lieve (1) fino allincapacit di superare la linea mediana (4) cos come per le iperfunzioni il grading va da +1 a +4 (Figura 22). Sebbene il rilievo dellampiezza di duzione sia utile sotto molti punti di vista, non bisogna dimenticare che allispezione monoculare anche un muscolo deficitario pu eseguire una normale escursione dellocchio grazie allinfluenza di un impulso nervoso abnorme.

Nel caso in cui limpedimento al movimento di un muscolo sia dovuto a restrizioni o, comunque, a fattori meccanici, il deficit risulter uguale allesame delle duzioni e delle versioni. Per questo sempre opportuno confrontare lesame delle duzioni con quello delle versioni. Lesame delle duzioni attive prevede la valutazione dellescursione massima del muscolo esaminato (anche se deficitario) ovvero lescursione massima che locchio pu compiere in condizioni di massima innervazione nelle diverse direzioni testate. Il campo descursione pu essere valutato qualitativamente con la semplice ispezione del movimento, oppure quantitativamente (elettrooculografia, arco). Lincicloduzione e lexcicloduzione non sono movimenti volontari e pertanto non sono valutabili con questa metodica. Lesame delle duzioni passive o duzioni forzate prevede la rotazione passiva dellocchio, mediante lutilizzo di pinze da congiuntiva. Essendo una

Figura 22. Schema di registrazione delle ipo e delle iperfunzioni

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TERMINOLOGIA Destroversione

MOVIMENTO Entrambi gli occhi si muovono verso destra

Levoversione

Entrambi gli occhi si muovono verso sinistra

Sopraversione o sursumversione Infraversione o deorsumversione

Entrambi gli occhi si muovono verso lalto

Entrambi gli occhi si muovono verso il basso

Destrocicloversione

Entrambi i meridiani corneali verticali ruotano verso destra

Levocicloversione

Entrambi i meridiani corneali verticali ruotano verso sinistra

Tabella 8. Versioni

manovra invasiva lesecuzione di questo test affidata allOftalmologo. Il riscontro di un deficit muscolare allesame delle duzioni passive indica la presenza di un fenomeno restrittivo secondario a deficit di tipo meccanico. indispensabile eseguire il test delle duzioni forzate ogni volta che necessario distinguere una limitazione della motilit di tipo neurogeno da una limitazione di tipo restrittivo. Nel campo delle duzioni forzate va collocato lActive Force Generation. Questo esame viene eseguito in anestesia topica, locchio viene pinzato al limbus e mantenuto in posizione primaria; al paziente viene chiesto di guardare dal lato dove stato riscontrato il deficit muscolare. Lesaminatore deve paragonare la forza muscolare impiegata dal paziente per compiere tale movimento rispetto a quello dellocchio controlaterale sano. Questo test risulta particolarmente utile nella valutazione della forza residua di un muscolo affetto da paralisi mentre risulta di scarsa utilit, a meno che non si utilizzi un quantizzatore delle forze, nelle paresi inveterate.

Esame delle versioni


Il movimento oculare sincrono, coordinato e

consensuale chiamato movimento di versione. Normalmente i due occhi si muovono in modo sincrono e consensuale come risultato di una innervazione simmetrica (Tabella 8). Nello sguardo verso destra ci sono due muscoli agonisti che si contraggono simultaneamente (RL destro e RM sinistro) mentre i loro antagonisti omolaterali (RM destro e RL sinistro) si rilasciano simultaneamente. I muscoli che lavorano appaiati vengono chiamati muscoli YOKE. Pertanto, nel movimento di versione verso destra il RL destro e il RM sinistro sono detti yoke agonisti cos come il RM destro e il RL sinistro sono detti yoke antagonisti. Secondo la legge di Hering muscoli agonisti ed antagonisti yoke ricevono uguale innervazione. Le versioni possono essere volontarie o involontarie (evocate, ad esempio, da stimoli ottici o acustici). Le posizioni cardinali di sguardo abitualmente indagate sono 6, in ciascuna posizione cardinale di sguardo un muscolo per ciascun occhio il principale responsabile di quel movimento (Tabella 9). Lesame delle versioni si esegue attraverso le posizioni cardinali di sguardo, in visione binoculare. Lesaminato deve seguire una mira lumi-

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

POSIZIONE DI SGUARDO ALTO a DESTRA

MUSCOLI AGONISTI YOKE RS D OI S RS S OI D RL D RM S RL S RM D RI D OS S RI S OS S

MUSCOLI ANTAGONISTI YOKE RI D OS S RI S OS D RM D RL S RM S RL D RS D OI S RS S OI D

ALTO a SINISTRA

ORIZZONTALE DESTRA

ORIZZONTALE SINISTRA

IN BASSO DESTRA

IN BASSO SINISTRA

Tabella 9. Posizioni cardinali di sguardo e muscoli yoke

nosa puntiforme che viene spostata attraverso le posizioni cardinali di sguardo nelle quali, un muscolo per ciascuno dei due occhi, responsabile del movimento. Questo esame permette di evidenziare 1ipofunzione di un muscolo oculare. Contemporaneamente allesame nelle posizioni cardinali di sguardo si esaminano anche le posizioni di sguardo situate sulla linea mediana, ovvero lelevazione (20-25 verso lalto) e labbassamento (20-25 verso il basso) rispetto alla posizione primaria. Questa valutazione ci con-

sente di valutare leventuale presenza di atteggiamenti alfabetici della deviazione in A,V, X, Y o . In tutto si indagheranno nove posizioni di sguardo (Figura 23) i cui risultati saranno registrati nellapposito schema (Figura 24) con la stessa codifica delle duzioni. Quando si evidenzia una limitazione nel campo dazione di un muscolo bene individuarne la causa. La diagnosi differenziale tra cause innervazionali o da restrizione meccanica si basa sul test delle duzioni forzate.

