Sei sulla pagina 1di 9

PRINCIPI DI TERAPIA

Capitolo 5 Principi di terapia |

267

Ricercatore Universit degli Studi Magna Grcia Catanzaro

Donatella Bruzzichessi

Assegnista Universit degli Studi Magna Grcia Catanzaro

Domenica Mangialavori

Medico in formazione specialistica Universit degli Studi Magna Grcia Catanzaro

Franco Delfino Cosimo

Terapia non chirurgica: lenti e trattamenti ortottici

Lobiettivo pi ambizioso della terapia dello strabismo la realizzazione dellortoforia, il perfetto equilibrio sensoriale e motorio. Tale obiettivo ottenibile e va ricercato solo in presenza di potenziali capacit fusive, i cui segni sono rappresentati da: intermittenza della deviazione, insorgenza recente, isoacuit, fusione e buona acutezza stereoscopica ad angolo corretto. In tutti gli altri casi gli obiettivi realizzabili saranno di volta in volta diversi: riduzione della deviazione, eliminazione della diplopia, compenso di una postura anomala, ampliamento del campo visivo, miglioramento della qualit della vita. Porsi degli obiettivi reali, basati su una corretta diagnosi, di fondamentale importanza per individuare la terapia, chirurgica e non, pi adeguata. Nella maggior parte delle forme di strabismo il trattamento chirurgico rappresenta la scelta delezione; in altre, invece, non indicato o non costituisce il primo step del percorso terapeutico. Il trattamento non chirurgico, oltre ad essere in alcuni casi propedeutico alla chirurgia, rappresenta la scelta terapeutica risolutiva pi appropriata nelle seguenti condizioni:

268 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

Difetto refrattivo Ipermetropia in assenza di esotropia Ipermetropia con esotropia Miopia Astigmatismo Anisometropia ipermetropica Anisometropia miopica Anisometropia astigmatica

0-1 anno > +6 D > +3 D > -5 D > +3 D > +2,50 D > -2,50 D > 2,50 D

1-2 anni >+5D > +2 D > -4 D > +2,50 D > +2 D > -2,50 D >2D

2-3 anni > +4,50 D > +1,50 D > -3 D > +2 D > +1,50 D > -2 D >2D

Tabella 1. Linee guida per la prescrizione della correzione ottica in et infantile (American Academy of Ophthalmology Pediatric Eye Evaluations Preferred Practice Pattern)

esotropia accomodativa refrattiva con normale rapporto AC/A; esotropia non refrattiva con elevato rapporto AC/A; alcune forme di exotropia intermittente ad angolo modesto; forme complesse nelle quali linsuccesso operatorio prevedibile; deviazioni modeste, esteticamente e/o funzionalmente irrilevanti; in tutti coloro che non lo desiderano. Il trattamento non chirurgico si avvale di varie metodiche, diverse sia per il loro meccanismo dazione, sia per leffetto che determinano. Si pu differenziare in: Trattamento Ottico: lenti e prismi; Trattamento Ortottico: esercizi; Trattamento Farmacologico.

Trattamento ottico
Lenti
La correzione ottica, step iniziale della terapia dello strabismo, realizza tre obiettivi fondamentali: migliora limmagine retinica e, di conseguenza, lacutezza visiva; armonizza lequilibrio tra laccomodazione e la convergenza, di fondamentale importanza nel mantenimento del parallelismo; pu migliorare le capacit fusive, con conseguente pi efficace controllo della deviazione. Le lenti vanno prescritte dopo un corretto esame della refrazione: la schiascopia in cicloplegia rappresenta ancora il gold standard, nonostante

