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ASPETTI MEDICO-LEGALI

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Giuseppe Perone

Capitolo 8 Aspetti medico-legali |

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Oftalmologo Ospedale Policlinico IRCCS - Milano

Pasquale Troiano

Oftalmologo Libero Professionista

Medico Legale Prof. A. C. Universit degli Studi dellInsubria Varese

Lorenzo Polo

Alterazioni oculomotorie da chirurgia oculare

Introduzione
Strabismo e diplopia possono essere il risultato di varie procedure chirurgiche oculari. Nel caso di riscontro di queste condizioni cliniche a seguito di chirurgia oculare, lanalisi medicolegale del caso impone un preciso riconoscimento del nesso di causalit tra i rilievi clinico-sanitari avversi ed eventuali manchevolezze tecniche correlate allattivit chirurgica. La corretta individuazione del nesso causale permetter di classificare lorigine non colposa (prevedibile, prevenibile ma non evitabile) da quella colposa nel caso di eventi avversi determinati da uninadeguato percorso diagnostico terapeutico. Di fronte ad un evento avverso prevedibile e prevenibile necessario allora determinare se risultano adottate tutte le procedure diagnostiche, di scelta ed esecuzione terapeutica, ritenute adeguate da un condiviso orientamento scientifico e volte ad impedirne la manifestazione vagliando puntualmente il comportamento dei medici

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erogatori della prescrizione e contestualizzando levento clinico ai fatti, anche in funzione dello stato delle conoscenze dellepoca in cui esso si verific. Lo stato delle conoscenze in tema di alterazioni oculomotorie da chirurgia oculare particolarmente ampio ed articolato e deve essere ben noto ai chirurghi oftalmici nellobiettivo di adeguare ogni procedura al pi corretto comportamento diagnostico terapeutico finalizzato allobiettivo di prevenire il rischio clinico ed allefficacia della prestazione nel precipuo interesse della salute del paziente.

Infiltrativa
Linfiltrazione di anestetici (sottotenoniana, peribulbare, retrobulbare) pu determinare la comparsa postoperatoria di diplopia persistente. Questa diplopia pu essere dovuta o ad un trauma diretto sul muscolo o a infiltrazione di anestetico nel muscolo. Linfiltrazione di anestetici in particolare per via sottotenoniana deve avvenire nei quadranti obliqui per scongiurare linfiltrazione di anestetico nei muscoli. Il trauma diretto pu causare o una emorragia intramuscolare o una lesione dellinnervazione muscolare con conseguente ipofunzione transitoria del muscolo interessato. Gli anestetici locali utilizzati pi comunemente sono considerati miotossici e neurotossici. Il meccanismo di azione attualmente pi accreditato rappresentato da una degenerazione delle fibre muscolari accompagnata da una moderata risposta infiammatoria. Successivamente, vengono attivate dai mioblasti cellule satelliti che portano ad un rapido processo rigenerativo della fibra muscolare che si traduce in una ipertrofia muscolare localizzata allarea di iniezione dellanestetico. Questa area di ipertrofia rimane ben visibile in risonanza magnetica come un ispessimento pi o meno localizzato del muscolo per almeno 2 settimane. Un muscolo fibrotico con contratture segmentali risulta iperfunzionante. Pertanto la diplopia risultante sar prevalentemente da iperfunzione del muscolo. In caso di diplopia postoperatoria pu essere utile eseguire precocemente una risonanza magnetica orbitaria per determinare se la diplopia secondaria alliniezione accidentale del muscolo. Gli studi condotti sulla diplopia postoperatoria hanno permesso di individuare un possibile trattamento delle deviazioni residue attraverso linfiltrazione del muscolo opportuno con bupivacaina allo 0.75%. Questa induce una paresi transitoria (circa 7 giorni del muscolo iniettato) che si trasforma, dopo circa 1 mese, in una iperfunzione dello stesso muscolo in grado di contrastare la deviazione presente. Deve essere segnalato che la somministrazione sottocongiuntivale e ancor pi sottotenoniana di antibiotici pu causare disfunzione del muscolo retto inferiore.

Anestesia
Tutte le tecniche anestesiologiche locali utilizzate in oftalmologia sono messe in relazione ad alterazioni oculomotorie.