Figura 23. Le nove posizioni diagnostiche di sguardo

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Figura 24. Schema per la registrazione di iper ed ipofunzioni

Esame delle vergenze


Esistono movimenti in convergenza, in divergenza, in verticalit e in direzione rotatoria (ciclo vergenze). I movimenti di vergenza consentono agli occhi di muoversi su di un piano in modo disconiugato e permettono la conservazione di unimmagine binoculare singola di un oggetto che si avvicina (convergenza) o si allontana (divergenza) (Tabella 10).
Convergenza

Abitualmente le vergenze sono movimenti semiriflessi, ma possono essere anche volontari. La vergenza verticale caratterizzata da depressione di un occhio ed elevazione dellocchio adelfo, sicuramente il pi debole dei movimenti di vergenza. La ciclovergenza caratterizzata da una debole intorsione (inciclovergenza), o extorsione (exciclovergenza) di entrambi gli occhi, atta a correggere deviazioni torsionali eventualmente presenti.

Entrambi gli occhi si muovono intorno allasse Z verso il naso Divergenza Entrambi gli occhi si muovono intorno allasse Z verso le tempie Vergenza verticale Positiva Elevazione di OD con abbassamento di OS

Negativa Ciclovergenza

Elevazione di OS con abbassamento di OD

Inciclovergenza

Entrambi i meridiani corneali verticali ruotano verso linterno

Exciclovergenza

Entrambi i meridiani corneali verticali ruotano verso lesterno

Tabella 10. Esame delle vergenze

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

La convergenza Nel movimento di convergenza entrambi gli occhi ruotano in direzione nasale intorno allasse Z di Fick, grazie alla contrazione simultanea dei due muscoli retti mediali e al contemporaneo rilasciamento dei due muscoli retti laterali. La convergenza legata allaccomodazione ed alla miosi pupillare fenomeni sincinetici che consentono la visione ottimale per vicino. La sincinesia accomodazione-convergenza denominata convergenza accomodativa, esiste infatti per ogni individuo, un rapporto preciso tra convergenza accomodativa e accomodazione, tale rapporto viene denominato (rapporto CA/A). Un elevato rapporto CA/A indica una convergenza eccessiva, mentre un rapporto basso indica convergenza insufficiente. Il valore normale di CA/A va da 4 a 6 di convergenza per ogni diottria di accomodazione. Esistono anche altri tipi di convergenza: la convergenza volontariamente indotta - che verr trattata nelle vergenze fusionali - la convergenza tonica e la convergenza totale (Figura 25). Per convergenza tonica (T) si intende il movimento orizzontale compiuto dagli assi visivi per passare dalla posizione di riposo anatomico (R) alla posizione di riposo fisiologico. Linnervazione tonica diminuisce con let. Quando gli occhi sono privi di ogni impulso nervoso assumono una posizione determinata da fattori anatomici (questa posizione viene assunta dagli occhi dopo la morte prima che intervenga il rigor mortis). Durante il sonno profondo e lanestesia generale gli occhi assumono una posizione uguale o molto simile a quella anatomica. Il costante tono innervativo di base di un individuo vigile contrasta, grazie alla convergenza tonica, la fisiologica posizione di riposo in divergenza dei bulbi. La convergenza totale (k) linsieme della convergenza tonica, accomodativa e fusionale. Si valuta identificando il Punto Prossimo di Convergenza (PPC), ovvero il punto pi vicino agli occhi in cui ancora possibile mantenere una visione binoculare singola. La rilevazione del PPC viene eseguita in visione binoculare ad esaminato emmetropizzato mediante il regolo di Livingstone od un righello. Una mira non accomodativa viene fatta scorrere in modo lento ed uniforme verso il

Figura 25. I diversi tipi di convergenza

naso del paziente, finch questultimo non la percepisce sdoppiata. Si registra il punto di sdoppiamento dellimmagine come punto di rottura R. Quindi, si torna indietro fino al punto in cui la mira torna singola e si registra questo punto come recupero di VBS. Lo studio della convergenza risulta utile in diverse situazioni: - quando si sospetta unoftalmoplegia internucleare (OIN): la funzione di adduzione del muscolo retto mediale colpito abolita allesame delle versioni e allesame delle duzioni ma conservata alla manovra della convergenza - se si sospetta una Sindrome di Parinaud: deficit di elevazione e /o abbassamento con paralisi della convergenza e comparsa di nistagmo retrattorio nel tentativo di convergere - in caso di patologia pupillare associata: pupilla poco reagente alla luce ma normoreagente alla accomodazione/convergenza (pupilla di Adie).