il sempre pi diffuso e discutibile utilizzo degli autorefrattometri. Levidenza dedotta dalle Linee Guida Cliniche Internazionali formulate e distribuite dallInternational Council of Ophthalmology di livello A: III 1. Poich il bambino dotato di unenorme ampiezza accomodativa, indispensabile lutilizzo di un cicloplegico efficace; il ciclopentolato1% rappresenta un ottimo compromesso tra la sua efficacia, quasi simile a quella dellatropina, e il suo effetto rapido e di breve durata; latropina non pi ritenuta indispensabile (Rosenbaum,1981). Lentit della correzione ottica deve rispondere alle esigenze individuali che variano in base al tipo di anomalia presente e allet; a parit di et, inoltre, ogni individuo risponde in maniera diversa alla stessa richiesta accomodativa. Le Linee Guida fornite dalle Societ Scientifiche Internazionali, pur rappresentando solo delle indicazioni generiche basate pi sullesperienza professionale che su dati di rigoroso valore scientifico, costituiscono un valido orientamento (Tabella 1).

Ipermetropia e strabismo
La correlazione tra ipermetropia e strabismo sicuramente pi frequente rispetto a quella tra miopia e strabismo. Un recente studio di popolazione dimostra una relazione lineare tra iper1 Forza della raccomandazione e livelli di evidenza delle Linee Guida: A: estremamente importante; B: moderatamente importante; C: rilevante, ma non critico. I: forte, prove ottenute da pi studi clinici controllati e/o revisioni sistematiche di studi randomizzati; II: sostanziale, ma prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato; III: prove ottenute da studi descrittivi e/o consenso dellopinione degli esperti.

Capitolo 5 Principi di terapia |

269

Figura 1. Esotropia accomodativa. Lipermetropia bilaterale non corretta pu permettere un visus discreto, ma lo sforzo accomodativo, non supportato da una buona fusione motoria, determina la deviazione. La correzione totale dellipermetropia normalizza la richiesta accomodativa permettendo una normale visione binoculare singola. a: esotropia accomodativa precoce; b: esotropia accomodativa tardiva

non corretta, devier gli occhi. Si pu verificare, in tempi rapidi, un deterioramento della visione binoculare, con la comparsa di soppressione e ambliopia, spesso associate ad una modificazione morfo-funzionale dei retti mediali (Campos, 2003). La correzione ottica totale tardiva non pi sufficiente a correggere la deviazione ed il caso, da non chirurgico, lo diventa (Figura 2). Se la correzione totale dellipermetropia possa ostacolare il normale processo di emmetropizzazione un argomento di attualit, non ancora chiarito. Lemmetropizzazione regolata dallinterazione di fattori genetici e ambientali; tra questi ultimi, lo sfocamento dellimmagine retinica

Figura 2. Esotropia parzialmente accomodativa

metropia e prevalenza di esotropia: stato osservato un incremento del rischio di esotropia 6 volte maggiore nelle ipermetropie lievi (tra 2 e 3D) e di 122 volte maggiore nelle ipermetropie a 5D, rispetto ad unipermetropia 1D (MEPEDS Study Group, 2011). Lipermetropia bilaterale >4,50D costituisce, inoltre, un fattore di rischio per lambliopia bilaterale. Nei bambini esotropici la correzione del vizio refrattivo essenziale (A: I) (nota 1 pagina 256). La correzione totale dellipermetropia costituisce la soluzione ottimale delle esotropie accomodative il cui determinismo deriva dalla concomitanza di unipermetropia non adeguatamente corretta e di una scarsa divergenza fusionale. In questi casi, la correzione totale del vizio refrattivo corregge totalmente lo strabismo e lintervento chirurgico controindicato (Figura 1). In presenza di ipermetropia medio-elevata, la correzione deve tassativamente essere totale. Un ipermetrope non corretto, incapace di sollecitare laccomodazione per lentit dello sforzo, con una correzione parziale inizia ad accomodare in quanto laccomodazione necessaria alla messa a fuoco diventa sostenibile; ma, accomodando per compensare la quota di ipermetropia

sembra rivestire un ruolo importante. Studi sperimentali condotti sui primati hanno dimostrato che lo sfocamento dellimmagine retinica determina uno shift miopico; di conseguenza, la precoce correzione totale del difetto ipermetropico potrebbe rallentare tale processo fisiologico. Gli studi finora condotti su bambini sono per contraddittori. Allo stato attuale lunica evidenza che la tempestiva correzione totale del vizio ipermetropico favorisca lallineamento e lo sviluppo di una normale binocularit nelle esodeviazioni accomodative (Atkinson, 2000). In alcuni casi, in pazienti apparentemente ortotropici, la correzione dellipermetropia pu determinare linsorgenza di una exodeviazione; probabilmente, lo strabismo divergente era gi presente, ma mascherato da un elevato rapporto AC/A (Figura 3). La misura del rapporto AC/A, esplicativa del-

