Sei sulla pagina 1di 8

IL NISTAGMO OCULARE PATOLOGICO

Capitolo 6 Il nistagmo oculare patologico |

329

Medico Chirurgo Specialista in Oftalmologia gi Primario Divisione di Oculistica Ospedali di Gorizia-Monfalcone Professore a Contratto Universit di Padova Past President A.I.S. (Associazione Italiana Strabismo)

Giovanni Battista Marcon

Medico Chirurgo Specialista in Oftalmologia Udine

Raffaele Pittino

Terapia chirurgica del nistagmo oculare patologico

Indicazioni chirurgiche
Tre sono le condizioni patologiche che costituiscono indicazione alla chirurgia del nistagmo: posizione anomala del capo, deterioramento del potenziale visivo a causa delle oscillazioni e oscillopsia. importante comprendere e spiegare al paziente che un nistagmo non pu essere guarito (le oscillazioni persistono dopo la chirurgia, ma possono ridursi in ampiezza), ma che la chirurgia di grande aiuto permettendo di migliorare la postura e, in generale, di sfruttare al meglio la propria capacit visiva, in virt dellaumento del tempo di foveazione (la frazione di tempo in cui loggetto di interesse permane sulla fovea). Questi effetti si producono trasferendo una posizione di blocco (null position) periferica in posizione primaria e/o consentendo al paziente di utilizzare al meglio la correzione ottica (occhiali o LAC) per il difetto refrattivo elevato, in particolare astigmatico, quasi sempre presente. Nella nostra esperienza, consigliabile porre indicazione chirurgica in pazienti affetti da ni-

330 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

stagmo con posizione anomala del capo quando sussistano le seguenti condizioni: miglioramento netto e riproducibile dellacuit visiva nella posizione di torcicollo (almeno 1 o 2 linee); significativi problemi nella vita di relazione (scuola o studio, lavoro, guida etc.) derivanti dalladozione della posizione anomala del capo; torcicollo costante e sempre dallo stesso lato (chiedere conferma al paziente e/o ai genitori); in caso di torcicollo di grado elevato, il paziente deve essere debitamente informato ed accettare il possibile effetto collaterale permanente di riduzione dello sguardo da un lato (a causa delle ampie recessioni e resezioni necessarie).

Nistagmo con posizione di blocco


Una variabile percentuale di pazienti affetti da nistagmo in grado di ridurre o di annullare le oscillazioni nistagmiche e, quindi, di migliorare le proprie prestazioni visive, spostando gli occhi in una direzione particolare. Questa posizione pu essere orizzontale (a destra o a sinistra), verticale (in alto o in basso), o torsionale (in inciclo- o exciclotorsione, molto rara). Il principio alla base della chirurgia di queste forme di nistagmo consiste nel trasferire la posizione di blocco in posizione primaria che , ovviamente, molto pi confortevole per il paziente. Esistono vari sistemi mnemonici rapidi per ricordare in quale direzione vanno spostati gli occhi per creare questa situazione. Quello da noi preferito il seguente: gli occhi vanno ruotati nella direzione del torcicollo (es. torcicollo con testa ruotata a destra: gli occhi vanno ruotati verso destra). Prima di decidere per la chirurgia pu essere utile applicare prismi a base omonima per verificare il cambiamento della posizione del capo: la base dei prismi viene posta dove gli occhi devono essere spostati. importante comprendere che esistono due possibili meccanismi di blocco del nistagmo: blocco attivo e blocco da riposo. Il riconoscimento di questi due meccanismi influenza la pianificazione chirurgica. BLOCCO ATTIVO: il meccanismo pi frequente. In sostanza, il paziente assume una posizione anomala del capo per mantenere la quale spinge gli occhi in una posizione eccentrica estrema, in cui le oscillazioni nistagmiche sono attenuate. BLOCCO A RIPOSO (O PASSIVO): esiste una posizione dello sguardo nella quale lattivit elettrica del nistagmo si attenua spontaneamente. In questi casi, meno frequenti, il torcicollo meno accentuato (5-15 in genere).