Le vergenze fusionali
possibile valutare la fusione motoria mediante lo studio delle vergenze fusionali in convergenza, in divergenza e in verticale. Lesame delle vergenze fusionali possibile per lontano e per vicino. Le vergenze fusionali si possono valutare nellambiente - utilizzando le stecche dei prismi di Berens - o strumentalmente al sinottoforo. Il prerequisito per la valutazione delle vergenze fusionali (motorie) la presenza di fusione sensoriale. Divergenza fusionale consigliabile iniziare con la valutazione della

Capitolo 4 Semeiotica |

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divergenza fusionale per lontano e per vicino. La stecca dei prismi viene posta davanti allocchio dellesaminato con il suo valore pi basso a base interna mentre il paziente fissa una mira per lontano. Il valore del prisma davanti allocchio esaminato viene progressivamente aumentato fino al prisma che induce diplopia. Questo punto viene indicato come punto di rottura della fusione in divergenza per lontano. Quindi, il valore del prisma viene progressivamente ridotto sino ad identificare il punto di recupero in divergenza ovvero il punto in cui lesaminato riferisce di vedere nuovamente singolo. La stessa procedura viene ripetuta con una mira posta a circa 33 cm. Convergenza fusionale La stecca dei prismi viene posta davanti allocchio dellesaminato con il valore pi basso a base esterna mentre il paziente fissa una mira per lontano. Il valore del prisma davanti allocchio esaminato viene progressivamente aumentato fino al prisma che induce diplopia. Questo punto viene indicato come punto di rottura della fusione in convergenza per lontano. Quindi, il valore del prisma viene progressivamente ridotto sino ad identificare il punto di recupero in convergenza ovvero il punto in cui lesaminato riferisce di vedere nuovamente singolo. La stessa procedura viene ripetuta con una mira posta a circa 33 cm. Ci che conta ai fini clinici non tanto lentit della fusione in convergenza o in divergenza quanto lestensione totale della fusione che indica lampiezza fusionale cio il valore totale della capacit fusionale dellesaminato dalla rottura in divergenza alla rottura in convergenza (Tabella 11). Le vergenze fusionali verticali La capacit di fusione verticale si valuta anteponendo agli occhi dellesaminato la stecca verticale dei prismi ed annotando il punto di rottura

(diplopia). Normalmente lampiezza di vergenza fusionale verticale piccola e misura infatti 24. Lesame delle vergenze verticali positive si esegue anteponendo il prisma a base bassa davanti allocchio destro ed aumentandone il potere fino al punto di rottura (diplopia verticale) oppure anteponendo il prisma a base alta davanti allocchio sinistro dellesaminato ed aumentandone il potere fino al punto di rottura (diplopia verticale). Per valutare le vergenze fusionali negative i prismi sono invertiti rispetto allesempio sopra riportato. Le vergenze fusionali verticali possono essere valutate per lontano anche al sinottoforo, anche se preferibile, poich meno dissociante e pi reale, la misurazione in ambiente con le stecche di prismi. Al sinottoforo la supravergenza viene valutata spostando in basso il braccio del sinottoforo davanti allocchio destro del paziente e in alto il braccio del sinottoforo posto davanti allocchio sinistro, sino al punto in cui compare diplopia (punto di rottura della vergenza fusionale). Linfravergenza viene valutata spostando in alto il braccio del sinottoforo davanti allocchio destro del paziente e in basso il braccio posto davanti allocchio sinistro sino al punto in cui compare diplopia. In alcuni casi, lampiezza della vergenza fusionale verticale pu essere assai cospicua come spesso accade, ad esempio, nei pazienti con paralisi congenita dellobliquo superiore che possono sviluppare unampiezza fusionale verticale che raggiunge anche 20 e consente di mantenere una visione binoculare singola. Le ciclovergenze fusionali Lo stimolo alla ciclovergenza fusionale la disparit retinica torsionale. Linciclovergenza la risposta motoria a uno stimolo di exciclodisparit retinica dovuta ad una exciclodeviazione causata da una contrazione dei muscoli motori vertica-

AMPIEZZA FUSIONALE DISTANZA DESAME 6m 33 cm COVERGENZA +14 +35+40 DIVERGENZA -6 -16 ESTENSIONE ORIZZONTALE 20 50-55 ESTENSIONE VERTICALE 2-4 2-4

Tabella 11. Valori fisiologici dellampiezza fusionale

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

MOVIMENTI SACCADICI VOLONTARI RIFLESSI SPONTANEI FASE RAPIDA DEL NISTAGMO attivati volontariamente (dallinterno) evocati dallesterno stimoli uditivi, tattili etc. di ricerca, movimenti rapidi durante il sonno (fase REM) sia nistagmo fisiologico che patologico

Tabella 12. Tipi di movimenti saccadici

li superiori e dal contemporaneo rilasciamento dei muscoli motori verticali inferiori. Lexciclovergenza la risposta motoria a uno stimolo di iniclodisparit retinica dovuta ad una inciclodeviazione causata da una contrazione dei muscoli motori verticali inferiori e dal contemporaneo rilasciamento dei muscoli motori verticali superiori.