Figura 3. Exodeviazione successiva alla correzione dellipermetropia

270 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

la reciproca influenza tra laccomodazione e la convergenza accomodativa, spesso trascurata nelle exodeviazioni; costituisce, invece, uno strumento diagnostico utile in tutte le deviazioni orizzontali concomitanti che presentino una significativa variazione angolare lontano/vicino. Il metodo del gradiente sicuramente il pi accurato, in quanto controlla la convergenza fusionale e prossimale mantenendo fissa la distanza di misura a 6 metri e variando le lenti per stimolare diversamente laccomodazione. Lunica variabile che entra in gioco il potere accomodativo: lenti positive determinano un rilasciamento dellaccomodazione, lenti negative ne sollecitano invece un incremento (Figura 4).

Figura 5. Esotropia da elevato AC/A. Deviazione per lontano senza correzione (a), con correzione (b); deviazione per vicino con correzione (c) e con bifocali (d)

rilasciamento dellaccomodazione (Figura 5). Le lenti bifocali vanno prescritte solo se efficaci alla visione binoculare: una semplice riduzione della deviazione senza il ripristino della stereopsi non costituisce unindicazione. Particolare attenzione va rivolta alla costruzione delle lenti bifocali: un segmento aggiuntivo troppo basso pu invalidare la terapia (Figura 6).

Figura 4. Misura del rapporto AC/A col metodo del gradiente

In et pediatrica le lenti a tempiale rappresentano la miglior correzione dellesotropia accomodativa; in et adulta possono essere sostituiti dalle lenti a contatto e/o dalla chirurgia refrattiva, previa attenta valutazione della sensorialit. Le lenti a tempiale possono avere un effetto prismatico, a volte vantaggioso per il mantenimento del parallelismo; inoltre, le lenti a contatto potrebbero indurre una maggior accomodazione e, di conseguenza, una maggiore convergenza da stimolo meccanico. Il trattamento ottico costituisce la miglior soluzione terapeutica delle esotropie accomodative non refrattive da elevato rapporto AC/A; le lenti bifocali correggono leccessiva convergenza indotta dallanomala sinergia tra laccomodazione e la convergenza accomodativa (evidenza A: II; nota 1 pagina 256). La corretta prescrizione delle lenti aggiuntive prevede, previa una valutazione quantitativa del punto prossimo di accomodazione, un incremento di 0,5D partendo da +1D fino a +3,5D, calcolando la deviazione ad ogni step. Il valore della lente aggiuntiva adeguata corrisponde alla lente pi bassa in grado di trasformare lesotropia in esoforia, senza creare un eccessivo

Figura 6. Bifocali adeguati e inadeguati (segmento aggiuntivo a lunetta)

Lobiettivo dei bifocali il potenziamento della fusione motoria con conseguente riduzione ed annullamento delleccessiva deviazione per vicino. Lo svezzamento dalla correzione aggiuntiva deve avvenire gradualmente entro i 10-12 anni di et, per evitare sia la dipendenza, sia una condizione di ipoaccomodazione. In circa il 60% dei casi la loro rimozione possibile dopo un utilizzo di circa 5 anni (Ludwig, 1989). Va ricordato che esistono forme di esotropia da eccesso di convergenza con un normale o ridotto rapporto AC/A, nelle quali lelemento etiopatogenetico rappresentato da una ipoaccomodazione primaria. In queste forme di presbiopia precoce la sospensione delle lenti bifocali non facile. Nelle exodeviazioni lammontare della correzione ipermetropica dipende dallentit, dallet e dal rapporto AC/A. In genere, non si correggono le ipermetropie bilaterali lievi, per favorire uno stimolo continuo della convergenza accomodativa

