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ASPETTI MEDICO-LEGALI

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Michela Fresina

Capitolo 8 Aspetti medico-legali |

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Unit Operativa di Oftalmologia Universitaria Policlinico S. Orsola-Malpighi - Bologna

Complicanze ed errori nella terapia dellambliopia

Il principale errore nella terapia dellambliopia consiste nella mancata diagnosi della stessa in et utile per limpostazione di una terapia antiambliopica. Non inusuale che ad un bambino, gi in et scolare, venga diagnosticata per la prima volta unambliopia. Ci accade, pi spesso, quando locchio controlaterale sano abbia un visus pieno. Per questo, il bambino non mostra difficolt nella visione che possano allertare i genitori a richiedere una visita oculistica. Pu trattarsi di casi di microstrabismo con o senza fissazione eccentrica, anisometropia soprattutto ipermetropica non corretta o di ambliopia organica sostenuta da patologie del bulbo oculare o del nervo ottico misconosciute. Nei casi appena citati, qualora il bambino sia stato visitato in et utile e lanisometropia o le cause organiche di ambliopia non siano state evidenziate dalloculista, la responsabilit della mancata diagnosi ricade totalmente sul medico che non ha valutato la refrazione del piccolo paziente e/o evidenziato la presenza di patologie organiche comunemente riscontrabili allesame del fondo dellocchio. A volte la diagnosi tardiva di ambliopia pu essere

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dovuta al fatto che i genitori del bambino sottovalutano uno strabismo non alternante pensando che si tratti di una situazione transitoria dovuta ad una naturale immaturit dei movimenti oculari che se ne andr con la crescita. Per ovviare a questo genere di errore sarebbe sufficiente prevedere opportuni programmi di screening precoce che coinvolgano anche i pediatri di base. utile infine ricordare che loculista, durante la misurazione della vista di un bambino, deve porre grande attenzione ad occludere bene locchio che in quel momento non viene esaminato onde evitare che il paziente guardi con locchio mal occluso falsando completamente lesito dellesame. Un altro possibile errore nella terapia dellambliopia consiste nel prescrivere una correzione ottica inadeguata. A questo proposito, va ricordato che la refrazione del bambino va valutata sempre in cicloplegia e dopo la somministrazione di collirio cicloplegico per 3 volte a distanza di 5 minuti una dallaltra ed attendendo almeno venti minuti dallultima somministrazione prima di procedere allesame schiascopico. Bisogna diffidare dai valori forniti dallautorefrattometro, strumento assai valido ma fallace nellesame del piccolo paziente. necessario fornire al paziente ambliope una correzione ottica totale del vizio di refrazione dellocchio ambliope, sia sferica che cilindrica. Qualora si riscontrasse la presenza di unanisometropia ipermetropica tale da non rendere necessaria la correzione dellocchio meno ametrope, la differenza di refrazione fra i due occhi va prescritta su quello pi ametrope onde evitare che diventi ambliope. Anche la prescrizione di unocclusione ad un bambino anisometrope, quindi con un visus naturale non pieno e differente nei due occhi ma che non abbia mai portato occhiali fino a quel momento costituisce un errore. Solo dopo aver atteso il periodo di adattamento refrattivo di circa 15-18 settimane si potr rivalutare il visus e decidere sulla necessit di prescrivere unocclusione. Qualsiasi regime occlusivo prescritto prima di questo momento potr risultare scarso od eccessivo se non inutile. Anche se pu sembrare banale, va ricordato che bisogna spiegare ai genitori che locclusione va portata sulla pelle e, se il bambino porta gli oc-