Esame dei movimenti saccadici


I movimenti saccadici (Tabella 12) sono movimenti oculari coniugati rapidi di spostamento della fissazione. Sono movimenti preprogrammati, ovvero programmati prima dellesecuzione del movimento stesso e finalizzati a portare rapidamente limmagine sulla fovea. Sono movimenti oculari nellordine del centesimo di millisecondo (arrivano a 700-800/sec con una latenza di 200 sec), che possono essere evocati sia da stimoli visivi che uditivi, possono essere volontari o riflessi. I movimenti saccadici possono essere riflessi o intenzionali. Possono essere eseguiti a comando verbale (saccadi da stimolo uditivo) oppure possono comparire per stimoli tattili o mnemonici (posizione di un oggetto nello spazio. possibile modificarne lampiezza ma non la velocit. Sono movimenti cos rapidi che, di norma, non possono sfruttare controlli a feedback, le correzioni avvengono con piccoli movimenti saccadici che seguono quello primario. Nella pratica clinica la valutazione dei movimenti

saccadici avviene con la semplice osservazione, invitando lesaminato a dirigere rapidamente gli occhi a comando da uno stimolo visivo ad un altro. Per evocare le saccadi la velocit di movimento dello stimolo deve essere superiore ai 40 al secondo. Si valutano nelle diverse direzioni di sguardo orizzontale e verticale. Dei movimenti saccadici vengono osservate le tre caratteristiche fondamentali (Tabella 13): la latenza, la velocit relativa, la precisione. Questi movimenti possono essere registrati con lelettro-oculografia motoria. Limprecisione di un movimento saccadico viene denominata dismetria saccadica ed rappresentata dal mancato raggiungimento del bersaglio di fissazione (saccadi ipometriche) o dal superamento del bersaglio (saccadi ipermetriche). Ovviamente, se un muscolo diventa paretico il movimento saccadico diventa ipometrico, mentre nelle iperfunzioni si registreranno saccadi ipermetriche.

Esame dei movimenti di inseguimento


I movimenti dinseguimento o Pursuit sono movimenti oculari coniugati lenti di mantenimento della fissazione di un oggetto che si muove lentamente. Il sistema del movimento lento di inseguimento provoca il movimento degli occhi nello spazio per mantenere stabile sulla fovea limmagine di un particolare bersaglio visivo in lento movimento in modo da mantenere una visione perfet-

MOVIMENTI SACCADICI NORMALI Veloci Pronti Accurati ALTERATI Lenti Prolungati Inaccurati

Tabella 13. Valutazione movimenti saccadici

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MOVIMENTI DINSEGUIMENTO Inseguimento foveale Inseguimento legato allintero campo visivo (fase lenta del nistagmo optocinetico NOC) FASE LENTA VESTIBOLARE VERGENZE

Tabella 14. Movimenti oculari lenti

ta (Tabella 14). un movimento volontario per la cui esecuzione necessaria la presenza dello stimolo in movimento lento, non si pu eseguire come semplice risposta ad uno stimolo verbale. Linseguimento oculare viene valutato qualitativamente facendo osservare una mira di fissazione che si muove lentamente, con una velocit di 20-30 al secondo, nelle diverse direzioni allinterno del campo di sguardo dellesaminato. necessario che mira ed occhi si muovano alla stessa velocit ed il movimento oculare sia continuo e non saccadizzato. La valutazione e la quantificazione precisa dei movimenti dinseguimento si ottiene mediante lelettro-oculogramma motorio (EOGM) o in elettro-oculografia ad infrarosso. I movimenti di inseguimento si alterano con let e sotto leffetto di droghe ed alcool.

Esame del riflesso vestibolo-oculomotorio (VOR)


Il riflesso vestibolo-oculomotorio finalizzato a stabilizzare limmagine retinica durante i movimenti del capo. evocato dalla stimolazione dei recettori ampollari ed otolitici ed ha la funzione di evocare movimenti oculari rapidi e simmetrici in direzione contraria ai movimenti della testa. I movimenti vestibolari degli occhi hanno la funzione di mantenere limmagine sulla fovea quando la testa si muove in qualsiasi direzione o piano sia

esso orizzontale (yaw), verticale-saggitale (pitch) e verticalecoronarico (roll) (Figura 26). Nella pratica clinica il test pi usato quello della manovra della testa di bambola (dolls eye). Lesaminatore ruota rapidamente la testa del paziente in entrambe le direzioni sul piano orizzontale a destra e a sinistra. Se la testa dellesaminato viene ruotata di 10 verso destra gli occhi dellesaminato compiranno un movimento sincrono e simultaneo di 10 verso sinistra. La valutazione del riflesso oculocefalico molto utile per precisare se un disturbo oculomotorio dorigine sopranucleare o meno. Il movimento oculare indotto dalla manovra descritta avviene grazie allattivazione del sistema vestibolare. Il soggetto invitato a guardare un oggetto posto in posizione primaria mentre lesaminatore ruoter il suo capo nel piano del deficit muscolare, precedentemente identificato allesame della motilit oculare, in entrambe le direzioni. Quando il movimento del capo permette di superare il deficit il test ci orienter verso una paralisi sopranucleare, viceversa se il movimento del capo non permetter di vincere il deficit il test ci orienta verso una lesione nucleare internucleare o periferica.