Capitolo 5 Principi di terapia |

271

che aiuta a controllare modeste exodeviazioni. Lipocorrezione solitamente ben tollerata dai bambini; il livello di tolleranza dipende dalle individuali capacit accomodative. La presenza di sintomatologia da astenopia refrattiva richiede la correzione adeguata, anche a scapito del parallelismo precedentemente mantenuto dalla esagerata sollecitazione della convergenza accomodativa (Chung, 2010). Lipermetropia medio-elevata costituisce spesso lelemento eziologico prevalente dellexotropia intermittente, spesso associata ad un certo grado di ambliopia bilaterale e ad unincapacit ad accomodare. Lipoaccomodazione influisce negativamente sulla fusione motoria, con conseguente rilasciamento della convergenza. Non va quindi commesso lerrore di ipocorreggere questi pazienti! Lopinione ancora radicata di ipocorreggere gli ipermetropi exoforici raggiunge il maggior grado di inadeguatezza nella presbiopia incipiente. La riduzione della capacit accomodativa pu peggiorare la deviazione e causare una sintomatologia astenopica. In questi casi, non solo va corretta la presbiopia, ma anche lipermetropia non pi compensata. Lexotropia intermittente estremamente sensibile alla diversa qualit delle immagini retiniche: impulsi sensoriali dissimili, tipici dellanisometropia, influiscono in maniera significativa sul controllo della deviazione. Pertanto, tutti i difetti anisometropici vanno corretti totalmente. In ogni caso, il primo obiettivo del trattamento ottico lottimizzazione dellacuit visiva e della richiesta accomodativa; lo strabismo residuo va trattato chirurgicamente. Non eticamente accettabile il mantenimento di un apparente parallelismo ottenuto mediante una ipo o una iper correzione refrattiva a svantaggio del confort visivo!

bilaterale rara, ad eccezione delle forme molto precoci e superiori alle 15 D. La correzione del vizio miopico deve sempre garantire un visus ottimale ed una normale sollecitazione dellaccomodazione, indipendentemente dal tipo di strabismo associato: leffetto della correzione ottica pu migliorare o peggiorare lequilibrio oculomotorio. Le lenti negative possono aggravare una esodeviazione, ma, nei casi in cui il punto remoto sia molto ravvicinato, la lente pu ridurre lo strabismo; le exodeviazioni invece ne sono generalmente avvantaggiate. In pazienti apparentemente ortotropici con elevato rapporto AC/A, cos come la correzione dellipermetropia pu determinare linsorgenza di una exodeviazione (Figura 3), la correzione di una miopia pu determinare linsorgenza di una esodeviazione. Infatti, poich la lente normalizza la richiesta accomodativa necessaria per la messa a fuoco da vicino, in presenza di elevato rapporto AC/A si pu evidenziare una esodeviazione. Lutilizzo di lenti negative che sollecitano la convergenza accomodativa costituisce uno dei trattamenti, pi o meno utilizzati, delle exodeviazioni intermittenti ad angolo modesto (livello di evidenza A: III). La lente negativa generalmente ben tollerata dai bambini, anche se emmetropi o debolmente ipermetropi, purch dotati di una buona capacit accomodativa, e non causa linsorgenza di miopia, come peraltro ipotizzato (Kushner, 1999). I limiti di questo approccio terapeutico sono rappresentati dalla possibile insorgenza di astenopia accomodativa, dalla scarsa compliance e dalla mancanza di significative prove di efficacia.