Non infiltrativa
Lintroduzione dellanestesia topica nelle pi diffuse procedure chirurgiche oftalmiche come la chirurgia della cataratta e la chirurgia rifrattiva, ha determinato una notevole riduzione della comparsa postoperatoria di anomalie della motilit oculare. La prevalenza di alterazioni della motilit oculare rilevabili allesame ortottico dopo chirurgia della cataratta in anestesia retrobulbare era approssimativamente del 7%, fortunatamente queste alterazioni davano sintomi rilevanti come la diplopia in una percentuale di soggetti compresa tra lo 0.23% e lo 0.98%. Con lanestesia topica le alterazioni della motilit oculare rilevabili con lesame ortottico sono scese al 5% e, in questo gruppo, la diplopia compare in una percentuale compresa tra lo 0.0% e lo 0.21%. Le cause della diplopia postoperatoria in soggetti operati in anestesia topica vanno ricercate in alterazioni della motilit oculare o strabismi pregressi non diagnosticati. Seppure il rischio di comparsa della diplopia dopo anestesia topica estremamente basso sempre consigliabile far precedere allatto chirurgico un esame ortottico completo.

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Chirurgia dellorbita
La chirurgia dellorbita coinvolge i tessuti delimitati dalle pareti orbitarie posteriormente e dal setto orbitario anteriormente e le stesse pareti orbitarie ossee. Lapproccio chirurgico allorbita pu essere anteriore, laterale mediale e superiore in relazione alla localizzazione della lesione ed agli obiettivi terapeutici. Per evitare complicazioni devastanti la chirurgia dellorbita deve essere eseguita con meticolosa attenzione ai dettagli anatomici, allemostasi ed alla manipolazione dei tessuti. Per queste sue caratteristiche questa chirurgia richiede una curva di apprendimento lunga durante la quale indispensabile un adeguato tutoraggio. Tra le varie gravi complicazioni di questa chirurgia (perdita di liquido cerebrospinale, emorragie, perdita della vista) ci sono anche le lesioni dei muscoli extraoculari con conseguente diplopia. La diplopia postchirurgica un evento avverso che pu verificarsi in tutta la chirurgia adiacente ai muscoli extraoculari o ai loro nervi motori e deve essere considerata un rischio intrinseco a questo tipo di chirurgia. Per ridurre al minimo il rischio di diplopia le guaine muscolari devono essere rispettate e devono essere evitate suture che esercitino trazione sui muscoli. Il muscolo piccolo obliquo particolarmente vulnerabile quando si inserisce subito posteriormente al setto orbitario, appena allinterno della rima orbitaria inferiore. Nella parete supero mediale dellorbita localizzata la troclea del grande obliquo che pu essere facilmente danneggiata da manovre aggressive di dissezione periorbitaria. Se la lesione muscolare prodotta in corso di chirurgia orbitaria non si risolve in circa 4 mesi, deve essere preso in considerazione un trattamento chirurgico. Oltre alle alterazioni dei muscoli oculari estrinseci nella chirurgia orbitaria si possono verificare alterazioni della motilit palpebrale caratterizzate da ptosi della palpebra superiore. Si possono riscontrare ptosi transitorie della durata di alcuni giorni o settimane e ptosi perma-

nenti che sono lesito di un danno dellaponeurosi del legamento di Whitnall o del ramo superiore del nervo oculomotore. Innanzitutto a scopo clinico ma anche per ragioni medicolegali, la valutazione preoperatoria del paziente deve essere la pi completa e documentata possibile: TC ad alta risoluzione senza e con mezzo di contrasto, fotografie del volto, filmato dellesame della motilit oculare, rilievi funzionali (visus, campo visivo). Il quadro anatomofunzionale preoperatorio deve essere condiviso con il paziente che deve essere partecipe della complessit delle procedure terapeutiche, delle possibili complicanze, della prognosi e della necessit di dover ricorrere ad ulteriori trattamenti chirurgici.