Esame del nistagmo optocinetico


Il sistema optocinetico affianca il sistema vestibolo-oculare e viene attivato quando la testa viene ruotata e mantenuta in questa posizione e gli occhi raggiungono il limite dellorbita, oppure durante i movimenti molto lenti della testa (in cui il VOR meno rapido). Per evocare il nistagmo optocinetico possiamo utilizzare il tamburo di Barany (tamburo rotante costituito da una serie di strisce bianche e nere), con lutilizzo di questo strumento riusciamo a evocare una serie di movimenti oculari lenti, ciascuno dei quali seguito da un movimento rapido correttivo di ri-

Figura 26. Movimenti oculari vestibolari

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

fissazione. Questa serie di movimenti fisiologici denominata nistagmo optocinetico (NOC). Va ricordato che questo test dirimente nella determinazione della natura congenita od acquisita dellesotropia. Lesame viene eseguito nel seguente modo: il nistagmo optocinetico viene evocato mostrando allesaminato il tamburo di Barany mentre uno dei due occhi viene schermato alternativamente. Nel bambini molto piccoli il nistagmo evocabile solo se lo stimolo si muove in direzione temporonasale e non viceversa. Se il piccolo esaminato fissa con OD il nistagmo sar evocabile solo se lo stimolo si muove da destra verso sinistra e non viceversa, questa risposta asimmetrica normale fino a 6 mesi poi diventa evocabile in entrambe le direzioni con la maturazione visuomotoria. Tale asimmetria permane per tutta la vita nel paziente affetto da esotropia essenziale infantile (EEI). Levocazione del NOC ci permette di valutare lintegrit del sistema dinseguimento lento.

Illuminando locchio dal basso per qualche secondo si valuta il diametro pupillare, se si rileva unanisocoria la dimensione del diametro pupillare deve essere rivalutata alla luce. Ricordiamo che fisiologicamente la pupilla spostata leggermente nasalmente in entrambi gli occhi e che il diametro pupillare normale 3-4 mm. Il diametro pupillare pu variare da 0,5-1 mm a 8-9 mm Nei soggetti normali la risposta pupillare ad uno stimolo luminoso inviato ad un solo occhio induce una costrizione pupillare sia nellocchio illuminato (riflesso fotomotore diretto) che nel controlaterale (riflesso fotomotore consensuale). possibile valutare anche il Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD). Questo test (Figura 27) compara le vie pupillari afferenti, destra e sinistra. La quantit di luce inviata a ciascun occhio deve essere identica, bisogna prestare una particolare attenzione nel caso in cui vi sia strabismo manifesto.

Esame del fenomeno di Bell


I bulbi oculari al comando di chiusura forzata vanno incontro ad una fisiologica elevazione ed exciclotorsione. Nelle paralisi di sguardo verso lalto la persistenza del fenomeno di Bell segno di lesione sopranucleare. Nei deficit marcati delevazione associati a retrazione palpebrale (esempio oftalmopatia distiroidea) il fenomeno di Bell assente o gravemente alterato pertanto il paziente pu andare incontro ad una pericolosa esposizione corneale nelle ore notturne che deve essere assolutamente prevenuta.

Figura 27. Esame del RAPD

Motilit oculare intrinseca


Lesame della motilit oculare intrinseca (MOI) prevede: valutazione della statica e della dinamica pupillare e valutazione della funzione accomodativa.

Se viene illuminato un occhio ove non funzioni la via afferente non si induce risposta pupillare in nessuno dei due occhi. Se si illumina locchio controlaterale sano si induce una normale risposta pupillare in entrambi gli occhi. Nel caso in cui in un occhio vi sia unalterazione della via visiva afferente, la miosi sar per pi accentuata quando viene illuminato locchio normale e meno marcata quando viene illuminato locchio leso. La risposta diretta alla luce pu essere quantificata con una scala da 0 a +3 dove: 0 = reazione pupillare assente 1 = riflesso pupillare torpido

Esame della statica e della dinamica pupillare


Lesame delle pupille deve essere eseguito prima di tutto in condizioni mesopiche invitando il paziente a fissare un oggetto posto sufficientemente lontano da non indurre laccomodazione.

Capitolo 4 Semeiotica |

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ET in anni 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

PPA in cm 7 8,3 10 11 12,5 14 16, 5 25 50 66 100 200

Ampiezza Accomodativa in diottrie 14 12 10 9 8 7 6 4 2 1,5 1 0,5

Tabella 15. Capacit accomodativa ed et (da I vizi di refrazione - Paliaga7 modificato)

2 = riflesso pupillare leggermente torpido 3 = riflesso pupillare normale Infine, pu essere utile valutare anche la risposta pupillare allaccomodazione-convergenza.

