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IL NISTAGMO OCULARE PATOLOGICO

Capitolo 6 Il nistagmo oculare patologico |

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Professore di Oftalmologia Direttore Clinica Oculistica Universit di Milano Ospedale San Giuseppe-Multimedica Milano

Paolo Nucci

Dirigente Medico I livello Clinica Oculistica Universit di Milano Ospedale San Giuseppe-Multimedica Milano

Massimiliano Serafino

Nistagmo

Introduzione
Affrontare il capitolo sul nistagmo rappresenta una sfida difficile e allo stesso tempo affascinante, e metteremo da parte il celebre ammonimento che Willbrand fece al giovane Robert Wartenberg nel 1921: Mai scrivere sul nistagmo, non ti porter da nessuna parte. Il nistagmo innanzitutto un segno clinico e si manifesta per cause numerose e molto diverse fra loro: disordini dellapparato vestibolare (centrale o periferico), deficit a carico del sistema deputato al mantenimento della posizione di sguardo (il gaze holding), patologie della mielina centrale (sclerosi multipla), intossicazione da toluene, sono solo alcuni esempi. Non si dimentichi inoltre il nistagmo vestibolare e quello optocinetico, che intervengono per prevenire un eccessivo scivolamento delle immagini sulla retina durante il movimento e sono a tutti gli effetti dei nistagmi fisiologici. Lelenco sarebbe ben pi lungo ma una trattazione completa di ciascun tipo va al di l delle nostre intenzioni e meriterebbe spazi maggiori.

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

In questo capitolo adotteremo la nomenclatura proposta dal Committee for the Classification of Eye Movement Abnormalities and Strabismus (CEMAS), il gruppo di lavoro composto da 22 tra i maggiori esperti di disordini della motilit oculare e strabismo riunitosi nel 2001 presso il National Eye Institute a Bethesda (Maryland). Il documento finale ha dato vita a una classificazione univoca e sistematica di tali affezioni, allo scopo di promuovere un certo grado di uniformit fra coloro che lavorano in ambito accademico/ scientifico (ad esempio oftalmologi, neurologi, otorinolaringoiatri, neurobiologi) per facilitare il progresso scientifico (definizione pi accurata di criteri di inclusione ed esclusione nellambito di Clinical Trial multicentrici o multidisciplinari), lattivit clinica e la didattica. Focalizzeremo la nostra attenzione sulle tre sindromi pi importanti per loftalmologo pediatrico: Infantile Nystagmus Syndrome (INS, denominato in passato nistagmo congenito), Fusion Maldevelopment Nystagmus Syndrome (FMNS, il vecchio nistagmo latente/manifesto latente) e Spasmus Nutans Syndrome (SNS).

Infantile Nystagmus Syndrome


Caratteristiche cliniche
Come riportato sopra, Infantile Nystagmus Syndrome sostituisce la vecchia espressione nistagmo congenito. bene chiarire alcuni concetti chiave in tema di eziopatogenesi e fisiopatologia dellINS. stata erroneamente attribuita a David Cogan la paternit della relazione causale fra deficit sensoriali visivi e nistagmo pendolare e della relazione causale fra disordini oculomotori e nistagmo saccadico. Tali assunzioni, basate su una inesatta interpretazione di un suo articolo e precisate meglio dallo stesso Cogan in una nota scritta a Robert Daroff, non hanno trovato conferma scientifica. Decenni di registrazioni dei movimenti oculari hanno dimostrato che non vi associazione tra una particolare forma donda e la presenza (o assenza) di un determinato deficit visivo. La distinzione del nistagmo in sensoriale

e motorio, inoltre, presuppone implicitamente lesistenza di due cause e di due meccanismi fisiopatologici distinti: anche in questo caso non esiste evidenza scientifica in grado di sostenere ci. Per definizione tutti i pazienti con INS sono affetti da un disordine della motilit oculare, da qui la ridondanza dellaggettivo motorio. Pi della met dei pazienti presenta dei deficit a carico delle afferenze visive (ad esempio albinismo, acromatopsia, ipoplasia nel nervo ottico), ma vi sono pazienti con INS che non presentano tali anomalie. In altre parole, disturbi della sfera sensoriale non sono condizione necessaria n sufficiente per lINS, nonostante il defict sensoriale aumenti considerevolmnete la sua comparsa. Qual lorigine dellINS, allora? La causa rimane ancora oggi sconosciuta, anche se nel corso degli anni si sono succedute diverse teorie che hanno proposto disordini a carico dei sistemi delle saccadi, degli smooth pursuit, ovvero i movimenti di inseguimento lento, optocinetico e dellintegratore neurale. Lipotesi pi accreditata per spiegare la velocit della fase lenta dellINS sembra essere uninstabilit da amplificazione eccessiva (high-gain instability) del sistema degli smooth pursuit, dove per amplificazione si intende il rapporto tra loutput (segnale oculomotore) e linput (afferenze visive). Sono state condotte approfondite analisi oculografiche volte ad analizzare il funzionamento dei sistemi sopra menzionati che hanno dimostrato che nellINS (in assenza di strabismo) vi sono validi riflessi di fissazione, buoni smooth pursuit e buoni riflessi vestibolo-oculari. Le saccadi hanno sempre finalit correttiva, non costituiscono lanomalia ma sono parte della strategia messa in atto dal sistema nervoso centrale per tentare di ovviare al disturbo. Occupiamoci ora delle caratteristiche cliniche dellINS. Lintensit del nistagmo influenzata da vari fattori, di cui importante tener conto ad ogni visita: ricordiamo quelli di natura psicologica, tra cui lo stato emotivo del paziente. Ogni volta che un paziente con INS tenta di fissare unimmagine si osserva un aumento dellintensit delle scosse, indipendentemente dalla quantit di luce che stimola la retina o dal grado di apertura delle palpebre. noto che il nistagmo pu