Timing della chirurgia


Il miglior timing secondo il quale eseguire la chirurgia di un nistagmo non mai stato studiato rigorosamente. Non esistono quindi linee-guida standard. Crediamo sia ragionevole rimandare la chirurgia nei bambini ortotropici con nistagmo congenito neuro-muscolare e torcicollo fino ad un anno prima dellinizio della scuola. Attendere let di 4-5 anni del bambino permette la maturazione del sistema visivo binoculare: questo ridurr leventualit di uno strabismo iatrogeno permanente conseguente la chirurgia con possibile perdita della binocularit. Per quellepoca, inoltre, il bambino sar collaborante, sar stato possibile effettuare diverse valutazioni e misurazioni affidabili per confermare il torcicollo e lallineamento oculare; nondimeno sar possibile una precisa misurazione dellacuit visiva. Nei bambini con nistagmo congenito associato ad una eterotropia, un intervento in et pi precoce pu dare migliori opportunit di sviluppo bifoveale (ovviamente va tenuta in considerazione la causa del nistagmo). In caso di nistagmo acquisito e torcicollo, opportuno attendere circa 1 anno dallinsorgenza per consentire la piena evoluzione del nistagmo e il potenziale cambiamento della posizione del capo, per essere certi di operare su una situazione stabilizzata.

Tecniche chirurgiche
Nistagmo costante orizzontale con blocco
In caso di blocco a riposo, due sono le tecniche chirurgiche inizialmente proposte: la classica

Capitolo 6 Il nistagmo oculare patologico |

331

tecnica di Kestenbaum che mira sia ad indebolire i due versori sia a rinforzare i due antagonisti dei versori, attraverso lintervento della stessa entit sui quattro muscoli orizzontali (recessione-resezione di 5 mm); la tecnica di Anderson, che prevede lindebolimento dei due versori (recessioni di muscoli sinergici (yoke muscles) di 4-5 mm). La tecnica di Kestembaum ha subito notevoli modifiche negli anni, specialmente per quanto riguarda lentit della recessione-resezione da eseguire su ciascun muscolo. Cooper e Sandall hanno determinato il grado di rotazione del capo e lhanno convertito in diottrie prismatiche, in modo, quindi, da eseguire recessioni e resezioni di appropriata entit. Lintervento pi comunemente eseguito denominato procedura di Kestenbaum - Anderson, in cui il chirurgo esegue una serie di recessioni e resezioni graduate su ciascuno dei muscoli retti. Le linee guida di questa chirurgia sono state descritte da Parks, tenendo in considerazione che gli effetti di una recessione e di una resezione possono differire, a seconda che siano eseguiti sul muscolo retto mediale o muscolo retto laterale e che una stessa entit di recessione e resezione non d gli stessi risultati (vedi capitolo Chirurgia strabismo 5 C). Parks propone la regola del 5-6-7-8 mm: ogni occhio riceve una sommatoria di 13 mm di chirurgia. Se si vuole, ad esempio, ruotare gli occhi verso destra, si eseguir sullocchio destro: 5 mm di recessione del muscolo retto mediale, associata a 8 mm di resezione del muscolo retto laterale; nellocchio sinistro si eseguiranno 7 mm di recessione del muscolo retto laterale associata a 6 mm di resezione del muscolo retto mediale. Tuttavia, sembra pi ragionevole aggiustare lentit della chirurgia a seconda del grado di rotazione del capo, piuttosto che usare un rigido schema di dosaggio per tutti i pazienti. Sono state descritte, infatti, modifiche di questa tecnica, denominate procedure di Kestenbaum - Anderson aumentate per la possibilit di ipocorrezioni post-operatorie precoci e/o tardive e per la correzione di torcicolli pi ampi: le procedure aumentate utilizzano i numeri classici di Parks corretti (aumentati) sulla base dellentit della

rotazione del capo: per rotazioni del capo superiori a 20 i numeri classici sono aumentati del 40%; per angoli fino a 20 i numeri classici sono aumentati del 20%. A causa della complessit della procedura di Kestenbaum - Anderson, oggi viene rivalutata loperazione di Anderson di recessione. I numeri classici di recessione descritti da Anderson sono, tuttavia, inadeguati. stata, dunque, proposta la procedura di Anderson aumentata, che consiste nel recedere il muscolo retto laterale di 12 mm e il muscolo retto mediale di 10 mm (ricordiamo che una recessione pi efficace se eseguita sul muscolo retto mediale rispetto ad una stessa operazione eseguita sul muscolo retto laterale, vedi capitolo Chirurgia strabismo 5 C). I vantaggi teorici di questa tecnica sono il ridotto rischio di ischemia del segmento anteriore e la necessit di operare solo su un muscolo in ciascun occhio. Un ulteriore vantaggio deriva dal fatto che, in caso di ipocorrezione e necessit di ulteriore chirurgia, sono disponibili i due muscoli retti orizzontali che sono stati risparmiati. Nel caso di blocco attivo invece indicata sempre, in prima battuta, la tecnica di Anderson che consiste nellindebolimento massimale dei versori. Questo risultato pu essere ottenuto in due modi: a) recessione sovramassimale con o senza ansa (super Anderson); b) recessione associata a miopessia retro-equatoriale (faden). Questa scelta dipende anche dalla preferenza del chirurgo ma, in linea di massima, la recessione sovramassimale meno rischiosa, potendo essere raggiunta con unansa, in caso di difficoltosa esposizione della sclera. Le misure da raggiungere sono circa 16 mm dallinserzione per il muscolo retto laterale e 12 mm dallinserzione per il muscolo retto mediale. In caso di blocco attivo, queste misure non modificano, solitamente, la motilit oculare, evento possibile, invece, quando si utilizza la tecnica di Kestenbaum (con associata resezione dei versori opposti), in particolare con misure accentuate.

