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ASPETTI MEDICO-LEGALI

Capitolo 8 Aspetti medico-legali |

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Professore Ordinario di Malattie dellApparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum Direttore Unit Operativa di Oftalmologia Universitaria, Policlinico S. Orsola-Malpighi - Bologna

Emilio C. Campos

Unit Operativa di Oftalmologia Universitaria Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna (Dir. Prof. Emilio C. Campos)

Laura Sapigni

Diplopia e confusione: cosa fare?

Questi due sintomi possono causare non pochi fastidi ai pazienti in diverse et ed utile pertanto delineare le condizioni cliniche nelle quali si verificano e le possibilit che esistono per eliminarli. In linea generale la diplopia e la confusione sono sintomi che sono presenti anche nel soggetto normale. Da una parte c la diplopia fisiologica che investe la percezione di tutti gli oggetti disposti al di fuori dellarea di Panum e che stimolano elementi retinici disparati. Dallaltra c la rivalit retinica che entra in gioco ogni volta che le due fovee siano stimolate da immagini diverse. Lindividuo normale combatte questi problemi, sopprimendo continuamente limmagine molesta. La soppressione peraltro un fenomeno integrativo corticale molto alto e entra in gioco in modo diverso a seconda della sensibilit soggettiva dellindividuo. Ci sono soggetti estremamente disturbati dalla diplopia, che ricorrono alloculista anche a causa della diplopia fisiologica ed altri che convivono tranquillamente con essa. La soglia di fastidio legata anche alla personalit psichica del soggetto. Tutto quanto

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detto riguarda ovviamente anche il paziente con diplopia e confusione dovute a fatti patologici. Tratter separatamente gli aspetti inerenti la diplopia e la confusione per let infantile e quella adulta.

Et infantile
noto che sia la diplopia che la confusione sono eliminate nello strabismo infantile dalla soppressione e/o dalla corrispondenza retinica anomala. Non vi sono quindi mai problemi di diplopia o confusione spontanee nellet infantile. La diplopia pu essere inopinatamente indotta iatrogenicamente quando si attui per tempi troppo prolungati unocclusione alterna e si indeboliscano cos i meccanismi anti-diplopici. Unaltra evenienza iatrogenica che si pu verificare nellinfanzia la diplopia che si instaura quando si metta in atto unenergica terapia anti-ambliopica in et relativamente tarda (in genere non prima dei 5 anni di vita). A questo proposito opportuno ricordare che la soppressione tanto pi forte e radicata quanto migliore il visus dellocchio la cui immagine deve essere eliminata. In altre parole un individuo con uno strabismo alternante ed isoacuit visiva non avr mai diplopia, poich la soppressione che interessa ora un occhio e ora laltro molto efficiente. Infatti anche intuitivo che migliore la prestazione di un occhio pi inibizione sar necessaria per eliminare tale prestazione. Quando invece vi sia unambliopia grave di un occhio, i meccanismi soppressivi sono deboli. Infatti il potere risolutivo basso di tale occhio fa s che non vi sia la necessit di robusti meccanismi inibitori per cancellare la sua gi debole prestazione. In termini tecnici non vi necessit di uninibizione corticale radicata stante lo scotoma relativo monoculare gi esistente a causa dellambliopia. Basta dunque occludere per un po un occhio in un paziente con ambliopia grave e soppressione debole per causare una diplopia. Ci pu essere previsto, se prima di iniziare il trattamento si valuti la densit dello scotoma di soppressione mediante la barra di filtri rossi di Bagolini. Se il paziente esperisce diplopia gi con filtri assai

deboli (n. 4-5), vi saranno rischi ragionevoli di diplopia durante il trattamento. Si avvertiranno i genitori del fatto e si inviteranno a sospendere immediatamente il trattamento anti-ambliopico appena sia stata segnalata una diplopia. Cos facendo non si cura logicamente lambliopia ma si toglie al paziente il sintomo sgradevolissimo di una diplopia continua. Se si continua col trattamento, la diplopia pu divenire irriducibile. Non ci sono altre situazioni di rilievo nelle quali si abbiano problemi con la diplopia nellet infantile. evidente che al momento dellinsorgenza di uno strabismo infantile si passi attraverso una fase di diplopia e confusione prima che si instaurino i meccanismi di compenso. Lo si pu dedurre se non altro dal fatto che i genitori raccontano che il bimbo chiude ogni tanto un occhio; ma i bimbi non si lamentano di questo fatto che rimane senza importanza clinica. In talune sindromi strabiche e in taluni strabismi paralitici, il paziente sviluppa anche in et infantile un torcicollo per usufruire della visione binoculare. Quello per che interessante che nelle posizioni di sguardo nelle quali vi la deviazione in genere la diplopia eliminata da un qualche tipo di inibizione simile alla soppressione. Ci pu essere dedotto solo esaminando questi pazienti una volta raggiunta let adulta. Quindi il torcicollo non dovuto al tentativo di sfuggire alla diplopia come avviene nello strabismo paralitico delladulto, ma semplicemente per usufruire della visione binoculare.