Decompressione orbitaria nelloftalmopatia di Graves


La decompressione orbitaria nella malattia di Graves indicata in caso di severa compressione del nervo ottico o in caso di grave esoftalmo con cheratopatia. Il rischio di diplopia postoperatoria storicamente notevole (oltre il 60%) e il tentativo di ridurre questa percentuale ha sviluppato numerosissime variazioni di tecnica chirurgica tanto che ancora oggi impossibile indicare lapproccio chirurgico raccomandato. Si pu affermare che lincidenza globale di diplopia postoperatoria raggiunge i valori pi alti (21%) dopo decompressione a tre pareti e i valori pi bassi (9%) dopo decompressione su una parete. Queste diverse tecniche riflettono anche diversi effetti: la proptosi si riduce in media di 3.74 mm con lapproccio su una parete e di 4.78 mm con lapproccio a tre pareti. Lapproccio ad una singola parete distrugge lanatomia orbitaria meno dellapproccio a tre pareti ma pu risultare insufficiente nel ridurre il volume intraorbitario in caso di severa neurotticopatia. Unalternativa pu essere rappresentata dallapproccio bilanciato a due pareti (mediale e laterale) che ha una prevalenza di diplopia del 15%. Unulteriore alternativa sono le tecniche endoscopiche che per conservano una elevata prevalenza di diplopia (21%). A prescindere dalla tecnica chirurgica utilizzata, i pazienti con alterazioni della motilit

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oculare di tipo restrittivo prima dellintervento di decompressione hanno un maggior rischio di sviluppare diplopia postoperatoria.

Chirurgia del segmento anteriore


Le procedure chirurgiche pi frequenti sul segmento anteriore sono lintervento di cataratta e la chirurgia rifrattiva. Seppure queste procedure chirurgiche non producono alterazioni della motilit oculare in senso stretto, possono determinare sintomi correlabili ad anomalie oculomotorie. In questa sezione inseriremo anche la chirurgia del glaucoma refrattario che, anche se molto meno frequente, pu produrre alterazioni rilevanti della motilit oculare. Chirurgia della cataratta Come abbiamo visto, inadeguate procedure di anestesia infiltrativa sono spesso causa di alterazioni della motilit oculare dopo intervento di cataratta. Ma la causa pi frequente di sintomi da alterazioni della motilit oculare dopo chirurgia della cataratta certamente la slatentizzazione di uno strabismo preesistente. Per queste ragioni sempre utile nei soggetti da sottoporre a chirurgia oftalmica eseguire un esame completo della motilit oculare. La pi classica delle manifestazioni da squilibrio oculomotorio dopo chirurgia della cataratta la diplopia da cambio di fissazione. Se operiamo di cataratta locchio non dominante di un paziente strabico di vecchia data con uno scotoma di soppressione, questocchio dopo lintervento assumer la fissazione e siccome locchio dominante non ha uno scotoma di soppressione il paziente denuncer diplopia. Fortunatamente, sufficiente riportare la fissazione sullocchio dominante per eliminare questa diplopia ma preferibile documentare prima della procedura chirurgica il quadro della motilit oculare ed informare il paziente sulla strategia chirurgica che si intende adottare e sulle conseguenze a breve, medio e lungo termine delle scelte terapeutiche. necessario avere sempre presente che soggetti con significativa e prolungata riduzione della

capacit visiva in un occhio, possono aver sviluppato uno strabismo sensoriale. Questi occhi non hanno uno scotoma di soppressione e alla ripresa funzionale si associa diplopia persistente se la deviazione sensoriale non si risolve spontaneamente. Anche in questi casi il paziente deve essere esaminato attentamente sul piano della motilit oculare prima dellintervento ed informato della possibilit di questa evenienza. Chirurgia rifrattiva Lesame completo della motilit oculare deve essere parte integrante della valutazione preoperatoria di tutti i soggetti da sottoporre a chirurgia rifrattiva. Le alterazioni della motilit oculare da chirurgia rifrattiva possono essere di varia natura.

Problemi di tecnica chirurgica


Cicatrici in campo pupillare o trattamenti troppo piccoli rispetto al diametro pupillare possono determinare diplopia monoculare senza alterazioni della motilit oculare. Anche il decentramento del trattamento pu produrre diplopia da effetto prismatico; ricordiamo che la fusione orizzontale molto pi ampia di quella verticale e, di conseguenza, i decentramenti verticali sono molto pi insidiosi di quelli orizzontali. Particolare attenzione deve essere posta alla correzione dellastigmatismo. Un astigmatismo residuo con asse ruotato di 30 rispetto allastigmatismo preoperatorio produce una ciclotorsione ottica di oltre 7. Questa ciclotorsione non oggettivabile (nessun movimento al cover test, nessuna torsione allesame del fondo) ma solo misurabile soggettivamente con il doppio cilindro di Maddox. In questi casi diviene necessaria la correzione ottica dellastigmatismo residuo anche se di piccolissima entit poich solo cos il paziente riesce a fondere le immagini. Un errore di programmazione chirurgica che induca anisometropia elevata con aniseiconia conduce ad una diplopia da incapacit fusionale. La correzione dellipermetropia sempre molto pi complessa della correzione della miopia poich il benessere del paziente dipende dalla sottile interazione del difetto rifrattivo con lac-