Nistagmo costante verticale con blocco


Un null point con gli occhi in depressione o elevazione causer rispettivamente unelevazione o un abbassamento del mento. Queste posizioni

332 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

del capo di compenso sono meno frequenti rispetto a quelle orizzontali. In pazienti con blocco verticale e orizzontale concomitante, opportuno trattare in prima battuta la componente orizzontale, preferibilmente con una tecnica di Anderson. In alcuni casi, la rimanente postura verticale minima, tale da non richiedere un ulteriore trattamento. Per correggere una posizione verticale di blocco, si possono utilizzare sia le tecniche di Kestenbaum che di Anderson. I casi di nistagmo costante verticale con blocco sono quasi sempre dovuti a blocco attivo e richiedono, in prima battuta, lindebolimento massimale dei versori. In caso di torcicollo con mento in basso, si dovranno spostare gli occhi in basso, indebolendo in maniera massimale i due muscoli retti superiori. Il contrario in caso di torcicollo con mento in alto. Il principio alla base della chirurgia non cambia rispetto ai torcicolli orizzontali. Ci che cambia leffetto secondario della chirurgia sulla statica e dinamica palpebrale che andr tenuto in debita considerazione. Per questo motivo, sui muscoli retti verticali, preferibile eseguire una recessione associata a miopessia, piuttosto che una recessione sovramassimale; questultima avrebbe, infatti, inevitabili conseguenze sulla statica palpebrale (vedi capitolo Chirurgia strabismo 5 C). possibile associare, per esempio, una miopessia del muscolo retto superiore, eseguita 11 mm posteriormente allinserzione, ad una recessione di 5 mm dello stesso. Nei muscoli retti verticali, infatti, la miopessia pu essere eseguita ad una distanza molto minore dallinserzione rispetto ai muscoli retti orizzontali (ricordiamo che sul muscolo retto laterale, la miopessia, per essere efficace, deve essere posizionata a circa 16 mm dallinserzione originale). Per unelevazione o abbassamento del mento inferiori ai 25, pu essere sufficiente una tecnica di Anderson di recessione di entrambi i muscoli depressori o elevatori di almeno 6 mm. Per un torcicollo verticale superiore ai 25, invece, necessaria una tecnica di Kestenbaum di recessione-resezione, oppure una tecnica di Anderson di recessione dei versori, associata ad una miopessia retroequatoriale degli stessi.

stato anche suggerito di trattare lelevazione del mento con recessioni bilaterali dei retti inferiori associate a recessioni bilaterali dei muscoli obliqui superiori. Labbassamento del mento stato trattato con recessioni bilaterali dei muscoli retti superiori associati ad anteriorizzazione bilaterale dei muscoli obliqui inferiori. Non ancora stato dimostrato che queste procedure siano pi efficaci rispetto alla chirurgia sui soli muscoli retti. Esse nascondono, inoltre, il rischio potenziale di ciclotropia iatrogena. Per questi motivi, noi preferiamo lapproccio classico, agendo solamente sui muscoli retti verticali.