chiali, questi vanno indossati sopra la benda. importante scoraggiare da subito qualsiasi tentativo di oscurare la lente dellocchiale, utilizzare occlusori di plastica a ventosa o bende fai da te. Lerrore nella quantificazione delle ore di bendaggio da prescrivere , forse, quello pi temuto dalloculista che si trovi a dover curare unambliopia. stato dimostrato che pi precoce il trattamento pi rapido sar lincremento del visus; inoltre, a parit di ore di occlusione, i risultati migliori si ottengono nei bambini pi piccoli1,5. Bisogna, per, considerare che, se nei bambini molto piccoli si ottengono rapidamente grandi risultati, vero anche che si possono commettere grandi errori in breve tempo, quando si ecceda nel trattamento. Allo stesso tempo, non si deve occludere troppo a lungo un bambino che abbia superato i sette-otto anni di et per evitare la comparsa di diplopia. anche utile ricordare che quando si abbia a che fare con pazienti ambliopi di questa et, che si trovano ormai oltre il termine del periodo plastico del sistema visivo, se con locclusione non si ottengono miglioramenti significativi del visus neanche si assiste a significativi peggioramenti sospendendola. Per tutti questi motivi e per la necessit di conoscere di volta in volta lo stato sensoriale del paziente, non semplice tracciare uno schema generale del trattamento occlusivo. Un tentativo stato fatto nel capitolo dedicato. Le principali complicanze che possono insorgere a seguito di unerrata terapia dellambliopia possono essere riassunte come segue: Comparsa di ambliopia nellocchio sano Diplopia post-trattamento Scompenso di una eteroforia o di un microstrabismo Diplopia dopo chirurgia refrattiva in soggetto ambliope senza visione binoculare normale.

Comparsa di ambliopia nellocchio sano


La comparsa di unambliopia nellocchio sano consegue solitamente ad un eccesso di occlusione dellocchio stesso attuata, ovviamente, allo scopo di stimolare la funzione visiva dellocchio

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controlaterale ambliope. Accade pi spesso a seguito di unocclusione totale. Si tratta di una complicanza che, se insorta molto precocemente, potr facilmente essere gestita in tempi rapidi modificando opportunamente il regime di occlusione. Qualora si verifichi in bambini gi grandi pu essere che non sia risolvibile e porti allinstaurarsi di unambliopia bilaterale. Bisogna ricordare che non solo una occlusione eccessiva ma pure la prescrizione di lenti errate, anche lenti cilindriche con asse sbagliato, pu generare la stessa complicanza.

Diplopia post-trattamento
Dopo unocclusione prolungata in un bambino di et superiore ai cinque-sei anni pu comparire una diplopia. Accade pi spesso a seguito di unocclusione totale prescritta nel tentativo di sbloccare unambliopia profonda e/o di eradicare una fissazione eccentrica. Solitamente si tratta di una diplopia non molesta perch transitoria o trascurabile. Poich qualora la diplopia comparisse in et pi avanzata essa potrebbe risultare intrattabile, conviene non sottoporre ad un mese di occlusione totale bambini con un ambliopia profonda che abbiano superato i sette anni di et.

non accade, bisogner agire chirurgicamente con sollecitudine allo scopo di correggere lo strabismo in tempi brevi per consentire il recupero della visione binoculare. Purtroppo accade non di rado che giungano alla nostra osservazione bambini che hanno perduto da tempo la visione binoculare a seguito di un bendaggio eccessivo senza che n i genitori n loculista se ne siano accorti. Locclusione totale per un mese, o, comunque, un regime di occlusione molto pesante, possono, poi, scompensare un microstrabismo. Per questo, ogni qual volta si abbia a che fare con un microstrabismo e si abbia necessit di prescriverle allo scopo di tentare di sbloccare unambliopia profonda e/o eradicare una fissazione eccentrica, necessario informare i genitori che il trattamento occlusivo potr rendere il microstrabismo esteticamente evidente. Se questo dovesse accadere, prevedibile che solamente un intervento chirurgico sui muscoli extraoculari potr riportare gli occhi nella condizione in cui la deviazione non sia esteticamente evidente. Bench causa della deviazione manifesta, la terapia occlusiva avr, per, consentito un recupero visivo.