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comodazione. Un difetto residuo ipermetropico che consente un visus naturale elevato si pu tradurre nella slatentizzazione di una esotropia accomodativa ben controllata prima della chirurgica dalla correzione ottica. La stessa cosa si pu verificare se si ipercorregge una miopia in presenza di una esotropia accomodativa. Notevole disagio per il paziente miope si pu determinare ipercorreggendo la miopia anche in presenza solo di una esoforia

Anomalie della motilit oculare preesistenti


La mancata individuazione di anomalie della motilit oculare preesistenti alla procedura chirurgica come, ad esempio, la necessit di una correzione prismatica apre inevitabilmente la strada ad un contenzioso perdente per il chirurgo. I soggetti con riduzione dellampiezza fusionale - exotropia intermittente, strabismi paralitici congeniti come la paralisi del IV n. c., microtropie forzate a fissare con locchio non dominante - hanno un rischio elevato di diplopia dopo chirurgia rifrattiva. Nella definizione del progetto chirurgico a scopo rifrattivo deve essere ben considerato che la correzione ottica preoperatoria pu essere stata utilizzata per controllare uno strabismo come ad esempio lipercorrezione della miopia e la sottocorrezione dellipermetropia nellexotropia intermittente. Il target rifrattivo postoperatorio deve essere programmato per essere in perfetta sintonia con lo stato della motilit oculare. Ovviamente, tutte le valutazioni preoperatorie ed il conseguente progetto chirurgico devono essere ben documentate e condivise con il paziente.

essere ben tollerate anche aniseiconie superiori al 5%. Secondo la regola di Knapp, se c una anisometropia assiale pura, non c aniseiconia con correzione a frontale, mentre, se la correzione viene spostata sul piano corneale compare aniseiconia. Unanisometropia di oltre 4D con fusione normale deve essere considerata una anisometropia sostanzialmente assiale e, quindi, senza aniseiconia con lenti a frontale. La correzione chirurgica di una simile anisometropia induce una aniseiconia di oltre il 4% con elevata probabilit di comparsa di diplopia. sempre consigliabile negli anisometropi corretti con occhiali eseguire un esame completo della motilit oculare da riverificare dopo la correzione del difetto rifrattivo con lenti a contatto. Se luso delle lenti a contatto induce anche una lievissima aniseiconia con riduzione della fusione la correzione chirurgica deve essere sconsigliata.

Previsione preoperatoria del rischio di anomalie della motilit oculare


In base ad alcune caratteristiche salienti i pazienti da sottoporre a chirurgia rifrattiva possono essere considerati a basso, medio o alto rischio di sviluppare anomalie della motilit oculare. Rischio Basso: possiamo considerare a basso rischio i pazienti miopi, con anisometropia inferiore a 4D, senza forie, differenza tra rifrazione manifesta e cicloplegica inferiore a 0.5D. Possono essere inseriti in questo gruppo anche i pazienti con esotropia accomodativa e riserva fusionale maggiore di 10 diottrie prismatiche (DP) rilevata con la correzione totale dellipermetropia. Anche pazienti gi operati di strabismo e che presentino una buona ampiezza fusionale con la miglior correzione ottica, possono essere considerati a basso rischio. Rischio Moderato: i pazienti con ampiezza fusionale inferiore a 5 DP hanno un rischio moderato di sviluppare diplopia dopo chirurgia rifrattiva. Una differenza di due o pi diottrie tra correzione ottica ideale in normoaccomodazione e rifrazione cicloplegica espone ad un rischio moderato di diplopia postoperatoria tardiva. La presenza di