Nistagmo costante torsionale con blocco


Questo tipo di blocco abbastanza raro. I pazienti affetti migliorano le loro prestazioni visive inclinando costantemente la testa su una spalla, in assenza di una paralisi evidente di uno dei muscoli cicloverticali. Il nistagmo pu essere di cos piccola ampiezza da essere difficile da evidenziare allesame clinico. Lesame del fundus con un oftalmoscopio diretto con target di fissazione pu rendere evidente un micro-nistagmo in questi casi. La procedura chirurgica, atta a correggere una torsione oculare anomala, indotta dal nistagmo pu essere eseguita indebolendo o rinforzando i muscoli obliqui, con unazione diretta sullo stato torsionale. In alternativa, si possono eseguire trasposizioni dei muscoli retti verticali o dei muscoli orizzontali. La chirurgia sui muscoli obliqui pu comportare un rischio maggiore di eterotropia secondaria. Nel 1976 Conrad e De Decker proposero un intervento che trasporta sul piano torsionale il principio di Kestenbaum. Gli occhi andranno, dunque, ruotati nella direzione della spalla sulla quale la testa inclinata. Dobbiamo ricordare che ogni muscolo obliquo pu essere diviso longitudinalmente in due met, delle quali la porzione anteriore ha prevalente azione torsionale, mentre la porzione posteriore ha prevalente attivit verticale. Lintervento proposto ha come obiettivo la modificazione dellazione torsionale degli obliqui, cercando di non introdurre degli squilibri verticali (quasi sempre presenti se si effettua una semplice recessione o plicatura di un

Capitolo 6 Il nistagmo oculare patologico |

333

Figura 1. Recessione obliqua (per spiegazione vedi testo)

muscolo obliquo). Se, per esempio, un paziente ha un torcicollo con la testa ruotata sulla spalla destra, entrambi gli occhi andranno ruotati a destra. Essendo i muscoli obliqui inferiori extorsori e i superiori intorsori, locchio destro andr extorto, quindi si eseguir: 1) recessione di 12 mm della parte anteriore del muscolo obliquo superiore e spostamento posteriore di 4 mm 2) avanzamento di 10 mm (o plicatura) della parte anteriore del muscolo obliquo inferiore e suo spostamento anteriore di 4 mm. Locchio sinistro andr intorto, perci si eseguir: 1) avanzamento di 12 mm della parte anteriore del muscolo obliquo superiore e avanzamento verso il limbus di 4 mm della parte posteriore 2) recessione di 9 mm del muscolo obliquo inferiore. Gli spostamenti anteriori e posteriori dei muscoli servono a minimizzare gli effetti verticali. stato descritto che questa procedura induce una ciclorotazione del bulbo di 10-15. Vista la complessit di questa procedura, Spielmann ha proposto un altro intervento per torcere gli occhi, che consiste in una recessione obliqua (disinserzione parziale) di tutti e 4 i muscoli retti di ciascun occhio (Figura 1). Infatti, ogni muscolo retto pu essere diviso in due met che hanno diverso effetto torsionale. Per produrre exciclotorsione, per esempio, va recessa la met temporale del muscolo retto superiore, la met inferiore del muscolo retto laterale, la met nasale del muscolo retto inferiore e la met superiore del muscolo retto mediale. Con recessioni

di 7 mm si ottiene un effetto rotatorio di 40: il dosaggio chirurgico verr stabilito in maniera proporzionale alleffetto richiesto; la chirurgia pu, inoltre, essere limitata ai soli muscoli retti verticali o orizzontali. Gli svantaggi della tecnica descritta sono legati al fatto che tutti e quattro i muscoli retti vengono operati e sussiste un rischio reale di ischemia del segmento anteriore. necessario, con certosina pazienza, cercare di risparmiare unarteria ciliare per muscolo. Un approccio pi semplice, anchesso suggerito da De Decker, consiste nella trasposizione verticale dei muscoli retti orizzontali. Per esempio, per causare una excicloduzione dellocchio destro, il muscolo retto mediale viene trasposto in basso e il muscolo retto laterale in alto. Von Noorden ha proposto di intervenire solo sui due muscoli retti verticali, mediante trasposizione orizzontale degli stessi. Per esempio, in caso di torcicollo su spalla destra, lexciclotorsione dellocchio destro pu essere ottenuta mediante la trasposizione nasale del muscolo retto superiore e la trasposizione temporale del muscolo retto inferiore omolaterali; linciclotorsione dellocchio sinistro pu essere ottenuta mediante la trasposizione temporale del muscolo retto superiore e la trasposizione nasale del muscolo retto inferiore omolaterali (Figura 2). Nelle trasposizioni, i muscoli vengono trasposti di unentit pari alla larghezza dellinserzione muscolare ed inseriti ad una distanza dal limbus pari a quella originaria.