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persistere al buio ma a occhi aperti (nelloscurit una persona tenta di vedere qualcosa per non perdere lorientamento), e pu ridursi ad occhi chiusi poich diminuiscono i tentativi di fissazione (a meno che al paziente non venga chiesto di immaginare di fissare una mira ad occhi chiusi). Lintensit dellINS si riduce con la disattenzione e, spesso, in convergenza (fenomeno che prende il nome di convergence damping). Se presente, il convergence damping in grado di produrre un effetto positivo della funzionalit visiva a spese della binocularit. LINS scompare con il sonno, cos come avviene nella maggior parte delle oscillazioni oculari (fa eccezione il tremore oculopalatale, o mioclono). LINS non frequente nella popolazione generale: la prevalenza stimata di 1/2850, con un tasso di incidenza che va da 1/350 a 1/20000. Bisogna considerare, per, che fino al 50% della popolazione strabica di et infantile pu avere INS oppure FMNS. I valori sopra riportati potrebbero quindi essere sottostimati. LINS si manifesta alla nascita o nei primi sei mesi di vita. Le oscillazioni sono involontarie, coniugate e nella maggior parte dei casi avvengono in direzione orizzontale, anche se a volte pu essere presente una piccola componente verticale o torsionale. Caratteristica dellINS la presenza del cosiddetto null point, che corrisponde a quel punto nello spazio in cui lintensit del nistagmo si riduce, il tempo di foveazione si allunga e la visione migliore. Nei casi fortunati situato in posizione primaria, sicch il paziente non deve assumere una Posizione Anomala del Capo (PAC) per dirigere gli occhi verso il null point. La PAC si evidenzia in una percentuale che varia dal 20% al 70%. La muscolatura del collo e quella facciale non favoriscono per ragioni puramente anatomiche la PAC che, per essere mantenuta nel tempo, richiede un dispendio energetico per superare la fisiologica opposizione alla anomalia. Per questa ragione alcuni pazienti sono in grado di mantenerla costantemente, altri solo per periodi di tempo limitati. Lassenza di PAC in un paziente con INS pu assumere quindi tre diversi significati: il null point in posizione primaria; il null point non in posizione primaria e il

paziente non sta compensando con la PAC in quel determinato momento (anche se vorrebbe farlo); il null point non c. Bisogna aggiungere che il null point non sempre ha una posizione fissa nello spazio, ma pu spostarsi ciclicamente: in questo caso il paziente pu assumere una PAC intermittente o addirittura pi di una PAC. Questa particolare forma di nistagmo prende il nome di Asymmetric (a)Periodic Alternating Nystagmus (APAN). I cambiamenti di ampiezza e direzione possono seguire un andamento nel tempo regolare (periodico) o irregolare (aperiodico). LAPAN si riscontra nel 17% dei casi di INS ed pi comune nei pazienti affetti da albinismo. La causa potrebbe essere legata a un difetto di calibrazione del sistema vestibolare. NellINS possibile identificare la neutral zone, cio quella regione dello sguardo in cui le onde pendolari o saccadiche bidirezionali, invertono il loro senso, questarea giace tra due zone costituite da onde saccadiche unidirezionali di verso opposto (per le onde vedi figura 2). In sequenza avremo: saccade sinistra a sinistra neutral zone centrale saccade destra a destra. NellINS si associano anche strabismo e difetti refrattivi (spesso astigmatismo) elevati. I pazienti con INS raramente lamentano oscillopsia (percezione di una fastidiosa vibrazione della scena visiva jelly like): si pensa che la soppressione delloscillopsia sia dovuta in gran parte a un meccanismo di copia efferente, in cui una copia del segnale oculomotore in uscita venga utilizzata a livello del tronco encefalico per annullare gli effetti dello spostamento retinico indotto dalle scosse nistagmiche. La nostra idea che in realt il cervello sopprima la maggior parte della percezione e realizzi una sorta di fermo-immagine Tuttavia possibile avere una comparsa tardiva (dopo completa maturazione visiva) delloscillopsia. Si osserva in genere in pazienti in cui il peggioramento del nistagmo sia stato provocato da un cambiamento recente di una patologia associata (ad esempio uno strabismo scompensato o una retinopatia degenerativa in fase evolutiva). Le probabilit di remissione delloscillopsia sono alte qualora sia possibile trattare la condizione