Aniseiconia
Le procedure di chirurgia rifrattiva su anisometropi sono diffuse e spesso eseguibili a carico del SSN. La chirurgia rifrattiva dellanisometropia pu risultare in una diplopia di difficile risoluzione. Non c accordo in letteratura sullentit della aniseiconia tollerabile da un soggetto sano. Alcuni Autori sostengono che sia sufficiente una aniseiconia del 3% per interrompere la visione binoculare, mentre altri sostengono che possono

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anamnesi cover test per lontano e vicino con prismi ampiezza fusionale

prismi, lenti bifocali, occlusione, esercizi ortottici con la correzione bersaglio, con occhiale e con lente a contatto se anisometropia con la correzione bersaglio, con occhiale e con lente a contatto se anisometropia

Tabella 1. Valutazione ortottica minima prima della chirurgia rifrattiva

forie discordi rispetto al vizio di rifrazione (miopia-esoforia; ipermetropia-exoforia) fa crescere il rischio di disturbi della motilit oculare dopo chirurgia rifrattiva. I soggetti con difetto rifrattivo sostanzialmente astigmatico che presentino una differenza nellasse dellastigmatismo tra fissazione monoculare e fissazione binoculare oltre al rischio di una inadeguata correzione dellastigmatismo hanno anche il rischio di una diplopia postoperatoria per la presenza pregressa di una ciclotropia latente o di una divergenza verticale dissociata. Rischio Elevato: soggetti con esotropia accomodativa che necessitino di una correzione positiva superiore alla rifrazione cicloplegica per controllare la deviazione hanno un rischio elevatissimo di diplopia dopo chirurgia rifrattiva. Ad alto rischio sono anche i soggetti con 4 o pi diottrie di anisometropia e buona fusione, in questi soggetti utile eseguire anche una biometria e verificare lo stato della motilit oculare dopo correzione con lente a contatto. Il rischio moderato ed elevato di sviluppare diplopia non deve essere considerato una controindicazione assoluta alla chirurgia rifrattiva se il paziente viene informato e condivide la necessit di trattare chirurgicamente anche leventuale strabismo postoperatorio. In questi casi sempre opportuno eseguire prima la chirurgia rifrattiva e dopo un adeguato periodo di stabilizzazione del quadro ortottico eseguire la chirurgia dello strabismo. Chirurgia del glaucoma refrattario Alcuni dispositivi per il trattamento del glaucoma refrattario sono stati messi in relazione alla comparsa di diplopia postoperatoria.

Impianto di Molteno
Questo impianto viene posizionato nel quadrante superotemporale tra i muscoli retti e durante i movimenti oculari pu entrare in contatto con i muscoli e pu innescare una sindrome da aderenza del grasso extraconico con ipertropia restrittiva.

Impianto di Baerveldt
Questo impianto ha una superficie ampia e pu facilmente indurre alterazioni della motilit oculare di tipo restrittivo. Il problema non viene risolto con il mini impianto visto che anche con questo impianto pi piccolo oltre il 70% dei soggetti presenta una eterotropia significativa gi in posizione primaria di sguardo e restrizione del movimento oculare nel quadrante dellimpianto.

Chirurgia del segmento posteriore


La chirurgia del segmento posteriore che pi spesso pu essere complicata da alterazioni della motilit oculare la chirurgia vitreoretinica per il distacco di retina. Virtualmente tutte le tecniche di chirurgia vitreoretinica possono essere complicate dalla comparsa di strabismo e diplopia: pi frequentemente il cerchiaggio episclerale, ma anche la vitrectomia, la traslocazione maculare, la diatermia e la crioterapia. Anche nella programmazione di questa chirurgia la valutazione preoperatoria del paziente con distacco di retina - spesso associato a miopia elevata - non pu prescindere da una accurata analisi ortottica preoperatoria. Oltre alle alterazioni muscolari dovute allanestesia infiltrativa di cui abbiamo gi detto, le cause

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di alterazioni sensorio motorie dopo chirurgia a carico del segmento posteriore possono esse meccaniche o sensoriali.