334 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

Figura 2. Trasposizione orizzontale dei muscoli retti verticali (per spiegazione vedi testo)

In linea generale, la chirurgia viene eseguita su entrambi gli occhi nel caso in cui non esista una preferenza di fissazione; in caso di monofissazione, la chirurgia deve essere eseguita sullocchio fissante ed ugualmente efficace. Poich lazione primaria dei muscoli obliqui di tipo torsionale, intervenire su questi muscoli pi efficace rispetto alla disinserzione parziale (slanting recession) o alla trasposizione dei muscoli retti. Di conseguenza, in caso di torcicollo torsionale importante (oltre i 10), preferibile lintervento di Conrad e De Decker. La strategia chirurgica pu, inoltre, essere influenzata da: a) chirurgie precedenti; b) necessit di correzione di strabismi coesistenti. Nei pazienti in cui, per esempio, sia gi stata eseguita una chirurgia sui muscoli retti orizzontali, sarebbe preferibile eseguire una trasposizione dei muscoli retti verticali. In linea di massima, la chirurgia sui muscoli obliqui non compromette la vascolarizzazione del segmento anteriore, ma tecnicamente di pi difficile esecuzione. La scelta dipender anche, quindi, dalla preferenza del chirurgo.

orizzontali. Il principio alla base di questa tecnica quello di diminuire la forza dei muscoli retti, riducendo la lunghezza del muscolo e il braccio di leva (vedi capitolo Chirurgia strabismo 5 C) in maniera bilanciata, in modo da non indurre strabismi secondari. Per evitare linsorgenza di unexotropia consecutiva, stato proposto di recedere i muscoli retti mediali 2 mm in meno rispetto ai muscoli retti laterali. Questa tecnica stata studiata per ridurre lesuberante contrazione muscolare, che determina il movimento oculare. Questa tecnica permette di ridurre lampiezza (di circa il 50%), ma non la frequenza, delle scosse nistagmiche, aumentando il tempo di foveazione. Recentemente, Herle e DellOsso hanno ipotizzato che la semplice disinserzione e reinserzione dei quattro muscoli retti orizzontali comporti effetti benefici sul nistagmo. Questo miglioramento sembrerebbe derivare da una distruzione delle risposte propriocettive provenienti dai muscoli retti. Non abbiamo esperienza diretta con questa tecnica che non sembra per avere solide basi razionali.

Divergenza artificiale Nistagmi senza posizione di blocco


Nei nistagmi senza posizione di blocco e senza visione binoculare, prevalentemente sensoriali, lunica tecnica praticabile per migliorare la prestazione visiva del paziente quella proposta da Bietti nel 1957. Essa consiste in unampia recessione (10-12 mm) di tutti e quattro i muscoli retti La divergenza artificiale una particolare tecnica chirurgica che pu essere impiegata nel trattamento di pazienti senza blocco nello sguardo periferico, che attenuano il nistagmo in convergenza. Tali pazienti non hanno una posizione anomala del capo di compenso; il nistagmo si riduce con lutilizzo di prismi a base esterna. possi-

Capitolo 6 Il nistagmo oculare patologico |

335

bile individuare pazienti in grado di compensare enormi poteri prismatici (anche 80-90 PD). Buoni candidati a questa tecnica devono avere visione binoculare, fusione e ottima convergenza fusionale. Per prima cosa, andranno prescritti prismi a base esterna, in modo da indurre una divergenza artificiale. Se la risultante exodeviazione viene compensata dalla convergenza fusionale e lacuit visiva migliora, si pone indicazione a creare una exodeviazione artificiale. Lentit della chirurgia si basa sul potere del prisma necessario a smorzare il nistagmo nella visione per lontano senza indurre diplopia. La divergenza artificiale pu essere ottenuta in due modi: con una recessione bimediale o con una procedura di recessione del muscolo retto mediale e resezione del muscolo retto laterale dellocchio dominato. Non esistono risultati conclusivi in letteratura per preferire luna o laltra tecnica chirurgica. Al termine dellintervento, gli occhi si troveranno in divergenza e la convergenza fusionale del paziente bloccher gli occhi in posizione primaria anche da lontano, attenuando le scosse nistagmiche e migliorando le prestazioni visive del paziente. descritta, in letteratura, la possibile insorgenza di unexodeviazione consecutiva che pu richiedere una revisione chirurgica.

lincidenza del nistagmo. Questi pazienti possono essere operati per migliorare la loro situazione, ma lintervento deve avvenire, per forza di cose, sullocchio sano (cosa solitamente non gradita). Si deve eseguire una miopessia sul muscolo retto mediale (che non modifica lallineamento in posizione primaria) o una recessione dello stesso. La recessione pu comportare linsorgenza di uneventuale eterotropia secondaria, gestibile con un intervento sullocchio cieco; il paziente vedr, per, enormemente migliorata la sua qualit di vita.