Decentramento delle lenti


Ogni lente possiede in periferia un effetto prismatico, tanto maggiore quanto maggiore il potere della lente; tale effetto pu essere sfruttato per la correzione di modeste deviazioni. Le lenti positive sono assimilabili a due prismi contrapposti per la base, mentre le lenti negative a due prismi contrapposti per lapice. Lentit del decentramento delle lenti, calcolato in centimetri mediante la regola di Prentice, rappresentato dal rapporto tra leffetto prismatico espresso

Miopia e strabismo
Lassociazione tra miopia e strabismo stata meno indagata rispetto a quella tra ipermetropia e strabismo, anche se evidente che la costante deaccomodazione tipica della miopia non corretta possa indurre una divergenza. Inoltre, la correlazione tra miopia e ambliopia refrattiva

272 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

in P.D. (Diottrie Prismatiche) e il potere della lente (D). Il decentramento nasale di una lente positiva ha leffetto di un prisma a base interna, quello temporale di un prisma a base esterna, il decentramento verso lalto di un prisma a base alta, mentre il decentramento verso il basso di un prisma a base bassa. Il decentramento nasale di una lente negativa ha leffetto di un prisma a base esterna, mentre quello temporale ha leffetto di un prisma a base interna; il decentramento verso lalto ha leffetto di un prisma a base bassa, mentre quello verso il basso ha leffetto di un prisma a base alta.

due differenti modi: applicando il teorema di Pitagora per determinare il potere, e calcolando larcotangente per lasse (Figura 8); utilizzando lo schema di Allen (Figura 9).

Prismi
La correzione prismatica non una terapia, bens uno strumento temporaneo atto a: Mantenere la visione binoculare singola nello strabismo tardivo normosensoriale, in attesa della tempestiva correzione chirurgica. Ridurre il disconfort visivo nelle eteroforie sintomatiche. Eliminare la diplopia, almeno in posizione primaria, nello strabismo incomitante ed evitare la contrattura dellantagonista omolaterale2. Le variazioni angolari tipiche degli strabismi paralitici di recente insorgenza non fanno del prisma lo strumento antidiplopico ideale: il rapporto costi/benefici sicuramente svantaggioso. Correggere il torcicollo da posizione di blocco di alcuni tipi di nistagmo. Nelle forme di strabismo orizzontale e verticale associate, pu essere utile la prescrizione di un unico prisma obliquo (Figura 7).

Figura 8. Valore e asse del prisma obliquo, applicando il teorema di Pitagora. Lesempio illustra una exotropia >OS di 6 PD associata ad ipertropia di 5 PD. Il valore del prisma obliquo da prescrivere sullO.S. corrisponde a 36+25=7,81. Per calcolare lasse si calcola il valore della tangente: 5:6=0,83 e successivamente langolo arcotangente: = 39,80

Figura 7. Prisma obliquo

Il potere e lasse del prisma che compensino entrambe le deviazioni possono essere calcolati in

Figura 9. Valore e asse del prisma utilizzando lo schema di Allen. Il quarto di cerchio pi vicino allintersezione dei due valori corrisponde al potere (nellesempio 8 PD); tracciando dallorigine una linea passante per il punto di intersezione si ottiene il valore dellasse (nellesempio 40)

Capitolo 5 Principi di terapia |

273

Si possono prescrivere, preferibilmente sullocchio non dominante, prismi incorporati agli occhiali e prismi aggiuntivi a pressione, ma laderenza alla terapia prismatica non scontata. I prismi incorporati, essendo molto pesanti, sono antiestetici e consentono solo piccole correzioni; i prismi di Fresnel, pur permettendo correzioni molto pi alte (40 Diottrie), non sono ben tollerati, sia per laspetto estetico, sia per la sensibile alterazione della qualit dellimmagine retinica. Il deterioramento dellimmagine, direttamente proporzionale al potere del prisma, determina una riduzione dellacuit visiva e della sensibilit al contrasto. Un prisma di Fresnel di 20 PD permette un visus di circa 3-4/10 (Figura 10) (Paliaga, 1995).

Figura 10. I prismi di Fresnel sono costituiti da una serie di piccoli prismi di identico potere allineati su una membrana di plastica flessibile

I casi che possono beneficiare della correzione prismatica permanente sono le diplopie dei piccoli angoli di deviazione. Le Linee Guida Internazionali valutano lefficacia dei prismi A: II nelle esodeviazioni e A: III nelle exodeviazioni (nota 1 pagina 256).