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

Figura 2. Inversione del riflesso optocinetico. Ad un paziente con jerk destro nella posizione di sguardo frontale (1) viene presentata una mira optocinetica diretta a sinistra nella neutral zone (2). La mira induce un movimento lento di inseguimento verso sinistra cui consegue (3) uno slittamento verso destra del null. Il nistagmo diventa jerk sinistro. Angoli negativi indicano posizioni di sguardo sinistre. Deflessioni verso lalto indicano movimento oculare a destra, verso il basso a sinistra. In ascissa il tempo

responsabile del peggioramento. In circa il 50% dei casi il nistagmo batte verso locchio fissante. Questa caratteristica prende il nome di latent component (Figura 1) ed clinicamente indistinguibile dallFMNS. Solo dopo aver ottenuto il tracciato oculografico del paziente potremo capire se si tratta di INS con latent component o di FMNS e potremo cos impostare la terapia pi appropriata. A volte sono evidenti delle oscillazioni del capo che, a differenza dello Spasmus nutans, non sono compensatorie e non migliorano la visione. Sono semplicemente espressione dellinstabilit moto-

ria instauratasi. compito del riflesso vestibolooculare annullare gli effetti di tali oscillazioni durante i periodi di foveazione. stata scoperta recentemente unaltra onda chiamata Dual Pendular, poich costituita da unoscillazione pendolare di base a bassa frequenza (1-2 Hz) sulla quale si sovrappone una seconda oscillazione pendolare di piccola ampiezza e di elevata frequenza (4-5 Hz). La caratteristica saliente dellINS dal punto di vista oculografico rappresentata dalla velocit crescente in maniera esponenziale della fase lenta.

Figura 1. Infantile Nystagmus Syndrome latent component. In visione binoculare (a) i tracciati di entrambi gli occhi mostrano jerk destro (il paziente sta fissando con locchio destro) e fasi lente verso sinistra a velocit crescente in maniera esponenziale. Il nistagmo batte a sinistra quando locchio fissante il sinistro (b) e a destra quando locchio fissante il destro (c). Deflessioni verso lalto indicano movimento oculare a destra, verso il basso a sinistra. In ascissa il tempo

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Fusion Maldevelopment Nystagmus Syndrome


Caratteristiche cliniche
LFMNS stato descritto per la prima volta da Faucon nel 1872, e nel 1912 venne definito nistagmo latente in quanto si pensava erroneamente che comparisse solo in visione monoculare. Venne denominato nistagmo latente/manifesto latente verso la met del secolo scorso da Kestenbaum, il quale si accorse che le oscillazioni apparivano anche in visione binoculare. Il nome attuale Fusion Maldevelopment Nystagmus Syndrome deriva dal fatto che tutti i pazienti hanno delle fusioni ridotte o assenti. LFMNS sembrerebbe correlato ad una immaturit dellasimmetria naso-temporale del sistema optocinetico, che persiste a causa del mancato sviluppo della visione binoculare. LFMNS un nistagmo di tipo benigno che esordisce nella prima infanzia con oscillazioni bilaterali involontarie e coniugate, e si osserva facilmente coprendo un occhio. Come nellINS i movimenti sono orizzontali e monoplanari. NellFMNS locchio fissante obbedisce quasi sempre alla legge di Alexander, secondo la quale lampiezza del nistagmo aumenta dirigendo lo sguardo nello stesso verso della fase veloce, che nellFMNS sempre diretta verso locchio fissante. Di conseguenza i pazienti ruoteranno il capo dalla parte dellocchio fissante in modo tale da portarlo in adduzione, dove il nistagmo raggiunge il suo valore minimo (adduction null). Coloro in grado di alternare bene la fissazione avranno quindi due PAC. Sono stati descritti alcuni casi in cui il nistagmo diminuiva mantenendo locchio fissante in abduzione, una sorta di inversione della legge di Alexander. Curiosamente i pazienti con FMNS adottano due strategie di foveazione, che consentono loro di ottenere una buona acuit visiva e di non lamentare oscillopsia. Quando il nistagmo ha una bassa ampiezza e procede a velocit ridotta, la foveazione garantita dalla fase veloce, in quanto dirige lo sguardo verso la mira di fissazione. Poich la fase lenta che segue ha una bassa velocit, limmagine retinica rimane entro la finestra di foveazione (i cui estremi in termini di distanza