Et adulta
Qui la diplopia e la confusione possono essere entrambe dei problemi di notevole entit. I problemi interessano sia pazienti con strabismo insorto durante let adulta, che pazienti con strabismo infantile. Il problema si pone sia per gli strabismi concomitanti che quelli paralitici.

Strabismo concomitante insorto nellet adulta


In tutti i pazienti nei quali insorga uno strabismo in et adulta si ha immediatamente diplopia e confusione. Se lo strabismo concomitante, il paziente sar disturbato in genere pi dalla diplo-

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Figura 1. Esotropia concomitante acuta del miope

pia che dalla confusione. Lentit della separazione tra limmagine vera e quella fallace sar pi o meno eguale in tutte le posizioni di sguardo. Le cause di strabismo concomitante nelladulto sono: 1. lo scompenso di uneteroforia preesistente; 2. lo strabismo concomitante acuto (Del miope di Bielschowsky; Dellemmetrope o dellipermetrope di Franceschetti) (Figura 1); 3. una lesione dei centri fusionali (da trauma o da patologia intracranica). Mentre le prime due forme possono essere ben gestite, non altrettanto si pu dire per la terza. Per quanto riguarda lo scompenso di uneteroforia, se esso tale da interessare sia la visione per lontano che quella da vicino, sar necessario agire chirurgicamente. Se invece la diplopia presente solo da lontano o solo da vicino, bisogner chiarire alcuni aspetti. Innanzi tutto si dovr valutare lampiezza fusiva del paziente. Se essa

buona sia in convergenza che in divergenza, si potr egualmente operarlo. Se invece lampiezza fusiva scarsa, bisogner aver chiaro in mente il fatto che la correzione chirurgica per la distanza nella quale c diplopia causer la comparsa di diplopia nelle altre distanze. buona norma prima di prendere qualsivoglia decisone, correggere con prismi press-on la deviazione e far portare i prismi per qualche giorno al paziente soprattutto in pazienti con scarsa ampiezza fusiva ed elevato rischio di induzione di diplopia post-operatoria Ci si render cos conto se o no in grado di sopportare le conseguenze dellintervento. Se vi diplopia solo per lontano, non opportuno operare e si prescrivono occhiali con prismi in resina incorporati per la guida, il cinema, la TV ecc. invece corretto operare se la diplopia presente per vicino, in quanto tale distanza di fissazione la pi usata. Dopo la chirurgia si daranno lenti prismatiche per lontano. Quanto detto sopra

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valido sia per le diplopie da scompenso di una eso- che di una exoforia. Gli strabismi concomitanti acuti (in genere esotropie, anche se recentemente stata descritta unexotropia concomitante acuta, che io per non ho mai visto) vanno operati. Si ha sempre successo nelleliminare la diplopia. La diplopia che insorge per lesioni dei centri fusionali unentit rara ma assai oscura. Prima di tutto bene chiarire che anche se di centri fusionali nel cervello si parla dai tempi di Worth, essi non sono stati assolutamente localizzati nelluomo. Nella scimmia pare che ci sia un centro fusionale nel mesencefalo. Ad ogni modo evidente che esista in qualche parte nel cervello un centro che coordina le vergenze fusionali. Si detto che i centri fusionali sono suscettibili ai traumi e che sono termolabili. Infatti si dice che nei bambini pu insorgere uno strabismo dopo febbre elevata. Tutto questo non stato mai provato. Sia quel che sia, ci sono individui nei quali dopo un trauma cranico o una patologia acuta intracranica si instaura uno strabismo concomitante con diplopia senza avere deficit della motilit oculare. Correggendo otticamente con prismi langolo di strabismo, i pazienti continuano a vedere doppio. Si ha un quadro simile allhorror fusionis che si manifesta in alcuni strabismi infantili. Nei pazienti descritti la diplopia irriducibile. Alcuni imparano a trascurare la seconda immagine e non sono pi disturbati dalla diplopia. In altri il disturbo continua. Se esso tale da rendere impossibile la vita di relazione del paziente, si dovr ricorrere a metodi che eliminino la seconda immagine. Conviene tentare nellordine: a. penalizzazione dellocchio pi debole con lente di sf + o - 20 diottrie; b. prisma a base in basso di 15-20 diottrie sullocchio pi debole, per spostare la seconda immagine in alto ove disturba meno; c. lente a contatto con forame pupillare dipinto di nero da mettere sullocchio pi debole; d. occlusione totale dellocchio pi debole.