Nistagmo associato a eterotropia


Nei pazienti con nistagmo associato a strabismo, impossibile avere delle linee guida, anche generiche, sullentit della chirurgia da eseguirsi. Per tale motivo, impossibile elaborare delle strategie chirurgiche standardizzate. Tuttavia, opportuno ricordare alcuni elementi: a) la presenza o meno di un torcicollo (che vogliamo correggere); b) la presenza o meno di alternanza. In caso di torcicollo in paziente NON alternante, questo sar corretto esclusivamente operando locchio fissante. Si operer, quindi, sullocchio fissante per la correzione del torcicollo e sullocchio non fissante per la correzione delleterotropia. Poich gli effetti di questa chirurgia sono scarsamente prevedibili, possibile comportarsi in due modi: a) eseguire la chirurgia in due tempi diversi, in un primo tempo sullocchio fissante per la correzione del torcicollo, e in secondo tempo, a distanza di 4 -6 settimane, sullocchio non fissante per la correzione delleterotropia; b) eseguire la chirurgia in entrambi gli occhi simultaneamente prevedendo uno o due muscoli con suture aggiustabili sullocchio non fissante. La nostra preferenza, in questi casi, ricade sulla chirurgia sequenziale che, nella nostra esperienza, si rivelata pi precisa. In caso di torcicollo in paziente alternante, dobbiamo comportarci come nel paziente con visione binoculare ed operare i due occhi con le tecniche abituali. Se il paziente nistagmico con eterotropia non ha torcicollo e vuole correggere il suo strabismo interveniamo sullocchio dominato o sullocchio ambliope non fissante.

Casi particolari
Nistagmo da monoftalmo funzionale congenito
Nei pazienti che, per svariati motivi, non hanno sviluppato la vista di un occhio, si manifesta in et precoce un torcicollo con locchio sano fissante in adduzione. Portare locchio sano in abduzione scatena, infatti, un nistagmo che ha le caratteristiche del nistagmo manifesto/latente. Ci tende a ridurre lacuit visiva del paziente. Questo, tra laltro, anche il principale motivo per operare precocemente un qualsiasi ostacolo allo sviluppo visivo di un occhio (anche se ci non comporter particolari miglioramenti del visus nellocchio malato), ovvero per preservare lacuit visiva e la motilit oculare dellaltro occhio. sufficiente, infatti, eguagliare precocemente gli influssi luminosi nei due occhi per ridurre enormemente

336 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

Nistagmi acquisiti
importante comprendere che, in molti casi, possibile operare i nistagmi acquisiti, al contrario di quanto usualmente ritenuto, migliorando la qualit di vita di questi sfortunati pazienti. Come accennato nel paragrafo riguardante il timing della chirurgia, bene attendere una completa stabilizzazione del quadro clinico prima di proporre la chirurgia. Questo avviene solitamente non prima di un anno dallevento che ha causato linsorgenza del nistagmo, data dopo la quale non sono pi prevedibili miglioramenti spontanei. Questi pazienti lamentano oscillopsia (il mondo balla), condizione estremamente invalidante nella vita quotidiana. spesso presen-

te, per, una posizione, nella quale loscillopsia assente o ridotta, che il paziente adotta in maniera pi o meno costante per migliorare la sua vista. Alcune volte, vi pu essere un torcicollo evidente, altre volte questa posizione va ricercata dallo strabologo ed utilizzata con gli stessi criteri descritti in precedenza (la diagnosi di torcicollo di chi se la merita, Annette Spielmann). ovvio che le oscillazioni nistagmiche rimangono, ma il fatto di utilizzare meglio la vista d enorme gratificazione al paziente ed al chirurgo, e consente a pazienti spesso afflitti da gravi problemi di deambulazione e di equilibrio di migliorare in maniera sensibile la qualit di vita.

BIBLIOGRAFIA

1. Bietti GB. Note di tecnica chirurgica oftalmologica. Boll. Ocul 1957; 35: 642 2. Campos EC. Manuale di Strabismo. Ghedini Editore 1994 3. Pratt-Johnson JA, Tillson G. Management of Strabismus and Amblyopia. Thieme 2001

4. Rosembaum AL, Santiago AP. Clinical Strabismus Management. Principles and surgical techniques. WB Saunders Company 1999 5. Spielmann A. The oblique Kestembaum procedure revisited. Transaction of the Sixth International Orthoptic Congress p. 433