dalla fovea e velocit sono 0.5 e 4/sec, rispettivamente) per un intervallo di tempo sufficiente a garantire una buona visione. La grande differenza rispetto a quanto appena descritto, e allINS, si ha quando lFMNS ha ampiezza elevata: in questi casi la velocit della fase lenta decresce in maniera esponenziale e la foveazione non potr che avvenire nella parte finale della stessa, ove la velocit raggiunge il suo valore minimo. Una saccade defoveante ripristina le condizioni per una nuova foveazione al termine del ciclo. Dato il ruolo centrale delle fasi veloci nelle strategie di foveazione, la causa dellFMNS non pu essere uninstabilit dei movimenti saccadici e, come per lINS, la soppressione delloscillopsia sembra essere dovuta a un meccanismo di copia efferente. LFMNS sempre accompagnato da una anomalia della visione binoculare, anche se a volte uno strabismo (spesso si tratta di esotropie, e in altri casi di forme dissociate) pu non essere riconoscibile clinicamente. Le immagini provenienti dallocchio deviato vengono soppresse a livello corticale. LFMNS implica lo strabismo, ma non vero che tutti i pazienti strabici sono affetti da FMNS: possiamo quindi affermare che lo strabismo condizione necessaria, non sufficiente, per lFMNS. Di solito i pazienti non presentano deficit sensoriali visivi e, a differenza dellINS, non si evidenziano oscillazioni del capo, e lintensit del nistagmo diminuisce con let. Pu essere presente inversione del riflesso optocinetico.

Caratteristiche oculografiche
Analogamente allINS, anche nellFMNS le informazioni pi importanti si ricavano analizzando la fase lenta: caratteristicamente la sua velocit decresce in maniera esponenziale o lineare. Abadi distingue 3 classi di FMNS, ciascuna suddivisa in tipo A e in tipo B (Figura 3). Nella Classe I la velocit della fase lenta decresce esponenzialmente: una saccade allinizio della fase lenta caratterizza il tipo B, in assenza della saccade si avr il tipo A. Nella classe II la velocit della fase lenta decresce in maniera lineare, e con lo stesso criterio di sopra distinguiamo il tipo A e il tipo B. Nella Classe III, infine, sono presenti degli ele-

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

Figura 3. Le tre classi del Fusion Maldevelopment Nystagmus Syndrome. Per la spiegazione vedi testo. Deflessioni verso lalto indicano movimento oculare a destra, verso il basso a sinistra. In ascissa il tempo

monolaterale, e spesso peggiore nellocchio in abduzione. Non conosciamo la causa dellSNS ma lidentificazione di gemelli monozigoti che ne sono affetti sottolinea limportanza dei fattori genetici nella patogenesi. Ad ogni modo fondamentale saper differenziare lSNS dalle altre sindromi. Ogni volta che sospettiamo lSNS necessario procedere mediante risonanza magnetica o TC per escludere tumori diencefalici o delle prime vie ottiche, i quali sono in grado di produrre un quadro clinico totalmente indistinguibile dallSNS. La comparsa dellSNS dopo il terzo anno di et un forte indizio di neoplasia solida cerebrale.

Valutazione clinica del paziente con nistagmo


menti pendolari, a bassa (tipo A) o ad alta (tipo B) intensit. Data loggettiva difficolt che si pu incontrare nel visitare un paziente con nistagmo, cercheremo di fornire dei consigli utili al lettore per un approccio ordinato e coerente, con lintento di affinare le nostre abilit cliniche. Seguiremo molto da vicino le indicazioni provenienti da Richard Hertle, nostro punto di riferimento in tema di nistagmo, non prima di avere per ricordato che la prima manovra da eseguire di fronte ad un paziente con nistagmo la ricerca della transilluminazione iridea, (Figura 5) che va effettuata con un potente transilluminatore, essendo di difficile evocazione con le altre procedure.

Spasmus Nutans Syndrome


LSNS stato descritto per la prima volta nel 1897 da Raudnitz. Fa il suo esordio nellinfanzia e si risolve clinicamente in un arco di tempo variabile fra i 2 e gli 8 anni, nonostante a livello oculografico persistano le anomalie tipiche. Le condizioni associate comprendono PAC (di solito multiplanare), strabismo e ambliopia. Sono caratteristiche le oscillazioni del capo sul piano sagittale, una sorta di continuo annuire da parte del paziente, che nellinsieme prendono il nome di head nodding. Come precedentemente anticipato lhead nodding una strategia messa in atto allo scopo di migliorare la visione. Anche la PAC, dal canto suo, pu essere compensatoria e generalmente migliora nel tempo fino a scomparire. Le oscillazioni oculari sono pendolari, di bassa ampiezza ed elevata frequenza (>10 Hz), non coniugate (anche se a volte possono essere coniugate per brevi periodi), multiplanari (orizzontali, verticali o torsionali) e asimmetriche. Il nistagmo pu aumentare in convergenza. Da segnalare lelevato grado di variabilit allinterno di una singola registrazione da secondo a secondo, cos come tra registrazioni eseguite a distanza di tempo luna dallaltra. Il nistagmo pu essere cos diverso fra i due occhi da sembrare

Figura 5.