Trattamento ortottico
Esercizi
I pi disparati esercizi ortottici proposti nel corso dei secoli per trattare un largo spettro di disturbi della binocularit non sono mai stati sufficientemente validati da evidenze scientifiche: molta letteratura grigia e pochi studi retrospettivi, pe-

raltro effettuati con rigore scientifico discutibile. I rischi di esercizi indiscriminatamente somministrati sono maggiori dei benefici: un trattamento aggressivo della soppressione e della corrispondenza retinica anomala pu determinare linsorgenza di una diplopia incoercibile. Le uniche prove di efficacia riguardano linsufficienza di convergenza, se reale e sintomatica. (evidenza A: III) (Rawstron, 2005; Group CITT Study, 2005). Gli esercizi di punto prossimo da effettuare con un target accomodativo e di convergenza con i prismi a base temporale stimolano la convergenza fusionale, ma solo se il paziente provvisto di qualche possibilit di convergenza di base da potenziare ed in grado di apprezzare la diplopia e il punto di rottura. Troppo spesso si effettuano inutili training di rinforzo della convergenza e della fusione motoria nelle exotropie intermittenti, peraltro asintomatiche; il risultato uno spasmo della convergenza e il fondato rischio di unipercorrezione chirurgica. Lexotropia intermittente in genere di pertinenza chirurgica. Anche le exotropie da scompenso di exoforia non possono trarre grandi benefici dagli esercizi: in questi casi la fusione motoria gi di per s eccellente. Negli strabismi paralitici il tentativo di esercitare il muscolo leso nel suo campo dazione altro non otterr che laumento della deviazione per rinforzo del sinergista controlaterale, in ottemperanza alla legge di Hering. Nei limitati casi in cui gli esercizi possano essere vantaggiosi, la loro utilit correlata ad almeno due condizioni: caratteristiche dellanomalia: presenza di sintomatologia, modeste deviazioni controllabili, buon potenziale binoculare; caratteristiche del paziente e, in et infantile, della famiglia: capacit cognitive, motivazione, disponibilit.

Occlusione
Locclusione, oltre a rappresentare il gold standard della terapia dellambliopia, utilizzata come trattamento dellexotropia intermittente in et infantile. Locclusione part time dellocchio dominante pu, in alcuni casi, aiutare a control-

274 |

GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

lare la deviazione e a convertire una exotropia in exoforia, impedendo linstaurarsi dei fenomeni soppressivi tipici della fase di transizione tra una deviazione intermittente ed una costante; nella maggior parte dei casi costituisce solo un momento interlocutorio, in attesa della correzione chirurgica, in genere pi tardiva. Locclusione rappresenta, a volte, lunico presidio antidiplopico possibile negli strabismi paralitici; per evitare fenomeni di falsa localizzazione spaziale preferibile occludere locchio leso.

prendono cefalea, nausea, crampi addominali. Il loro uso va sospeso in previsione di un intervento chirurgico in quanto la loro azione pu interferire con alcuni anestetici. Gli effetti locali includono cisti iridee lungo il margine pupillare nel 20% - 50% dei casi; sono stati descritti rari casi di cataratta, glaucoma ad angolo chiuso, distacco di retina. Come per gli esercizi ortottici, mancano seri trials clinici che ne giustifichino lutilizzo.

Tossina botulinica
Lutilizzo della chemodenervazione trattato nel capitolo dedicato.

Trattamento farmacologico
Il trattamento farmacologico dello strabismo, perseguito dagli albori della strabologia, rimane ancora oggi un obiettivo irrealizzato. I farmaci che possono influenzare lequilibrio oculomotorio sono i miotici e la tossina botulinica.