Esame dellaccomodazione
Lesame dellaccomodazione comincia con la valutazione del punto prossimo daccomodazione (PPA) che si esegue monocularmente con paziente emmetropizzato, mediante Regolo di Livingstone o righello. La mira di fissazione la mira del test di Duane, ovvero una sottile linea verticale di 3 mm daltezza e 0.2 di spessore. La mira viene avvicinata allocchio del paziente finch questo non riferisca di vederla sfuocata, quello il PPA. Bisogna ricordare che linverso di questa distanza espresso in metri corrisponde alla misura dellaccomodazione in diottrie. I valori attesi sono et dipendenti (Tabella 15). Il PPA alterato, ovvero pi lontano dallocchio rispetto al previsto nel deficit totale del III n. c. ed in qualunque caso siano interessate le fibre del III n. c. deputate allefferenza della MOI, in questo caso si associa a midriasi.

ralisi del IV nervo cranico. positiva quando la testa viene piegata dal lato dellocchio sede del deficit e questo compie un chiaro movimento di elevazione (Figura 28). di particolare utilit nel caso si debba fare una diagnosi differenziale fra la paresi del muscolo grande obliquo di un occhio e del muscolo retto superiore dellocchio controlaterale. possibile trovare un test di Bielschowsky paradosso quando il paziente fissa con locchio paretico, in questo caso sar locchio sano a scendere invece che il malato ad elevare. Per ovviare a ci sar sufficiente penalizzare locchio paretico e ripetere lHTT: il paziente in questo caso sar costretto a fissare con locchio sano e locchio sede del deficit salir dietro la lente quando la testa sar piegata sulla spalla corrispondente allocchio colpito. I risultati dellHTT possono essere registrati utilizzando lo schema di Gobin (Figura 29).

Esami diagnostici complementari


Head Tilting Test o test di Bielschowsky
La manovra di Bielschowsky o Head Tilting Test (HTT) impiegato nella diagnostica della paFigura 28. Head Tilting Test

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

Figura 29. Schema di Gobin per la registrazione dei risultati dellHTT

Figura 30. Three steps test

Test di Parks o Three Steps Test


Nel 1958 Parks ha modificato la manovra di Bielschowsky introducendo il Three Steps Test (Figura 31 e Tabella 16). Il test permette di valutare la presenza di una divergenza verticale in posizione primaria e di stabilire se presente una deviazione verticale positiva D/S o una deviazione verticale negativa S/D (Primo Step). possibile rilevare se lincremento della deviazione verticale presente avviene in destroversione o in levoversione (Secondo Step). Infine, si valuta lincremento della deviazione verticale nellinclinazione della testa su spalla destra e poi su spalla sinistra (Terzo Step). Bisogna ricordare che il terzo step valido nelle paralisi recenti e se locchio sano fissante, altrimenti resta dubbio.

Test di Franceschetti-Borsotti
Un altro strumento utilizzato per effettuare lesame delle escursioni oculari mediante lo stu1 Step DV in p. p. OCCHIO PI ALTO DESTRO DV + (D/S) 2 Step La DV aumenta nello sguardo a: DESTRA DESTRA SINISTRA SINISTRA DESTRA DESTRA SINISTRA SINISTRA

dio soggettivo della diplopia il cicloforometro di Franceschetti, particolarmente indicato per la determinazione di deviazioni incomitanti specie se accompagnate da deviazioni cicloverticali. Cicloforometro di Franceschetti: si tratta di un vetro di Maddox rosso, a bacchette multiple, delle dimensioni di 10x10 cm montato su di un perno girevole che permette vari orientamenti dei cilindri, in modo tale da consentire il calcolo in gradi delleventuale ciclotorsione presente. Tale schermo montato su di uno stativo ed regolabile in altezza. Convenzionalmente lesaminato viene posto a 4 m. dalla croce di Maddox, al cui centro posta una sorgente luminosa. Il cicloforometro viene posto davanti allocchio sinistro dellesaminato. Prima si effettua lesame della motilit orizzontale (il cicloforometro posto davanti al paziente ha i cilindri posti a 180, ed il paziente vede con locchio sinistro una linea luminosa rossa verticale).
3 Step La DV aumenta inclinando la testa a: DESTRA SINISTRA DESTRA SINISTRA DESTRA SINISTRA DESTRA SINISTRA OI sinistro RI destro OS destro RS sinistro RS destro OS sinistro RI sinistro OI destro Muscolo deficitario

SINISTRO DV - (S/D)

Tabella 16. Test di Parks o three steps test

Capitolo 4 Semeiotica |

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Avremo diplopia omonima nelle ESO e crociata nelle EXO, lentit delle deviazioni valutabile quantitativamente facendo riferimento ai numeri sul braccio orizzontale della croce sui quali cade limmagine della linea rossa verticale. I valori della deviazione orizzontale vengono valutati in posizione primaria, nello sguardo a destra e sinistra, ruotando negli ultimi due casi la testa del paziente rispettivamente a sinistra e a destra. I dati cos rilevati vengono riportati nellapposito schema della figura 31.

Figura 31. Schema di rilevazione della deviazione orizzontale al test di Borsotti

Nello schema sono riportati i dati relativi ad un caso di diplopia omonima. In questo caso sono coinvolti dei muscoli motori orizzontali ed in particolare visto che la diplopia aumenta nello sguardo a destra dove lavora la coppia yoke agonista RM di OS e RL di OD. facile stabilire che il deficit a carico di unabduttore, poich la diplopia omonima segno () e non crociata (x). Siamo di fronte ad un deficit del muscolo retto laterale di destra. Lesame continua con lanalisi dei muscoli motori verticali e ciclo verticali ruotando di 90 lo schermo posto davanti allocchio sinistro, in questo