Questo test indispensabile in quanto la sua presenza evita estenuanti work-up, consentendo di assegnare inequivocabilmente leziologia del quadro allalbinismo, condizione in cui la sola

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osservazione delle caratteristiche chiare di cute e annessi non sufficiente a riconoscere quelle forme di depigmentazione solo oculare, pure causa frequente di nistagmo. Inizieremo dai test per la visione e la funzionalit visiva e affronteremo poi da un punto di vista clinico il problema delleziologia della PAC nei pazienti con nistagmo e strabismo. Test per la visione e la funzionalit visiva Prima di tutto determiniamo lacuit visiva binoculare: nei pazienti con nistagmo non dobbiamo sorprenderci di trovare differenze sostanziali tra questa acuit visiva e quella misurata nei singoli occhi. A tal fine possono essere impiegati, tenendo conto dellet del paziente: il test delle 10 a base inferiore (per dissociare i due occhi), le carte di Teller, gli ottotipi HOTV o i simboli di Lea (singoli o raggruppati per creare leffetto affollamento), le tavole ETDRS. Teniamo in considerazione leffetto combinato dei fattori psicologici (ansia, agitazione, ecc) sullintensit del nistagmo e sullacuit visiva stessa. Quando misuriamo lacuit visiva lasciamo che il paziente mantenga la PAC, se presente. Durante la visita fondamentale osservare attentamente per alcuni minuti consecutivi (ottimale limpiego di cartoni animati a distanza) latteggiamento posturale del capo per non mancare la diagnosi di APAN. utile determinare lacuit visiva nelle diverse posizioni di sguardo, non solo in gaze null o in posizione primaria. Rispetto alla singola misurazione possiamo esplorare meglio la funzionalit visiva e allo stesso tempo disponiamo di un elemento in pi per valutare lefficacia delle nostre terapie. Secondo alcuni autori la differenza di acuit visiva misurata nelle diverse posizioni di sguardo stata di almeno 2 linee in circa la met dei pazienti con INS. Ricordiamoci sempre di testare la funzione binoculare: le 4 luci di Worth e la misurazione della stereopsi per vicino sono ottimi ausili. Opportuna anche la valutazione della sensibilit al contrasto. Non da ultimo, analizziamo lallineamento oculare, mediante cover con prismi o cover test alternato (in tutte le posizioni di sguardo, per lontano

e per vicino) e, ove possibile, misuriamo le ampiezze fusionali e accomodative. Lesame della refrazione soggettiva costituisce la base per qualsiasi tipo di prescrizione ottica ed ha inizio con una retinoscopia per lontano. Il passo pi importante la refrazione binoculare, o meglio una refrazione che non deve essere eseguita in completa visione monoculare (in pi della met dei casi la completa occlusione si ripercuote negativamente in maniera significativa sul nistagmo e sul potenziale visivo dellocchio scoperto): va eseguita anteponendo allocchio non testato una lente positiva che faccia diminuire lacuit visiva di 2-3 linee. Tale offuscamento non necessario nei pazienti strabici in grado di alternare volontariamente la fissazione: a loro baster chiedere di fissare gli ottotipi con locchio da esaminare. Al termine della refrazione soggettiva possiamo eseguire altre due procedure: - Valutare il convergence damping: nei pazienti con INS ortoforici, si antepongono bilateralmente una lente prismatica a base esterna da 7 e una lente sferica da -1.00 D (per annullare laccomodazione che accompagna la convergenza); - Annullare la deviazione strabica con i prismi. Eventuali cambiamenti nellacuit visiva binoculare per lontano, prima e dopo queste due procedure, andranno annotati e dovranno essere tenuti in considerazione per la terapia. Lultima fase prevede la refrazione oggettiva, cio in condizioni di completa cicloplegia, procedendo come sopra. Questo tipo di refrazione andrebbe offerta a tutti i pazienti, indipendentemente dalla loro et: vi sono adulti con nistagmo che spesso presentano difetti refrattivi residui (in genere ipermetropia e astigmatismo) di cui non potremmo accorgerci senza la cicloplegia. Clinica della (vedi anche paragrafo nel capitolo esotropie) Dalla descrizione precedente delle tre sindromi, non sar sfuggita lassociazione del nistagmo con lo strabismo e la PAC. Quando queste tre condizioni si verificano contemporaneamente, molto importante capire leziologia della PAC per pianificare correttamente la terapia dei nostri pazien-

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ti. A questo scopo particolarmente utile lalgoritmo clinico proposto da Hertle, che si articola in quattro steps (Figura 4). 1. Il primo passo prevede il riallineamento della testa del paziente per osservare cosa cambia: lo strabismo o il nistagmo? Solitamente a seguito della manovra si nota unesacerbazione della causa responsabile della PAC, sia che si tratti di nistagmo che di anomalia della motilit o dellallineamento. 2. Nel secondo passo osserviamo come cambia la condizione: c stato un miglioramento o un peggioramento della stessa? Ad esempio, nel caso in cui lo strabismo migliori, a seguito del riallineamento della testa, poco probabile che la causa della PAC sia da attribuire allo strabismo. Per contro se fosse il nistagmo a peggiorare, leziologia della PAC sarebbe proprio il nistagmo. Per comprendere a questo punto se si tratta di INS o FMNS? 3. Per rispondere a questa domanda concentriamoci sullocchio fissante, cercando di ca-

pire la sua posizione (terzo passo). LINS la probabile causa della PAC nel caso in cui locchio fissante sia orientato verso il dritto davanti sia con il capo inclinato, che in chinup o in chin-down. Allo stesso modo quando locchio fissante in abduzione, possiamo escludere sicuramente lFMNS come causa della PAC, infatti i pazienti con FMNS preferiscono mantenere locchio fissante in adduzione (adduction null) e che lFMNS peggiora sempre in abduzione. La terza eventualit (occhio fissante in adduzione) complica un po le cose in quanto pu verificarsi sia nellINS che nellFMNS, ed questa in realt la situazione clinicamente pi frequente. Immaginiamo un paziente con le seguenti caratteristiche: - INS; - Esotropia; - Preferenza di fissazione con locchio sinistro; - Preferenza di sguardo a destra. Questo paziente ruoter il capo a sinistra