dalla confusione che dalla diplopia. Riferiranno che ci che pi d loro fastidio il non sapere a quale dei due diversi oggetti o delle due diverse persone che vedono dover volgere la loro attenzione. In questi pazienti per definizione langolo diverso nelle varie posizioni di sguardo e massimo nel campo dazione del muscolo (o dei muscoli) deficitario. Vi pu essere una posizione di sguardo nella quale gli occhi sono paralleli e nella quale non vi diplopia. Il paziente utilizzer una posizione viziata del capo per usufruirne (Figura 2). Considerando che in genere in questi pazienti la fusione motoria normale (lo si accerter in sede diagnostica) sempre possibile riuscire con uno o pi interventi chirurgici a eliminare la diplopia e la confusione per lo meno in posizione primaria e in almeno 10-15 gradi intorno a essa. Lintervento pu essere attuato circa sei mesi dallinsorgenza della patologia. Prima di tale momento nei pazienti con deficit isolato parziale di un muscolo, come la paresi del VI nervo cranico, si pu utilmente iniettare tossina botulinica nellantagonista del muscolo deficitario. Addirittura con questo sistema si riesce in certi casi a evitare lintervento chirurgico. In altri pazienti con quadri motilistici pi complessi si pu tentare di correggere la deviazione con prismi. Se ci non fosse possibile bisogner ricorrere allocclusione dellocchio paretico. Taluni consigliano unocclusione alterna. Io non reputo la cosa utile, perch quando il paziente usa per la fissazione locchio paretico, dovr per forza instaurare un torcicollo. bene chiarire che la correzione di uno strabismo paralitico che non sia concomitantizzato eliminer la diplopia nelle posizioni di sguardo pi usate, come detto. Il paziente deve essere informato che nelle altre posizioni persister verosimilmente la diplopia. Per correggere le posizioni secondarie e terziarie estreme si finirebbe per ipercorreggere la posizione primaria e le posizioni ad essa circostanti.

Strabismo concomitante insorto nellet infantile Strabismo paralitico insorto nellet adulta
Come detto si ha inizialmente sempre diplopia e confusione. Col tempo per molti pazienti con strabismo paralitico sono disturbati molto pi Qui ci sono due possibilit. Un paziente che decida di farsi operare a scopo estetico ed un paziente nel quale spontaneamente sia insorta una diplopia. Discuter separatamente le due

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Figura 2. Paresi VI n.c. di OD con posizione di torcicollo

evenienze. In entrambi i casi la diplopia dovuta al fatto che limmagine dellocchio deviato esce dallo scotoma da soppressione o dallarea dellocchio deviato che aveva acquisito eguale localizzazione spaziale alla fovea dellocchio fissante (corrispondenza retinica anomala). Nel caso del paziente che debba essere operato, sar logicamente opportuno valutare i rischi di diplopia post-operatoria. Dal punto di vista pratico nei pazienti con strabismo alternante e isoacuit non vi sono rischi di diplopia post-operatoria. Quando invece locchio deviato sia ambliope i rischi di diplopia sono maggiori. Ho infatti gi ricordato pi sopra che la soppressione molto pi debole nellambliopia profonda. Quindi, contrariamente a quanto in modo intuitivo si potrebbe credere assai pi pericoloso operare a scopo estetico uno strabico adulto con un occhio non veggente che uno con visus eguale nei due occhi. Nei pazienti ambliopi sar opportuno

valutare la densit dello scotoma da soppressione con la barra di filtri rossi di Bagolini. Se si evoca diplopia con un filtro poco denso, i rischi dellintervento sono maggiori. anche possibile correggere con prismi langolo di strabismo e misurare poi la radicatezza della soppressione con la barra di Bagolini ad angolo corretto. da dire per che questi tests sono in genere pessimisti e danno pi possibilit di diplopia di quanto poi si verifichi. Bisogna aggiungere ancora che, quasi sempre, leventuale diplopia post-operatoria tende a scemare e a scomparire col tempo. Un buon sistema per evitare di avere problemi quello di usare le suture aggiustabili: si fisser uno dei muscoli operati in quella posizione che non causi diplopia. Si ottiene lo stesso risultato seguendo la politica dei piccoli passi, cio operando un muscolo alla volta e verificando dopo ogni intervento il risultato. Questo approccio, anche se pi sgradevole e costoso, ha in certi casi il vantag-