modo lesaminato vedr una linea luminosa rossa orizzon tale, in questo modo procederemo alla valutazione della diplopia verticale e ciclo torsionale. Anche qui la diplopia valutabile quantitativamente, facendo riferimento ai numeri posti sul braccio verticale della croce di Maddox dove cade limmagine della linea rossa orizzontale e riportando il segno ed il numero della deviazione verticale DV e torsionale nellapposito schema riportato in figura 32. Dallo schema si evince la presenza di una DV + ovvero di D/S. Tale evenienza si verifica in due casi: quando deficitario un muscolo abbassatore di OD o un muscolo elevatore di OS. Sapendo che gli abbassatori di OD sono il RI e il GO mentre gli elevatori di OS sono il RS e lOI si evince che - quantitativamente - il deficit massimo (+4) nello sguardo in basso a sinistra dove agiscono due muscoli yoke agonisti, uno per ciascun occhio ovvero il GO di OD e il RI di OS. Siccome siamo in presenza di D/S labbassatore di OD ovvero il GO - il muscolo deficitario che produce una deviazione verticale positiva in quella posizione. Se fosse il RI di OS ad essere deficitario la deviazione verticale in quella posizione dovrebbe essere negativa ovvero S/D. La corretta diagnosi di deficit del GO di OD poi ulteriormente supportata dalla convergenza soggettiva delle immagini verso destra che caratteristica di una exciclotorsione di OD. Nella registrazione dei dati del test bisogna assegnare: - valori positivi (+) alle DV positive ovvero di D/S (dove la linea orizzontale percepita dallesaminato cade nella met superiore del braccio verticale della croce di Maddox). - valori negativi () alle DV negative ovvero di S/D (dove la linea orizzontale percepita dallesaminato cade nella met inferiore del braccio verticale della croce di Maddox). In ultima analisi, viene effettuato un esame della convergenza delle immagini orizzontali a destra o a sinistra. Tutti i dati rilevati riportati nellapposito schema ci permettono di rilevare la compromissione di qualsiasi muscolo. I criteri principali per lindividuazione del muscolo colpito sono riportati nella tabella 17.

Figura 32. Schema di rilevazione della deviazione verticale

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

DIVERGENZA VERTICALE IPERTROPIA DESTRA D/V POSITIVA + OD PI ALTO D/S IPOTROPIA DESTRA D/V NEGATI VA OS PI ALTO S/D

Convergenza delle linee > < > <

Aumento della DV e convergenza delle immagini con inclinazione del capo a destra a sinistra a destra a sinistra a destra a sinistra a destra a sinistra

MUSCOLO PARETICO Grande obliquo D Retto superiore S Obliquo inferiore S Retto inferiore D Retto inferiore S Obliquo inferiore D Retto superiore D Grande Obliquo S

Tabella 17. Test di Borsotti

Test del vetro rosso


Il test del vetro rosso di fondamentale importanza per lo studio dello strabismo incomitante. Ci consente di valutare la diplopia e di mapparla nelle diverse posizioni di sguardo (anche le pi estreme) consentendoci di rilevare anche le minime deviazioni che talora possono passare inosservate con altre procedure desame. di facile comprensione per il paziente ed proponibile anche a pazienti con basso residuo visivo e minimamente collaboranti. Di facile esecuzione, si

basa sul principio di Von Graefe, secondo cui solo la fovea localizza diritto davanti e da ci consegue che limmagine pi lontana sia quella relativa allocchio deficitario. Ci permette di identificare nella posizione cardinale di sguardo in cui si ha la massima diplopia il muscolo paretico, in una coppia di agonisti (Figura 33).

Cordimetria
La cordimetria permette di individuare: locchio sede del deficit muscolare, il muscolo deficitario

Figura 33. Test del vetro rosso

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CORDIMETRI HESS LANCASTER LEES WEISS HESS-GRACIS

METODO di DISSOCIAZIONE Occhiali rosso - verdi Occhiali rosso - verdi Specchio Piano Occhiali rosso - verdi Occhiali rosso - verdi

Grado dissociazione ++ ++ +++ + +

Normale discriminazione Rosso verde si si no si si

Distanza desame 50 cm - 1 metro 1-4 metri 50 cm 50 cm 1 metro

Condizioni desame Scotopica Scotopica Fotopico Fotopica Fotopica

Tabella 18. Tecniche di cordimetria

Figura 34. Schermo di Hess e relativo schema di registrazione

con la conseguente sequela muscolare e la ciclotorsione. Inoltre, risulta particolarmente utile anche nel monitoraggio delle alterazioni muscolari. Esistono varie tecniche di cordimetria (Tabella 18), tra queste una delle pi diffuse il

Figura 35. Schermo di Lancaster e schema di registrazione

test di Hess. Il test di Hess un test aploscopico, che si basa sulla confusione o diplopia maculo-maculare di Chavasse, utilizzato pi per seguire levoluzione nel tempo che per fare diagnosi. Se utilizzato da solo - senza esecuzione della MOE - pu fornire dati che risultano fuorvianti ai fini diagnostici. Questo test utilizza uno schermo ed un corrispondente schema di registrazione (Figura 34) dove il tracciato assume un andamento sempre pi curvilineo dal centro alla periferia. Il test di Lancaster utilizza uno schermo ed un corrispettivo schema di registrazione con tracciato lineare (Figura 35). Utilizzando le mire luminose lineari di Krats, possibile anche quantificare la ciclotorsione. Il test di Lees (Figura 36) utilizza uno sistema di dissociazione a specchio che non necessita di occhiali rosso-verde e quindi pu essere molto utile nei soggetti con deuteranomalia. Il test di Weiss (Figura 37) si esegue in condizioni fotopiche e per questo risulta meno disso-