Figura 4. Algoritmo clinico per stabilire leziologia della PAC nei pazienti con nistagmo e strabismo. Per la spiegazione vedi testo. Ristampato da J AAPOS, 4(1), Hertle RW, Zhu X, Oculographic and clinical characterization of thirty-seven children with anomalous head postures, nystagmus, and strabismus: the basis of a clinical algorithm, pagina 28, 2000, con il permesso di Elsevier

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per far spostare gli occhi verso destra (gaze null), e conseguentemente locchio sinistro fisser in adduzione. Consideriamo adesso un secondo paziente con: - FMNS; - Esotropia (la forma di strabismo pi comune nellFMNS); - Preferenza di fissazione con locchio sinistro. Anche il secondo paziente adotter, questa volta per ragioni di adduction null, la medesima postura del primo. In queste situazioni si ha la certezza diagnostica solo grazie alloculografia, che segnaler una velocit della fase lenta decrescente nel FMNS e crescente nellINS. Cosa possiamo fare se non abbiamo la possibilit di registrare i movimenti oculari? 4. Qui ci viene in aiuto il quarto e ultimo step: osserviamo il comportamento dellocchio non fissante. Una riduzione dellintensit del nistagmo in abduzione far propendere la diagnosi verso lINS, visto che labduzione orienta locchio non fissante verso il gaze null e non ladduction null. Per averne conferma facciamo fissare locchio in questione in adduzione e verifichiamo se il nistagmo non varia, come invece avverrebbe se si trattasse di FMNS. Solo nel caso in cui si trattasse di un APAN potrebbe essere un INS con un secondo null point, ma questa condizione meno probabile e basterebbe cercare le caratteristiche dellAPAN.

i risultati delle registrazioni smentiscano la prima impressione diagnostica.

Trattamento
La prima considerazione da fare per quanto riguarda la terapia del nistagmo riguarda la correzione del difetto refrattivo che rappresenta, preso singolarmente, lintervento terapeutico pi potente. Una corretta prescrizione fondamentale e a tal proposito bisogna dire che le lenti a contatto sono da preferire alle lenti da occhiale, non solo per ragioni ottiche legate alle aberrazioni. Lutilit delle lenti a contatto nei pazienti con INS nota da tempo, ma solo recentemente stato dimostrato attraverso uno studio oculografico che queste producono un aumento della capacit visiva ed un pi ampio campo di foveazione. Il meccanismo dazione delle lenti a contatto basato sulla stimolazione meccanica delle terminazioni nervose propriocettive localizzate nella superficie interna palpebrale. Da qui le informazioni vengono convogliate centralmente lungo la branca oftalmica del nervo trigemino per raggiungere le aree del tronco cerebrale, cerebellari e corticali deputate al controllo dei movimenti oculari. La risultante di questo lungo e articolato percorso una modulazione immediata della fase lenta del nistagmo. Limportanza della propriocezione sul controllo dei movimenti oculari sostenuta anche dal fatto che possibile avere un miglioramento dellINS attraverso stimoli vibratori ed elettrici applicati sulla fronte e sul collo, e addirittura dopo che un soffio daria colpisca la fronte. Vedremo tra poco che anche la chirurgia dellINS determina modificazioni a livello propriocettivo. Sempre a proposito di INS, alcuni autori hanno segnalato un certo miglioramento mediante agopuntura, biofeedback uditivo, stimolazione fotica intermittente o iniezione di tossina botulinica, aspetti dei quali per non siamo convinti, entrando in gioco anche aspetti emotivi di incerta lettura. Affrontiamo ora la parte relativa alla chirurgia del nistagmo. I primi interventi per la cura dellINS sono comparsi nel 1953, quando Anderson (A) e Kestenbaum (K) separatamente misero a punto la doppia recessione dei versori (in una PAC con

Diagnosi
In aggiunta a quanto gi riportato sopra sui segni clinici delle tre sindromi e sulle modalit di identificazione e acquisizione degli stessi, necessario fare un breve accenno allanamnesi. Ha un ruolo primario nel nistagmo e deve essere condotta nella maniera pi accurata possibile. Dobbiamo prestare particolare attenzione allet di insorgenza delle oscillazioni, alla presenza di eventuali sintomi neurologici associati. Detto questo, sottolineiamo che losservazione clinica deve essere coadiuvata (non sostituita) dallanalisi oculografica. In questo modo potremo avere diagnosi certe, anche se non raro che