Cause meccaniche
Aderenze: la fibrosi restrittiva la causa pi importante di alterazioni oculomotorie osservabili dopo qualsiasi tipo di chirurgia oculare ed in particolare nei reinterventi per distacco di retina. Il meccanismo una aderenza miosclerale con sovvertimento cicatriziale della capsula di Tenone e della congiuntiva. La comparsa di ipotropia pi frequente (42%) quando si utilizza un impianto sclerale posizionato inferiormente in corrispondenza del retto inferiore; ma in circa il 32% dei casi di ipotropia limpianto localizzato superiormente. Se si sviluppa un processo cicatriziale esteso che arriva a coinvolgere retto ed obliquo superiore il quadro della motilit oculare che si instaura simile alla sindrome di Brown acquisita. In alcuni casi la reazione tissutale pu portare alladesione dei muscoli con il materiale del cerchiaggio determinando sindromi complesse che coinvolgono pi muscoli. La sindrome da aderenza del grasso extraconico la conseguenza della interruzione della integrit della capsula di Tenone con esposizione della sclera e delle inserzioni dei muscoli extraoculari al grasso extraconico. Il trauma chirurgico induce una reazione fibrotica del grasso extraconico che pu coinvolgere anche la periorbita. Col tempo il grasso si organizza e si contrae inducendo uno strabismo progressivo. A volte pu essere sufficiente anche una modesta lesione della capsula di Tenone accompagnata da un modesto ematoma nello spazio sottotenoniano per innescare il meccanismo. Cambiamento della forza vettoriale del muscolo da impianto episclerale: la sola presenza di un impianto episclerale pu modificare le forze vettoriali dei muscoli extraoculari. In generale pi largo e pi spesso il cerchiaggio maggiori saranno i fenomeni di limitazione della motilit oculare: un cerchiaggio posizionato sotto un muscolo retto determina un accorciamento meccanico del muscolo producendo un effetto

simile alla resezione; un cerchiaggio che passa in prossimit dellinserzione muscolare la devia e pu causare iperfunzione del muscolo. Lazione dellobliquo superiore pu essere modificata da un cerchiaggio che passi sopra il suo tendine con comparsa di torsione. Lobliquo superiore pu anche rimanere intrappolato in prossimit della troclea se il cerchiaggio posizionato troppo posteriormente o obliquamente con comparsa di ipotropia. Gli impianti radiali sono i maggiori responsabili di anomalie oculomotorie: si ritiene che questi impianti producano strabismo quando sono posizionati lontani dalle inserzioni muscolari mentre sono pressoch ininfluenti se posizionati il pi vicino possibile allinserzione muscolare. Nella programmazione della procedura chirurgica in relazione alla sede della rottura retinica deve essere considerato laumentato rischio di diplopia da impianto radiale. Il coinvolgimento dellobliquo inferiore raro ma possibile e produce ipotropia o exciclotropia da anteriorizzazione dellinserzione. Danneggiamento diretto del muscolo: le possibilit di danneggiare direttamente il muscolo durante la chirurgia del distacco di retina sono molteplici. Stiramento prolungato: leccessivo stiramento del muscolo danneggia le fibre muscolari con conseguente fibrosi, inelasticit e restrizione. Criopessia: una singola criopessia non produce sostanziali perdite di elasticit muscolare; lavulsione del muscolo dalla sua inserzione si osserva tipicamente nei reinterventi per lazione combinata di uneccessiva trazione e di ripetute applicazioni di freddo. Erosione del tendine: un posizionamento troppo anteriore del cerchiaggio pu causare il distacco del muscolo dalla sua inserzione probabilmente per un effetto ischemico da compressione. Leffetto massa di una spugna sclerale o di un impianto di silicone sotto il muscolo pu determinare una ischemia muscolare con effetto di tipo paretico sulla funzionalit muscolare. Perdita di un muscolo da erosione o da tenotomia: possibile una disinserzione spontanea postoperatoria di un muscolo per scivolamento anteriore del cerchiaggio facilitata da erosione locale o ischemia. Riposizionamento di un muscolo staccato:

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occasionalmente pu essere necessario staccare un muscolo oculare per lesposizione del campo operatorio, il riposizionamento - in particolare dei retti verticali - produce frequentemente diplopia nonostante una accurata reinserzione del muscolo alla sua sede originaria; non possibile prevedere prima dellintervento lentit dello squilibrio muscolare.

Cause sensoriali
La distorsione delle immagini o una loro significativa differenza dimensionale causata da edema maculare, traslocazione maculare, aniseiconia da olio di silicone o afachia monoculare, anisometropia da allungamento del bulbo oculare da cerchiaggio, produce incapacit di fusione delle immagini.

BIBLIOGRAFIA

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