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

Figura 36. Schermo di Lees

ciante. Ha il vantaggio di poter essere eseguito con schermo inclinato in relazione alla posizione del capo del paziente permettendo di eseguire la rilevazione con testa inclinata (HTT). Il test di Hess-Gracis (Figura 38) si distingue dal test di Hess per uno schermo allungato verso il basso che permette lesplorazione del campo di sguardo fino ai 45-50 gradi inferiori favorendo cos la diagnosi di alterazioni dei muscoli motori cicloverticali. Le cordimetrie non sono consigliabili nei deficit sopranucleari od internucleari, perch possono risultare normali cos come accade, ad esempio, nel caso di oftalmoplegia completa. Il prerequisito per la corretta esecuzione ed interpretazione delle cordimetrie la presenza di corrispondenza retinica normale CRN e di un
Figura 38. Schermo di Hess-Gracis

buon visus naturale (preferenzialmente non inferiore a 2/10) visto che questi test vanno eseguiti senza correzione ottica a frontale.

Esame del campo di sguardo monoculare


Il campo di sguardo monoculare o campo monoculare di fissazione lo spazio delimitato dalle posizioni estreme degli assi visivi quando locchio si muove fissando un oggetto con la testa immobile. Pu essere eseguito al perimetro di Foerster (Figura 39): locchio esaminato fissa una mira luminosa puntiforme che scorrere sullarco perimetrico nelle differenti direzioni. Si registra il punto nel quale il riflesso corneale si sposta dal centro pupillare. Weckers consiglia di utilizzare

Figura 37. Schermo di Weiss

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Figura 39. Arco di Foester e schemi di registrazione

metro e con intensit relativa di 0,030 Apostilbs (Weckers) (Mira I/1). Esso fornisce indicazioni utili soltanto se il deficit motorio di grado elevato. Infatti noto che ciascun muscolo ha un potenziale di azione 100 volte superiore a quello che necessario per lescursione del globo per cui un maggiore impulso innervativo annuller una lieve ipofunzione.

Limbus test di Kestembaum


Un altro metodo di rapida esecuzione per la determinazione dellescursione oculare rappresentato dal Limbus test di Kestembaum. Con lausilio di un righello anteposto allocchio da esaminare si misurano le escursioni del limbus opposto al movimento ovvero, quello temporale in adduzione, quello nasale in abduzione, quello inferiore in elevazione e quello superiore in abbassamento (come mostrato in figura 40). I limiti delle escursioni con questo test sono riportati in tabella 19.

un perimetro a cupola trasparente che permette al paziente di fissare una mira luminosa posta lontano nelle otto direzioni di sguardo ed allesaminatore di osservare il riflesso corneale. Questo esame pu essere eseguito anche con metodo soggettivo invitando lesaminato a seguire un dischetto sul quale sono scritte una o pi letterine sufficientemente piccole per essere viste esclusivamente dalla macula. Con questo ultimo metodo il campo di sguardo generalmente pi ristretto rispetto a quello rilevato con i metodi obbiettivi. possibile rilevare il campo di sguardo monoculare mediante lutilizzo del perimetro di Goldmann. Lesame si esegue utilizzando una mira molto piccola, tale da poter essere vista soltanto dalla regione maculare: O.25 mm di dia-

Figura 40. Limbus test di Kestembaum

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

METODO DI KESTENBAUM LIMITI DELLE ESCURSIONI MASSIME IN OCCHI NORMALI Direzione del movimento ADDUZIONE ABDUZIONE ELEVAZIONE ABBASSAMENTO Escursione in gradi 45 45 35 50-55 Spostamento del limbo opposto al movimento 9-10 mm. 9-10 mm. 5- 7 mm. 9-10 mm. o pi

Tabella 19. Valori delle escursioni oculari al test di Kestembaum

Esame del campo di visione binoculare singola


Lesame del campo di sguardo binoculare, campo binoculare di fissazione o campo della visione binoculare singola ci consente di evidenziare anche minimi deficit muscolari. evidente che la visione singola sar perduta nel campo di azione del muscolo paralizzato. Questo esame viene eseguito nello spazio o, meglio ancora, al perimetro o allarco perimetrico sia utilizzando metodi meno dissocianti quali i vetri striati di Bagolini (per conoscere la massima area di visione binoculare singola) che con occhiali rosso-verdi. Al buio, in condizioni di

massima dissociazione, per conoscere le zone di alterazione motoria che possono sfuggire in condizioni di minima o nulla dissociazione come accade invece con i vetri striati di Bagolini. utile soprattutto per seguire 1evoluzione della malattia e per programmare la terapia. Risulta particolarmente utile nel prechirurgico per valutare e documentare larea di diplopia e confrontarla poi nel post chirurgico con larea di diplopia residua (Figura 41). Utile inoltre ai fini medico legali per documentare eventuali danni subiti dal paziente nei confronti del campo di visione binoculare singola e della sua estensione.

Figura 41. Campo di visione binoculare singola

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