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

testa ruotata a destra recessione di entrambi i destro versori, retto mediale di sinistra e laterale di destra) o la recessione/resezione combinata dei quattro retti orizzontali (per una PAC ruotata a destra si associa alla Anderson la resezione degli antagonisti omolaterali) allo scopo di riportare un null point eccentrico in posizione primaria eliminando cos la PAC. La scoperta di effetti benefici legati alla procedura superiori a quelli previsti dalla sola correzione della PAC, fece ipotizzare che gli stessi risultati sullINS (non sulla PAC) potessero essere raggiunti, con una ampia recessione dei quattro versori, o semplicemente distaccando i quattro muscoli retti orizzontali a livello della giunzione muscolo-sclerale, con successiva sutura degli stessi alla sclera. Questo tipo di intervento, conosciuto come tenotomia o procedura di DellOsso, stato testato per la prima volta nel 1998 su un modello animale (un pastore belga achiasmatico con INS e nistagmo see-saw). La procedura provoca linterruzione delle terminazioni nervose di cui particolarmente ricca lestremit distale dei muscoli retti orizzontali. probabile che le afferenze (propriocettive e non) provenienti dai nervi cranici III, IV, V e VI servano per calibrare costantemente il segnale oculomotore efferente. Venendo meno queste informazioni si ridurrebbe il gain (lamplificazione) del sistema degli smooth pursuit, con una risposta periferica al segnale del nistagmo attenuata. In seguito alloperazione i pazienti vedono di pi (si estende il campo con elevata qualit di foveazione), meglio (miglior foveazione nelle diverse posizioni di sguardo) e pi velocemente (minor tempo per foveare gli oggetti di interesse). La procedura non modifica in alcun modo le saccadi (unulteriore conferma della finalit correttiva della fase veloce) e probabilmente non ha effetto sui meccanismi centrali che generano le oscillazioni dellINS (non stata designata a questo scopo, del resto). importante sottolineare che non vuole sostituire la AK, piuttosto disponiamo di uno strumento terapeutico in pi per i pazienti con INS senza PAC. Lefficacia di questo tipo di intervento stata dimostrata non solo nellINS, ma anche nellAPAN, nel nistagmo pendolare acquisito e nel nistagmo see-saw

(nistagmo di solito pendolare in cui si ha una componente torsionale coniugata ed una componente verticale disgiunta: alternativamente un occhio si pone in intorsione ed elevazione, mentre laltro esegue un movimento di extorsione e depressione). La sua ridotta invasivit ha ridimensionato notevolmente limpiego della tecnica basata su ampie recessioni dei retti orizzontali, le quali da un lato sono in grado di migliorare lINS (non deve sorprenderci, visto che per recedere un muscolo bisogna eseguire una tenotomia), ma dallaltro aumenta il pericolo di diplopia nello sguardo laterale e modifica in maniera significativa lefficacia dellazione muscolare e i fini meccanismi di controllo della motilit oculare. A questo punto la plasticit neuronale risponde con un aumento dellinnervazione, che a lungo termine ha un effetto controproducente sul nistagmo. La tabella 1 mostra gli 11 diversi approcci chirurgici suggeriti da Hertle per i pazienti con INS. Per quanto concerne gli interventi 2-8, lo scopo quello di migliorare il nistagmo e la PAC o la posizione orbitaria degli occhi. La prima e lultima operazione hanno effetto solo sul nistagmo e vengono eseguite complessivamente nel 15% circa casi. Una strategia chirurgica che incorpori la recessione bilaterale dei retti mediali (divergenza artificiale) efficace nei pazienti con convergence damping. Bisogna sottolineare che le linee giuda proposte nella Tabella 1 non valgono per i pazienti con FMNS, poich i meccanismi fisiopatologici alla base dellFMNS sono differenti da quelli dellINS. NellFMNS la sola correzione (ottica o chirurgica) dello strabismo spesso, ma non sempre in grado di migliorare il nistagmo e la funzione binoculare. Un approccio utilizzato da alcuni per la correzione della PAC in caso di strabismo pi INS o FMNS, consiste nel riposizionare prima locchio fissante al fine di eliminare la PAC, poi correggere nellaltro occhio langolo di strabismo residuo o leventuale deviazione conseguente alla prima manovra. bene precisare che quando parliamo di miglioramento non ci riferiamo n allampiezza del nistagmo n allacuit visiva, ma alle caratteri-