Conclusioni
Il trattamento non chirurgico non va assolutamente considerato una modalit alternativa, meno invasiva, da utilizzare per evitare il momento chirurgico. I potenziali rischi di un atto chirurgico non sono superiori ai potenziali rischi di un trattamento non chirurgico inadeguato! Basti pensare alle diplopie incoercibili conseguenti a trattamenti aggressivi degli adeguamenti sensoriali dello strabismo e ai ritardi ingiustificati e deleteri della correzione chirurgica. Gli esercizi ortottici, che trovano un loro antesignano nelle maschere di Georg Bartisch, sono stati ormai ridimensionati dalla mancanza di solide evidenze. Il loro campo di applicazione limitato a casi estremamente selezionati: le eteroforie sintomatiche, le piccole deviazioni intermittenti, sostenute da buone potenzialit fusionali, e linsufficienza di convergenza Il successo del trattamento non chirurgico, inoltre, condizionato non solo dalle caratteristiche della condizione clinica, ma anche da quelle del paziente e, in et infantile, da quelle della costellazione familiare. Laderenza a qualsiasi terapia la prima chiave del successo.

Miotici
I farmaci parasimpaticomimetici sono stati largamente utilizzati in passato per trattare le esotropie accomodative refrattive e non refrattive in quanto, per il loro meccanismo dazione sul muscolo ciliare, determinano una minor richiesta accomodativa e, di conseguenza, una minor convergenza. Non hanno sicuramente un effetto terapeutico poich non correggono lanomalia innervazionale, ma, in alcuni casi in cui sia presente un potenziale di normale binocularit, possono convertire unesotropia in esoforia, creando i presupposti per lincremento di capacit fusionali. Una semplice riduzione dellangolo di strabismo non costituisce unindicazione al loro utilizzo. Ai pochi vantaggi dei miotici vanno aggiunti gli effetti collaterali, locali e sistemici, caratteristici di qualsiasi trattamento farmacologico. Gli effetti sistemici, peraltro rari, com-

Capitolo 5 Principi di terapia |

275

BIBLIOGRAFIA

1. Atkinson J, Anker S, Bobier W, et al. Normal emmetropization in infants with spectacle correction for hyperopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:3726-31. 2. Burian HM. Use of bifocal spectacles in the treatment of accommodative esotropia. Br. Orthopt J. 1956;13:3. 3. Caltreider N, Jampolsky A. Overcorrecting minus lens therapy for treatment of intermittent exotropia. Ophthalmology 1983;90:1160-65. 4. Campos EC. Strabismo. Bononia University Press, 2003. 5. Chung SA, Kim IS, Kim WK, Lee JB. Changes in Exodeviation Following Hyperopic Correction in Patients with Intermittent Exotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2010;22:1-7. 6. Fresina M, Schiavi C, Campos EC. Do bifocals reduce accommodative amplitude in convergence excess esotropia? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2010;248:1501-05. 7. Group CITT Study. A Randomized Clinical Trial of Treatments for Convergence Insufficiency in Children. Arch. Ophthalmo. 2005;123:14-24. 8. Ingram RM, Gill LE, Lambert TW. Effect of spectacles on changes of spherical hypermetropia in infants who did, and did not, have strabismus. Br J Ophthalmol

2000;84:324-26. 9. Kushner BJ. Does Overcorrecting Minus Lens Therapy for Intermittent Exotropia Cause Myopia? Arch Ophthalmol.1999;117:638-642 10. Lambert SR, Lynn MJ. Longitudinal changes in the spherical equivalent refractive error of children with accommodative esotropia. Br J Ophthalmol 2006;90:357-61. 11. Ludwig IH, Parks MM, Getson PR. Long-term results of bifocal therapy for accommodative esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1989;26:264-70. 12. The Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease and Baltimore Pediatric Eye Disease Studies. Risk Factors Associated with Childhood Strabismus. Ophthalmology. 2011 Nov;118(11):2251-61. 13. von Noorden GK, Campos EC. Binocular Vision and Ocular Motility. 2002Mosby St. Louis. 14. Paliaga GP. I vizi di refrazione. 1995 Minerva Medica 15. Rawstron JA, Burley CD, Elder MJ. A systematic review of the applicability and efficacy of eye exercises. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2005;42:82-88. 16. Rosenbaum AL, Bateman JB, Bremer DL, Liu PY. Cycloplegic refraction in esotropic children. Cyclopentolate versus atropine. Ophthalmology1981;88(10):1031-4.