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gio di creare un nuovo adattamento sensoriale binoculare provvisorio nel paziente, per cui le successive modifiche allangolo di strabismo non causeranno diplopia. Per quel che concerne i pazienti con esotropia infantile che accusino diplopia in et adulta, bisogna considerare due tipi di evenienze. Nella prima si ha la sovrapposizione di un deficit muscolare acquisito nelladulta ad uno strabismo infantile. Qui, una volta raggiunta la certezza diagnostica, sar necessario eliminare chirurgicamente il deficit acquisito e cos determinare la scomparsa della diplopia. Nel caso invece di diplopia che insorge senza dover invocare nuovi deficit muscolari, le cause sono essenzialmente due: 1. Spostamento spontaneo della fissazione dallocchio normale a quello ambliope, in pazienti monofissatori. Ci si verifica quando il visus dellocchio migliore si abbassi in maniera significativa al di sotto di quello deviato, per qualsivoglia causa.

2. Variazione dellangolo di fissazione, verificatasi spontaneamente o a seguito di modifica della prescrizione ottica. Se la diplopia si verifica per uno scambio della fissazione, sar necessario eliminare, ove questo fosse possibile, la causa della diminuzione visiva nellocchio originariamente fissante. Ad esempio una cataratta o una lesione corneale. Se la causa non eliminabile, come per una lesione maculare, bisogner tentare di sfuocare il pi possibile locchio originariamente fissante, fino ad occluderlo nei casi pi refrattari, per consentire al paziente per lo meno lutilizzazione al meglio dellocchio ambliope. Non si dimentichi che, se in tale occhio era presente una fissazione eccentrica, il paziente potr avere anche problemi localizzatori. Nel caso di variazione dellangolo di strabismo, bisogner provare a correggere otticamente la deviazione con prismi. Se in tal modo scompare la diplopia (questo avviene quasi sempre), sar

Figura 3. Deficit IV n.c. di OS posizione di torcicollo su spalla destra. Test di Bielschowsky positivo su spalla sinistra

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necessario riportare il paziente allangolo originario con un intervento chirurgico.

Strabismo paralitico insorto nellet infantile


Vi sono vari pazienti che decidono di farsi operare per uno strabismo paralitico insorto in et infantile, quando sono adulti. Anche in essi vi logicamente il rischio di diplopia post-operatoria. I pazienti con questa problematica possono essere divisi in due gruppi. Nel primo ritenuta una binocularit normale e il paziente ha instaurato una posizione viziata del capo per non vedere doppio. In essi il problema identico a quello che si incontra in uno strabismo paralitico insorto in et adulta. Si potr senza problemi eliminare la diplopia in posizione primaria e in unarea ragionevole intorno ad essa. Una condizione particolare la si trova nei deficit congeniti del IV nervo cranico (Figura 3). Qui mantenuta la visione binoculare nella posizione di torcicollo, ma si crea un peculiare adattamento sensoriale

binoculare nelle altre posizioni di sguardo, che ha caratteristiche simili alla Corrispondenza Retinica Anomala (C.R.A). Tale adattamento sensoriale per pi debole della binocularit normale ed quindi pi facilmente interrompibile. Quindi variazioni indotte dalla chirurgia possono causare diplopia, pi facilmente che nei pazienti ove il deficit insorto nellet adulta. Ad ogni modo, nella mia esperienza ho notato che leventuale diplopia torsionale di questi pazienti tende sempre a scomparire col tempo. Se invece il paziente ha perduto la binocularit normale e lintervento ha solo finalit estetiche, bisogner valutare come al solito con i prismi i rischi di diplopia post-operatoria, che saranno tanto maggiori, quanto pi locchio deviato sia ambliope. In certi casi addirittura conveniente rifiutare lintervento se il paziente non accetta leventualit di una diplopia, anche se transitoria.

BIBLIOGRAFIA

1. Campos EC. Strabismo. Manuale di diagnosi e terapia. Bononia University Press. 2002

2.

von

Noorden GK and Campos EC. Binocular vision and ocular motility. Mosby. 2001