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Operation 1: Induced convergence (artificial divergence) Indication: Binocular function (stereopsis) with observable convergence damping Preparation: Prism adapt with 7 BO each eye, not Fresnell Technique: Bilateral medial rectus recess 3.0 and bilateral lateral rectus tenotomy with reattachment Operation 2: Eccentric horizontal null position alone Indication: Clinically observable eccentric gaze null with head posture in opposite direction Preparation: Rule out aperiodic or periodic infantile subtype, no changing posture over 10 min of observation Technique: Recess lateral rectus 10.0 in the abducted eye and medial rectus 7.0 in the adducted eye with tenotomies and reattachment of the other horizontal recti for turns up to 20 Recess lateral rectus 10.0 in the abducted eye and medial rectus 7.0 in the adducted eye 10.0 and resect the medial rectus 7.0 in the abducted eye and resect the lateral rectus 11.0 in the adducted eye for turns > 20 Operation 3: Torsional head posture Indication: Torsional head posture alone Preparation: Rule out aperiodic or periodic infantile subtype, no changing posture over 10 min of observation Technique: Horizontal transposition of vertical recti one full tendon width (hint: take the vertical recti off, move the eyes in the direction of the head posture, reattach the vertical recti), i.e., right head tilt, RSREC nasal, RIREC temporal, LSREC temporal, LIREC nasal Operation 4: Chin-up head posture Indication: Chin-up head posture alone, nystagmus changes intensity in upgaze Preparation: Rule out aperiodic or periodic infantile subtype, no changing posture over 10 min of observation Technique: Bilateral superior oblique 5.0 mm tenectomy nasal to the superior rectus plus bilateral inferior rectus 4.0 recessions Operation 5: Chin-down head posture Indication: Chin-down head posture alone, nystagmus changes intensity in downgaze Preparation: Rule out aperiodic or periodic infantile subtype, no changing posture over 10 min of observation Technique: Bilateral inferior oblique myectomy plus bilateral superior rectus 4.0 recessions Operation 6: Head posture for Nystagmus and Strabismus Indication: Head posture plus strabismus Preparation: Rule out aperiodic or periodic infantile subtype or esotropia with fusion maldevelopment and adduction Null, i.e., no changing posture over 10 min of observation Determine fixing eye (eye driving the head posture) Technique: Straighten the head with prism correction over the preferred eye, neutralize the resulting strabismic deviation with prism over the non-preferred eye. Perform bilateral recess/resect on each eyes respective measured prism correction Operation 7: Multiplanar head posture Indication: Combination chin up/down and face turn Preparation: Rule out aperiodic or periodic infantile subtype or esotropia with fusion maldevelopment and adduction null, i.e., no changing posture over 10 min of observation Technique: Three muscles each eye. Combine respective oblique plus vertical recti (above) for chin up/down with 10.0 recess of lateral rectus of abducting eye and 7.0 recess of medial rectus of adducting eye Operation 8: Nystagmus and Strabismus Indication: Nystagmus and horizontal strabismus with no head posture Preparation: Treat refractive errors Technique: Recess/resect of all four horizontal recti for the total deviation or bilateral recess for the total deviation plus tenotomy with reattachment on the remaining two horizontal recti Operation 9: Nystagmus alone (about 15% of INS population) Indication: INS with or without periodicity and no strabismus, static anomalous head posture or fusion with convergence damping Preparation: Rule out strabismus, static head posture or convergence damping Technique: Bilateral horizontal recti tenotomy reattachment or bilateral horizontal rectus recession (lateral recti recess 10.0-12.0 and bilateral medial recess 8.0-10.0)

Tabella 1. Procedure chirurgiche per il nistagmo.

Per gentile concessione di Springer Science+Business Media: Pediatric Ophthalmology, Nystagmus in Infancy and Childhood, 2009, pagine 251-252, Richard W Hertle, Tabella 18.8

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stiche della foveazione. Lampiezza delle oscillazioni non rappresenta un buon indicatore della funzionalit visiva, ma solo un outcome di tipo estetico. Una riduzione di ampiezza pu non accompagnarsi ad un aumento dellacuit visiva, e viceversa. Non insolito imbattersi in pazienti che in seguito al trattamento chirurgico per nistagmo riferiscano di vedere soggettivamente meglio, nonostante non sia riscontrabile un incremento del numero di ottotipi letti. In conclusione di questo capitolo, la terapia farmacologica. Rispetto alle forme di nistagmo acquisite sappiamo poco: le informazioni maggiori provengono da case report o studi retrospettivi riguardo la gabapentina (un agente GABA-ergico), il dietilpropionato (farmaco per il trattamen-

to dellobesit che stimola il rilascio di dopamina e norepinefrina a livello centrale), la cannabis e lacetazolamide (inibitore dellanidrasi carbonica) nellINS; il baclofen (un GABAB agonista) e la destroanfetamina (per il trattamento della sindrome da deficit di attenzione e iperattivit) nellAPAN. Solo attraverso studi clinici controllati randomizzati potremo stabilire la reale efficacia dei suddetti trattamenti. Per il momento un solo clinical trial ha dimostrato lefficacia della gabapentina e della memantina nellINS. McLean e Gottlob suggeriscono di iniziare la terapia farmacologica dellINS con la gabapentina (fino a 2400 mg giornalieri, suddivisi in 3 dosi) e in caso di mancato miglioramento dovrebbero esser prescritti 20-40 mg di memantina.

Ringraziamo il Dott. Giovanni Taibbi, studente prominente presso la nostra Universit, ora specializzando presso il Dipartimento di Oculistica della University of Texas Medical Branch, Galveston per il grande contributo nella stesura di questo Capitolo e per avere condiviso con noi lesperienza maturata presso i laboratori di Louis DellOsso e Richard Hertle durante la stesura della sua Tesi di Laurea.

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