Diplopia dopo chirurgia refrattiva in soggetto ambliope senza visione binoculare normale
Il paziente affetto da ambliopia profonda associata o meno a strabismo non ha una visione binoculare normale, perch il visus dellocchio ambliope troppo basso o perch locchio ambliope anche deviato. In entrambi i casi, nel paziente con ambliopia profonda si sviluppa uno scotoma di soppressione dellocchio ambliope che ha lo scopo di evitare la diplopia. Tale scotoma solitamente molto debole poich limmagine da eliminare molto povera in quanto proveniente dallocchio con visus molto basso1,5. Le caratteristiche dellambliopia e dello scotoma di soppressione che laccompagna e che si instaura nei primi anni di vita, non si modificano sostanzialmente durante larco della vita del paziente. Quando questo paziente, divenuto adulto, si sottoponga ad una chirurgia refrattiva gli aspetti

Scompenso di una eteroforia o di un microstrabismo


In presenza di uno strabismo latente (eteroforia) od intermittente, ossia quando vi sia una visione binoculare normale, il bendaggio pu scompensare lo strabismo stesso rendendolo manifesto o fisso, rispettivamente. Quando ci accade il paziente comincia a vedere doppio. Se si tratta di un bambino in et pre-verbale il segno tipico dellavvenuto scompenso rappresentato dalla chiusura di un occhio. Si tratta di uno stratagemma che il bambino mette in atto per non vedere doppio. Di fronte ad una situazione di questo genere occorre agire repentinamente sospendendo immediatamente locclusione. Pu essere che la situazione regredisca spontaneamente. Se ci

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appena menzionati vanno tenuti in grande considerazione allo scopo di evitare gravi complicanze postoperatorie. Se si tratta di un paziente giovane-adulto che voglia sottoporsi ad un intervento di chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri o tramite limpianto di lenti intraoculari (fachiche oppure no) o tramite la sola asportazione del cristallino naturale, dal momento che egli non ha visione binoculare normale e non usa, quindi, locchio ambliope per la fissazione, non avr alcun vantaggio dalla sua correzione. Al contrario esiste un rischio molto elevato che dopo la chirurgia refrattiva, dato il possibile miglioramento per lo meno della qualit della vista nellocchio profondamente ambliope, egli veda doppio. Questo accade per lincapacit da parte dello scotoma di soppressione debole di eliminare limmagine dellocchio ambliope una volta che essa sia stata migliorata dalla chirurgia. Questa diplopia , solitamente, intrattabile. Allo stesso rischio sono esposti i soggetti ambliopi profondi senza visione binoculare normale che, in et pi avanzata, vogliano sottoporsi ad intervento di cataratta. In questo caso, per, pu essere molto pi complicato indagare lo stato visivo e sensoriale del paziente. Non sempre facile, infatti, capire quale sia il contributo dellambliopia rispetto a quello della cataratta nel determinare il visus basso. Spesso i pazienti non ricordano se locchio ambliope abbia mai visto meglio durante la giovinezza, probabilmente anche perch non lanno mai utilizzato per fissare. Il confronto con lo stadio a cui si trova la cata-

ratta nellaltro occhio ed il suo visus , senzaltro, utile per pesare quanto lopacit del cristallino possa incidere sulla visione. In questi pazienti, come in quelli di cui sopra, lintervento chirurgico non fornir alcun vantaggio visivo esponendo invece al rischio elevato della comparsa di una diplopia post-chirurgica. Se si ritiene, per, che lasportazione del cristallino sia importante per motivi legati alla salute dellocchio si dovr informare correttamente il paziente. In presenza di una cataratta anche nellocchio non ambliope consigliabile operare prima quellocchio. In questo modo si evita di perturbare lequilibrio sensorio-motorio esistente, radicato, fra i due occhi.

Conclusioni
Lambliopia va idealmente prevenuta e, se ci non possibile, trattata nella primissima infanzia. Trattamenti tardivi possono dare miglioramenti parziali2 e talora solo temporanei con addirittura il rischio di indurre una diplopia per lindebolimento dei meccanismi anti-diplopici dato dallocclusione. Infine, vi sempre maggiore evidenza in favore del fatto che i soggetti con ambliopia mono-laterale sono assai pi predisposti a lesioni che riducano in maniera significativa il visus utile dellunico occhio in uso3,4. La perdita dellunico occhio normale in et lavorativa si ripercuote non solo sul singolo individuo che ne ha le conseguenze ma anche, in termini di costi, sulla intera Societ.

BIBLIOGRAFIA

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van Leeuwen R,

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